Electroterapia de baja frecuencia

Agentes Fsicos Teraputicos

Autores: Dr. Jorge Enrique Martn Cordero Fecha: 2008

OBJETIVOS 1. Comparar los tipos de corrientes de baja frecuencia. 2. Analizar las indicaciones y contraindicaciones de las corrientes de baja frecuencia. 3. Identificar las precauciones de las corrientes de baja frecuencia. En este captulo se expondr un grupo de modalidades de la electroterapia que tienen como caracterstica principal, el hecho de tener frecuencias por debajo de 1 000 Hz. Estas modalidades teraputicas son muy utilizadas en la prctica diaria. Aunque se pueden emplear como tratamiento nico, generalmente se aplican de manera combinada con algn otro agente fsico y con el ejercicio teraputico. Se han ganado su popularidad por las aplicaciones con objetivos fundamentalmente analgsicos, tanto en el tratamiento del dolor agudo, como en el del dolor crnico. Corriente de Trbert La corriente de Trbert (ultraexcitante o fardica ultraexcitante) es una forma especializada1 de estimulacin elctrica que est diseada para reducir el dolor, en contraste con otras formas de estimulacin elctrica, que se utilizan para producir contracciones musculares o para introducir productos qumicos en el interior del organismo. Este tipo de corriente fue descubierta por Trbert, el cual se bas en una corriente galvnica, interrumpindola cada 5 ms con un estmulo rectangular de 2 ms y una frecuencia resultante de 142 Hz (Fig. 22.1), adecuada para estimular fibras de contraccin rpida.2

Figura 22.1 Esquema de la corriente de Trbert. Se trata de una corriente monofsica con impulso cuadrangular. Dadas sus caractersticas fsicas, el componente galvnico de esta corriente es del 28,5 %, bastante importante como para generar cambios electroqumicos bajo los electrodos. Esto significa que pudiera tener valor para aplicar iontoforesis y, por ende, tambin se encuentra dentro de las modalidades de cuidado ante la posibilidad de quemaduras. En ambos casos depende de la correcta metodologa de la aplicacin. Efectos y tcnicas de aplicacin de corriente de Trbert Los efectos de la corriente de Trbert son:

Contracciones musculares fugaces. por esto tambin les llaman dinamognicas o ultraexcitantes. El polo - favorece el trofismo y alcaliniza el medio; es muy adecuado para los procesos con bajo nivel inflamatorio y cmulo de catabolitos. El polo + reduce la actividad metablica, coagula y reduce la hiperexcitabilidad de las terminaciones nerviosas generadoras de dolor.

Estimulacin de circulacin sangunea. Se produce estimulacin directa y efecto Joule sobre la piel, mejora la circulacin como consecuencia de la relajacin muscular y, por ltimo, a nivel segmentario se produce una influencia ortosimptica. Este proceso es ms evidente en polo negativo (-). Reduccin del dolor. Se plantea que es capaz de aumentar el umbral doloroso entre dos y cuatro veces, por estimulacin de fibras nerviosas aferentes gruesas y bloqueo de la sensacin dolorosa a nivel de la mdula, a travs del mecanismo de la puerta de entrada.3-6 Acta adems, como un estmulo analgsico de contrairritacin y vasodilatacin regional, que estimula solo al componente sensitivo y no al componente motor.

A travs de la aplicacin se consigue relajacin de msculos, alivio de tensiones de las inserciones tendinosas, aumenta la elasticidad del tejido conjuntivo de la zona y la fluidez del ambiente intersticial por calor o movilidad, etc. Los mejores resultados se alcanzan con la aplicacin sucesiva de varios efectos teraputicos, como vibraciones musculares o trenes de faradizacin. Esto se consigue al combinar los beneficios de este tipo de corriente con alguna otra corriente o algn otro agente fsico. Tcnica de aplicacin. se describen varias tcnicas para utilizar este tipo de corriente. De estas, las ms empleadas en la prctica diaria son las paravertebrales y las de abordaje de troncos nerviosos: 1. Tcnica paravertebral. Para la corriente, segn Trbert, se describieron cuatro mtodos de colocacin de los electrodos en la columna vertebral. Se debe emplear el mtodo correspondiente antes de cualquier aplicacin en los segmentos corporales: a. mtodo I (aplicacin cervical). se coloca el electrodo (-) proximal (C1-C2) y el electrodo (+) caudal (C6-D1) (Fig. 22.2). Se emplea en los tratamientos de la columna cervical. En caso de aplicar un tratamiento en los miembros superiores, se aplica primero la corriente en la columna cervical (segmento medular correspondiente al plexo braquial). Mtodo II (aplicacin dorsal). se coloca el electrodo + proximal (parte alta de columna dorsal) y el electrodo distal (parte media inferior de la columna dorsal) (Fig. 22.3). mtodo III (aplicacin dorsolumbar). se coloca el electrodo + proximal (parte inferior de la dorsal) y el electrodo distal a nivel lumbar (Fig. 22.4). mtodo IV (aplicacin lumbosacra). se coloca el electrodo + en la regin lumbar y el electrodo en la regin sacra. En caso de realizar un tratamiento a los dos miembros inferiores, una variante ser colocar el electrodo + en la lumbar y utilizar dos electrodos negativos, uno encima de cada glteo (Fig. 22.5).

b. c. d.

2. Tcnica longitudinal. Se aplica fundamentalmente en los miembros. El electrodo + ubicado de manera proximal y el electrodo ubicado de manera distal. Siempre dentro del mismo segmento. 3. Tcnica para abordajes de troncos nerviosos. Es similar a la anterior, pero en este caso el electrodo + ubicado a nivel de la emergencia de la raz del nervio en cuestin y el electrodo - ubicado en algn lugar distal del recorrido del mismo nervio. 4. Tcnica transregional. Diseada especficamente para el trabajo en articulaciones. Ambos electrodos quedan contrapuestos, abarcando la articulacin. Segn la experiencia, no se aplica mucho este tipo de corriente con esta tcnica por considerar otras modalidades fsicas ms efectivas. 5. Tcnica sobre puntos dolorosos. En la prctica diaria, se comporta como la tcnica para abordaje de nervios. Incluso, en el caso de un punto doloroso gatillo ( trigger point) o de los que suelen tratarse en Medicina Tradicional China, lo que est establecido es colocar all el electrodo -, y el electrodo + quedara en posicin proximal.

Figura 22.2. Aplicacin cervical.

Figura 22.3. Aplicacin dorsal.

Figura 22.4. Aplicacin dorsolumbar.

Figura 22.5. Aplicacin lumbosacra. Tipos de electrodos. Generalmente se utilizan electrodos de 6 x 8 cm u 8 x 12 cm. Intensidad. Es muy importante, para el xito con esta corriente llegar a una intensidad elevada, hasta el nivel mximo de tolerancia y luego considerar que puede existir un fenmeno de acomodacin, ante el cual se debe elevar discretamente la intensidad. La sensacin que produce en el paciente debe ser de presin o aplastamiento. La sensacin de compresin en la zona de aplicacin ofrece un nivel de seguridad, de que la transmisin del impulso se lleva a cabo por fibras nerviosas gruesas. Mientras ms largo sea el perodo evolutivo del paciente, mientras ms difcil sea el manejo del dolor, es ms importante llegar al mximo umbral de tolerancia de la corriente. Se debe lograr que el paciente est muy motivado con el tratamiento, para que sea capaz de tolerar la corriente, incluso hasta pasar el umbral doloroso. En este sentido hay que recordar que el estmulo, para hacerse consciente, antes de llegar a corteza, debe llegar a los ncleos basales. Cuando la intensidad de este tipo de estmulo es significativa a nivel de los ncleos del tlamo, se producirn conexiones directas con el rea hipotalmica, y a travs de esta va se estimula la liberacin de opioides endgenos como las endorfinas. Estas ltimas tienen un gran beneficio analgsico para el paciente. En el caso de paciente con dolor agudo, el tratamiento de intensidades relativamente bajas (cosquilleo no desagradable) produce un mayor estmulo del mecanismo medular de analgesia a travs del mecanismo de la puerta de entrada. Esto se debe a que esta corriente al tener una

frecuencia mayor que 100 Hz, estimula directamente las fibras nerviosas gruesas mielinizadas, encargadas normalmente de la transmisin de sensacin tctil y bloquea la transmisin de las fibras aferentes finas (responsables de la transmisin de la seal de dolor). Duracin de la sesin. Entre 15 y 20 min. Si se va a utilizar inversin de polaridad, hacerlo en la mitad de la sesin. No debe ser necesario aplicar ms de cinco sesiones sin obtener resultados, generalmente se obtienen hacia la tercera sesin; en caso contrario hay que revisar una vez ms el diagnstico o utilizar otra estrategia de analgesia. No se debe aplicar esta corriente sobre implantes metlicos o cerca de estos, ya que por su efecto electro - fortico, la placa provocara en el interior del organismo un fenmeno de electrlisis y la consiguiente quemadura electroqumica. Los electrodos deben alejarse del implante metlico o endoprtesis, al menos una distancia que garantice que el campo elctrico no se desviar hasta el metal (de 15 a 20 cm). Precauciones. Se deben observan las siguientes:

Explicar al paciente la sensacin de fatiga que puede provocarle este tipo de corriente. Emplear esponjas gruesas y bien hmedas, debido a la presencia del componente galvnico de la corriente. Trabajar de manera muy cuidadosa al aumentar progresivamente la intensidad de la corriente, para no causar sensaciones desagradables al paciente. Evitar alcanzar el umbral doloroso. Tener en cuenta el resto de las precauciones descritas para la electroterapia.

Indicaciones para aplicacin de corriente de Trbert La indicacin fundamental para la aplicacin de la corriente de Trbert es el tratamiento del dolor, ya sea de tipo muscular, paravertebral o articular, el dolor derivado de contracturas o el dolor postraumtico. Tiene especial efectividad en el tratamiento del dolor de tipo crnico, cuando se siguen de manera minuciosa los pasos en la tcnica de aplicacin, cuando la estructura lesionada es superficial o cuando se puede influir a travs de la metmera, en procesos radiculares crnicos o en troncos nerviosos especficos. En Cuba se realiz un estudio de 305 pacientes a los que se aplic corriente de Trbert. Se obtuvo una eficacia alta (por encima del 90 %) en el alivio del dolor en la periartritis, y en los traumatismos. La eficacia ms baja se obtuvo para el alivio del dolor en la escoliosis (40 %) y en las poliartralgias (60 %). El resto de los procesos se comport con una eficacia que rodea el 80 %. El estudio fue liderado por la Lic. Marianela Rodrguez Almanza, y fue presentado en la VII Jornada Nacional de Fisioterapia, en el ao 1999. El equipo que se utilizo fue un Endomed 581 de fabricacin holandesa. En todos los casos se aplicaron las medidas kinsicas convencionales. En 89 pacientes se emple una combinacin con calor IR, que hizo aumentar la eficacia del tratamiento al 84 % (Fig. 22.6).

Figura 22.6. Comportamiento del porcentaje de eficacia de la corriente de Trbert en diferentes procesos. Fuente Servicio de Fisioterapia del CIMEQ. >Corriente TENS La corriente TENS (transcutaneos electrical nerve stmulation) constituye una forma especializada de estimulacin elctrica, diseada para reducir o tratar el dolor, a partir de una amplia gama de aplicaciones clnicas. El mtodo de neuromodulacin que respalda este tipo de aplicacin se basa en la teora de puerta-control (gate-control theory) de percepcin del dolor, descrita por Melzack y Wall.7 Los impulsos dolorosos se transmiten a la mdula espinal mediante fibras subcutneas (delta), pequeas o finas, desmielinizadas. Los TENS logran una hiperestimulacin de fibras sensitivas gruesas. Se estimulan clulas T del cuerno posterior del asta dorsal de la mdula espinal, a nivel de las lminas I y II; por esta estimulacin se activa la sustancia gelatinosa, cuya actividad bloquea la transmisin sinptica de las fibras de pequeo dimetro a nivel medular. Como resultado queda la inhibicin presinptica a nivel del propio segmento de la mdula espinal o a nivel ms alto. Adems, se produce una estimulacin de las fibras C a nivel de los puntos gatillos, por cortos perodos. Esto causa estimulacin de las neuronas descendentes y afecta la transmisin de informacin de dolor que viene de la periferia. Esta estimulacin provoca la liberacin de neurotransmisores en el tronco cerebral. Tiene ms utilidad en el tratamiento del dolor agudo y sobre todo cuando est bien focalizado.8-10 De esta manera, los dispositivos de TENS fueron diseados para ser utilizados como estimulantes de las aferencias nerviosas, que proporcionan un alivio adecuado sin que se empleen procedimientos invasivos. Diversos estudios han mostrado que los estmulos TENS (Fig. 22.7) pueden provocar un efecto analgsico, al estimular la secrecin de opiceos endgenos. 1113

Figura 22.7. Esquema que representa inicialmente, la corriente TENS. Las corrientes TENS se presentan dentro del arsenal teraputico de todos los equipos profesionales para electroestimulacin, y adems por las caractersticas de su tecnologa se han logrado llevar a equipos muy pequeos y porttiles (Fig. 22.8). Estos ltimos son accionados por bateras y poseen dos o ms canales. En algunos pases, son actualmente las corrientes de terapia ms distribuidas y de amplia aplicacin en el domicilio.14-17

Figura 22.8. Equipo porttil de corriente TENS, modelo 931 cortesa de la empresa EnrafNonius. En este caso, con salida por dos canales y que cuenta con un grupo de programas predeterminados para la resolutividad de diversas patologas dolorosas. Metodologa de tratamiento con las corrientes TENS Los pulsos elctricos de la corriente TENS pueden ser de forma cuadrada, rectangular o espiculada, bipolares simtricos o asimtricos, con las fases balanceadas, de forma que no exista un componente galvnico y evitar los efectos polares (cambios electroqumicos que se producen bajo los electrodos). Para la utilizacin de las TENS, se emplean electrodos de superficie, colocados sobre la piel, se aplican estmulos de alta frecuencia y baja intensidad, que deben ser suficientes para producir parestesias, pero no sensacin dolorosa o contracciones musculares. Tipos de corriente TENS 1. Convencional o high rate: a. b. c. d. e. f. Estimulacin continua bifsica (rectangular, asimtrica, con pequeo componente espicular negativo. Predomina componente polar) (Fig. 22.9). Objetivos: estimulacin de mecanorreceptores cutneos, zona lgida (fibras gruesas). Frecuencia: 50 a 150 Hz. Duracin de los impulosos: 0,04 a 0,02 ms. Intensidad: agradable, no contraccin muscular. Electrodos: anodoctodo por arriba del nivel de la lesin o ctodo nico proximal.

2. Acupuntural o low rate: a. b. c. d. Dos modalidades: ambas favorables al tratamiento de procesos crnicos. Frecuencia: 1 a 4 Hz. Duracin de los impulsos: 0,15 a 0,25 ms (no impulsos aislados, sino trenes cortos de 5 a 7 ms). Intensidad: alta contraccin muscular rtmica con fondo parestsico.

3. Burts (salvas o rfagas): a. b. c. d. Objetivos: vlida en programas de estimulacin. Frecuencia: 1 a 2 Hz. Duracin de los impulsos: 0,1 a 0,2 ms (no impulsos aislados, sino trenes cortos de 5 a 7 ms). Intensidad: hasta la contraccin muscular rtmica con fondo parestsico.

4. Breve o intensa: a. b. c. d. e. Objetivos: interrumpir dolores agudos o tratar puntos lgidos. Bloqueo octodrmico por va nociceptiva de estmulos aferentes dolorosos y antidrmico por despolarizacin de la zona de estimulacin. Frecuencia: 50 a 150 Hz. Duracin de los impulsos: 0,15 a 0,5 ms. Intensidad: alta, lmite umbral dolor. Electrodos: sobre zona dolorosa o proximal.

Figura 22.9. La TENS convencional es la ms empleada en el mbito prctico, tiene una gran efectividad en el dolor agudo, en los sndromes radiculares, sndromes facetarios, en la enfermedad discal aguda, entre otras indicaciones. Las aplicaciones se realizan con el mtodo transregional, como en la foto, o con el mtodo coplanar en la metmera en cuestin. Equipo modelo Comby de la empresa TECE.SA. Servicio de Rehabilitacin del CIMEQ. La acomodacin que se puede producir durante la sesin hace que el tratamiento sea menos eficaz, de modo que se modulan todos los parmetros para evitar este fenmeno. De los tipos de TENS el ms aplicado en la prctica de la fisioterapia es TENS convencional, dentro del que se tienen dos tipos de corriente. Una de ellas llamada TENS bifsica simtrica (la ms frecuente) y la TENS bifsica asimtrica. Ambas con gran utilidad en el campo del

tratamiento del dolor. La estimulacin del msculo se lleva a cabo a menudo, con corriente en forma de onda pulsada bifsica simtrica. Esta forma de onda tiene la caracterstica de estar totalmente equilibrada (no hay componentes residuales de corriente directa), adems de que la duracin de fase especificada se aplica a ambas fases de pulso, lo cual dobla la cantidad de energa disponible en relacin con la forma de onda de corriente pulsada asimtrica. Para la estimulacin convencional y modulada, al principio el tratamiento suele ser ms prolongado, normalmente entre 30 y 60 min, aunque puede prolongarse hasta las 8 e incluso 24 h en casos de dolor sostenido. El tiempo de aplicacin es menor (20 a 30 min) en las formas de estimulacin motora para las que la tolerancia es menor. Las aplicaciones ms breves (15 a 30 s) se realizan en los casos de hiperestimulacin. La primera sesin es orientadora y nunca indica el xito o el fracaso de la estimulacin, tras la cual ha de hacerse una valoracin de los resultados obtenidos. En la mayora de los protocolos, se recomiendan dos aplicaciones diarias, si son de corta duracin o una sesin larga al da. Cuando la intensidad es mnima, aparece una sensacin de burbujeo y pulsos pequeos de poca amplitud (conveniente para tratamientos de mediana o larga duracin); si la intensidad es mxima, aparece una sensacin de contracciones fibrilares, con pulsos de mayor amplitud y percepcin de pequeas contracciones musculares. La duracin del tratamiento o el nmero de das en tratamiento tambin es muy variable y depende de la respuesta obtenida. Deben existir cambios significativos, en cuanto al control del dolor, al cabo de las primeras 10 sesiones. En algunos casos se prolonga durante 3 semanas. Es recomendable que el paciente pudiera disponer del equipo durante unas semanas, despus de finalizado el tratamiento, por si el dolor reaparece. En algunos casos (ejemplo: dolor del miembro fantasma), la estimulacin puede hacerse nocturna, para no interferir con la actividad diaria. Teniendo en cuenta la diversidad de mtodos que existen para el manejo de condiciones complejas y crnicas, se prefiere la aplicacin de TENS para el tratamiento del dolor agudo y subagudo; en este sentido la TENS bifsica simtrica tiene un efecto discretamente menos agresivo, por su carcter apolar. Dentro de la prctica fisioteraputica se procura combinar las TENS con otras modalidades teraputicas. De esta manera, se logra un control del dolor ms significativo. En aquellos estudios que tuvieron una duracin del tratamiento menor de 4 semanas, la eficacia de los TENS, para el alivio del dolor, no fue significativamente diferente que la del placebo. Hay evidencias que indican que los efectos neurorregulatorios y de modulacin de la transmisin del dolor derivados del uso de TENS, son ms efectivos cuando tienen una intensidad mayor,18,19 como sucede en la aplicacin similar a la acupuntura. En la actualidad se emplean modalidades AL-TENS, que utilizan pulsos de alta intensidad y baja frecuencia, que se aplican a los puntos somticos de la acupuntura. Se ha demostrado incluso, que los AL-TENS aumentan el umbral del dolor.20,21 Para la reeducacin muscular se aplican las TENS coordinadas, generalmente, con una secuencia de ejercicios. Con la ayuda de dos canales de esti-mulacin, puede utilizarse una estimulacin recproca, donde la estimulacin del msculo se alterna entre agonista y antagonista. Para esto se aplica un retraso entre un canal y otro, con una estimulacin no sincronizada, de manera que, al activarse el canal dos, ya ha culminado el canal 1. Puede de lo contrario, utilizarse una aplicacin de co-contraccin, donde dos canales operan sincronizadamente, hacia la contraccin agonista y antagonista, o secciones diferentes de un grupo de msculos ms largo. En la aplicacin de estas corrientes, los electrodos pueden ubicarse:

Por debajo, encima o alrededor de la zona dolorosa. En el dermatoma correspondiente a la zona dolorosa.

En los puntos gatillos de dolor. En puntos de acupuntura. En puntos motores.

Indicaciones para aplicacin de corriente TENS Se plantea que estas corrientes tienen el 95 % de efectividad en dolor obsttrico, msculo esqueltico, posquirrgico y postraumtico. Se indica adems, en las lesiones nerviosas perifricas, en la neuropata perifrica, en la distrofia simptica refleja, en la causalgia y, adems de la regeneracin hstica, en lceras.22 Son seguras en su aplicacin con poca posibilidad de producir quemaduras, si se toman las medidas adecuadas, sobre todo con los equipos porttiles de bateras, con voltaje bajo y constante, que poseen mecanismos de proteccin ante variaciones bruscas de la intensidad. Por su baja frecuencia, las TENS no tienen riesgo de producir efectos adversos en la profundidad, por lo que son una de las opciones en el tratamiento de pacientes con problemas complejos.23-45 En este sentido, Miangolarra23 y Negrn24han descrito la utilizacin de TENS aplicada a los miembros superiores, para lograr la disrupcin de la estereotipia en pacientes afectados del sndrome de Rett. Por su parte Cheing25 aborda en su estudio, las posibilidades de control del dolor agudo y crnico, tanto en el campo experimental como clnico. Ahmed27,28 ha reportado los beneficios en el tratamiento del herpes zster, y en el dolor secundario a metstasis sea. Pearl29 pudo constatar un mejor control de sntomas inducidos por quimioterapia en el paciente oncolgico. Benedetti30aborda con xito el dolor posquirrgico en intervenciones del trax. Borjesson31aplic esta corriente en casos de angina inestable, mientras Tekeoglu38utiliz TENS, para mejorar la calidad de vida en pacientes con infarto cerebral reciente. Osiri20 y su equipo realizaron una exhaustiva revisin del valor de la corriente TENS en el tratamiento de pacientes con osteoartritis de rodilla. En esta revisin se identificaron siete ensayos que fueron elegibles para ser incluidos por la calidad de su ejecucin. Seis utilizaron TENS como el tratamiento activo, mientras que otro utiliz TENS semejantes a acupuntura (ALTENS). Las cifras de pacientes en los grupos de tratamiento activo con TENS y con placebo fueron de 148 y 146, respectivamente. Demostraron la efectividad de la TENS en el alivio del dolor, en la disminucin de la rigidez, en el estado funcional y en la evaluacin global del paciente, adems de los cambios imagenolgicos de la articulacin, en estudios con una duracin de 1 ao o ms, todo esto comparado con grupos placebo. Existen dos revisiones muy interesantes sobre los efectos de la TENS y de la electroestimulacin sobre la mano reumatolgica. Brosseau46,47 plantea que la electroestimulacin ha demostrado ser efectiva en la mano del paciente con artritis reumatoidea (AR), para mejorar la funcionalidad (evitar atrofia, aumento de la resistencia a la fatiga y de la fuerza de prensin). Aunque la revisin de Broseau encontr que la nica modalidad til para reducir el dolor y aumentar la fuerza muscular es la TENS de baja frecuencia y elevada intensidad (acupuntura like), la calidad y el nmero de los textos revisados no hace que se deba descartar la utilizacin de la TENS convencional, aconsejada por los textos clsicos.48,49 Otro acpite, en el que parecen coincidir varios autores, es la necesidad de una neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) o de la electroestimulacin funcional como prevencin del desarrollo del hombro doloroso en el paciente hemipljico. 50-53 Las TENS pueden ser utilizadas para contribuir con el objetivo de la relajacin de los espasmos musculares. En pacientes sometidos a encamamiento prolongado, son tiles en la prevencin o retraso de la atrofia muscular y de trombosis venosas, y en el mantenimiento o incremento del

rango de movimiento articular. Pueden contribuir en el incremento de la circulacin local. Con parmetros adecuados, contribuyen a la reeducacin y el fortalecimiento muscular. Estn indicadas en el dolor neuroptico o neurognico crnico (dolor de mun, compresiones nerviosas perifricas, lesiones por avulsin, etc.). En este caso los xitos iniciales llegan de 60 a 65 %, aunque despus de 1 2 meses solo el 20 al 30 % de los pacientes continan con los efectos analgsicos.54 Sin embargo, son menos efectivas en el dolor, especialmente, si tiene una localizacin difusa y profunda. Precauciones para el uso de corrientes TENS Entre las precauciones para el uso de las corrientes TENS, estn:

La corriente no debe utilizarse en pacientes con marcapasos, o con severas demandas de tipo cardiaco. Estas corrientes no deben utilizarse directamente sobre lesiones cancerosas. No aplicar los electrodos de corriente sobre la regin de los senos carotdeos. Evitar la aplicacin de corriente a travs de electrodos transcerebrales (a travs de la cabeza). Se debe evitar la aplicacin de electrodos de corriente transtorcica (la introduccin de corriente elctrica en el corazn puede causar arritmias serias). No se han podido precisar los efectos a largo plazo de la estimulacin elctrica crnica. Es decir, a un paciente que utilice el equipo porttil o individual por muchas horas diarias durante meses. No se ha establecido la seguridad en el uso de este tipo de estimulacin elctrica teraputica durante el embarazo. Se debe evitar la aplica-cin en abdomen durante la menstruacin. No se debe aplicar la estimulacin sobre reas de flebitis, tromboflebitis, venas varicosas (vrices), etc. Se deben tomar precauciones cuando se trata a pacientes con problemas de epilepsia. Evitar la aplicacin cuando haya una tendencia a sufrir hemorragias seguidas de un trauma agudo o de una fractura. Cuando se aplica el tratamiento, despus de procesos quirrgicos recientes, se debe tomar mucha precaucin, ya que la contraccin del msculo puede interrumpir el proceso de curacin. Evitar la aplicacin sobre reas de la piel con falta o ausencia total de sensibilidad. Algunos pacientes pueden notar irritacin de piel o hipersensibilidad debido a la estimulacin elctrica o a travs de un medio conductivo. La irritacin generalmente se reduce utilizando un medio conductivo alternativo, o mediante la aplicacin de electrodos alternantes.

Corrientes diadinmicas Las corrientes diadinmicas o de Bernard son semisinusoidales de baja frecuencia a partir de la rectificacin simple (50 Hz) o doble (100 Hz) de una corriente sinusoidal, aplicada en distintas modulaciones o combinaciones entre ambas frecuencias.43,44,55,56 La posibilidad de contar con diferentes formas de corriente, combinadas entre s, permite el abordaje efectivo del paciente con dolor, en estadios muy agudos, adems de influir en el fenmeno inflamatorio y en los trastornos de tipo circulatorio. Es por esto que son bastante utilizadas en los servicios de rehabilitacin. Al igual que en los casos anteriormente descritos en este las corrientes diadinmicas tienen una influencia superficial, no penetran significativamente dentro del organismo.

Tipos de corrientes diadinmicas Corriente diadinmica modalidad monofsica (MF). Tiene parmetros fijos. Est compuesta de impulsos semisinusoidales con eliminacin de la fase negativa. La frecuencia es de 50 Hz, el impulso puede ser, segn el fabricante, de 6; 8, 10 ms (Fig. 22.10).

Figura 22.10. a) Esquema de la corriente diadinmica de tipo monofsica. b) Esquemas de la misma corriente pero con la base de galvnica en off (izquierda), y la misma corriente pero con la base galvnica en on (derecha). Obsrvese cmo se eleva la corriente sobre la lnea isoelctrica con la base galvnica en on, de manera que la intensidad de la corriente nunca llega a cero. La corriente MF tiene una accin dinamognica prolongada (sobre la sensibilidad, la motricidad, y el trofismo), produce efectos comparables al masaje del tejido conjuntivo. Se emplea fundamentalmente en combinacin con otras modalidades de las diadinmicas. Su principal indicacin es el tratamiento del dolor, sobre todo en el dolor subagudo o crnico cuando el paciente es capaz de tolerar las discretas contracciones musculares que provoca en su aplicacin. Su componente galvnico es del 33 %, pero en los equipos modernos se le puede agregar una base galvnica del 5 %. Este incremento permite practicar, con esta corriente, una sesin de iontoforesis con estmulo sensitivo. El tiempo de aplicacin no debe ser superior a 2 3 min. Corriente diadinmica modalidad difsica (DF) o llamada bifsica rectificada. Tiene una frecuencia de 100 Hz, y est compuesta de impulsos semisinu-soidales de entre 6 y 10 ms, sin pausas (0 ms), con frecuencia de 100 Hz (Fig. 22.11).

Figura 22.11. Esquema de la corriente diadinmica de tipo bifsica rectificada. Tiene una enrgica accin analgsica y relajante en las contracturas musculares reflejas, aunque su efecto es poco duradero. Produce una accin dina-mognica poco durable y una inhibicin

precoz entre el primer y el segundo minutos. Activa los procesos de intercambio y estimula la circulacin sangunea. Planteada para el tratamiento de neuralgias, dolores crnicos, y para realizar bloqueos simpticos. Se recomienda siempre como fase inicial de preparacin a otras modalidades de corrientes diadinmicas, con el fin de elevar el umbral de sensibilidad en las algias intensas y disminuir la resistencia de la piel, facilitando as la penetracin de la corriente. Su componente galvnico es de 166 %, y se le puede agregar, al igual que en la monofsica, una base galvnica, del 5 %. Este incremento en el componente galvnico permite practicar una sesin de iontoforesis con ms eficiencia que con la monofsica, sin embargo duplica el riesgo de quemadura, por lo que hay que calcular bien el lmite de la intensidad a aplicar. El tiempo de aplicacin no debe ser superior a 2 3 min. generalmente se inician todos los tratamientos, tiempos con de 2 min. Corriente diadinmica modulada en cortos perodos (CP). Constituye una sucesin de las corrientes MF y DF, con duracin de 1s cada una. Por este motivo, la frecuencia cambia entre 50 y 100 Hz (Fig. 22.12). Su componente galvnico es del 50 %, aunque se le puede agregar una base galvnica del 5 %.

Fig. 22.12. Esquema de la corriente diadinmica modulada a cortos perodos. Despus de un segundo con MF, le sigue otro segundo de corriente DF, y contina as durante todo el tiempo de aplicacin. Se produce una combinacin entre los efectos descritos anteriormente. Su valor principal est reservado para el tratamiento del paciente que posee dolor asociado a un componente inflamatorio, ya que contribuye significativamente a la reabsorcin del edema. El tiempo de aplicacin de esta modalidad es generalemente entre 4 y 8 min. Corriente diadinmica modulada en largos perodos (LP). Al igual que el caso anterior, la coriente diadinmica de largos perodos (LP), constituye una sucesin de las corrientes MF y DF. En este caso se combinan 5 s de corriente MF y 10 s de la corriente DF. (Fig. 22.13) Su componente galvnico es ms difcil de determinar, aunque se le puede agregar una base galvnica del 5 %.

Figura 22.13. Esquema de la corriente diadinmica modulada a largos perodos. Obsrvese cmo se modula la frecuencia y la amplitud, se eleva y disminuye la intensidad de manera progresiva, en un tiempo que vara entre un fabricante y otro. Con este tipo de corriente. Se obtienen efectos analgsicos ms duraderos que con la DF simple, de hecho se considera la corriente analgsica por excelencia dentro de las diadinmicas. Son las mejor toleradas por el paciente, refirindose que son ms cmodas que el resto. No solo se produce modulacin en la frecuencia, sino tambin en amplitud. Esos cambios peridicos de frecuencia y amplitud, retardan la acomodacin, de modo que es posible lograr aplicaciones y efectos ms prolongados. Se recomiendan para la reabsorcin de edemas y equimosis por activacin de la circulacin de retorno, por el efecto de bomba muscular durante las fases de contraccin muscular. Tiene efecto antiinflamatorio especfico, por movilizacin inica en traumatismos recientes. Se emplea con xito en las algias y procesos traumticos o inflamatorios en fase aguda o subaguda. El tiempo de aplicacin est generalmente entre 4 y 8 min. Corriente diadinmica de tipo Soft. Se trata de un paso gradual entre 6 s de MF a DF y viceversa (Fig. 22.14).

Figura 22.14. Esquema de la corriente diadinmica de tipo Soft. Fuera de estos tipos descritos, se pueden incrementar los tipos de combinaciones en dependencia de los objetivos que se tengan. Dentro de la nomenclatura se puede encontrar el llamado ritmo sincopado, que vincula trenes de estimulacin de 50 y 100 Hz, con un componente galvnico de solo el 16 %. Se encuentra tambin con una combinacin de MF y pausa de 1s cada una; es el esquema recomendado si hay que realizar estimulacin muscular con corrientes diadinmicas. Para todas las variantes de corrientes diadinmicas, en el manejo de la intensidad, es necesario tener en cuenta la relacin entre el componente galvnico y la dosis de 1 m A/cm2 de electrodo, descrita para la corriente galvnica; a causa de la posibilidad de quemaduras en una dosis excesiva. ejemplo: Cul sera la intensidad tope en que se debe mantener cuando se trabaja con un electrodo de 80 cm2? Mientras mayor es el componente galvnico de la modalidad que se emplea, menor ser el mximo de intensidad que se puede alcanzar para tener un margen de total seguridad y evitar una posibilidad de quemadura.

DF LP CP MF RS

15% 17% 20% 30% 60%

menos menos menos menos menos

de de de de de

12 14 16 24 48

mA. mA. mA. mA. mA.

Adems de tener en cuenta este clculo de intensidad tope, lo ms importante es atender a la sensibilidad individual del paciente. En caso de que el paciente sienta, aunque sea el mnimo de molestia dolorosa, independientemente de que no se haya llegado an al lmite de intensidad, se debe detener la aplicacin y examinar el estado de la piel. Consideraciones metodolgicas para la aplicacin de las corrientes diadinmicas Para la aplicacin de las corrientes diadinmicas se debe tener en cuenta:

La variante DF que se propone en el comienzo de cualquier tratamiento con diadinmicas, sirve para preparar la zona de estimulacin. En caso de dolor agudo se aplica DF por 30 s, a 2 min, seguida por LP de 5 a 8 min. La variante LP se propone como la forma ms analgsica de corriente diadinmica y se utiliza ampliamente. En caso de dolor subagudo se aplica DF por 30 s, a 2 min, seguida de LP por 5 min y finalmente CP por 5 min (Fig. 22.15). En caso de inflamacin o edema se aplica DF por 30 s, CP por 5 min y luego LP por 5 min.

Figura 22.15. La combinacin DF+LP tiene gran aceptacin y efectividad, con la aplicacin de un electrodo indiferente (+) en la base del cuello y dos electrodos (-) a nivel de las palmas de las manos, en casos de dolor crvico-braquial bilateral. En este caso, si el paciente no tolera esta posicin de manera cmoda, debe apoyar la cabeza hacia delante para descargar su peso y relajar la musculatura paravertebral y suboccipital. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ. La variante CP tiene un efecto circulatorio muy interesante, que se aplica con efectividad en afecciones reumticas, o para aliviar el dolor de articulaciones inflamadas, experiencia que transmiti el profesor Martnez Navarro, del servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital Hermanos Ameijeiras. La variante MF tiene una accin menos analgsica y ms apropiada para desarrollar acciones de potenciacin a nivel del msculo segn necesidades, y estimular el metabolismo celular. Sin embargo, como existen las otras combinaciones menos molestas, es infrecuente que se utilice sola. En el trabajo con las corrientes diadinmicas, se ha logrado acumular una gran experiencia en Cuba. En este sentido se destaca la aplicacin efectiva a pacientes con herpes zster desde el

primer da de evolucin. Se comenz con DF por 1 min, seguido de LP por 5 a 8 min, si exista un dolor intenso. La profesora Zoila Prez preconiza la aplicacin de DF, seguida de CP, y al final de la sesin, utilizar LP si fuera muy intenso el dolor. Otra de las aplicaciones, donde se han obtenido muy buenos resultados, es en pacientes con cervicobraquialgia y lumbociatalgia, para el alivio del sndrome radicular. En una serie de 518 pacientes a los que se aplic corriente diadinmica, que se present en el XVIII Congreso de la AMLAR, en 1999, y en la VIII Jornada Nacional de Fisioterapia en el 2000, se encontr una eficacia global por encima del 90 % en un promedio de 9,6 sesiones. El estudio fue liderado por la tcica Tanya Joa lajs. Se utiliz el equipo Endomed 581 de la firma holandesa Enraf Nonius. Se destacan los resultados obtenidos para las algias vertebrales, la hernia discal operada, las fracturas, la enfermedad de Sudeck, las contusiones, las sinovitis y las neuritis. La eficacia ms baja, en esta serie, para el dolor del hombro en la hemiplejia, en la migraa, as como en la artrosis. En todos los casos se asoci el tratamiento con la actividad kinsica convencional. Un total de 91 pacientes llevaron adems la inclusin de termoterapia superficial con calor IR (Fig. 22.16).

Figura 22.16. Comportamiento del porcentaje de eficacia de la corriente diadinmica en un grupo de procesos patolgicos. Para influir en la regeneracin hstica, se aplica DF por ms de 10 min con cambio frecuente de polaridad y una intensidad subumbral. Para obtener esto ltimo, se requiere alcanzar el umbral sensitivo y luego se disminuye la intensidad, hasta que deja de percibirse.57,58

La sesin en general, debe ser corta para evitar la habituacin o la acomodacin. Con diadinmica DF no se debe sobrepasar 2 a 3min y con el resto 6 min, an al invertir la polaridad y aplicar varias corrientes. No se debe sobrepasar de 10 min. Si la aplicacin es en el trayecto nervioso, se deben variar los puntos de aplicacin en correspondencia con la evolucin del dolor y ubicar el polo negativo distalmente. Para facilitar la aplicacin se utiliza una especie de manubrio donde estn colocados lo s electrodos (Fig. 22.17).

Figura 22.17. Manubrio para facilitar las aplicaciones de corrientes diadinmicas. El tratamiento puede ser diario o dos veces al da. Debe existir un lapso entre una y otra aplicacin no superior a 48 h. Se aconseja que luego de desaparecer los sntomas, se deben realizar 2 3 sesiones ms. Algunos autores luego de 6 7 sesiones de mejora, recomiendan interrumpir y continuar la prxima semana. Corriente de alto voltaje Es una modalidad cuya experiencia prctica es relativamente nueva. se ha incorporado gracias a la introduccin de modernos equipos dentro de la red de salud. Se caracteriza por la ocurrencia de una pareja de pulsos triangulares de muy breve duracin, entre 0,2 y 7 ms, con interfase de hasta 65 ms, en trenes de 0,1 a 0,4 ms seguidos de un largo intervalo de reposo, con frecuencias de 2 a 200 Hz casi siempre de 197 Hz (Fig. 22.18).

Figura 22.18. Esquema de la corriente de alto voltaje en sus variantes monofsica y bifsica.

Se denomina de alto voltaje, porque el estmulo tiene una intensidad de ms de 500 v entre 2 y 2,5 A. sin embargo, la atenuacin que producen el resto de los parmetros fsicos de la corriente, hace que el promedio de intensidad en la aplicacin sea de 1,2 a 1,5 mA. Estas caractersticas fsicas hacen la aplicacin muy confortable y con ningn efecto trmico o qumico agresivo en el tejido tratado. La corriente galvnica pulsada de alto voltaje tiene gran variedad de aplicaciones fisiolgicas. En los ltimos 10 aos, ha tenido xito para el tratamiento de procesos dolorosos agudos y crnicos, as como en el caso de lceras de larga evolucin.59 En pacientes con dolor agudo, la frecuencia recomendada es de 50 a 120 Hz, y se sugiere la polaridad alternante, una duracin de 30 min, as como una tcnica bipolar con electrodos de caractersticas acorde con el rea de dolor. En pacientes con dolor de tipo crnico, la frecuencia recomendada es de 2 a 15 Hz, para lo que se sugiere tambin, la polaridad alternante. La duracin debe ser de 10 a 15 min, con una aplicacin de tcnica bipolar con electrodos pequeos. En el caso del tratamiento de lceras, la frecuencia recomendada es de 100 Hz, se debe escoger la polaridad segn el objetivo que se tenga. La intensidad debe ser suficiente para obtener una parestesia ligeramente punzante (en el caso de anestesia cutnea se eleva la intensidad hasta la fasciculacin y luego se baja hasta que desaparezca la fasciculacin, en este nivel se mantiene la intensidad), el tiempo de tratamiento ser de 60 min, 5 das a la semana.60,61 En pacientes con fenmeno de contractura muscular de defensa, la frecuencia recomendada es de 100 a 125 Hz, con el uso de polaridad alternante, duracin de 30 a 60 min de cada sesin y el empleo de una tcnica bipolar. Microcorrientes Es tambin una de las modalidades teraputicas con las que no ha existido una gran experiencia prctica en Cuba, y que acaba de estar diseminada en los equipos modernos distribuidos con el Programa de Rehabilitacin. Dentro de sus caractersticas se destacan, intensidad menor de 1 mA, generalmente con frecuencias variables muy bajas, por debajo de los 30 Hz, yduty cicle del 50 %. Constituye una estimulacin elctrica que acta a nivel subsensorial. Sus parmetros fsicos la predestinan a una accin directa sobre la clula y los elementos subcelulares, fundamentalmente del tejido conjuntivo y vascular. Es utilizada, en la prctica, en casos en que existe dao hstico asociado a inflamacin. Es la forma de electroterapia diseada especficamente para estimular la regeneracin hstica.62 En pacientes con trastornos de la cicatrizacin, se aplican frecuencias ultrabajas entre 1 y 10 Hz e intensidades ultrabajas en el orden de los 10 a 100 A.63 Para modular el dolor crnico, se aplican rangos de frecuencia de 3 Hz (electropuntura) hasta 30 Hz, con intensidades entre 150 y 600 A.64-6 Indicaciones generales de corr ientes de baja frecuencia Son mltiples las posibilidades que brindan estas corrientes; su principal contribucin a la fisioterapia es el tratamiento de los cuadros dolorosos, ya sean agudos, como es el caso especfico de las corrientes TENS o las variantes DF y LP de las diadinmicas, o dolores crnicos como puede ser el caso de la corriente de Trbert, o las variantes MF de las diadinmicas. Pueden ser dolores de carcter visceral, somtico, postraumtico o neurognico. 69-80

En casos de dolor agudo, generalmente se utilizan variantes que garanticen una frecuencia de esti-mulacin por encima de 100 Hz, ya que as evita estimular la contraccin muscular, por lo que mantienen la zona lesionada en un reposo relativo, mientras que el envo de estmulos dolorosos es por parte de los nervios. Por su parte, en el tratamiento del dolor subagudo y crnico se escogen modalidades de corriente o parmetros con frecuencias por debajo de 50 Hz; de esta manera, se favorece una accin de bombeo muscular que puede llegar a la vibracin, estimula la circulacin local,81,82 se inhibe la secrecin de sustancia P y se contribuye a la liberacin de endorfinas y encefalinas.83 Gmez-Conesaa escogieron un grupo de pacientes diagnosticados con traumatismos cervicales atendidos en una Unidad de Fisioterapia de Atencin Primaria, y se analiz la efectividad del tratamiento en los esguinces cervicales en grados I y II, sin signos de inestabilidad. este estudio mostr el 80 % de mejora con la aplicacin combinada de TENS, ultrasonido pulsado, ejercicios (recorrido articular, fortalecimiento y reeducacin culo-cervical) e higiene postural.84 Otra de las contribuciones de este grupo de electroterapia es el efecto que se logra a nivel muscular, ya sea para tonificar como el caso de las corrientes TENS, diadinmicas, as como las corrientes de alto voltaje, como cuando necesita relajacin muscular utilizando otros parmetros de estas mismas corrientes. por esto han sido reportadas como tiles para disminuir la espasticidad, y en la prevencin de atrofias, en pacientes con lesiones nerviosas perifricas, aunque en este ltimo caso no hay evidencias de que se acelere el proceso de regeneracin del nervio lesionado.85-87 Es importante sealar las posibilidades que tienen para influir en los procesos inflamatorios, mejoran la circulacin local, ayudan en la reabsorcin del edema periarticular, como es el caso de las corrientes diadinmicas en su modalidad MF, as como la corriente de alto voltaje. Estas experiencias han sido reportadas en tratamiento a pacientes reumticos, en casos con diferentes grados de osteoartrosis, as como en distrofia simptico refleja.88-93 Poseen posibilidades de estimular la regeneracin hstica, donde pueden aplicarse diferentes alternativas, pero sin dudas, los resultados ms importantes se logran con la aplicacin de microcorrientes.94 Segn Dayton95, adems de que el estmulo elctrico genera alteraciones significativas en la cicatrizacin de heridas crnicas, este mtodo aumenta la eliminacin de los elementos lesivos que actan en el lugar de la herida, previene o elimina de la infeccin (en caso de alteraciones locales en el pH, rechazo de iones bacterianos por el electrodo o estmulo de los fagocitos), garantiza una oxigenacin adecuada, el desbridamiento y el bienestar sistmico, as como aumenta la resistencia de la herida con una mayor calidad de la cicatriz. Han sido tambin sealadas las experiencias de aplicacin de las corrientes de baja frecuencia en el campo de la pediatra. Se ha reportado la contribucin de la estimulacin elctrica neuromuscular en nios, con dao cerebral, mayores de 18 meses, para ayudar en el fortalecimiento y el control motor durante el entrenamiento de la marcha; la estimulacin recproca de antagonistas para el tratamiento de la espasticidad, aunque con un efecto temporal; la estimulacin elctrica umbral (EEU), una estimulacin nocturna de baja intensidad, que se ha utilizado para favorecer la funcin motora, especialmente del tronco y de la musculatura proximal en nios con parlisis cerebral (PC). Incluso se ha reportado su eficacia como ayuda a la rizotoma posterior, en la reduccin del tono y la mejora de la funcin motora.96-100 A partir de la experiencia, la electroterapia no se utiliza con frecuencia en nios. Solo en casos de mxima necesidad, y siempre que sea posible se emplea la corriente de media frecuencia antes que la de baja frecuencia. La primera ofrece un mayor rango de seguridad, menos molestias y mayor tolerancia por parte del paciente.

Equipamiento de corrientes de baja frecuencia Cada da son superiores en cantidad y en calidad las prestaciones de los nuevos equipos de electroterapia. Estos modernos electroestimuladores poseen todos los tipos de corrientes necesarias para trabajar con electroterapia de baja y media frecuencia (Fig. 22.19).

Figura 22.19. Variedad de equipos de electroestimulacin.

Contraindicaciones generales de corrientes de baja frecuencia Las corrientes de baja frecuencia tienen las siguientes contraindicaciones:

Aparatos controlados por telemetras (marcapasos). En algunos tipos de corrientes Hipersensibilidad cutnea, quemaduras. Lesiones de piel en el lugar de aplicacin. Tromboflebitis aguda. Hematomas o heridas recientes. Regin craneal en epilpticos. Aplicacin directa sobre procesos oncolgicos.

Precauciones en la aplicacin de corrientes de baja frecuencia Al aplicar las corrientes de baja frecuencia se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

Tener cuidado ante la presencia de endoprtesis-osteosntesis. Cuando se utilizan corrientes polarizadas, puede existir la posibilidad de quemadura qumica lo cal y algn grado local de resorcin sea. Evitar la aplicacin en enfermedades crnicas descompensadas. No se aplica corriente en un paciente con fiebre. No se aplica corriente en el rea del abdomen durante el embarazo. No se aplica corriente en las zonas anestsicas cutneas. Evitar la aplicacin en pacientes con enfermedades mentales.101

Nuevas tecnologas Recientemente se ha puesto a la disposicin para la fisioterapia el Hivamat-200, de la empresa alemana Physiomed. Se trata de un equipo ligero, porttil, que cuenta con dos electrodos, el indiferente en forma de cilindro metlico que sostiene el paciente, el electrodo activo se adhiere al brazo del terapeuta, a travs de un electrodo similar a los utilizados en cardiologa (Fig. 22.20).

Figura 22.20. Equipo Hivamat-200. Cortesa de la empresa PHYSIOMED. A pesar de que el equipo es un electroestimulador, con corrientes de baja frecuencia (5 a 200 Hz), lo que llega al paciente es un efecto mecnico de vibracin. Y es porque el agente fsico real que se aplica al paciente con este equipo es un significativo campo electrosttico pulstil, que se

genera entre las manos del fisioterapeuta y el cuerpo del paciente, que perdura durante toda la sesin y se expresa en un efecto de vibracin. El paciente sostiene un electrodo indiferente, mientras, el electrodo activo puede ser de dos tipos. En un caso, se fija en un brazo del fisioterapeuta, este a su vez lleva unos guantes de vinilo, que lo aslan del paciente, por lo que el circuito queda abierto y el sitio del contacto se establece el campo electrosttico. En el otro caso, el electrodo activo es un aplicador o manguito plstico con una almohadilla aislante, desde donde se transmite el campo electrosttico al paciente. En dependencia de la manipulacin, la presin que ejerce el terapeuta, y de los parmetros de estimu-lacin escogidos, la vibracin puede llegar a planos hsticos muy profundos; as, se ejerce el mayor impacto sobre el tejido colgeno y sobre la red de capilares linfticos. El principio fsico de funcionamiento est basado en el efecto Johnson-Rahbeck y en la Ley de Coulomb (Fig. 22.21).

Figura 22.21. Equipo Hivamat-200. El electrodo activo se ubica en el brazo del terapeuta y la mano de este se asla del paciente a travs de un guante de vinilo. Se establece un campo electrosttico que produce vibracin y las ondas mecnicas derivadas de esta, se desplazan en la profundidad de los tejidos. Cortesa de la empresa PHYSIOMED. Segn el objetivo, se puede modular la frecuencia hacia el tratamiento analgsico (ms de 100 Hz), o hacia frecuencias de influencia en la actividad muscular (alrededor de 50 Hz), o estimulacin de la circulacin (entre 20 y 30 Hz), o gran influencia en el tejido conjuntivo de fascias, msculos, huesos y articulaciones. Otros parmetros regulables son el grado de profundidad de la accin, con ajuste del tiempo de impulsos y reposo, as como el porcentaje de la intensidad de la aplicacin. Este equipo se desarroll a finales de los aos 80 en Alemania, y hoy se encuentra diseminado en muchos centros hospitalarios de Europa, ha tenido una gran aceptacin no solo entre el personal de rehabilitacin sino tambin, en el personal de enfermera y del resto de las reas clnicas. En este sentido, se destaca la experiencia en el posoperatorio del paciente oncolgico, para la prevencin y el tratamiento de complicaciones.102 Trabaja en un rango de frecuencias que permite cubrir objetivos de drenaje circulatorio linftico y venoso, relajante muscular, efectos antiinflamatorios, analgsicos, incluso radiculopatas, en contracturas musculares, as como en casos complejos como la distrofia simptica refleja. Adems, prepara muy bien las condiciones para las movilizaciones en pacientes con limitaciones articulares postraumticas. Referencias bibliogrficas

1. Rioja Toro J. Bases de Fsica Elctrica. En su: Estimu-lacin Elctrica transcutanea, muscular, neuromuscular y funcional, Ed. Hospital del Ro Hortega, INSALUD Valladolid, sa, Captulo III. p. 49-64. 2. Rodrguez Martn JM. Terapia Analgsica por Corrientes Variables. Tcnica de Estimulacin Nerviosa Transcutnea Sensitiva y Motora, En su: Electroterapia en Fisioterapia, Editorial Mdica Panamericana, 2000, Cap. VIII. p. 241-92. 3. Capote Cabrera, A. Lpez, Yal. Bravo Acosta, T.: Unidad temtica VI. Electroterapia de baja y media frecuencia, en su: Agentes Fsicos. Terapa Fsica y Rehabilitacin, Editorial Ciencias Mdicas, 1ra edicin. La Habana, 2006,p.155-220. 4. Ghoname EA, Craig WF, and White PF: Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS): An alternative to opioid analgesics for treating headache pain after electroconvulsive therapy. Headache 1999; (39):502-5. 5. Ghoname EA, Craig WF, White PF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a randomized crossover study. JAMA 1999 Mar 3; 281(9):818-23[Medline]. 6. Ghoname ES, Craig WF, White PF, et al. The effect of stimulus frequency on the analgesic response to percutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic low back pain. Anesth Analg 1999 Apr; 88(4):841-6[Medline]. 7. Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965; 150:971-7. 8. Spaich EG, Taberning CB. Estimulacin elctrica y espasticidad: una revisin, Rehabilitacin 2002; 36(3):162 6. 9. Gorman Peter H., et al. Electrotherapy, En: Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, Second Edition, Hanley BELFUS. INC; 2002, XIV, Cap. 85. p. 523-28. 10. Khan J. Principios y prctica de electroterapia. Barcelona: Editorial JIMS; 1991. p. 22-9. 11. Andersson SA, Hansson G, Holmgren E, Renberg O. Evaluation of the pain suppression effect of different frequencies of peripheral electrical stimulation in chronic pain conditions. Acta Orthopaedica Scandinavia 1976; 47:149-57. 12. Grimmer K. A controlled double blind study comparing the effects of strong Burst Mode TENS and High Rate TENS on painful osteoarthritis knees. Australian Journal of Physiotherapy 1992; 38(1):49-56. 13. Mayer DJ, Price DD. In: Snyder-Mackper L, Robinson A, editor(s). Clinical Electrophysiology, Electrotherapy and Electrophysiologic Testing 1st Edition. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1989:141-201 14. Bseler, M.R., et al. Empleo de TENS en el Ambito Domiciliario. Rehabilitacin (Madr) 1999; 33(4):243-8. 15. Bisschop G, Dumoulin J. Neurostimulation lectrque transcutne antalgique et excitomotrice. Ed. Masson. Paris, 1991. p.12- 67. 16. Dersheid GL, Garrick JCG. Medial collateral ligament injures in football: Non-operative management of Grade I and Grade II sprains. Am. J. Sports Med. 9; 1981. p. 365-8. 17. McLachlan. JC. Transcutaneous electrical nerve stimulation. Lancet. , 1991. p. 337-42. 18. Jette DU. Effect of Different Forms of TENS on experimental pain. Physical Therapy 1986; 66:187-192. 19. Langley GB, Shepperd H, Johnson M. The analgesic effects of TENS and placebo in chronic pain patients: a double-blind, non-crossover comparison. Rheumatology International 1984; 4:119-23. 20. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, Wells G. Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea para la osteoartritis de rodilla (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update 21. Yurtkuran M, Kocagil T. TENS, electroacupuncture and ice massage: comparison of treatment for osteoarthritis of the knee. American Journal of Acupuncture 1999; 27(3/4):133-40. 22. Basford Jeffrey R. and Fialka-Moser Veronica. The Physical Agents, En: Bryan J OYoung, Mark A. Young, Steven A. Stiens. Physical Medicine and Rehabilitation Secrets. 2a. ed. Philadelphia: Hanley BELFUS. INC; 2002. p. 513-23. 23. Miangolarra Page JC, Carratala Tejada M, Luna Oliva L, y Prez de Heredia M. Sndrome de Rett: Actualizacin del proceso de rehabilitacin, Rehabilitacin 2003; Marzo 37(2):93-102. 24. Negrn Lilia T, Nuez Lilia T. Sndrome de Rett: Diagnstico y tratamiento. En: Rivire A y Marto J. El tratamiento del autismo. Nuevas Perspectivas. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Asociacin de Padres de Nios Autistas, 2001. p. 715-40.

25. Cheing GL, Hui-Chan CW: Transcutaneous electrical nerve stimulation: nonparallel antinoci-ceptive effects on chronic clinical pain and acute experimental pain. Arch Phys Med Rehabil 1999 Mar; 80(3):305-12[Medline]. 26. McDowell BC, McCormack K, Walsh DM, et al: Comparative analgesic effects of H-wave therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation on pain threshold in humans. Arch Phys Med Rehabil 1999 Sep; 80(9):1001-4[Medline]. 27. Ahmed HE, Craig WF, White PF, et al. Percuta-neous electrical nerve stimulation: an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster. Anesth Analg 1998 Oct; 87(4):9114[Medline]. 28. Ahmed HE, Craig WF, White PF, and Huber P. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS): a complementary therapy for the management of pain secondary to bony metastasis. Clin J Pain 1998 Dec; 14(4):320-3[Medline]. 29. Pearl ML, Fischer M, McCauley DL, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in gynecologic oncology patients. Cancer Nurs 1999 Aug; 22(4):307-11[Medline]. 30. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, et al. Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg 1997 Mar; 63(3):773-6[Medline]. 31. Borjesson M, Eriksson P, Dellborg M, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in unstable angina pectoris. Coron Artery Dis 1997 Aug-Sep; 8(8-9):543-50[Medline]. 32. Chen L, Tang J, White PF, et al. The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg 1998 Nov; 87(5):1129-34[Medline]. 33. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, Ghoname EA. Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile. Anesthesiology 1999 Nov; 91(5):1232-8[Medline]. 34. Danziger N, Rozenberg S, Bourgeois P, et al. Depressive effects of segmental and heterotopic application of transcutaneous electrical nerve stimulation and piezo-electric current on lower limb nociceptive flexion reflex in human subjects. Arch Phys Med Rehabil 1998 Feb; 79(2):191-200[Medline]. 35. Ghoname EA, White PF, Ahmed HE, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain 1999 Nov; 83(2):1939[Medline]. 36. Grant DJ, Bishop-Miller J, Winchester DM, et al. A randomized comparative trial of acupuncture versus transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic back pain in the elderly. Pain 1999 Jul; 82(1):9-13[Medline]. 37. Kruger LR, van der Linden WJ, Cleaton-Jones PE: Transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of myofascial pain dysfunction. S Afr J Surg 1998 Feb; 36(1):35-8[Medline]. 38. Tekeoglu Y, Adak B, Goksoy T. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on Barthel Activities of Daily Living (ADL) index score following stroke. Clin Rehabil 1998 Aug; 12(4):277-80[Medline]. 39. Treacy K. Awareness/relaxation training and transcutaneous electrical neural stimulation in the treatment of bruxism. J Oral Rehabil 1999 Apr; 26(4):280-7[Medline]. 40. Tsen LC, Thomas J, Segal S, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation does not augment combined spinal epidural labour analgesia. Can J Anaesth 2000 Jan; 47(1):3842[Medline]. 41. Walsh DM, Lowe AS, McCormack K, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation: effect on peripheral nerve conduction, mechanical pain threshold, and tactile threshold in humans. Arch Phys Med Rehabil 1998 Sep; 79(9):1051-8[Medline]. 42. Walsh DM, Noble G, Baxter GD, Allen JM. Cct A preliminary study on the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) parameters upon the RIII nociceptive and H-reflexes in humans (Arch Phys Med Rehabilitation, 2000, Mar;81(3):324-33). Ir J Med Sci 1997; 166(3):179-80. 43. Hoogland R. Curso actualizacin en electroterapia. Profesor y coordinador de pro grama de la ctedra de Fisioterapia de la Facultad de Sanidad de la Universidad de Amsterdam, Holanda. Cursos desarrollados en el Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas, 1993 y 1995.

44. Hoogland R., Van Stalen: Programa de Electroterapia y Reflexoterapia. Mdulos IV al VIII. Electro estimulacin por va aferente nerviosa. Universidad de Fisioterapia de Amsterdam, Holanda, 1996. 45. Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994; 121:133-40. 46. Brosseau LU, Pelland LU, Casimiro LY, Robinson VI, Tugwell PE; Wells GE. Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane database of systematic reviews [electronic resource] [Cochrane Database Syst Rew] 2003; (3), AB003687. 47. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, Tugwell P. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane database of systematic reviews [electronic resource] [Cochrane Database Syst Rew] 2003; (3), AB004287. 48. Montull Morer S., Salvat Salvat I., Ingls Novell M., Miralles Rull I., La mano reumatolgica: exploracin y tratamiento. Revisin, Fisioterapia 2004; 26(02):55-77 49. Plaja J. Analgesia por medios fsicos. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002. 50. Palazn Garca R., Alonso Ruiz M.T., Martn Mrquez J., Berrocal Snchez I., Hombro doloroso en el hemipljico, Rehabilitacin 2004; 38(03):104-7. 51. Chantraine A, Baribeault A, Uebelhart D. Shoulder pain and dysfunctionin hemiplegia: Effects of functional electrical stimulation. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:328-31. [Medline] 52. Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4:CD001698. [Medline] 53. Daviet JC, Morizio P, Salle JY, Parpeix F, Talon I, Sombardier T, et al. Technique de rducation neuromusculaire apliques laccident vasculaire crbral adulte. Encycl Md Chir, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 2002; 26-455-B-10, p. 8. 54. Dez Lobato R. Tcnicas neuro-quirrgicas (II). En: Muriel Villoria C, Madrid Arias JL, editores. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crnico. Madrid: ELA; 1995. p. 395404. 55. Kloth LC, et al. Wound Healing. Alternatives in Management. FA Davis Co, Philadelphia PA, 1990. p. 2-45. 56. Rodrguez Martn JM. Diadinmicas o Moduladas de Bernard, En su: Electroterapia en Fisioterapia, Editorial Mdica Panamericana, 2000, Cap. IX. p. 293-310. 57. Feedar JA, Kloth LC, Gentzkov GD. Chronic Dermal Ulcer Healing Enhanced with Monophasic Pulsed Electrical Stimulation. Phys Ther 1991; (71):639-49. 58. Szuminsky NJ, et al. Effect of Narrow, Pulsed High Voltages on Bacterial Viability. Phys Ther 1994; 74(7):660-7. 59. Fitzgerald GK, Newsome D. Treatment of Large Infected Thoracic Spine Wound Using High Voltage Pulsed Monophasic Current. Phys Ther 1993; (73):355-60. 60. Griffing JW, Tooms RE, Mendius RA, et al.: Efficacy of high Voltage Pulsed Current for Healing of Pressure Ulcers in Patients with Spinal Cord Injury. Phys Ther 1991; (71):433-42. 61. Davis P. Microcurrent: A Modern Healthcare Modality. Rheb and Therapy Products Review 1992; (Nov/Dec):62-6. 62. Leffmann D. Effect of Microamperage Stimulation on the Rate of Wound Healing in Rats: A Histological Study. Physical Therapy 1994; 74(3):111-7. 63. Kulig K. The Effects of Microcurrent Stimulation on CPK and Delayed Onset Muscle Soreness. Phys Ther 1991; 71(6): 431-3. 64. Smith G. Microcurrent Influences on Pain Control and Healing. Physical Therapy Forum 1993; (April):29-30. 65. Wolcot C. A Comparison of Effects of High Volt Microcurrent Stimulation on Delayed Onset Muscle Soreness. Phys Ther 1991; 71(6): 470-84. 66. Martn Martn J. Corrientes Interferenciales, En: Martnez Morillo M, Pastor Vega JM y Sendra Portero F. Manual de Medicina Fsica. Harcourt Brace de Espaa; 1998. p.194200. 67. Vachey E. Effectiveness of 4microA electroanal-gesia during scaling, Odontostomatol Trop. 2000 Dec; 23(92):19-24. 68. Vachey E. Effectiveness of 4microA electroanalgesia, Odontostomatol Trop. 1999; Dec. 22(92):36-9.

69. Arregui R. la Estimulacin Elctrica en el Tratamiento del Dolor. Rev Clin Esp. Monogrfico I. 1995; (195):237-40. 70. Shealy CN, Mauldin CC. Modern Medical Electricity in the Management of Pain. Phys Med Rehab Clin North Am 1993; (4):15-86. 71. Daly JJ, Marsolais EB, Mendell LM, Rymer WZ, Stefanovska A, Wolpaw JR, et al. Therapeutic neural effects of electrical stimulation. IEEE Trans Rehabil Eng 1996; 4:21830. 72. Cvico Quitero H, Reyes Hernndez D, Hernndez Madan G, Ng Lio L, Delgado Ramrez, M. Agentes fsicos en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Cubana Med Milit 2002; 31(2):119-25. 73. David Martin S. Shoulder pain: rotator cuff tendinopathy. Hospital Medicine 1997; 33(12):23-46. 74. Garca Chinchetru, M.C., et al. Sndromes Dolorosos en Relacin con el Accidente Cerebrovascular: Dolor de Hombro y Dolor Central, Rehabilitacin (Madr) 2000; 34 (6):459-67. 75. Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of Shoulder Subluxation After Stroke With Electrical Stimulation. Stroke 1999; (30):963-8. 76. Cianca J., Lesiones Deportivas. En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL.Interamericana, 2005; Cap. 20, pp: 296-309. 77. Plaja J., Analgsia por Medios no Farmacolgicos. En: Montagut Martnez F., Flotats Farr G., Lucas Andreu E., Rehabilitacin Domiciliaria. Principios Indicaciones y Programas Teraputicos, MASSON S.A. 2005; Cap. 7, p: 95-111. 78. Plaja J., El Mdico Rehabilitador ante el Paciente con Dolor Crnico. En: Salvador S, et al., eds. Dolor Neurgeno en Rehabilitacin, Madrid: Entheos, 2002b; 213-21. 79. Lucas E., Lisalde E., y Alonso B., Esclerosis Mltiple. En: Montagut Martnez F., Flotats Farr G., Lucas Andreu E., Rehabilitacin Domiciliaria. Principios Indicaciones y Programas Teraputicos, MASSON S.A. 2005; Cap. 21,p: 303-12. 80. Castiella S, Bidegain M, Matos MJ et al. Eficacia analgsica de la electroterapia y tcnicas afines: revisiones sistemticas. Rehabilitacin 2002; 36(5):268-83. 81. Gnatz Steve M., Dolor agudo, En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL.Interamericana, 2005; Cap. 2, p: 10-23. 82. Grabois M., Dolor Crnico, En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL.Interamericana, 2005; Cap. 8, p: 105-126. 83. Shamus E., Wilson S.H., The Physiologic Effects of the Therapeutic Modalities Intervention on the Body Systems. En: Prentice W.E., Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 19, p: 551-68. 84. Gmez-Conesaa A., Abril Belchb E., Cervicalgias postraumticas. Tratamiento fisioteraputico en el primer nivel asistencial, Fisioterapia 2006; 28(04): 217-25. 85. Dewald JP, Given JD, Rymer WZ. Long-lasting reductions of spasticity induced by skin electrical stimulation. IEEE Trans Rehabil Eng 1996; 4:231-42. 86. Garca Dez E., Fisioterapia de la Espasticidad: Tcnicas y Mtodos, Fisioterapia 2004; 26(01): 25-35. 87. Kemp K., y Vennix M., Neuropata Perifrica y Lesin del Plexo. En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL.Interamericana, 2005; Cap. 16, p: 227-40. 88. Guirao L, Martnez C y cols. Lesiones Ligamentosas de Tobillo. Orientacin Diagnstica y Teraputica. Rehabilitacin (Madrid) 1997; 31:304-10. 89. Pardo J. Rehabilitacin del Paciente Reumtico. Medicina de Reabilitao 1997; (46): 216. 90. Grau Len I, de los Santos Solana L, y Garca J. Corrientes diadinmicas y ultrasonido en el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 1998; 35(3):80-5. 91. Rodrguez Heredia J.M. El Dolor en Enfermedades Reumticas. Medicina de Reabilitao 1999; (51):27-8. 92. Garrison S.J., Felsenthal G., Rehabilitacin Geritrica, En su: Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL. Intera-mericana, 2005; Cap. 10, p: 139-51. 93. Garden F.H., Fracturas de las Extremidades. En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL. Intera-mericana, 2005; Cap. 12, p: 16170.

94. Agne J.E., Lorenzini S., Bechman L., Hamerski Romero C., Casagrande R., Rodrguez Fuentes G., Uso de microcorrientes en ratones Wistar con lceras diabticas: resultados histolgicos, Fisioterapia 2004; 26(03):164-9. 95. Dayton PD, Palladino SJ. Electrical stimulation of cutaneous ulcerations: a literature review. J Am Podiatr Med Assoc 1989; 79:318-21. [Medline] 96. Turk M.A., Medicina de Rehabilitacin Peditrica. En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2nd ed. McGRAW-HILL.Intera-mericana, 2005; Cap. 15,p: 190-226. 97. Benson M.K.D., Fixsen J.A. Macnicol M.F. et al, eds. Childrens Orthopaedics and Fractures, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2002. 98. Campbell S.K., ed Physical Therapy for Children, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000. 99. Delisa J., Gans B., Rehabilitation Medicine: Principies and Practice, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 100. Turk M.A., Disability and Health Management during Childhood. Phys Med Rehab Clin North Am 2002; 13: 775-1005. 101. Garca Daz E, Vela Romero JM. Fisioterapia en la enfermedad de Alzheimer, Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiologia 1999; 2(3):181- 91. 102. Brenke, R., Siems, W.: Adjuvante Therapie beim Lymphoedem. In: Lymphologie 1996 (20), S. 25-29.