SVEUILITE U ZADRU

PROGRAM ZA CJELOIVOTNO UENJE POTPROGRAM ERASMUS

AKADEMSKA GODINA 2013./2014.
PRIJAVNI OBRAZAC ZA STUDENTE (STUDIJSKI BORAVAK)
OSOBNI PODACI
Ime:

Prezime:

_________________________________

__________________________________

Datum, mjesto i drava roenja:

______________________________________________________________________
Dravljanstvo:

Spol:

________________________________

E-mail adresa:
_____________________________________________________________________
Telefon:

Mobitel:

________________________________

_______________________________

JMBAG:
______________________________

ADRESA BORAVKA U MJESTU STUDIJA

Ulica i broj:
__________________________________________________________________
Grad:

Potanski broj:

_______________________________

____________________________

STALNA ADRESA (ako je razliita od gore navedene adrese)

Ulica i broj:
__________________________________________________________________
Grad:

Potanski broj:

_______________________________

____________________________

PODACI O STUDIJU NA SVEUILITU U ZADRU

Matini odjel/i:
___________________________________________________________________
Studijski program i godina studija:
____________________________________________________________________
Godina upisa u 1. godinu studija:

Ponavljanje godine:

______________________________

DA

NE

POZNAVANJE STRANIH JEZIKA

IZVRSNO

VRLO
DOBRO

DOBRO

SLABO

_____________

_____________

_____________

ENGLESKI
Ostali jezici:

RANIJI STUDIJSKI BORAVAK U INOZEMSTVU

Jeste li u sklopu nekog od programa stipendiranja, razmjene
ili bilateralne suradnje ve ranije proveli studijski period u
inozemstvu?

DA

NE

Ako jeste, navedite naziv ustanove i dravu, razdoblje boravka te vrstu programa mobilnosti:
____________________________________________________________________________

POPIS SVEUILITA NA KOJIMA SE PLANIRA OSTVARITI MOBILNOST (prema

prednosti):
SVEUILITE

DRAVA

1. ___________________________________________

___________________________

2. ___________________________________________

___________________________

3. ___________________________________________

___________________________

PREDVIENO TRAJANJE RAZDOBLJA MOBILNOSTI

OD (dan, mjesec, godina)

DO (dan, mjesec, godina)

_______________________________

________________________________

SVRHA STUDIJSKOG BORAVKA

Tijekom studijskog boravka na inozemnoj visokokolskoj instituciji namjeravate:
Sluati kolegije i polagati ispite,
Sluati kolegije bez obveze polaganja ispita,
Vriti istraivanje ili pisati zavrni/diplomski rad.

IZJAVA O DVOSTRUKOM FINANCIRANJU

Pod kaznenom i materijalnom odgovornou izjavljujem da nisam korisnik/ca neke druge
stipendije koja potjee iz sredstava Europske unije, a koja se dodjeljuje u svrhu mobilnosti za
koju se prijavljujem.
_________________________________
POTPIS

POPIS DOKUMENATA POTREBNIH ZA PRIJAVU:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Popunjen prijavni obrazac (za studijski boravak),

Pismo motivacije (najvie jedna stranica formata A4),
ivotopis (u Europass CV format-u),
Dokaz o dravljanstvu (preslika),
Potvrdu o statusu studenta,
Ovjeren prijepis ocjena svih poloenih ispita (studenti diplomske razine studija moraju
dostaviti i prijepis ocjena preddiplomske razine studija),
7. Potvrdu o znanju stranog jezika (potvrda o zavrenom stupnju teaja stranog jezika,
prijepis ocjena ili sline potvrde, ukoliko student ima takve potvrde), ne odnosi se na
studente stranih jezika,
8. Prijavni obrazac za odobrenje dodatnog financiranja (za studente s invaliditetom),

9. Dokument u kojem je naveden stupanj invaliditeta (za studente s invaliditetom),

10. Potvrdu o sudjelovanju u aktivnostima sekcije studentske organizacije Erasmus Student
Network-a ESN Zadar potpisanu od strane predsjednika studentske organizacije ESN
Zadar (ukoliko student ima takvu potvrdu),
11. Prihvatno pismo tutora na instituciji domainu tzv. Supervisor Acceptance Form for
Erasmus Student (za studente koji za vrijeme studijskog boravka namjeravaju vriti
istraivanje ili pisati zavrni/diplomski rad).
Prijave sa svim dokumentima dostaviti najkasnije do 22. oujka 2013. godine na sljedeu
adresu:
Sveuilite u Zadru
Ured za meunarodnu suradnju
(s naznakom : Za ERASMUS natjeaj)
Ulica Mihovila Pavlinovia bb
23000 Zadar
Kontakt osoba za dodatne informacije:
Maja Kolega, prof.
Erasmus koordinatorica
Tel.: 023/200-642; Fax: 023/316-882
E-mail: mkolega@unizd.hr

Datum i mjesto:
________________________________________________
Potpis studenta:
_________________________________________________

NAPOMENA: Nazivi koriteni u ovom obrascu odnose se na osobe oba spola.