Normas y Protocolo para La Atención de Complicaciones Obst.

MINISTERIO DE SALUD
Direccin General de Servicios de Salud
Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas
Noviembre del 2006
Equipo de Direccin del Ministerio de Salud

Lic. Margarita Gurdin Ministra de Salud Dr. Israel Kontorovsky Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Secretario General Dra. Aurora Velsquez Directora General de Servicios de Salud Dr. Norman Jirn R. Director General de Regulacin para la Salud Dr. Ramiro Lpez Director de Control y Aseguramiento de la Calidad Dr. Juan Jos Amador Director General de Vigilancia para la Salud
Comit de expertos que validaron los documentos

Dr. Bayardo Cordero Dr. Wilmer Beteta L. Dr. Frank Bermdez Dr. lvaro Avils Gallo Dra. Mara A. Urroz Dr. lvaro Garca Dr. Rosibel Jurez Dra. Gilma Arias Lic. Mirna Villavicencio Dra. Ruth Jirn Dr. Diony Fuentes Dr. Csar Rodrguez Dra. Maritza Cuan Dra. Maribel Hernndez Dr. Jos ngel Mndez Dr. Mario Lacayo Dr. Leonardo Contreras Dra. Luz Marina Lozano Lic. Adela Pea Lic. Magdalena Laguna Dr. Jorge Orochena Dra. Adalgisia Dvila P. Dra. Flor de M. Cardoza Dr. Mariano Cceres Dra. Maria L. Martnez Dra. Janette Chavarra Dra. Fiorela Falla Lic. Carmen Silva Dr. Jos A. Delgado Sub-Director Docente-Hosp. Bertha Caldern Coordinador Programa Atencin Integral a la Mujer Mdico de Base. Ginecoobstetra-Hosp. Bertha Caldern Mdico de Base. Ginecoobstetra-Hosp. Bertha Caldern Mdico de Base. Ginecoobstetra-Hosp. Vlez Paiz Mdico de Base. Ginecoobstetra-Hosp. Bertha Caldern Mdico de Base. Ginecoobstetra-Hosp. Bertha Caldern Mdico de Base. Ginecoobstetra-Hosp Fernando Vlez Paiz Enfermera Materno Infantil Hosp. Fernando Vlez Paiz Mdico Especialista en Neonatologia Hosp. Fernando Vlez Paiz Ginecoobstetra. Prosalud. MSH/ USAID Mdico Salubrista-Asesor Tcnico Proyecto Garanta de Calidad/USAID Mdico Salubrista. Consultora UNFPA Mdico Gineco-Obstetra Sub- Directora Hosp. Fernando Vlez Paiz Mdico GineobstetraJefe Servicio Emergencia. Hosp. Bertha Caldern Miembro Directivo Proyecto. MSH/PRONICASS Mdico Ginecoobstetra-Asesor Tcnico UNFPA Mdico Pediatra- Equipos de Normas DGRPS Enfermera Materno Infantil-Hosp. Bertha Caldern Enfermera Materno Infantil Hosp. Fernando Vlez Paiz Asesor Tcnico. Direccin General de Servicios de Salud Responsable Programa de Adolescencia Miembro del Equipo de Atencin Integral Mujer y Adolescencia MINSA Asistente Tcnico. Direccin General de Servicios de Salud Asistente Tcnico. Direccin General de Servicios de Salud Tcnico del Programa de Atencin Integral al Nio Responsable Programa del Programa de Atencin Integral al Nio Coordinadora Proyecto. Atencin Integral a la Mujer Asistente Tcnico. Direccin General de Servicios de Salud
Colaboradores de Norma y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas:

Dr. Evert Dvila Dra. Luz Lozano Lic. Edgardo Prez Lic. Carla Gutirrez Lic. Nubia Orozco Dr. Ren Mendieta Mdico Emergencilogo- Equipos de Normas. DGRPS Mdico Pediatra-Equipos de Normas. DGRPS Especialista en Nutricin-Equipos de Normas. DGRPS Farmacia. Salubrista-Equipos de Normas. DGRPS Asesor Tcnico MSH-PRONICASS Asesor Tcnico MSH-PRONICASS
Personal tcnico que colabor en la elaboracin de los Protocolos Complicaciones Obsttricas

Dr. Sergio Palacio Dr. Rodolfo Correa O. Dr. Oscar Flores Meja Dra. Alma Fabiola Morales Lic. Enriqueta Rodrguez Dr. Evert Dvila. Dr. Edgar Narvez D. Dr. Ovidio Blanco Castillo Dr. Leonardo Contreras O. Dr. lvaro Avils Gallo Dra. Maribel Hernndez. Dr. Francisco del Palacio Dr. Jos Antonio Medrano Dr. Luis Urbina T. Dr. Diony Fuentes C. Dr. Vctor Mantilla Dr. Misael Amador Moraga Director de la Direccin de Normacin de Insumos Mdicos Director General de Planificacin y Desarrollo Ginecoobstetra. Coordinador Sociedad Nicaragense de Ginecologa y Obstetricia Mdico Salubrista. Oficial de Salud Sexual y Reproductiva. OPS/ OMS Enfermera Docente. Politcnico de la Salud Mdico Emergencilogo. Centro de Informacin de Medicamentos. MINSA Frmaco. Epidemilogo. Direccin de Normalizacin de Insumos Mdicos. MINSA Epidemilogo. NICASALUD Ginecoobstetra. Coordinador para la Elaboracin de los Protocolos, OPS/ OMS. UNFPA Ginecoobstetra. UNAN /Hospital Bertha Caldern Ginecoobstetra. Sub. Direccin Hospital Fernanado Vlez Paiz Ginecoobstetra. Hospital Alemn Nicaragense Ginecoobstetra. PROFAMILIA Ginecoobstetra. Proyecto Garanta de Calidad/USAID Ginecoobstetra. Prosalud. MSH/USAID Ginecoobstetra. Sub. Director Hospital Bertha Caldern Ginecoobstetra. Docente. UNAN. Hospital Fernanado Vlez Paiz
MINISTERIO DE SALUD
Normas para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas
Cualquier mujer embarazada puede presentar una complicacin obsttrica y la mayora de las complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero s tratadas
Contenido
Presentacin
Soporte Legal
Justificacin
Aspectos Conceptuales
Objeto
Campo de Aplicacin
Universo
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Caractersticas del Servicio
a) Norma del Aborto c) Norma de la Rotura Prematura de Membranas d) Norma de la Hipertensin Gestacional e) Norma de Atencin de la Cesrea f) Norma de Atencin de las Hemorragias g) Norma de Atencin de la Sepsis Puerperal h) Norma de Atencin de las Presentaciones Anormales del Feto
Bibliografa
Anexos
Coordinacin Dra. Alma Fabiola Morales Edicin Dr. Leonardo Contreras O. Diseo Portada Lenn Membreo Gudiel Diseo Interior Lenn Membreo Gudiel Ilustraciones Cortesa Control de Calidad Sandra Jarqun Castillo Impresin Grficos & algo ms Managua, noviembre 2006
Este documento se elabor con el apoyo tcnico y financiero de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) y el apoyo de la Sociedad Nicaragense de Ginecologa y Obstetricia (SONIGOB). Se autoriza la reproduccin parcial o total del mismo siempre y cuando no tenga fines comerciales y se cite la fuente.
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Presentacin
a mortalidad materna constituye uno de los principales problemas de salud en Nicaragua y sobre todo tiene una repercusin trascendental en la vida de los nios, nias y de sus familias. Durante las ltimas dcadas el Ministerio de Salud ha concentrado sus esfuerzos en prevenirlas logrando una reduccin de 150 por 100,000 nios nacidos vivos registrados en 1989 por 100,000 nacidos vivos en el 2004; sin embargo queda mucho por hacer. La mortalidad materna se relaciona estrechamente con los determinantes de la salud: pobreza, nivel de educacin, accesibilidad a los servicios de salud, barreras culturales, as como tambin con alta paridad, espacios intergensicos cortos, embarazo durante la adolescencia y desconocimiento de los signos de peligro durante el embarazo, parto y puerperio. Se puede afirmar que intervenir eficientemente en las tres demoras previene la mortalidad materna, sobre todo en los municipios de difcil acceso. As, la promocin en salud, la organizacin y participacin de la comunidad juegan un papel preponderante, ya que inciden en la primera y segunda demora; identificacin de los signos de peligro de parte de la mujer y de su familia que conllevan a una toma de decisin oportuna en relacin al traslado inmediato de la mujer embarazada a la unidad de salud ms cercana. La tercera demora est ntimamente ligada a la calidad y calidez de la atencin que se brinda en nuestras unidades de salud. En los ltimos cinco aos, el Ministerio de Salud ha invertido en infraestructura y equipamiento para mejorar el nivel de resolucin de estas unidades de salud y en las Casas Maternas. Pero son nuestros recursos humanos los que realmente pueden hacer la diferencia, con su compromiso, dedicacin y solidaridad.
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Las Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, dedicadas a los profesionales de la salud para la atencin de la mujer durante su embarazo, parto y puerperio, han sido valiosos dado el esfuerzo de un grupo de profesionales del Ministerio de Salud, de la Sociedad de Gineco-obstetricia, OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, QAP, MSH-PRONICASS, UNICEF, OPS/OMS, NICASALUD y han sido validadas en todos los SILAIS del pas. La Ley General de Salud, las Polticas y el Plan de Salud en conjunto con el Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) establecen el marco legal e institucional de estas Normas y Protocolos. Este documento deber contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos y a la homogenizacin del manejo de las Complicaciones Obsttricas con el fin de impactar radicalmente en la reduccin de la Mortalidad Materna en nuestro pas y brindar una atencin digna a las mujeres en esta etapa de su vida.
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N O R M A S PA R A L A AT E N C I N
Soporte Jurdico
La presente norma se fundamenta en la Constitucin Poltica de la Repblica en su captulo V, arto. 74, Derechos de la Familia: La mujer tendr especial atencin durante el embarazo, y la Ley General de Salud, en su ttulo I, Captulo I, arto. 4 establece: Corresponde al Ministerio de Salud como ente rector del sector coordinar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar acciones de salud. En su ttulo II, Captulo I, arto 7, numeral 6: Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientfico de las instituciones proveedoras de los servicios de salud de naturaleza pblica. El Reglamento de la Ley General de Salud establece en su ttulo VII, Captulo II, seccin I, arto. 50: Para el cumplimiento del paquete bsico de servicios de salud, el I Nivel de atencin, se regir conforme los programas, manuales y protocolos de atencin, definidos por el Ministerio de Salud. En su ttulo VII, Captulo II, arto. 75: Los proveedores de servicios de salud con independencia de su naturaleza jurdica, cumplirn estrictamente los manuales y otras disposiciones sobre calidad, tica e informacin Epidemiolgica y de Gestin establecida para ellos, y en su arto. 80 indica: Los establecimientos de salud privados, debern cumplir con los estndares de calidad. En su Captulo VII, seccin 2, Funcin de los Hospitales: Garantizar la seguridad de los usuarios, velando porque las prcticas y tecnologas sean seguras y confiables , en su seccin 3, arto. 108, establece: Para la elaboracin y validacin de protocolos de atencin se conformarn grupos de expertos adscritos a la instancia que atienda los servicios de salud. Ningn nuevo procedimiento de diagnstico o teraputico puede ser introducido en el hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del Ministerio de Salud. COMPROMISOS DE PAS A NIVEL INTERNACIONAL La Conferencia Mundial de Poblacin celebrada en Bucarest en 1974 declar que: Todas las parejas y los individuos poseen el derecho bsico de decidir libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento de sus hijos. 1 En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha ratificado el derecho a la planificacin familiar.
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Manual de planificacin familiar. Ministerio de Salud Nicaragua 1994
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NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS
n En diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la
Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer.

n En 1984 en la ciudad de Mxico, en la Conferencia Internacional sobre Poblacin; en
1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer.

n En 1989 en msterdam en el Foro Internacional sobre Poblacin en el siglo XXI. n En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos. n En 1994, la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada
en El Cairo, constituy un espacio de reflexin de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas con relacin a la reproduccin y el significado de los mismos en la promocin del desarrollo humano.
Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos. La Calidad de Vida y la Planificacin Familiar fueron establecidos como Principios Fundamentales, as como se afirm el Derecho Universal a la Salud Sexual y Reproductiva, la Opcin Libre e Informada, el Respeto a la Integridad Fsica y el Derecho a no Sufrir Discriminacin ni Coercin en todos los asuntos relacionados con la Vida Sexual y Reproductiva de las Personas. Los derechos reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de toda pareja e individuo de decidir, libre y responsablemente, la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, as como tener la informacin y los medios para concretar sus deseos, y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductivo (prrafo 95, Beijing Platform for Action, 1995).
Justificacin
La mayora de los daos y riesgos obsttricos para la salud de la madre y del nio pueden ser prevenidos, detectados, y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos normados, siendo importante considerar el enfoque de riesgo y la realizacin de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos, no se trata de limitar el quehacer profesional, sino que a partir del establecimiento de lineamientos bsicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de salud.
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En Nicaragua para el ao 1999, la tasa de mortalidad oscil entre 106 por 100,000 nacidos vivos, siendo el grupo ms afectado el comprendido entre los 15 y 19 aos, correspondindole a este grupo el 20% del total de muertes por estas causas, en el ao 2003 la tasa de mortalidad materna fue de 83.4 por 100,000 nacidos vivos y la mortalidad infantil en el 2001 fue de 35, el porcentaje de recin nacidos con bajo peso en el ao 2003 fue de 8.7, el porcentaje de embarazos en adolescentes para el 2003 fue de 27.4 y el porcentaje de mortalidad en menores de 5 aos en los ltimos 10 aos fue de 45. En el ao 2004, en Nicaragua las principales complicaciones reportadas alrededor del embarazo, parto y puerperio fueron: RPM, 16%, Sufrimiento Fetal 32%, Presentacin anormal del feto 15%, Sepsis puerperal 24%, Hipertensin gestacional con proteuinuria 54%, Aborto 73%, Muerte por secuelas obsttricas directas 32%, IVU 50%, Hemorragia precoz del embarazo 37%, Parto por cesrea 12%, el grupo etreo ms afectado fue el de 15 a 34 aos.
AL ANALIZAR LAS CAUSAS Y DETERMINAR QU HACER, SE IDENTIFICARON LOS SIGUIENTES PROBLEMAS:
n Reducir el nmero de embarazos no deseados y de alto riesgo. n Reducir el nmero de complicaciones maternas. n Reducir la tasa de mortalidad en las mujeres que presentan complicaciones.
EL MINISTERIO DE SALUD HA PRIORIZADO LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS, CONSCIENTE DE QUE LAS USUARIAS CARECEN DE ADECUADOS CONOCIMIENTOS EN SALUD Y QUE AL VISITAR LAS UNIDADES DE SALUD ENFRENTAN LOS SIGUIENTES PROBLEMAS:
n Pobre identificacin de signos y sntomas de alarma y toma de decisin inoportu-
na para presentarse a solicitar ayuda a las unidades de salud.

n Desconocimiento de la oferta de servicios de las diferentes unidades de salud, y
dificultad para dirigirse a la unidad indicada para la resolucin de su problema.

n Tarda entrega de la medicacin y los procedimientos adecuados en las unidades
de salud.
En el ao 1987 la Estrategia Maternidad Segura, presentada mundialmente en Nairobi, contribuy a que muchos pases con altas tasas de mortalidad materna disearan polticas de salud pblica que favorecieran su reduccin y en el ao 2003 los diferentes pases del mundo se renen y firman los compromisos de la Cumbre del Milenio, donde se establecen metas que debern alcanzarse para el ao 2015. Nicaragua ha firmado estos compromisos, razn por la cual tenemos
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que revisar nuestro quehacer a fin de encontrar el mejor camino para logar cumplirlos en el tiempo establecido. Si bien es cierto la atencin de la mujer y del nio se encuentran normados y los recursos garantizados, nuestras intervenciones no han logrado el impacto deseado, y ante una nueva realidad, fortalecida por la actividad Rectora del Ministerio de Salud, hemos considerado necesario realizar cambios importantes en el proceso de atencin, mediante la puesta en prctica de normas de proceso. Este nuevo diseo de normas pretende incidir en los procesos de atencin, priorizando aquellos que verdaderamente estn afectando a nuestra poblacin, que son susceptibles de ser atacados, y que adems nos permitan medir la eficacia de nuestras acciones a travs de la aplicacin de indicadores, garantizando la existencia de recursos, de la vigilancia de la condicin en que se encuentran nuestras instalaciones y equipos, as como tambin del cuidado del medio ambiente en que se desarrollan las acciones de salud, todo con el objeto de garantizar la seguridad del usuario que demanda nuestros servicios y el de mejorar el estado de salud de la poblacin nicaragense.
Aspectos Conceptuales
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ABORTO: Es la interrupcin espontnea o provocada del embarazo ante de las 20 semanas de amenorrea, con un peso del producto de la gestacin inferior a 500g. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD: Es el grado en el cual la prestacin de los servicios de salud no son restringidos por barreras geogrficas, econmicas, sociales, culturales, organizacionales o lingsticas. ALUMBRAMIENTO: Es la expulsin de la placenta y anexos ovulares en posterior a la salida del feto, un perodo de tiempo comprendido entre los 10 y 30 minutos sin manejo activo y 15 minutos con el mismo. AMENORREA: Ausencia de la menstruacin por ms de 90 das.
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ATONIA UTERINA: Es la ausencia o deficiencia de contracciones uterinas posterior al alumbramiento, que provoca hemorragia activa en el post parto, con riesgo de shock hipovolmico y muerte materna. ANEMIA: Embarazada cuyo recuento de eritrocitos se encuentra por debajo de 3,000,000 milmetros cbicos, con hematocrito inferior al 30% y cuyos niveles de hemoglobina no alcanzan los 10 gramos por ciento. BORRAMIENTO: Es el acortamiento de la porcin vaginal del cerviz y adelgazamiento de sus paredes, conforme es extendida y dilatada por el feto durante el parto. Se caracteriza por presentar contracciones dolorosas con cierta regularidad y expulsin de moco teido de sangre. CALIDAD DE ATENCIN: Secuencias de actividades que relacionan al prestador/a de los servicios con el usuario/a y que garantizan la satisfaccin de las necesidades de este/a. CALIDEZ EN LA ATENCIN: Trato cordial, atento, humanizado y que se complementa con informacin que se proporciona los usuario del servicio que se brinda. CAPACIDAD TCNICA: Conocimientos, habilidad, y destrezas que poseen los recursos humanos y que son puestos en funcin de la atencin para garantizar la resolucin de los problema de salud de la poblacin que demanda los servicios de salud. CONTINUIDAD: Grado en el cual los y las clientes reciben la serie completa de servicios que necesitan sin sufrir interrupciones innecesarias de evaluacin, diagnstico y tratamiento. COMODIDAD: Conjunto de caractersticas de los servicios de salud que no estn directamente relacionadas con la eficacia clnica, pero que agregan valor y acrecientan la satisfaccin de los y las usuaria/os y su deseo de volver en el futuro. ATENCIN PRENATAL: Es la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas o no, de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto.
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI): Proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes o durante el trabajo de parto, de una placenta insertada en su sitio normal. DESGARRO UTERINO: Prdida de la solucin de continuidad del tejido uterino que puede extenderse desde el orificio cervical externo hasta la regin stmica, el segmento o hasta el fondo del cuerpo uterino, se detecta en el posparto y puerperio provocando hemorragia. DESGARROS VAGINALES Y PERINEALES: Prdida de la solucin de continuidad del tejido vulvovaginal producido por la salida del feto, pueden ser desgarros pequeos hasta mayores. DILATACIN DEL CUELLO UTERINO: Es la fase del primer perodo del trabajo de parto, desde su inicio hasta su dilatacin completa, medido por exploracin vaginal y expresado en centmetros. Y se considera completa cuando el dimetro del cuello cervical mide 10 cm. DIABETES GESTACIONAL: Trastorno caracterizado por defecto en la capacidad para metabolizar los carbohidratos, que habitualmente se debe a una deficiente produccin o utlizacin de la insulina; aparece durante el embarazo desapareciendo despus del parto, aunque en algunos casos reaparece aos despus. Existen tres condiciones que son elementos disparadores para que aparezca la diabetes: el estrs, la obesidad y el embarazo, EFICACIA: Es la capacidad que tiene la institucin para dar cumplimiento a los objetivos que le permitan cumplir con las metas y estrategias establecidas. EFICIENCIA: Es la capacidad que tiene la institucin de lograr sus metas y objetivos con el mnimo de costo y el mximo de beneficio para la poblacin usuaria de los servicios de salud. ENTORNO SALUDABLE: Ambiente libre de riesgos, capaces de producir dao a la salud de las personas. ENDOMETRITIS: Es una infeccin bacteriana secundaria al aborto, parto o cesarea, atendidos en condiciones sanitarias inseguras. Se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, loquios ftidos y subinvolucin uterina. No afecta al miometrio.
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ENDOMIOMETRITIS: Es una infeccin bacteriana secundaria al aborto, parto o cesrea, que afecta la mucosa y la capa muscular uterina, casi siempre es grave, y puede evolucionar a un shock sptico e inclusive hasta la muerte. EMBARAZO ECTPICO: Es la anidacin y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina la cual puede ser tubrica, tuboovrica, ovrica, abdominal, intraligamentaria, instersticial, stmica o cervical. EMBARAZO PRECOZ: Se denomina as a todo embarazo ocurrido entre los 10 y 14 aos de edad, perodo en el cual la preadolescente cuenta con un aparato genital insuficientemente desarrollado. EMBARAZO DE ALTO RIESGO: Es la presencia de uno o ms factores de riesgo, que si no son controlados, tratados o anulados pueden dar resultados desfavorables tanto a la madre, al feto o ambos. EMBARAZO PROLONGADO (POSTRMINO): Es aquel que sobrepasa el lmite de 293 das o 41 semanas y 6 das contados desde el primer da del ltimo ciclo menstrual regular ECLAMPSIA: Cuadro clnico que se caracteriza por la aparicin de hipertensin, proteinuria, con o sin edemas y convulsiones y/o coma en una embarazada a partir de las 20 semanas de gestacin o en el puerperio. Preeclampsia ms convulsin o coma igual a eclampsia FACTOR DE RIESGO: Es toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de padecer un dao. HIPERTENSIN GESTACIONAL: Es el aumento de la presin arterial en una mujer embarazada de ms de 20 semanas de gestacin, mayor o igual a 140/90 mm/Hg, edemas y puede durar hasta la finalizacin del puerperio. No hay proteinuria. HEMORRAGIA: Es la prdida de 500 ml o ms de sangre o cualquier prdida sangunea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinmica.
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INFECCIN DE VAS URINARIAS: Colonizacin del tracto urinario por microorganismos patgenos detectados por examen de orina, a travs de cinta reactiva esterasa-nitrato. Se confirma el diagnstico cuando en el urocultivo se encuentran ms de 100,000 colonias de bacterias por ml. MORTINATO U BITO FETAL: Es la muerte de un producto de la concepcin, a partir de las 22 semanas o ms de gestacin. MORTALIDAD PERINATAL: Es la muerte del producto a partir de las 28 semanas de gestacin hasta antes del 7mo. da de vida. Comprende la suma de la mortalidad fetal tarda ms la mortalidad neonatal precoz . MORTALIDAD MATERNA: Es la muerte de toda mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das completos de terminado el embarazo, independientemente de la duracin o localizacin de este, por cualquier causa relacionada o agravada por la gestacin o por su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales y pueden ser directas e indirectas. MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS OBSTTRICAS DIRECTAS: Esta clasificacin incluye las muertes que resultan de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena de eventos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. MORTALIDAD MATERNA DE CAUSAS OBSTETRICIAS INDIRECTAS: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo, o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas, pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. MTODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES: Son mtodos reversibles de anticoncepcin, por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual (abstinencia peridica) de acuerdo con los perodos frtiles de la mujer. MTODOS ANTICONCEPTIVOS PERMANENTES: Son mtodos irreversibles de anticoncepcin, que impiden la capacidad reproductiva de la persona o de una pareja de forma permanente, a travs de un procedimiento quirrgico, bien sea realizado al hombre o a la mujer. 2
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Derek Llwellyn Jones . Ginecologa y Obstetricia. Impresiones Harcourt. Espaa.2000
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NACIMIENTO: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la concepcin, por va vaginal o abdominal; que sea de 22 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. NORMA DE ALTO RIESGO OBSTTRICO: Es el patrn de referencia que permitir homogenizar y estandarizar la atencin, con la finalidad de disminuir la variabilidad de las prcticas clnicas; medir el estado de calidad de la atencin. Con el objetivo de reducir la morbimortalidad materna y perinatal se ha diseado un conjunto de acciones comprendidas dentro del paquete bsico de servicios de salud para asegurar la calidad y calidez de la atencin durante el embarazo, parto y puerperio de alto riesgo. PARTO DISTCICO: Es el parto que se desva de los parmetros de normalidad, debido a una o varias causas tales como alteraciones de la contraccin uterina, de partes blandas u seas, anomalas en el tamao, situacin o presentacin del feto que conducen a un parto obstruido, detenido o precipitado. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de que el feto alcance un peso menor de 2,500 gramos o antes de las 37 semanas cumplidas de gestacin. Parto inmaduro es el que se produce entre las 22 y 27 semanas cumplidas de gestacin, y el peso del producto es menor de 2,000 gramos. PLACENTA PREVIA: Implantacin anormal de la placenta hasta antes de 10 cm del orificio interno del cuello uterino o cubrindolo parcial o totalmente; es la causa ms frecuente de hemorragia indolora en el tercer trimestre del embarazo. Proceso caracterizado por la insercin de la placenta en el segmento. PLANIFICACIN FAMILIAR: Es el derecho que tiene la pareja e individuo de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos, y tiempo entre embarazo as como la de tener la informacin y los medios para concretar sus deseos y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductiva.
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PERODO INTERGENSICO: Perodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto), y el inicio del actual. Cuando existan antecedentes de embarazos y partos de alto riesgo el intervalo intergensico debe ser mayor de dos aos. PUERPERIO PATOLGICO (COMPLICADO): Es el que evoluciona fuera de los parmetros normales, secundarios a complicaciones, tales como sangrado anormal o sepsis que se presentan como complicacin, despus de un aborto, partos o cesreos. PREECLAMPSIA MODERADA: Cuadro caracterizado por dos estadios, a) el aumento de la presin diastlica (mayor de 90 mm/Hg) y presin sistlica menor de 110 mm/Hg. Estos valores deben persistir en dos mediciones consecutivas con intervalos de 4 horas; y b) Proteinuria hasta dos cruces (++) en prueba de cinta reactiva o 300 miligramos por decilitro en dos tomas consecutivas en intervalos de 4 horas o 3gramos/ litro en orina de 24 horas. El edema no es criterio para determinar el diagnstico. PREECLAMPSIA GRAVE: cuadro caracterizado por: a) Hipertensin arterial, diastlica mayor o igual a 110 mm/Hg en dos ocasiones con intervalos de 4 horas, b) Proteinuria mayor de tres cruces en cinta reactiva en dos tomas consecutivas, con intervalos de cuatro horas o es mayor de 5 gramos/litro en orina de 24 horas.
Signos de agravamiento de la Preeclampsia: a. Oliguria del orden de los 400 ml o menos en 24 horas b. Cefalea fronto occipital, visin borrosa, escotomas, acfenos c. Epigastralgia d. Hiperreflexia
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PRESENTACIONES ANMALAS: Son todas aquellas que no son ceflicas, de vrtice en occipito izquierda anterior. Entre estas encontramos presentacin de frente, de cara, de hombro y plvico, y situaciones oblicuas y transversas. CESREA: Es el procedimiento que consiste en extraer el feto y sus anexos por va transabdominal, a travs duna incisin quirrgica en el abdomen y el tero.
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Objeto de la Norma
La presente normativa tiene por objeto establecer los criterios y pautas para vigilar y atender la salud de la mujer embarazada clasificada como de alto riesgo obsttrico, institucionalizando prcticas sanitarias que se ha demostrado son ms seguras, ms efectivas, ms eficaces y menos costosas y que nos permitirn lograr la reduccin de la mortalidad materna e infantil.
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Campo de Aplicacin
El cumplimiento de esta norma es de carcter obligatorio y ser aplicada en todas las unidades pblicas, privadas del sector salud del pas, la atencin a brindar ser integral y contempla las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud a realizarse desde el hogar, la comunidad.
Universo
Esta norma ser aplicada a embarazadas de alto riesgo y recin nacidos complicados o no de todo el pas.
Generalidades de la Norma
Dimensin de la calidad: Competencia Tcnica NORMA El proceso de atencin del aborto, en cualquiera de sus formas clnicas, ser garantizado por personal mdico, capacitados y certificados por el rgano rector. La evaluacin del desempeo del personal de salud ser igual o mayor al 90% INDICADOR % de personal de salud que cumple con el requisito del cargo. % de personal de salud, cuya evaluacin del desempeo es igual o mayor al 90% UMBRAL 90 % Dimensin de la calidad: Eficacia NORMA El personal de salud realizar acciones de Promocin y Prevencin para incidir en la disminucin del aborto. INDICADOR % del personal de salud que realiza acciones de Promocin y Prevencin para incidir en la disminucin del aborto. UMBRAL 80-%
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NORMA El personal de salud durante el proceso de atencin y para la verificacin diagnstica har uso de las diferentes pruebas de apoyo segn protocolo establecido. INDICADOR % de personal que hace uso de las diferentes pruebas de apoyo segn protocolo establecido por el rgano rector. UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Seguridad NORMA El personal de salud, ante la presencia de un aborto con signos graves de infeccin y afectacin de otros sistemas, tanto su diagnstico como su abordaje mdico y quirrgico se realizar de manera oportuna, iniciando la antibioticoterapia y evacuacin uterina segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que trata las complicaciones del aborto, segn protocolo de atencin establecido. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud, ante la presencia de una amenaza de aborto, tratar la patologa de base, evaluar la vitalidad fetal y ovular y ante la persistencia del cuadro realizar referencia a la unidad de mayor resolucin para su control y tratamiento. INDICADOR % de personal de salud que realiza referencia oportuna de la amenaza de aborto. UMBRAL 80-90%
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NORMA El personal de salud garantizar que la atencin de la abortadora habitual, provocado por causas generales o extra ovulares, est dirigido a solucionar el problema general etiolgico de acuerdo a protocolo establecido. INDICADOR % de personal de salud, realiza abordaje y aplica teraputica de la abortadora habitual segn protocolo. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud garantizar el uso de medidas spticas en toda maniobra quirrgica mediante la aplicacin de protocolo establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud realiza las maniobras quirrgicas segn protocolo de atencin. UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Oportunidad NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria post-aborto egrese con un mtodo moderno de Planificacin Familiar de su poblacin de adscripcin. INDICADOR % de personal de salud, que asegura que la usuaria post-aborto egrese con un mtodo moderno de Planificacin Familiar. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar que a toda usuaria al egresar, una vez resuelto su problema del aborto, se le realice contrarreferencia a su rea de adscripcin para su control y seguimiento. INDICADOR % de personal de salud que realiza contrarreferencia para el control y seguimiento de la mujer que sufri aborto. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud administrativo garantizar que el mantenimiento de las instalaciones y equipos en las unidades de salud se realice de manera sistemtica para asegurar la continuidad de la atencin. INDICADOR % de personal de salud administrativo que realizan de manera sistemtica el mantenimiento de equipos e instalaciones para asegurar la continuidad de la atencin. UMBRAL 70-80% Dimensin de la calidad: Oportunidad NORMA El personal de salud garantizar la existencia del buen funcionamiento de los mecanismos de referencia y contrarreferencia, para garantizar el traslado oportuno de la usuaria que amerite segn condicin clnica. INDICADOR % de personal de salud que utiliza oportunamente los mecanismos de referencia y contrarreferencia. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Satisfaccin del usuario NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria al egresar de las unidades de salud exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90% NORMA DE ATENCIN DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Dimensin de la calidad: Competencia Tcnica NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria con Rotura Prematura de Membrana sea atendida por personal mdico y de enfermera capacitados y certificados por el rgano rector. Indicador % de personal que cumple con los requisitos del cargo. UMBRAL 100% NORMA La evaluacin del desempeo del personal de salud que atiende a la mujer de Alto Riesgo Obsttrico ser igual o mayor del 90%. INDICADOR % de personal cuya evaluacin del desempeo es igual o mayor al 90% UMBRAL 90-100%
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Dimensin de la Calidad: Efectividad NORMA El personal de salud vigilar que la morbi-mortalidad materna de su poblacin de adscripcin, provocada por infecciones ante la presencia de rotura prematura de membranas se reduzca gradualmente. INDICADOR % de personal de salud que vigila que la morbi-mortalidad materna de su poblacin de adscripcin, provocada por la rotura prematura de membranas se vaya reduciendo paulatinamente. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud garantizar que durante el proceso de atencin se haga uso de las tcnicas de asepsia y antisepsia para la aplicacin de mtodos invasivos que puedan ser agentes de infecciones a la embarazada con rotura prematura de membranas. INDICADOR % de personal de salud que cumple con las tcnicas de asepsia y antisepsia en el manejo de la embarazada con rotura prematura de membranas. UMBRAL 90-100% Dimensin de la Calidad: Eficacia NORMA El personal de salud, ante la presencia de la embarazada con rotura prematura de membranas a partir de 6 horas de evolucin, en un embarazo de 37 semanas a ms, sin que existan signos de infeccin, dar inicio al uso profilctico de antibiticos, as como la maduracin del cuello uterino o induccin del trabajo de parto segn indicaciones establecidas en el protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que ante la presencia de la embarazada con rotura prematura de membranas realiza medida teraputica segn protocolo de atencin establecido. UMBRAL 100%
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NORMA El personal de salud, durante el proceso de atencin, har uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias para la verificacin del diagnstico de la rotura prematura de membranas, segn lo establecido por el protocolo de atencin. INDICADOR % de personal de salud realiza la verificacin del diagnstico de la rotura prematura de membranas, segn lo establecido por el protocolo de atencin. UMBRAL 100% Dimensin de la calidad: Seguridad NORMA El personal de salud, ante la presencia de signos de infeccin en un embarazo menor de 24 semanas de gestacin, realizar referencia oportuna de la embarazada a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin para garantizar su atencin. INDICADOR % de personal de salud que realiza referencia oportuna de la embarazada al mayor nivel de resolucin. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud garantizar que a toda embarazada con rotura prematura de membranas y embarazo menor de 34 semanas se le administre antibiticos de manera oportuna, y mantener una conducta expectante para realizar en cualquier momento que aparezcan indicios de infeccin la interrupcin del embarazo, segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que garantiza la administracin de antibiticos segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. UMBRAL 80-90%
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NORMA El personal de salud que realiza manejo de ropa e instrumentos estriles, cumplir estrictamente con los procedimientos y normativas establecidas por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que cumpla con los procedimientos y normativas establecidas. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Acceso y oportunidad NORMA El personal de salud del nivel gestor garantizar los recursos humanos e insumos mdicos y no mdicos que aseguren la atencin de su poblacin de adscripcin. INDICADOR % de personal de salud del nivel gestor que garantiza la atencin a su poblacin de adscripcin garantizando los recursos necesarios. UMBRAL 80-90% NORMA Toda embarazada diagnosticada con rotura prematura de membranas ser evaluada por personal certificado en un tiempo no mayor de 30 minutos, posterior a su ingreso a la unidad de salud. INDICADOR % de personal que atiende a las embarazadas con rotura prematura de membranas en un tiempo no mayor de 30 minutos. UMBRAL 100% NORMA El personal de salud promover que el espaciamiento de embarazo para la mujer que present rotura prematura de membranas no sea menor de 2 aos. INDICADOR % de personal de salud, que promueve el espaciamiento de embarazo en mujeres con rotura prematura de membranas, en un perodo no menor de 2 aos. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria al egresar de la unidad de salud sea contrarreferida para su control y seguimiento. INDICADOR % de personal de salud que garantiza la contrarreferencia de la mujer para su control y seguimiento. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Satisfaccin al usuario NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria atendida exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresen sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Comodidad NORMA El personal de salud garantizar a las usuarios de los servicios las condiciones ambientales necesarias para el confort y satisfaccin de sus necesidades. INDICADOR % de personal de salud que garantiza que las unidades proveedoras de servicios de salud cuentan con las condiciones ambientales necesarias para el confort y satisfaccin de las necesidades de los usuarios. UMBRAL 80-90%
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NORMA DE ATENCIN DE LA HIPERTENSIN GESTACIONAL Dimensin de la calidad: Competencia profesional NORMA El establecimiento de salud garantizar que el personal de salud que atienda a la embarazada con Hipertensin Gestacional se encuentre certificado y capacitado por el rgano rector. La evaluacin del desempeo del personal de los servicios de salud no podr ser menor al 90%. INDICADOR % de personal de salud que cumple con los requisitos del cargo. % de personal de salud cuya evaluacin del desempeo es igual o mayor al 90% UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Oportunidad NORMA El personal, ante la presencia de la embarazada con signos de restriccin severa del crecimiento fetal o de compromiso fetal, realizar referencia oportuna a la unidad de mayor nivel de resolucin. INDICADOR % de personal de salud que realice referencia oportuna ante la presencia de retardo del crecimiento intrauterino, al nivel de mayor resolucin. UMBRAL: 80-90%
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Dimensin de la calidad: Eficiencia NORMA 1. El personal de salud que atiende a la embarazada de alto riesgo obsttrico lograr disminuir en un 25% la presencia de Toxemia, sobre todo en las primigestas, garantizando los controles prenatales que sean necesarios, procurando que estos cumplan con la debida calidad tcnica. 2. El personal de salud, ante el ingreso al servicio de emergencia de la embarazada de alto riesgo obsttrico, clasificada como Preeclmptica y ante la presencia de convulsiones y coma, deber proceder a estabilizarla y si no cuenta con los recursos necesarios, referirla al nivel de mayor resolucin. INDICADOR 1. % de personal de salud que logra disminuir en un 25% la presencia de Toxemia, sobre todo en la primigestas. 2. % de personal de salud que realiza estabilizacin de la embarazada con convulsiones y coma y refiere oportunamente a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud durante el proceso de atencin har uso de las tcnicas de asepsia y antisepsia para la aplicacin de medios invasivos que puedan ser agentes de infecciones a la embarazada con hipertensin gestacional. INDICADOR % de personal de salud que hace uso de las tcnicas de asepsia y antisepsia en la atencin de la embarazada con hipertensin gestacional. UMBRAL 90-100%
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Dimensin de la calidad: Eficacia NORMA El personal de salud garantizar que durante la atencin prenatal se realice un adecuado seguimiento del peso materno, el cual no podr ser mayor de 2 Kg por mes. INDICADOR % de personal de salud que realiza un adecuado seguimiento del peso materno durante la atencin prenatal. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud durante el proceso de atencin y para la verificacin diagnstica har uso de las diferentes pruebas de apoyo que sean necesarias, siempre y cuando existan las posibilidades en la unidad de salud y segn lo establecido en el protocolo de atencin. INDICADOR % de personal de salud que realiza las pruebas de apoyo diagnsticas segn lo establecido en el protocolo de atencin. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud administrativo garantizar los recursos humanos, materiales y financieros, que aseguren la atencin, diagnstico y tratamiento de la embarazada de alto riesgo obsttrico, para dar cumplimiento a lo establecido en el protocolo de atencin. INDICADOR % de personal administrativo que aseguran los recursos humanos, materiales y financieros, para la atencin, diagnstico y tratamiento de la embarazada de alto riesgo obsttrico. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Acceso NORMA El personal de salud garantizar que el espaciamiento del embarazo en la mujer embarazada con hipertensin gestacional no sea menor de 2 aos. INDICADOR % de personal de salud que logra disminuir el perodo intergensico en su poblacin de adscripcin a dos aos. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud asegurar la accesibilidad de la atencin a la embarazada de alto riesgo obsttrico, procurando cumplir con las atenciones prenatales normadas y garantizando la entrega de atencin por personal especializado, con el propsito de disminuir la morbimortalidad materna e infantil en un 10% INDICADOR % de personal de salud que logra disminuir la morbimortalidad materna e infantil en un 10%. UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar el monitoreo sistemtico de la presin arterial, as como la presencia de proteinuria y del estado del feto en la embarazada ambulatoria y diagnosticada con hipertensin gestacional una vez por semana. INDICADOR % de personal de salud que garantiza el monitoreo sistemtico de la embarazada con HTG una vez por semana. UMBRAL 80-90%
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NORMA El personal de salud garantizar que al egresar la embarazada de alto riesgo obsttrico se realice la contrarreferencia a la unidad de salud para su control y seguimiento. INDICADOR % de personal de salud que realice la contrarreferencia a la unidad de salud para su control y seguimiento. UMBRAL 100% NORMA 1. El personal de salud administrativo garantizar que el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones se realice de manera sistemtica para asegurar la continuidad de la atencin. 2. El personal de salud garantizar un ambiente libre de riesgos realizando los procesos de limpieza y desinfeccin entre cada uno de los procedimientos de la atencin, y realizando la recoleccin, almacenamiento y disposicin de los desechos segn normativas administrativas establecidas. INDICADOR % de personal de salud que aseguran el buen estado de equipos, materiales e instalaciones para la continuidad del proceso de atencin. % de personal de salud que cumple con las normativas establecidas para asegurar un ambiente libre de riesgos durante el proceso de atencin. UMBRAL 1. 70-80% 2.80-90% NORMA El personal de Salud, durante el proceso de atencin har uso de las diferentes pruebas de apoyo para la verificacin diagnostica que sean necesarias, siempre y cuando existan las posibilidades en la unidad de salud y segn sea lo establecido en el protocolo de atencin. INDICADOR % de personal de salud, que utiliza las diferentes pruebas de apoyo para la verificacin diagnstica que sean necesarias durante el proceso de atencin. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Seguridad NORMA 1. El personal de salud garantizar la deteccin y manejo temprano de embarazadas con factores de riesgo para el manejo de la hipertensin inducida por el embarazo y la prevencin de complicaciones. 2. Los establecimientos de salud garantizarn que su personal logre disminuir la hipertensin gestacional en su poblacin de adscripcin en un 25%. INDICADOR 1.% de personal de salud que detecta de manera precoz factores de riesgo que pueden inducir a la embarazada alteraciones de la presin arterial. 2. % de personal de salud que logra disminuir la hipertensin gestacional, en su poblacin de adscripcin en un 25% UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud garantizar que la ropa, materiales, instrumentos y accesorios utilizados durante el proceso de atencin, cumplan con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia. INDICADOR % de personal de salud que cumple con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia. UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Satisfaccin del usuario NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90%
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NORMA DE ATENCIN DE LA CESREA Dimensin de la calidad: Competencia tcnica NORMA El proceso de atencin de la cesrea ser garantizado por personal mdico, enfermeras/os capacitados y certificados por el rgano rector. La evaluacin del desempeo del personal de salud ser igual o mayor al 90% INDICADOR % de personal de salud, certificado y capacitado por el rgano rector. % de personal con evaluacin del desempao mayor o igual al 90% UMBRAL 100% 90% Dimensin de la calidad: Eficacia NORMA El personal de salud garantizar que el ndice de cesreas en su poblacin de adscripcin no sea mayor del 15% de la totalidad de partos atendidos en el establecimiento de salud. INDICADOR % de personal de salud que garantiza que el ndice de cesreas no sea mayor del 15% UMBRAL 70-80% NORMA El personal de salud garantizar que el porcentaje de complicaciones en la atencin de la cesrea no sea mayor del 5%. INDICADOR % de personal de salud que garantiza que el comportamiento de las complicaciones en la atencin del parto por cesrea no sea mayor del 5% UMBRAL 70-80%
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NORMA El personal de salud durante el proceso de atencin de la embarazada complicada a quien se le realizar cesrea har uso de las diferentes pruebas de apoyo para el diagnstico y tratamiento de las complicaciones. INDICADOR % de personal de salud que realiza la verificacin diagnstica utilizando las pruebas de apoyo y medios de diagnstico que sean necesarios. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Seguridad NORMA El personal de salud garantizar que la indicacin de la operacin cesrea se realice segn indicaciones establecidas en el protocolo de atencin y adems en aquellos casos cuando no existe otra forma de terminacin del parto que no sea por la va abdominal, respaldado por el llenado e interpretacin del partograma. INDICADOR % de personal de salud que indique la operacin cesrea respaldada por el partograma cumpliendo con las indicaciones establecidas para este procedimiento. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud garantizar que se realice un anlisis detenido de aquellos casos (partograma) en que existen una serie de factores asociados y que justifican la operacin cesrea, cuando la terminacin del parto por va vaginal puede poner en peligro la vida de la madre y del nio. INDICADOR % de personal de salud que garantizar un anlisis detenido de factores asociados (partogama) y que justifican la operacin cesrea. UMBRAL 80-90% cuando la terminacin del parto por va vaginal puede poner en peligro la vida de la madre y del nio/a.
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NORMA El personal de salud garantizar el uso de medidas antispticas en toda maniobra quirrgica a fin de evitar la transmisin de microorganismos patgenos que puedan infectar a la mujer y al nio/a. INDICADOR % de personal de salud que hace uso de las medidas antispticas en toda maniobra quirrgica. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud programar la realizacin de cesrea a toda paciente embarazada reactiva a Virus de Inmunodeficiencia Humana adquirida (VIH/SIDA) a las 38 semanas de gestacin que no presenten ninguna otra complicacin que indique la realizacin de cesrea con una edad gestacional menor. INDICADOR % de personal de salud que programa y realiza cesrea a las 38 semanas de gestacin en pacientes embarazadas reactivas a Virus de Inmunodeficiencia Humana adquirida (VIH/SIDA) UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Oportunidad NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria post-cesrea, de su poblacin de adscripcin, logre alcanzar un espaciamiento de embarazo no menor de 2 aos. INDICADOR % de personal de salud que garantiza que la mujer post-cesrea de su poblacin de adscripcin logre un espaciamiento de embarazo no menor de 2 aos. UMBRAL 60-70 %
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NORMA El personal de salud garantizar que toda mujer que demande (derecho) la esterilizacin quirrgica sta le sea realizada segn requisitos establecidos por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que garantiza el cumplimiento del derecho de la usuaria a la realizacin de la esterilizacin quirrgica. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar que a toda usuaria al egresar se le realice contrarreferencia a su rea de adscripcin para su control y seguimiento. INDICADOR % de personal de salud que garantiza la contrarreferencia de la usuaria para su control y seguimiento. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud administrativo garantizar que el mantenimiento de las instalaciones y equipos se realice de manera sistemtica para asegurar la continuidad en la entrega de la atencin. INDICADOR % de personal de salud administrativo que garantize que el mantenimiento de las instalaciones y equipos se realice de manera sistemtica. UMBRAL 70-80%
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Dimensin de la calidad: Accesibilidad NORMA Toda la poblacin usuaria del rea de adscripcin de los servicios de salud, y cuyas edades estn comprendidas entre 10 y 40 aos, el personal de salud le brindar educacin sexual reproductiva y orientacin completa sobre los mtodos de espaciamiento de embarazos. INDICADOR % de personal de salud que brindar educacin sexual reproductiva a la poblacin usuaria de su adscripcin. UMBRAL 60-70% NORMA El personal de salud garantizar la existencia de materiales, equipos, instrumentos, medicamentos y sangre segura necesarios para la ejecucin del procedimiento quirrgico de la cesrea a la poblacin de embarazadas de su rea de adscripcin. INDICADOR % de personal de salud que garantizar la existencia de materiales, equipos, instrumentos, medicamentos y sangre segura para la ejecucin del procedimiento quirrgico de la cesrea. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Satisfaccin al usuario NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Efectividad NORMA El establecimiento de salud garantizar que su personal utilice la tcnica de la incisin quirrgica de la cesrea cumpliendo con los criterios establecidos en el protocolo de atencin, y tomando en cuenta, la urgencia del caso, as como la presentacin y situacin del producto, a fin de evitar riesgos a la madre y al nio. INDICADOR % de personal de salud que utiliza los criterios establecidos para la realizacin de la operacin de cesrea. UMBRAL 60-70% Dimensin de la calidad: Comodidades NORMA El establecimiento de salud garantizar que el ambiente de internamiento para la madre y el nio renan las mnimas condiciones de higiene, limpieza y confort durante el proceso de atencin. INDICADOR % de personal de salud que garantiza que el ambiente de internamiento para la madre y el nio rena las mnimas condiciones de higiene, limpieza y confort durante el proceso de atencin. UMBRAL 80-90% NORMA DE ATENCIN DE LAS HEMORRAGIAS Dimensin de la calidad: Competencia tcnica NORMA El proceso de atencin de las hemorragias del parto complicado y cesrea ser garantizado por personal mdico, de enfermera, capacitados y certificados por el rgano rector. INDICADOR % de personal que cumple con los requisitos del cargo. UMBRAL 100%
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NORMA La evaluacin del desempeo del personal de salud ser igual o mayor al 90% INDICADOR % de personal de salud cuya evaluacin de desempeo es igual o mayor al 90% UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Eficacia NORMA El personal de salud garantizar que se realice el manejo activo del tercer perodo del parto a fin de reducir la incidencia de hemorragia post parto causada por el tero atnico, y su abordaje teraputico se realice segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que realiza el manejo activo del tercer perodo del parto segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud garantizar la disminucin en un 10% las hemorragias post parto de su poblacin de adscripcin, y su manejo ser realizado segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que logra disminuir en un 10% las hemorragias post parto y aplica protocolo de atencin establecido. UMBRAL 80-90%
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NORMA El personal de salud durante el proceso de atencin de las hemorragias post parto o post cesrea, har uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias para la verificacin diagnstica y realizar las intervenciones que sean necesarias para la recuperacin del estado de salud, segn lo establecido por el protocolo de atencin. INDICADOR % de personal de salud que hace uso de las pruebas de apoyo diagnsticas y realizar las intervenciones que sean necesarias para la recuperacin del estado de salud. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Seguridad NORMA El personal de salud vigilar la atencin del trabajo de parto con el uso, llenado e interpretacin correcta y oportuna del partograma. INDICADOR % del personal de salud que realiza la vigilancia del trabajo de parto mediante el uso, llenado e interpretacin correcta y oportuna del partograma. UMBRAL 100% NORMA El personal de salud garantizar que se realice una estrecha vigilancia de la embarazada que ingrese con sangrado vaginal y dolor abdominal constante y realizar una evaluacin rpida e iniciar tratamiento de inmediato, segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que realiza abordaje teraputico de la embarazada de alto riesgo segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. UMBRAL 90-100%.
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NORMA El personal de salud mantendr una estrecha vigilancia sobre la presencia de restos placentarios, desgarros, ausencia de una porcin de la superficie materna de la placenta (cotiledones), formacin del cogulo, a fin de evitar la prdida de tiempo para realizar una intervencin inmediata. INDICADOR % de personal de salud que mantiene una estrecha vigilancia de la mujer ante la presencia de hemorragias. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud garantizar la aplicacin de todas las tcnicas que sean necesarias para dar respuestas inmediatas a las complicaciones de la embarazada ante la presencia de las hemorragias que pongan en peligro su vida y si el caso lo amerita realizar la intervencin quirrgica que sea necesaria de manera oportuna. INDICADOR % de personal de salud que da respuesta oportuna de las complicaciones ante la presencia de las hemorragias. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud garantizar que la ropa e instrumentos estriles cumplan con las tcnicas y procedimientos establecidos para su manejo, conservacin y preparacin. INDICADOR % de personal de salud que cumpla con las tcnicas y procedimientos establecidos para su manejo, conservacin y preparacin. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Efectividad NORMA El personal de salud garantizar que se realice la intervencin oportuna y efectiva del sangrado transvaginal y la retencin placentaria aplicando las tcnicas correspondientes a fin de evitar una complicacin mayor e irreversible en el menor tiempo posible. INDICADOR % de personal de salud que aplicando la tcnica correspondiente ante la presencia de hemorragias provocados por retencin placentaria. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud ante la presencia del compromiso del estado general de la embarazada y del feto, y para asegurar su bienestar realizar referencia inmediata a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin en un perodo de tiempo no mayor de 60 minutos. INDICADOR % de personal de salud que realiza referencia de la embarazada con compromiso del estado general en un perodo de tiempo no mayor de 60 minutos. UMBRAL 90-100% NORMA El establecimiento de salud garantizar que el personal mdico durante el proceso de atencin aplique medidas teraputicas oportunas, seguras y efectivas cumpliendo para esto con el protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que aplique medidas teraputicas oportunas, seguras y efectivas y cumpliendo con el protocolo de atencin establecido por el rgano rector. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Oportunidad NORMA El establecimiento de salud garantizar que el personal de salud asegure que el espaciamiento de embarazo para la mujer que durante su parto sufre de hemorragia, no sea menor de 2 aos. INDICADOR % de personal de salud que asegure que el espaciamiento de embarazo no sea menor de 2 aos en las embarazadas de su poblacin de adscripcin. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria al egresar sea referida a su unidad de adscripcin para su control y seguimiento. INDICADOR % de personal de salud que garantiza que toda usuaria al egresar sea referida a su unidad de referencia para su control y seguimiento. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Satisfaccin al usuario NORMA Los establecimientos de salud garantizarn que toda usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90%
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NORMA El personal de salud garantizar que instalaciones, equipos, mobiliario y accesorios, utilizados durante el proceso de atencin del parto vaginal y abdominal, sean sometidos a un proceso de limpieza y desinfeccin, haciendo uso de tcnicas y procedimientos establecidos por el rgano rector. INDICADOR % de personal que garantizar el proceso de limpieza y desinfeccin segn tcnicas y procedimientos establecidos. UMBRAL 80-90% NORMA DE ATENCIN DE LA SEPSIS PUERPERAL Dimensin de la calidad: Competencia de la calidad NORMA El personal de salud que atiende a la usuaria con sepsis puerperal, debe ser personal mdico y de enfermera, capacitado y certificado por el rgano rector. INDICADOR % de personal que cumple con los requisitos del cargo. UMBRAL 100% NORMA La evaluacin del desempeo del personal de salud que atiende a la mujer de Alto Riesgo Obsttrico ser igual o mayor del 90%. INDICADOR % de personal de salud cuya evaluacin del desempeo es igual o mayor al 90% UMBRAL 90-100%
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Dimensin de la calidad: Efectividad NORMA El personal de salud garantizar que la morbi-mortalidad materna de su poblacin de adscripcin, provocada por infeccin despus del parto, aborto o cesrea sea disminuida en un 10%. INDICADOR % de personal que logra disminuir la morbi-mortalidad materna provocada por infeccin en un 10%. UMBRAL 70-80% NORMA El personal de salud garantizar que durante la atencin del parto sea sta por va vaginal o por va intra-abdominal se cumpla con las tcnicas de asepsia y antisepsia para reducir al mnimo los riesgos de contaminacin, la cual no puede ser mayor al 5%. INDICADOR % de personal de salud que logra reducir las complicaciones de partos vaginales o cesreas, la cual no puede ser mayor al 5%. UMBRAL 100% NORMA El personal de salud administrativo garantizar la existencia de recursos humanos, materiales, mdicos y no mdicos que aseguren la atencin de su poblacin de adscripcin y que stos sean utilizados segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud administrativo que garantizar la existencia de recursos que aseguren la atencin de su poblacin de adscripcin. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Eficacia NORMA Los establecimientos de salud garantizarn que el personal de salud, ante la presencia de signos y sntomas de infeccin, proceder de inmediato a tratarla, para evitar que el cuadro progrese a shock sptico, aplicando protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que trata la presencia de infeccin puerperal aplicando protocolo de atencin establecido por el rgano rector. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud, durante el proceso de atencin de la sepsis puerperal, har uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias para la verificacin diagnstica y segn lo establecido por el protocolo de atencin. INDICADOR % de personal de salud que hace uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias para la verificacin diagnstica de la sepsis puerperal. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Seguridad NORMA El personal de salud garantizar que ante la presencia de signos de infeccin del tero despus del parto, aborto o cesrea se realice instauracin temprana de antibiticos a fin de evitar complicaciones como absceso plvico, peritonitis, shock sptico, trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, que puedan provocar la muerte materna. INDICADOR % de personal de salud, que a fin de evitar complicaciones graves, realiza instauracin temprana de antibiticos. UMBRAL 90-100%
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NORMA Los establecimientos de salud garantizarn que su personal, ante el riesgo de mortalidad materna y neonatal, realice referencia oportuna a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin. INDICADOR % de personal de salud que garantiza la referencia oportuna a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin ante el riesgo de mortalidad materna y neonatal. UMBRAL 90-100% NORMA El personal de salud garantizar que todo personal de salud, que realiza el manejo de ropa e instrumentos estriles, cumpla con las tcnicas y procedimientos establecidos para el manejo, conservacin y preparacin de stos. INDICADOR % de personal de salud que cumpla con tcnicas y procedimientos establecidos para el manejo, conservacin y preparacin de ropa e instrumentos estriles. UMBRAL 90-100% Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar la contrarreferencia de la purpera sptica, una vez resuelto su cuadro infeccioso, a la unidad de salud de su rea de adscripcin, para su control y seguimiento. INDICADOR % de personal de salud que garantiza la contrarreferencia de la mujer a la unidad de salud de su rea de adscripcin, para su control y seguimiento. UMBRAL 80-90%
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Dimensin de la calidad: Satisfaccin del usuario NORMA Los establecimientos de salud garantizarn que toda usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90% NORMA DE ATENCIN DE LAS PRESENTACIONES ANMALAS DEL FETO Dimensin de la calidad: Competencia profesional NORMA El personal de salud garantizar que la atencin de la embarazada clasificada como de alto riesgo obsttrico se encuentre certificado y capacitado por el organo rctor. INDICADOR % de personal de salud que cumple con los requisitoas del cargo. UMBRAL 100% NORMA La evaluacin del desempeo del personal de los servicios de salud ser igual o menor al 90%. INDICADOR % de personal de salud cuya evaluacin es igual o mayor del 90% UMBRAL 90-100%
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Dimensin de la calidad: Oportunidad NORMA El personal de salud garantizar que ante la presencia de signos de obstruccin del parto o ante la presencia de frecuencia cardiaca anormal menor de 120 mayor de 160 latidos por minutos, se realicen las intervenciones que sean necesarias para garantizar la vida de la madre y del feto. INDICADOR % de personal de salud que ante la presencia de un parto complicado realiza las intervenciones que sean necesarias para garantizar la vida de la madre y del feto. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Eficiencia NORMA El personal de salud garantizar que las complicaciones durante la atencin del parto complicado no sean mayores de un 5%. INDICADOR % de personal de salud que logra disminuir las complicaciones por presentaciones o posiciones anmalas del feto en un 5%. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud garantizar que al ingresar al servicio de emergencia la embarazada con parto complicado se proceda a estabilizarla y si la unidad de salud no cuenta con los recursos necesarios, referirla al nivel de mayor resolucin y que su abordaje sea realizado segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que refiere a la embarazada de emergencia al nivel de mayor resolucin de manera oportuna y efectiva. UMBRAL 100%
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Dimensin de la calidad: Eficacia NORMA El personal de salud, durante el proceso de atencin y para la verificacin diagnstica har uso de las diferentes pruebas de apoyo que sean necesarias, siempre y cuando existan las posibilidades en la unidad de salud y segn lo establecido en el protocolo de atencin del rgano rector. INDICADOR % de personal de salud que hace uso de las diferentes pruebas de apoyo segn lo establecido en el protocolo de atencin del rgano rector. UMBRAL 80-90% Dimensin de la calidad: Continuidad NORMA El personal de salud garantizar el control y seguimiento de la mujer con parto complicado, realizando referencia a la unidad de salud de su rea de adscripcin. INDICADOR % de personal de salud que realiza referencia de la mujer a la unidad de salud de su rea de adscripcin. UMBRAL 80-90% NORMA El personal de salud administrativo garantizar que el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones se realice de manera sistemtica para asegurar la continuidad de la atencin. INDICADOR % de personal de salud administrativo que garantizar que las unidades de salud cuenten con los equipos e instalaciones en buen estado para asegurar la continuidad de la atencin. UMBRAL 70-80%
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Dimensin de la calidad: Satisfaccin al usuario NORMA El personal de salud garantizar que toda usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. INDICADOR % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. UMBRAL 80-90% Dimensiona de la calidad: Seguridad NORMA El personal de salud garantizar que la ropa, materiales, instrumentos y accesorios utilizados durante el proceso de atencin de la embarazada de alto riesgo obsttrico cumplan con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia. INDICADOR % de personal de salud que cumpla con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia. UMBRAL 100%
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Bibliografa
1 Direccin General del I Nivel de Atencin. Ministerio de Salud. Normas para la atencin prenatal, parto de bajo riesgo y puerperio. Managua, Nicaragua, junio 1997. 2 Metas de Desarrollo. Seguimiento a la Cumbre del Milenio. Nicaragua. Primer Informe, diciembre, 2003. 3 Ricardo L. Schwarcz, Carlos. A. Duverges. A., Gonzalo Daz, Ricardo H. Fescina, Obstetricia. Quinta edicin. Decimoquinta reproduccin. Librera EL Ateneo, Editorial Buenos Aires. Lima. Ro de Janeiro. Caracas. Barcelona. Mxico. Madrid. Bogot. 2003. 4 Gobierno de Nicaragua. Estrategia reforzada de crecimiento econmico y reduccin de la pobreza. Julio 2001. 6 Gobierno de Nicaragua. Ministerio de Salud. Protocolo para la atencin obsttrica y peditrica. Dirigido a personal mdico. Direccin integral a la mujer, niez y adolescencia. Marzo 2001. 7 Normas para la atencin del embarazo de alto riesgo obsttrico. Programa Hope 1992. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. 9 Derek Wellyn Jones. Ginecologa y obstetricia. Impresiones Harcourt. 1992. 10 Oscar Flores Et al. Salud sexual y reproductiva para ginecologa y obstetricia. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua. 1990
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MINISTERIO DE SALUD
Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas
Cualquier mujer embarazada puede presentar una complicacin obsttrica y la mayora de las complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero s tratadas
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Contenido
Introduccin Niveles de Capacidad Resolutiva Evaluacin Rpida de las Complicaciones Obsttricas Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo
Aborto Embarazo Ectpico

Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo
Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Rotura Uterina

Sndrome Hipertensivo Gestacional Infeccin de Vas Urinarias Ruptura Prematura de Membranas Trabajo de Parto Obstruido o Detenido
Falso Trabajo de Parto Fase Activa Prolongada Desproporcin Cefaloplvica Parto Obstruido Presentaciones y Posiciones Anmalas o Viciosas Hipodinamia Fase Expulsiva Prolongada
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Hemorragia Posparto
Atona Uterina Desgarro del Cuello Uterino, Vagina o el Perineo Retencin de Placenta Inversin Uterina Hemorragia Posparto Tarda
Sepsis Puerperal
Infeccin Plvica Leve Infeccin Plvica Severa

Cesrea Anexos
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Introduccin
os pases en desarrollo poseen el 76% de la poblacin del mundo y aportan el 99% de las muertes maternas (OMS). Amrica Latina contribuye en un 4% del total de mujeres que fallecen por esta causa1 (22,000 defunciones).
En Nicaragua la mortalidad materna es uno de los principales problemas de salud pblica, an cuando los esfuerzos emprendidos por el Ministerio de Salud y la cooperacin internacional durante las ltimas dcadas han contribuido a reducir las cifras de este problema pasando desde una tasa de 159 en el ao 1989 a 119 x 100,00 nacidos vivos en el ao 20052. Sin embargo el esfuerzo es insuficiente ya que mueren anualmente un promedio de 144 mujeres en edad reproductiva, sin incluir un importante subregistro de casos que se calcula en un 30%. Ms del 70% de las muertes maternas ocurridas en el pas provienen de reas rurales y casi la mitad de las mujeres tienen de 20 a 34 aos. Los principales departamentos afectados son la RAAN, Ro San Juan, Jinotega, Matagalpa y Chontales. La mayor parte de muertes ocurren en el posparto por causas obsttricas directas y de ellas las principales patologas son la hemorragia, hipertensin inducida por el embarazo, sepsis y el aborto. Las complicaciones obsttricas producen adems de las muertes maternas, muertes perinatales3, las cuales representan el 11.5% de la mortalidad general del pas, ms de la mitad de todas las muertes infantiles en menores de 5 aos, y es una de las cinco primeras causas de muerte en toda la poblacin. La tasa se ha mantenido persistentemente alta en los ltimos 30 aos aumentando 9% en la ltima dcada, de 67.2 en 1995, a 73.96 x 1,000 nacidos vivos en el ao 2002. Las principales causas de muerte perinatal en Nicaragua estn relacionadas con las complicaciones obsttricas, y la baja calidad de los cuidados bsicos al recin nacido asociadas con hipoxia y asfixia al nacer, sndrome de dificultad respiratoria, e infecciones.
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UNFPA, Estado Mundial de la Poblacin 2004 SISNIVEN-MINSA 2000-2005 Estrategia para la Implementecin y Seguimiento de los Cuidados Obsttricos Esenciales (COE) en Nicaragua MINSA 2004
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Las lecciones aprendidas despus de casi dos dcadas de aplicacin de la estrategia de Maternidad Segura de 1987, demuestran que los programas para evitar y atender el embarazo son necesarios pero insuficientes para predecir y tratar el 15% de complicaciones obsttricas, si no se cuenta con una red de servicios de salud que oferten atencin integral, continua, permanente y con personal motivado y calificado a toda hora.
LA ESTRATEGIA DE MATERNIDAD SEGURA IMPULSADA DESDE 1987, SE BASA EN CUATRO COMPONENTES
n Planificacin familiar, para asegurar que las mujeres y las parejas dispongan de
servicios de informacin y servicios para planificar eltiempo, nmero y distanciamiento entre embarazos.
n Atencin prenatal para asegurar la pronta deteccin y el tratamiento adecuado de
las posibles complicaciones del embarazo.

n Parto limpio y seguro para gara ntizar que todas las personas que atienden partos
tengan los conocimientos, las aptitudes y el equipo necesario para realizarlo en forma limpia, segura y pueda proveer los cuidados del posparto para la madre y el beb.
n COE, cuidados obsttricos esenciales para la atencin adecuada y oportuna de
los embarazos y sus complicaciones y que estos cuidados estn disponibles para todas las mujeres que los necesiten4.
Por ello el Ministerio de Salud ha identificado una serie de estrategias5 que permitirn el funcionamiento de unidades con un sistema interconectado de servicios de diferentes niveles de complejidad que tienen capacidad resolutiva para la atencin de las complicaciones obsttricas (COE).
ESTRATEGIAS
n Incrementar el acceso y demanda de los servicios COE: movilizacin y participa-
cin social.
n Facilitar el nexo entre comunidad y servicios de COE: las casas maternas. n Mejorar la calidad de los procesos de atencin de la red de servicios de COE. n Adecuar la estrategia para reas geogrficas inaccesibles y/o poblaciones multit-
nicas.
4 OPS, Paquete Madre/ Beb, implementando la maternidad segura en los pases, Washington, 1994. 5 Estrategia para la implementacin y seguimiento de los cuidados obsttricos esenciales COE bsico y COE completo en los servicios de salud de Nicaragua Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas
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EL SISTEMA INTERCONECTADO LO CONSTITUYEN: a. Nivel comunitario. La participacin y la movilizacin comunitaria son de vital importancia para incrementar el acceso y la demanda de los cuidados obsttricos brindados en las unidades de salud. Entre los principales medios estratgicos destinados a facilitar el acceso a los COE en este nivel se encuentran las Casas Maternas y el Plan de Parto que implica organizar Comits de Salud, Brigadas de Transporte de Emergencias, Comit de Ahorro; as como tambin la capacitacin del personal comunitario para el reconocimiento de las Seales de Peligro y la referencia oportuna de pacientes6. b. Unidades del primer Nivel de Atencin: Puestos, Centros de Salud sin camas, Centros de Salud con camas. Por nivel de complejidad la oferta de COE Bsico se proveer en los Centros de Salud con camas. Sin embargo, para las regiones de difcil acceso y/o multitnicas, cada SILAIS podra considerar ampliar la oferta de COE bsico a otros servicios (puestos y centros de salud sin camas) tal como lo establece la Ley General de Salud, el Modelo de Atencin Integral de Salud y el paquete bsico de servicios7, debidamente habilitados para asegurar atencin obsttrica de calidad. c. Unidades del Segundo Nivel de Atencin: Hospitales. Hospital de referencia nacional (Hospital Bertha Caldern), hospitales departamentales y algunos centros de salud con camas debern prestar servicios de COE Completo y por ello poseer la capacidad para atender los problemas mdicos del embarazo, dar asistencia calificada del parto, puerperio y del recin nacido y tratar las complicaciones obsttricas y del recin nacido.
Los protocolos contribuyen con la estrategia mejorando la calidad de los procesos de atencin de la red de servicios de COE a travs del fortalecimiento del desempeo tcnico del personal de salud ya que facilitan la toma de decisiones clnicas basada en evidencia cientfica actualizada, establecen el consenso y minimizan las variaciones en las actuaciones del personal mdico. La estandarizacin de la atencin clnica de las principales complicaciones obsttricas: hemorragia, sndrome hipertensivo gestacional, aborto, parto obstruido y sepsis facilitar adems el monitoreo y la evaluacin de la atencin que se brinda a la complicacin obsttrica lo cual permitir la identificacin de estrategias para mejorar la calidad de atencin que se brinda en las unidades de salud. La actualizacin de los protocolos se realizar de forma peridica cada dos aos a fin de garantizar la eficacia del abordaje clnico de la complicacin obsttrica.
6 Standards for Maternal and Neonatal care. Birth and emergency preparedness in antenatal care World Health Organization (WHO).2006 7 MINSA, Ley General de Salud, Ttulo VII, captulo II, seccin I, Primer nivel de atencin. Nicaragua, 2003.
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Cmo utilizar este Protocolo

EL DOCUMENTO CONTIENE CUATRO COMPONENTES PRINCIPALES A. La Evaluacin Rpida de las Complicaciones Obsttricas B. Los Protocolos y su Correspondiente Flujograma para la Atencin de las Complicaciones: El contenido tcnico est basado en evidencia mdica actualizada y la estructura de cada protocolo responde a los requerimientos establecidos en la Gua Metodolgica para el Diseo de Protocolos de Atencin Mdica, la cual se respalda en el Acuerdo Ministerial 15-2005. Se asign a cada una de las complicaciones la codificacin establecida en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) a fin de contribuir al registro de estas patologas como un insumo para la definicin de estrategias que contribuyan a la reduccin de la Mortalidad Materna (ver Anexo No 19). El flujograma describe los procesos de atencin segn los diferentes niveles de capacidad resolutiva funcional, haciendo nfasis en las acciones a ejecutar en los servicios de salud, as como en la decisin de referir a la paciente de manera oportuna y adecuada al servicio de mayor capacidad resolutiva. Este instrumento pretende facilitar el manejo de las patologas y los procesos de capacitacin que debern acompaar a la implementacin de este protocolo. C. Indicadores (Anexo No 18): La bsqueda de la calidad en el proceso de prestacin de los servicios obsttricos que se brinda a la mujer durante el embarazo es uno de los objetivos que el MINSA pretende alcanzar mediante la aplicacin de los protocolos de atencin, sin embargo llevar a la prctica este objetivo requiere un proceso de monitoreo y evaluacin sistemtico a fin de identificar los avances pero tambin los nudos crticos que puedan surgir en la implementacin. Para ello se elaboraron cinco indicadores que se evaluarn de forma trimestral y anual.
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D. Anexos A. La Evaluacin Rpida de las Complicaciones Obsttricas (ver tabla en pgina 7) Cuando una mujer acude en busca de atencin de una urgencia obsttrica, en muchos casos lo hace tardamente, la atencin en la unidad de salud se retrasa, su condicin de salud no permite iniciar el abordaje convencional y suficiente para tratar su problema de salud. Por esta razn deber realizarse una evaluacin inicial rpida que oriente hacia la causa probable, su diagnstico diferencial y a las acciones inmediatas para estabilizarla e iniciar el tratamiento de urgencia que permita preservar su vida y la de su hijo ya sea en la comunidad, la unidad de salud en la que nos encontremos o en la unidad donde debe ser referida para recibir la atencin adecuada segn su necesidad. La evaluacin rpida consta de cinco elementos que debern considerarse como guas para facilitar la evaluacin clnica y la consecuente atencin de la mujer que presenta una complicacin obsttrica - EVALE: identificar los signos o sntomas que constituyen la queja principal. - SIGNOS Y SNTOMAS: orientan hacia los principales problemas de salud asociados al motivo de consulta y que se deben investigar para orientar los elementos que fundamenten el diagnstico. - EXPLORE: permite dirigir el examen fsico segn el motivo de consulta, aparato y/o sistema afectado y los datos obtenidos durante el interrogatorio, que orientar sobre el o los problemas. - CONSIDERE: segn la historia clnica y el examen fsico orienta hacia los posibles problemas de la paciente y brinda pautas sobre las intervenciones a seguir de manera urgente. - MANEJO: dirigido a la estabilizacin inmediata de la usuaria mientras se contina hacia la confirmacin del diagnstico probable y al tratamiento especfico ya sea en domicilio, primero, o segundo nivel de atencin.
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Vas Areas y respiracin
Taquipnea Bradipnea Cianosis Dificultad respiratoria

Sangrado, Fiebre, alergia, traumatismo. Piel: fra y hmeda. Palidez. FR > 30 por min. Ansiedad Confusin
Revisar vas areas Signos vitales Estado de conciencia Piel: Palidez, cianosis Pulmones: Sibilancia o estertores Signos vitales
Estado de conciencia Estado hemodinmico: Pulso: rpido y dbil (>110). Presin Arterial : Sistlica < 90 mm de mercurio. Produccin escasa de orina menos de 30 ml por hora
Anemia. Insuficiencia Cardiaca. Neumona. Asma. Obstruccin por cuerpo extrao

Evaluacin rpida del estado general incluyendo signos vitales Coloque sobre su costado izquierdo sostenindola con cojines Canalice vena para lquidos y medicamentos Intravenosos Administre oxigeno a razn de 4-6 litros por minuto por catter nasal Realizar examen de Biometra hemtica, examen de orina, TIPO, Rh, Prueba cruzada Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al diagnstico
Inicie una infusin Intravenosa (dos vas si fuera posible) con brnula # 16 o de mayor calibre. Solucin salina normal o lactato de Ringer inicialmente 1Litro en 15 a 20 minutos Administre al menos 2 Litros de dichos lquidos en la primera hora. Continu monitoreando los signos vitales cada 15 minutos y la perdida de sangre. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina Oxigeno a razn de 4 a 6 Litros por minuto por mascara o catter nasal. Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al diagnstico
Circulacin (signos de Shock)
Shock
Sangrado transvaginal
Est embarazada, tiempo de gestacin No movimientos fetales y/o latidos fetales Distensin abdominal Partes fetales fcilmente palpables Pulso materno rpido Ha dado a luz recientemente Ha expulsado la placenta
Signos vitales Estado hemodinmico y de conciencia Vulva: cantidad de sangrado, retencin de placenta, desgarros. tero: atona. Vejiga esta llena.
1a. mitad del embarazo: Aborto. Embarazo ectpico. Embarazo Molar. 2a. mitad del embarazo: Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. Rotura uterina. Placenta previa. Post parto: Atona uterina. Desgarros de cuello y vagina. Retencin de placenta. Inversin uterina
Evale rpidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales Evalu estado de hidratacin Inicie una infusin Intravenosa con brnula # 16 o de mayor calibre -Solucin salina normal o lactato de Ringer Si sospecha Shock inicie el tratamiento correspondiente Si el sangrado es de la segunda mitad del embarazo y sospecha placenta previa no realice tacto vaginal. Si est en trabajo de parto valore con espculo. En pos parto masajee el tero para provocar contraccin y expulsar los cogulos. Administre por va intravenosa Oxitocina 10 unidades diluidas en Solucin Salina Normal. Verifique si la placenta ha sido expulsada. Examine cuello uterino, vagina y perineo. Vaciamiento de vejiga una vez identificada la causa del sangrado manejar de acuerdo al diagnstico
Si no respira, ayude a la ventilacin utilizando una bolsa de amb o mascara, de Oxigeno por tubo endotraqueal a razn de 4 a 5 Litros por minuto
Inconsciente o Convulsiones
Est embarazada, tiempo de gestacin o purpera. Si respira o es poco profunda. Verifique temperatura. Rigidez de cuello
Signos vitales Presin Arterial: diastlica > 90 mm de mercurio. Temperatura: > 38 C.
Eclampsia. Malaria. Epilepsia. Ttano.
Si respira, de Oxigeno a razn de 4 a 6 litros por minuto por catter nasal Evalu estado de hidratacin. Si esta inconsciente: Verifique las vas areas y la temperatura Verifique si hay rigidez del cuello Si tiene convulsiones: Coloque sobre su costado izquierdo Protjala de lesiones, pero no intente restringir sus movimientos Trate toda convulsin como Eclampsia con Sulfato de Magnesio segn (esquema de Zuspan ) mientras se determina cualquie r otr a causa Evale rpidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales. Verifique las vas areas e intube, si se requiere Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al diagnostico
Administre lquidos Intravenosos. Evalu estado de hidratacin y administre lquidos intravenosos segn necesidad. Use un abanico o compresas de agua tibia para bajar fiebre Si se desarrolla shock trtelo de acuerdo a manejo de shock Tome muestras para Biometra hemtica, examen de orina, Grupo y Rh, Pruebas cruzadas. Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al diagnostico
Fiebre alta
Se siente dbil, letrgica. Orina con frecuencia o dolor. Dolor muscular o articular. Confusin, Estupor. Urticaria. Esplenomegalia
Signos vitales Temperatura: > 38 C. Inconsciente. Cuello: rigidez. Respiracin poca profunda. Abdomen: sensibilidad severa. Vulva, vagina: secrecin purulenta Mamas: Sensibilidad.
Signos vitales Presin Arterial : Sistlica < 90 mm de mercurio. Pulso rpido: mayor de 110. Temperatura: mayor de 38 C. tero: Estado de embarazo
Complicaciones del aborto. Metritis. Infeccin mamaria. Neumona. Infeccin urinaria Malaria. Absceso plvico. Peritonitis. Meningitis
Dolor Abdominal
Est embarazada, tiempo de gestacin. Distensin abdominal. Abdomen sensible. Prdida de movimientos fetales Sangrado transvaginal
Embarazo ectpico. Posible trabajo de parto a trmino o pretrmino. Desprendimiento de placenta. Rotura uterina. Quiste de ovario torcionado. Apendicitis.
Evale rpidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales. Si sospecha Shock inicie el tratamiento inmediatamente. Solucin salina normal o lactato de Ringer inicialmente 1Litro en 15 a 20 minutos Administre al menos 2 Litros de dichos lquidos en la primera hora. Se debe sospechar apendicitis en cualquier mujer que presente dolor abdominal. Tome muestras de Biometra hemtica, examen de orina, Grupo y Rh, Pruebas cruzadas.
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Cmo Utilizar este Flujograma

Los protocolos para el abordaje de las complicaciones obsttricas tienen por objetivo normar y orientar al proveedor/a de servicios de salud en el manejo clnico de las complicaciones obsttricas. El flujograma empleado al final de cada complicacin es la explicacin grfica y secuencial de un proceso que sirve para hacerse rpidamente una imagen mental de una accin a ejecutar. El flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada: INICIO El inicio de cualquier flujograma se simboliza as: Accin Se grafica con un rectngulo: Decisin o Alternativa Se representa con un rombo donde se describe la situacin a decidir, en sus ngulos se colocar las alternativas S o NO. Las flechas indican la direccin del proceso. Fin Representa el final de cualquier procedimiento: Referencia Se simboliza as
INICIO
ACCIN
SI
NO
FIN
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Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo
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Contenido
Introduccin 1. 2. Nombre del Procedimiento
TEMA: ABORTO
Informacin General del Procedimiento Especialidad Servicio Nivel de Resolucin Fecha de Actualizacin Informacin Especfica del Procedimiento Orientacin Clnica Bsica Definicin del Evento Objetivo Etiologa Factores de Riesgo Clasificacin Diagnstico Manifestaciones Clnicas Exmenes Complementarios Diagnstico Diferencial Tratamiento Tratamiento Mdico Tratamiento Quirrgico Complicaciones Criterios de Hospitalizacin Criterios de Referencia Control y Seguimiento Criterios de Alta Mdica Procedimiento y Manejo Actividades Recursos Medicamentos Material Mdico Quirrgico Exmenes Integracin de Recursos Bibliografa Flujograma
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3.
4.
5.
6.
8. 9.
HE MOR R AGI A DE L A PR IMER A MITAD DEL E MBAR A Z O
Introduccin
a hemorragia obsttrica es una de las principales complicaciones que se presenta durante el embarazo y constituye la causa bsica en ms del 50% de los casos de muertes maternas. Desafortunadamente al igual que la mayora de estos eventos, ocurre sbitamente sin poderlo prevenir y si la mujer no recibe tratamiento a tiempo probablemente resultar incapacitada o morir. La hemorragia en el embarazo es la consecuencia de una prdida de sangre excesiva, a partir del lugar de implantacin de la placenta, o del traumatismo del tracto genital y de las estructuras adyacentes o de ambos. Cuando el sangrado es de 500 ml o ms hay riesgo de producirse la muerte de la embarazada; la hipotensin que provoca en mujeres embarazadas si no se recibe el tratamiento adecuado puede dejar secuelas importantes que van desde anemia, daos severos en el binomio madre-hijo, hasta trastornos en la vida reproductiva como el Sndrome de Sheehan. Al presentarse una paciente con sangrado es indispensable identificar las verdaderas causas que lo provocan, ya que errneamente se incriminan como hemorragias a la prdida de los limos cerca del parto, hidrorrea amnitica del feto muerto, y flujos de origen vaginal, tambin puede ser de origen genital o extragenital por la prdida de sangre por la vejiga por cistitis y el ano por hemorroides. Se deber tambin confirmar si est o no embarazada. En caso afirmativo, es necesario confirmar si es un sangrado de la primera o de la segunda mitad del embarazo. El sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo, como el aborto, el embarazo ectpico y la mola, es tardo si se presenta en la segunda mitad del embarazo, como la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta y la rotura del tero. El sangrado de la primera mitad del embarazo es aquel que se presenta antes de las 20 semanas de gestacin. Las principales consecuencias pueden ser: anemia aguda, hipotensin, shock hipovolmico, shock sptico, coagulacin intravascular diseminada, prdida de la capacidad reproductiva, muerte materna, etc.
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PROTO COLOS PAR A L A ATENCIN DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS
Principales causas de hemorragia de la primera mitad del embarazo
Aborto en sus Diferentes Fases
Embarazo Ectpico
Mola Hidatidiforme
EL MANEJO GENERAL COMPRENDER

n Realizar una evaluacin rpida del estado de la mujer, incluyendo signos vitales. n Evaluar el estado hemodinmico e iniciar tratamiento de inmediato, a fin de preve-
nir el shock, si el sntoma principal es el sangrado.

n Considerar la posibilidad de aborto en sus diferentes fases o embarazo ectpico,
si manifiesta retraso menstrual, presenta sangrado transvaginal y dolor clico en hipogastrio.

n Investigar embarazo ectpico roto si acude en estado de shock. n Contemplar la posibilidad de lesiones uterinas o intestinales, infeccin, sepsis y
aborto realizado en condiciones inseguras si presenta dolor, distensin abdominal, signos de irritacin peritoneal.
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DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO SEGN SIGNOS Y SNTOMAS CARACTERSTICOS
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1. Nombre del Procedimiento
Protocolo de Atencin post Aborto y sus Diferentes Formas Clnicas

2. Informacin General del Procedimiento
n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Sevicio: Ginecologa y Obstetricia y Ambientes de Atencin a la Mujer. n Nivel de Resolucin: I y II Nivel de Atencin. n Fecha deActualizacin: Revisar en el ao 2009.
3. Informacin Especfica del Procedimiento

Se calcula que el 10% de los embarazos terminar en aborto. En el 50% de estos hay imperfecciones del huevo (huevo abortivo), en el 35% la causa de la interrupcin es hormonal, mientras que el 15% restante puede imputarse a otras etiologas1. Entre las causas generadoras del aborto se citan numerosas enfermedades originadas en anomalas genticas y cromosmicas transmitidas por va hereditaria, existen tambin enfermedades contradas durante la poca del embarazo, presumiblemente causan malformaciones en el feto. Debe recordarse que la condicin de salud de la mujer que presenta un aborto est determinada por la causa que lo origina y la atencin oportuna que se le brinde, por ello cuando se induce en condiciones de riesgo, las frecuentes complicaciones que se producen, como la perforacin uterina e intestinal y el shock bacteriano, incrementan la morbilidad y mortalidad materna.
DEFINICIN
n Es la interrupcin del embarazo por cualquier causa antes de las 20 semanas de
gestacin, contando desde el primer da de la ltima menstruacin, y/o el producto de la concepcin tenga un peso menor de 500 gramos.
Schwarcz Duverges Obstetricia. 5ta edicin 2003 Captulo Las hemorragias durante el embarazo
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OBJETIVO
n Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a lasmujeres afectadas
por el aborto en sus diferentes formas de presentacin a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad de la mujer embarazada. ETIOLOGA
n Ovulares (representan el 70 % de los abortos espontneos: factores hereditarios,
defectos cromosmicos o de las clulas sexuales).

n Maternas orgnicas (tuberculosis, toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, infeccio-
nes plvicas-gnito urinarias, desgarros cervicales).

n Funcionales (endocrinopatas: diabetes, hipertiroidismo, cuerpo lteo insuficiente). n Inmunolgicas: lupus eritematoso. n Psicodinmicas: estrs extremo, sicosis. n Txicos: intoxicacin con plomo, mercurio,alcoholismo. n Carencial: hipovitaminosis, anemia, mala nutricin, falta de oligoelementos. n Traumatismos fsicos. n Social: violencia, violacin, falla del mtodo anticonceptivo, embarazo no planifi-
cado, rechazo del embarazo. FACTORES DE RIESGO

n Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 y mayor de 35 aos). n Multiparidad, gran multiparidad. n Antecedentes de abortos previos. n Antecedente de embarazo no deseado. n Enfermedades crnicas. n Malas condiciones socioeconmicas. n Infeccin urinaria. n Prctica de maniobras abortivas en embarazo actual.
CLASIFICACIN
n El cuadro clnico de esta patologa puede ser muy variado y se caracteriza por pro-
cesos dinmicos rpidamente cambiantes.
103
FORMAS CLNICAS DEL ABORTO

n Amenaza de aborto. n Aborto inminente o en curso. n Aborto inevitable. n Aborto diferido o huevo muerto y retenido. n Aborto incompleto. n Aborto completo. n Aborto sptico.
Tambin pueden ser clasificados en: Espontneos y provocados. Espontneos: Son los que se producen sin intervenciones que provoquen su interrupcin. Provocados: Son los que se producen premeditadamente para interrumpir el embarazo:
n Aborto por indicacin mdica (aborto teraputico). n Aborto por otras causas (embarazo no deseado).
Aborto realizado en condiciones inseguras o de riesgo se define como un procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas mdicas mnimas o por ambos factores.
104
4. Diagnstico
MANIFESTACIONES CLNICAS: FORMAS CLNICAS, SIGNOS Y SNTOMAS AMENAZA DE ABORTO Amenorrea con signos presuntivos de embarazo, dolor tipo clico en hipogastrio, acompaado o no de sangrado transvaginal, sin modificaciones cervicales y el tamao del tero conforme a las semanas de amenorrea. ABORTO INMINENTE O EN CURSO Se acentan los sntomas antes descritos. Persiste dolor tipo clico, sangrado transvaginal y el cuello uterino presenta modificaciones importantes e irreversibles. ABORTO INEVITABLE Presencia de dolor y/o sangrado intenso que compromete la vida de la mujer, salida transvaginal de lquido amnitico ABORTO DIFERIDO O HUEVO MUERTO Y RETENIDO El huevo est muerto in tero, no hay signos, ni sntomas de aborto, el crecimiento uterino est detenido, los niveles de la hormona gonadotropina corinica disminuyen. Ausencia de vitalidad fetal por ultrasonido. ABORTO INCOMPLETO El contenido uterino se expulsa parcialmente, el tamao del tero se mantiene o disminuye, el cuello uterino est dilatado en sus dos orificios y persiste el sangrado. ABORTO COMPLETO El huevo se expulsa completamente, ocurre en embarazos tempranos. ABORTO SPTICO Se trata de una de las formas anteriores con un proceso infeccioso sobre agregado en la cavidad uterina o en el producto, no afecta la capa muscular del tero. Sus sntomas y signos generalmente son los de una infeccin plvica leve a severa.
105
EXMENES COMPLEMENTARIOS
n Test de confirmacin de embarazo (en orina o en sangre). n Examen general de orina. n Biometra hemtica completa, grupo y Rh. n Ultrasonido. n Prueba de coagulacin y fibringeno (casos de huevo muerto retenido).
DIAGNSTICO DIFERENCIA GENERAL

n Embarazo ectpico. n Hemorragia uterina disfuncional con perodo de amenorrea previo. n Enfermedad del trofoblasto. n Lesiones de canal y patologa crvico vaginal. n Embarazo mola. n Vrices vulvares.
106
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS DIFERENTES FORMAS CLNICAS DE ABORTO1

Clnica Amenaza Aborto Aborto de aborto inminente inevitable Aborto diferido Aborto Aborto incompleto completo Aborto sptico
Sangrado
SI
SI/NO
Dolor plvico NO
SI/NO
NO NO NO NO SI SI
INTERROGATORIO Ausente o SI SI moderado Ausente o SI SI leve
De leve a severo De leve a moderado
De leve a moderado De moderado a severo
Expulsin del contenido uterino
SI o NO
Maniobras abortivas
SI/NO
SI/NO
SI/NO
NO
SI/NO
SI/NO
SI generalmente
Estado general
Bueno
Bueno
Palidez
No
EXAMEN FISICO GENERAL Regular Regular Bueno Moderada Moderada De leve a a severa a severa moderada
Regular De leve a severa
Leve
Fiebre NO NO NO NO
NO
NO
Taquicardia
NO
SI /NO
SI /NO
Leve
NO
Ictericia
NO
NO
NO
NO Presente si se complica con CID
NO
NO
Resistencia Abdominal
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Malo Moderada a severa SI o hipotermia SI Presente si se complica con CID Moderado o severo
Tendencia al sangrado NO
NO
NO
SI o NO
NO
NO
Posible
EXAMEN GINECOLGICO
NO
SI/NO
NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
Escaso
SI
SI / NO
SI
SI
SI /NO
Igual
Igual
Menor o igual
Menor
Menor
Menor o igual
Abierto
cerrado
Cerrado o entreabierto
Abierto
Abierto
NO
SI
NO
Leve
NO
Abierto o cerrado SI, intenso
Lesin SI /NO Especulo cervical Sangrado SI /NO Tamao del tero con Igual relacin a edad Tacto gestacional Vaginal Cerrado o Cerviz entreabierto Dolor a la NO movilizacin de cerviz Fondo de Libre saco posterior
Libre
Libre
Libre
Libre
Libre
Ocupado o no, doloroso
Presente
EXMENES AUXILIARES Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Positivo Positivo Negativa o Negativa Negativa positiva o positiva o positiva
Negativa
SI/NO
SI/NO
NO
NO
NO
SI/NO
Normal
Normal
Normal
Normal
Leucocitosis Ausente Test de confirmacin Positivo de embarazo Actividad cardiaca SI fetal (ultrasonido) Recuento de Normal plaquetas Prueba de Normal coagulacin y sangra
107
1
Normal
Normal
Normal o disminuido Normal o disminuido

Adaptado de: Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, programa Salud Materno Perinatal, Ayacucho. Per
Normal
Normal
Normal o disminuido Normal o disminuido
5. Tratamiento Mdico-quirrgico
CRITERIOS GENERALES DE MANEJO
n Reposo en cama en todos los casos. n Si hay sangrado transvaginal activo canalizar con brnula No 16 o de mayor calibre
y solucin salina o ringer.

n Determinar vitalidad fetal con ultrasonido. n Evacuacin uterina en caso de comprobar prdida de la vitalidad fetal. n Antibiticos si existen signos y sntomas de infeccin.
a) Amenaza de Aborto Primer Nivel de Atencin

MANEJO AMBULATORIO Explicar a la paciente su problema y los riesgos que tiene. Instruirla acerca de la necesidad de su colaboracin y la importancia de acudir a la unidad de salud en caso de persistencia o agravamiento de su sintomatologa.
n Reposo en cama. n Evitar relaciones sexuales. n Tratar patologa de base (infeccin de vas urinarias, ITS y otras patologas). n Evaluar vitalidad ovular y/o fetal (prueba de embarazo, ultrasonido e interconsulta
en unidades de mayor resolucin).

n Establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de aborto, embarazo ectpico,
embarazo molar.
n Si cede el sangrado y el dolor, continuar manejo ambulatorio. n Si persiste o se agrava el sangrado y el dolor, o si la mujer cursa con ms de 48
horas con dicha sintomatologa en la unidad de salud, se recomienda referir a una unidad con capacidad resolutiva (COE Bsico). Las condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No 1. MANEJO EN UNIDAD DE SALUD CON CAPACIDAD RESOLUTIVA (COE BSICO)
n Reposo absoluto en cama. n Realizar exmenes de laboratorio: Biometra Hemtica Completa, examen general
de orina, grupo y Rh. Solicite donantes al familiar y preparar sangre si se requiere, determinacin de gonadotropina corinica.
109

n Investigar vitalidad del producto: ultrasonografa (segn disponibilidad del medio
o la interconsulta correspondiente).
n Tratar patologa de base. n Si hay remisin de los sntomas y hay vitalidad del producto, brinde consejera y
alta.
No administre medicamentos como: + Hormonas: estrgenos o progesteronas + Ansiolticos, sedantes: Benzodiacepinas, Fenobarbital. + Agentes tocolticos: Fenoterol, Ritodrina, Salbutamol, Indometacina ya que no mejorarn el cuadro clnico de la amenaza de aborto y oculta los casos de huevos muertos retenidos.
OTRAS FORMAS CLNICAS DEL ABORTO:
b) Aborto Inminente o en Curso. c) Aborto Inevitable. d) Aborto Diferido o Huevo Muerto Retenido. e) Aborto Incompleto. Primer Nivel de Atencin Ya sea de la comunidad o del puesto de salud referirla a la unidad con capacidad resolutiva (COE bsico o COE completo). Las condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No 1. Segundo Nivel de Atencin Manejo en unidad de salud con capacidad resolutiva (COE bsico o COE completo).
n Ingreso a la unidad de salud. n Realizar exmenes de laboratorio: Biometra Hemtica Completa, examen general
de orina, grupo y Rh, preparar sangre y organice donantes si se requiere.

n Canalizar con brnula No 16 o mayor calibre disponible. n Administrar Solucin Salina Normal: paciente estable 1,000 ml en 6 hrs. La reposi-
cin de lquidos se har en dependencia del sangrado, a fin de mantener el equilibrio hemodinmico.
110

n Investigar vitalidad del ovular y/o fetal: ultrasonido (segn disponibilidad del
medio o la interconsulta correspondiente).

n Administrar dT segn esquema de vacunacin 2006. n Administrar antibiticos profilcticos en la atencin del aborto en el primero y
segundo trimestre del embarazo: Cefazolina 1gramo intravenoso, dosis nica.

n Tratar patologa de base.
SI EL EMBARAZO ES MENOR DE 12 SEMANAS:

n Disponer para la evacuacin del tero lo ms pronto posible mediante Aspiracin
Manual Endouterina; la evacuacin por curetaje o legrado instrumental slo debe realizarse si no est disponible la Aspiracin Manual Endouterina. (AMEU). (Ver Anexo No 14). SI LA EVACUACIN NO ES POSIBLE DE INMEDIATO Y HAY SANGRADO:
n Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y
modificar segn respuesta. Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido uterino como para brindar seguridad al momento de la aspiracin endouterina o legrado.
n Misopostrol 400 mcg, va oral, repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera
necesario (este medicamento es de uso hospitalario) y prepararse para la evacuacin del tero lo ms pronto posible mediante Aspiracin Manual Endouterina. SI EL EMBARAZO ES MAYOR DE 12 SEMANAS:
n Procure la expulsin espontnea del producto de la concepcin y posteriormente
haga limpieza de la cavidad uterina.

n Si fuese necesario infunda oxitocina, 40 UI en 1000 ml, de Solucin Salina Normal
o Ringer, iniciando a 40 gotas por minuto. Modificar la concentracin segn respuesta hasta lograr la expulsin del producto.
n En embarazo de 12 a 15 semanas indicar Misoprostrol 400 mcg, va oral, repitiendo
una dosis a las 4 horas si se considera necesario.

n En embarazo mayor de 16 semanas indicar Misoprostol 200 mcg, va oral, repitien-
do una dosis a las 4 horas si se considera necesario. Este medicamento es de uso hospitalario.
n Despus de la expulsin del producto y restos ovulares practicar de preferencia
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) (Ver Anexo No 14), si no, legrado uterino instrumental.
n Si existe riesgo o evidencia de sepsis tratar como aborto sptico (ver aborto spti-
co).
111
f) Aborto Completo Si por ultrasonido se comprueba ausencia de restos en cavidad uterina, no se requiere realizar legrado. Si existen dudas, realizar Aspiracin Manual Endo Uterina para comprobar la limpieza total del tero. g) Aborto Sptico Administre antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 hrs. Utilice cualquiera de las dos opciones:
DOSIS INICIAL O DE CARGA (1RA DOSIS)
n Ampicilina 4 gr. IV o Penicilina Cristalina 4 millones unidades internacionales IV.
DOSIS DE MANTENIMIENTO
n Ampicilina 2 gms IV cada 4 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades
internacionales cada 4 6 horas.

n Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg iv cada 12 horas o 160
mg IV diaria (si existen problemas renales o peso menor de 60 Kg, administrar 1.5 mg por Kg de peso cada 12 horas).
n Si se sospecha anaerobios, agregar Metronidazol: Dosis de carga: 1gm intravenoso.
Dosis de mantenimiento: 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IV c/8 horas o Cloranfenicol 1gm IV cada 6 horas (12.5 mg/Kg. de peso IV c/6 hrs).
Administrar dosis de mantenimiento hasta que remitan signos y sntomas de sepsis y segn evolucin y criterios clnicos cambiar antibiticos: Amoxicilina cpsula 1gmo va oral cada 6 horas y Gentamicina IM hasta completar siete das.
SI EL EMBARAZO ES MENOR DE 12 SEMANAS
n Despus de ocho horas de iniciada la antibitico terapia, disponerse para la
evacuacin del tero mediante Aspiracin Manual Endouterina; la evacuacin por curetaje o legrado instrumental slo debe realizarse si no est disponible la Aspiracin Manual Endouterina. (AMEU). (Ver Anexo No 14). SI LA EVACUACIN NO ES POSIBLE DE INMEDIATO Y HAY SANGRADO
n Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y
modificar segn respuesta. Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido uterino como para brindar seguridad al momento de aspiracin endouterina o legrado.
n Misopostrol 400 mcg, va oral, repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera
necesario (este medicamento es de uso hospitalario) y prepararse para la evacuacin del tero lo ms pronto posible mediante Aspiracin Manual Endouterina.
112
SI EL EMBARAZO ES MAYOR DE 12 SEMANAS

n Evacue el tero con oxitocina 40 UI en 1000 cc de SSN o Ringer a 40 gotas por
minuto. Modificar la concentracin segn respuesta hasta lograr la expulsin del producto y posteriormente proceda a realizar Aspiracin Manual Endouterina de preferencia, si no, legrado uterino instrumental.
n En embarazo de 12 a 15 semanas indicar Misoprostrol 400 mcg, va oral, repitiendo
una dosis a las 4 horas si se considera necesario.

n En embarazo mayor de 16 semanas indicar Misopostrol 200mcg, va oral, repitien-
do una dosis a las 4 horas si se considera necesario. Este medicamento es de uso hospitalario (si se usa oxitocina o Misoprostol no se deben administrar juntos).
n Despus de la expulsin del producto y restos ovulares practicar de preferencia
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) (Ver Anexo No 14), si no, legrado uterino instrumental. Si a pesar del procedimiento persiste la subinvolucin uterina, la existencia de material serosanguinolento transvaginal o persistencia y agravamiento del cuadro infeccioso, practicar legrado uterino instrumental para evacuar tero y eliminar la cantidad de tejido endometrial sptico.
Condiciones para practicar legrado uterino en caso sptico: +Realizarlo despus de 8 horas de iniciada la antibiticoterapia +Paciente estabilizada hemodinmicamente.
COMPLICACIONES DEL ABORTO EN GENERAL
n Cada una de las formas clnicas puede evolucionar a otras formas ms graves del
aborto.
n Hemorragia que conduzca a shock hipovolmico.
COMPLICACIONES POR MANIOBRAS ABORTIVAS O POR PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS QUE PUEDEN PROVOCAR:
n Perforacin uterina. n Shock sptico. n Infertilidad. n Muerte materna.
Lesin vaginal, uterina o intestinal Generalmente, secundaria a complicacin por un procedimiento quirrgico al practicar maniobras abortivas por aborto inseguro o traumatismo por accidente. Sus signos y sntomas dependen de la localizacin, extensin y profundidad de las lesiones y si stas se acompaan o no de infeccin.
113
Lesiones Vaginales Si es superficial y hay vasos sanguneos afectados los sntomas principales son dolor y sangrado. El tratamiento es sutura de la lesin, hacer hemostasia y reponer lquidos IV y sangre si la prdida sangunea fuera importante y hay desequilibrio hemodinmico. Si la lesin es profunda y afecta vejiga y uretra, adems de dolor y sangrado se puede observar salida transvaginal involuntaria de orina. Si afecta al recto el sntoma adicional es la salida transvaginal de heces. A largo plazo puede dejar como secuela retracciones cicatrizales que provoquen dispareunias o fstulas vesico-vaginales o uretrovaginales o recto-vaginales. El tratamiento es sutura primaria de las lesiones, hemostasia y manejo segn el tipo de lesin y del rgano afectado. Lesiones Uterinas e Intestinales La sintomatologa depende de la extensin y profundidad de la lesin y si est acompaada o no de infeccin. El sntoma principal es dolor y sangrado transvaginal. Generalmente es secundaria a maniobras abortivas o como accidente al practicar procedimientos quirrgicos (dilatacin cervical, legrado uterino, otros). Si la lesin rompe completamente las paredes del tero puede provocar lesin en rganos intraabdominales (ligamento ancho, anexos, intestino delgado, mesenterio, colon, etc.). Si la lesin afecta la cavidad abdominal y se acompaa de infeccin puede dar origen a una anexitis, absceso plvico, pelvi-peritonitis y si hay lesin intestinal a un abdomen agudo. Ante la sospecha de lesin intestinal solicitar la participacin del cirujano general. En casos de lesiones intestinales o que el proceso infeccioso d origen a un abdomen agudo, el dolor abdominal es intenso, fiebre en picos, nuseas, afectacin del estado general, signos de rebote abdominal, distensin abdominal, disminucin de la peristalsis, abdomen en tabla. Se debe manejar con estabilizacin hemodinmica, antibioticoterapia (triple antibitico), sutura de lesiones, detener el sangrado activo, eliminar y drenar el foco sptico. Manejar como sepsis.
114
Nota En todos los casos cuando existe sangrado que no cede con el legrado uterino o lesiones uterinas o sepsis que no ceden con el tratamiento inicial, debe valorarse la necesidad de una laparotoma exploradora de urgencia. En el transoperatorio valorar si se requiere limpieza, sutura de lesiones o la extirpacin parcial o total de tero y anexos.
CRITERIO DE HOSPITALIZACIN DEL ABORTO EN GENERAL
n Establecer el diagnstico de alguna de estas formas clnicas del aborto:
Aborto en curso. Aborto inevitable. Aborto diferido. Aborto completo. Aborto incompleto. Aborto sptico.
n Pacientes con diagnstico de aborto y hemodinmicamente inestables. n Agravamiento de patologas de base. n Dificultad de acceso a la unidad de salud.
CRITERIOS DE REFERENCIA DEL ABORTO EN GENERAL

n El ambiente socioeconmico y familiar no permiten guardar el reposo en
domicilio.
n El sangrado es persistente o se agrava. n Los dolores en hipogastrio persisten o se incrementan. n Salida de lquido transvaginal. n Fiebre. n Agravamiento de sntomas de enfermedad de base. n No hay condiciones para tratar el problema en el domicilio, puesto de salud o
centro de salud.
n Dificultad de acceso a la unidad de salud con capacidad resolutiva.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL ABORTO EN GENERAL

n Deteccin y tratamiento de la anemia. n Se recomienda prevenir embarazo en los seis meses subsiguientes en dependen-
cia de sus condiciones obsttricas y de las complicaciones asociadas al aborto.
115

n Iniciar anticoncepcin post-aborto (hormonas, condones) de forma inmediata a
la finalizacin del evento obsttrico. El Dispositivo Intrauterino (DIU) y la oclusin tubrica bilateral no deber indicarse en los casos de abortos spticos.
n Detectar oportunamente los signos de infeccin. n Consejera y apoyo (Rehabilitacin emocional).
CRITERIOS DE ALTA
n Amenaza de Aborto:
Desaparicin de contracciones. Ausencia de sangrado transvaginal. Si hay remisin de los sntomas y hay vitalidad del producto, maneje ambulatoriamente.
n Post-aborto
Ausencia o mnimo sangrado transvaginal. Si hay remisin de los sntomas y no hay signos de infeccin. En caso de aborto sptico dar alta 72 horas despus de la remisin de la sepsis y mantener antibiticos orales hasta completar de siete a diez das de tratamiento segn evolucin y criterio clnico. En casos que requieran reposicin de sangre dar alta posterior a transfusin sangunea.
116
ABORTO
Mujer con embarazo < 20 semanas con sangrado transvaginal con o sin dolor y con o sin fiebre
Referencia a unidad de salud que brinda COE
C OMUNI DA D
Amenorrea Sangrado leve Con o sin dolor No modificaciones cervicales
Amenaza de aborto
Manejo Ambulatorio: Reposo absoluto, evitar relaciones sexuales, tratar patologa de base, evaluar vitalidad ovular
Sangrado moderado o intenso Dolor leve o moderado Modificaciones cervicales Salida de lquido amnitico Expulsin o no del contenido uterino
Sangrado leve No dolor Hay modificaciones cervicales Expulsin de restos ovulares
Sangrado Dolor Fiebre
Aborto inminente, inevitable, diferido, incompleto

Referencia e Ingreso a unidad que brinda COE bsico Brinde condiciones para referencia
Aborto Completo
Aborto Sptico
SI
Cede sangrado y dolor
NO
SI
Embarazo<12 semanas
NO
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Se confirma ausencia de restos en cavidad uterina por clnica o ultrasonido. Si existe duda de restos ovulares realizar AMEU y posteriormente brinde alta a la paciente
Canalice con brnula No 16 con SSN 1000ml Coordinacin previa con unidad de referencia SI a unidad de salud con > Refiera capacidad resolutiva (COE Bsico) Enviar en compaa de personal de salud
Refiera a COE bsico Penicilina Cristalina 4 millones IV C/4 hrs Gentamicina 160 mg IV id por 72 h .Toxoide Tetnico, Canalizar con brnula No 16 y Sol.Salina normal a fin de estabilizar hemodinmicamente Biometra hemtica completa, Grupo y rh Referencia a hospital
Cede sangrado y dolor hay vitalidad del producto

SI
Evacuacin del contenido uterino de inmediato Si la evacuacin uterina no es posible de inmediato y hay sangrado: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a 40 gotas por minuto Misoprostol 400 NO mcg oral (uso h opitalario)
Consejera, Alta
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU)
Procurar expulsin del producto: Solucin Salina 1000ml + 40UI Oxitocina a 40 gotas por minuto. Modificar concentracin segn respuesta Misoprostol 400200 mcg oral Aspiracin Manual endouterina; posterior a evacuacin Si hay riesgo de sepsis tratar como aborto sptico.
SI
Canalizar con brnula No 16 y Sol.Salina normal a fin de estabilizar . Biometra hemtica completa, Grupo y rh, pruebas de funcionamiento heptico y renal Aplicara dT Dosis inicial o de carga (1ra dosis): - Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4millones unidades internacionales IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2 gms IV cada 4 o 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades IV cada 4 o 6 horas. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg iv cada 12 horas o 160 mg IV diaria Si se sospecha anaerobios, agregar Metronidazol: Dosis de carga: 1gm intravenosos. Dosis de mantenimiento: 500 mg intravenosos cada 8 horas Clindamicina 900 mg IV c/8 horas) Luego de 8 horas de impregnacin antibitica evacuar el tero.
Embarazo < 12 semanas

NO
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
Reaccin peritoneal, abdomen agudo Signos de Shock

117
Evacuar tero: Oxitocina o Misoprostol Aspiracin manual endouterina Legrado uterino instrumental Antibioticoterapia
Laparotoma Exploradora. Valorar Histerectoma
Bibliografia
1. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, IDEARTE, 3ra edicin, septiembre 2004, Ayacucho. Per. p 123 2. IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. OPS/ OMS 2000, edicin en espaol 2002 .Ginebra. p 326 3. Ministerio de Salud. Programa de modernizacin. Protocolo del Manejo del Aborto, Managua, Nicaragua.2002 4. MINSA. Segundo Nivel de Atencin. Gua para el abordaje de las Emergencias Obstetricias. UNICEF. 2003 5. MINSA, Protocolo para la atencin obsttrica y peditrica (Dirigido a personal mdico) 1 edicin. Marzo 2001. p 239 6. Obstetricia. Schwarcz Ricardo, Duverges Carlos et al, El Ateneo, 5ta edicin 2003, Uruguay. P 621 7. Procedimientos quirrgicos para el tratamiento del aborto incompleto: Comentario de la BSR Kestler E. (ltima revisin: 8 de enero de 2002). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, N 8, Update Software Ltd, Oxford, 2005.
119
TEMA: EMBARAZO ECTPICO

Introduccin 1. 2. Nombre del Procedimiento Informacin General del Procedimiento Especialidad Servicio Nivel de Resolucin Fecha de Actualizacin Informacin Especfica del Procedimiento Orientacin Clnica Bsica Definicin del Evento Objetivo Etiologa Factores de Riesgo Clasificacin Diagnstico Manifestaciones Clnicas Exmenes Complementarios Diagnstico Diferencial Tratamiento Tratamiento Mdico Tratamiento Quirrgico Complicaciones Criterios de Hospitalizacin Criterios de Referencia Control y Seguimiento Criterios de Alta Mdica Procedimiento y Manejo Actividades Recursos Medicamentos Material Medico Quirrgico Exmenes Integracin de Recursos Bibliografa Flujograma
121
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
1. Introduccin
l embarazo ectpico es un evento que constituye una emergencia obsttrica dada la gravedad y el riesgo para la vida de la mujer por el sangrado intraabdominal que se presenta que no es cuantificable clnicamente. Los primeros signos y sntomas por los que la usuaria consulta son el dolor intenso y las manifestaciones de shock. Este hecho obliga a intervenir quirrgicamente en el menor tiempo posible en una unidad que tenga capacidad para practicar laparotoma exploradora y transfusiones sanguneas que permitan detener el sangrado, eliminar el aborto y estabilizar hemodinmicamente a la paciente antes de que se produzca fallecimiento o que deje secuelas a mediano o largo plazo secundarias a la magnitud de la prdida sangunea. La organizacin de la atencin y la normativa de los procedimientos a practicar son motivo de preocupacin del Ministerio de Salud rector de la atencin de salud del pas.
1. Nombre del Procedimiento:
Protocolo de Atencin del Embarazo Ectpico

n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Servicio: Ginecologa y Obstetricia. n Nivel de Resolucin: II Nivel de Atencin. n Fecha de Actualizacin: Revisar en el ao 2009.
123
3. Informacin Especfica del Evento

El embarazo ectpico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multparas que en las primparas. En general, se presenta una vez de cada 100 a 200 nacidos vivos2 . La etipatogenia indica que la fecundacin del vulo se produce normalmente en la trompa del tero. Como consecuencia de ello cualquier proceso que impida o retarde el pasaje del huevo a la cavidad uterina ser capaz de constituirse en factor etiolgico de un embarazo tubario. Esta complicacin debe abordarse de forma temprana a fin de evitar la muerte de la mujer afectada ya que actualmente se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento de la incidencia de embarazos ectpicos atribuibles probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones plvicas provocadas por enfermedades de transmisin sexual, abortos, entre otros. Las complicaciones ms frecuentes del embarazo ectpico son el aborto tubario y la rotura de la Trompa de Falopio y pueden dar lugar a una importante hemorragia interna con todos los sntomas que se asocian a la misma (hipotensin, palidez etc.) e intenso dolor abdominal. El proceso de modernizacin al cual est abocado el Ministerio desalud y su compromiso de alcanzar las metas del milenio son responsabilidades que requieren mejorar el acceso a los servicios de salud y fortalecer la calidad de los mismos. A fin de contribuir en este sentido se pretende estandarizar y actualizar los abordajes clnicos del embarazo ectpico para mejorar da a da el abordaje de este evento obsttrico. Definicin Segn Shwarcz, embarazo ectpico es la nidacin y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del tero. Objetivo Estandarizar y fortalecer la atencin cnica que se brinda a las mujeres afectadas por el embarazo ectpico en sus diferentes formas clnicas a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad. Etiologa Esta complicacin se produce cuando hay obstculos para la migracin del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantacin3.
124
Factores de Riesgo4
n Enfermedad inflamatoria plvica previa. n Embarazo tubrico previo. n Empleo actual de dispositivo intrauterino. n Operacin tubaria previa por infertilidad. n Alteraciones congnitas (divertculos, trompas atrsicas, hipoplsicas). n Alteraciones funcionales. n Otros: operaciones previas, estados de infertilidad y procedimientos de reproduc-
cin asistida, acodadura o desviaciones del trayecto tubrico, causas ovulares.
Clasificacin y Localizaciones
Por su comportamiento clnico: Por su ubicacin:
n Tubrica. n Ovrico. n Cervical. n Tubo-ovrica. n Abdominal. n Ectpico Conservado o no Roto. n Ectpico Roto.
El lugar ms frecuente de implantacin es la trompa uterina (95%) de sta la ms frecuente es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el sitio donde ocurre la fecundacin. Otras localizaciones: ovrica y abdominal 2.51%; ms raro el ectpico cervical 0.07- 0.1%.
1. Intersticial 2. stmico 3. Ampollar 4. Infundibular 5. Tuboovrico
6. Ovrico profundo 7. Ovrico superficial 8. Cornual 9. Cervical 10. Abdominal
2 3 4
Schwarcz Duverges Obstetricia Cap. Embarazo ectpico, embarazo patolgico en Obstetricia V edicin 1995, cap 8 Pg.181 Ibdem 3 Tratado de Ginecologa de Novak. D Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi y Paula A. Hillard. Mc Graw Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. 1998. Mexico. D.F.
125
5. Diagnstico
Manifestaciones Clnicas Manifestaciones Clnicas: signos y sntomas del embarazo ectpico no roto y roto5 6 EMBARAZO ECTPICO NO ROTO
n Amenorrea (generalmente de 5 semanas). n Sntomas de embarazo inicial: manchado o sangrado transvaginal irregular (oscu-
ro en borra de caf), nuseas, congestin de mamas, pigmentacin azulada de vagina y de cuello uterino, ligero aumento del volumen uterino, mayor frecuencia urinaria.
n Dolor abdominal y plvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y locali-
zado en una fosa iliaca.

n Sangrado transvaginal. n Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino. n Hipersensibilidad anexial. n Masa anexial (por clnica o ultrasonido). n Cavidad uterina vaca por ultrasonido.
EMBARAZO ECTPICO ROTO
n Amenorrea (de 5 a 8 semanas). n Sntomas de embarazo inicial. n Colapso y debilidad. n Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms). n Hipovolemia, hipotensin, shock. n Palidez. n Dolor abdominal y plvico agudo intenso sostenido y localizado en una fosa ilaca,
posteriormente se vuelve an ms intenso y se generaliza a todo el abdomen.

n Distensin abdominal y rebote. n Sangrado transvaginal escaso. n Dolor al movilizar el cuello y el tero. n Masa anexial (por clnica o ultrasonido). n Sangre libre en cavidad abdominal por clnica y ultrasonido. n El tondo de saco posterior es muy doloroso de tal manera que la paciente huye al
tacto vaginal.
n Dolor en el hombro.
126
Los fragmentos endometriales obtenidos por va vaginal por expulsin espontnea o legrado presentan reaccin pseudo decidual Arias Stella y ausencia de vellosidades coriales.
n Ultrasonido revela: n tero vaco y decidua hiperplsica. n Masa anexial (embarazo ectpico). n Quiste lutenico del ovario. n Eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina. n Lquido en fondo de Saco de Douglas en caso de ectpico roto (sangre). n Cuantificacin de gonadotrofina corinica humana subunidad (Beta), en cantidad
menor a 6 mU/ml.
n Prueba de embarazo positiva en el 50% de los casos. n Biometra hemtica completa. n Tipo y Rh. n Pruebas cruzadas. n El examen general de orina para diagnstico diferencial con pielonefritis8.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 9
n Amenaza de aborto o aborto incompleto. n Quistes de ovario (torsin o rotura). n Rotura del quiste folicular. n Hemorragia disfuncional. n Apendicitis aguda. n Infeccin de vas urinarias. n Torsin anexial. n Endometrioma. n Enfermedad inflamatoria plvica aguda o crnica. n Mioma en degeneracin.
8 9
Ibdem 18 Ibdem 21
127
6. Tratamiento Mdico-quirrgico10
Primer Nivel de Atencin Si se sospecha clnicamente de embarazo ectpico, asegurar las condiciones para traslado de la paciente a un hospital (COE completo) y que sta llegue en ptimas condiciones para ser intervenida quirrgicamente, por la gravedad del caso el recurso que acompae a la paciente durante el traslado debe ser un mdico. Condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No1. Segundo Nivel de Atencin
MANEJO HOSPITALARIO (COE COMPLETO)
n Hospitalizacin inmediata. n Canalizar con brnula N 16 o de mayor calibre (una o dos brnulas en dependen-
cia del estado hemodinmico).

n Hemoglobina, hematocrito, Grupo y Rh, pruebas cruzadas con 500-1000 ml de
sangre total o paquete globular.

n Control de signos vitales cada 15 minutos. n Administrar Solucin Salina Normal 0.9% 1000 ml o Lactato de Ringer a goteo
rpido.
n Colocar sonda vesical Foley No 18 para cuantificar la diuresis. n Mejorar hemodinmicamente a la paciente antes de la intervencin quirrgica en
los casos que sea posible.

n En dependencia del estado hemodinmico y el estado general de la paciente
administre paquete globular osangre previas pruebas de compatibilidad sangunea.

n Intervenga quirrgicamente de inmediato ya que la hemorragia compromete la
vida de la paciente.
n En todos los casos en que haya hemorragia que comprometa la vida de la pacien-
te realizar tratamiento quirrgico de inmediato (Laparotoma exploradora).

n No espere a que llegue la sangre antes de realizar la operacin. n En cualquier circunstancia operar con rapidez y realizar la ligadura de los vasos
sangrantes, que es lo que constituir el tratamiento definitivo.
10
Ibdem 21
128
DURANTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA:

n Cuando se trate de Embarazo Ectpico no roto (conservado). Si hay poco dao en
la trompa realice una salpingostoma (los productos de la concepcin se pueden eliminar conservando la integridad de la trompa) sobre todo cuando se desea preservar la fertilidad, en caso contrario practicar salpingectoma parcial o total.
n Cuando se trate de Embarazo Ectpico roto. Si hay dao extenso de las trompas
realice una salpingectoma (se extirpan juntos la trompa que sangra y el producto de la concepcin).
Procedimientos Quirrgicos Diagnsticos y Teraputicos

PUNCIN ABDOMINAL (PARACENTESIS), CULDOCENTESIS
n Si se obtiene sangre sin coagular el diagnstico de embarazo ectpico roto es
positivo. AMEU DIAGNSTICO

n Es til, si la anatoma patolgica reporta reaccin decidual compatible con emba-
razo (poco usado, dada la urgencia). LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA Y TRATAMIENTO

n Si se cuenta con los medios y la experiencia, realice este procedimiento de prefe-
rencia, por ser diagnstico, curativo, disminuye la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria. LAPAROTOMA EXPLORADORA
n Bajo anestesia general practique incisin media subumbilical o Pfannenstiel segn
estado hemodinmico y experiencia.

n Evacue el hemoperitoneo y detenga el sangrado activo. n Practique salpingostoma o salpingectoma parcial o total en dependencia de la
porcin de trompa comprometida con el embarazo ectpico y con la necesidad de conservar la fertilidad. Si hay dao extenso de la trompa, practique salpingectoma total.
n Evale la paridad, si se considera est satisfecha realice oclusin tubrica de la otra
trompa, con fines de esterilizacin.

n En casos que se desee conservar la fertilidad, realice tratamiento conservador,
practicando salpingostoma lineal, extraccin de producto y anexos, practique hemostasia y restituya la integridad de la trompa.
n Practique lavado peritoneal con solucin salina normal tibia al 0.9% al finalizar la
ciruga.
129
Histerectoma Se recurre a este procedimiento en caso de dao extenso del tero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales o cervicales en donde se produce estallido del tero.
COMPLICACIONES
n El aborto tubario. n Rotura de la trompa (la ms comn y la de mayor gravedad por la hemorragia
intensa).
n Rotura del tero en dependencia de la localizacin del embarazo ectpico (inters-
ticial cornual, cervical).

n Anemia aguda. n Shock hipovolmico. n Muerte.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
n Ante la sospecha o diagnstico de embarazo ectpico en cualquiera de sus formas
clnicas debe ingresarse de inmediato y con carcter de urgencia al hospital (COE completo). CRITERIOS DE REFERENCIA
n Ante la sospecha o diagnstico de embarazo ectpico en cualquiera de sus formas
clnicas debe referirse de inmediato y con carcter de urgencia al hospital con capacidad de resolucin (COE completo). CONTROL Y SEGUIMIENTO
n Orientaciones sobre cuidados e higiene de cicatriz postquirrgica. n Orientaciones y sugerencias a la paciente sobre el pronstico de su fecundidad
dado el mayor riesgo de un embarazo ectpico futuro.

n Consejera sobre planificacin familiar y proveer mtodo que la paciente seleccio-
ne.
n Corregir anemia con sulfato ferroso. n Biometra hemtica completa de control. n Vacuna anti D en pacientes Rh negativas no sensibilizadas. n Visita de control a las cuatro semanas posteriores al egreso. n Criterios de alta mdica. n Recuperacin pos operatoria y anestsica. n Reposicin de sangre perdida. n Estabilidad hemodinmica y del estado general de la paciente. n No hay signos de infeccin.
130
EMBARAZO ECTPICO
COMUNIDAD
Mujer con retraso menstrual, dolor intenso en hipogastrio, con o sin sangrado transvaginal y shock
Amenorrea < de 5 semanas Dolor abdominal y plvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y localizado en una fosa ilaca Sangrado transvaginal Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino Hipersensibilidad anexial Masa anexial (por clnica o ultrasonido) Cavidad uterina vaca por ultrasonido
Amenorrea (de 5 8 semanas) Debilidad, pulso rpido, hipotensin, colapso, hipovolemia, Shock Dolor abdominal y plvico agudo intenso en fosa ilaca que se vuelve an ms intenso y se generaliza a todo el abdomen Distensin y rebote abdominal Dolor al movilizar cuello y el tero Masa anexial (por clnica o ultrasonido) Sangre libre en cavidad abdominal Fondo de saco posterior muy doloroso
Ectpico Conservado (no roto)
Se sospecha o confirma diagnstico de embarazo ectpico Control del signos vitales cada 15 minutos Biometra hemtica completa, grupo y Rh Canalice con brnula No 16 o de mayor calibre con 1000 cc de solucin salina norma al 0.9% o Lactato de Ringer Explique a la paciente y sus familiares la gravedad del caso y la necesidad de traslado Traslado previo aviso a la unidad de referencia Refiera de inmediato a la paciente al hospital ms cercano (COE completo) Traslade a la paciente en compaa de personal de salud
Ectpico roto
Hospitalizacin inmediata Canalizar con brnula N 16 con Solucin Salina Normal 0.9% 1000 ml Hemoglobina, hematocrito, Grupo y Rh, pruebas cruzadas con 500 1000 ml sangre total o paquete globular Administrar sangre total o paquete globular si es necesario Control de signos vitales cada 15 minutos Colocar sonda vesical Foley No 18 para cuantificar la diuresis Mejorar hemodinmicamente a la paciente antes de la intervencin quirrgica en los casos que sea posible,
SEGUNDO NIVEL
Procedimientos quirrgicos teraputicos Laparoscopa y Laparotoma exploradora Evace el hemoperitoneo y detenga el sangrado activo Practique salpingostoma o salpingectomia parcial o total en dependencia de la porcin de trompa comprometida con el embarazo ectpico y con la necesidad de conservar la fertilidad. Valore oclusin tubaria contralateral Practique lavado peritoneal con solucin salina normal 0.9% al finalizar la ciruga Realice Histerectoma en caso de dao extenso del tero
131
8. Bibliografa
1. Cano-Lpez LML, Vital-Reyes VS, Alvarado-Cabrero I, Ferreira-Ros A, Hinojosa-Cruz JC. Esterilidad primaria y embarazo cervical: a propsito de un caso.Ginecol Obstet Mex 2002; 70:451-455. 2. Carson S, Buster J. Ectopic pregnancy. New Engl J Med 1993; 329(16); 1174-1179. 3. Dantorth, Manual de Obstetricia y Ginecologa. Por James R. Scott, MD., et al. 1997. Mexico. D.C. 4. IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. OPS/ OMS 2000, edicin en espaol 2002. Ginebra. p 326 5. MINSA, Protocolo para la atencin obsttrica y peditrica (Dirigido a personal mdico) Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia. Marzo 2001. 6. Ministerio de Salud, Per. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Tercera edicin, septiembre 2004. Ayacucho, Per. 7. Obstetricia. Schwarcz Ricardo, Duverges Carlos et al, El Ateneo, 5ta edicin 2003, Uruguay. P 621 8. Tratado de Ginecologa de Novak. D. Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi y Paula A. Hillard. Mc Graw Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. 1998. Mxico. D.F.
133
135
TEMA: PLACENTA PREVIA

Introduccin 1. 2. Nombre del Procedimiento Informacin General del Procedimiento Especialidad Servicio Nivel de Resolucin Fecha de Actualizacin Informacin Especfica del Procedimiento Orientacin Clnica Bsica Definicin del Evento Objetivo Etiologa Factores de Riesgo Clasificacin Diagnstico Manifestaciones Clnicas Exmenes Complementarios Diagnstico Diferencial Tratamiento Tratamiento Mdico Tratamiento Quirrgico Complicaciones Criterios de Hospitalizacin Criterios de Referencia Control y Seguimiento Criterios de Alta Mdica Procedimiento y Manejo Actividades Recursos Medicamentos Material Mdico Quirrgico Exmenes Integracin de Recursos Bibliografa Flujograma
137
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
HE MOR R AGI A DE L A SE GUNDA MITAD DEL E MBAR A Z O
1. Introduccin
n el pas la mortalidad materna ha experimentado una disminucin significativa en la ltima dcada, en el ao 2004 la razn de mortalidad materna fue de 83.4, mostrando un descenso en relacin al ao 1996 que fue de 125 x 100,000 Nacidos Vivos Registrados1. Sin embargo este indicador no se ha reducido en la misma proporcin y velocidad en los grupos de mayor pobreza lo cual se refleja en las diferentes razones de defuncin materna que se registra en los SILAIS del pas. La pobreza es el factor ms importante entre los determinantes de la salud de la poblacin nicaragense, de hecho cuando se analizan problemas de salud como la mortalidad materna, se identifica que la probabilidad de la ocurrencia de dicho problema es ms alta en los grupos de poblacin con menor capacidad de consumo. La falta de acceso o utilizacin de los servicios de maternidad es otra circunstancia que frecuentemente viven las mujeres del rea rural del pas. Este hecho no contribuye a la atencin eficaz y oportuna de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio entre las que se destaca la hemorragia la cual constituye el 52% de las muertes maternas por causa obsttricas directas. La aparicin de la hemorragia obsttrica en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupacin y alarma. Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo aparecen en el 4% de todas las gestaciones y pueden deberse a la presencia de una placenta previa, el desprendimiento de una placenta normalmente insertada o la rotura del tero durante o despus del parto. Ante esta situacin y como una forma de incidir desde los servicios pblicos en las principales demoras que contribuyen a la muerte materna se han desarrollado una serie de esfuerzos para mejorar la atencin a la mujer embarazada los cuales comprenden proyectos de ampliacin de cobertura, incorporacin de esfuerzos comunitarios entre los que cabe destacar la capacitacin de la partera emprica, el desarrollo de las casas maternas y en el mbito institucional la formacin de la enfermera obstetra y la introduccin de procesos que permitan mejorar la calidad de la atencin y una mayor calificacin del personal de salud, para lo cual se elaboran los protocolos para la atencin de la emergencia obsttrica.
139
Placenta Previa
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
Rotura Uterina
1. Nombre del Procedimiento:
Protocolo para la Atencin de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Servicio: Ginecologa y Obstetricia. n Nivel de Resolucin: I y II Nivel de Atencin. n Fecha de Actualizacin: Revisar en el ao 2009.

Orientacin Clnica Bsica En el 2- 4 % de los embarazos se produce sangrado genital, durante la segunda mitad de la gestacin, que motiva consulta, este cuadro clnico constituye un desafo diagnstico pues al igual que muchas otras enfermedades slo podr ser tratado correctamente si se conoce la exacta etiologa. El diagnstico es, en una primera etapa, fundamentalmente clnico, debiendo en ocasiones adoptar
140
conductas de manejo en base a esta impresin; secundariamente se apoya en la ultrasonografa. La hemorragia de la segunda mitad del embarazo desde el punto de vista materno constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad y desde el punto de vista fetal se asocia a prematurez (con toda la secuela de morbilidad asociada a tal situacin), sufrimiento fetal agudo, asfixia, siendo adems causa de muerte. Las principales causas de esta complicacin lo constituyen la Placenta Previa en el 1% de partos, el Desprendimiento prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) con un 0.8% y la Rotura Uterina con un 0.2% del total de los partos ocurridos. La Placenta Previa constituye la primera causa de hemorragia del tercer trimestre, aparece en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%. Las diferencias geogrficas en cuanto a incidencia son muy escasas, las variaciones de unas y otras cifras depende ms de los medios de diagnstico. La segunda causa de hemorragia del tercer trimestre es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta, las formas graves se encuentran en 1/1,000 de todos los partos, pero formas subclnicas quizs sean mucho ms frecuentes, encontrndose en 1/100 gestaciones. El riesgo de recurrencia aumenta hasta 10 veces en sucesivos embarazos. Otras causas son la Rotura Uterina y la Rotura del seno marginal de la placenta. Definicin: Sangrado vaginal acompaado o no de dolor en una gestante con ms de 22 semanas de gestacin. Objetivo Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a las mujeres afectadas por estas patologas a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad de la mujer embarazada.
141
Etiologa
PLACENTA PREVIA2
n Deficiente capacidad de fijacin del trofoblasto, lo que provoca que el huevo
fecundado se implante en la parte baja del tero.

n Capacidad de fijacin del endometrio disminuida por procesos infecciosos en
zonas superiores del tero.

n Vascularizacin defectuosa posterior a procedimientos quirrgicos como cesrea
y legrados con el subsecuente desplazamiento de la placenta hacia el segmento inferior del tero. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA3 (DPPNI)
n Aumento brusco de la presin venosa uterina en el espacio ntervelloso.
(Preeclampsia).
n Traumatismos directos o indirectos sobre el abdomen como violencia contra la
mujer, en el contragolpe de la cada de nalgas, accidente automovilstico.

n Traumatismos internos (versin interna). n Falta de paralelismo entre la retraccin de la pared del tero y la placenta en la
evacuacin brusca del Polihidramnios.

n Otras causas de origen indeterminado.
ROTURA UTERINA4
n Traumatismos:
Naturales: cadas, contusin directa sobre el abdomen . Provocados: Iatrogenia (perforacin por legra, frceps alto, alumbramiento artificial de la placenta acreta, maniobra de kristeller modificado, uso inadecuado de oxitcicos, misoprostal).
n Parto obstruido: estrechez plvica, atresia vaginal, macrosoma fetal, situacin
transversa.
n Antecedentes de ciruga previa al embarazo: cesrea, miomectoma, escisin de
tabique uterino, manipulacin durante la atencin del parto (versiones externas).
2 3 4
Obstetricia de Schwarcz. Editorial El Ateneo, quinta edicin 2003 (192- 195) Obstetricia de Schwarcz. Editorial El Ateneo, quinta edicin 2003 (p 196) Obstetricia de Wiliams. Jack A. Pritchard et.al. Salvat 3ra edicin en espaol 1987
142
Factores de Riesgo
PLACENTA PREVIA
n Edad materna avanzada (igual o mayor de 35 aos). n Multiparidad (5 o ms hijos). n Perodos intergensico corto (< 18 meses). n Endometritis. n Malformaciones uterinas. n Antecedente de ciruga uterina (legrados, cesrea, miomectoma).
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

n Hipertensin. n (Preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin crnica). n Embarazo gemelar. n Restriccin severa del crecimiento fetal. n Rotura prematura de membranas. n Multiparidad. n Iatrogenia. n Trauma externo abdominal. n Antecedente de DPPNI (aumenta 10 veces la probabilidad). n Polihidramnios. n Cordn corto. n Descompresin uterina brusca. n Tabaquismo y consumo de cocana. n Polisistolia.
ROTURA UTERINA
n Multiparidad. n Desproporcin cfalo plvica. n Hipoplasia uterina. n Malformaciones uterinas. n Cicatrices secundarias a procedimientos quirrgicos (cesreas, miomectomas). n Procesos inflamatorios del tero. n Iatrogenia: uso indebido de oxitocina, misoprostol, parto instrumental, maniobras
de Kristeller modificada.
n Trauma externo.
143
El sitio de insercin de la placenta determina la clasificacin. En el embarazo a trmino su borde debe estar a 10 centmetros o ms del orificio interno. 6
PLACENTA PREVIA 5
Placenta de insercin baja: Borde de la placenta a menos de 10 centmetros. del orificio interno sin llegar a ste. Placenta previa marginal: Borde de la placenta llega al orificio interno sin cubrirlo. Placenta previa oclusiva parcial: Borde de la placenta cubre el orificio parcialmente. Total: La Placenta previa placenta cubre todo el orificio interno.
Grado I: Desprendimiento < 30% sangrado leve (150ml), signos vitales normales, sin repercusin perinatal, diagnostico posparto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 7
Grado II: Desprendimiento del 30 - 50% sangrado moderado (150 500ml), signos vitales alterados, datos de SFA. Grado III: Desprendimiento >50% sangrado severo estado franco de choque, muerte fetal (> 500ml). La hemorragia puede ser externa, interna o mixta, puede acompaarse de hipertona.

ROTURA UTERINA
5. Diagnstico 8
5 6 7 8
IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obsttricas y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP, UNICEF, BM, 2002, (S 24, 25, 26). Protocolo para la atencin obsttrica y peditrica (Dirigido a personal mdico) Direccin de Atencin Intergral a la Mujer, Niez adolescencia. Marzo 2001. (82 85). Obstetricia y ginecologa. J.A USANDIZAGA, Mc Graw Hill Interamericana, 2 edicin 2004, p 682 Adaptado de IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obsttricas y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP,
144
DIAGNSTICO 1
Manifestaciones Clnicas 2
Placenta Previa1 Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Rotura Uterina
Cambios hemodinmicas
Taquicardia hipotensin segn Prdida sangunea.
Ninguno o signos de shock segn grado de desprendimiento
-Inminencia rotura: Ninguno. -En rotura establecida: Signos de shock (inquietud, taquicardia, anemia aguda) -Severo -Puede disminuir o desaparecer al momento de la rotura -La distensin abdominal y lquido en cavidad produce reaccin peritoneal
Dolor abdominal
No
Al inicio intermitente y luego constante Sbito, severo en dependencia del grado de desprendimiento
Sangrado transvaginal (sntoma principal)
El sangrado tiende a aparecer en reposo y desaparecer espontneamente, con un primer episodio escaso y los subsecuentes ms profusos.2 Abundante en ausencia de contracciones uterinas Intermitente, Rojo rutilante, Sin cogulos Posterior a actividad fsica o relacin sexual
Si hay membranas rotas: Rojo Oscuro Escaso, nico Con cogulos Membranas integras: Puede no presentarse (Oculto) o salir al exterior (externa) o combinarse (hemorragia mixta)
Oculto: -Rotura en el fondo uterino: Sangrado Intraabdominal -Rotura segmento inferior: Sangrado intraligamentario Si la presentacin no est abocada Sangrado Rojo Oscuro Escaso
Tono uterino
Normal o relajado
DPPNI inicial: ( I- II) tero Irritable Hiperdinamia Uterina DPPNI Establecido: (III) tero Irritable Aumento de tono o Hipertona (Tetnico)
Inminencia de Rotura Uterina: Hiperdinamia Dolor abdominal intenso Anillo de contraccin (signo Bandl) Signo de Bandl-Frommel- Pinard Rotura Uterina establecida: Cese de contracciones Se palpan fcilmente partes fetales Puede desaparecer el dolor
Frecuencia cardaca fetal
Variable segn la magnitud del sangrado
Variable o ausente segn el grado de desprendimiento y la magnitud del sangrado
Ausente
Feto
Generalmente vivo Presentacin Libre Posiciones viciosas
Disminucin de los movimientos fetales Riesgo de muerte
Difcilmente palpable Generalmente muerto Rotura completa: libre en cavidad
Observaciones:
El diagnstico y su tratamiento dependen de la edad gestacional, del tipo de placenta previa, de si est o no en trabajo de parto, de la magnitud e intensidad del sangrado y del estado general de la paciente3
En algunos casos puede observarse incremento en la altura uterina, provocado por el hematoma retroplacentario El diagnstico es eminentemente clnico.
El diagnstico es eminentemente clnico en dependencia de la magnitud del dolor, el sangrado y su evolucin
1 2 3 4
Adaptado de IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obsttricas y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP , UNICEF, BM, 2002, (S 20). Adaptado de IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obsttricas y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP , UNICEF, BM, 2002, (S 20). Ibidem 3 MINSA, Protocolo para la Atencin Obsttrica y Peditrica. (Dirigido a Personal Mdico), Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia, Marzo, 2001. (82,83,84,85) MINSA, Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia Direccin General Servicios de salud, (53,54,55).
145
Exmenes Complementarios:
PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA Y ROTURA UTERINA
n Biometra hemtica completa. n Extendido perifrico. n Determinacin de protenas en orina. n Grupo y Rh. n Tiempo de sangra. n Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. n Fibringeno, productos de degradacin del fibringeno. n Retraccin del cogulo en tubo. n Qumica sangunea. n Creatinina, nitrgeno de urea, cido rico,transaminasas pirvica y oxalactica. n La ecografa:
Debe realizarse cuando el estado clnico de la paciente lo permita, facilita el diagnstico diferencial y la determinacin de la vitalidad del feto en todos los casos. Es el mtodo de eleccin para determinar la localizacin exacta de la placenta en los casos de implantacin anmala. Facilita la identificacin de la formacin del hematoma retroplacentario y el grado de desprendimiento de la placenta. Contribuye a identificar el sangrado intraabdominal y la ubicacin del producto en los casos de rotura uterina.
146
Diagnstico Diferencial
PLACENTA PREVIA
n Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). n Rotura uterina. n Al examen con espculo, descartar otras causas de sangrado:
Cervicitis. Neoplasias.
Plipos endocervicales. Traumatismos.
Vrices de vulva y vagina. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

n Placenta previa. n Rotura uterina. n Apendicitis aguda. n Pielonefritis. n Rotura del bazo, del rin secundaria a traumatismos. n Colecistitis aguda. n Al examen con espculo, descartar otras causas de sangrado:
Cervicitis. Neoplasias
Plipos endocervicales Traumatismos
Vrices de vulva y Vagina. ROTURA UTERINA

n Placenta previa. n Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. n Apendicitis aguda. n Pielonefritis. n Rotura de vscera abdominal. n Colecistitis aguda. n Al examen con espculo, descartar n Otras causas de sangrado:
Cervicitis. Neoplasias.
Plipos endocervicales. Traumatismos.
Vrices de vulva y vagina.
147
En la comunidad, en el puesto o el centro de salud, ante la presencia de hemorragia transvaginal en una gestante con ms de 22 semanas sta deber ser referida a la unidad con capacidad resolutiva (COE completo). Las condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No 1. PLACENTA PREVIA Manejo en Primer Nivel de Atencin Independientemente de las semanas de gestacin y de la magnitud del sangrado se deber referir a la mujer que padece dicha complicacin al Segundo Nivel de Atencin (COE Completo) para su manejo y tratamiento. Adems de las condiciones generales de referencia (condiciones para la referencia ver Anexo No 1) se deber cumplir con las siguientes recomendaciones mientras se traslada:
a. Reposo absoluto en cama mientras se prepara. b. Iniciar madurez pulmonar fetal desde las 24 hasta las 34 semanas completas de gestacin. Aplique esquema de maduracin pulmonar: Dexametasona 6 mg. IM, cada 12 horas, por 4 dosis. c. No realice tacto vaginal. d. Durante el traslado, mantenga la va intravenosa permeable y en posicin de Trendelemburg, que puede modificarse a decbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto est vivo. e. Buscar donadores para preparar sangre y si es necesario trasfundir en el segundo nivel de atencin.
Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo)

n Dieta normal. n Reposo absoluto en cama. n Evitar el nacimiento pretrmino procurando extender la duracin del embarazo
sin poner en riesgo la vida del feto y de la madre (evitando actividad fsica, el stress y valorando uso de tero inhibidores).
148
n Canalice dos venas con brnula No. 16 a fin de administrar lquidos para hidratar y
considerar la administracin de expansores del plasma o sangre segn necesidad.

n Vigilar signos vitales segn intensidad del sangrado y de la posibilidad de descom-
pensacin.
n Transfusin sangunea, de preferencia con sangre total o paquete globular si exis-
ten signos de inestabilidad hemodinmica a pesar del manejo con cristaloides.

n Vigilar la vitalidad del producto con un monitor fetal si hay disponibilidad. n Realice ultrasonido y perfil biofsico semanal. n Inducir madurez pulmonar fetal desde las 24 hasta las 34 semanas completas de
gestacin. Aplique esquema de maduracin pulmonar: Dexametasona 6 mg. IM, cada 12 horas, por 4 dosis.
n Mantener disponible sangre para su administracin en caso de ser necesario, reali-
ce previamente pruebas cruzadas.

n Control de Hematocrito y Hemoglobina cada 8 horas segn la intensidad del san-
grado.
n Precisar la magnitud del sangrado segn la ropa manchada, el peso de la misma y
de los apsitos o toallas sanitarias utilizadas.

n No realice examen vaginal a menos que se hayan hecho los preparativos para una
cesrea inmediata.
n Interrumpir embarazo a las 37 semanas de gestacin. n Mientras dure su hospitalizacin mantener condiciones para interrumpir embara-
zo de urgencia.
n Si se trata de placenta de insercin baja o previa marginal y hay dilatacin cervical
avanzada (>8centmetros) y las condiciones obsttricas (pelvis adecuada al producto actual, no sangrado profuso) lo permiten esperar el nacimiento por va vaginal.
n Si el sangrado no cede interrumpir embarazo por medio de operacin cesrea
de urgencia, trate como una emergencia obsttrica: Independiente de la edad gestacional: con trabajo de parto, sangrado leve, moderado o severo, con o sin compromiso materno y fetal: Si la placenta es baja o marginal y existe dilatacin cervical avanzada, realizar amniotoma y esperar el nacimiento por va vaginal. Si la placenta es baja o marginal y el cuello uterino no es favorable para el trabajo de parto y existe o no sangrado, practicar operacin cesrea. Si la placenta previa es total, practicar cesrea.
n Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
149
Como principio en la atencin de la placenta previa, recordar que es preferible hacer una cesrea aunque haya poco sangrado transvaginal, que hacerlo en condiciones de sangrado abundante y cuando ya existe compromiso materno y fetal. Al practicar una cesrea de preferencia hacer incisin Kerr, procurando no lesionar la placenta; en los casos de placenta anterior o cuando la incisin queda sobre la placenta, se debe hacer incisin segmento-corporal e incidir directamente sobre la placenta para la extraccin del producto. Si despus de extrada la placenta hay sangrado del lecho placentario, suture siempre debajo del sitio de sangrado. Si persiste el sangrado y se asocia a atona uterina, evaluar la posibilidad de practicar una histerectoma total o sub total abdominal. (IMPAC) de acuerdo a la condicin hemodinmica de la paciente.
Manejo en el Primer Nivel de Atencin: De la comunidad o ya sea del puesto o centro de salud referirla a la unidad con capacidad resolutiva (COE completo). Las condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No 1.
n Durante el traslado, mantenga la va intravenosa permeable y en posicin de
Trendelemburg, que puede modificarse a decbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto est vivo.
n Buscar donadores para preparar sangre y si es necesario trasfundir en el segundo
nivel de atencin.
Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo)

n Evaluar y tratar signos de shock (hipotensin, taquicardia, disnea, mareos, confu-
sin o agitacin, caractersticas de la piel).

n Estabilizar hemodinmicamente, canalice dos venas con brnulas de mayor calibre
disponible, administre solucin Ringer o Solucin Salina Normal 0.9%, 1000 ml a 40 60 gotas por minuto segn evaluacin clnica.
150
n Transfundir sangre, de preferencia sangre fresca segn sea necesario. n Administrar oxgeno, a 6 u 8 litros por minuto por catter nasal. n Valorar el estado del feto:
Frecuencia cardaca fetal. Corroborar vitalidad del producto si es posible por ultrasonido y perfil biofsico.
n Colocar sonda Foley No 18 y vigile diuresis horaria, (esperar ms de 35 ml por
hora).
n Tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio bsicos (biometra
hemtica completa, examen extendido perifrico, general de orina, Grupo y Rh. glucosa, creatinina, cido rico, nitrgeno de urea) y exmenes especiales como pruebas de coagulacin sangunea (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno, tiempo de sangra y tiempo de coagulacin, transaminasa pirvica y oxaloactica).
n Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta teraputi-
ca a seguir.
n Una vez estabilizada hemodinmicamente prepare y traslade a sala de operacio-
nes para interrumpir el embarazo por la va ms expedita.

n Segn su condicin y criterios clnicos ingrese a Unidad de Cuidados Intermedios
o Intensivos.
Sangrado leve:
EN EMBARAZO MENOR DE 34 SEMANAS:
n Maduracin pulmonar fetal si el feto est vivo. n No hay modificaciones cervicales: espere que el embarazo contine y pase de las
34 semanas, interrumpirlo segn las condiciones obsttricas y magnitud del problema (parto o cesrea). EN EMBARAZO IGUAL O MAYOR DE 34 SEMANAS. a. Trabajo de parto irregular, las contracciones uterinas no son tiles, existe dilatacin cervical avanzada (> 8 centmetros), feto vivo o muerto. Realizar amniotoma en todos los casos: si el lquido amnitico es de color vinoso pensar en un grado importante de desprendimiento de la placenta y en la necesidad de una cesrea urgente. Monitoreo de dilatacin cervical y evolucin del trabajo de parto.
151
Espere un trabajo de parto rpido. Sangre en reserva. Conduzca el trabajo de parto si se considera necesario, valorando en forma individualizada cada paciente, para ello, administre 500 ml de solucin salina normal al 0.9% iv. + 2 UI de oxitocina IV. A 2 mili unidades por minuto, modifique cada 30 minutos segn respuesta. Recuerde que la respuesta puede ser impredecible y el riesgo de hipertona y rotura uterina es mayor, sobre todo en multparas. b. Trabajo de parto efectivo, con dilatacin cervical avanzada (mayor de 8 centmetros). El feto est vivo o muerto. Practicar amniotoma en todos los casos. Espere un trabajo de parto rpido.
En los siguientes casos realice operacin cesrea de inmediato:

c. Trabajo de parto detenido, sin dilatacin cervical. El feto est vivo o muerto. d. Crvix uterino desfavorable para el trabajo de parto (cerrado, firme, grueso). El feto est vivo o muerto. e. Conduccin del trabajo de parto fallida, el feto est vivo o muerto. f. Existencia de signos de compromiso de bienestar fetal: disminucin de los movimientos fetales, frecuencia cardiaca fetal mayor de 180 o menor de 100 latidos x minuto y no se espera el nacimiento rpido por va vaginal. g. Agravamiento del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: aumento del dolor, sangrado genital activo, agravamiento del estado de shock o peligro de muerte fetal.
Sangrado moderado o severo: Hemorragia interna o externa (evidente, oculta o mixta)

EN EMBARAZO MENOR DE 34 SEMANAS CON
n Desprendimiento de Placenta Normoinserta y con trabajo de parto avanzado
(dilatacin > de 8 centmetros.) en III o IV plano de Hodge. Estimule el nacimiento por va vaginal, en caso contrario practique operacin cesrea de emergencia.
152
EN EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

n Con trabajo de parto avanzado (dilatacin > de 8 centmetros), presentacin del
producto ceflica, de vrtice y en tercero o cuarto plano de Hodge: Estimule el nacimiento de inmediato por una aplicacin de vacuum extractor o frceps bajo por personal entrenado. No realice presin abdominal (Kristeller). Si por las condiciones obsttricas el nacimiento va vaginal no es inminente: Practique una operacin cesrea de inmediato.
Consideraciones especiales de los procedimientos quirrgicos En todos los casos de desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta, est preparado para tratar una hemorragia posterior al nacimiento. Esta es secundaria a hipotona uterina por el tero agotado por la hipertona o la presencia del tero de Couvalaire, debido a la infiltracin de sangre en el miometrio que impide la contraccin uterina, provocando hemorragia masiva que en caso de no controlarse obliga a practicar histerectoma total abdominal. La coagulopata de consumo es a la vez una causa y una consecuencia o un resultado de diversos factores, resultado de una hemorragia obsttrica masiva desencadenada por el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, por la muerte fetal in tero, la enfermedad hipertensiva gestacional, la embolia de lquido amnitico, etc. El cuadro clnico vara desde la hemorragia grave con o sin complicaciones trombticas, hasta un estado clnicamente estable que puede detectarse slo mediante pruebas de laboratorio.
INDICACIONES POST-PARTO O POST-CESREA
n Administre solucin salina normal al 0.9% 500 ml ms 20 UI de oxitocina, IV a 40
gotas por minuto, modificar segn respuesta.

n Aplique ergometrina ampolla, 0.2 mg. intramuscular cada 8 horas, en caso necesa-
rio, si no hay enfermedad hipertensiva gestacional. Utilizar va IV. con precaucin.

n Trasfundir con sangre total fresca o paquete globular segn necesidad. n A las pacientes con coagulopata de consumo: administrar plasma fresco congela-
do (15 ml/kg de peso corporal), concentrados plaquetarios frescos, glbulos rojos concentrados, croprecipitado y fibringeno.
n Ingresar a Unidad de Cuidados Intensivos.
153

n Utilizar en la evaluacin de preferencia monitor cardaco, presin venosa central,
estudios de coagulacin y estudios especiales en la unidad de cuidados intensivos.

n En todos los casos, manejar de preferencia, formando equipo con Internista,
Intensivista y Ginecoobstetra.
ROTURA UTERINA Manejo en el Primer Nivel de Atencin De la comunidad o ya sea del puesto o centro de salud referirla a la unidad con capacidad resolutiva (COE completo). Las condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No 1.
n Durante el traslado, mantenga la va intravenosa permeable y a la paciente en
decbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto est vivo.

n Buscar donadores para preparar sangre, si es necesario trasfundir.
Manejo en el Segundo Nivel de Atencin:

n Canalice dos venas con brnulas de mayor calibre disponible, administre solucin
Ringer o Solucin Salina Normal 0.9%, 1000 ml a 40 60 gotas por minuto segn evaluacin clnica.
n Transfundir sangre fresca total o paquete globular segn evaluacin
y sea necesario.
n Administrar oxgeno, a 6 u 8 litros por minuto por mascarilla nasal. n Sonda Foley No 18 y vigile diuresis horaria, (lo normal es esperar
ms de 35 ml por hora).
n Tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio bsicos (Biometra
Hemtica Completa, Grupo y Rh. Glucosa, Creatinina, Nitrgeno de Urea) y exmenes especiales como pruebas de coagulacin sangunea (Tiempo Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas, Fibringeno, Tiempo de Sangra, Tiempo de Coagulacin).
n Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta teraputi-
ca a seguir.
n Realizar ciruga de urgencia.
154
EN CASO DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA

n Practique operacin cesrea, para extraer el feto. n Una vez extrado el feto y la placenta, valorar el estado del tero y si hay contracti-
lidad uterina e infiltracin hemtica en el tero.

n Evalue, las condiciones de riesgo para futuros embarazos o paridad satisfecha para
practicar esterilizacin quirrgica.
En caso de rotura uterina consumada

ROTURA UTERINA PARCIAL, TOTAL Y COMPLICADA
n Practique laparotoma exploradora n Una vez extrado el feto, la placenta y las membranas ovulares valorar el estado del
tero, si hay contractilidad uterina, si la rotura y los desgarros no estn necrticos y es posible resecar los bordes y suturar al tero, es mejor hacerlo (esto implica menos tiempo quirrgico y menos prdida de sangre que una histerectoma) y al mismo tiempo practicar esterilizacin quirrgica si est indicada individualizando cada caso.
n Si el tero no se puede reparar, realice una histerectoma abdominal total o sub-
total, especialmente si hay desgarros del segmento que se prolongan a travs del cuello uterino y de la vagina.
155
Complicaciones
Placenta Previa
MATERNAS
n Anemia materna aguda n Sndrome de Sheehan n Shock hipovolmico n Muerte materna
n Complicaciones derivadas de los procedimientos quirrgicos realizados
FETALES
n Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) n Nacimiento prematuro n Muerte perinatal
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

MATERNAS
n Shock hipovolmico n Muerte materna n Anemia aguda n Insuficiencia renal
n Coagulacin intravascular diseminada n Panhipopitituarismo (Sndrome de Sheehan)
FETALES
n Prematuridad n Sufrimiento fetal agudo n Muerte perinatal
Rotura Uterina
MATERNAS
n Shock hipovolmico n Insuficiencia renal n Anemia aguda n Muerte materna
n Coagulacin intravascular diseminada n Panhipopitituarismo (Sndrome de Sheehan)
156
FETALES
n Prematuridad n Sufrimiento fetal agudo n Muerte perinatal
Criterios de Hospitalizacin
PLACENTA PREVIA
n Toda mujer con embarazo mayor de 22 semanas y sangrado transvaginal. n Toda embarazada a la que se le ha realizado diagnstico clnico o por ultrasonido
de placenta previa. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA5

n La hemorragia no se detiene mientras el tero no se evace, lo que determina la
urgente necesidad de extraer el feto.

n Ingreso al hospital a fin de reponer la sangre perdida y evitar las complicaciones
derivadas de la hipoxia tisular severa.

n La anemia y el shock provocan alteraciones hemodinmicas que requieren ingreso
al hospital para estabilizar a la paciente.

n La severidad del problema pone en riesgo la vida de la embarazada y de su hijo lo
cual requiere del mayor nivel de atencin de salud. ROTURA UTERINA

n Debe manejarse en el hospital, debido a la urgencia de prevenir y tratar el shock
hipovolmico, secundario a la rotura uterina y el sangrado.

n Ingreso al hospital a fin de reponer la sangre perdida y evitar las complicaciones
derivadas de la hipoxia tisular severa.
Criterios de Referencia
PLACENTA PREVIA
n Toda mujer con embarazo mayor de 22 semanas y sangrado transvaginal. n Toda embarazada a la que se le ha realizado diagnstico clnico o por ultrasonido
de placenta previa.
5
Obstetricia de Schwarcz. Editorial El Ateneo, quinta edicin 2003 (p 199)
157
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

n Toda mujer con embarazo mayor de 22 semanas, dolor intenso en hipogastrio y
presencia o no de sangrado transvaginal.

n Toda embarazada a la que se le ha realizado diagnstico clnico o por ultrasonido
de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). ROTURA UTERINA

n Toda mujer con embarazo mayor de 22 semanas, dolor intenso en hipogastrio y
presencia o no de sangrado transvaginal.

n Toda embarazada a la que se le ha realizado diagnstico clnico de rotura uterina.
Control y Seguimiento
PLACENTA PREVIA
n Consejera a los familiares y la paciente acerca de los cuidados posteriores al
evento obsttrico, entre ellos actividades orientada a la recuperacin de la anemia como el uso de hierro oral, alimentacin con verduras verdes, derivados de la leche y carne.
n Estimular la lactancia materna. n Fomentar la consejera para la utilizacin de mtodos anticonceptivos. n En casos de mujeres de difcil acceso dejarlas en casa materna por dos semanas
hasta lograr su recuperacin.

n Asistencia a la consulta externa para evaluacin del puerperio.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

evento obsttrico, entre ellos actividades orientadas a la recuperacin de la anemia como el uso de hierro oral, alimentacin con verduras verdes, derivados de la leche y carne.
n Fomentar la consejera para la utilizacin de mtodos anticonceptivos. n En casos de mujeres de origen de difcil acceso dejarlas en casa materna por dos
semanas hasta lograr su recuperacin.

158
ROTURA UTERINA
evento obsttrico, entre ellos actividades orientada a la recuperacin de la anemia como el uso de hierro oral, alimentacin con verduras verdes, derivados de la leche y carne.
n Dado que el riesgo de rotura uterina aumenta con cada embarazo posterior, una
vez superada la emergencia, es necesario considerar con la mujer la opcin de una anticoncepcin permanente6.
n En casos de mujeres de origen de difcil acceso dejarlas en casa materna por dos
semanas hasta lograr su recuperacin.

Criterios de alta
PLACENTA PREVIA
n Buena evolucin clnica del procedimiento quirrgico realizado. n Paciente hemodinmicamente estable. n Tratada la anemia aguda. n
No hay signos ni sntomas de infeccin. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Buena evolucin clnica del procedimiento quirrgico realizado.
n Paciente hemodinmicamente estable. n No hay datos clnicos y de laboratorio que sugieran la posibilidad de
presentarse una coagulopata de consumo.

n Tratada la anemia aguda. n
No hay signos ni sntomas de infeccin. ROTURA UTERINA
n Buena evolucin clnica del procedimiento quirrgico realizado. n Paciente hemodinmicamente estable. n Tratada la anemia aguda. n No hay signos ni sntomas de infeccin.
IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP, UNICEF, BM, 2002, (S 23)
159
Bibliografa
1. Anti-shock garment provides resuscitation and homeostasis for obstetric haemorrhage. Hensleigh PA.2002 2. IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP, UNICEF, BM, 2002. 3. MINSA, Protocolo para la Atencin Obsttrica y Peditrica. (Dirigido a Personal Mdico), Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia, marzo, 2001. 4. MINSA, Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia. Direccin General Servicios de Salud. 5. Obstetricia, de Schwarcz. Editorial El Ateneo, quinta edicin 2003. 6. Obstetricia y ginecologa. J.A USANDIZAGA, Mc Graw Hill Interamericana, 2 edicin 2004, p 682. 7. Obstetricia, de Wiliams. Jack A. Pritchard et.al. Salvat 3ra. edicin en espaol 1987. 8. Pautas Generales para la Organizacin y Normalizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia, Direccin General Servicios de Salud, MINSA.
160
PLACENTA PREVIA
Mujer con embarazo > 22 semanas con sangrado transvaginal, sin dolor abdominal, con o sin shock
COMUNIDAD
Embarazo independiente madurez fetal

NIVEL DE ATENCION
Condiciones para el traslado. Canalice con brnula No 16 y SSN 1000 ml para estabilizar hemodinmicamente Informar a hospital de referencia Explicacin a familiares y paciente de la gravedad del problema Organice transporte a hospital Confirmar edad gestacional y administrar inductores de la maduracin pulmonar Buscar donadores de sangre REFERENCIA A HOSPITAL acompaada por recursos de salud
Con Trabajo de parto sangrado transvaginal intenso Compromiso o no materno y fetal
Canalice con brnula No 16 y SSN 1000 ml Informar a hospital de referencia Explicacin a familiares y paciente de la gravedad del problema Organice transporte al hospital Confirmar edad gestacional y administrar inductores de la tmaduracin pulmonar Buscar donadores de sangre REFERENCIA A HOSPITAL acompaada por recurso de salud
Hospitalizacin inmediata, Dieta normal Reposo absoluto en cama Ingresar a sala de Alto Riesgo Obsttrico Canalizar con dos brnulas N 16 c on Solucin Salina Normal 0.9% 1000 ml Estabiliza r hemodinmicamente Hemoglobina, hematocrito, Grupo y Rh, pruebas cruzadas con 500 1000 ml de sangre total paquete globular Confirmar edad gestacional y administrar inductores de la maduracin pulmonar: desde las 24 hasta las 34 semanas maduracin pulmonar: Dexametasona 6 mg im c/12 horas por 4 dosis Control de sign os v itales cada 15 minutos Cuantificar la diuresis horaria Ult rasonido y perfil biof si co semanal Control de hematocrito y hemoglobina C/ 8 horas segn sea necesario No tacto vaginal Evitar nacimiento prematuro Interrumpir embarazo al cumplir las 37 semanas y segn condiciones del sangrado
SI
SEGUNDO NIVEL
Sangrado cede
NO
Interrumpir embarazo al cum pl i r l as 37 semanas y segn condicione s obst tricas y del sangrado
Trate como emergencia obsttrica Realice cesrea Transfusin sangunea si es necesario
Pl ac en t a m arginal sin modificacione s cervicale s Placenta previa total
o marginal cu ello dilatado mas de 8 cm
Placenta baja
Amniotoma Nacimiento va vag inal
161
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA - DPPNI

C OM UNID A D
Mujer con embarazo del ltimo trimestre con o sin sangrado transvaginal, dolor abdominal, excesivas contracciones uterinas, con o sin shock, sufrimiento o muerte fetal
PRIM. NIVEL DE ATENC.
MANEJO INICIAL Determinar: estado general de la paciente, grado de hipertona, identificar grado de desprendimiento de la placenta, identificar grado de afectacin del Feto Canalizar con brnula No 16 con 1000 ml de SSN o hartman a 60 gotas por minuto Pruebas de coagulacin al lado de la paciente Vas areas permeables Vigilar signos de estabilizacin o agravamiento Explicacin a familiares y paciente de la gravedad del problema Organice transporte a hospital y traslade acompaada por personal de salud Buscar donadores de sangre
Hospitalizacin inmediata en UCI Trate como un shock: Canalizar con dos brnulas N 16 con Solucin Salina Normal 0.9% 1000 ml Biometra hemtica completa, Grupo y Rh, TP, TPT, recuento de Plaquetas, Fibringeno, Tiempo de Sangra, Tiempo de Coagulacin Pruebas cruzadas con 500 1000 ml de sangre total paquete globular Pruebas de coagulacin al lado de la paciente si no hay pruebas de laboratorio Transfundir sangre fresca total si las condiciones lo requieren Administrar oxgeno a 6 u 8 litros por minuto Control de signos vitales cada 15 minutos Colocar sonda vesical Foley No 18 para cuantificar la diuresis Valorar estado del feto (FCF, Ultrasonido, Perfil biofsico) Explicacin a familiares y paciente de la gravedad del problema y conducta a seguir
Malas condiciones obsttricas para el parto y no es inminente

Sangrado leve, cede hipertona SI
NO
Dilatacin cervical completa Ceflico III - IV plano de Hodge

Conduccin del trabajo de parto con Oxitocina, si procede, Individualizando cada caso
Deficiente o no T de parto Dilatacin cervical avanzada Feto vivo o muerto
Embarzo < 34 semanas Maduracin pulmonar fetal Continuar embarazo hasta pasar 34 semanas Reposo Interrumpir embarazo segn condiciones obsttricas y magnitud del desprendimiento
Embarazo > de 34 semanas
T de Parto efectivo Dilatacin avanzada del cervix Feto vivo o muerto
Amniotoma Esperar trabajo de parto
Trabajo de parto detenido, sin dilatacin cervical. El feto est vivo o muerto. firme, grueso). El feto est vivo o muerto: Conduccin del Trabajo de Parto fallida. El feto est vivo o muerto Sufrimiento fetal agudo: Frecuencia Cardiaca Fetal mayor de 180 o menor de 100 latidos x minuto y no se espera el nacimiento rpido por va vaginal. Agravamiento del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: aumento del dolor, sangrado genital activo, agravamiento del estado de shock o peligro de muerte fetal Cuello uterino cerrado, desfavorable para el trabajo de parto (cerrado,
Estimule nacimiento vaginal
Parto
Cesrea
Forceps bajo, Vacuum extractor No Kristeller
Cesrea de inmediato
163
ROTURA UTERINA
COMUNIDAD
Mujer con tercer trimestre de embarazo, durante o despus del parto sangrado abdominal o transvaginal, dolor abdominal intenso, con o sin shock, sufrimiento o muerte fetal

Canalice con dos brnulas No 16 y SSN 1000 ml a 60 gotas por minuto Asegure vas areas permeables Control de signos vitales cada 15 minutos Explicacin a familiares y paciente de la gravedad del problema Organice transporte a hospital Informe al hospital ms cercano acerca de la transferencia Buscar donadores de sangre Referencia a hospital acompaada por personal de salud
Hospitalizacin inmediata en Unidad que brinda COE completo Trate como Shock Canalice con dos brnulas No 16 y SSN 1000 ml Transfundir Sangre total o paquete globular segn sea necesario Oxgeno a 6-8 litros por minuto Sonda Foley No 18 para medir diuresis BHC, Grupo y Rh. Glucosa, Creatinina, N. De Urea, TP , TPT , Recuento de Plaquetas, Fibringeno, TS, TC Explicacin a familiares y paciente de la gravedad del problema
Agitacin, Inquietud No shock, No anemia aguda Contracciones uterinas intensas(hiperdinamia) Dolor abdominal intenso Distensin del segmento uterino inferior Elevacin del anillo de Bandl (signo de Bandl) Tensin de los ligamentos redondos (signo de Frommel) Feto difcilmente palpable (sufrimiento fetal o muerte) Edema, cianosis y aumento de friabilidad del cuello uterino Pequea prdida de sangre oscura (signo de Pinard )
INMINENCIA DE ROTURA
Cese de las contracciones uterinas Dolor agudo que puede desaparecer Feto fcilmente palpable (Feto fuera de la cavidad uterina) Masa lateral palpable (tero) Tenesmo urinario Presentacin alta Se tacta la rotura
ROTURA ESTABLECIDA
Cesrea
Esterilizacin quirrgica en dependencia de magnitud de la lesin y paridad
Laparotoma Exploradora Evaluar condiciones del tero: Contractilidad, Infiltracin hemtica, Caractersticas de la rotura
Resecar bordes de la rotura, Sutura uterina
Histerectoma
165
Sndrome Hipertensivo Gestacional
167
TEMA: SNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL

169
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
SNDROME HIPERTENSI VO GESTAC ION AL
1. Introduccin
l embarazo puede producir hipertensin en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya son hipertensas. El edema generalizado, la proteinuria o ambos acompaan a menudo la hipertensin inducida o agravada por el embarazo. Pueden aparecer convulsiones como consecuencia del estado hipertensivo, especialmente en mujeres cuya hipertensin se ignora. Los trastornos por hipertensin durante el embarazo constituyen una complicacin de la gestacin ya que afecta al 5-10% de las embarazadas y es responsable, de un elevado nmero de muertes maternas, en el pas es la segunda causa de mortalidad materna1 y es adems una causa importante de mortalidad perinatal y de grave morbilidad. La forma en que se produce se agrava la enfermedad y sus complicaciones son interrogantes que siguen sin respuestas a pesar de las intensas investigaciones que se han desarrollado durante dcadas. Este trastorno constituye uno de los ms importantes problemas pendientes de solucin en obstetricia.
Protocolo para la Atencin del Sndrome Hipertensivo Gestacional

3. Informacin General del Evento
n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Servicio: Ginecologa y Obstetricia, Servicios de Atencin Integral a la Mujer. n Nivel de Resolucin: I y II Nivel de Resolucin. n Fecha de Actualizacin: Revisar en el ao 2009.
2. Nombre del Evento:
Direccin de Estadsticas. Divisin General de Planificacin y Desarrollo. Ministerio de Salud de Nicaragua
171
4. Informacin Especfica del Evento

Orientacin Clnica Bsica El Sndrome Hipertensivo Gestacional se presenta durante el embarazo, el parto y el puerperio, los sntomas como hipertensin arterial y proteinuria, determinan su diagnstico y clasificacin. Cuando se acompaa de cefalea, visin borrosa, oliguria, hiperreflexia, epigastralgia e incrementos mayores de la presin arterial, el cuadro es ms grave y puede llegar a presentar convulsiones y coma. Puede ser producida por una hipertensin arterial crnica que es agravada durante el embarazo; por una hipertensin que aparece durante el embarazo o que es inducida por el embarazo con acompaamiento de los sntomas mencionados. La preeclampsia y eclampsia son particulares de la mujer embarazada o purpera, la intensidad de su sintomatologa condiciona la gravedad, hechos que llevan a tener altas tasas de mortalidad materna y perinatal. La magnitud de los sntomas determina la precisin diagnstica de preeclampsia moderada o grave y eclampsia. En el 10% de las eclampsias puede presentarse el Sndrome de HELLP, es la etapa ms grave de esta patologa. Puede presentarse tambin en la preeclampsia grave y en ambos casos puede llevar a la muerte materna. La presin diastlica por s sola es un indicador exacto de la hipertensin en el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen la preeclampsia y las convulsiones la eclampsia. Definicin Es el aumento en la tensin arterial en una mujer embarazada que cursa con ms de 20 semanas de gestacin, acompaado de proteinuria y puede durar hasta la finalizacin del puerperio2,3,4, y en algunos casos convulsin o coma. Objetivo El objetivo de este protocolo es estandarizar lineamientos especficos sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional y contribuir a mejorar la calidad de atencin de las mujeres que lo padecen, incidiendo en la disminucin de las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
2 3 4
172
Lapinsky SE, Kruczynski K and Slutsky A. Critical Care in the Pregnant Patient. Am J Respir Crit Care Med. 1995, Vol. 152. pp: 427-445. Robertson Scott, MD. Hypertension in Pregnancy. Clinical Medicine Conference. University of Virginia. October 3, 1996 National High Blood Pressure Education Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the national high blood pressure education program working group on high pressure in pregnancy. Am J Obstetric Gynecology. 2000. pp: s1 s22.
Etiologa
n La Etiologa se desconoce, se aducen factores mltiples que se asocian con la
preeclampsia, eclampsia.
n Algunas alteraciones renales. n Isquemia tero placentaria. n Factores inmunolgicos como: incompatibilidad sangunea, reaccin inmunolgi-
ca a los antgenos de histocompatibilidad aportados por la unidad feto placentaria.

n Similitud notable entre varios antgenos de origen placentario con antgenos
renales capaces de inducir alteraciones glomerulares.

n Anomalas de la placentacin. n Deficiencias de prostaciclina. n Sntesis aumentada de endotelina. n Activacin del sistema hemosttico. n Vaso espasmo.
Factores de Riesgo
n Edad (menor de 20 y mayor a 35 aos). n Ganancia exagerada de peso materna: mayor de 2 kilogramos por mes. n Bajo nivel socioeconmico. n Nuliparidad. n Antecedentes familiares de diabetes. n Embarazos mltiples. n Edema patolgico del embarazo. n Enfermedad renal previa. n Mola hidatidiforme. n Polihidramnios. n Lupus eritematoso. n Antecedentes de preeclampsia, se incrementa en 10 veces en comparacin con la
poblacin general.
n Antecedentes de hipertensin arterial crnica. n Sndrome antifosfolpidos. n Incompatibilidad al Rh.
173
Clasificacin
n Hipertensin crnica. n Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada. n Hipertensin inducida por el embarazo. n Preeclampsia la cual puede ser:
Moderada. Grave.
n Eclampsia.
Diagnstico
MANIFESTACIONES CLNICAS
n El diagnstico se establece a travs de la deteccin de los signos y sntomas rele-
vantes del sndrome hipertensivo getacional: Hipertensin, Proteinuria. El edema no es determinante en el diagnstico.
n La presin arterial diastlica es un buen indicador para diagnstico, evaluacin y
seguimiento (la presin arterial diastlica debe ser tomada en dos lecturas consecutivas con un intervalo de 4 o ms horas de separacin) (ver Anexo N 3). HIPERTENSIN CRNICA
n Elevacin de la presin arterial antes de las 20 semanas de gestacin o antes de
estar embarazada.
n En el caso de la hipertensin arterial crnica se obtiene la presin arterial diast-
lica de 90 mm/Hg o ms en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o ms horas de separacin desde antes de estar embarazada o se diagnostica antes de cumplir las 20 semanas de gestacin.6 HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
n Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no protei-
nrico, durante el embarazo y que desaparece despus del parto. Estos cambios coexisten con una modificacin en la severidad de la hipertensin y pueden acompaarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados, edema y hemorragia retiniana.
Ibdem 4 y 5
174
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

n La hipertensin se presenta despus de las 20 semanas de embarazo o durante
el trabajo de parto o en las 48 horas que siguen al parto. La presin arterial es mayor o igual a 140/90 mm/Hg (presin arterial diastlica de 90 mm/Hg.). No hay Proteinuria.
n La hipertensin crnica, la hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada
y la hipertensin inducida por el embarazo pueden evolucionar a una afeccin ms grave: Preeclampsia moderada, preeclampsia grave5, eclampsia. PREECLAMPSIA
n Gestacin mayor de 20 semanas. n Hipertensin arterial (signo cardinal): se considera hipertensa a toda embarazada
con tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en posicin sentada, luego de reposo por 10 minutos en 2 oportunidades con intervalos de 4 horas6.
n La presin diastlica por s sola es un indicador exacto de la hipertensin en el
embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen la preeclampsia7.

n
El edema de los pies y las extremidades inferiores no se considera un signo confiable de preeclampsia porque puede ocurrir en muchas mujeres con embarazo normal8,9. PREECLAMPSIA MODERADA:
n Tensin diastlica mayor de 90 mm Hg pero menor de 110 mm Hg. Considerar
tambin cuando la Tensin Arterial Media (TAM) se encuentra entre 105-125 mm Hg. (Se calcula mediante la siguiente frmula: dos multiplicado por la presin diastlica ms la presin sistlica dividido entre tres (2PD+PS/3).
n Proteinuria hasta dos cruces en prueba de cinta reactiva o 300 mg por decilitro
en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o 3 gramos/litro en orina de 24 horas. PREECLAMPSIA GRAVE:
n Tensin diastlica mayor o igual de 110 mm Hg en dos ocasiones con intervalo
de 4 horas. Considerar tambin cuando Tensin Arterial Media es mayor o igual que 126 mm Hg (Se calcula mediante la siguiente frmula: dos multiplicado por la presin diastlica ms la presin sistlica dividido entre tres (2PD+PS/3).
n La proteinuria ms de tres cruces en pruebas de cinta reactiva en dos tomas con-
secutivas con intervalos de cuatro horas o es mayor de 5 gramos / litro en orina de 24 horas.
IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. OPS/ OMS 2000, edicin en espaol 2002 .Ginebra. p S ,41,44,45 Ibdem 4 y 5 7 Ibdem 6 8 Coetzee EJ et al. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynecology. March 1998, Vol. 105, pp 300-303 9 Ibidem 4 y 6
5 6
175

n Signos y sntomas de peligro e indicadores de inminencia de eclampsia:
Cefalea fronto-occipital que no cede con analgsicos. Visin borrosa, escotomas. Acfenos (tinnitus). Oliguria. Epigastralgia (signo de Chaussier). Hiperreflexia.
Independientemente de la presencia o no de signos y sntomas de inminencia de eclampsia se recomienda el manejo activo

ECLAMPSIA
n Componentes:
Hipertensin arterial. Proteinuria. Convulsiones o coma. Los cuales se presentan despus de las 20 semanas de gestacin y el puerperio10. EXMENES BSICOS
n Preclampsia moderada:
Biometra hemtica completa, recuento de plaquetas, cido rico, creatinina, examen general de orina, protenas en orina prueba de cinta reactiva, ultrasonido obsttrico segn disponibilidad.
n Preclampsia grave y eclampsia:
Biometra hemtica completa, recuento de plaquetas, cido rico, creatinina, fibringeno, examen general de orina, protenas en orina de 24 horas, bilirrubinas, transaminasa glutmica oxalactica, transaminasa glutmica pirvica, perfil lipdico, protenas totales y fraccionadas, extendido perifrico y fondo de ojo11, ultrasonido obsttrico. EXMENES COMPLEMENTARIOS
n Grupo y Rh, Glucemia, Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de
Tromboplastina.
Witlin Andren G., DO, and Baha M. Sibai, MD. Magnesium Sulfate Therapy in Preeclampsia and Eclampsia. . The American College of Obstetricians and Gynecologists. November 1998, Vol. 92, no 5, pp: 883-889. 11 National High Blood Pressure Education Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the national high blood pressure education program working group on high pressure in pregnancy. Am J Obstetric Gynecology. 2000. pp: s1 s22. 12 Ibdem 2,3,10,11
10
176
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
n
Hipertensin arterial crnica.
n Malaria complicada. n Trauma craneoenceflico. n Hipertensin arterial gestacional transitoria. n Epilepsia. n Sndrome nefrtico. n
Ttanos.
n Meningitis. n Encefalitis. n Migraa. n Coma por otras causas.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA MODERADA 12 Manejo Ambulatorio
A. MEDIDAS GENERALES
n Reposo en cama. n Dieta: hiperprotica, normosdica, con aumento de ingesta de lquidos. n Oriente a la mujer y a su familia acerca de las seales de peligro de preeclampsia
grave y eclampsia.
n No administre anticonvulsivantes, antihipertensivos, sedantes, ni tranquilizantes. n Indicar maduracin pulmonar fetal en embarazos de 24 a 34 semanas.
B. BIENESTAR MATERNO
n Atencin Prenatal Normal cada semana hasta la semana 38. Vigilar que se
mantenga dentro de los siguientes parmetros: Presin arterial estable (igual o menor 140/90). Tensin arterial media menor o igual 106 milmetros de Hg. Proteinuria menor de dos cruces en prueba de cinta reactiva o menor de 300 mg por decilitro en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o menor de 3 gramos/litro en orina de 24 horas.
177

n Paciente que se mantenga asintomtica. n No presencia de edema patolgico (edema en partes no declive, o incremento de
peso mayor de 2kg al mes.)

n Exmenes: ultrasonido obsttrico y repetir exmenes bsicos segn necesidad.
C. EVALUACIN FETAL
n Control diario de movimientos fetales contados por la
embarazada.
n Inducir maduracin pulmonar fetal en embarazos entre 24 y 34
semanas (Dexametasona 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis). D. FINALIZAR EL EMBARAZO A LAS 37 SEMANAS CUMPLIDAS (37 SEMANAS 6/7).
n En la unidad de salud, segn las condiciones obsttricas, dejar evolucionar de
forma espontnea o se induce el trabajo de parto. Si hay aumento de la presin arterial y la proteinuria respecto a los valores iniciales, sobrepeso, edema generalizado, edema en partes no declives, aparecen acfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia: hospitalizar y tratar en forma similar a preeclampsia grave y eclampsia.
No administre diurticos, los diurticos son perjudiciales y su nica indicacin de uso es la preeclampsia con edema pulmonar o la insuficiencia cardaca congestiva. Manejo de la Preeclampsia Grave13 y la Eclampsia14 Iniciar manejo en la unidad de salud en donde se estableci el diagnstico (Primero o Segundo Nivel de Atencin). La preeclampsia grave y la eclampsia se deben manejar intrahospitalariamente y de manera similar, salvo que en la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las doce horas que siguen a la aparicin de las convulsiones. En caso de presentarse la preeclampsia grave o la eclampsia en la comunidad o una unidad de salud del Primer Nivel de Atencin se deber referir a la unidad hospitalaria con capacidad resolutiva ms cercana (COE completo). Las condiciones para la referencia revisarlas en el Anexo No 1
13 14
Ibdem 3 y 10 Ibdem 2,3,4,10
178
ENFATIZAR EN LAS SIGUIENTES ACCIONES:

n Mantener vas areas permeables. n Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la lengua en caso de
convulsiones.
n Administrar tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivante. n La paciente deber ser acompaada de un recurso de salud que pueda atender
el caso.
n Si no puede trasladarla maneje en la misma forma que intrahospitalariamente.
Atencin en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo)

a. Ingreso a unidad de cuidados intermedios o intensivos. b. Coloque brnula 16 o de mayor calibre y administre solucin salina o ringer IV a fin de estabilizar hemodinmicamente. c. Cateterice vejiga con sonda Foley No 18 para medir la produccin de orina y la proteinuria. La diuresis no debe estar por debajo de 25 ml /hora. d. Monitoree la cantidad de lquidos administrado mediante una grfica estricta del balance de lquidos y la produccin de orina. Si la produccin de orina es menor de 30 ml por hora, restrinja el sulfato de magnesio e infunda lquidos IV a razn de un litro para ocho horas. d. Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal cada hora. e. Mantener vas areas permeables. f. Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar estertores que indiquen edema pulmonar, de escucharse estertores restrinja los lquidos y administre furosemide 40 mg IV una sola dosis. g. Realice biometra hemtica completa, examen general de orina, proteinuria con cinta, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, glucosa, creatinina, cido rico. h. Si no se dispone de pruebas de coagulacin, evale utilizando la prueba de formacin del cogulo junto a la cama (ver Anexo No. 5). i. Oxgeno a 4 litros por minuto por catter nasal y a 6 litros por minuto con mscara. j. Vigilar signos y sntomas de inminencia de eclampsia: hoja neurolgica (signos de peligro), incluyendo la vigilancia estrecha de signos de intoxicacin por sulfato de magnesio. k. Tratamiento antihipertensivo
n Si la presin diastlica se mantiene en o por encima de los 110 mm de Hg, admi-
nistre medicamentos antihipertensivos y reduzca la presin diastlica a menos de 100 mm de Hg pero no por debajo de 90 mm de Hg para prevenir la hipoperfusin placentaria y la hemorragia cerebral.
179

n Dosis Inicial o de Ataque:
Hidralazina 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la presin arterial (mximo cuatro dosis: 20 mg). Si la respuesta es inadecuada o no dispone de hidralazina administre otro antihipertensivo: Labetalol 10 mg intravenoso. Si la respuesta con Labetalol es inadecuada, (la PA diastlica se mantiene en o encima de 110 mm / Hg) despus de 10 minutos, administre Labetalol 20 mg IV y aumente la dosis a 40 mg y luego a 80 mg despus 10 minutos de administrada cada dosis si no se obtiene una respuesta satisfactoria. En casos extremos utilice Nifedipina: 10mg va oral cada 4 horas para mantener la presin arterial diastlica entre 90 y 100 mm/ Hg. No utilizar la va sublingual. l. Tratamiento Anticonvulsivante
n La paciente eclmptica debe manejarse preferiblemente en Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).
n A fin de prevenir y evitar traumas y mordedura de la lengua se debe sujetar ade-
cuadamente evitando la inmovilizacin absoluta y la violencia.

n Mantener vas areas permeables, aspirar secreciones oro farngeas. n Oxgeno por cnula nasal o mscara facial 4-6 litros por minuto. n Canalizar con brnula No 16 o de mayor calibre (dos vas) y solucin salina
o ringer.
n Iniciar o continuar tratamiento con sulfato de magnesio (frmaco de eleccin).
180
Direccin de Estadsticas. Divisin General de Planificacin y Desarrollo. Ministerio de Salud de Nicaragua National High Blood Pressure Education Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the national high blood pressure education 7 Ibidem 6 8 Coetzee EJ et al. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynecology. March 1998, Vol. 105, pp 300-303 9 Ibidem 4 y 6
1 4
PREVENIR Y TRATAR LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO

Utilizar el esquema de Zuspan (ver cuadro siguiente) TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO 4, 7, 8, 9, 1
RGIMEN: ZUSPAN DOSIS DE CARGA 4 g de Sulfato de Magnesio al 10% (4 ampollas) IV diluido en 200 ml de Solucin Salina normal al 0.9% o Ringer. (Infusin continua en 5-15 min.) DOSIS DE MANTENIMIENTO* 1 g por hora IV durante 24 horas despus de la ltima convulsin. Diluir 24 gramos en 760 ml de Solucin salina Normal al 0.9% o Ringer a pasar en 24 horas a razn de 1 gramo /h (14 gotas por minuto).
*La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre de los criterios clnicos preestablecidos para el monitoreo del Sulfato de Mg.
Durante la infusin de sulfato de magnesio debe vigilarse que la diuresis sea >30 ml/hora y la frecuencia respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos osteotendinosos debern ser normales.
TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO, ALGUNAS MANIFESTACIONES CLNICAS CON SUS DOSIS ESTIMADAS:
n Disminucin del reflejo patelar (8-12 mg/dl). n
Somnolencia (9-12 mg/dl).
n Rubor o sensacin de calor (9-12 mg/dl). n Parlisis muscular (15-17 mg/dl). n
Dificultad respiratoria (15-17 mg/dl). Manejo de la Intoxicacin:
n Descontinuar sulfato de magnesio. n Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas, si se sospecha que
los niveles pueden ser mayores o iguales a 15 mg/dl (de acuerdo a datos clnicos de intoxicacin). En caso de intoxicacin por Sulfato de Magnesio administrar Gluconato de Calcio (antagonista de Sulfato de Magnesio): diluir un gramo de Gluconato de Calcio en 10 ml de solucin salina normal pasar IV en 3 minutos cada hora sin pasar de 16 gramos al da.
n Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin.
181
Si no desaparecen las convulsiones o se vuelven recurrentes a pesar de la terapia con sulfato de magnesio15:
n Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 100 ml de Dextrosa al
5% o Solucin Salina Normal al 0.9 % IV en aproximadamente 5 minutos16.
En caso de no contar con Sulfato de Magnesio puede administrarse:

n Fenitona: 15 mg/Kg. inicial, luego 5 mg/Kg. a las 2 hs. Mantenimiento: 200 mg
oral o IV cada da por 3 -5 das (nivel teraputico: 6-15 mg/dl) [esquema Ryan]17.
Si mejora, una vez estabilizada la paciente se deber finalizar el embarazo por la va ms rpida: el nacimiento debe tener lugar por operacin cesrea urgente tan pronto se ha estabilizado el estado de la mujer independientemente de la edad gestacional. Si no mejora la preeclampsia grave y aparecen signos y sntomas de inminencia de eclampsia (acfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia, epigastralgia) agravamiento de la hipertensin y proteinuria, administrar nuevas dosis de antihipertensivo, anticonvulsivante, estabilizar hemodinmicamente e interrumpir el embarazo por cesrea urgente.
n En la preeclampsia grave el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas
que siguen a la aparicin de los sntomas

n En la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 12 horas que siguen
a la aparicin de convulsiones
n La preeclampsia grave debe manejarse de preferencia en Alto Riesgo Obsttrico
en Unidad de Cuidados intermedios o Intensivos. La eclampsia en Unidad de Cuidados Intensivos.
182
15 Duley L, Henderson Smart D. Sulfato de Mg versus diazepam para la eclampsia. Cochrne Review. In the Cochrane lybrary, Issue, 1, 2003. 16 OMS formulario modelo de la OMS 2004. Frmacos en obstetricia: Sulfato de Magnesio. P 365, 2004 Martindale. The complete Drug Referente.Pharmaceutical press. 2003( CD ROM) 17 Ibdem 2 18 Ibdem 11
Indicaciones para Interrupcin del Embarazo:

MATERNAS:
n Edad gestacional mayor o igual a 34 semanas de gestacin. n Plaquetas < 100,000 /mm18. n Deterioro progresivo de la funcin heptica. n Deterioro progresivo de la funcin renal. n
Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
n Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales. n Dolor epigstrico severo, nuseas o vmitos. n Paciente que se encuentra iniciando el perodo de labor. n Score de Bishop mayor o igual que 6. n Peso fetal menor o igual que el percentil 10.
FETALES:
n Test de Nonstress (NST) con patrn no reactor. n Oligohidramnios.
Para Interrumpir el Embarazo Evale el Cuello Uterino:

n Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado) rompa
las membranas e induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina.

n Si el parto no se prev dentro de las 12 horas siguientes (en caso de eclampsia) o
las 24 horas (preeclampsia grave) realice una cesrea.

n Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal (sufrimiento fetal) realice
cesrea.
n Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el feto est vivo reali-
ce cesrea.
Hipertensin Arterial Crnica y Embarazo

MANEJO AMBULATORIO
n Identificacin de la causa de la hipertensin (interconsulta a medicina interna y/o
cardiologa).
n Biometra hemtica completa, examen general de orina, pruebas de funcin renal
(creatinina, nitrgeno de urea, cido rico), urocultivo y antibiograma.
183

n Proteinuria mediante cinta y en orina en 24 horas. n Si no reciba tratamiento antihipertensivo o si reciba tratamiento antihipertensi-
vo, cmbielo de preferencia a Alfa metil dopa, 250 500 mg por va oral cada 8 horas en dependencia de la severidad de la hipertensin y la respuesta a este tratamiento (la presin arterial no se debe hacer descender por debajo del nivel que tena antes del embarazo).
n Brindar control prenatal como paciente de Alto Riesgo Obsttrico. n En cada consulta valore:
El estado de la hipertensin. Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo. Evolucin del embarazo. Ganancia de peso materno. Crecimiento uterino. Disminucin de los movimientos fetales. Aparicin de edemas de miembros inferiores o generalizados. Aparicin de fosfenos, acfenos, dolor en epigastrio, hiperreflexia. Realizar ecosonograma y pruebas de bienestar fetal.
n Controles cada 15 das hasta las 34 semanas y luego cada semana hasta el naci-
miento.
n Inducir madurez pulmonar fetal entre las 24 y las 34 semanas. n De preferencia interrumpa el embarazo a partir de las 37 semanas cumplidas. n Finalizar el embarazo segn las condiciones obsttricas y estado del feto.
Si aparece incremento de la presin arterial, proteinuria y otros sntomas sugestivos de agravamiento y que pase a preeclampsia sobreagregada, moderada o grave, eclampsia refiera al hospital. Hipertensin Inducida por el Embarazo
PREVENCIN
n La deteccin y el manejo en mujeres con factores de riesgo, debe hacerse tempra-
namente.
n Establecer seguimiento regular con instrucciones precisas acerca de cundo
regresar a consulta.
n Educacin de la paciente y los miembros inmediatos cercanos de la familia. n Incrementar el apoyo social familiar y de la comunidad cuando sea necesario el
traslado a la unidad hospitalaria y en la modificacin de las actividades laborales.
184
Los efectos beneficiosos del uso de la aspirina y el calcio an no han sido demostrados de manera clara. La restriccin calrica, de lquidos y la ingesta de sal no previene la hipertensin inducida por el embarazo y hasta puede ser perjudicial para el feto. Debe manejarse ambulatoriamente, monitoreando la presin arterial y por medio del examen general de orina la proteinuria y el estado del feto en dependencia de la edad gestacional y del agravamiento de su sintomatologa.
n Consultas cada15 das hasta la semana 34, luego semanalmente hasta el naci-
miento que debe ser vaginal o cesrea en dependencia de las condiciones obsttrica y la magnitud de su afectacin.
n Si empeora la presin arterial o aparece proteinuria trate como preeclampsia
moderada.
n Si hay restriccin del crecimiento fetal intrauterino y compromiso fetal, refirala al
hospital para valoracin y definicin de adelantar el nacimiento.

n Educacin a la paciente y su familia acerca de los factores de riesgo y los signos de
peligro de eclampsia. COMPLICACIONES

n Desprendimiento prematuro de la placenta o Abrupto Placentae. n Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU). n Coagulopata (si hay falta de formacin de cogulos despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente).

n Sndrome de HELLP. n Insuficiencia cardaca. n Insuficiencia renal. n Insuficiencia heptica. n Infecciones nosocomiales secundarias al uso de catteres para infusin IV. n Coma persistente que dura ms de 24 horas despus de las convulsiones.
(Accidente cerebro vascular).

n Desprendimiento de retina.
n Incremento de la presin arterial. n Aparicin o incremento de proteinuria.
185

n Edema generalizado. n Incremento exagerado de peso (mayor de 2 Kg. por mes). n Presencia de signos y sntomas de riesgo de eclampsia. n Pacientes con bajo nivel educativo y proveniente de zonas de difcil acceso. n Alteracin en los parmetros de vitalidad fetal. n Pacientes inasistente o incumplimiento del tratamiento. n Paciente con preeclampsia moderada controlada con embarazo a trmino (con el
objetivo de inducir el parto). CRITERIOS DE REFERENCIA

n En caso de eclampsia cuando la unidad de salud no cuenta con unidad de cuida-
dos intensivos.
n Eclampsia complicada donde existe riesgo para la vida de la madre y del nio. n Cuando la unidad no cuenta con los recursos humanos o materiales necesarios
para la atencin. CONTROL Y SEGUIMIENTO

n Mantener la terapia anticonvulsiva durante 24 horas posteriores al nacimiento o
de la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produzca ltimo.

n Contine con la terapia antihipertensiva mientras la presin diastlica sea mayor
de 90 mm de Hg. con: a. Hidralazina tableta 10 mg cada ocho horas o b. Alfa metil dopa tabletas de 500 mg via oral cada 8 horas o c. Nifedipina capsulas de 10 mg por va oral cada ocho horas.
n Modifique dosis de antihipertensivo segn respuesta. n Contine monitoreando la produccin de orina (ms de 30 ml por hora).
CRITERIOS DE ALTA
n Resolucin del evento. n Signos vitales estables. n Exmenes de laboratorio y otros dentro de lmites normales. n Proteinuria y PA controlada. n Referencia a la unidad de salud de su rea de adscripcin para su control y segui-
miento.
186
SNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL

Mujer con embarazo > 20 semanas o en puerperio con dolor de cabeza, inflamacin generalizada, presencia o no de convulsiones
COMUNIDAD

P/A no conocida Diastlica mayor de 90 mm/Hg Media: 105- 125 mm/Hg P/A conocida Sistlica: igual o mayor de 30 mm/ Hg Diastlica: mayor 15 mm/Hg Proteinuria: Hasta dos cruces(++) en prueba en cinta: 300 mg /dl o 3g /lt en orina de 24 horas.
P/A no conocida Diastlica mayor o igual de 110 mm/Hg Media: mayor i igual 126 mm/Hg P/A conocida Sistlica: igual o mayor de 60 mm/ Hg Diastlica: mayor o igual 30 mm/Hg Proteinuria: ms de dos cruces (> ++) o ms de 300 mg /dl o ms de 3g /lt en orina de 24 horas.
Hipertensin igual o mayor que preeclampsia grave ms convulsiones
Preeclampsia Moderada (PM)
Preeclampsia Grave (PG)
Eclampsia (ECL)
Reposo en cama Dieta hiperproteica, normo sdica Educacin sobre signos y sntomas de alarma Pruebas de bienestar materno y fetal Maduracin pulmonar en embarazo 24 - 34 semanas.
NO
SI
Mejora
CPN c/ sem. Hasta 38 sem Vigilar Bienestar materno y evaluacin de vitalidad fetal
Finalizar embarazo a las 37 semanas cumplidas de preferencia en hospital segn las condiciones obsttricas y el bienestar fetal
Aumento de P/A y de proteinuria respecto a valores iniciales Sobre peso Edemas patolgicos Signos y sntomas neurolgicos (Acfenos, Fosfenos, Escotomas, Hiperreflexia)
Vas areas permeables Oxigeno a 4lts x minuto Colocar sonda Foley No 18 Canalizar con 2 brnulas No 16 y SSN Estabilizar hemodinmicamente Valorar vitalidad fetal e indicar madurez pulmonar entre 24 - 34 semanas Vigilar signos y sntomas neurolgicos Tratar hipertensin: Hidralazina o Labetalol Prevenir y tratar convulsiones: Sulfato de Magnesio ( ZUSPAN) Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de lengua. Avise y coordine previamente con la unidad de salud de referencia La paciente deber ser acompaada de (PG) personal de salud que pueda atender el caso Refiera al hospital ms cercano (COE completo)
(ECL)
ARO O UCI
SI
UCI
Mejora el SHG
NO
Ceden o no las convulsiones
Hospitalizar y tratar en forma similar a Preeclampsia grave Eclampsia: administrar antihipertensivo y anticonvulsivante
El nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparicin de los sntomas segn las condiciones obsttricas y el bienestar fetal
Hay signos de inminencia de Eclampsia: Acfenos, Fosfenos, Escotomas, Hiperreflexia, Epigastralgia Agravamiento de la hipertensin y proteinuria
Inducto conduccin del trabajo de parto

NO
Fracasa inductoconduccin
SI
Administrar segn necesidad nuevas dosis de: Antihipertensivos (Hidralazina) y Anticonvulsivante (Sulfato de Magnesio) Estabilizar hemodinmicamente
At e n c i n d e l p a r t o
Ce s r e a U r g e n t e
187
Bibliografa
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190
Protocolo de Atencin de la Infeccin de Vas Urinarias
191
TEMA: INFECCIN DE VAS URINARIAS

193
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
I N F E C C I N D E V A S U R I N A R I A S
1. Introduccin
a gestacin no altera la resistencia de la mujer a las infecciones. La gravedad de cualquier infeccin sin embargo se correlaciona positivamente con su efecto sobre el feto, estas tienen un efecto directo e indirecto sobre l. El efecto indirecto acta reduciendo la oxigenacin de la sangre placentaria y alterando el intercambio de nutrientes a travs de la placenta. El efecto directo depende de la capacidad del microorganismo invasor de penetrar la placenta e infectar el feto1. Las infecciones del vas urinarias son las ms molestas de las infecciones bacterianas y son favorecidas por los cambios anatmicos y fisiolgicos que ocurren durante la gestacin tales como: reflejo vsico uretral, el edema del trgono vesical, el hidrourter, la menor capacidad fagoctica y bactericida de los leucocitos, la accin de la progesterona y la inmunosupresin favorecen el desarrollo de la infeccin urinaria. Esta complicacin representa un riesgo para la madre y el feto, toda vez que se relaciona con la amenaza de parto prematuro y la rotura prematura de membranas. En el 30% de las embarazadas que tiene bacteriuria asintomtica desarrollarn una infeccin sintomtica de las vas urinarias urinario. La infeccin de vas urinarias urinario debe detectarse desde la primera consulta prenatal, porque puede ser un factor de riesgo para el crecimiento bacteriano en vejiga o rin. Durante el embarazo las causas principales de multiplicacin activa de bacterias a partir de la vejiga son: el examen instrumental reciente y la bacteriuria asintomtica persistente. La mayora de las mujeres con bacteriuria permanecen asintomticas durante el embarazo, aunque sta desempea un papel importante en la Pielonefritis aguda, aproximadamente un 25% de las pacientes sin tratamiento la sufren, un 10% de las gestantes sufren infeccin urinaria durante el embarazo, de un 5 % a un 8 % la sufren intraparto y un 5 % la presentan postparto. La mayora de las infecciones urinarias responden con prontitud a una teraputica antimicrobiana adecuada, los sntomas clnicos en su mayora desaparecen en los primeros das del tratamiento y aunque disminuye con rapidez, es necesario continuarlo por lo menos durante 10 das.
Derek Llewellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt.Espaa. 2000
195
Es importante instruir a la gestante sobre las tcnicas de aseo genitorrectal, para evitar infeccin del meato urinario, mantener el trnsito intestinal normal, hacer que la paciente evacue la vejiga con regularidad para evitar la distincin y la presencia de orina vesical, forzar la ingesta de lquidos, e instaurar el adecuado tratamiento de la vaginitis2.
Protocolo de Atencin de las Infecciones de Vas Urinarias

n Especialidad: Ginecoobstetricia n Servicio: Ginecologa y Obstetricia n Nivel de Resolucin: I y II Nivel de Atencin n Fecha de Actualizacin: Este protocolo ser actualizado dos aos despus de su
aprobacin e implementacin

Orientacin Clnica Bsica Ciertas caractersticas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que se suceden en el embarazo sobre el aparato urinario son los principales factores que predisponen a la mujer de sufrir infecciones urinarias. Los grmenes pueden provenir de diferentes focos spticos, amigdalinos, dentarios y metroanexiales o desde zonas donde habitan saprofitos y alcanzan las vas urinarias, puede ser por va ascendente, es la ms importante, los grmenes que anida la vejiga o que llegan a ella a partir de procesos infecciosos del aparato genital (cervicitis, endometrtis) o desde zonas vecinas como la regin anal.
2 3 4
Jaime Botero U. Alfonso Jubiz H. Guillermo Henao . 1 reimpresin, Cuarta Edicin. 1990. Obstetricia , Ricardo Leopoldo Scharwarez, et al. Editorial El Ateneo 2003, Quinta Edicin, 9. Reimpresin Buenos Aire 638 pag. 0 Derek Llewellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt.Espaa. 2000
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El traslado de grmenes hasta los urteres se produce por simple accin mecnica. El reflujo vesicoureteral durante la miccin favorece el traslado de grmenes hacia los urteres hasta llegar a los intersticios renales, la otra va de contaminacin es la descendente, donde los grmenes pueden alcanzar el rin por va hemtica o linfohemtica. Definicin del Evento Invasin de los riones, urteres, vejiga o uretra causada por microorganismo patgenos. Se establece el diagnstico a travs del examen general de orina y se confirma cuando en el urocultivo se encuentran ms de 100,000 colonias de bacterias por ml.3 Objetivo del Protocolo El presente protocolo tiene por objeto establecer las pautas y estndares para la deteccin y tratamiento oportuno de las infecciones de las vas urinarias a fin de contribuir en la disminucin de las complicaciones maternas y del feto que stas pueden causar. Etiologa La frecuencia de bacteriuria asintomtica aumenta con la edad materna, la paridad y el nivel socioeconmico bajo. Se presentan entre el 2% y el 10% de todas las embarazadas. El 30% de las no tratadas se transformarn en infecciones urinarias sintomticas en algn momento del embarazo. Los grmenes infectantes pueden ser de distintos tipos, en el 80 o 90% predomina la Escherichia coli, puede encontrarse tambin Staphilococcus aureus, Proteus, aerobacter y Chlamydia trachomatis. El germen infectante puede desaparecer para dejar su lugar a otro, que a su vez puede pertenecer a una especie similar al primitivo, o ambos pueden estar, por lo menos en apariencia totalmente desvinculados entre s. Tambin puede existir asociacin de grmenes especialmente en la Pielonefritis crnica. El 30% de las embarazadas con una bacteriuria sin tratar pueden desarrollar una pielonefritis durante la gestacin, la infeccin sucede cuando las bacterias, que crecen en la orina estancada, se extienden desde la vejiga hacia el urter y a continuacin hasta la pelvis renal.
197
La infeccin hematgena es muy poco frecuente. La pielonefritis suele comenzar despus de las 20 semanas de gestacin, en los casos leves la mujer se queja de cansancio y excesiva frecuencia urinaria y en ocasiones disuria. Las infecciones ms graves comienzan repentinamente con fro y escalofros, nuseas, vmitos y dolor en una o en ambas regiones renales4.
FACTORES DE RIESGO
n Antecedentes de infecciones previas n Antecedentes de caterizacin vesical (Sonda Foley) n Antecedentes de partos prematuros n Uretra corta y las estructuras anatmicas de continencia de la orina inferiores a la
del hombre (caractersticas fisiolgicas y anatmicas de la embarazada).

n Sndrome Hipertensivo Gestacional. n Higiene perineal insuficiente o incorrecta. n Anemia actual. n Reflujo urinario vesicouretral durante la miccin. n La progresiva obstruccin de los urteres que comienza a las 20 semanas de ges-
tacin y alcanza su mximo al trmino.

n La constipacin. n Aumento del flujo sanguneo renal. n Procesos patolgicos renales.
CLASIFICACIN
n Bacteriuria asintomtica. n Uretritis, cistitis. n Pielonefritis aguda y crnica.5
Obstetricia , Ricardo Leopoldo Scharwarez, et al. Editorial El Ateneo 2003, Quinta Edicin, 9. Reimpresin Buenos Aire 638 pg. 0
198
5. Diagnstico
Manifestaciones Clnicas La prevalencia de Bacteriuria asintomtica es de aproximadamente un 8% en la mujer embarazada y el 30% de las mujeres con bacteriuria asintomtica desarrollarn una infeccin de las vas urinarias. A no ser que se trate la infeccin, estas mujeres tienen una probabilidad ligeramente superior a desarrollar hipertensin durante la gestacin y el doble de riesgo de tener un beb de bajo peso. El diagnstico se establece mediante la realizacin del examen general de orina y corroborada posteriormente por el urocultivo, en condiciones normales la orina es estril, y la presencia de grmenes en ella es un signo patolgico. Los sntomas son claros, junto con la cistitis, la infeccin del vas urinarias es la ms observada. Comnmente aparece en el segundo trimestre, caracterizada por cefalea, escalofros, fiebre, dispepsia, constipacin. El germen que se asla con ms frecuencia es la Escherichia coli, y en el resto se encuentran diversos microorganismos, se confirma el diagnstico mediante un uroculivo positivo (100,000 colonias), la cistitis y uretritis, mediante un urocultivo positivo y se acompaa adems con disuria, polaquiuria y urgencia. La pielonefritis aguda, urocultivo positivo, fiebre, escalofros, dolor de puntos uretrales, dolor lumbar, nuseas, vmitos. La presencia de fiebre asociada a lumbalgia con irradiacin a la ingle o dolor al puo percusin requiere un anlisis de la orina para confirmar la sospecha de pielonefritis. El principal anlisis es el urocultivo. Sin embargo en la mayora de las ocasiones no existe la posibilidad de realizar urocultivo, por lo cual debe realizarse el diagnstico por las manifestaciones clnicas de la paciente y el examen general de orina. Tcnica para la Recoleccin de la Muestra de Orina La recoleccin de la orina requiere una rigurosa limpieza de la regin genital, las usuarias antes de realizarse este examen primeramente debern lavarse las manos con agua y jabn, luego realizarn limpieza con agua y jabn de la zona del introito vaginal, realizando la limpieza de adelante hacia atrs, procediendo luego a separar los labios genitales, se dejar salir la orina del primer chorro y se tomar la muestra a la mitad del chorro. Para la toma del urocultivo el recipiente tiene que ser estril, y la recoleccin de la orina se realizar siguiendo las orientaciones anteriores, destapando el frasco nicamente durante el momento de la recepcin de la muestra y procurando entregar la muestra en el laboratorio en un perodo de tiempo no mayor de una hora.
199
Interpretacin del Urocultivo Se practica examen general de orina. Si el reporte confirma la presencia de bacterias abundantes leucocitos (mayor de 10 x campo) y nitritos, se indica urocultivo y se maneja conforme el resultado. La orina es estril y la sola presencia de grmenes indica infeccin urinaria o contaminacin. La contaminacin es inevitable, pero se puede reconocer por los resultados del urocultivo:
n Menor de 10,000 colonias x mililitro, hay 98% probabilidad de que la orina sea
estril.
n Mayor de 10,000 colonias x mililitro hay 80% de probabilidad de bacteriuria
asintomtica. Dos resultados seguidos con ms de 10,000 colonias existe 95% de probabilidad de bacteriuria asintomtica
n 10,000-100,000 colonias es positivo e indica que hay contaminacin o infeccin. n Por otra parte, si el primer recuento informa entre 10,000-99,000 colonias y un
segundo recuento sin haber tratamiento resulta igual, indica en 95% de los casos probabilidad de contaminacin.
n Se sugiere dar tratamiento a partir de las 10,000 colonias por ml. Se considera
el urocultivo positivo de infeccin con ms de 100,000 colonias y negativo con menos de 10,000 colonias. FALSOS NEGATIVOS Pueden observarse ante las siguientes condiciones
n Diuresis abundante antes de la recoleccin de la muestra. n Acidificacin marcada de la orina. n Contaminacin con antispticos. n Retencin urinaria. n Infeccin por anaerobios. n Error del laboratorio.
FALSOS POSITIVOS
n Recoleccin incorrecta de la muestra. n Contaminacin del frasco recolector. n No refrigeracin de la muestra y siembra tarda. n Error tcnico del laboratorio.
200
El hemocultivo puede ser til para identificar el origen de la infeccin y la naturaleza del germen en caso de ser positivo, las pruebas funcionales en las formas medianas y leves de la pielonefritis agudas casi siempre son normales; las modificaciones radiolgicas son raras y poco precisas6.
n Hemocultivo. n Ultrasonido renal. n Protenas totales y relacin A/G. n Biometra hemtica completa. n Nitrgeno de urea. n cido rico. n Depuracin de creatinina endgena. n Monitoreo fetal. n Ultrasonido fetal. n Bilirrubina. n Exudado y cultivo vaginal.
n Amenaza de aborto. n Amenaza de parto pretermino. n Apendicitis. n Colecistitis. n Litiasis renal. n Glomrulo nefritis.
Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. Programa Hope. 1992. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud.
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6. Tratamiento Mdico
Bacteriuria Asintomtica, Cistitis, Uretritis. Iniciar Tratamiento con:
n Explique a la usuaria sobre el cuadro, los riesgos en el embarazo y la importancia
de cumplir el tratamiento.
n Reposo segn el cuadro clnico. n Ingesta de lquido forzados (3 a 4 litros por da). n Explique que debe acudir a la unidad de salud si los sntomas persisten despus
de 3 4 das.
n Evale presencia de dinmica uterina, en caso de trabajo de parto inicie trata-
miento tero inhibidor y maduracin pulmonar segn esquema del Protocolo de Atencin al Parto Pretrmino.
n Inicie antibiticoterapia: n Nitrofurantoina 100 mg por va oral cada 12 horas por 10 das. n Cefalexina 500 mg, cada 6 horas por 7 das por va oral o n Agregar analgsico: Acetoaminofn 500 mg cada 6 horas por va oral. n Una semana despus de finalizado el tratamiento debe realizarse un examen de
orina con cintas cualitativas buscando nitritos. Si existen sntomas sugestivos de infeccin de vas urinarias es necesario hacer urocultivo y antibiograma.
n Si el urocultivo sigue siendo positivo repita el tratamiento por 10 das ms y
administre: Nitrofurantoina y Vitamina C 500 mg al da por 10 das y luego continuar con terapia supresiva: Nitrofurantoina 50 mg por da hasta completar los 30 das o hasta el final del parto segn el cuadro clnico y tolerancia de la paciente.
n Urocultivo segn norma. n Identifique esquema segn sensibilidad de antibiograma. n Repita el urocultivo al terminar el tratamiento dos semanas despus. n Si el urocultivo es positivo repita el esquema.
Cistitis La cistitis es una infeccin de la vedija, puede ser causada por una combinacin de microorganismos, entre ellos los cocos y los bacilos aerobios y anaerobios, la administracin de antibiticos debe realizarse sobre la base de la observacin de la mujer, igual manejo mdico se aplicar a la Uretritis. Si no hay respuesta clnica:
202
n Realice cultivo de secrecin vaginal. n Examen general de orina y urocultivo si es necesario. n Si se sospecha septicemia, realice hemocultivo.
ADMINISTRE
n Amoxicilina 500 mg, cada 8 horas durante 7 10 das o bien administrar
Ampicilina 250 mg va oral cada 6 horas.

n Cefalexina 500 mg, cada 6 horas por 10 das, va oral. n Nitrofurantoina 100 mg, cada 12 horas por va oral. Como profilaxis para infeccio-
nes posteriores administre 100 mg por da.

n Si el tratamiento fracasa verifique el urocultivo y la sensibilidad y trate con el anti-
bitico apropiado.
n Si la infeccin se repite dos o ms veces verifique el urocultivo y la sensibilidad y
trate con el antibitico apropiado.

n Para la profilaxis, administre antibitico oral una vez al da ( 17 a7 ).
Pielonefritis
n Explique a la usuaria el cuadro, los riesgos para el embarazo y la importancia de
cumplir las indicaciones.

n Control de signos vitales. n Hidrate si es necesario, ingesta de lquidos forzados ( 3 a 4 litros al da) o adminis-
tre soluciones cristaloides (suero fisiolgico, Ringer, etc.).

n Baje fiebre y utilice antipirticos (Acetaminofn 500 mg por va oral cada 6 horas). n Evale presencia de dinmica uterina, en caso de trabajo de parto inicie trata-
miento tero inhibidor y maduracin pulmonar segn esquema del Protocolo de Atencin al Parto Pretrmino (se recomienda elaborar protocolo).
n Antes de iniciar el tratamiento realice toma de muestra de orina para examen
general de orina, urocultivo y antibiograma.

n Realice hemocultivo. n Inicie la antibioticoterapia:
Ampicilina 1-2 gm IV cada seis horas, por 20 das y Gentamicina 3 mg/ kg de peso (160 mg) IV cada 24 horas por 7 das.
Manejo de las Complicaciones del Embarazo y del Parto. Gua para Mdicos y Obstetras. OMS / FNUAP/ INICEF/ BANCO MUNDIAL.AO, 2000
203
ANTE LA AUSENCIA DE ESTOS PRODUCTOS, ADMINISTRE

n Ceftriazone 2 gm IV cada 24 horas hasta que la fiebre desaparezca. n Administre Vitamina C 500 mg al da por 10 das. n Si el antibiograma indica que la sensibilidad es para otro antibitico cambiar el
tratamiento, tomando en cuenta la toxicidad hacia el feto.

n Si el cultivo es negativo, mantenga terapia antimicrobiana supresiva para prevenir
la recurrencia de la infeccin (Nitrofurantoina 50 mg por da, hasta completar los 30 das.

n Realice urocultivo durante el resto del embarazo para evaluar persistencia de la
infeccin.
n Si la pielonefritis es crnica remitirla al nefrlogo.8
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES DE VAS URINARIAS

n Parto pretrmino. n Infeccin de vas urinarias despus del parto en la madre. n Sndrome sptico. n Necrosis tubular y glomerular. n Insuficiencia renal. n Uremia. n Amenaza de aborto y aborto. n Sepsis perinatal. n Muerte fetal y neonatal. n RCIU.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Y REFERENCIA

n Amenaza de parto prematuro. n Pielonefritis. n Incumplimiento del tratamiento ambulatorio. n Falta de respuesta clnica al tratamiento ambulatorio. n Fiebre, escalofros, vmitos. n Contracciones uterinas. n Hipertensin
Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. Programa Hope. 1992. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud.
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204
CONTROL Y SEGUIMIENTO
n Control de la bacteria durante el embarazo, con urocultivo a las dos semanas de
terminado el tratamiento.
n Control de la bacteria e infecciones por pielonefritis posteriores al parto o aborto a
las dos semanas de terminado el tratamiento. Valorar si es reinfeccin o recurrencia.

n Control y seguimiento por el nefrlogo si es necesario. n Mantenimiento de la teraputica, segn sea necesario. n Control y seguimiento del puerperio alejado. n Garantizar la disponibilidad del tratamiento indicado a fin de dar continuidad a la
teraputica implementada y control de la bacteria.
CRITERIOS DE ALTA
n n n
Paciente asintomtica (afebril por ms de 48 horas, ausencia de dolor). No amenaza de parto prematuro. Bienestar fetal.
n Proceso infeccioso bajo control. n Signos vitales estables. n No amenaza de aborto.
7. Procedimiento y Manejo
n Actividades. n Recursos. n Medicamentos. n Materiales Mdico Quirrgicos. n Exmenes.
205
207
209
8. Bibliografa
1 Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de Atencin. 2 Gua para el Abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004 3 Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial. 2002 4 Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fecina. Obstetricia. Quinta Edicin. Dcima quinta reimpresin. Librera Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003. 5 Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la Elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 6 Normas Nacionales para la Atencin Prenatal, Parto y Puerperio de Bajo Riesgo. Noviembre 2006. 7 Derek Llewellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt. 2000 8 Normas de Alto Riesgo Obsttrico. Programa Hope. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. 1992
211
FOLIO VARIO
Protocolo de Atencin del Sndrome de Rotura Prematura de las Membranas Ovulares
213
TEMA: ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES

215
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
ROT UR A PRE M AT UR A DE L AS ME MBR ANAS O VUL ARES
1. Introduccin
a Rotura Prematura de Membranas (RPM) es una patologa de gran importancia clnica y epidemiolgica, debido a la alta frecuencia de complicaciones materno-fetales asociadas como: infeccin, prematuridad, sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, displasia bronco pulmonar, ductus arterioso permeable y retinopata por prematurez. Su manejo es controvertido, principalmente cuando ocurre antes de la semana 37 de gestacin (rotura prematura de membranas pretrmino-RPMP), y la decisin de terminar el embarazo inmediatamente, manejo activo, o en forma diferida, manejo conservador, es el resultado de sopesar los riesgos asociados a la prematuridad contra el riesgo sptico que aumenta con el tiempo de evolucin de la rotura. Para el manejo conservador algunos se atienen a criterios clnicos y otros le asignan un papel preponderante a exmenes como hemoleucograma (HLG), protena creactiva (PCR) y perfil biofsico fetal (PBF) para predecir infeccin en pacientes con RPMP. La rotura prematura de membranas ovulares (preparto), puede originar el comienzo de un parto pretermino, con o sin otros factores causales. La rotura prematura de membranas se encuentra relacionada de forma directa en un 20 a un 50% de casos de nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y el nacimiento de productos pequeos para su edad gestacional. Si la rotura prematura de membranas se produce en cualquier momento del embarazo antes del inicio del trabajo de parto, aumenta la morbimortalidad materna y perinatal a expensas de la infeccin. La frecuencia y su gravedad se encuentran relacionadas con el perodo de latencia sobre todo cuando este excede las 24 horas. La rotura prematura de membranas expone a la mujer al riesgo de sufrir prolapso de cordn umbilical y/o partes fetales. Tambin aumenta la mortalidad perinatal, ya que tiene que ver con la inmadurez del recin nacido cuya complicacin ms frecuente es la presencia de membrana hialina. La frecuencia con que se presenta la rotura prematura de membranas es del 10%, todas estas complicaciones nos obliga a mejorar las intervenciones que se realizan en esta entidad clnica y disminuir as la morbimortalidad materno y perinatal.1
Dereck Llewellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Impresiones Harcourt. Madrid, Espaa 2000.
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Protocolo de Atencin del Sndrome de Rotura Prematura de las Membranas Ovulares

n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia n Servicio: Ginecologa y Obstetricia n Nivel de Resolucin: I y II Nivel n Fecha de Actualizacin: Este protocolo ser actualizado dos aos despus de ser
aprobado y de haber sido implementado

Orientacin Clnica Bsica La frecuencia de la rotura prematura de membranas oscila alrededor del 10% y aumenta el riesgo de morbimortalidad materno y perinatal. La sepsis y la inmadurez pulmonar son una causa importante de muerte neonatal. La rotura ocurre espontneamente y antes de que haya comenzado el trabajo de parto; tambin puede presentarse cuando el feto es pretrmino (antes de las 37 semanas) o cuando es de trmino (mayor de 37 semanas).2 Definicin del Evento Se designa con este nombre a la salida de lquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las membranas ovulares. Se considera perodo de latencia al tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura y el nacimiento. Cuando este supera las 24 horas se considera prolongado. Objetivo El presente protocolo tiene por objetivo estandarizar los procedimientos de la atencin y tratamiento oportuno ante una rotura prematura de membranas y contribuir a la reduccin de la morbimortalidad materno perinatal.
218
Etiologa Son multiples los factores causales de la rotura prematura de membranas son poco conocidos y algunos muy discutidos: La etiologa de la RPM es desconocida en la mayora de los casos; sin embargo se han identificado que los factores predisponentes ms frecuentes son:
n Infecciones cervicovaginales n Corioamnioitis n Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas n Tensin excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar)3 n Traumatismos. Causados en gran manera por los tactos vaginales, colocacin de
amnioscopio, catteres utilizados para registrar la presin uterina, sondas para iniciar el parto, son procedimientos que pueden producir una amniotoma accidental involuntaria, cerclajes.
n Infeccin Local. Las infecciones del tracto genital inferior se asocia con una alta
incidencia de rotura prematura de membranas

n Incompetencia Itsmicocervical. Al aumentar la dilatacin disminuye el soporte
de las membranas cervicales, esto hace que a una determinada dilatacin se produzca una hernia del saco, las membranas se pueden romper en ausencia de contracciones por estiramiento, accin traumtica, mayor exposicin a grmenes vaginales.
n Dficit de vitamina C y de Cobre: Ambos elementos contribuyen al mantenimien-
to de la estructura normal de las membranas4. FACTORES DE RIESGO

n Infecciones del tracto genital inferior (ITS) n Antecedente de parto pretrmino n Embarazo con un DIU n Debilidad inherente de las membranas n Iatrogenias (procedimientos mdicos) n Corioamnioitis n Esfuerzo excesivo n Infeccin urinaria n Sobredistencin uterina( Gestacin mltiple, Polihidramnios, Macrosoma fetal)
Manejo de las Ccomplicaciones del Embarazo y de Parto. Gua para mdicos y obstetras. Departamento de Salud reproductiva e investigaciones conexas. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco mundial. XXXVIII REUNIN ANUAL FASGO 2002 CRDOREUNIN DE CONSENSO FASGO 2002P of. Dr. Carlos PrH. Viggiano. Dra. Beatriz Convento Dra. Francisca Stefani. Dr. Leonardo Kwiatkowski. Dr. ngel Marchetto 4 Obstetricia de Ricardo Leopoldo Schwarcz, Editorial el Ateneo 5ta edicin, 9 reimpresin, 2003
2 3
219

n Desproporcin cefaloplvica n Dficit nutricional n Incompetencia itsmicocervical n Antecedente de rotura de membranas n Hemorragia preparto n Disminucin del colgeno de las membranas n Desnutricin n Tabaquismo
Clasificacin
ROTURA PREMATURA Ocurre antes del comienzo del parto, pudiendo sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular. ROTURA PRECOZ Es la acontece durante el perodo de dilatacin, antes de que este se haya completado. ROTURA TEMPESTIVA U OPORTUNA Es la que acontece cuando el cuello se encuentra totalmente dilatado. ROTURA ALTA Cuando se efecta por encima del rea cervical, existe una prdida insidiosa de lquido y la persistencia tctil de la bolsa. ROTURA FALSA O DOBLE SACO OVULAR Consiste en la rotura del corion con integridad del amnios, el derrame de lquido es escaso. ROTURA ESPONTNEA Es la que se produce despus del inicio del trabajo de parto. ROTURA ARTIFICIAL Cuando se desgarra con una pinza u otro instrumento.
220
5. Diagnstico
n Realizar historia de la usuaria (interrogar con precisin sobre color, cantidad, fecha
y hora del comienzo de la prdida), la salida del lquido es en pequea cantidad, aumento de la humedad perineal, es prdida intermitente, fue salida franca de lquido que moja los muslos, el piso.
n Examen genital externo: visualizacin del flujo transvaginal del lquido amnitico
blanco claro, a veces ligeramente opaco o ambarino teido de meconio. Su olor caracterstico semejante al del semen o al del hipoclorito de sodio. Despus de las 32 a las 35 semanas de gestacin se puede observar la vrmix de origen fetal.
n Si por la simple inspeccin el cuadro no se aclara, realizar con espculo esteriliza-
do y seco prueba de mansalva para comprobar la prdida de lquido por el orificio cervical. CONDICIONES PARA REALIZACIN DEL TACTO Y USO DE ESPCULO
n Limpieza con solucin antisptica de genitales externos n Uso de guantes y espculos estriles, no lubricados n Observar cuello uterino y fondo de saco posterior n Visualizar la salida del lquido a travs del orificio cervical y valorar borramiento y
dilatacin si es posible
n Si no se observa salida de lquido, realizar las siguientes maniobras: realizar presin
en el fondo del tero, rechazar la presentacin va abdominal, esfuerzo de pujo o toser.

n Tomar muestras para realizar pruebas diagnsticas.
PRUEBAS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

n Visualizacin microscpica: extraer contenido del fondo del saco vaginal (no del
cerviz) colocar una gota en un portaobjeto y luego extender, desecar el aire y observar luego en microscopio, la presencia de cristales en hojas de helechos indica membranas rotas.
n Deteccin del PH alcalino con papel de Nitrazina: esta prueba se basa en el hecho
de que la secreciones vaginales y la orina son cidas, mientras que el lquido amnitico es alcalino. Sostenga un pedazo de papel de nitracina sostenga un pedazo de papel de nitrazina y haga que toque el lquido acumulado en las ramas del espculo. El cambio del amarillo al azul indica alcalinidad (presencia de lquido amnitico). La sangre y algunas infecciones vaginales dan resultados positivos falsos. (valores normales de PH, 7-.0 7-.5)
221

n La realizacin del tacto: si el lquido no fluye de forma espontnea se puede
presionar el fondo uterino rechazando la presentacin para favorecer la salida de lquido. El tacto complementa la evaluacin de las modificaciones del cuello uterino; esto se realizar con guantes estriles, previo lavado perineal, con sustancias antispticas no irritantes MANIFESTACIONES CLNICAS
n Cuando ocurre la rotura prematura de membrana la usuaria cursa asintomtica. El
ultrasonido abdominal corrobora oligoamnios.

n Refiere salida de lquido transvaginal
CRITERIOS DE DIAGNSTICO EN CASO DE SEPSIS

n Fiebre n Taquicardia materna n Leucocitosis mayor de 15,000/mm n Taquicardia fetal n Sensibilidad uterina n LA purulento o ftido
n Biometra hemtica completa n Grupo y Rh n Examen general de orina
CRITERIOS DE LABORATORIO QUE PERMITEN REALIZAR DIAGNSTICO DE SEPSIS

n Protena C reactiva (VN: 0,7 0,9 Mg/Dl.) suele aumentar 2 3 das antes de la sin-
tomatologa clnica.
n Leucocitosis>15,000/MC (VPP: 82%). n Perfil biofsico fetal: Las primeras manifestaciones biofsicas de infeccin en
pacientes con Rotura Prematura de Membrana son un Non Stress Test no reactivo y la disminucin de movimientos respiratorios del feto (esto se asoci a corioamnionitis en un 100%).
n Estudio de Lquido Amniotico: Se realiza cuando existe la sospecha de infeccin.
Una tincin de gram positiva tiene un VPP del 93% y un VVN del 85% para el diagnstico de corioamnionitis. En pacientes con tincin gram negativo y leucocitos en lquido amniotico, pensar en infeccin por micoplasma
222
n Cultivo de secrecin transvaginal n Prueba del PH n Prueba de cristalizacin n Ultrasonido
DIAGNSTICO DIFERENCIAL SE ESTABLECER CON

n Emisin involuntaria de orina n Flujo vaginal abundante n Expulsin del tapn mucoso n Saco ovular doble (rotura falsa)
6. Tratamiento
(ver tabla: Manejo de la Rotura Prematura de Membranas) La conducta depender de la sospecha o presencia de infeccin ovular y del desarrollo y madurez fetal, en especial del pulmn. Si el cuello es favorable, induzca el trabajo de parto, si es desfavorable, madure el cuello o realice una cesrea5. El manejo mdico expectante se da cuando la gestacin se encuentra entre las 24 y 34 semanas sin infeccin materna ni fetal, las principales acciones a realizar son:
n Hospitalizacin n Control de temperatura corporal, frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas n Biometra hemtica n Reposo n Vigilancia por 72 horas n Perfil biofsico fetal cada 24 horas
Manejo de las Complicaciones del Embarazo y del Parto. Gua para Mdicos y Obstetras. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.
223
Toclisis Esta intervencin tiene la finalidad de demorar el parto hasta que los corticoides y antibiticos hayan producido su efecto, recurra a la Toclisis si:
n La gestacin es menor de 37 semanas n Cuello uterino dilatado menos de 3 cm n No hay amnionitis, preeclampsia, ni sangrado activo n No hay sufrimiento fetal
Confirme el diagnstico documentando el borramiento o la dilatacin del cuello uterino durante dos horas. Si la gestacin es menor de 34 semanas, realice maduracin del cuello.
CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
n Corioamnionitis clnica. n Aumento de los leucocitos hasta 20,000 o ms junto con un aumento de la prote-
na C reactiva.
n Evidencia mediante Monitoreo Fetal Electrnico de sufrimiento fetal agudo. n Inicio espontneo de actividad uterina despus de 12 horas de la ltima dosis de
Dexamrtazona
n Perfil biofsico con un puntaje menor de ocho o ausencia de movimientos. n Induccin del trabajo de parto (ver pgina 112 de Protocolos de las
Complicaciones Obsttricas).
Tratamiento Quirrgico: Cesrea Complicaciones de la Rotura Prematura de Membranas Fetales

PREMATUREZ
n Sndrome de dificultad respiratoria n Infeccin neonatal: Neumona, Bronconeumona, Meningitis y Sepsis n Asfixia perinatal n Hipoplasia pulmonar n Deformaciones fetales n Muerte neonatal
224
MATERNAS
n Corioamnioitis n Muerte Materna n Desprendimiento prematurodela
n Usuaria con historia de salida de lquido transvaginal n Sangrado vaginal n Dolor abdominal intermitente o constante n Presencia de fiebre, secrecin vaginal de mal olor en embarazo menor de 37
semanas.
n Embarazo menor de 25 semanas en nulpara con edad materna avanzada n Cuando la rotura se produce a las 24 34 semanas de gestacin
CRITERIOS DE REFERENCIA
n Carencia de recursos adecuados para garantizar el manejo del nio y de la madre.
n Reposo n En ausencia de infeccin, realizar control de signos vitales cada 4 horas n Control de la presencia de actividad uterina n Monitoreo el estado de la madre y del feto n Monitoreo el progreso del trabajo de parto, preprese para brindar reanimacin
del recin nacido ADMINISTRACIN DE ANTIBITICO-TERAPIA IV

n Vigilancia estricta por la presencia de corioamnioitis, distrs fetal, accidentes del
cordn umbilical, abrupto placentae o embarazo a trmino.

n Continuar con antibiticos y suspenderlos hasta que desaparezcan los signos de
infeccin.
n En la infeccin del nio, realizar cultivos de piel, odos y faringe, cultivo de cordn
umbilical, BHC, Rx de Trax.

n Vigilar por la presencia de oligohidramnios por la presencia de compresin del
cordn umbilical.
225
CRITERIOS DE ALTA
n Resolucin del evento n Ausencia de infeccin, tanto de la madre como del nio n Signos vitales dentro de lmites normales n Nio en condiciones aceptables para poder ser atendido en el hogar
7. Procedimientos y Manejo
n Actividades n Recursos n Medicamentos n Material mdico quirrgico n Exmenes n Integracin de recursos
226
MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Semana de Trabajo de Gestacin parto Signos de infeccin Horas de membranas rotas Tratamiento Mdico-Quirrgico
Embarazo menor de 24 semanas. No
Mas de 6 horas
No
Administrar antibiticos para reducir el riesgo de Sepsis neonatal y sndrome de Distress respiratorio. Hemorragias interventriculares Enterocoltis necrotizante Antibiotico profilaxis Penicilina Cristalina 5 millones, seguidos de 2.5 millones cada 4 horas Eritromicina 500 Mg, IV cada 8 horas o Clindamicina 900 Mg IV cada 8 horas, si es alrgico a la Penicilina El objetivo de los antibiticos es el de tratar de prevenir la infeccin ascendente y reducir las infecciones neonatales
De 24 a menos de 32 semanas NO Ms de de 6 horas
NO
Alto riesgo de complicaciones Neonatales Manejo conservador en embarazadas estables Monitoreo sistemtico del estado materno y fetal Mantener en reposo Realizar perfil biofisico Si presenta Corioamniotis, con aumento de leucocitos a ms de 20,000 o bien aumento de la Proteina C referirla al Hospital ms cercano. No usar Corticoides en presencia de infeccin franca. Para interrumpir el embarazo de inmediato, aplicar los criterios de GIBBS Temperatura mayor o igual a a 37.8 grados centigrados y al menos dos de los siguientes parmetros: Sensibilidad uterina Salida de secrecin vaginal ftida o liquido amnitico ftido Leucocitosis mayor o igual a 15,000y neutrofilia Taquicardia materna mayos de 100 latidos por minutos Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minutos Antibiotico profilaxis Penicilina Cristalina 5 millones, seguidos de 2.5 millones cada 4 horas Eritromicina 500 Mg, IV cada 8 horas o Clindamicina 900 Mg IV cada 8 horas, si es alrgico a la Penicilina Atencin del recin nacido por Pediatra
De 32 a menos de 37 semanas
No
Ms de 6 horas
No
Evaluar madurez pulmonar Evaluar manejo conservador
227
MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Trabajo
Horas de
semanas
MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Semana de Trabajo de Gestacin parto Signos de infeccin Tratamiento Mdico-Quirrgico

No Evaluar manejo conservador De 32 a menos de 37 semanas Ms de 6 horas No Evaluar madurez pulmonar
Horas de membranas rotas
Mayor de 24 y menor de 37 semanas Si Menor de 6 horas No
Evaluar signos y sntomas de infeccin temprana Si se detecta en el primer nivel de atencin, referirla al Hospital ms cercano, si este cuenta con las condiciones para atender las complicaciones Manejo expectante en Hospital procurando acercar la edad gestacional del embarazo a las 37 semanas Signos vitales cada 4 horas Vigilar la hidratacin de la usuaria Vigilar la FCF y Actividad uterina cada media hora Exmenes de Laboratorio Maduracin Pulmonar: Dexametazona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis(desde las 24 a las 34 semanas) Si existen signos de infeccin, interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional Realizar Partograma Si existe Corioamnioitis, con aumento de los leucocitos hasta 20,000 o ms junto con un aumento de la proteine C reactiva. No usar Corticoides en presencia de de infeccin franca. Reposo Dieta blanda Colocar toalla sanitaria Signos vitales cada 4 horas No tacto vaginal Antibiotico terapia: Penicilina G 5 millones de U, IV como dosis inicial y luego administre 2.5 millones cada 4 horas o Ampicilina 2 Gm IV como dosis inicial y luego 1 Gm IV cada 4 horas hasta el momento del parto.
De 37 semanas en adelante
Si / No
Menor de 6 horas
Si
Si la unidad de Salud cuenta con las condiciones para atender las complicaciones del trabajo de parto. Interrumpir el embarazo por la via ms expedita Signos vitales cada 4 horas Examenes de Laboratorio Frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina cada 30 minutos. Realizar seguimiento del trabajo de parto mediante elaboracin de Partograma Interrumpir el embarazo por la via ms expedita Administrar: Ampicilina 2 Gm IV cada 6 horas, despus de 48 horas cambiar a Amoxicilina 250 Mg cada 8 horas por 7 das. Tocolticos: Uso durante 48 horas para permitir administrar antibioticos y corticoides Atencin del recin nacido por Pediatra
229

231
8. Bibliografa
1. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de Atencin. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004 2. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002 3. Contusalud. com /Embarazo: 4. Ricardo L. Schwarcz. Carlos A. Diverges. A. Gonzalo Daz, Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Quinta Edicin. Dcima Quinta reimpresin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003 5. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la Elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, junio 2005. 6. XXXVIII Reunin Anual FASGO 2002-P of. Dr. Carlos PrH. Viggiano. Dra. Beatriz Convento Dra. Francisca Stefani Dr. Leonardo Kwiatkowski. Dr. ngel Marchetto. 7. Dereck Llewellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Impresiones Harcourt. Madrid, Espaa 2000.
233
Trabajo de Parto Obstruido o Detenido
235
TEMA: TRABAJO DE PARTO OBSTRUIDO O DETENIDO

237
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
TRABAJO DE PARTO OBSTRUIDO O DETENIDO
1. Introduccin
l parto no es siempre un evento normal, los mltiples factores que participan en su evolucin pueden perturbarse y destruir la armona necesaria para la realizacin de un parto normal o eutcico dando lugar a un parto obstruido o detenido, ya sea por alteraciones en la dinmica uterina o en la proporcin entre el polo fetal y la pelvis materna. El parto obstruido o detenido tiene una frecuencia de 0.33 al 1.5 % de los partos. Entre las principales causas que originan esta complicacin se encuentran: la desproporcin cfalo plvica provocada por incompatibilidad entre el polo fetal y la pelvis materna, que no permite el desarrollo del mecanismo del trabajo de parto, anormalidades en la posicin y variedad de posicin de la presentacin, por situacin anormal del feto o por alteracin en la dinmica de la contraccin uterina o por tumores previos. La atencin oportuna de estas alteraciones va a conducirnos a tomar decisiones para corregir las anomalas antes de tener resultados desfavorables para la madre, trabajo de parto prolongado que deje lesiones en el canal del parto o hemorragias masivas que pueden llevar a la muerte materna, para el feto sufrimiento fetal agudo y muerte fetal.
Protocolo para la Atencin del Parto Obstruido o Detenido

n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Servicio: Ginecologa y Obstetricia. n Nivel de Resolucin: II Nivel de Atencin. n Fecha de Actualizacin: Revisar en el ao 2009.
239

Orientacin Clnica Bsica El trabajo de parto obstruido o detenido frecuentemente se asocia a una espera prolongada en la atencin del parto lo cual frecuentemente conlleva a desenlaces desfavorables tanto maternos como fetales, as como tambin las valoraciones precipitadas pueden generar un aumento de cesreas innecesarias. Las muertes fetales y neonatales son tambin consecuencia frecuente de una infeccin intrauterina secundaria a un parto obstruido o detenido por el tiempo transcurrido y las maniobras durante el nacimiento (tactos, parto operatorio), el tratamiento antibitico que se instala en estos casos puede ser til para proteger a la madre pero parece ser de poca utilidad al feto. El agotamiento y deshidratacin materna pueden presentarse a consecuencias de partos prolongados. Las alteraciones sicolgicas se originan cuando ha ocurrido una experiencia difcil y negativa de un parto prolongado al que se agregan los resultados desfavorables en el feto y en ella misma. El estandarizar el abordaje clnico de esta complicacin contribuir a armonizar la atencin de la mujer, del feto y consecuentemente a la disminucin de las muertes maternas y neonatales. Su diagnstico y atencin oportuna contribuir a prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad tanto en la mujer como en el recin nacido. Definicin Trabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada despus de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentacin, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no-progresin del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatacin del cuello uterino y no hay descenso de la presentacin), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinmica) o por desproporcin cfalo plvica o por presentaciones viciosas (mecnicas). Objetivo Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a las mujeres afectadas por trastornos en la dinmica de la contractilidad uterina o por alteraciones en la proporcin cfalo plvica que conducen a trabajo de parto detenido y obstruido.
240
ETIOLOGA
n Desproporcin cefaloplvica (incompatibilidad feto-plvica) n Presentacin viciosa. Ej. Cara-frente. n Situacin y presentacin fetal anmala (situacin transversa, presentacin plvica,
compuesta).
n Ayuno prolongado. n Distocias de partes blandas (tumores anexiales). n Distocias cervicales. n Distocias de contraccin.
FACTORES DE RIESGO
n Edades extremas (< de 20 aos o > de 35 aos). n Obesas o desnutridas. n Talla baja (< 1.50 mts.). n Abdomen pndulo. n Multiparidad. n Intervalo intergensico prolongado. n Antecedentes de cesrea previa. n Cirugas vaginales. n Atencin no calificada del parto. n Inducto conduccin fallida (Iatrogenia). n Embarazo mltiple. n Parto domiciliar. n Anormalidades de la pelvis. n Conglutinacin del cuello uterino. n Macrosoma fetal.
CLASIFICACIN (SEGN SU ETIOLOGA)

n Alteraciones en las fases y perodos del trabajo de parto n Parto obstruido:
Desproporcin cfalo plvica
241

n Presentaciones, posiciones y situaciones anormales o viciosas
Presentacin de cara. Presentacin de frente. Presentacin de bregma. Presentacin pelviana. Situacin transversa.
5. Diagnstico
MANIFESTACIONES CLNICAS
n Duracin prolongada del trabajo de parto. n En el Partograma se observa la curva real que cruza a la derecha a la curva de aler-
ta.
n Agotamiento materno. n Se detecta al examen obsttrico presentaciones, posiciones y situaciones anorma-
les o viciosas.
n Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 4 semanas para las
primparas.
El trabajo de parto se prolonga en dependencia de la actividad uterina y las alteraciones en cada una de sus fases.
242
Falso trabajo de parto o prdromos del trabajo de parto
Cuello uterino no dilatado, no borrado, Contracciones uterinas irregulares. Dilatacin menor de 4 cm. Borramiento menor de 50%. Contracciones uterinas irregulares por tiempo menor de 8 horas. Dilatacin < 4 cm Borramiento menor de 50%. Contracciones uterinas irregulares por ms de 8 horas (Duracin mayor de lo establecido).
Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta. Duracin mayor que lo establecido Contracciones uterinas regulares Cuello uterino dilatado 4 10 cm. (1 cm. por hora), Borramiento de 50 100%, Comienza descenso fetal. No progreso de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular
No trabajo de parto
Trabajo de parto Inicial (Fase latente normal).
I Perodo de trabajo de parto
Fase latente prolongada (borramiento y dilatacin).
Fase activa prolongada (borramiento y dilatacin).
Desproporcin cfalo plvica.
I y II Perodo de trabajo de parto
Parto obstruido.
No progreso de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular Edema del cuello uterino, Caput sucedneo, moldeamiento de la cabeza Sufrimiento materno y fetal agudo.
Presentaciones y posiciones anormales o viciosas.
Presentaciones que no sean de vrtice con Occipto Izquierda Anterior (OIA) y Occpito Derecha posterior (ODP) con o sin trabajo de parto regular
Hipodinamia.
1 a 2 contracciones en 10 minutos, duracin < de 40 segundos.
Fase expulsiva prolongada (expulsin del feto).
Cuello uterino dilatado completamente (10 cm.), Borramiento 100 %, pujos, no hay descenso de la presentacin, ni expulsin del producto
II perodo del trabajo de parto
Adaptado del IMPAC
243
Lmites de tiempo y Valores normales de las fases del trabajo de parto para considerarlas prolongadas segn se trate de Nulparas y Multparas*
Latente prolongada Dilatacin < 4 cm. y borramiento menor 50%.

Ms de 20 horas.

Ms de 8 horas.
Activa prolongada Dilatacin 4 a 10 cm. y borramiento entre el - 50 100%.
Ms de 10 a 12 horas.
Ms de 6 horas.
Expulsiva prolongada. Borramiento y dilatacin completa.

*Adaptado del IMPAC
Mas de 1 h.
Mas de h.
Establezca el diagnstico y confirme que est en trabajo de parto segn se trate de nulparas o multparas (ver Anexo No 6). Progreso de la Dilatacin del Cuello Uterino Con contractilidad uterina regular se espera que la dilatacin uterina sea de 1 cm. por hora en nulparas y 1.5 cm. por hora en multparas. Trabajo de Parto Cuando existen 3 4 contracciones en diez minutos, con una duracin de 40 a 45 segundos que producen modificaciones en el borramiento y dilatacin del cuello uterino y descenso de la presentacin. Progreso Insatisfactorio del Trabajo de Parto
FALSO TRABAJO DE PARTO
n Las contracciones uterinas irregulares no han provocado
modificaciones del cuello uterino (borramiento y dilatacin).
244
FASE LATENTE PROLONGADA

n Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor
de 50%.
n En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no pro-
gresa. FASE ACTIVA PROLONGADA

n No hay signos de desproporcin cefaloplvica, ni obstruccin del trabajo de parto.
El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado.
n Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con
duracin mayor que lo establecido.

n Contracciones uterinas regulares. n Cuello uterino dilatado entre 4 10 cm., Borramiento entre 50 100%. n Comienza descenso fetal. n No progresa el borramiento y la dilatacin del cuello uterino, no hay descenso de
la presentacin.
Ejemplo de Fase Latente y Activa Prolongada

EVOLUCIN DE UN PARTOGRAMA
n Multpara con embarazo de trmino, 40 semanas, dos partos previos, el ltimo
hace dos aos; beb de mayor peso 2800 grs. Inici contracciones uterinas dolorosas a las 01 AM del mismo da. Altura uterina 34 cm. sobre borde superior del pubis, feto nico, longitudinal, dorso derecho, encajado, dilatacin cervical de 2 cm, borrado 30%, primer plano, membranas ntegras. (ver partograma en la pgina 102).
245
EL GRFICO MUESTRA BSICAMENTE:

n Hay fase latente prolongada por haber iniciado contracciones desde hace ms de
8 horas antes de alcanzar los 4 cm. de dilatacin cervical.

n Hay fase activa prolongada por ampliarse el tiempo del trabajo de parto y la
curva real cruza hacia la derecha de la curva de alerta previamente establecida y la dilatacin cervical permanece estacionaria por 4 horas.
n Hay trabajo de parto prolongado ya que la curva de dilatacin (Curva Real) cruza
a la derecha la Curva de Alerta a eso de las 14:30 horas.

n Falta de descenso de la presentacin, la cual est en Occpito Derecha Posterior
(ODP).
n Hay hiperdinamia uterina seguida de descenso de la actividad uterina posterior
(hipodinamia uterina secundaria a parto obstruido), como mecanismo de defensa para evitar la rotura uterina.
n La Frecuencia Cardiaca Fetal muestra incremento hasta 160 x minuto, para poste-
riormente reducirse hasta 100 por minuto (bradicardia fetal) traduciendo hipoxia fetal severa (Sufrimiento Fetal Agudo).
n A las 18 hrs. nace va cesrea, beb masculino, que requiri reanimacin neonatal
y con peso de 3,500 g.
Desproporcin Cfalo Plvica Se produce porque el feto es demasiado grande o la pelvis materna es demasiado pequea. El no progreso de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular conduce al trabajo de parto obstruido o detenido. Parto Obstruido El no progreso de la dilatacin cervical y ni el descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular durante dos horas, se acompaa por el tiempo en trabajo de parto de edema del cuello uterino, cput sucedneo, moldeamiento de la cabeza y puede llevar hasta sufrimiento fetal agudo, muerte fetal, agotamiento materno, rotura uterina, muerte materna. En el parto obstruido el tiempo del trabajo de parto se prolonga ms de lo establecido para cada una de las fases, segn se trate de primpara o multpara, la curva del partograma se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana. El monitoreo clnico del trabajo de parto est alterado.
246
Partograma: fase latente y activa prolongada

POSICION PARIDAD
M OVUL. 4 / 5 cm.
VERT. TODAS
INTEGRAS 0:15 INTEGRAS 0:15
HORIZONTAL MULTIPARRAS
ROTAS 0:05
NOMBRE Y APELLIDO
N DE HISTORIA CLINICA
NULIPARAS
INTEGRAS 0:30 ROTAS 0:20
PARTO
PLANOS I -4
10
190
VALORES PARA LA CONSTRUCCION * DE LA LINEA DE ALERTA (en horas ) p10
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
180
8
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
170
DILATACION CERVICAL (cm) FRECUENCIA CONTRACCIONES (en 10 min)
FRECUENCIA CARDIACA FETAL (Lat/min)
160
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
150
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
140
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE CALCULA EL TIEMPO PARA UBICAR EL PUNTO A LOS 6cm
130
PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION FRECUENCIA CARDIACA FETAL DILATACION CERVICAL FRECUENCIA CONTRACCIONES ROTURA EXPONTANEA MEMB. ROTURA ARTIFICIAL MEMB.
INTENSIDAD CONTRACCIONES Y DOLOR Fuerte Normal Dbil
OBSERVACIONES Meconio Dips I Dips II Dips variables DOLOR Localiz Suprapblico Sacro POSICION MATERNA Lat. Derecho Lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o Caminando LD LI D SS S PC
120
(REM) (RAM)
2
AO
110
+++ ++ +
M I II V
DIA
MES
100
IV
HORAS DE TRABAJO DE PARTO HORA REAL
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1416
Doc. Int. CLAP N 3/88
SP S
TENSION ARTERIAL PULSO POSICION MATERNA INTESIDAD CONTRACCIONES DURACION CONTRACCIONES DOLOR Localiz Intens.
100/70 100/70 100/70 80 80 80 D D D ++ 40 SP

a
++ 40 SP
b
++ 40 SP
c d e f
100/80 100/80 90 90 D D +++ +++ 60 SP

g
VALORES TOMADOS DE SCHHARCZ. R. Y COL Publ Clant. CLAP OPS/OMS. 595 (1975) DIAZ A.C. y col. Europ. l Obst Cyn. repr Diel 11. 1(1950)
OBSERVACIONES
CLAP OPS/OMS
60 SP
DE HODGE DE DELEE
II
-2 III -0 +4
247

POSICION PARIDAD
M OVUL. 4 / 5 cm.
VERT. TODAS
ROTAS 0:05
NOMBRE Y APELLIDO
NULIPARAS
PARTO
PLANOS I -4
10
190
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
180
8
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
170
160
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
150
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
140
130
120
(REM) (RAM)
INTENSIDAD CONTRACCIONES Y DOLOR Fuerte Normal Dbil +++ ++ +
2
AO
110
DIA
MES
100
IV
OBSERVACIONES Meconio Dips I Dips II Dips variables DOLOR Localiz Suprapblico Sacro POSICION MATERNA Lat. Derecho Lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o Caminando
M I II V
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1416
SP S
TENSION ARTERIAL PULSO
LD LI D SS S PC
DOLOR
Localiz Intens.
OBSERVACIONES
CLAP OPS/OMS
POSICION MATERNA INTESIDAD CONTRACCIONES DURACION CONTRACCIONES
100/70 100/70 100/70 80 80 80 D D D ++ 40 SP ++ 40 SP ++ 40 SP
DE HODGE DE DELEE
II
-2 III -0 +4
249

POSICION PARIDAD
M OVUL. 4 / 5 cm.
VERT. TODAS
ROTAS 0:05
NOMBRE Y APELLIDO
NULIPARAS
PARTO
10
190
PLANOS I -4
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
180
8
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
170
160
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
6 5
1
2:10 2:30 2:30
2
3:15 2:30
150
140
130
INTENSIDAD CONTRACCIONES Y DOLOR Fuerte Normal Dbil
OBSERVACIONES Meconio Dips I Dips II Dips variables DOLOR Localiz Suprapblico Sacro POSICION MATERNA Lat. Derecho Lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o Caminando LD LI D SS S PC
120
(REM) (RAM)
2
AO
110
+++ ++ +
M I II V
DIA
MES
1 50 705
SP S
100
IV
11
12
13
14
15
16
17
18
19
85 D
20
21
22
23
00
1416
TENSION ARTERIAL PULSO POSICION MATERNA INTESIDAD CONTRACCIONES DURACION CONTRACCIONES DOLOR Localiz Intens.
100/60 100/60 85 85 D P ++ 40 S a ++ 40 S b
100/60
+++
CLAP OPS/OMS
OBSERVACIONES
55 S i
DE HODGE DE DELEE
II
-2
III
-0
+4
251
Presentaciones y Posiciones Anormales o Viciosas Presentaciones que no sean de vrtice: Occpito Izquierda Anterior (OIA) con o sin trabajo de parto regular, no evolucionan con un mecanismo de parto normal, generalmente se acompaan de sufrimiento fetal, de trabajo de parto detenido u obstruido y de desproporcin cfaloplvica. Hipodinamia Actividad uterina de 1 a 2 contracciones en 10 minutos, con duracin menor de 40 segundos. Sin que existan desproporcin cfalo plvica y parto obstruido se prolonga el tiempo del trabajo de parto, provoca agotamiento materno, deshidratacin y alimentacin insuficiente y los riesgos de infeccin se incrementan por las revisiones repetidas (tactos vaginales). Ejemplo de Hipodinamia, vigilancia y uso inadecuado de Oxitocina. Se presenta partograma de una multpara con membranas ovulares ntegras en posicin horizontal. Muestra bsicamente que (ver partograma en la pgina 105). Fue valorada a las 10:00 y a las 11:00 a.m., encontrando buena actividad uterina, 4 cm de dilatacin cervical, con producto encajado, en variedad de posicin Occipito Izquierda Anterior (OIA). A las 12:05 se encuentra con hipodinamia uterina (2 contracciones uterinas en 10 minutos de 20 segundos de duracin y de poca intensidad), secundaria a falta de ingesta de alimentos, deshidratacin, por lo que se decide hidratarla con Solucin de lactato Ringer y permitirle la ingesta de jugos azucarados. Se descarta una desproporcin cefaloplvica y se decide conducirla con Oxitocina, 2.5 UI en 500 ml de Dextrosa al 5% a 2.5 mili unidades por minuto (10 gotas por minuto). A las 13 horas nace beb con asfixia hay, desgarros crvico vaginal maternos. La evolucin es resultado de una inadecuada vigilancia de la infusin de oxitocina, pues accidentalmente se abri la llave del suero provocando hiperactividad uterina y parto precipitado. Fase Expulsiva Prolongada Cuello uterino borrado y dilatado completamente, se ejecutan esfuerzos de pujos y no hay descenso de la presentacin, ni expulsin del producto, valorar un cordn umbilical corto, anomalas de la presentacin y presencia de obstrucciones y sobre todo la dinmica uterina.
253
Evale el perodo expulsivo mediante el descenso de la presentacin, la rotacin interna y la deflexin de la presentacin. Ejemplo de Fase Expulsiva Prolongada Una mujer nulpara, con embarazo de trmino, llega deambulando a la unidad de salud a las 11:00 a.m., habiendo iniciado trabajo de parto a las 7:00 a.m. del mismo da. Altura uterina 32 cm sobre borde superior del pubis, producto nico, longitudinal, dorso izquierdo, fijo en la pelvis materna. (ver partograma en la pg. 107)
EL PARTOGRAMA MUESTRA BSICAMENTE QUE
n La elaboracin del partograma se inici inmediatamente que se consider que la
parturienta haba iniciado trabajo de parto (11:00 a.m.).

n La curva de alerta se inici correctamente a eso de las 11:30 a.m., cuando la Curva
Real alcanz (intercept) la Lnea de Base, estimando que el nacimiento, si la seora continuaba en posicin vertical (de pie, caminando o sentada) sera alrededor de las 17:10 horas.
n Se decidi su ingreso inmediato a la sala de labor y partos, en donde 5 minutos
despus de haberle realizado el segundo tacto vaginal (5 cms) indican a la seora que estar en posicin de decbito lateral izquierdo.
n Se encuentra en una variedad de posicin de la presentacin en Occipito
Izquierda Anterior, encajada con adecuado descenso y rotacin de la cabeza fetal.

n Al cambiar la posicin de la gestante, correctamente se modifica la primera curva
de alerta (curva 1), utilizando el patrn de construccin horizontal, nulparas, membranas ntegras. La modificacin a la primera curva de alerta se hace a partir de los 5 cms de dilatacin en la curva de alerta anterior.
Con esto se nota que el tiempo para la evolucin de trabajo de parto con slo cambiar la posicin de la gestante de vertical a horizontal se ampla en aproximadamente 2 horas y 30 minutos. A las 12:30, la seora dice que le est saliendo lquido por la vagina, confirmando la Rotura Espontnea de Membranas (REM) y salida de lquido amnitico claro. Se elabora una tercera curva de alerta (curva 3) utilizando el patrn de construccin horizontal, nulparas, rotas, que nos refleja que con mnimas variaciones en el progreso de la dilatacin, el parto sera igual, como mximo a eso de las 19:45 horas.
254
n La Curva Real cruz a la derecha con respecto a la primera Curva de Alerta refle-
jando un Expulsivo Prolongado.

n A las 20:30 horas nace va vaginal beb femenino, con circular de cordn floja en
cuello, y 2,900 grs. de peso. EXMENES COMPLEMENTARIOS

n Examen general de orina. n Biometra hemtica completa. n Grupo y Rh. n Ecografa. n
Monitoreo fetal electrnico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
n No trabajo de parto en mujer con cuello dehiscente.
6. Tratamiento Mdico y Quirrgico

Si se encuentra en domicilio o en unidad de salud del primer nivel de atencin.
MANEJO INICIAL
n Realice una evaluacin rpida del estado feto materno. n Pida ayuda, movilice al personal disponible. n En estas pacientes pueden presentar rpidamente un estado de falta de hidrata-
cin, ayuno prolongado, los cuales llevan a agotamiento materno y ansiedad.

n
Proporcione lquidos y alimentos por va oral, si las condiciones fsicas y obsttricas lo permiten.
n Canalice vena con brnula No. 16 o de mayor calibre con solucin salina normal o
Ringer IV. Para mantener vena e hidratar

n Si se encuentra en un puesto de salud o centro de salud, prepare las condiciones
para referir a un centro hospitalario.

n Comunicar por telfono o radio a la unidad donde va referida, para preparar con-
diciones de recepcin.
n Acompae con recurso de salud para el traslado.
255
Si determina progreso insatisfactorio del trabajo de parto u obstruccin del trabajo de parto, refiera al nivel de atencin con capacidad resolutiva. En la unidad de salud con capacidad resolutiva, segundo nivel de atencin (COE completo).
n Evale el estado hemodinmico materno. n Evale el estado del feto. n Establezca diagnstico y confirme que est en trabajo de parto: (Ver Anexo No 5). n Diagnstico de trabajo de parto. n Identifique el perodo y fase del trabajo de parto. n Evale el grado de encajamiento y descenso de la presentacin. n Identifique el tipo de presentacin y la posicin del feto. n Evale la proporcin cfalo-plvica.
EVALE EL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO

n Progreso insatisfactorio del trabajo de parto. n Trabajo de parto detenido u obstruido.
Evale el Estado Fetal

POR INFORMACIN MATERNA
n Presencia de movimientos fetales, su intensidad, su nmero en una hora.
POR CLNICA
n Ausculte la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) antes, durante y despus de la contrac-
cin uterina a fin de obtener la FCF Basal. POR EXAMEN ESPECIAL SI SE CONSIDERA NECESARIO Y HAY DISPONIBILIDAD
n Ultrasonido abdominal. n Monitoreo fetal.
256
Conducta a Seguir Establezca diagnstico y confirme que est en trabajo de parto y evale su progreso:
FALSO TRABAJO DE PARTO O PRDROMOS DE TRABAJO DE PARTO
n Evale trabajo de parto. n Determine el bienestar feto materno. n Descarte infeccin de vas urinarias y rotura prematura de membranas. n Contine la vigilancia materna y fetal.
Determine que no se encuentra en trabajo de parto, no hay contractilidad uterina efectiva o si ha tenido contracciones uterinas y estas han desaparecido, no hay modificaciones cervicales. Determine la estabilidad hemodinmica materna, que no hay patologas agregadas (infecciones urinarias, rotura de membranas). Proporcione alta a casa materna o domicilio cercano si tiene facilidad de regresar a la unidad de salud y solicite su regreso a valoracin cada 6 horas, de presentarse contracciones uterinas regulares y si tiene signos y sntomas de haber entrado en trabajo de parto. Educacin sobre sntomas y signos de alarma. Si inicia trabajo de parto proceda a su vigilancia.
FASE LATENTE PROLONGADA
n El diagnstico es retrospectivo cuando cesan las contracciones uterinas y el cuello
uterino progresa hasta los 4 cm y presenta un borramiento menor del 50%.

n Reevale el cuello uterino. n Compruebe el bienestar feto materno. n Determine si est en trabajo de parto:
Si no hay trabajo de parto vigile peridicamente cada dos horas. Si no ha tenido cambios en el borramiento y dilatacin, ni hay signos de progreso del trabajo de parto, reevale, puede que no est en trabajo de parto. Si ha tenido contracciones uterinas (trabajo de parto) y se considera como fase latente prolongada despus de varias evaluaciones maneje como en fase activa prolongada.
257
Si hay cambios en el borramiento y la dilatacin cervical, rompa membranas si hay condiciones (no antes de 6 centmetros de dilatacin) y se considera que puede favorecer el trabajo de parto y conduzca el trabajo de parto con oxitocina, con vigilancia estrecha. Si en 8 horas de conduccin no ha tenido progreso del trabajo de parto y no ha llegado a la fase activa, sospeche desproporcin cfalo plvica, parto obstruido, anomalas de la contraccin, de la presentacin y variedad de posicin, practique operacin cesrea.
n Descartar patologas agregadas.
FASE ACTIVA PROLONGADA

n El diagnstico se establece cuando existen contracciones regulares (3 a 4 contrac-
ciones en 10 minutos de 40 a 45 segundos de duracin) por lo cual el proceso de dilatacin no alcanza 1 cm. por hora en nulparas y medio centmetro en multparas, la dilatacin no llega a los 10 cm., el borramiento es menor del 100% y no inicia el descenso del polo fetal.
Evale si no hay signos de desproporcin cfalo plvica, ni obstruccin al progreso del trabajo de parto y si las membranas estn ntegras, no hay sufrimiento fetal, ni agotamiento materno.
n Evale las contracciones uterinas. n Si hay hipodinamia, proceda a conducir el trabajo de parto: n Administre Solucin Salina Normal 500 ml + 2 UI de oxitocina IV. Iniciar a 2 mUI
por minuto (8 gotas por minuto), modificar cada 30 minutos segn sea necesario y de acuerdo a respuesta.
n Si la conduccin del trabajo de parto no es efectiva, evale la necesidad de ces-
rea.
n Evale necesidad de rotura artificial de membranas si considera que la integridad
de las membranas est contribuyendo a la prolongacin de la fase activa o cuando se sospecha sufrimiento fetal agudo.
n Si el trabajo de parto no progresa, sospeche: n Desproporcin Cfalo Plvica.
Parto obstruido. Anomalas de posicin y presentacin.

n Si se confirma la sospecha de algunos de los diagnsticos
anteriores, realice cesrea.
258
DESPROPORCIN CFALO PLVICA

n Se produce por pelvis materna demasiado pequea o el feto demasiado grande. n Las presentaciones viciosas dan lugar a desproporcin cfalo plvica adquirida. n Si el trabajo de parto contina, da lugar a un trabajo de parto detenido u obstrui-
do.
n Si considera que la Desproporcin Cfalo Plvica es leve y que es posible el naci-
miento por va vaginal, haga una prueba de trabajo de parto y evalu el progreso en 2 horas.
n Si se confirma desproporcin cfalo plvica realice operacin cesrea.
PARTO OBSTRUIDO
n Presente en los casos de desproporcin cfalo plvica, presentaciones viciosas y
en casos de hiperdinamia uterina.

n Si el cuello uterino est totalmente dilatado, y la cabeza fetal en III o IV plano de
Hodge o por debajo, valore la posibilidad de aplicar un frceps bajo o un vacuum extractor por mdico entrenado.
n Si el cuello uterino est parcialmente dilatado y la cabeza fetal est alta: realice
prueba de trabajo de parto, si es negativa realice operacin cesrea. PRESENTACIONES Y POSICIONES ANORMALES O VICIOSAS
n Estas pueden presentarse durante el trabajo de parto y provocar un trabajo de
parto detenido, son todas aquellas que no son presentaciones de vrtice que pueden presentarse antes o durante el trabajo de parto y ocasionar un trabajo de parto prolongado u obstruido.
n Las presentaciones viciosas dan lugar a desproporcin cfalo plvica adquirida. n Dar prueba de trabajo de parto a multparas con dilatacin avanzada.
VIGILE SIEMPRE
n La frecuencia cardaca fetal por la posibilidad de desarrollar sufrimiento fetal
agudo.
n La salida de lquido amnitico va vaginal por la posibilidad de rotura de membra-
nas o la aparicin de lquido amnitico meconial que nos indique un sufrimiento fetal.
n El trabajo de parto auxiliado con el partograma.
259
Si las membranas estn ntegras, el cuello uterino dilatado y borrado, realice amniotoma y valore el estado del lquido amnitico y progresin del trabajo de parto. Si no hay trabajo de parto efectivo, conduzca con solucin de Ringer ms oxitocina y vigile evolucin. Si no progresa el avance de la dilatacin, borramiento del cuello y el descenso de la presentacin en 2 horas, confirme diagnstico de parto obstruido. Si el cuello uterino est totalmente dilatado pero no hay descenso de la presentacin en el perodo expulsivo, piense en diagnstico de parto obstruido, o desproporcin cfalo plvica.
n Si se confirma parto obstruido o desproporcin cfalo plvica adquirida, realice
operacin cesrea.
HIPODINAMIA Determinado por contractilidad menor de 3 en 10 minutos y una duracin menor de 40 segundos y falta del progreso de borramiento y dilatacin cervical y descenso de la presentacin.
n Verifique el estado de hidratacin y alimentacin de la madre. n Descarte agotamiento materno y uterino. n Descarte desproporcin cfalo plvica y obstruccin del trabajo de parto. n Indique conduccin del trabajo de parto: administre solucin salina 500 ml + 2
UI de oxitocina IV. Iniciar a 2 mUI por min. (8 gotas por min.), modificar cada 30 minutos segn sea necesario y de acuerdo a respuesta.
n Si se producen contracciones uterinas efectivas evale la necesidad de amnioto-
ma y atencin del parto.

n Si la conduccin del trabajo de parto no es efectiva, evale la necesidad de ces-
rea.
FASE EXPULSIVA PROLONGADA Cuando existe borramiento y dilatacin completa y la presentacin no desciende, estamos en presencia de un trabajo de parto obstruido, ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina, brevedad de cordn o una desproporcin cfalo plvica. Los esfuerzos maternos de pujo pueden provocar disminucin del aporte de oxgeno al feto y desencadenar un sufrimiento fetal agudo.
260

n Si el producto est en I II III plano de Hodge, estando o no dilatado el cuello
uterino, sospeche desproporcin cfaloplvica y realice operacin cesrea.

n Valorar si existe desproporcin del estrecho inferior de la pelvis materna, si se
confirma la desproporcin realice cesrea.

n Si el producto descendi del III plano de Hodge, y progresa el trabajo de parto
evale la necesidad de aplicar un vacuum extractor o frceps bajo, por personal calificado y capacitado.
Complicaciones Si se encuentra en franco trabajo de parto y no se establece el diagnstico de trabajo de parto detenido u obstruido y no se indica interrupcin del embarazo, puede presentar las siguientes complicaciones:
MATERNAS
n Deshidratacin y agotamiento. n Hemorragia: desgarros cervicales, rotura uterina, lesin de partes blandas. n Muerte materna por hemorragia.
PERINATALES
n Sufrimiento fetal. n Asfixia. n Trauma obsttrico: lesiones neurolgicas y anatmicas. n Muerte perinatal.
Secuelas
MATERNAS
n Alteraciones de la esttica plvica genital. n Infertilidad.
PERINATALES
n Las de la asfixia: retardo del desarrollo psicomotor, hasta parlisis cerebral. n Secuelas fsicas: depende del tipo de trauma.
261
n Presentacin anmala. n Sangrado transvaginal. n Trabajo de parto prolongado. n Sospecha de desproporcin cfaloplvica.
n Carencia de recursos humanos y materiales para dar respuesta a esta anomala. n Carencia de quirfano y equipo para brindar anestesia. n Carencia de tecnologa de apoyo diagnstico.
n Hidratacin adecuada. n Monitoreo de signos vitales. n Uso e interpretacin adecuada del Partograma. n Vigilar por agotamiento materno. n Vigilar la vitalidad fetal. n Descartar patologas asociadas. n Referirla al nivel de mayor resolucin si es necesario. n Realizar contrarreferencia a su unidad de salud para la continuidad de la atencin.
CRITERIOS DE ALTA
n Signos vitales dentro de lmites normales. n Hematocrito normal. n Carencia de sangrado. n Hemodinmicamente estable. n Motivo de ingreso resuelto. n Recin nacido apto para ser atendido en el Primer Nivel de Atencin. n Recin nacido con secuelas referirlo al especialista correspondiente.
262
PA R TO OBSTRUIDO - DETENIDO
Mujer en trabajo de Parto,con progresin insatisfactoria o no avance del trabajo de parto
C OM U N I D A D
Evale estado hemodinmico materno y estado del feto, establezca diagnstico de trabajo de parto, evale su progreso
Falso trabajo de parto o Prdromos de trabajo de parto
- Fase latente prolongada - Fase activa prolongada
Determine Bienestar feto-materno Evaluar trabajo de parto
Evalu el cuello uterino Evale bienestar fetomaterno Sospeche hipodinamia
Desproporcin cfaloplvica Parto Obstruido Presentaciones y posiciones anormales y viciosas
Hipodinamia
Fase expulsiva prolongada
Verificar alimentacin e hidratacin, Agotamiento materno y uterino
I,II,III plano de Hodge con Crvix borrado y dilatado completamente
IV plano o ms
Hidratacin con SSN, conduccin con oxitocina Vigilancia de trabajo de parto con Partograma
NO
Conduccin con oxitocina Vigilancia de trabajo de parto con Partograma Evaluar necesidad de ruptura artificial de membranas
Vigilancia peridica del trabajo de parto c/2 horas

SI
Trabajo de parto efectivo en 8 horas
Trabajo de parto efectivo

NO
SI
DCP y parto obstruido

Sospecha de desproporcin cfalo plvica o parto obstruido
SI
NO
NO
Trabajo de parto efectivo

SI
Sospecha de desproporcin cfalo plvica o parto obstruido, anomalas de presentacin y posicin
Atencin del parto
Atencin del parto

Vacuum extractor Frceps bajo
Operacin Cesrea
263
Bibliografia
1. Danforth. Manual de Obstetricia y Ginecologa. Por James R. Scott, MD., et al. 1997. Mexico.D.F. 2. Deborah Maine, Murat Z. Diseo y Evaluacin de Programas para Mortalidad Materna. Centro para la Poblacin y Salud Familiar. Facultad de Salud Pblica. Universidad de Columbia. 1997. 3. Evaluacin de Necesidades en los Servicios de Emergencia Obsttrica en 10 Departamento, Nicaragua FNUAP 2001. 4. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS2000, traduccin en espaol publicada en 2002 por Organizacin Panamericana de la Salud. 5. Ministerio de Salud, Nicaragua. Protocolo para la Atencin Obsttrica y Peditrica, dirigido a personal mdico. 1 ed. Managua. Marzo 2001. 6. Ministerio de Salud, Per. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Tercera edicin, septiembre 2004. Ayacucho, Per. 7. Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia, Direccin General Servicios de Salud, MINSA (53, 54, 55). 8. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonals S. Active versus expectant management in third stage of labour (Cochrane review). The Cochrane lybrari, Issue 1 2003. Oxfored Update Software. 9. Tratado de Ginecologa de Novak. DJonathan S. Berek, Eli Y. Adashi y Paula A. Hillard. Mc Graw Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. 1998. Mxico.D.F.
265
Hemorragia Postparto
267
TEMA: HEMORRAGIA POSTPARTO

269
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
HEMORRAGIA POSPARTO
1. Introduccin
l sangrado puede llegar a constituir uno de los procesos ms graves que afectan a la mujer en el estado puerperal. La cantidad de sangre que puede perder sin alterar su estado hemodinmico es variable, depende de su estado fsico y de la velocidad y cantidad de sangre perdida. Por lo tanto establecer cuando una hemorragia requiere intervencin activa estar determinado no slo por la evaluacin del sangrado sino que de la paciente en su conjunto. Cada ao son muchas las muertes maternas por esta causa, se considera que representa el 25% de los casos.
LA HEMORRAGIA PUEDE SER
n EXTERNA: es lo ms frecuente, la sangre fluye hacia el exterior lo cual facilita el
diagnstico
n INTERNA: se colecciona en el interior del tero que se distiende hasta adquirir un
volumen mayor de lo normal y la sangre puede salir sorpresivamente al exterior en forma lquida o de grandes cogulos.
n MIXTO: al combinarse ambas posibilidades exteriorizndose una parte del sangra-
do mientras el resto se acumula en el tero.
El flujo de sangre puede ser lento pero en otras ocasiones puede ser masivo que obliga a actuar de inmediato. La paciente puede presentar signos y sntomas de shock hemorrgico: palidez, sudoracin, polipnea, hipotensin y taquicardia. Su instalacin puede ser progresiva y mantenerse dentro de lmites normales a pesar de que el sangrado contina, en otros casos hacer su aparicin brusca en cualquier momento Cada ao son muchas las muertes maternas por esta causa, su evolucin depende del sitio en donde se brinde la atencin del evento obsttrico, de la calidad del recurso que atiende, de si se encuentra en domicilio o en una unidad de salud y de si sta tiene la capacidad de atender la Emergencia que representa la hemorragia pos parto y de la oportunidad y la calidad de atencin que le ofrece el sistema de salud. Los recursos de salud y el sistema de atencin deben estar preparados para brindar una atencin preventiva del sangrado como primera prioridad y en segundo lugar ser capaces de controlar el sangrado y dar una respuesta inmediata pues cualquier atraso puede provocar secuelas o muertes maternas.
271
Protocolo para la Atencin de la Hemorragia Postparto

n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Servicio: Ginecologa y Obstetricia. n Nivel de Resolucin: I y II Nivel de atencin. n Fecha de Actualizacin: Revisar en el ao 2009.

Orientacin Clnica Bsica Las patologas asociadas a la hemorragia postparto guardan relacin directa con los trastornos de la contractilidad uterina, lesiones uterinas y del canal del parto provocados por el nacimiento o procedimientos quirrgicos y los secundarios a Iatrogena. Entre las principales causas podemos sealar la hipotona, atona uterina, la retencin placentaria, la rotura uterina, los desgarros cervicales, vaginales, perineales y la inversin uterina. El tratamiento con oxitocina y el masaje uterino externos son las primeras acciones orientadas para el control de la hemorragia postparto. Si el manejo falla el personal mdico debe estar preparado para realizar un procedimiento quirrgico de inmediato si se considera necesario y ser capaces de practicar masaje uterino externo, extraccin manual de placenta, sutura del canal del parto, prctica de legrado uterino, ligadura de arteria uterina y uteroovrica, histerectoma tota o subtotal abdominal, sobre todo en los casos de atona, rotura uterina, placenta acreta o presencia de miomas uterinos.
ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL MANEJO
n Identificar el origen del sangrado. n Estabilizar hemodinmicamente a fin de prevenir o tratar el shock. n Controlar el sangrado del canal del parto. n Estimular la contraccin uterina y la remocin de la placenta o restos placentarios.
272
HEMORRAGIA POSPARTO
DEFINICIN
n Es la prdida de 500 cc o ms de sangre por va vaginal durante las primeras 24
horas despus del parto y que tiene el potencial de producir inestabilidad hemodinmica. OBJETIVO
n El protocolo tiene como objetivo establecer la atencin que deber brindarse a la
mujer inmediatamente despus del parto a fin de contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad materna secundaria a la hemorragia. ETIOLOGA
Causas de Hemorragia Posterior al Nacimiento

ANTES DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA:
n Retencin parcial o total de placenta (ms comn en partos domiciliares). n Anillos de contraccin. n Insercin anormal de placenta (placenta acreta, increta, percreta y placenta succe-
nturiata).
n Laceraciones del tero y del canal del parto (desgarros uterinos, rotura uterina,
desgarros cervicales, desgarros vaginales y perineales). DESPUS DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA

n Atona uterina, (la causa ms comn en unidades de salud). n Retencin de resto placentarios o membranas. n Laceraciones del canal del parto. n Coagulopata materna. n Rotura uterina. n Inversin uterina.
FACTORES DE RIESGO1 DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

n Antecedente de hemorragia del alumbramiento n Primigesta. n Gran multpara.
1
Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Ministerio de Salud. Managua, 64-71.
273

n Vrices. n Macrosoma. n Polihidramnios. n Sndrome hipertensivo gestacional. n Grandes trayectos a pie. n Miomatosis uterina. n Antecedente de coagulopata. n Prpura trombocitopnica. n Anemia. n Las mujeres con antecedentes de placenta previa, de incisiones uterinas, tienen
incrementado el riesgo de presentar sangrado postparto.

n Embarazo mltiple.
DURANTE EL PERODO CERCANO AL PARTO

n Parto domiciliar. n Placenta previa. n Placenta previa con cesrea previa. n Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. n tero sobredistendido:
Polihidramnios embarazo gemelar o mltiple. Macrosoma fetal.

n bito fetal. n Preeclampsia y eclampsia. n Hepatitis.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

n Induccin y conduccin con oxitocina. n Uso excesivo de oxitocina. n Parto prolongado. n Parto precipitado. n Maniobras obsttricas no
recomendadas.
n Alumbramiento con maniobras no recomendadas (traccin del cordn, maniobra
inadecuada de cred).
274
HEMORRAGIA POSPARTO
n Manipulacin excesiva, masajes enrgicos. n Aplicacin de frceps. n Agotamiento materno. n Deshidratacin. n Cesrea. n Corioamnionitis. n Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). n Administracin de anestsicos que provocan hipotona uterina, ej. Halotane. n Atencin no calificada del parto. n Personal de salud insuficiente o no entrenado en emergencias obstetricias. n Insuficiente dotacin de recursos materiales en las unidades de salud para la aten-
cin de este evento.
n Es fundamental identificar las condiciones que pueden predisponer a hemorragia
postparto.
n La mujeres que no tienen condiciones que pueden predisponer a hemorragia
postparto, tambin pueden presentarlo como una complicacin durante la atencin del trabajo de parto.
n Las mujeres en general y sobre todo las de lugares distantes deben recibir aten-
cin calificada del parto y de ser posible atendidas en unidades de salud y hogares maternos en donde se les pueda brindar manejo activo del tercer perodo del parto.
n Independientemente de los factores de riesgo, toda mujer est expuesta a presen-
tar hemorragia del alumbramiento y postparto
CLASIFICACIN
n Hemorragia postparto inmediato: Es la que se produce hasta las primeras 24
horas posteriores al nacimiento.

n Hemorragia postparto tarda (o del puerperio propiamente dicho): Es la que se
produce despus de las 24 horas, hasta los diez primeros das de ocurrido el nacimiento.
n Hemorragia del puerperio alejado: Es la que se produce despus de los primeros
diez das, hasta los 45 das posteriores al nacimiento.

n Hemorragia del puerperio tardo: Es la que se produce despus de los 45 das
hasta los 60 das posteriores al nacimiento.
275
5. Diagnstico
Manifestaciones clnicas Hemorragia pos parto3
Manifestaciones Iniciales y otros signos y sntomas tpicos. Hemorragia posparto inmediato tero blando y no contrado. Hemorragia posparto inmediata. Sangrado rojo rutilante con tero contrado. Evidencia de laceraciones y/o desgarro en mucosa vaginal y/o en crvix. No se expulsa la placenta dentro de los 15 minutos despus del nacimiento con manejo activo y 30 minutos despus del nacimiento sin manejo activo del tercer periodo del parto. Signos y sntomas que a veces se presentan. Shock. Diagnstico probable. tero atnico o hipotnico.
Placenta integra. tero contrado.
Desgarro del cuello uterino, la vagina o el perineo.
Hemorragia posparto inmediato. tero no contrado.
Retencin de placenta.
Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarro de membranas ovulares Subinvolucin uterina. No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal, pero palpable en canal vaginal Dolor leve o intenso. Se produce sangrado ms de 24 horas despus del nacimiento. tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el nacimiento. Sangrado con tero contrado pos parto inmediato (el sangrado puede ser intraabdominal o vaginal) Con o sin evidencia de laceraciones del canal del parto. Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la rotura).
Adaptacin IMPAC
3
Hemorragia posnacimiento inmediato. tero contrado o parcialmente contrado
Retencin parcial de placenta (alumbramiento incompleto).
Inversin uterina visible en la vulva. Hemorragia post parto inmediata.
Inversin uterina.
Sangrado variable,(leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor Anemia.
Hemorragia pos parto tarda Restos ovulares Procesos infecciosos (endometritis).
Shock Abdomen sensible Pulso materno rpido.
Rotura uterina.
Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos IMPAC ( S29)
276
HEMORRAGIA POSPARTO
CONSIDERACIONES:
n La cuantificacin de la prdida de sangre es notoriamente subestimada, a menudo
la mitad de la prdida real. La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y con la orina. Se dispersa en esponjas, toallas y artculos de tela en los baldes y en el piso.
n El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que
la afeccin no se detecte hasta que la mujer entra repentinamente en shock.

n La evaluacin de los riesgos en la etapa prenatal no permite detectar con eficacia
que mujeres sufrirn hemorragia postparto.
Se sugiere que cualquier prdida sangunea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinmica, puede considerarse como una hemorragia postparto4,5. Su repercusin est determinada por las condiciones fsicas de la parturienta, una mujer con un nivel de hemoglobina normal, tolera una prdida de sangre que probablemente puede ser mortal para una mujer con anemia considerable. Las consecuencias de una hemorragia inmediata posterior al nacimiento pueden ser anemia aguda, shock hipovolmico, y muerte materna.
4 5
Protocolo para la Atencin Obsttrica y Peditrico, dirigido a personal mdico, MINSA, marzo 2001 (93) Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica, MINSA (64)
277
Piel.
Palidez, extremidades fras, llenado capilar lento, venas subcutneas colapsadas.
Palidez, extremidades fras, llenado capilar lento, venas subcutneas colapsadas.
Palidez, extremidades fras y pegajosas, llenado capilar lento, venas subcutneas colapsadas.
Conciencia.
Normal.
Ansiosa.
Frecuencia Cardaca. Presin Arterial.
Normal.
Taquicardia.
Agitada, inquieta/ Confusin, sensibilidad al dolor atenuada. Taquicardia
Normal.
Diuresis.
Normal.
500- 1000 ml (10-20%).
Hipotensin postural. Oliguria (< 30 ml/ hora).
Hipotensin supina
Oliguria/ Anuria
Prdida Sangunea (%).
1000-2000 ml (20-40%).
> 2000 ml ( > 40%)
Frecuencia Respiratoria.
Normal
Taquipnea (30-40 por minuto).
Taquipnea (> 40 por minuto), Bradipnea (< 20 por minuto).
NOTA El paso de shock en etapa moderada (Clase II-III) a etapa severa (Clase IV) no diagnosticada inicialmente, puede ocurrir rpidamente al menos que se atienda adecuadamente.
278
HEMORRAGIA POSPARTO
Frecuencia: La Hemorragia Postparto se Produce en un 13% de Casos6

n Biometra hemtica completa. n Tiempo de sangra. n Tiempo de coagulacin. n Tiempo parcial de tromboplastina. n Tiempo de protrombina. n Recuento de plaquetas. n Glicemia. n Creatinina. n Urea. n Tipo y RH.
n Miomas. n Vrices. n Plipos. n Rotura de vscera abdominal.
Prevencin de la Hemorragia Postparto Todas las mujeres independientemente del lugar de la atencin ya sea en domicilio o en una unidad de salud del primero o segundo nivel de atencin y que presenten o no condiciones que propicien hemorragia postparto(o postcesrea en el segundo Nivel de Atencin) deben recibir atencin que incluya manejo activo del tercer perodo del parto7,8, (ver Anexo No 7) cuyos componentes ms importantes son:
n Administracin inmediata de 10 UI de oxitocina IM en el momento de la expulsin
del hombro anterior.

n Pinzamiento y seccin del cordn umbilical en el primer minuto del nacimiento. n Tensin controlada del cordn umbilical acompaado de masaje uterino. n Continuar masaje uterino a fin de propiciar la expulsin de la placenta y la forma-
cin del globo de seguridad de Pinard.

Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto, Gua para Obstetrices y Mdicos IMPAC (S-27) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonals S, Carroil G and Wood J. Prophytactic use of oxytocin in the third stage of labour (Cochrane review). The Cochrane lybrari, Issue 1 2003. Oxfored Update Software
6 7
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonals S. Active versus expectant management in third stage of labour (Cochrane review). The Cochrane lybrari, Issue 1 2003. Oxfored Update Software
8
279
Si aparece sangrado intenso despus de la administracin de oxitocina intramuscular haya expulsado o no la placenta, indique una infusin de 500 ml de solucin salina ms 10 UI de oxitocina IV a 20 gotas por minuto (20 mUI por minuto), aumentar la velocidad del goteo si se considera necesario. Si el sangrado no cede brinde condiciones para el traslado a unidad de salud con capacidad resolutiva. Manejo en el Primer Nivel de Atencin para la Hemorragia Postparto Cuando durante la atencin del parto se presenta hemorragia acompaada de signos y sntomas que establecen el diagnstico de atona uterina, desgarros del canal del parto, retencin total o parcial de placenta, inversin uterina, rotura uterina, hemorragia tarda postparto, debe estabilizarse y brindarse atencin a la paciente independientemente del sitio donde se presenta la complicacin obsttrica y posteriormente brindar condiciones para el traslado a la unidad de mayor capacidad resolutiva (COE completo) en los casos que as se requiera (rotura e inversin uterina, acretismo placentario, etc).
CONDICIONES PARA EL TRASLADO (VER ANEXO NO 1)
n Canalice con brnula No 16 o una de mayor calibre con 1,000 ml de Solucin
Salina Normal al 0.9% o Hartman a 60 gotas por minuto.

n Si existe indicacin para administrar utilice oxitocina, 20 UI diluidos en 1,000 ml
de solucin salina Normal al 0.9% o Ringer, IV a 60 gotas por minuto, modifique segn respuesta.
Segundo Nivel de Atencin Manejo Intrahospitalario

ATONA UTERINA O HIPOTONA UTERINA
n Realice masaje uterino externo de forma constante. n Verifique que la placenta y sus anexos fueron expulsados o se extrajeron comple-
tamente.
n Administre oxitocina, 20 UI diluidos en 1,000 ml de solucin salina al 0.9% o
Ringer, IV a 60 gotas por minuto, modifique segn respuesta.

n Si pasados 5 minutos el sangrado y atona o la hipotona uterina no cede:
Practique determinacin de Hematocrito y Hemoglobina de urgencia, tome muestra de sangre y prepare para hacer pruebas cruzadas y trasfundir sangre total o paquete globular si es necesario.
280
HEMORRAGIA POSPARTO
Vigile signos vitales y prevenga un estado de shock. Vigile la magnitud del sangrado.
n Practique masaje interno del tero, de preferencia bajo sedacin combinado con
el masaje externo. Si no cede la atona, administre un bolo de 10 UI de oxitocina IV. lento, diluidos en 10 ml de agua destilada.

20 unidades en 1000 cc de solucin salina normal al 0.9% IV a 20 gotas por minuto y modificar segn respuesta 10 unidades IM.
infunda lento 20 unidades en 1000cc de solucin salina normal al 0.9% IV 20- 40 gotas por minuto.
No administre ms de 3 litros de lquidos IV que contenga Oxitocina.
0.25 mg lM.
Dosis de mantenimiento.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos. Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV lentamente cada4 horas.
1.0 mg como total o sea 5 dosis.
Dosis mxima.
Precauciones/ Contraindicaciones.
Adaptacin y modificacin IMPAC
Contraindicada: Precaucin: Administre oxitocina en Preeclampsia, Hipertensin, bolo IV. Cardiopata.
281
Si la atona y el sangrado uterino ceden cumplir indicaciones de una vez extrada o expulsada la placenta (ver Anexo No 12) y hacer revisin del canal del parto. Si el problema no cede, a fin de ganar tiempo y prepararse para una laparotoma exploradora:
n Compresin bimanual del tero, (ver en Anexo 9). n Compresin de aorta abdominal, (ver en Anexo 9).
Si persiste la atona y el sangrado contina, proceda a realizar:

LAPAROTOMA EXPLORADORA. a. Ligadura de arteria uterina y uteroovrica, (ver en Anexo 10). b. Histerectoma subtotal o total abdominal, (ver en Anexo 11).
Desgarro del cuello uterino, la vagina o el perineo

n Examine a la mujer cuidadosamente, identifique el origen del sangrado y descarte
hipotona o atona uterina y retencin parcial de placenta y anexos. Los desgarros del canal del parto son la segunda causa ms frecuente de hemorragia postparto, la hemorragia postparto con tero contrado generalmente se deben a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.
n Suture los desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo (ver anexos No 15 y
16).
n Si el sangrado contina evale el estado de la coagulacin realizando la prueba
junto a la cama (ver Anexo No 5). La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos, sugiere coagulopata.
Retencin de Placenta
RETENCIN TOTAL DE PLACENTA
n Valore el estado general. n Controle signos vitales. n Canalice con brnula No 16 o de mayor calibre y estabilice hemodinmicamente.
Si existe estado de shock o inestabilidad hemodinmica, administre solucin IV de Lactato de Ringer, 1,000 ml a 40 gotas por minuto o infusin rpida, segn necesidad (maneje como shock).
282
HEMORRAGIA POSPARTO
n Si la placenta no se ha expulsado despus de 15 minutos con manejo activo o 30
minutos sin el mismo: Administre Oxitocina 10 UI en 1,000 ml de solucin salina al 0.9% o ringer a 40 gotas por minuto en infusin intravenosa.
n Estime la cantidad de sangre perdida. n Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la placenta, provoque contraccio-
nes uterinas mediante masaje externo del fondo uterino e incremente la concentracin de oxitocina a 60 gotas por minuto y as lograr la expulsin de la placenta.
n Practique tensin controlada del cordn umbilical en los momentos de contrac-
cin uterina.
n Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de Cred (exprimir manualmente
de forma continua y sostenida el fondo del tero para lograr la expulsin de la placenta).
n Si no se logra la expulsin de la placenta proceda a brindar condiciones para una
extraccin manual de placenta de inmediato, ver Elementos Claves para extraccin manual de placenta retenida (condiciones y tcnica de la extraccin manual de placenta, ver Anexo No 12).
n Si no se logra extraer manualmente la placenta pensar en acretismo placentario e
indicar laparotoma exploradora a fin de realizar histerectoma abdominal total o subtotal. RETENCIN PARCIAL DE PLACENTA. (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)
n Si la retencin de placenta es parcial y las membranas se desgarran y no se expul-
saron completamente, puede no haber sangrado y estar el tero contrado, proceda a extraer los restos de cotiledn o membrana retenida, auxiliado con una valva de Simms y una pinza de Foersters, en caso necesario practique el legrado digital o un legrado instrumental con cureta de Wallich, de Hunter o Pinard.
n Tener presente la posibilidad de una placenta acreta que durante la extraccin
sobre todo si es forzada, puede provocar lesiones uterinas o perforacin uterina y ser la causa del sangrado, en estos casos, es recomendable la Histerectoma sub total o Total Abdominal.
n Si el sangrado no cede piense en la probabilidad de una coagulopata.
UNA VEZ EXTRADA O EXPULSADA LA PLACENTA

n Contine la vigilancia estrecha por 8 horas o ms. n Mantenga la infusin de oxitocina por 6 horas. n Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente para que lo practique
a fin de mantener el globo de seguridad de Pinard.
283
n Confirme los valores de Hematocrito y Hemoglobina, transfusin sangunea si es
necesario .
n Indique sulfato o fumarato ferroso. n Indique antibiticoterapia (ver Anexo No 12). n Brindar consejera con dotacin de un mtodo anticonceptivo.
Inversin Uterina Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del tero, puede tener o no adherida una parte o toda la placenta. Ocurre en el posparto inmediato, cuando se ha traccionado excesivamente el cordn o por la presin uterina excesiva, ante una hipotona o atona uterina y el tero se invierte, la parte interna se vuelve externa y sale a travs del cuello hacia la vagina o al exterior de la vulva. Como causa predisponente se observa el aumento sbito de la presin intraabdominal (tos, vmito), tero relajado, cordn corto, placenta de insercin fndica, maniobra de Cred mal ejecutada. El signo principal es la salida del tero (masa a nivel vaginal con imposibilidad de restitucin espontnea), dolor que puede conducir a shock neurognico, sangrado variable y tardamente sepsis. Su restitucin debe hacerse de inmediato, bajo sedacin o anestesia general con halotano (si no est contraindicado), el cual es un relajante de la musculatura uterina, con el objetivo de practicar la restitucin uterina, antes de que se forme el anillo de contraccin. Si no se logra restituir el tero realizar laparotoma exploradora para restitucin quirrgica del tero (ver Anexo No 17). Hemorragia Tarda Postparto Si esta en domicilio o no hay recursos calificados, traslade en las mejores condiciones posibles a la paciente a la unidad en donde pueda tratarse una hemorragia postparto. Generalmente puede ser un signo de metritis o sepsis puerperal, puede tener mal olor y ser un sangrado persistente aunque no intenso. En este caso trate como sepsis puerperal.
284
HEMORRAGIA POSPARTO
Si el cuello uterino est dilatado extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. Si el cuello no est dilatado, bajo anestesia general proceda primero a dilatar el cuello y luego evacue el tero extrayendo los fragmentos placentarios por medio de pinza de Foersters seguido de legrado uterino instrumental, recordando las posibilidades de una perforacin por la friabilidad del msculo uterino y siempre bajo proteccin con la administracin de oxitcicos. Si el sangrado contina considere la ligadura de las arterias uterinas y uteroovricas o una histerectoma. Desgarros Parcial o Total del tero (rotura uterina). (ver hemorragias de la segunda mitad del embarazo).
COMPLICACIONES
n Anemia. n Shock hipovolmico. n Endometritis. n Sepsis generalizada.
n Sangrado transvaginal con compromiso hemodinmico. n Retencin de placenta. n Grandes desgarros. n Partos extrahospitalarios. n Mujeres con patologas que constituyen factores de riesgo para el sangrado pos-
tparto durante su atencin (macrosoma, embarazo mltiple, trabajo de parto prolongado, etc.). CRITERIOS DE REFERENCIA
n Carencia de recursos humanos calificados. n Carencia de equipo e insumos mdicos para la atencin. n Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos. n Complicaciones que no pueden ser tratadas con los insumos mdicos y recursos
humanos de un rea de salud.
285
n Vigilancia del sangrado. n Control estricto de los signos vitales cada 15 minutos por dos horas, luego cada 30
minutos por 4 horas, luego cada 4 horas.

n Control de ingeridos y eliminados. n Estado de conciencia. n Administracin de tratamiento. n Al recuperar su estado de salud, ser contra referida a la unidad de salud de su
procedencia.
n Consejera y oferta de mtodo de planificacin familiar. n Consejera sobre lactancia materna. n Dieta adecuada a sus requerimientos. n Referencia a unidad de salud especializada. n Retiro de puntos y continuidad del tratamiento. n Administre dT. n Administre Sulfato Ferroso.
CRITERIOS DE ALTA MDICA

n Ausencia de sangrado anormal. n Hematocrito en lmites normales posterior al evento obsttrico. n Signos vitales en lmites normales. n No hay signos de infeccin. n Herida quirrgica sin complicaciones.
286
SANGRADO POS PARTO
Mujer con sangrado transvaginal despus del parto

COMUNIDAD
tero contrado
Retencin de Placenta
Inversin Uterina
SI
Desgarro de Cuello, Vagina y Perin
NO
SI
Atona o hipotona Uterina

Suturar desgarro
SI
Total
NO
15 minutos despus de manejo activo o 30 sin manejo activo colocar brnula No 16 con 1000 ml de Ringer + 10 UI Oxitocina a 40 gotas X minuto modifique segn respuesta. Masaje uterino externo, tensin controlada del cordn, maniobra de Cred
Extraer restos con pinza de Foeresters seguido de Legrado digital o instrumental
Expulsa placenta, cede sangrado

Revisin de: placenta y,anexos, canal del parto formacin de globo de seguridad de Pinard
Canalice con brnula No 16 y SSN 1000 ml+ 20 UI Oxitocina a 20 gotas X min. Masaje uterino externo constante Biometra hemtica completa,grupo y Rh Estabilizar hemodinmicamente Explicar a familiares y al paciente acerca problema Informar al hospital y enviar acompaado de personal de salud Gestionar transporte Buscar donantes de sangre
NO
Hemoglobina, hematocrito y preparar sangre Masaje uterino externo Masaje uterino interno bajo sedacin o anestesia general Compresin bimanual del tero Compresin de la aorta abdominal
Extraccin manual de placenta
SI
Legrado digital o instrumental
NO
Acretismo placentario
NO
Persiste sangrado y atona
Anestesia general Retire placenta y membranas Restitucion manual con puo cerrado
NO
SI
Laparotoma exploradora: Ligadura Arteria Uterina y Uteroovrica Histerectoma parcial o total
Laparotoma exploradora: Histerectoma total o sub total

Vigilancia de signos vitales Vigilancia de formacin del globo de seguridad de Pinard Masaje uterino externo Infusin con oxitocina por 6 horas Hematocrito y Hemoglobina de control Indicar mtodo anticonceptivo Antibiticoterapia en los casos que lo requieran
SI
Se restituye tero
Laparotoma exploradora Restitucin quirrgica
287
HEMORRAGIA POSPARTO
Bibliografa
1. Anti-shock garment provides resuscitation and homeostasis for obstetric haemorrhage. Hensleigh PA.2002. 2. Gulmezoglu AM and Hofmayer GJ. Prevention and treatment of postpartum hemorrage and Maternal Morbidity and Mortality. Cap. 20. RCOG Press, London, UK, 2002. 3. MINSA. Protocolo para la Atencin Obsttrica y Peditrica, dirigido a personal mdico, 1 Edicin, marzo 2001 p 239. 4. MINSA. Pautas generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. 5. Ministerio de Salud, Per. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Tercera edicin, septiembre 2004. Ayacucho, Per. 6. OMS. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Gua para obstetrices y mdicos IMPAC. Traduccin en espaol, 2002, p 326. 7. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonals S, Carroil G and Wood J. Prophytactic use of oxytocin in the third stage of labour (Cochrane review). The Cochrane lybrari, Issue 1 2003. Oxfored Update Software. 8. Prendiville WJ., Elbourne D., McDonals S. Active versus expectant management in third stage of labour (Cochrane review). The Cochrane lybrari, Issue 1 2003. Oxfored , Update Software.
289
Sepsis Puerperal
291
TEMA: SEPSIS PUERPERAL

293
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
SEPSIS PUERPERAL
1. Introduccin
as infecciones ginecoobsttricas se presentan durante la gestacin, el puerperio y afectan al aparato genital femenino. Es una de las primeras causas de muerte materna en Nicaragua y se presenta con una frecuencia del 8% de todos los partos1.
La fiebre, el dolor, el sangrado o exudados vaginales con mal olor y el tero que no involuciona son los signos y sntomas clnicos de las infecciones en el puerperio. Si no se administra tratamiento o es inadecuado, estas infecciones evolucionan desde infecciones localizadas a generalizadas y se propagan por va hemtica o linftica o por contiguidad a rganos vecinos. Las infecciones del embarazo, as como del parto y del puerperio pueden presentar el mismo tipo de complicaciones. Algunos signos y sntomas pueden estar encubiertos, sobre todo si la mujer estuvo recibiendo antibiticos previamente. La mayora de los grmenes son de origen endgeno, por contaminacin durante la atencin del parto, prctica de procedimientos (tactos repetidos), uso de instrumental contaminado o por el tiempo que dura la atencin del evento obsttrico, por estas razones debe hacerse nfasis en las tcnicas de asepsia y antisepsia en la atencin del aborto, parto, cesrea y procedimientos quirrgicos. Los cuidados en estos perodos se deben orientar a utilizar tcnicas adecuadas de atencin, a determinar las mujeres con riesgo de infeccin, al uso de antibiticos en forma profilctica y a instaurar terapias antibiticas que abarquen el espectro de grmenes que provoquen los procesos infecciosos y que estos antibiticos se administren durante el tiempo necesario.
Protocolo para la Atencin de la Sepsis Puerperal
Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de la Atencin a la Emergencia Obsttrica, MINSA ,2000 p 14
1
295

n Especialidad: Ginecologa y Obstetricia. n Servicio: Ginecologa y Obstetricia. n Nivel de Resolucin: II y III Nivel. n Fecha de Actualizacin: Actualizar en el ao 2009.

Orientacin Clnica Bsica Las infecciones originadas en el perodo postaborto y postparto afectan el aparato genital femenino, son producidos por grmenes Gram. (+), Gram. (-) especialmente por anaerobios, estos ltimos pueden pasar desapercibidos por eso es necesario tenerlos presentes para tratarlos (bacterias genitales aerbicas, de transmisin sexual, anaerbicas). La mayora de los grmenes que provocan la sepsis se encuentran en el tracto genital o provienen por contaminacin del la regin perianal. Las siguientes condiciones favorecen el transporte de grmenes a la regin externa e interna:
n El parto patolgico, los accidentes asociados a este evento y las intervenciones
que se realizan para solucionarlos.

n La rotura prematura de membranas. n El trabajo de parto prolongado. n Procedimientos quirrgicos. n Mltiples tactos vaginales. n Falta del cumplimiento de las tcnicas de asepsia y antisepsia. n Infeccin de vas urinarias.
La magnitud y gravedad de la sepsis est en relacin directa al estado fsico e inmunolgico de la mujer, la virulencia de los microorganismos causales y la sensibilidad de los grmenes a los antibiticos usados. El estandarizar el abordaje clnico de esta complicacin contribuir a reducir las posibilidades de sepsis grave principalmente con el uso de antibiticos profilcticos y el tratamiento oportuno conduciendo a disminuir la morbi-mortalidad materna.
296
SEPSIS PUERPERAL
Definicin del Evento Es una infeccin localizada inicialmente en el tracto genital femenino, que aparece como complicacin, despus del aborto o del parto. Puede propagarse por continuidad, contigidad, va hemtica o linftica. Objetivo El protocolo tiene como objetivo establecer la atencin que deber brindarse a la mujer cuando se presentan complicaciones de tipo infecciosa despus de un aborto, del parto a fin de contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad materna secundaria a la sepsis. Etiologa La sepsis puerperal es producida por un gran nmero de grmenes patgenos potenciales y saprfitos que existen normalmente en la flora vaginal, suelen actuar en forma aislada, aunque por lo general lo hacen asocindose con otros grmenes. Las infecciones generalmente son polimicrobianas. Los Grmenes ms Frecuentes son:
BACTERIAS GENITALES AERBICAS
n Streptococus Alfa y Beta-hemoltico, streptococus viridans. n Staphylococus coagulasa negativo. n Escherichia coli.
BACTERIAS DE TRANSMISIN SEXUAL

n Neisseria gonorrhoeae. n Chlamydia trachomatis. n Mycoplasma genitalis (hominis). n Gardnerella vaginalis.
BACTERIAS GENITALES ANAERBICAS

n Peptostreptococus. n Clostridium (C. perfringes) n Actinomyces (asociado a DIU.) n Peptococcus. n Bacterides fragilis (Anaerobio productor de B-lactamasa). n Prevotella (Anaerobio productor de B-lactamasa).
297
FACTORES DE RIESGO
n Aborto inducido en condiciones no seguras (sptico): durante la atencin busque
siempre signos de infeccin o lesin uterina vaginal o intestinal.

n Ruptura Prematura de Membranas (mayor de 6-8 horas). n Manipulacin excesiva del canal del parto (tactos repetidos). n Inadecuada antisepsia, desinfeccin y esterilizacin de los equipos. n Parto traumtico, operatorio, operacin cesrea. n Trabajo de parto prolongado. n Retencin de restos placentarios. n Desgarros no reparados del canal del parto. n Extraccin manual de placenta. n Inadecuada asepsia o antisepsia. n Infeccin preexistente (infeccin de vas urinarias por ejemplo). n Cualquier condicin o factor que propicie la infeccin microbiana: anemia, estado
nutricional deficitario, inmunodepresin, hemorragia.

n Cuerpo extrao en regin genital. n Feto muerto con membranas rotas. n Parto domiciliar.
Clasificacin
Infeccin Plvica Leve:
GENERALMENTE INFECCIONES LOCALIZADAS
n Vulvitis. n Dehiscencia de episiorrafia. n Vaginitis. n Cervicitis. n Endometritis.
La infeccin plvica leve no tratada o insuficientemente tratada puede evolucionar a una infeccin plvica severa.
298
SEPSIS PUERPERAL
INFECCIN PLVICA SEVERA

n Infeccin localizada: endomiometritis (afecta endometrio y miometrio). n Infeccin puerperal propagada por continuidad o contiguidad, va linftica o va
hemtica: Parametritis. Salpingitis. Ooforitis. Salpingo-ooforitis (anexitis). Absceso plvico. Peritonitis plvica. Peritonitis generalizada. Absceso intra-abdominales con septicemia asociada. Septicemia. Tromboflebitis plvica sptico. Shock sptico.
5. Diagnstico
Manifestaciones Clnicas INFECCIN PLVICA LEVE Se presenta de uno a dos das postaborto, postparto o postcesrea, son infecciones localizadas: VULVITIS PUERPERAL Se observa en los primeros das del puerperio a nivel de los desgarros de la vulva y perin. Cuando interesan solamente los planos superficiales, se caracteriza por una discreta elevacin de la temperatura y dolor localizado en la zona de la herida, la cual se halla recubierta por una placa seudomenbranosa griscea. VAGINITIS PUERPERAL Es excepcional. Es provocada por el olvido en que se incurre a veces, del tapn de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de las heridas por episiotoma o desgarros.
299
CERVICITIS PUERPERAL Se produce como consecuencia de los desgarros del cuello y no constituye un proceso de gran importancia para la purpera. ENDOMETRITIS Infeccin de restos ovulares y del endometrio, no afecta la capa muscular del tero, es una infeccin secundaria a un parto o aborto en condiciones spticas. Sus sntomas y signos generalmente son los de una infeccin plvica leve. Se presenta con febrcula (> 37.3 por la maana y > 37.7 por la tarde), dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, subinvolucin uterina y movilizacin dolorosa del cuello y tero, loquios seropurulentos y mal olientes. INFECCIN PLVICA SEVERA Se presenta tres o ms das postaborto, postparto o postcesrea: fiebre de 38.5C o ms, en picos, persistente, escalofros, malestar general, anorexia, vmitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensin abdominal, signo de rebote, subinvolucin uterina y movilizacin dolorosa del cuello y tero, dolor y engrosamiento en anexos o en fondo de saco de Douglas, lquidos mal olientes en va vaginal (loquios) Signos de pre-shock y Sndrome de Repuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): taquicardia, taquipnea, hipotensin (presin sangunea menor de 90/60 mm Hg) alteracin del estado mental, distensin abdominal. ENDOMIOMETRITIS Infeccin del endometrio y de las capas musculares del tero, sus signos y sntomas son los de una infeccin plvica severa y puede evolucionar hasta un shock sptico. Por la severidad del cuadro debe ser manejada en una unidad hospitalaria. PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS) Son infecciones que rebasan los lmites del tero y afectan parametrios entre ambas hojas del ligamento ancho, ligamento tero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del tero (parametritis), trompas (salpingitis), ovarios (ooforitis), (salpingo-ooforitis), puede evolucionar hacia un absceso plvico o peritonitis plvica o generalizada e incluso hacia shock sptico. Los sntomas y signos son los de una infeccin sptica severa. Al examen ginecolgico, el tero y los anexos son dolorosos, en casos de afectacin unilateral el tero est rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado, a veces se palpa masa dolorosa e irregular separada del tero, engrosamiento
300
SEPSIS PUERPERAL
de ambos lados del tero que puede subir hasta el fondo uterino, los fondos de saco pueden estar libres o encontrarse lquido libre de reaccin peritoneal en el fondo de saco de Douglas. Absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis generalizada, absceso intra-abdominales con septicemia asociada Es la complicacin ms frecuente, sobre todo en el perodo postparto o postaborto no seguro, en donde se han utilizado instrumentos contaminados o se han provocado lesiones en las estructuras plvicas. Es una etapa ms avanzada de sepsis como continuacin o complicacin de una parametritis, salpingitis, ooforitis o salpingo-ooforitis (anexitis), donde adems de formar un absceso en los genitales internos puede evolucionar a una peritonitis plvica y esta a su vez a una peritonitis abdominal generalizada, abscesos intraabdominales y bacteriemia. Los sntomas y signos son los de una infeccin plvica severa, hay dolor y distensin abdominal intensa, fiebre en picos, persistente, escalofros y afectacin del estado general. Al examen ginecolgico, el tero es muy sensible y doloroso, hay engrosamiento de anexos, el fondo de saco de Douglas puede contener lquido purulento y estar abombado. Cuando progresa a una peritonitis plvica, adems del agravamiento de los sntomas, hay ausencia de peristalsis, el signo de rebote es ms intenso y se forma un abdomen agudo, en este caso puede conducir a un shock sptico. TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA Es una complicacin plvica severa y se asocia a sepsis por anaerobios, cuando se establece el diagnstico generalmente es posterior a una sepsis severa y ya se ha iniciado antibioticoterapia. Sus sntomas no son claros, persistiendo la fiebre en picos hasta de 41 grados centgrados malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis. Ocasionalmente dolor intenso en trax, por complicacin de una embolia pulmonar sptica, como nico sntoma. El diagnstico es difcil de establecer y generalmente se realiza por exclusin.
301
SHOCK SPTICO La tasa de mortalidad del shock sptico es del 4060 %. Es secundaria a sepsis severa de origen uterino (postaborto, postparto o postcesrea), asociada a disfuncin orgnica severa, con alteraciones hemodinmicas y del equilibrio cidobase. Frecuentemente es una complicacin del aborto no seguro, amnionitis, corioamnionitis, endometritis o endomiometritis. En la fase inicial de vasodilatacin la paciente puede estar alerta, taquicrdica, fiebre 39 C. hipotensa con extremidades calientes (fase hipotensiva caliente), posteriormente en la fase de vasoconstriccin esta letrgica, contina taquicrdica, temperatura menor de 35 C, hipotensa y las extremidades estn plidas y fras (fase hipotensiva fra). La hipotensin parece no estar en relacin con la magnitud de la prdida de sangre, la temperatura es de 38.5 C o ms, la cuenta de glbulos blancos puede estar normal, pero generalmente es elevada, demostrando predominio de formas inmaduras (clulas en bandas.) Presenta mal estado general, el estado de conciencia puede estar conservado o agitada, ansiosa, confusa, nuseas y vmitos, palidez de mucosa y tegumentos, disminucin de la presin arterial (presin sangunea igual o menor de 90/60 mm Hg, incluso imperceptible), frecuencia cardiaca mayor de 110 por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. Abdomen: dolor intenso agudo, distensin, rigidez o signo de rebote (abdomen agudo), peristalsis disminuida, inecolgico: tero subinvolucionado, anexos, tero y cuello dolorosos, salida de lquido mal oliente y sanguinolento por va vaginal. Puede desarrollarse disfuncin multiorgnica (metablica y multisistmica) expresada por insuficiencia renal, insuficiencia heptica, alteraciones cido base, Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y hemlisis en casos de infeccin no controlada, reduccin de la perfusin de los tejidos con aumento de la hipoxia y acidosis, oliguria, anuria, sndrome de distress respiratorio agudo, insuficiencia cardiaca, colapso respiratorio y coma (fase de shock irreversible).
302
SEPSIS PUERPERAL
SEALES DE PELIGRO DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO Cuando la paciente tiene signos y sntomas de infeccin severa, debe procederse de inmediato a tratarla, para evitar su evolucin a shock sptico.
n Hipotensin. n Estado de conciencia alterado (agitacin u obnubilacin). n Fiebre. n Distensin abdominal. n Abdomen rgido o en tabla. n tero subinvolucionado, doloroso. n Dolor uterino intenso. n Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados.
n Biometra hemtica completa. n Creatinina, nitrgeno de urea, glucemia. n Pruebas de coagulacin, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplasti-
na, recuento de plaquetas.

n Pruebas hepticas. n Examen general de orina y urocultivo. n Grupo y Rh. n Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco sptico. n Hemocultivo. n Radiografa simple de abdomen y de trax (de pie). n Ultrasonografa abdominal y plvica.
n Ingurgitacin mamaria. n Mastitis, absceso mamario. n Malaria. n Cistitis. n Pielonefritis aguda. n Apendicitis aguda. n Tifoidea. n Neumona. n Hepatitis. n Dengue.
303
6. Tratamiento
Manejo Mdico y Quirrgico: Criterios Generales de Manejo
PREVENCIN
n Cumplir las normas de bio-seguridad, poniendo en prctica las tcnicas de asepsia
y antisepsia en la atencin del aborto, parto, cesrea y procedimientos quirrgicos.

n Limitar tactos vaginales, la manipulacin y minimizar el trauma de tejidos durante
la prctica de procedimientos.
Utilizar Antibiticos Profilcticos en los Siguientes Casos:

INDICACIONES
n Procedimientos quirrgicos mayores.
CONDICIONES
n En cesrea aplicarla al momento de pinzar el cordn umbilical y en otras cirugas
al momento de la induccin anestsica.

n Cirugas prolongadas, administrar segunda dosis, con intervalos de 2 horas.
TIPO DE ANTIBITICOS
n Cefazolina 1 gr. IV, dosis nica.
Debe tratarse con antibiticos profilcticos que cubran grmenes Gram. (+) y Gram. (-), administrarlos 30 minutos previos al procedimiento quirrgico. La disminucin de bacterias ayuda a disminuir la destruccin de tejidos que ofrecen las condiciones necesarias para la produccin de pus y multiplicacin de bacterias. Cuando se considere grmenes anaerobios debe administrarse antibitico especfico.
304
SEPSIS PUERPERAL
Medidas Generales
EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN (COE BSICO)
n Identifique y refiera a la mujer que presenta signos de peligro de sepsis puerperal
y garantizar su atencin inmediata en la unidad de salud ms cercana.

n Canalice una va intravenosa con 1,000 ml de Solucin Salina Normal. n Aplique dosis inicial de antibiticos (penicilina cristalina 2 millones UI mas
Gentamicina 160 mg IV).

n Aplique dosis de dT segn esquema de vacunacin 2006. n Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con capacidad resolutiva.
EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN (COE COMPLETO)

n Nada por va oral. n Mantener vas areas permeables. n Administrar oxgeno, para mantener una adecuada oxigenacin tisular. n Medidas de Soporte: Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos intravenosa por minuto
hasta que la presin sistlica sea no menor de 90 milmetros de mercurio. Con este nivel de presin arterial iniciar Dopamina 5-20 microgramos por minuto y suspender Noradrenalina.
n Control de signos vitales cada 30 minutos en bsqueda de cambios que alerten
hacia la aparicin de shock sptico.

n Monitoreo y cuidado de la funcin orgnica (rin, cerebro, corazn). n Tome desde un inicio muestras para hemocultivo y de secreciones cervicales y/o
herida quirrgica para cultivo.

n Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y restitucin de lquidos intravenosos. n Rpido y efectivo tratamiento de la infeccin, que incluye la identificacin y remo-
cin del foco sptico.

n Aplique dosis de DT segn esquema de vacunacin 2006.
305
Tratamiento
I.- Infeccin Plvica Leve
VULVITIS, VAGINITIS, CERVICITIS PUERPERALES
n El tratamiento debe ser limpieza local y el uso de cremas vaginales a base de sulfa
o antibiticos locales de amplio espectro y el retiro de cuerpo extrao si ocurri este accidente, cuando hay abertura local de tejido, debe dejarse cicatrizar por segunda intencin. ENDOMETRITIS
n Dosis inicial o de carga (1ra dosis):
Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4millones unidades internacionales IV.

n Dosis de mantenimiento:
Ampicilina 2 gms IV cada 4 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades internacionales cada 4 6 horas. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg iv cada 12 horas o 160 mg IV diaria (si existen problemas renales o peso menor de 60 kg, administrar 1.5 mg por Kg de peso cada 12 horas). Si se sospecha anaerobios, agregar Metronidazol: Dosis de carga: 1gm intravenoso. Dosis de mantenimiento: 500 mg intravenosos cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IV c/8 horas o Cloranfenicol 1gm IV cada 6 horas (12.5 mg/Kg. de peso IV c/6 hrs).
n Administrar dosis de mantenimiento hasta que remitan signos y sntomas de sep-
sis y segn evolucin y criterios clnicos cambiar antibiticos: Amoxicilina cpsula 1gmo va oral cada 6 horas y Gentamicina IM hasta completar siete das. Realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) de preferencia, si no se dispone de este medio realice Legrado Uterino Instrumental (LUI) para evacuar tero y eliminar tejido endometrial sptico, despus de 68 horas de iniciada la antibioticoterapia y estabilizada hemodinmicamente. CONDICIONES PARA PRACTICAR LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN CASO SPTICO
n Despus de 6-8 horas de iniciada la antibioticoterapia. n Paciente estabilizada hemodinmicamente. n Si a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava,
maneje como endomiometritis.
306
SEPSIS PUERPERAL
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE
n En todos los casos quirrgicos spticos administre anticoagulante profilcticos
subcutneo dos a tres horas antes de la ciruga :

n Enoxaparin (Lovenox): 40 mg subcutaneos diario por siete dias o Nadroparin
Calcium (fraxiparina) 2850 unidades por dia por siete das.
II.- Infeccin Plvica Severa

ENDOMIOMETRITIS MANEJO MDICO
n Estabilizar hemodinmicamente: Canalizar con brnula N 16 e hidratar con solu-
cin salina normal al 0.9%.

n Practicar hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico. n Antibioticoterapia. n Antibiticos ante la sospecha de sepsis por Gram. (+), Gram. (-) y anaerobios.
DOSIS INICIAL O DE CARGA :

n Ampicilina 4 gr. IV o Penicilina Cristalina 8 millones de unidades internacionales IV.
n Ampicilina 2 gm IV cada 4 horas o Penicilina Cristalina 4 millones unidades inter-
nacionales IV cada 4 horas.

n Agregar a ambos esquemas Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas, en presencia de
funcin renal normal y peso mayor de 60 Kg, en caso contrario ajustar de acuerdo a Clearence de Creatinina
n Ceftriaxona 500 mg IV cada 12 horas o 1 gm IV cada 24 horas. n A los esquemas anteriores agregar Metronidazol IV, dosis inicial de 15 mg/Kg, (1 gr.
dosis de carga) luego una dosis de mantenimiento de 7.5 mg/Kg.

n (500 mg/dosis), cada 8 horas (mximo 4 gr. /da) por 7-10 das. n Puede sustituirse Metronidazol por cloranfenicol 1 gr. IV cada 8 horas o
Clindamicina 900 mg IV cada 6 horas. MANEJO QUIRRGICO:

n El procedimiento quirrgico debe realizarse despus de 6-8 horas de iniciada la
antibitico terapia y estabilizada hemodinmicamente.
307
n Endomiometritis, el proceso infeccioso est confinado al miometrio y hay signos
de irritacin peritoneal, practique: Legrado uterino instrumental (LUI) para evacuar tero y eliminar tejido endometrial sptico, cumpliendo las condiciones en casos spticos.
n Si los signos y sntomas de sepsis severa persisten o agravan, an con el esquema
de antibiticos y la prctica del legrado uterino, despus de 24-48 horas se deber: Cambiar antibiticos en dependencia del resultado sugerido por los reportes de hemocultivo, cultivo de exudados vaginales o de foco sptico. Elimine el foco sptico por medio de una laparotoma exploradora, practicando histerectoma total abdominal segn hallazgos transoperatorios. En los casos de evolucin satisfactoria con manejo mdico y legrado uterino instrumental, mantener esquema de tratamiento con antibiticos hasta completar 10 das.
n Endomiometritis, el proceso infeccioso afecta el tero y hay sospecha de afecta-
cin de rganos vecinos y signos de irritacin peritoneal: Inicie esquema de antibiticos y elimine el foco sptico por medio de una laparotoma exploradora, practicando histerectoma total abdominal en dependencia de los hallazgos transoperatorios.
n Paciente con diagnstico inicial de aborto sptico o endometritis, que a pesar de
antiobioticoterapia y legrado uterino instrumental ha evolucionado, agravndose el proceso sptico que involucra al tero y hay sospecha de afectacin de rganos vecinos y signos de irritacin peritoneal: Administre, esquema de antibitico y elimine el foco sptico por medio de una laparotoma exploradora, practicando histerectoma total abdominal en dependencia de los hallazgos transoperatorios. PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS) MANEJO MDICO
n Estabilizar hemodinmica mente: Canalizar con brnula N 16 e hidratar con solu-
cin salina normal al 0.9%.

n Practicar exmenes de laboratorio complementarios, incluyendo hemocultivo y
cultivo de exudados vaginales y del foco sptico.

n Ultrasonido abdominal y plvico. n Antibioticoterapia:
DOSIS INICIAL O DE CARGA

n Ampicilina 4 gm IV o Penicilina Cristalina 8 millones unidades internacionales IV.
308
SEPSIS PUERPERAL
n Ampicilina 2 gm IV cada 3 horas o Penicilina Cristalina 4 millones unidades inter-
nacionales IV cada 4 horas.

n Agregar a ambos esquemas Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas, en presencia de
funcin renal normal y peso mayor de 60 Kg, en caso contrario ajustar de acuerdo a Clearence de Creatinina o
n Ceftriaxona 1 gm IV cada 12 horas o 2 gm IV en 24 horas. n A los esquemas anteriores agregar Metronidazol IV, dosis inicial de 15 mg/Kg, (1
gr. dosis de carga) luego una dosis de mantenimiento de 7.5 mg/Kg. (500 mg/ dosis), cada 8 horas (mximo 4 gr /da) por 7-10 das.
n Puede sustituirse Metronidazol por Cloranfenicol 1 gr. IV cada 8 horas o
Clindamicina 900 mg IV cada 6 horas. MANEJO QUIRRGICO

n Practique laparotoma exploradora para efectuar histerectoma total abdominal
ms salpingo-ooforectomia bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios hasta llegar a la pared plvica a fin de dejar la menor cantidad de tejido sptico posible. ABSCESO PLVICO, PERITONITIS PLVICA, PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRA-ABDOMINALES CON SEPTICEMIA ASOCIADA
n Manejo Mdico: Es igual a la parametritis o salpingo-ooforitis (anexitis).
MANEJO QUIRRGICO:
n Practique laparotoma exploradora para efectuar histerectoma total abdominal
ms salpingo-ooforectomia bilateral y si es posibles ambas hojas del ligamento ancho y parametrios hasta llegar a la pared plvica a fin de dejar la menor cantidad de tejido sptico posible.
n Explore y repare posibles lesiones de rganos vecinos. n Drenaje de los abscesos interasas y subdiafragmticos. n Practicar lavado peritoneal y de asas intestinales con solucin salina normal. n Dejar drenaje a pared abdominal de espacios subdiafragmticos, paravertebrales,
de abdomen y de lecho quirrgico.

n Deje abierta parcialmente la vagina con dreno y dejar abierta piel y tejido celular
subcutneo para drenaje y evitar formacin de absceso. Colocar puntos de retencin.
309
Histerectoma total abdominal ms salpingo-ooforectomia bilateral: Recuerde, al practicar esta ciruga la dificultad que presenta la friabilidad del tejido y la posibilidad de lesin de estructuras y rganos vecinos.
TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA MANEJO MDICO

n Antibioticoterapia igual que en la parametritis o salpingo-ooforitis (anexitis) que
trate Gram. (+), Gram. (-) y anaerobios.

n Enoxaparin (Lovenox): 1mg por Kg. de peso subcutnea, cada 12 horas adminis-
trado a la misma hora cada da por siete das o

n Nadroparin2 Calcium (fraxiparina): Para pacientes entre 40 100 kg con peso, 171
Unidades internacionales por Kg. de peso corporal por da subcutnea por cinco a siete das.
n Este tratamiento se realiza para disminuir la posibilidad de embolismo pulmonar
y puede contribuir a mejorar la respuesta de la paciente con infeccin plvica al tratamiento establecido3. SHOCK SPTICO MANEJO MDICO
n Estos pacientes deben manejarse en Unidad de Terapia Intensiva. n Monitoreo del estado de conciencia. n Biometra hemtica completa, glicemia, examen general de orina y urocultivo
Grupo y Rh electrolitos sricos, creatinina, nitrgeno de urea, Pruebas hepticas, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas, gasometra, emocultivos y Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco sptico.
n Ultrasonido abdomino-plvico, radiografa de trax y abdomen, de pie y acostada. n Hidratar con solucin salina normal 0.9% Valorar si el shock es refractario a lqui-
dos intravenosos a fin de administrar vasopresores: Medidas de Soporte: Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos por minuto hasta que la presin sistlica sea no menor de 90 milmetros de mercurio. Con este nivel de presin arterial iniciar Dopamina 5-20 microgramos por minuto y suspender Noradrenalina.
n Sonda nasogstrica.
2 3
Thomson- Micromedex. Drugs information for the health care professional USP- DI, desktop series Quarterly 2006.2 Perez J. Dellinger RP , Other supportive therapies in sepsis. Intensive Care. 2001
310
SEPSIS PUERPERAL
n Sonda Foley No 18. n Colocar catter para medicin de presin venosa central. n Oxgeno a 6 litros por catter nasal o soporte ventilatorio mecnico. n Antibioticoterapia: utilizar antibiticos igual que en la parametritis o salpingo-
ooforitis (anexitis) que trate Gram. (+), Gram. (-) y anaerobios. MANEJO QUIRRGICO
n
Igual que el de absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis generalizada, abscesos intraabdominales con septicemia asociada. estable e iniciada la antibioticoterapia 6 a 8 horas antes.
n Previo a la intervencin quirrgica, la paciente debe estar hemodinmicamente n La magnitud del procedimiento quirrgico va a depender del foco sptico, su
extensin y los rganos afectados.

n Profilaxis de Tromboembolismo: Fraxiparina.
COMPLICACIONES
n Embolia pulmonar sptica. n Shock sptico. n Sepsis severa. n Lesin de estructuras y rganos vecinos. n Peritonitis generalizada. n Coagulacin intravascular diseminada. n Falla metablica y multisistmica. n Absceso plvico. n Trombosis de venas profundas. n Embolia pulmonar. n Muerte.
SECUELAS DE LA SEPSIS
n Infertilidad. n Otras derivadas de la ciruga de urgencia (infecciones crnicas, mutilaciones, fstu-
las, etc.).
311
n Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centgrados. n Escalofros. n Expulsin de loquios achocolatados o ftidos n Dolor abdominal plvico. n Taquicardia. n Presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino. n Loquios purulentos. n Vmitos ,meteorismo. n Dolor torxico. n Dolor en miembros inferiores. n Disnea y postracin.
n Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos. n Carencia de recursos humanos y materiales necesarios para dar respuesta a las
demandas de atencin.
n Agravamiento del caso.
n Referencia a la unidad de salud correspondiente. n Referencia a las subespecialidades si el caso lo requiere. n Tratamiento diettica adecuado. n Conserjera higinica sanitaria. n Continuar con la medicacin del hospital. n Reposo moderado.
CRITERIOS DE ALTA
n Ausencia de fiebre por lo menos 48 horas antes del alta. n Estado general conservado. n Signos vitales dentro de los lmites normales. n Herida quirrgica sana. n Ausencia de expulsin de exudados ftidas o purulentas. n Biometra hemtica dentro de lmites normales.
312
SEPSIS PUERPERAL
COMUNIDAD
Mujer con fiebre, dolor en hipogastrio, sangrado y secrecin vaginal con mal olor posterior a evento obsttrico
Infeccin plvica leve
Infeccin plvica severa
Shock Sptico
Vulvitis, Vaginitis Cervicitis
Endometrtis
Endomiometritis
Parametritis S al pi ng iti s Ooforitis Salpingooforitis (Anexitis)
Abceso plvico Peritonitis plvica Peritonitis generalizada Abceso intrabdominal Septicemia
Tromboflebitis plvica sptica
Desinfeccin local: crema vaginal de sulfa
Penicilina cristalina 2 millones IV cada 6 horas mas Gentamicina 160 mg/da hasta que haya remitido la fiebre por 48 horas y mantene administracin de antibiticos por siete das Realizar Aspracin Manual Endouterina de preferencia, sino Legrado Uterino Instrumental, luego de 6 a 8 horas de antibitico terapia
E stabil izar hem odinmicam ent e , Cana lizar con brnula No 16 y SSN, A p l i q u e d o s i s d e D T s e g n e s q u e m a d e v a c u n a c i n 2 0 0 6 Infeccin por Gram. (+) y (-) y anaerobios: Dosis inicial o de carga (1ra dosis): -Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4millones unidades internacionales IV Dosis de mantenimiento: mientras se establece la referencia inicie segn esquema de manejo Referencia al Segundo Nivel de Atencin
Endomiometritis afecta rganos vecinos, Irritacin peritoneal
SEGUNDO NIVEL ATENCION
SI
NO
E s ta bi liz a r h e mo di n m ic am en te, C a n a l i z a r c o n b r n u l a N o 1 6 y S S N Cultivo de exudado vaginal y focos spticos, hemocultivo, Biometra hemtica, TP, TPT, R Plaquetas, Grupo y Rh, glucosa, creatinina, N de Urea, Exmen general de orina, Ultrasonido abdominal y plvico Antibitico terapia: Dosis inicial o de carga (1ra dosis): -Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 millones UI IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2 gms IV cada 4 o 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades IV cada 4 o 6 horas. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg iv cada 12 horas o 160 mg IV diaria Si se sospecha anaerobios, agregar Metronidazol: Dosis de carga: 1gm intravenosos. Dosis de mantenimiento: 500 mg intravenosos cada 8 horas Clindamicina 900 mg IV c/8 horas)
Oxigeno nasal Colocar catter para medir PVC Hemocultivo, Electrolitos sricos, Pruebas hepticas Sonda Foley No 18 ,Sonda Nasogstrica, Radiografa de trax y abdomen de pie Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos por minuto hasta que la presin se sistlica sea no menor de 90 milmetros de mercurio. Con este nivel de presin arterial iniciar Dopamina 5-20 microgramos por minuto y suspender Noradrenalina Corregir balance hidroelectroltico
Realizar Aspiracin Manual Endouterina, de preferencia, sino Legrado Uterino Instrumental, luego de 6 a 8 horas de antibitico terapia
NO
Se agrava el cuadro clnico o hay respuesta insatisfactoria
SI
Indicar antibiticoterapia por 7 das y hasta 48 horas luego de desaparecida la fiebre
Elimine focos spticos Laparotoma exploradora Histerectoma total abdominal
Pr e v e n i r tromboembolismo pulm onar: Enoxaprin, Fraxifheparina Antibiticoterapia: Triple antibitico
313
SEPSIS PUERPERAL
Bibliografa
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315
Protocolo de Atencin de la Cesrea
317
TEMA: PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA CESREA

319
Contenido
3.
4.
5.
6.
8. 9.
ATENC IN DE L A CE SAR E A
1. Introduccion
a operacin cesrea tiene por objeto la extraccin del feto a travs de la incisin de las paredes del abdomen y del tero. La cesrea no debe ser realizada cuando en su indicacin privan factores que no son mdicos, y que pueden ocasionar perjuicios a la madre y su futura descendencia. A veces es necesario realizar la cesrea, cuando existen una serie de causas asociadas, y que podran poner en mayor peligro a la madre si el parto se realiza por va vaginal, de tal manera que todas estas causas al sumarse, crean una verdadera indicacin de consenso. A veces la indicacin puede ser realizada de manera programada, otras veces surge de emergencia, por complicaciones en el embarazo o en el parto, la cesrea debe ser indicada nicamente cuando las condiciones de la madre o del feto la justifican. Los adelantos tcnicos han determinado en las ltimas dcadas que la cesrea se ha hecho menos riesgosa para la madre, la redefinicin de alguna de sus indicaciones ha posibilitado una mayor supervivencia perinatal y menores traumas obsttricos. Durante este procedimiento pueden ocurrir complicaciones inmediatas, mediatas y tardas, entre las inmediatas est la lesin a rganos vecinos, la hemorragia, la herida y lesiones del recin nacido, prolongacin de la histerotoma, hematomas, leo metablico, cuerpo extrao, complicaciones anestsicas. Entre las mediatas, las ms importante son las infecciones del tero y cavidad peritoneal, abscesos de herida quirrgica y eventraciones. En las complicaciones tardas se pueden observar adherencias tero parietales, bridas o adherencias que pueden ocasionar una obstruccin intestinal mecnica tarda, son frecuentes las distasis de los rectos, hernias post incisionales, fstulas, dehiscencia de la histerorrafia anterior. El pronstico materno y fetal de la cesrea se ha ido mejorando con el tiempo, en la actualidad, la cesrea no tiene contraindicaciones, excepto el hecho de no estar indicada correctamente.
321
Protocolo de Atencin de la Cesrea

n Especialidad: Ginecoobstetricia n Servicio: Ginecoobstetricia n Nivel de Resolucin: II Nivel de Atencin n Fecha de Actualizacin: Este protocolo ser actualizado dos aos despus de ser
aprobados e implementados.

Orientacin Clnica Bsica La decisin operatoria debe de encontrarse bien fundamentada y se debe tener un conocimiento exacto de las condiciones del caso para elegir la intervencin ms adecuada. Existen dos factores de importancia vital: la madre y el hijo, por lo que se debe de valorar las circunstancias de modo que al favorecer al uno no se perjudique al otro. El mdico gineco-obstetra debe estar en capacidad de resolver las complicaciones transqirrgicas que se presenten durante el procedimiento como: hemorragias, roturas uterinas, lesiones de vejiga e intestino, etc. Definicin del evento intervencin quirrgica que consiste en realizar una incisin en el abdomen y el tero y extraer el feto y los productos de la concepcin por va transabdominal, esta se realiza cuando ocurren circunstancias fetales o maternas anmalas que hacen considerar arriesgado el parto vaginal1. Objetivo El presente protocolo tiene por objeto unificar criterios en la indicacin y los procedimientos para la realizacin de la operacin cesrea a fin de contribuir a mejorar la calidad en la atencin y evitar complicaciones que pongan en peligro la vida de la madre y del nio.
1
Diccionario de Mdicina Ocano Mosby. 4ta edicin versi en espaol, sin fecha
322
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIN
n La operacin cesrea puede ser realizada de urgencia y programada. Segn el
tipo de incisin puede ser: Cesrea insicion vertical: Segmentaria (Beck) Cesrea segmento corporal, (Krnig) Cesrea corporal (Sanger) Cesrea insicin transversal: Segmentaria (Munro - Kerr)
n Segn la insicion en piel: Laparotoma longitudinal y transversal (Pfannestiel
El tipo de insicion depender de: La experiencia del cirujano La preferencia personal del cirujano La urgencia del procedimiento
5. Diagnstico
INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE CESREA
LAS INDICACIONES DE CESREA PUEDEN SER: ABSOLUTAS Y RELATIVAS ABSOLUTAS
n Desproporcin feto plvica n Placenta previa oclusiva total y parcial n Inminencia de rotura uterina n Rotura uterina n Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta n Antecedente de cesrea corporal previa n Prolapso de cordn con feto vivo n Hidrocefalia n Transverso
323
n Sufrimiento fetal agudo n Macrosoma fetal n Presentacin de cara y mentn n Usuaria con VIH/ SIDA positivo n Herpes genital en fase activa n Cncer cervicouterino invasor, n Dos o ms cesreas anteriores,
En estos casos la cesrea es la nica tcnica a tener en cuenta para la terminacin del parto2.
RELATIVAS Las indicaciones relativas son aquellas en que se elige la cesrea como la mejor alternativa en circunstancias en que se plantea tambin otra opcin, estos casos debern ser bien analizados antes de tomar una decisin: Cesrea previa, si no se repiten los motivos de la primera intervencin o no existe otra indicacin, y si la mujer ha dado a luz anteriormente a un nio de tamao normal por va vaginal, debe permitirse el parto vaginal bajo observacin cuidadosa. A veces es necesario realizar una cesrea por una serie de causas asociadas, ninguna de las cuales justificara la intervencin si se analizaran aisladamente. Cuando se dan varias indicaciones parciales, puede haber mayor peligro en el parto por va vaginal, de modo que stas al juntarse crean una verdadera indicacin en conjunto. A veces la indicacin se puede prever con anticipacin, y la operacin puede realizarse de manera programada, otras veces surge de manera sbita, ocasionada por accidentes en el embarazo o en el parto. El mejor momento para efectuar la cesrea, es cuando se ha iniciado el trabajo de parto, en el momento actual la cesrea no tiene virtualmente contraindicacin, excepto el hecho de no estar correctamente indicada. Las tcnicas actualmente utilizadas para la realizacin de la cesrea es la Segmentaria transperitoneal (tcnica de Munro Kerr), la incisin puede ser mediana infraumbilical, o bien transversal o de Pfannenstiel.
Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Quinta Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003
324
Las Indicaciones Pueden ser: Maternas,Fetales, Materno-Fetales y Ovulares

LAS CAUSAS MATERNAS PUEDEN SER: PATOLOGAS LOCALES
n Distocias seas n Distocias dinmicas n Distocias de partes blandas n Tumores previos rotura uterina n Cesrea anterior n Plastias vaginales previas n Herpes genital.
PATOLOGAS SISTMICAS
n Preeclampsia n Hipertensin crnica grave n Nefropata crnica n Tuberculosis pulmonar.
CAUSAS FETALES:
SITUACIONES VICIOSAS
n Situacin pelviana3 n Situacin transversa n Situacin de frente n Situacin de cara n Macrosoma fetal n Sufrimiento fetal agudo n Retardo del crecimiento fetal intrauterino n Enfermedad hemoltica grave n Muerte habitual del feto
325
MATERNO FETALES
n Desproporcin feto plvica. n Parto detenido n Partos mltiples.
OVULARES
n Placenta previa. n Desprendimiento normo placentario. n Procidencia de cordn.
Los Criterios para la Indicacin de Cesrea se Relacionan con las Complicaciones del Embarazo o del Parto:
n Se debe terminar el embarazo por va abdominal si existe una contraindicacin
para la induccin.
n El expulsivo representa un riesgo para la madre, el feto o ambos. n Existe una distocia mecnica o dinmica n Cuando durante el embarazo o el parto se presenta una complicacin que obli-
gue a la extraccin urgente del feto. (3)

n Los casos de VIH/SIDA deber interrumpirse su embarazo va cesrea a las 38
semanas de gestacin. EXMENES COMPLEMENTARIOS

n Biometra Hemtica n Tipo y RH n Pruebas cruzadas n VIH, Previo consentimiento informado n Glucosa n Orina n Tiempo de sangra y coagulacin n Tiempo de protombina
326
6. Tratamiento Quirrgico
n Revise las indicaciones n Verifique si el feto est vivo escuchando la frecuencia cardaca fetal y examine
para determinar la presentacin fetal.

n Revise los principios de la atencin quirrgica n Canalice utilizando cnula No 16 o de mayor calibre si es necesario n Administre Solucin Salina normal o Lactato de Ringer, si la mujer est en Schok,
evite usar sustitutos del plasma, no hay evidencia que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal.
n Determine si est indicada una incisin vertical alta: n Situacin transversa del feto (con la espalda del beb hacia abajo), en cuyo caso
no se puede realizar una incisin del segmento uterino inferior que no plantee riesgos.
n Malformaciones fetales (gemelos unidos). n Fibromas grandes sobre el segmento inferior. n Un segmento inferior sumamente vascularizada a causa de una placenta previa. n Carcinoma del cuello uterino.
Si la cabeza del beb est encajada profundamente en la pelvis, como por ejemplo, en el parto obstruido, solicite apoyo y prepare la vagina para rechazar la presentacin por va vaginal hacia arriba y realice la extraccin del feto4. Tcnica para Realizacin de la Cesrea (ver Anexo No 1)
PROBLEMAS DURANTE LA CIRUGA
n Si el tero est atnico, continu infundiendo oxitocina y administre Ergometrina
0.2 mg IM y, estos medicamentos se pueden administrar juntos o uno a continuacin del otro.
n Transfunda segn la necesidad n Pida a un asistente que aplique presin sobre la aorta con los dedos para reducir
el sangrado hasta que se pueda encontrara el origen del mismo y detenerlo.

n Si el sangrado no se controla, realice la ligadura de las arterias uterinas y utero-
ovaricas o una histerectoma.
Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto. Gua para mdicos y Obstetras. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial
327
ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

n Si se produce sangrado, realice masaje al tero para expeler la sangre y los cogu-
los sanguneos. La presencia de cogulos inhibe las contracciones uterinas eficaces.

n Administre Oxitocina 20 unidades en 1,000 cc de solucin salina o ringer lactato a
60 gotas por minuto, y Ergometrina 0.2 mg IM.

n Si se presenta un tero de Couvelaire mantenga en observacin para detectar si
hay atonia uterina, si la atonia persiste maneje com tero atonico (ver hemorragia pos parto).
n Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre maneje como sepsis (ver manejo
de la sepsis puerperal).
n Analgsicos por dolor. n Complicaciones maternas. n Hemorragia. n Distensin abdominal. n Infecciones. n tero de Couvelaire. n Atonia uterina. n Dehiscencia de heridas. n Embolismo pulmonar. n Dao a los rganos abdominales.
FETALES
n Trastornos respiratorios del recin nacido. n Trauma obsttrico.
CRITERIOS DE REFERENCIA ENTRE UNIDADES DE SALUD DE SEGUNDO NIVEL

n Carencia de recursos humanos, materiales, equipos y medicamentos para dar res-
puesta a las complicaciones.

n Carencia de sangre y sus derivados. n Carencia de unidad de cuidados intensivos.
328
n Control de signos vitales cada 30 minutos durante las primeras dos horas y luego
se continuar segn indicacin mdica.

n Control de ingeridos y eliminados n Control del sangrado transvaginal n Control de la herida quirrgica n Control de la involucin uterina n Contrarrefencia a la unidad de salud de su rea de adscripcin n Consejera y aplicacin de un mtodo anticonceptivo n Consejera sobre lactancia materna y cuidados del recin nacido
CRITERIOS DE ALTA
n Signos vitales estables n Ausencia de fiebre por lo menos durante las 24 horas anteriores n No signos de infeccin de herida n Eliminacin de heces, gases y orina de forma espontnea. n Ingesta de dieta general n Deambulacin por sus propios medios
7. Procedimiento y Manejo (ver tablas)

n Actividades n Recursos n Medicamentos n Material Mdico Quirrgico n Exmenes n Integracin de Recursos
329
8. Bibliografa
1. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004 2. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto. Gua para Obstetras y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial. 2002 3 Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Quinta Reimpresin. Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2004 4 Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodlogica para la Elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 5 Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Atencin a la Mujer, Niez y Adolescencia. Protocolos para la atencin obstetricia. Managua. Marzo 2001
330

SI
> 34 semanas
Ciruga Programada
NO
Cesrea de Urgencia
Enviar exmenes complementarios
Mujer con embarazo >34 semanas y modificaciones cervicales
Realice valoracin preanestesica
Valorar estado del feto, examen laboratorio. Informar a familia , condicin
Preparar sangre si es necesario
Si gestacin menor de 34 semanas
Maduracin Pulmonar de
Ante la presencia de contracciones : 1) Contraindicaciones de la induccin 2) Expulsivo representa un riesgo para la madre y el feto 3) Existe distancia mecnica y dinmica
Realiza Valoracin Anestsica
SI
Establece y prepara a la mujer y al feto Cesrea Programada
Aplique Cesrea de Urgencia
No presenta alteraciones
331
Aplique Quimioprofilaxis
Anexo Cesrea
Tcnica para la Realizacin de la Cesrea
INCISIN VERTICAL
n Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implan-
tacin del vello pbico, a travs de la piel hasta la aponeurosis.

n Realice una incisin vertical de 2 a 3 cm en la aponeurosis. n Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia
arriba y hacia abajo utilizando tijeras.

n Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos.
INCISIN DE PFANNENSTEIL Identifique un punto de la lnea media aproximadamente 3 4 cm por encima de la snfisis del pubis. A este nivel, realice una incisin transversal, ligeramente curva de aproximadamente 10 a15 cm de ancho.
n Contine la incisin a travs del tejido graso subcutneo hasta el nivel de la apo-
neurosis. Tenga cuidado de no tocar las venas superficiales grandes en el borde lateral del msculo recto.
n Realice una incisin de 3 cm a travs de la aponeurosis cruzando la lnea media
para exponer el msculo subyacente

n Sostenga el borde de la aponeurosis con una pinza y extienda la incisin de la
aponeurosis de lado a lado utilizando tijeras.

n Sujete el borde superior de la aponeurosis con pinzas Kocher y separe el msculo
de la superficie inferior de la aponeurosis mediante una diseccin roma o cortante. Repita el procedimiento con el borde inferior de la aponeurosis.
n Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos. n Si la cesrea se realiza bajo anestesia local, no utilice una incisin Pfannestiel.
INGRESO EN LA CAVIDAD PERITONEAL

n Utilice los dedos para realizar la abertura del peritoneo. Utilice las tijeras para pro-
longar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo.
n Coloque un separador vesical sobre el pubis.
333
n Use una pinza para levantar el peritoneo laxo que cubre la superficie anterior del
segmento uterino inferior y corte con tijeras.

n Extienda la incisin colocando las tijeras entre el tero y la serosa laxa, y corte
cerca de 3 cm a cada lado transversalmente.

n Use dos dedos para empujar la vejiga hacia abajo del segmento uterino inferior.
Vuelva a colocar el separador vesical sobre el pubis y la vedija. ABERTURA DEL TERO
n Utilice un bistur para hacer una incisin transversal de 3 cm en el segmento infe-
rior del tero. Debe estar cerca de 1 cm por debajo del nivel en el que se cort la serosa vesical uterina para poder empujar la vejiga hacia abajo.
n Ensanche la incisin colocando un dedo en cada borde y tirando con delicadeza
hacia arriba y lateralmente al mismo tiempo.

n Si el segmento uterino inferior est compacto y estrecho, extienda la incisin en
forma de medialuna usando las tijeras en lugar de los dedos para evitar la extensin de los vasos uterinos.
Es importante ensanchar la incisin uterina lo suficiente para que se pueda extraer la cabeza y el cuerpo del beb sin desgarrar la incisin.
EXTRACCIN DEL BEB Y DE LA PLACENTA
n Para extraer al beb, coloque una mano dentro de la cavidad uterina entre el
tero y la cabeza del beb.

n Con los dedos, sujete y flexione la cabeza. n Levante con delicadeza la cabeza del beb a travs de la incisin, teniendo cuida-
do de no extender la incisin hacia abajo, en direccin al cuello uterino.

n Con la otra mano, presione con delicadeza el abdomen por encima de la parte
superior del tero para ayudar a que salga la cabeza.

n Si la cabeza del beb est encajada profundamente en la pelvis o la vagina, pdale
a un asistente que introduzca una mano en la vagina y empuje la cabeza del beb hacia arriba por la vagina, a continuacin levante la cabeza y extrigala.
n Una vez extrado, aspire la boca y la nariz del beb. n Extraiga los hombros y el cuerpo. n Administre oxitocina 20 unidades en 1,000 cc de solucin salina normal a 60 gotas
por minuto durante dos horas.

n Pince y corte el cordn umbilical.
334
n Entrguele el beb a un asistente para su atencin inicial. n Administre el quimioprofilactico dosis nica, despus de haber pinzado y cortado
el cordn. Ampicilina 2 gm IV. Cefazolina 1 gm IV.

n Mantenga una traccin ligera del cordn umbilical y aplique masaje al tero a
travs del abdomen.

n Extraiga la placenta y las membranas.
CIERRE DE LA INCISIN UTERINA

n Si durante la cesrea se ve un tero de Couvelaire, (hinchado e infiltrado de
sangre), cirrelo de la manera habitual y observe estrechamente a la mujer en el perodo posterior al procedimiento para detectar si hay atonia uterina.
n
Sujete las esquinas de la incisin uterina con pinzas. al mismo tiempo la vejiga.
n Sujete el borde inferior de la incisin con pinzas. Asegrese de no haber tomado n Observe con cuidado para detectar si hay alguna extensin de la incisin uterina. n Repare la incisin y cualquiera extensin de la misma con una sutura continua en
punto de ojal utilizando Catgut crmico No 0 , o bien cido poliglicolico. CIERRE DEL ABDOMEN
n Observe con cuidado la incisin uterina antes de cerrar el abdomen. Asegrese
de que no haya sangrado y de que el tero est firme. Utilice una compresa para extraer cualquier cogulo de dentro del abdomen.
n Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vedija y, si las hubiere,
reprelas.
n Cierre la aponeurosis con una sutura continua de catgut crmico No 0. n No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. n Si hay signos de infeccin, taponee el tejido celular subcutneo con gasa y colo-
que suturas sueltas de Catgut o Acido Poliglicolico. Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la infeccin.
n Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas de Nylon o seda 3/0 y colo-
que un apsito estril.

n Presione con delicadeza el abdomen por encima del tero para extraer los cogu-
los del tero y la vagina.
335
Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas ANEXOS
337
ANEXOS
La Referencia de Pacientes
ANEXO NO 1
La referencia es un proceso mediante el cual se transfiere la responsabilidad del cuidado de una paciente desde la comunidad a una unidad del Primer Nivel de Atencin (Puesto, Centro de Salud sin camas, Centro de Salud con camas - COE bsico-) y de esta a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva (Hospital COE Completo) para la solucin del problema. Para realizar una referencia a otra unidad de salud de mayor complejidad debemos tener en consideracin las condiciones en que se enva a la paciente tratando de garantizar su seguridad y preveer cualquier contingencia durante el traslado y estar preparado para afrontarla. Debido a que las complicaciones obsttricas no se pueden predecir el establecimiento tiene que estar preparado para tratarlas eficazmente y en caso de que sea necesario contar con un Plan de Referencia, conocer su flujo correspondiente y las acciones administrativas que desarrollar.
A. PLAN DE REFERENCIA Todo establecimiento tiene que contar con un plan de referencia estructurado conjuntamente con la comunidad (Plan de Parto), el cual debe contemplar:
n Disponibilidad de medio de transporte las 24 horas del da (de preferencia ambu-
lancia).
n Reserva suficiente de combustible para la referencia. n Si el establecimiento de salud no cuenta con vehculo, solicitar a otras institucio-
nes, como Polica, Cruz Roja, Ejrcito, consejos comunitarios u otros.

n Personal que ayudar a transportar a la paciente. n Disponibilidad de conductor las 24 horas del da. n Disponibilidad de medios de comunicacin (radio, telfono, telgrafo) las 24
horas.
n Insumos y equipos que utilizar en la referencia (maletn de referencia, que inclu-
ya el presente Protocolo de Atencin).
339
B. COORDINACIN PREVIA
n Referir a las unidades de salud segn los flujos de referencia establecidos por el
SILAIS.
n Comunicar a la paciente y familiares la necesidad de la referencia y obtener
consentimiento informado. Se les debe comunicar: Su estado de salud y los riesgos que representa. Los motivos para referirla a otro establecimiento. Los gastos que va a originar la referencia y quines van a asumirla (el usuario, el SILAIS u otro). La importancia y resultados de la misma. Forma en la que se realizar la referencia. Los requisitos para su atencin en el establecimiento al cual es referido. Identificar al familiar adulto que acompaar en la referencia, idealmente que est en condiciones de apoyar y de donar sangre si es necesario.
n Comunicar previamente el traslado al establecimiento de referencia mediante
cualquier medio (telfono, radio, telgrafo).

n Completar la hoja de referencia, de forma concisa y clara: Datos generales, resu-
men clnico, exmenes, diagnstico presuntivo, tratamiento administrado y el motivo de la referencia.

n Llevar el carn de atencin prenatal.
C. CONDICIONES DEL TRASLADO

n Paciente canalizada de preferencia en brazo izquierdo con brnula No 16 o de
mayor calibre, si se trata de hemorragia dos vas seguras.

n La reposicin de lquidos se har en dependencia del sangrado a fin de mantener
el equilibrio hemodinmico utilizando Solucin Salina Normal al 0.9% o Lactato de Ringer.

n Oxgeno a razn de 4 a 6 litros por minuto por catter nasal. n El personal de salud (preferiblemente mdico/a) tiene que ir al lado de la pacien-
te, monitorizando sus signos vitales, evitando que se infiltre la va y atendiendo cualquier necesidad que se presente.
n La persona de salud que acompae tiene que poseer capacidad tcnica resolu-
tiva, para que pueda atender cualquier complicacin que se presente durante la referencia.
340
ANEXOS
n En condiciones especiales, como la hemorragia por placenta previa, se debe
procurar conservar la posicin de Trendelemburg para evitar que la presentacin ejerza presin sobre la placenta y la desprenda o la desgarre.
n Si presenta convulsiones debe sujetarse fuertemente a la paciente para evitar que
se golpee. Se pueden acomodar almohadas a su alrededor, en especial protegiendo la cabeza y para evitar que se muerda la lengua o se atragante debe colocarse en la boca un tubo de mayo o baja lenguas forrado con tela.
n Se debe contemplar siempre la posibilidad de un paro cardiaco para lo cual el
personal debe de estar preparado, manteniendo la va area libre, la infusin de fluidos y la aplicacin oportuna de cardiotnicos. D. INSUMOS Y EQUIPO (MALETN DE REFERENCIA)
n Tensimetro, estetoscopio, termmetro. n Guantes para examen o atencin de parto. n Fetoscopio, martillo de reflejos, tubo de mayo o baja lenguas envuelto en tela. n Equipo de atencin de parto. n Reloj y linterna (con sus respectivas bateras). n Expansores plasmticos: varios frascos de Solucin Salina Normal al 0.9% o
Ringer.
n Mascarilla para administrar oxgeno en el trayecto. n Amb, laringoscopio, tubos endotraqueales. n Brnulas (No 16 o de mayor calibre), equipo de venoclsis, algodn, clamp para
cordn umbilical, alcohol, adrenalina, atropina, corticoides, hidralazina, sulfato de magnesio, oxitocina, jeringas descartables.
n Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas.
E. LA AMBULANCIA DEL ESTABLECIMIENTO DEBE CONTAR CON:

n Camilla para la paciente. n Tanque de oxgeno, manmetro y sus aditamentos. n Porta sueros. n Asiento para el personal que acompaa.
341
SEALES DE PELIGRO DE L AS PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTTRICAS ANEXO No 2
Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar
Placenta previa Despendimiento Prematuro de Placenta normoinserta (DPPNI) Rotura uterina
Preclampsia Moderada Preclampsia Grave Eclampsia
Sangrado Vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Irritacin peritoneal. Palidez marcada. Fiebre. Secrecin ftida por vagina. Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin erguida o al cambiar de posicin. Expulsin de vesculas y altura uterina mayor de lo esperado para la edad gestacional. Sangrado vaginal profuso con o sin dolor abdominal. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taquipnea. tero tetnico o leoso (aumento del tono). Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. Palidez marcada, cianosis, alteraciones del sensorio, frialdad distal (signos de shock). Aumento de la presin arterial. Cefalea intensa. Escotomas. Acfenos o tinnitus. Edema generalizado y/o incremento de peso exagerado o inadecuado (>2kg por mes). Epigastralgia (signo de Chaussier). Convulsiones o prdida del conocimiento. Disminucin de la percepcin de movimientos fetales. Ictericia. Coluria. Proteinuria.
342
Ictericia. Coluria. Proteinuria. ANEXOS
Desproporcin cfaloplvica Hipodinamia Fase expulsiva prolongada
La curva real de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana (en la hoja del partograma). Detencin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas. Detencin de la dilatacin o el descenso de la presentacin fetal. Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede evidenciar al examen clnico. Duracin del parto mayor de 12 hrs. Hiperdinamia uterina. Trabajo de parto prolongado. Signos de sufrimiento fetal.
Atona Uterina Retencin de placenta Acretismo placentario Desgarros de crvix, vagina y perin Inversin uterina

Sangrado vaginal abundante. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taquipnea. Shock hipovolmico. Ausencia del globo de seguridad de Pinard.
Loquios mal olientes. Fiebre alta pos aborto, pos parto o pos cesrea. Dolor uterino intenso y/o subinvolucin uterina. Escalofros. Signos de sepsis: Hipotensin, Estado de conciencia alterado (agitacin u obnubilacin). Fiebre, distensin abdominal, Abdomen rgido o en tabla.
Endometritis Endomiometritis Abceso plvico Septicemia
343
Tcnica de Medicin de la Tensin Arterial

ANEXO N 3
n Tomarla en brazo dominante utilizando tensimetro y estetoscopio. n Asegurarse de que la persona no ha tenido actividad fsica reciente (durante los 20
minutos previos) y que est hidratada.

n Medir la tensin arterial de la paciente en posicin sentada o acostada y fuera de
las contracciones uterinas.

n Para una nueva toma confirmatoria subsecuente, verifique que el tensimetro
marque cero.
n La escala del esfigmomanmetro debe estar a la altura del corazn de la paciente
y a nivel de los ojos del examinador.

n Los tubos de entrada y salida de aire del manguito constituyen su centro y debe
estar ubicado encima del trayecto de la arteria humeral.

n Colocar el brazalete alrededor del brazo inmediatamente por encima del pliegue
anterior del codo, dejando espacio suficiente para que alcance la campana del estetoscopio ubicado sobre la arteria humeral.
n Inflar el brazalete hasta una presin de 180 mm/Hg. n Abrir la vlvula y desinflar a razn de 2 mm Hg. por latido de la arteria humeral. n No desinflar rpidamente pues da lecturas incorrectas n Al disminuir gradualmente la tensin aparece un sonido continuo y regular (ruidos
de Korotoff) que corresponde a la tensin sistlica.

n Al continuar el descenso de la presin del brazalete, llega un momento en que
desaparecen los ruidos o latidos y esto constituye la tensin diastlica.

n Repita la toma de la presin arterial dos o tres veces, promedie los valores y tme-
lo como los valores de la presin arterial.
TENSIN ARTERIAL MEDIA Se calcula mediante la siguiente frmula: dos multiplicado por la presin diastlica ms la presin sistlica dividido entre tres (2PD+PS/3). Este es el mtodo ms efectivo para la determinacin de la presin arterial.
344
ANEXOS
Frmacos Utilizados en el Tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional

ANEXO N 4
Difenilhidantoina Sdica (Fenitona) Si la convulsin persiste an con el uso de Sulfato de Magnesio inicie dosis de impregnacin de 10 mg x Kg de peso aplicado en un lapso de 20 minutos. Repetir 2 horas despus en dosis de 5 mg x Kg de peso aplicado en un lapso de 20 minutos. Dosis de mantenimiento: Transcurridas 12 horas desde la aplicacin de la segunda dosis, administrar 200 mg cada 8 horas IV por dos dosis. Hidralazina La Hidralazina acta directamente sobre la musculatura lisa vascular. El efecto vasodilatador perifrico de la Hidralazina resulta en una reduccin de la presin sangunea arterial (ms la diastlica que la sistlica); reduccin de la resistencia vascular perifrica y un incremento en la frecuencia cardaca, el volumen latido y el gasto cardaco. Dosis de 10 mg cada 6 h por 2 a 4 das, incrementando a 25 mg/da hasta completar la primera semana, y posteriormente aumentar la dosis de manera escalonada (por incrementos de 50 mg) hasta un mximo de 200 mg al da. Por va IM o IV se utiliza slo en casos de emergencia, la dosis recomendada es de 20-40 mg que puede repetirse si es necesario. Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la Hidralazina, enfermedad de las arterias coronarias, valvulopata mitral reumtica. Las reacciones adversas ms frecuentes son cefalea, nuseas, vmitos, taquicardia y en dosis elevadas lupus eritematoso sistmico. Labetalol Si P/A diastlica > 110 mm HG (la meta es mantenerla entre 90-100 mm de HG): En el caso de no disponer de Hidralazina administre Labetalol 10 mg. IV. Si despus de 10 minutos la presin no mejora, administre 20 mg IV (se puede aumentar la dosis a 40 mg y luego hasta 80 mg si no se obtiene respuesta satisfactoria despus de 10 minutos de administrada cada dosis).
345
Alfa Metildopa Su principal efecto antihipertensivo resulta de la conversin a, alfametilnorepinefrina, un falso neurotransmisor y potente agonista 2-adrenrgico que acta estimulando los receptores alfa adrenrgicos a nivel central. Es el antihipertensivo de eleccin en la mujer embarazada. Dosis: 250-500 mg cada 8 horas (mximo 3,000 mg/d). Las reacciones adversas ms frecuentes son somnolencia, hipotensin ortosttica, nuseas, cefalea, anemia hemoltica y aumento de las transaminasas, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento.
Prueba de Coagulacin Junto a la Cama

ANEXO NO 5
Evale el estado de la coagulacin mediante esta prueba de coagulacin junto a la cama.

n Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio
y sin anticoagulante (aproximadamente 10 mm x 75 mm).

n Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (37oC). n Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un
cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo.
n La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando
que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.
Diagnstico y Evolucin del Trabajo de Parto

ANEXO N 6 A. EL DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO SE ESTABLECE CUANDO: B. EVALE EL GRADO DE ENCAJAMIENTO Y DESCENSO DE LA PRESENTACIN
346
ANEXOS
Borramiento
Primparas
Dilatacin
Actividad uterina
3-4 contracciones en 10 minutos. De 40-45 segundos de duracin.
100%
3 cm.
Multparas
Primparas
Borramiento
50%
Dilatacin
3- 4 cm.
3 cm.
3-4 contracciones en 10 Actividad uterina minutos. De 40-45 segundos de 3-4 contracciones en 10 duracin.
minutos. De 40-45 segundos de duracin.
100%
3-4 contracciones en 10 n Si se trata de una presentacin ceflica, de vrtice, tomar como referencia en el minutos. 3cm. 50% Multparas Si el DBP esta por referencia encima del I plano de Hodge. polo fetal el dimetro biparietal (DBP) y4 como materna los planos de De 40-45 segundos de Si el DBP se insina con I plano de Hodge. Hodge. duracin. Si el DBP esta a nivel del I plano de Hodge. Si el DBP esta por debajo del I plano y llega al II plano de Hodge. Si el DBP est a nivel de las espinas citicas, III a IV Si el DBP esta por encima del I plano de Hodge. plano de Hodge. Si el DBP se insina con I plano de Hodge. Si el DBP esta a nivel del I plano de Hodge. Si el DBP esta por debajo del I plano y llega al II plano de Hodge. Si el DBP est a nivel de las espinas citicas, III a IV plano de Hodge.
n Durante el descenso se produce la rotacin Interna y la presentacin avanza hasta
el IV plano de Hodge. C. IDENTIFIQUE EL TIPO DE SITUACIN, PRESENTACIN, POSICIN Y VARIEDAD DE POSICIN DEL FETO
n Mediante las maniobras de Leopold determine: la situacin, presentacin, posi-
cin, actitud y encajamiento.

n Mediante el tacto vaginal determine: la presentacin, la variedad de presentacin,
la posicin y la variedad de posicin, el grado de encajamiento, grado de descenso, el grado de rotacin, caractersticas de las membranas y de la pelvis.
347
D. EVALE EL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO:

n Una vez confirmado que est en trabajo de parto. El progreso se evala mediante
el tacto vaginal y la informacin derivada y obtenida del Partograma.

n Evale el final de la Fase Latente mediante el progreso del borramiento (50 %) y
dilatacin (4 cm.).
n
Evale la Fase Activa mediante el progreso del borramiento, dilatacin, descenso de la presentacin.
Manejo Activo del Tercer Perodo del Parto

ANEXO N 7
Todas las mujeres independientemente del lugar de la atencin ya sea en domicilio o en una unidad de salud del primero o segundo nivel de atencin y que presenten o no condiciones que propicien hemorragia postparto deben recibir atencin que incluya manejo activo del tercer perodo del parto.
n El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta) ayuda a pre-
venir la hemorragia postparto. En el manejo activo se incluyen: Administracin inmediata de oxitocina. Pinzamiento y seccin inmediata del cordn umbilical. Tensin controlada del cordn umbilical acompaado de masaje uterino. Masaje uterino posterior a la extraccin de la placenta.
n Administracin inmediata de oxitocina en el momento de la expulsin del hom-
bro anterior o inmediatamente despus del primer minuto del nacimiento del beb. Administre 10 UI. de oxitocina intramuscular (IM) que produce contractilidad uterina a los 2 a 3 minutos despus de aplicada la inyeccin, persistiendo el efecto por 2 a 3 horas.
n Pinzamiento y seccin del cordn umbilical en el primer minuto despus del naci-
miento. Inmediatamente despus del nacimiento, pince y corte el cordn umbilical. Palpe el fondo uterino para investigar contracciones uterinas, vigile el sangrado transvaginal.
n Tensin controlada del cordn umbilical acompaado de masaje uterino.
348
ANEXOS
TCNICA DE TENSIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL

n Tensione con una mano de manera controlada y firme el cordn umbilical pinza-
do en el momento de la contraccin uterina, evaluando continuamente el grado de adherencia de la placenta a la pared uterina.
n Con la otra mano explore el abdomen y ejerza contratraccin del cuerpo uterino
y determine si al hacer tensin del cordn se transmite movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensin controlada del cordn. Si hay contraccin uterina, mantenga firme el tero y ejerza contratraccin, mientras se efecta la tensin leve del cordn umbilical. Esta ltima maniobra previene la inversin del tero.
n Establezca la tensin controlada del cordn, cuando se presente contraccin ute-
rina y reptala con cada contraccin uterina y cuando considere que la placenta ha llegado al segmento inferior del tero (signo de desprendimiento y descenso de la placenta).
n
Antes de los 3 minutos despus de aplicada intramuscularmente la oxitocina, no tensione el cordn, espere los signos de desprendimiento (descenso del cordn, pequeo sangrado transvaginal significativo del desprendimiento y la presencia de contraccin uterina). sado la placenta considerar una retencin de placenta.
n Si a los quince minutos de aplicada la oxitocina IM no se ha desprendido ni expul-
Nunca aplique tensin al cordn umbilical, sin determinar la contraccin uterina por encima del pubis con la otra mano.
n Una vez expulsada la placenta, ayude al nacimiento de las membranas, permitien-
do que el peso de la placenta por gravedad efecte traccin sobre las membranas o realice rotacin de la placenta sobre las membranas que permitan su desprendimiento y expulsin. (Maniobra de Dubln).
n Practique peridicamente el masaje uterino con el fin de estimular la contraccin
uterina y la formacin del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la paciente a fin de que contine practicndose el masaje uterino.
349
Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

ANEXO NO 8
La induccin y la conduccin del trabajo de parto se realizan en respuesta a diferentes indicaciones, pero los mtodos son los mismos. Induccin del trabajo de parto: estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto. Conduccin del trabajo de parto: estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la fuerza de las contracciones. Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin. Si las membranas estn intactas, la prctica recomendada, tanto en la induccin como en la conduccin del trabajo de parto, es realizar primero la rotura artificial de las membranas. En algunos casos, esto es todo lo que se requiere para inducir el trabajo de parto. La rotura de las membranas, sea espontnea o artificial, a menudo desencadena la siguiente serie de acontecimientos:
n se expele el lquido amnitico; n se reduce el volumen uterino; n se producen prostaglandinas, las que estimulan el trabajo de parto; n se inician las contracciones uterinas (si la mujer no est en trabajo de parto) o se
tornan ms fuertes (si ya est en trabajo de parto). ROTURA ARTIFICIAL DE LAS MEMBRANAS Nota: En las zonas de alta prevalencia de infeccin por el VIH, es prudente mantener las membranas intactas durante el mayor tiempo posible para reducir la transmisin perinatal del VIH.
n Escuche y anote la frecuencia cardaca fetal. n Pida a la mujer que se acueste de espaldas con las piernas flexionadas, los pies
juntos y las rodillas separadas.

n Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles, examine
con una mano el cuello uterino y compruebe la consistencia, la posicin, el borramiento y la dilatacin.
n Con la otra mano, inserte un amnitomo o una pinza Kocher en la vagina.
350
ANEXOS
n Gue la pinza o el amnitomo hacia las membranas a lo largo de los dedos en la
vagina.
n Apoye dos dedos contra las membranas y rmpalas con delicadeza con el ins-
trumento que sostiene en la otra mano. Permita que el lquido amnitico drene lentamente alrededor de los dedos.
n Observe el color del lquido (claro, verdoso, sanguinolento). Si hay meconio espe-
so, sospeche sufrimiento fetal.
Despus de la rotura artificial de las membranas, escuche la frecuencia cardaca fetal durante una contraccin y despus de ella. Si la frecuencia cardaca fetal es anormal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal. Si no se prev el parto dentro de las 18 horas, administre antibiticos profilcticos para ayudar a reducir la posibilidad de una infeccin por estreptococo del grupo B en el recin nacido:
n penicilina G 4 millones de unidades IV como dosis inicial, y luego 2,5 millones de
unidades IV cada 4 horas hasta el momento del parto; o

n ampicilina 2 g IV como dosis inicial, y luego 1 g IV cada 4 horas hasta el momento
del parto;
n si no hay signos de infeccin despus del parto, interrumpa los antibiticos.
Si no se inici antes la infusin de oxitocina y si no se establece un trabajo de parto adecuado 1 hora despus de la rotura artificial de las membranas, inicie la infusin de oxitocina. Si se induce el trabajo de parto debido a una enfermedad grave de la madre (por ejemplo sepsis o eclampsia), inicie la infusin de oxitocina al mismo tiempo que la rotura artificial de las membranas. INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO EVALUACIN DEL CUELLO UTERINO El resultado satisfactorio de la induccin del trabajo de parto est relacionado con el estado del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una puntuacin basada en los criterios del Score de Bishop que aparecen en el Cuadro: Si el cuello uterino es favorable (tiene una puntuacin de 6 o ms), generalmente se logra inducir satisfactoriamente el trabajo de parto slo con oxitocina. Si el cuello uterino es desfavorable (tiene una puntuacin de 5 o menos), madrelo antes de la induccin utilizando prostaglandinas o un catter de Foley).
351
Calificacin Dilatacin (cm) Borramiento (%) Altura de la presentacin Consistencia Posicin
CALIFICACION DE BISHOP 0 1 2 0 1-2 3-4 0-30 40-50 60-70

-3 -2 -1/0
3 5+ 80+
1+
Dura Posterior
Intermedia Media
Blanda Anterior
OXITOCINA Utilice la oxitocina con extrema precaucin porque la hiperestimulacin puede producir sufrimiento fetal y, excepcionalmente, rotura uterina. Las mujeres multparas se encuentran en mayor riesgo de sufrir una rotura uterina. Mantenga bajo observacin cuidadosa a las mujeres que reciben oxitocina. La dosis eficaz de oxitocina vara enormemente segn la mujer de la que se trate. Administre con precaucin la oxitocina en los lquidos IV (dextrosa o solucin salina normal), aumentando gradualmente la velocidad de infusin hasta que se establezca un trabajo de parto adecuado (tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin). Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto. El tero debe relajarse entre una contraccin y otra. Cuando la infusin de oxitocina haya producido un patrn de trabajo de parto adecuado, mantenga la misma velocidad hasta el parto. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y verifique la frecuencia cardaca fetal. Revise las indicaciones. Asegrese de que est indicada la induccin, porque una induccin fallida generalmente conduce a una cesrea.
352
ANEXOS
n asegrese de que la mujer est acostada sobre su lado izquierdo. n registre los siguientes hallazgos en un partograma cada 30 minutos. n velocidad de infusin de la oxitocina (vase abajo);
Nota: Los cambios en la posicin del brazo pueden alterar la velocidad de flujo.
n duracin y frecuencia de las contracciones; n frecuencia cardaca fetal. Escchela cada 30 minutos, siempre inmediatamente
despus de una contraccin. Si la frecuencia cardaca fetal es menos de 100 latidos por minuto, detenga la infusin y maneje como sufrimiento fetal.
Nunca se debe dejar solas a las mujeres que reciben oxitocina. Infunda oxitocina 2,5 unidades en 500 ml de dextrosa (o solucin salina normal) a 10 gotas por minuto lo cual equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto (mayor detalle en la pgina 0).
n Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por minuto cada 30 minutos
hasta que se establezca un buen patrn de contracciones (contracciones de ms de 40 segundos de duracin que ocurren tres veces en el lapso de 10 minutos).
n Mantenga esta velocidad hasta que finalice el parto. n Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de 60 segundos de
duracin), o si hay ms de cuatro contracciones en 10 minutos, detenga la infusin y relaje el tero utilizando tocolticos: terbutalina 250 mcg IV lentamente en un lapso de 5 minutos; o salbutamol 10 mg en 1 L de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto.
n Si a una velocidad de infusin de 60 gotas por minuto no se producen tres con-
tracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin: Aumente la concentracin de oxitocina a 5 unidades en 500 ml de dextrosa (o solucin salina normal) y regule la velocidad de infusin a 30 gotas por minuto (15 mUI por minuto). Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por minuto cada 30 minutos hasta que se establezca un patrn de contracciones satisfactorio o se alcance la velocidad mxima de 60 gotas por minuto.
n Si todava no se ha establecido el trabajo de parto utilizando la concentracin
ms alta de oxitocina: En las multigrvidas y en las mujeres con cicatrices de cesreas previas, la induccin ha fracasado; realice una cesrea.
353
En las primigrvidas, infunda la oxitocina a una concentracin mayor (incremento rpido, (ver pgina 0) Infunda oxitocina 10 unidades en 500 ml de dextrosa (o solucin salina normal) a 30 gotas por minuto. Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por minuto cada 30 minutos hasta que se establezcan buenas contracciones.
Si no se establece un buen patrn de contracciones a una velocidad de 60 gotas por minuto (60 mUI por minuto), realice una cesrea. No use 10 unidades de oxitocina en 500 ml(es decir 20 mUI/ml) en las multigrvidas ni en mujeres con una cesrea previa.
354
ANEXOS
)
Tiempo desde la Concentracin de oxitocina induccin (horas) 2,5 unidades en 500 ml de dextrosa o 0.00 solucin salina normal (5 mUI/ml) 0.50 La misma 1.00 La misma 1.50 La misma 2.00 La misma 2.50 La misma 5 unidades en 500 ml de dextrosa o 3.00 solucin salina normal (10 mUI/ml) 3.50 La misma 4.00 La misma 4.50 La misma 10 unidades en 500 ml de dextrosa o 5.00 solucin salina normal (20 mUI/ml) 5.50 La misma 6.00 La misma 6.50 La misma 7.00 La misma Gotas por minuto Dosis aproximada Volumen administrado Volumen total administrado
(mUI/minuto)
10
20 30 40 50 60
5 8 10 13 15
15 30 45 60 75
15 45 90 150 225
30
15
90
315
40 50 60
20 25 30
45 60 75
360 420 495
30
30
90
585
40 50 60 60
40 50 60 60
45 60 75 90
630 690 765 855
Aumente la velocidad de infusin de oxitocina slo hasta el momento en que se establezca un trabajo de parto adecuado y luego mantenga la infusin a esa velocidad.
355
) Tiempo Gotas desde la Concentracin por induccin de oxitocina minuto (horas) 2,5 unidades en 500 ml de dextrosa o 0.00 15 solucin salina normal (5 mUI/ml) 0.50 1.00 1.50 La misma La misma La misma 5 unidades en 500 ml de dextrosa o solucin salina normal (10 mUI/ml) La misma La misma 10 unidades en 500 ml de dextrosa o solucin salina normal (20 mUI/ml) La misma La misma La misma 30 45 60 Dosis aproximada (mUI/minuto) Volumen administrado Volumen total administrado
8 11 15
23 45 68
23 68 135
2.00
30
15
90
225
2.50 3.00
45 60
23 30
45 68
270 338
3.50
30
30
90
428
4.00 4.50 5.00
45 60 60
45 60 60
45 68 90
473 540 630
356
ANEXOS
PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas son sumamente eficaces para la maduracin del cuello uterino durante la induccin del trabajo de parto. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y verifique la frecuencia cardaca fetal. Registre los hallazgos en un partograma.
n Revise las indicaciones. n La prostaglandina E2 (PGE2) est disponible en varias formas (pesario de 3 mg o
gel de 2-3 mg). La prostaglandina se coloca en posicin alta en el fondo del saco posterior de la vagina y se puede repetir despus de 6 horas, si se requiere.
Monitoree las contracciones uterinas y la frecuencia cardaca fetal en todas las mujeres que estn bajo induccin del trabajo de parto con prostaglandinas. Interrumpa el uso de las prostaglandinas e inicie la infusin de oxitocina si:
n Se rompen las membranas; n El cuello uterino ha alcanzado la maduracin; n Sse ha establecido un trabajo de parto adecuado; n O, han transcurrido 12 horas.
MISOPROSTOL
n Utilice el misoprostol para madurar el cuello uterino slo en situaciones estricta-
mente determinadas como por ejemplo:

n Preeclampsia grave o eclampsia cuando el cuello uterino es desfavorable y no hay
posibilidad de realizar inmediatamente una cesrea de menor riesgo o el beb es demasiado prematuro para sobrevivir;
n Muerte fetal en tero, si la mujer no ha entrado en trabajo de parto espontneo
despus de 4 semanas y las plaquetas estn disminuyendo.
Coloque misoprostol 25 mcg en el fondo de saco posterior de la vagina. Repita despus de 6 horas, si se requiere. Si no hay ninguna respuesta despus de dos dosis de 25 mcg, aumente a 50 mcg cada 6 horas. No use ms de 50 mcg a la vez y no exceda las cuatro dosis (200 mcg).
357
No administre oxitocina dentro de las 8 horas de haber usado misoprostol. Monitoree las contracciones uterinas y la frecuencia cardaca fetal. CATTER DE FOLEY El catter de Foley es una alternativa eficaz a las prostaglandinas para la maduracin del cuello uterino y la induccin del trabajo de parto. Sin embargo, debe evitarse en las mujeres con cervicitis o vaginitis obvias. Si hay antecedentes de sangrado o rotura de las membranas o infeccin vaginal obvia, no utilice un catter de Foley.
n Revise las indicaciones. n Inserte con delicadeza en la vagina un espculo sometido a desinfeccin de alto
nivel.
n Sostenga el catter con pinzas sometidas a desinfeccin de alto nivel e intro-
dzcalo con delicadeza a travs del cuello uterino. Cercirese de que el manguito inflable del catter est ms all del orificio interno.
n Infle el manguito con 10 ml de agua. n Enrosque el resto del catter y colquelo en la vagina. n Deje adentro el catter hasta que comiencen las contracciones, o al menos
durante 12 horas.
n Desinfle el manguito antes de retirar el catter y prosiga luego con la oxitocina.
CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA

n Revise las indicaciones. n Infunda la oxitocina segn se describe para la induccin del trabajo de parto. n Nota: No utilice el incremento rpido para la conduccin del trabajo de parto.
358
ANEXOS
Maniobras para el Control del Sangrado Uterino

ANEXO N 9
A -Compresin Bimanual del tero

PREPARACIN DEL PERSONAL
n Deben intervenir un mnimo de dos personas, por lo menos una de ellas capacita-
da en la tcnica.
n El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente, vigilan-
do sus funciones vitales y reacciones.

n Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales se encuentren
disponibles, y seguir las medidas de bioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico. ACTIVIDADES PREVIAS
n Equipo descartable para infusin intravenosa, soluciones intravenosas. n Guantes estriles. n Lubricante y antisptico local. n Ropa de atencin del parto. n Jabn y agua.
PRECAUCIONES
n Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. n Use una bata con mangas largas. n Sobre sta pngase los guantes estriles, cubriendo los puos de su ropa.
PROCEDIMIENTO INICIAL
n Observe si hay signos de shock. n Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje uterino
externo o compresin bimanual externa o que sostenga el tero.

n Coloque una va segura y pasar solucin salina o Ringer a chorro (esto ayudar a
prevenir el shock).
n Introduzca una mano en la vagina y forme un puo.
359
n Coloque el puo en el fondo del saco anterior y aplique presin contra la pared
anterior del tero.

n Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrs del tero
aplicando presin contra la pared posterior del tero.

n Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del
tero.
COMPRESIN BIMANUAL DEL TERO A1
B- COMPRESION DE LA AORTA ABDOMINAL Otra alternativa consiste en comprimir la aorta

n Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal direc-
tamente a travs de la pared abdominal.

n El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda. n Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdomi-
nal anterior en el perodo del post parto inmediato

n Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea ade-
cuada.
n Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es
inadecuada.
n Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada. n Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado. n Si el sangrado contina, a pesar de la compresin, practique laparotoma explora-
dora y realice la ligadura de las arterias uterinas y uteroovrica.
360
ANEXOS
COMPRESIN DE LA AORTA ABDOMINAL Y PALPACIN DEL PULSO FEMORAL A2
Ligadura de Arterias Uterinas y Utero Ovricas

ANEXO N 10
n Inicie una infusin IV (dos, si la mujer est en shock) utilizando una brnula o
aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).

n Administre lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a una velocidad
apropiada para el estado o la afeccin de la mujer.

n Si la mujer est en shock, evite utilizar sustitutos del plasma (por ejemplo, dextra-
no). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
n Si no puede canalizarse una vena perifrica, realice una nodiseccin. n Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos.
ampicilina 2 g IV; cefazolina 1 g IV.
361
ABRA EL ABDOMEN
tacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (fascia).
n Realice una incisin vertical de 23 cm. en la aponeurosis. n Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia

n Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos msculos de la pared
abdominal.
n Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca del ombligo. n Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto
de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo.
n Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque separadores abdominales
autoestticos.
n Hale del tero para exponer la parte inferior del ligamento ancho. n Palpe para detectar las pulsaciones de la arteria uterina cerca de la unin del
tero y el cuello uterino.

n Utilice una sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol) con una aguja grande; pase
la aguja alrededor de la arteria y a travs de 23 cm. del miometrio (msculo uterino) a la altura donde se hara una incisin transversa en el segmento uterino inferior anude la sutura firmemente.
n Coloque las suturas lo ms cerca posible del tero, puesto que el urter se
encuentra por lo general a slo 1 cm. lateralmente de la arteria uterina.
Histerectoma Postparto
ANEXO N 11
DEFINICIN Es la extirpacin quirrgica del tero ya sea por va abdominal como por va vaginal. La histerectoma postparto puede ser subtotal, a menos que estn afectados el cuello uterino y el segmento uterino inferior. La histerectoma total puede ser necesaria en el caso de un desgarro del segmento inferior que se extienda hasta penetrar en el cuello uterino, o cuando hay sangrado despus de una placenta previa.
362
ANEXOS
INDICACIONES
n Atona uterina refractaria al tratamiento mdico. n Rotura uterina: cuando no se desea fertilidad o la lesin es demasiado extensa
para repararla.
n Inversin uterina, cuando la misma es refractaria a la reposicin manual. n Placenta acreta. n Dao extenso del tero, que generalmente se presenta en las localizaciones
cornuales o cervicales en donde se produce estallido del tero en un embarazo ectpico. COMPLICACIONES
n Abceso de cpula. n Hematoma de cpula. n Lesin vesical. n Infeccin de herida quirrgica.
PROCEDIMIENTO
n Inicie una infusin IV (dos, si la mujer est en shock) utilizando una brnula o
aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).


n Si la mujer est en shock, evite utilizar sustitutos del plasma (por ejemplo,
Dextrn). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
n Si no puede canalizarse una vena perifrica, realice una venodiseccin
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos Ampicilina 2 g IV; - cefazolina 1 g IV.
Si hay una hemorragia incontrolable despus de un parto vaginal, tenga presente que la rapidez es decisiva.
PARA ABRIR EL ABDOMEN:
tacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (fascia).
n Realice una incisin vertical de 23 cm. en la aponeurosis. Sujete los bordes de la
aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras.
363
n Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos (msculos de la pared
abdominal).
n Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca del ombligo.
Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo.
autoestticos. SI EL PARTO FUE POR CESREA, PINCHE LOS SITIOS SANGRANTES A LO LARGO DE LA INCISIN UTERINA:
n En caso de sangrado masivo, pida a un asistente que aplique presin sobre la
aorta con los dedos, en el abdomen inferior. Esto reducir el sangrado intraperitoneal.
n Prolongue la incisin de la piel, si fuera necesario.
HISTERECTOMA SUBTOTAL (SUPRACERVICAL)

n Levante el tero sacndolo del abdomen y hale con delicadeza para mantener la
traccin.
n Pince en dos lugares y corte los ligamentos redondos con tijeras (Figura A3). Pince
y corte los pedculos.

n Pero ligue despus de que haya ocluido las arterias uterinas para ahorrar tiempo.
SECCIN DE LOS LIGAMENTOS REDONDOS A3
364
ANEXOS
n Desde el borde del ligamento redondo cortado, abra la hoja anterior del ligamen-
to ancho.
n Realice una incisin hasta el punto en el que el peritoneo vesical se repliega sobre
la superficie uterina inferior en la lnea media o el peritoneo incidido en una cesrea.

n Use dos dedos para empujar la hoja posterior del ligamento ancho hacia adelante,
inmediatamente por debajo de la trompa y el ovario, cerca del borde uterino. Con unas tijeras, haga un orificio del tamao de un dedo en el ligamento ancho. Pince en dos lugares y corte la trompa, el ligamento ovrico y el ligamento ancho a travs del orificio en el ligamento ancho (Figura A-4).
Los urteres estn cerca de los vasos uterinos. El urter debe ser identificado y estar expuesto para evitar lesionarlo durante la ciruga o incluirlo en una sutura.
SECCIN DE LA TROMPA Y DE LOS LIGAMENTOS OVRICOS A-4
n Con unas tijeras, seccione la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo en
direccin a los ligamentos terosacros.

n Sujete el borde del pliegue vesical con pinzas comunes o una pinza pequea.
Usando los dedos o las tijeras, diseque la vejiga hacia abajo separndola del segmento uterino inferior. Dirija la presin hacia abajo pero hacia adentro, en direccin al cuello uterino y el segmento uterino inferior.
n Localice la arteria y la vena uterinas a cada lado del tero. Palpe para detectar la
unin del tero y el cuello uterino.
365
n Pince en dos lugares los vasos uterinos en un ngulo de 90, a cada lado del cuello
uterino. Corte y ligue en dos lugares con sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol) (Figura A-5). SECCIN DE LOS VASOS UTERINOS A-5
n Observe cuidadosamente para detectar si hay ms sangrado. Si las arterias uteri-
nas se han ligado correctamente, el sangrado debera detenerse y el tero debera verse plido.
n Vuelva a los pedculos pinzados de los ligamentos redondos y tuboovricos, y
lguelos con una sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol).

n Con unas tijeras, ampute el tero por encima del nivel en el que se han ligado las
arterias uterinas
n (Figura A-6).
LNEA DE AMPUTACIN A-6
366
ANEXOS
n Cierre el mun del cuello uterino utilizando suturas interrumpidas de catgut cro-
mado 1 (o vicryl).
n Inspeccione con cuidado el mun del cuello uterino, las hojas del ligamento
ancho y cualquier otra estructura del piso plvico para detectar si hay sangrado.
n Si persiste un sangrado ligero o se sospecha un trastorno de la coagulacin, colo-
que un drenaje a travs de la pared abdominal. No coloque un drenaje a travs del mun del cuello uterino, ya que puede causar una infeccin postoperatoria.
n Asegrese de que no haya sangrado. Extraiga los cogulos utilizando una compre-
sa.
n En todos los casos, verifique que no haya lesin en la vejiga. Si se identifica lesin
reprela.
n Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de catgut cromado 1 (o
Vicryl 1).
n Observacin: No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. n Si hay signos de infeccin, tapone el tejido celular subcutneo con gasa y coloque
suturas sueltas de catgut 0 (o poliglicol). Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la infeccin.
n Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas verticales de nailon (o seda)
2/0 y coloque un apsito estril. HISTERECTOMA TOTAL Para la histerectoma total son necesarios los siguientes pasos adicionales:
n Empuje la vejiga hacia abajo para liberar los 2 cm. superiores de la vagina. n Abra la hoja posterior del ligamento ancho. n Pince, ligue y corte los ligamentos terosacros. n Pince, ligue y corte los ligamentos cardinales, que contienen las ramas descenden-
tes de los vasos uterinos. Este es el paso crtico de la operacin: Sujete el ligamento verticalmente con una pinza de dientes grandes (por ejemplo, una pinza Kocher); Coloque la pinza a 5 mm al lado del cuello uterino y corte el ligamento cerca del cuello uterino, dejando un mun medial respecto de la pinza por razones de seguridad. Si el cuello uterino es largo, repita el paso dos o tres veces, segn la necesidad.
367
Los 2 cm. superiores de la vagina deberan ahora estar libres de anexos.

n Recorte la vagina lo ms cerca posible del cuello uterino, pinzando los puntos san-
grantes a medida que aparezcan.

n Coloque suturas hemostticas angulares, que incluyan a los ligamentos redondos,
cardinales y terosacros.
n Coloque suturas continuas en el manguito vaginal para detener la hemorragia. n Cierre el abdomen (de igual manera que en el caso anterior) despus de colocar
un drenaje en el espacio extraperitoneal, cerca del mun del cuello uterino.

n Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento, administre una
combinacin de antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas. Ampicilina 2 g IV cada 6 horas. MS gentamicina 5 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas (160 mg IV diario). MS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
n Administre analgsicos. n Si no hay signos de infeccin, retire el drenaje abdominal despus de 48 horas si
no est drenando.
Extraccin Manual de la Placenta

ANEXO N 12
DEFINICIN La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional de salud realiza para tratar la retencin de la placenta y la hemorragia postparto causada por esta y evitar una muerte materna. INDICACIONES Retencin de la placenta por ms 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin manejo activo luego de producido el nacimiento.
368
ANEXOS
CONTRAINDICACIONES
n Acretismo placentario. n Falta de capacitacin del personal de salud para realizar el procedimiento. n Falta de condiciones fsicas y de insumos para realizar el procedimiento.
COMPLICACIONES
n Cuando no se ha identificado apropiadamente el acretismo y se procede a realizar
la extraccin placentaria se produce una hemorragia masiva que puede llevar al shock y a la muerte.
n Inversin uterina.
CONDICIONES PARA EL PROCEDIMIENTO Consentimiento informado, debido a que en ocasiones el procedimiento no se realiza en condiciones de analgesia profunda, la mujer puede percibir dolor y molestia, por lo cual es importante explicarle cmo se realizar el procedimiento y especialmente, cules van a ser dichas molestias. Los familiares deben estar informados de la complicacin que ocurre y si es posible firmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente.
PRECAUCIONES
n Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. n Use una bata con mangas largas. n Sobre sta pngase los guantes estriles, cubriendo los puos de su ropa.
ELEMENTOS CLAVES PARA EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA RETENIDA

n Canalizar con brnula No 16 o de mayor calibre y estabilizar hemodinmicamente
(soluciones o sangre).
n Administrar oxitocina. n Tome muestra de sangre (Hematocrito y Hemoglobina) y prepare para hacer
pruebas cruzadas y trasfundir sangre total si es necesario.

n Brinde apoyo emocional y aliento. n Si tiene condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no hacer
sedacin con 10 mg. de diazepam diluidos en 10 ml de agua destilada y pasar IV lento.

n Asepsia y antisepsia local.
369
ANALGESIA
n Administre Meperidina 100 mg. por va IV lentamente n Diazepam 10 mg IV. lentamente (no los mezcle en la misma jeringa).
ANTIBITICOS
n Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos.
Ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV. o Cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.

n Si hay signos de infeccin, administre antibiticos. n Ampicilina 2 gm. IV cada 6 horas. n Gentamicina 5 mg/ Kg. de peso IV cada 24 horas(160mg IV diario). n Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. n Si existe fiebre 72 horas despus de dar inicio a los antibiticos reevalu a la
paciente y revise el diagnstico. PROCEDIMIENTO

n Sostenga el cordn umbilical con una pinza. Con una mano, hale el cordn umbili-
cal con delicadeza hasta que quede paralelo al piso.

n Provisto de guantes largos que lleguen hasta el codo estriles, introduzca la otra
mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina (Figura A-7).
INTRODUCCIN DE UNA MANO EN LA VAGINA A LO LARGO DEL CORDN UMBILICAL A- 7
370
ANEXOS
n Suelte el cordn umbilical y mueva la mano con la que lo sostena hacia arriba por
encima del abdomen para sostener el fondo del tero y ejercer una contra traccin durante la remocin para prevenir la inversin uterina (Figura A-8).
n Nota: Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su
posicin normal.
n
Mueva los dedos de la mano dentro del tero lateralmente hasta ubicar el borde de la placenta. cavidad uterina. Explore toda la cavidad hasta que detecte una lnea de divisin entre la placenta y la pared uterina.
n Si el cordn umbilical fue desprendido previamente, introduzca una mano en la
SE SOSTIENE EL FONDO DEL TERO MIENTRAS SE DESPRENDE LA PLACENTA. A-8
371
n Desprenda la placenta del sitio de implantacin manteniendo los dedos firme-
mente unidos y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre la placenta y la pared uterina.
n Prosiga lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta
entera se separe de la pared uterina.

n Si la placenta no se separa de la superficie del tero mediante un movimiento late-
ral suave de las yemas de los dedos en la lnea de divisin, sospeche una placenta acreta y proceda con una laparotoma y posible histerectoma total o subtotal dependiendo de las condiciones de la paciente.
n Sostenga la placenta y retire lentamente la mano del tero, arrastrando con ella la
placenta (Figura A-9).

n Con la otra mano, contine aplicando contratraccin al fondo del tero, empujn-
dolo en sentido opuesto al de la mano que se est retirando. RETIRO DE LA MANO DEL TERO A-9
372
ANEXOS
n Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extrado todo el
tejido placentario.
n Administre oxitocina 20 unidades en 1 litro de lquidos IV (solucin salina normal o
lactato de Ringer) a razn de 60 gotas por minuto.

n Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la contraccin
uterina tnica.
n Si hay sangrado profuso continuo, administre ergometrina 0,2 mg IM. n Examine la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que est ntegra. Si
falta algn lbulo o tejido placentario, explore la cavidad uterina para extraerlo.
n Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino
o la vagina o repare la episiotoma. PROBLEMAS

n Si la placenta queda retenida a causa de un anillo de constriccin o si han trans-
currido horas o das desde el parto, puede que no sea posible hacer entrar toda la mano en el tero.
n Extraiga la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, una pinza foersters o una
cureta gruesa. ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

n Observe a la mujer estrechamente hasta que haya desaparecido el efecto de la
sedacin IV.
n Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin) cada 30 minutos
durante las 6 horas siguientes o hasta que la mujer est estable.

n Palpe el fondo del tero para asegurarse de contina contrado. n Verifique para detectar si hay una cantidad excesiva de loquios. n Contine la infusin de lquidos IV con oxitocina por 6 horas ms. n Transfunda segn la necesidad.
373
Dilatacin y Legrado Posterior al Aborto

ANEXO N 13
La dilatacin y legrado slo debe utilizarse si no hay posibilidad de realizar la aspiracin manual endouterina y debe ser el mtodo preferido de evacuacin del tero.
PROCEDIMIENTO
n Brinde apoyo emocional y aliento, y administre Meperidina IM o IV antes del
procedimiento. Si no contara con este frmaco utilice sedacin: Diazepam 10 mg intravenoso, diluido en 10 ml de agua destilada y aplicarlo lentamente o bloqueo paracervical). En los lugares en donde sea posible administre anestesia general.
n Antes del procedimiento, administre oxitocina 10 unidades IM para aumentar la
firmeza del miometrio y reducir as el riesgo de una perforacin.

n Realice un examen plvico bimanual para evaluar el tamao y la posicin del
tero y la condicin de los fondos de saco.

n Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino (especialmente al
orificio del cuello uterino).

n Verifique en el cuello uterino la presencia de desgarros o productos de la concep-
cin que estn protruyendo. Si hay productos de la concepcin en la vagina o el cuello uterino, extrigalos utilizando una pinza de ojo (Foersters).
n Sujete con delicadeza el labio anterior del cuello uterino con un tenculo de un
solo diente (pinza de pozzi). Nota: En el aborto incompleto, es preferible utilizar una pinza de ojo en lugar del tenculo puesto que es menos probable desgarrar el cuello uterino con la traccin y no requiere el uso de lidocana para ser colocada.
n Si va a utilizar un tenculo para sujetar el cuello uterino, primero inyecte una
solucin de lidocana al 0.5%, 1 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino expuesto por el espculo (generalmente se utilizan las posiciones de las 10 y 12 de las manecillas del reloj).
n Se requiere dilatacin solamente en los casos de aborto fallido o cuando algunos
productos de la concepcin retenidos han permanecido en el tero por varios das:

n Introduzca con delicadeza la cnula o cureta ms gruesas. n Utilice dilatadores graduados slo si la cnula o cureta no pasan. Comience con el
dilatador ms pequeo y termine con el ms grande que le asegure una dilatacin adecuada (usualmente 1012 mm).
n Tenga cuidado de no desgarrar el cuello uterino o realizar una perforacin uterina.
374
ANEXOS
INSERCIN DE UN RETRACTOR Y SUJECIN DEL LABIO ANTERIOR DEL CUELLO UTERINO A-10
DILATACIN DEL CUELLO UTERINO A-11
375
n Pase con delicadeza una sonda uterina a travs del cuello uterino para evaluar la
longitud y direccin del tero.

n En el embarazo, el tero es muy blando y puede lesionarse fcilmente durante
este procedimiento.
n Evacue el contenido del tero con una pinza de ojo o una cureta grande (Figura
A-12). Legre con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza.
LEGRADO DEL TERO A -12
n Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la firmeza del tero. n Examine el material evacuado. Enve el material para su examen histopatolgico, si
el diagnstico no es claro. ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

n Administre paracetamol 500 mg va oral segn la necesidad. n Aliente a la mujer a que coma, beba o camine lo que desee. n Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud, incluyendo profilaxis del ttanos,
orientacin o un mtodo de planificacin familiar.

n D el alta a los casos no complicados despus de 1-2 horas.
376
ANEXOS
n Aconseje a la mujer que est pendiente de la aparicin de signos o sntomas que
requieran atencin inmediata: clicos prolongados (ms de unos pocos das). sangrado prolongado (ms de 2 semanas). sangrado mayor que el de la menstruacin normal. dolor severo o que aumenta. fiebre, escalofros o malestar general. sensacin de desmayo.
Aspiracin Manual Endouterina (Ameu)

ANEXO N 14
INDICACIONES Aborto inevitable, diferido, sptico antes de las 12 semanas, aborto incompleto, embarazo molar o hemorragia postparto tarda debida a la retencin de fragmentos placentarios. En los embarazos mayores de 12 semanas se debe procurar la expulsin del producto de la concepcin y luego practicar el procedimiento.
CONTRAINDICACIONES
n Sospecha o confirmacin de un embarazo. n Existencia o sospecha de infeccin cervical, uterina o plvica inflamatoria aguda. n Falta de destreza para el manejo del procedimiento. n Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo.
PROCEDIMIENTO
n Brinde apoyo emocional y aliento y administre paracetamol 30 minutos antes del
procedimiento. Administrar sedacin (Diazepam 10 mg intravenoso, diluido en 10 ml de agua destilada, lento o bloqueo paracervical).
n Prepare la jeringa para la aspiracin manual endouterina (AMEU): n Arme la jeringa. n Cierre la vlvula de paso. n Hale del mbolo hasta que se articulen las trabas. n Nota: En el caso de un embarazo molar, tenga tres jeringas listas para usar porque
es probable que el contenido uterino sea abundante.
377
n An si el sangrado es leve, antes del procedimiento administre oxitocina 10 unida-
des IM o Ergometrina 0.2 mg IM, para aumentar la firmeza del miometrio y reducir as el riesgo de una perforacin.
n Realice un examen plvico bimanual para evaluar el tamao y la posicin del
tero y la condicin de los fondos de saco.

n Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino (especialmente al
orificio del cuello uterino).

n Verifique en el cuello uterino la presencia de desgarros o productos de la concep-
cin que estn protruyendo. Si hay productos de la concepcin en la vagina o el cuello uterino, extrigalos utilizando una pinza de ojo.
n Sujete con delicadeza el labio anterior del cuello uterino con un tenculo de un
solo diente.
n Nota: En el aborto incompleto, es preferible utilizar una pinza de ojo en lugar del
tenculo puesto que es menos probable desgarrar el cuello uterino con la traccin y no requiere el uso de lidocana para ser colocada.
n Si va a utilizar un tenculo para sujetar el cuello uterino, primero inyecte una
solucin de lidocana al 0.5%, 1 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino expuesto por el espculo (generalmente se utilizan las posiciones de las 10 y 12 de las manecillas del reloj).
n Se requiere dilatacin solamente en los casos de aborto fallido o cuando algunos
productos de la concepcin retenidos han permanecido en el tero por varios das:

n Introduzca con delicadeza la cnula o cureta ms gruesas; n Utilice dilatadores graduados slo si la cnula o cureta no pasan. Comience con el
dilatador ms pequeo y termine con el ms grande que le asegure una dilatacin adecuada (usualmente 1012 mm) (Figura A-11).
n Tenga cuidado de no desgarrar el cuello uterino o crear una perforacin uterina. n Mientras aplica una traccin ligera al cuello uterino, inserte la cnula a travs del
cuello uterino en la cavidad uterina hasta apenas pasar por el orificio del cuello uterino (Figura A-13). (A menudo, girar la cnula mientras se aplica una presin ligera ayuda a que la punta de la cnula pase por el canal cervical).
378
ANEXOS
INSERCIN DE LA CNULA A-13
Empuje lentamente la cnula hacia la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no ms de 10 cm. Mida la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y luego retire un poco la cnula. Conecte la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula sosteniendo el tenculo y el extremo de la cnula con una mano y la jeringa con la otra. Libere la vlvula o vlvulas de paso de la jeringa para transferir el vaco a la cavidad uterina a travs de la cnula. Evacue el contenido restante haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado al otro (de la posicin de las 10 a la de 12 de las manecillas del reloj) y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina (Figura A-14). Nota: Para evitar que se pierda la succin, no retire la abertura de la cnula ms all del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vaco, o si se ha llenado ms de la mitad de la jeringa, vacela por completo y luego restablezca el vaco. Nota: Evite sujetar la jeringa por las trabas del mbolo mientras se establece el vaco y la cnula est en el tero. Si las trabas del mbolo se sueltan, el mbolo puede volver a deslizarse accidentalmente dentro de la jeringa, empujando nuevamente el material hacia adentro del tero.
379
EVACUACIN DEL CONTENIDO DEL TERO A-14
n Verifique para detectar signos de finalizacin del procedimiento: n En la cnula hay espuma roja o rosada, pero no se observa ms tejido. n Al pasar la cnula sobre la superficie del tero evacuado se siente una sensacin
de aspereza.
n El tero se contrae alrededor de la cnula (la comprime). n Retire la cnula. Separe la jeringa y coloque la cnula en una solucin para su des-
contaminacin.
n Con la vlvula abierta, vace el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz
empujando el mbolo.
Nota: Coloque la jeringa vaca en una bandeja o envase sometido a desinfeccin de alto nivel hasta tener la certeza de que se ha completado el procedimiento.
n Retire el tenculo y el espculo, y luego realice un examen plvico bimanual para
verificar el tamao y la firmeza del tero.

n Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para: n Determinar la cantidad y presencia de los productos de la concepcin. n Asegurarse de que la evacuacin es total. n Verificar que no haya un embarazo molar (raro).
380
ANEXOS
Si fuera necesario, tamice y enjuague el tejido para extraer el exceso de cogulos de sangre; luego colquelo en un envase con agua limpia, solucin salina o cido actico dbil (vinagre) para examinarlo. Las muestras de tejido tambin pueden enviarse al laboratorio para su examen histopatolgico, si el diagnstico no es claro.
n Si no se ven productos de la concepcin: n Todos los productos de la concepcin pueden haber sido eliminados antes de que
se realizara la AMEU (aborto completo).

n La cavidad uterina puede estar aparentemente vaca, pero puede no haberse
vaciado por completo repita la evacuacin.

n El sangrado vaginal puede no haber sido causado por un aborto incompleto (por
ejemplo, sangrado intermenstrual, tal como se observa con los anticonceptivos hormonales o fibromas uterinos).
n El tero puede ser anormal (es decir, puede haberse insertado la cnula en el lado
sin embarazo de un tero doble).
Nota: La ausencia de los productos de la concepcin en una mujer con sntomas de embarazo plantea la slida posibilidad de un embarazo ectpico.
n Inserte con delicadeza un espculo en la vagina, y busque el sangrado. Si el tero
todava est blando y su tamao no ha disminuido o si hay sangrado persistente y vigoroso, repita la evacuacin. ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO
n Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad. n Aliente a la mujer a que coma, beba o camine lo que desee. n Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud, incluyendo profilaxis del ttanos
(dT), orientacin o un mtodo de planificacin familiar y vacuna Anti D en mujeres rh negativo no sensibilizadas.
n D el alta a los casos no complicados despus de 12 horas. n Aconseje a la mujer que est pendiente de la aparicin de signos o sntomas
que requieran atencin inmediata: clicos prolongados (ms de unos pocos das). sangrado prolongado (ms de 2 semanas). sangrado mayor que el de la menstruacin normal. dolor severo o que aumenta. fiebre, escalofros o malestar general. sensacin de desmayo.
381
Reparacin de los Desgarros del Cuello Uterino

ANEXO N 15 PROCEDIMIENTO
n Inicie una infusin IV (dos, si la mujer est en shock) utilizando una brnula o aguja
de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).


n Si la mujer est en shock, evite utilizar sustitutos del plasma (por ejemplo, dextra-
no). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
n Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino. n Brinde apoyo emocional y aliento. La mayora de los desgarros del cuello uterino
no requieren anestesia. Para los desgarros que son largos y extensos, administre Meperidina y Diazepam IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa).
n Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino. n Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de ojo. Aplique las pinzas en
ambos lados del desgarro y hale suavemente en diversas direcciones con objeto de visualizar completamente el cuello uterino. Puede haber varios desgarros.
n Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de catgut cromado
0 (o poliglicol) comenzando medio centmetro por encima del ngulo (parte superior del desgarro), en el cual se encuentra con frecuencia el origen del sangrado (Figura A-15).
n Si una seccin larga del borde del cuello uterino est desgarrada, refurcela por
debajo con una sutura continua de catgut cromado 0 (o poliglicol).

n Si el pice es difcil de alcanzar y de ligar, es posible que se lo pueda sujetar con
pinzas arteriales o de aro. Deje las pinzas colocadas durante 4 horas. No persista en sus esfuerzos de ligar los puntos de sangrado, ya que tales esfuerzos pueden aumentar la prdida de sangre. Luego: Despus de 4 horas, abra las pinzas parcialmente pero no las retire. Despus de 4 horas ms, retire por completo las pinzas.
Para reparar un desgarro del cuello uterino que ha penetrado ms all de la bveda o cpula vaginal puede ser necesario realizar una laparotoma.
382
ANEXOS
REPARACIN DE UN DESGARRO DEL CUELLO UTERINO A 15
REPARACIN DE LOS DESGARROS VAGINALES Y PERINEALES

n Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto: n Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo. n Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal, el tejido conectivo
y los msculos subyacentes.

n Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del
esfnter anal.
n Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal.
Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa aceptable, pero no es lo ideal.
383
REPARACIN DE LOS DESGARROS DE PRIMERO Y SEGUNDO GRADO La mayora de los desgarros de primer grado se cierran espontneamente sin suturas.
n Brinde apoyo emocional y aliento. Use infiltracin local con lidocana .Si fuera
necesario, use bloqueo pudendo .

n Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino. n Examine cuidadosamente la vagina, el perineo y el cuello uterino (Figura A-16). n Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo, inspeccione para asegu-
rarse de que no haya ningn desgarro de tercer o cuarto grado: Coloque un dedo enguantado en el ano. Levante con delicadeza el dedo e identifique el esfnter. Palpe la tonicidad o la estrechez del esfnter.
n Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a
desinfeccin de alto nivel o estriles.

n Si el esfnter no est lesionado, proceda con la reparacin.
EXPOSICIN DE UN DESGARRO PERINEAL A-16
384
ANEXOS
Aplique una solucin antisptica al rea alrededor del desgarro. Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocana o a medicamentos relacionados. Nota: Si se van a necesitar ms de 40 ml de solucin de lidocana para la reparacin, agregue adrenalina a la solucin. Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0.5%. Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre con la aspiracin, extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de lidocana. Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar. Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto.
REPARE LA MUCOSA VAGINAL CON UNA SUTURA CONTINUA 2-0 (FIGURA A-17):
n Comience la reparacin cerca de 1 cm. por encima del pice (parte superior) del
desgarro vaginal. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal;

n En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal; n Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs del desga-
rro perineal y anude.
385
REPARACIN DE LA MUCOSA VAGINAL A-17
n Repare los msculos perineales utilizando suturas con puntos separados 2-0
(Figura A-18). Si el desgarro es profundo, coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio.
REPARACIN DE LOS MSCULOS PERINEALES A-18
n Repare la piel utilizando puntos separados
(o subcuticulares) 2-0, comenzando en la abertura vaginal (Figura A-19).

n Si el desgarro fue profundo, realice un
examen rectal. Asegrese de que no haya suturas en el recto.
386
ANEXOS
REPARACIN DE LA PIEL A-19
Reparacin de los Desgarros Perineales de Tercero y Cuarto Grado

ANEXO N 16
Nota: Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente, la mujer puede sufrir prdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se repara un desgarro en el recto, la mujer puede sufrir una infeccin y una fstula rectovaginal (evacuacin de heces a travs de la vagina).
REPARE EL DESGARRO EN LA SALA DE OPERACIONES.
n Brinde apoyo emocional y aliento. Use bloqueo pudendo, raquianestesia.
Excepcionalmente, si se pueden visualizar todos los bordes del desgarro, la reparacin puede hacerse usando infiltracin local con lidocana (vase arriba) y Meperidina y Diazepam IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa).
n Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino. n Examine cuidadosamente la vagina, el cuello uterino, el perineo y el recto. n Para inspeccionar si el esfnter anal est desgarrado:
387
Coloque un dedo enguantado en el ano y levante ligeramente. Identifique el esfnter, o la ausencia del mismo.
n Palpe la superficie del recto y busque con cuidado para detectar si hay algn des-
garro.
n Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o
estriles.
n Aplique una solucin antisptica al desgarro y elimine cualquier materia fecal, si la
hubiere.
n Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocana o a medicamentos rela-
cionados.
n Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y pro-
fundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0.5%.

n Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso.
Si sale sangre con la aspiracin, extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de lidocana.
n Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea
con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto.
n Repare el recto utilizando suturas separadas 3-0 4-0 con una separacin de 0.5
cm. entre ellas para Juntar la mucosa (Figura A-20).

n Recuerde: Suture a travs del msculo (no a travs de la mucosa). n Cubra la capa muscular juntando la capa de la aponeurosis con suturas interrum-
pidas.
n Aplique una solucin antisptica al rea con frecuencia.
388
ANEXOS
CIERRE DE LA PARED MUSCULAR DEL RECTO A-20
SI EL ESFNTER EST DESGARRADO:

n Sujete cada extremo del esfnter con
una pinza de Allis (el esfnter se retrae cuando est desgarrado). El esfnter es resistente y no se va a desgarrar al hacer traccin con la pinza (Figura A-21).
n Repare el esfnter con dos o tres puntos separa-
dos con catgut 0 o Vicryl 0.
SUTURA DEL ESFNTER ANAL A-21
n Aplique nuevamente una solucin antisptica
al rea.
n Examine el ano con un dedo enguantado para
asegurar que la reparacin del recto y del esfnter sea correcta. Luego cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles.
n Repare la mucosa vaginal, los msculos peri-
neales y la piel.
389

n Si hay un desgarro de cuarto grado, administre una dosis nica de antibiticos
profilcticos:
n Dieta lquida y blanda. n Ampicilina 500 mg va oral ms Metronidazol 400 mg va oral. n Haga seguimiento estrecho para detectar signos de infeccin de la herida. n Evite la administracin de enemas y los exmenes rectales durante 2 semanas. n Administre un ablandador de heces va oral durante 1 semana, si fuera posible.
TRATAMIENTO DE LOS CASOS DESCUIDADOS

n Un desgarro perineal siempre est contaminado con materia fecal. Si el cierre se
retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos casos se indica un cierre primario retardado.
n En el caso de desgarros de primero y segundo grado, deje la herida abierta. n En el caso de desgarros de tercero y cuarto grado, cierre la mucosa rectal junto
con algn tejido de sostn y aproxime la aponeurosis del esfnter anal con 2 3 suturas. Cierre el msculo y la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms tarde previa reseccin y reactivacin de los bordes. COMPLICACIONES
n Si se observa un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha
detenido el sangrado, vuelva a cerrar la herida.

n Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas infectadas y
desbride la herida: Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos. Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos, administre una combinacin de antibiticos: Ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das. Ms metronidazol 500 mg va oral tres veces al da por 5 das. Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis (fasceitis necrotizante), administre una combinacin de antibiticos hasta que el tejido necrtico se haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas: Penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas. Ms gentamicina 5 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas (160 mg IV diario). Ms metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre: Ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das. Ms metronidazol 500 mg va oral tres veces al da por 5 das.
390
ANEXOS
Nota: La fasceitis necrotizante requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24 semanas ms tarde (dependiendo de la resolucin de la infeccin). La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin longitudinal completa del esfnter. Muchas mujeres pueden mantener el control de la defecacin mediante el uso de otros msculos perineales. Cuando la incontinencia persiste, debe realizarse la ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto. La fstula rectovaginal requiere ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto.
Correccin de la Inversin Uterina

ANEXO N 17
n La correccin de este problema debe realizarse de inmediato, caso contrario se
corre el riesgo de que el anillo de constriccin del tero se torne ms rgido y el tero aumente de volumen con ms sangre.
n Si la mujer tiene dolor severo, administre Meperidina IM o IV lentamente o no ms
de 100 mg o administre Morfina 0.1 mg/ Kg. de peso corporal IM.

n No administre oxitcicos antes de corregir la inversin. n Si el sangrado contina, evale el estado de la coagulacin. n Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de corregir la
inversin.
n Ampicilina 2 gm IV + Metronidazol 500mg IV. n Cefazolina 1 gm. IV + Metronidazol 500mg IV. n Si hay signos de infeccin administre antibiticos igual que una metritis.
(Ampicilina 2gm IV cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/ Kg. de peso corporal IV cada 24 horas (160 mg IV diario)+ Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas).
n Si se sospecha necrosis, realice histerectoma vaginal. Para ello puede ser necesario
referir a la paciente a una unidad de mayor resolucin.
391
PROCEDIMIENTO
n Lvese las manos. n Pngase guantes antes de entrar en contacto con la piel, mucosas, sangre u otros
fluidos.
n Use barreras protectoras si prev salpicaduras y derrames de cualquier fluido org-
nico.
n Administre analgsico y Diazepm IV lentamente. Si fuera necesario utilice aneste-
sia general.
n Realice limpieza cuidadosa del tero con solucin antisptica. n Aplique compresin al tero invertido con un campo estril y caliente, hasta que
est preparado para realizar el procedimiento. CORRECCIN MANUAL

n Bajo asepsia y antisepsia, primero retire la placenta y membranas. n Provisto de guantes estriles, introduzca la mano dentro de la vagina sujete el
tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal, colocando la otra mano por encima del abdomen para sostener el tero. Otra forma es con el puo cerrado, empujar la parte invertida del tero a travs del cuello a fin de volverlo a su posicin normal (Figura A-22)
n Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente despus de la correccin
REPOSICIN MANUAL DE LA INVERSIN UTERINA A-22
392
ANEXOS
Si no se logra la correccin, proceda a la correccin manual bajo anestesia general.

CORRECCIN MANUAL BAJO ANESTESIA GENERAL
n Si la correccin hidrosttica no da resultado, intente volver el tero a su posicin
manualmente bajo anestesia general usando Halothane, con el propsito de lograr la relajacin del tero.
n Sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a
su posicin anatmica normal.

n Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente despus de la correc-
cin. CORRECCIN ABDOMINOVAGINAL Si a pesar de las medidas anteriores no se logra el resultado esperado, puede ser necesaria la correccin Abdominovaginal bajo anestesia general:
n Abra el abdomen, realizando una incisin vertical en la lnea media debajo del
ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (Fascia).
n Realice una incisin vertical de 2-3 cm. en la aponeurosis. n Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia

n Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos. n Realice apertura del peritoneo cerca del ombligo. Prolongue la incisin hacia
arriba y hacia abajo. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo.
autoestticos.
n Dilate con los dedos el anillo de contricin del cuello. n Coloque el tenculo a travs del anillo del cuello uterino y sujete el fondo inverti-
do.
n Aplique una traccin continua ligera al fondo del uterino, mientras el ayudante
intenta la correccin manual por va vaginal.

n Si la traccin fracasa, realice una incisin en el anillo del cuello uterino en la parte
posterior y repita los pasos de dilatacin digital, tenculo y traccin.

n Si la correccin da resultado, cierre el abdomen, asegurndose de que no haya
sangrado, cierre la aponeurosis con sutura continua utilizando catgut crmico o cido poligliclico (Vicryl).
393
No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal.

n Si hay signos de infeccin, taponee el tejido celular subcutneo con gasa y colo-
que suturas separadas de Catgut crmico o cido poligliclico (Vicril).

n Cierre la piel posteriormente a que haya pasado la infeccin. n Si no hay signos de infeccin cierre la piel con suturas de Nylon 3/0 y coloque un
apsito estril. ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

n Una vez corregida la inversin, infunda Oxitocina 20 unidades en 500ml de solu-
cin salina al 0.9% IV a 10 gotas por minuto.

n Si se sospecha hemorragia, aumente la velocidad de la infusin a 60 gotas por
minuto.
n Si el tero no se contrae despus de la infusin, administre Ergometrina 0.2 mg. n Administre una dosis de antibiticos profilcticos despus de corregir la inversin.
Ampicilina 2 gm IV + Metronidazol 500 mg IV. Cefazolina 1 gm. IV + + Metronidazol 500 mg IV.

n Garantice la vigilancia post operatoria si utilizo la correccin combinada abdomi-
novaginal.
n Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento, administre una
combinacin de antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas Ampicilina 2 gm IV cada 6 horas. Gentamicina 5 mg/ k de peso IV cada 24 horas (160 mg IV diario) Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
n Administre analgsicos
394
ANEXOS
Principales Causas de Complicaciones Obsttricas y su Cdigo

SEGN CIE-10 ANEXO NO 19 COMPLICACIONES OBSTTRICAS CDIGO
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto retenido Aborto sptico Aborto Inducido Embarazo Ectpico (O20.0) (O05.0) (O03.4) (O02.1) (O08.0) (O06) (O00.9)
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina SNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada (O11) Preeclampsia Eclampsia TRABAJO DE PARTO OBSTRUIDO O DETENIDO Desproporcin cfalo plvica Situacin transversa Presentaciones anormales que obstruye el trabajo de parto (O33.9) (P03.1) O64.9) (O14. 9) (O15. 9) (O44) (O45) (O71)
395
HEMORRAGIA POSTPARTO tero atnico Retencin de placenta Retencin parcial de placenta (alumbramiento incompleto) Inversin uterina Hemorragia postparto tarda Rotura uterina SEPSIS PUERPERAL Salpingitis, Endometritis Absceso plvico Septicemia (N70. 0) ( O85 ) (N73. 9) (O85) (O62.2) ( O72.0) (O72.2) (O71.2) (O72.2) (O72.1)
396
ANEXOS
ANEXO NO 20 ATRSIA: Ausencia de una apertura, conducto o canal normal del organismo como el ano, la vagina o el conducto auditivo externo BRADIPNEA: Frecuencia respiratoria anormalmente lenta (menor de 14 respiraciones por minuto en reposo). CIANOSIS: Coloracin azulada de la piel y las membranas mucosas debido al exceso de hemoglobina no oxigenada en la sangre o a un defecto estructural de la molcula de hemoglobina. CULDOCENTESIS: Procedimiento diagnstico que se realiza mediante la insercin de una aguja larga y delgada a travs del fondo de saco posterior de la vagina, justo por debajo del cuello uterino y se toma una muestra de cualquier lquido que se encuentre en ese espacio. DECIDUA: Tejido epitelial del endometrio que tapiza el tero, especialmente el que recubre el huevo durante la gestacin y se elimina durante el puerperio, aunque se refiere tambin al que se elimina con la menstruacin. DIVERTCULO: Herniacin sacular a travs de la pared muscular de un rgano tubular. Puede localizarse en el estmago, el intestino delgado y sobre todo en el colon. ESCOTOMA: rea de parcial o total ceguera en un campo visual normal o relativamente normal. HIPERPLASIA: Es el aumento en la produccin de clulas en un rgano o tejido normales. Un exceso de tejido normal. SNDROME DE SHEEHAN: Es una condicin que puede presentarse si una hemorragia uterina produce colapso circulatorio, produciendo necrosis en la hipfisis (muerte de tejido de la hipfisis) e hipopituitarismo en el perodo del postparto y se caracteriza por la prdida de las funciones tiroidea y de las gnadas, prdida de la menstruacin, senilidad prematura, reduccin del metabolismo, sntomas psquicos, caquexia. prdida de peso, atrofia de la piel, reduccin de la resistencia a las infecciones y shock. SNDROME DE HELLP: Complicacin de la hipertensin inducida por el embarazo que se caracteriza por hemlisis, niveles elevados de enzimas hepticas y un recuento bajo de plaquetas. Las mujeres con el sndrome HELLP pueden tener problemas de sangrado, problemas hepticos y problemas con la presin sangunea que pueden hacerle dao tanto a la madre como al beb. TAQUIPNEA: Aceleracin anmala de la frecuencia respiratoria (mayor de 14 respiraciones por minuto en reposo) que se observa por ejemplo con las fiebres. TINNITUS:Trmino mdico que hace referencia a la audicin de ruidos en los odos cuando no hay una fuente sonora externa. Algunos de los sonidos percibidos pueden ser suaves o fuertes y se puede escuchar como ruidos silbantes, soplos, zumbidos, siseos, rugidos y sonidos pulstiles.
Glosario
397

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MINISTERIO DE SALUD

Direccin General de Servicios de Salud

Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Noviembre del 2006

Equipo de Direccin del Ministerio de Salud

Comit de expertos que validaron los documentos

Colaboradores de Norma y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas:

Personal tcnico que colabor en la elaboracin de los Protocolos Complicaciones Obsttricas

Normas para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Caractersticas del Servicio

Manual de planificacin familiar. Ministerio de Salud Nicaragua 1994

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

n En diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la

Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer.

1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer.

na para presentarse a solicitar ayuda a las unidades de salud.

dificultad para dirigirse a la unidad indicada para la resolucin de su problema.

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

Derek Llwellyn Jones . Ginecologa y Obstetricia. Impresiones Harcourt. Espaa.2000

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

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NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

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NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

NORMAS DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Aborto Embarazo Ectpico

Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Rotura Uterina

Infeccin Plvica Leve Infeccin Plvica Severa

las posibles complicaciones del embarazo.

Cmo utilizar este Protocolo

Vas Areas y respiracin

Taquipnea Bradipnea Cianosis Dificultad respiratoria

Anemia. Insuficiencia Cardiaca. Neumona. Asma. Obstruccin por cuerpo extrao

Circulacin (signos de Shock)

Signos vitales Presin Arterial: diastlica > 90 mm de mercurio. Temperatura: > 38 C.

Eclampsia. Malaria. Epilepsia. Ttano.

Cmo Utilizar este Flujograma

Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo

HE MOR R AGI A DE L A PR IMER A MITAD DEL E MBAR A Z O

PROTO COLOS PAR A L A ATENCIN DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

Principales causas de hemorragia de la primera mitad del embarazo

Aborto en sus Diferentes Fases

EL MANEJO GENERAL COMPRENDER

nir el shock, si el sntoma principal es el sangrado.

si manifiesta retraso menstrual, presenta sangrado transvaginal y dolor clico en hipogastrio.

HE MOR R AGI A DE L A PR IMER A MITAD DEL E MBAR A Z O

PROTO COLOS PAR A L A ATENCIN DE L AS COMPLICACIONES OBSTTRICAS