Sie sind auf Seite 1von 78

de Medicina y Ciruga

8.
a

Manual CTO
edicin

Otorrinolaringologa

Grupo C T O
i
1

CTO Editorial

01.

Recuerdo anatmico y fisiolgico en otorrinolaringologa


Odo Faringe Laringe Glndulas salivales . Fosas nasales y s e n o s paranasales

04. 01
01 06 08 08 11 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.

Estomatologa
M a l f o r m a c i o n e s congnitas d e la c a v i d a d oral Enfermedades dentales Enfermedades periodontales E n f e r m e d a d e s d e la m u c o s a oral Patologa d e la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r U r g e n c i a s odontolgicas Fracturas m a n d i b u l a r e s Patologa t u m o r a l oral P r o y e c c i o n e s radiolgicas e m p l e a d a s e n estomatologa

43
43 44 44 45 46 46 46 47 47

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Otologa
M t o d o s d e exploracin Patologa d e l odo e x t e r n o Patologa d e l odo m e d i o Patologa d e l odo i n t e r n o Patologa traumtica d e l h u e s o t e m p o r a l . Fracturas d e p e a s c o Parlisis facial

12
13 18 21 26 30 36

05.
5.1. 5.2. 5.3.

Patologa de la faringe
H i p e r p l a s i a d e t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l farngeo Patologa i n f e c c i o s a Patologa t u m o r a l

49
49 50 53

03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

Rinologa
Patologa congnita U r g e n c i a s rinolgicas Rinitis Rinosinusitis Patologa t u m o r a l nasosinusal

34
34 35 36 38 40

VI

06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7.

Patologa de la laringe
Patologa congnlta Patologa i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a : larigitis a g u d a s Parlisis faringolarngeas Lesiones b e n i g n a s Lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s Patologa t u m o r a l T r a u m a t i s m o s larngeos y estenosis laringotragueales. Traqueotomas.

56
56 57 58 59 61 61

08.
8.1. 8.2. 8.3.

Patologa cervical
Patologa c e r v i c a l congnita A d e n i t i s cervicales Patologa t u m o r a l

69
69 70 70

Bibliografa

72

62

Anexo
Clasificacin d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edicin
a

73

07.
7.1. 7.2. 7.3.

Patologa de las glndulas salivares


Patologa i n f l a m a t o r i a , i n f e c c i o s a y sialolitiasis Afectacin d e glndulas salivales e n e n f e r m e d a d e s sistmicas Patologa t u m o r a l

65
65 66 66

internacional unin against cncer (2010)


T u m o r e s d e cabeza y cuello 73

VII

Otorrinolaringologa

o
RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO EN OTORRINOLARINGOLOGA
Aspectos esenciales

Esta asignatura cae muy poco en el MIR y de este tema en concreto han cado tres preguntas en los ltimos diez aos

[~~]

A n a t o m a d e l odo e x t e r n o : se d e b e r e c o r d a r el s i g n o d e H i t s e l b e r g e r : hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico q u e a f e c t a n el n e r v i o f a c i a l . A n a t o m a d e l o d o m e d i o : la t r o m p a d e E u s t a q u i o es i m p o r t a n t e para e q u i l i b r a r las p r e s i o n e s e n t r e el o d o m e d i o y el e x t e r i o r . Su alteracin p r o v o c a o t i t i s ( s e r o m u c o s a , m e d i a crnica). A n a t o m a d e l odo i n t e r n o : la p e r i l i n f a baa las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpnica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o seo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baa la r a m p a m e d i a d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o . Fisiologa d e la a u d i c i n : el o d o e x t e r n o y el odo m e d i o n o slo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e adems l o amplifican. Fisiologa d e l e q u i l i b r i o : las a c e l e r a c i o n e s l i n e a l e s se v e h i c u l i z a n m e d i a n t e las mculas d e l utrculo y d e l sc u l o e s t i m u l a d a s p o r los o t o l i t o s ; las a c e l e r a c i o n e s a n g u l a r e s se v e h i c u l i z a n a travs d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Regla: cresta A M p - U L A R , aceleracin A N g - U L A R . Las glndulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el de S t e n o n (partida) y los d e B a r t o l i n i ( s u b l i n g u a l e s ) . La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V par c r a n e a l . La secrecin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin parasimptica a travs d e fibras d e n e r v i o f a c i a l .

[~2~|

fJJ

("4")

[5"]

("5"]

(~7~|

1.1. Odo
Embriologa del odo
El c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y la c a p a e x t e r n a d e la m e m b r a n a timpnica se f o r m a n a partir d e u n a invaginacin del e c t o d e r m o d e la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l . La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del odo m e d i o ( t r o m p a , caja timpnica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginacin del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa farngea. La c a d e n a o s i c u l a r y los msculos del odo m e d i o se c o n s t i t u y e n a partir del m e s o d e r m o del p r i m e r y s e g u n d o a r c o s b r a n q u i a l e s (Figura 1 ; T a b l a 1) (MIR 04-05, 236).

Vescula tica

Receso tubotimpnico

Preguntas Ectodermo MIR 05-06, 52 MIR 04-05, 236, 240 - MIR 00-01, 57 MIR 99-00, 46, 239 MIR 99-00F, 247, 259 Endodermo Mesodermo Membrana timpnica

Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriolgico d e l odo m e d i o 1

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

ORIGEN Ectodrmico CAE

ESTRUCTURA

Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a timpnica Porcin celular d e l odo i n t e r n o Pabelln a u r i c u l a r timpnica Cadena osicular Porcin sea d e l odo I n t e r n o Epitelio d e la caja timpnica (capa i n t e r n a d e la m e m b r a n a timpnica) y t r o m p a Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriolgico d e l odo Antehlix Trago

Capa m e d i a d e la m e m b r a n a Mesodrmico

Endodrmlco

D e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura sea o c a r t i l a g i n o s a y su m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e : Primer a r c o : d e l d e r i v a n el m a r t i l l o y el y u n q u e , as c o m o el msculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tmpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o o tensor d e l v e l o d e l p a l a d a r y los msculos m a s t i c a t o r i o s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el V Par Craneal (PC) ( n e r v i o trigmino) (MIR 99-00F, 2 4 7 ) . Segundo a r c o o cartlago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apfisis estiloides y las astas m e n o r e s del h i o i d e s . Tambin los msculos d e l estribo, los auriculares y los d e la expresin f a c i a l . T o d o s ellos son inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial). T e r c e r a r c o : d e r i v a n el c u e r p o y las astas m a y o r e s d e l h i o i d e s , as c o m o los msculos estilofarngeo y c o n s t r i c t o r e s farngeos s u p e r i o r e s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el IX p a r c r a n e a l ( n e r v i o glosofarngeo). C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartlagos larngeos y los msc u l o s larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, m e d i a n t e el n e r v i o larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo r e c u r r e n t e (sexto arco). La m e m b r a n a timpnica, q u e q u e d a entre la p r i m e r a bolsa farngea y la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendr una capa e p i t e l i a l externa ectodrmica (es e p i t e l i o p l a n o polestratificado c o m o la piel), u n a interna m u c o s a endodrmica (de e p i t e l i o cbico m o n o e s t r a t i f i c a d o ) y una i n t e r m e d i a o fibrosa, d e p r o c e d e n c i a mesodrmica. El odo i n t e r n o t i e n e u n o r i g e n d o b l e : a partir del e c t o d e r m o ceflico se formar la p l a c o d a a u d i t i v a , q u e dar lugar al l a b e r i n t o m e m b r a n o s o y a estructuras neurosensoriales (rgano d e C o r t i , mculas d e utrculo y sculo y crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s semicirculares), y a partir del m e s o d e r m o se formar la cpsula tica o l a b e r i n t o seo d e l odo interno.
Membrana timpnica Figura 2. Anatoma d e l pabelln a u r i c u l a r Antitrago Lbulo Concha

C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itlica, los d o s t e r c i o s i n t e r n o s s o n seos, el t e r c i o e x t e r n o es c a r t i l a g i n o s o y , e n t r e a m b o s e x i s t e u n i s t m o , d o n d e se s u e l e n l o c a l i z a r los c u e r pos extraos. Se r e l a c i o n a c o n la articulacin t e m p o r o m a n d i b u lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porcin d e l n e r v i o f a c i a l p o r detrs, c o n la partida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l m e d i a p o r a r r i b a . T i e n e inervacin sensitiva p o r el V p a r c r a n e a l , el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico) y , en la z o n a ms i n t e r n a , p o r el X par ( n e r v i o d e A r n o l d , q u e m e d i a el r e f l e j o tusgeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .

Anatoma del odo


El odo e x t e r n o est c o n s t i t u i d o p o r el pabelln a u r i c u l a r y p o r el c o n ducto auditivo externo. Pabelln a u r i c u l a r : armazn fibrocartilaginoso recubierto de
Pabelln auricular CAE

p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hlix, antehlix, t r a g o , a n t i t r a g o y lbulo). T i e n e inervacin s e n s i t i v a p o r el p l e x o c e r v i c a l ( C 2 , C 3 ) , p o r el V p a r c r a n e a l ( n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la z o n a d e la c o n c h a o z o n a d e Ramsay H u n t , p o r e l V I I p a r c r a n e a l n e r v i o f a c i a l ( d o n d e aparecern las vesculas d e l zster tico) (Figura 2 ) .
Trigmino Plexo cervical Figura 3. Inervacin sensitiva d e l odo e x t e r n o

Otorrinolaringologa

Odo medio (MIR 99-00F, 247) El odo m e d i o es u n sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoides (Figura 4).

MEDIAL LATERAL POSTERIOR ANTERIOR SUPERIOR INFERIOR

Promontorio Tmpano Mastoides T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a ) G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna) Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja d e l tmpano

M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n Msculo tensor del tmpano

cia d e la espira basal d e la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a timpnica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s timpanomaleolares: Cuerda del tmpano

Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i llo, consta d e tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpnicas.

Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es ms dbil, lo q u e la hace ms susceptible de invaginacin o d e retraccin hacia el odo m e d i o (colesteatomas).

auditiva

Trompa

timpnico

Nervio facial

En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular: Annulus timpnico

Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) . Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis corta.

Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )

Estribo: consta d e c a b e z a (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).

C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n : epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n teriores son c o n el o r i f i c i o d e la t r o m p a d e Eustaquio y c o n la arteria cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la v e n a y u g u l a r interna, p o r la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).

Martillo

Yunque Apfisis corta

Martillo Conductos semicirculares, utrculo y sculo

Nervio vestibulo-coclear

Estribo

Conducto auditivo externo

Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o

T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a p o r dos partes: el t e r c i o s u p e r i o r seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,


Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e m o , m e d i o e i n t e r n o )

y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubrica (tensor y eleva3

Otorrinolaringologa

Odo medio (MIR 99-00F, 247) El odo m e d i o es un sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a de Eustaquio y mastoides (Figura 4).

MEDIAL LATERAL POSTERIOR ANTERIOR SUPERIOR INFERIOR

Promontorio Tmpano Mastoides T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a ) G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r I n t e r n a ) Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja del tmpano

M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a timpnica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s timpanomaleolares: Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i llo, consta de tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpnicas. Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es ms dbil, lo q u e la h a c e ms susceptible de invaginacin o de retraccin hacia el odo m e d i o (colesteatomas). En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular: Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) . Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis corta.
Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )

Estribo: consta de cabeza (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).

C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son: epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n teriores son c o n el o r i f i c i o de la t r o m p a de Eustaquio y c o n la arteria cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la vena y u g u l a r interna, por la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).

Cabeza Martillo Cuello 1

1 / Yunque 1 Apfisis corta

\ 1
- Mango 1 \ 1

.^fll^bte /
/

\ }
*
\\

Rama larga

Platina Cruras Cabeza

Estribo

Figura 6. Cadena osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o

T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a por dos partes: el t e r c i o superior seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,
Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e r n o , m e d i o e I n t e r n o )

y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubrica (tensor y eleva3

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y bostezar. Su funcin es la aireacin d e las c a v i d a d e s del odo m e d i o y el e q u i l i b r i o d e presiones entre ste y la presin atmosfrica del e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpnica. Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamao es el a n t r o mastoideo, q u e est c o m u n i c a d o c o n la caja del tmpano p o r un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus ad antrum. La neumatizacin mastoidea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 aos d e edad. El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatizacin correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del odo m e d i o . La vascularizacin del odo m e d i o es a p o r t a d a p o r ramas auriculares p r o f u n d a s d e la arteria m a x i l a r interna. La sangre sale a los plexos v e nosos p t e r i g o i d e o y petroso superior. El drenaje linftico llega a los ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica d e r i v a del p l e x o carotdeo, mientras q u e la sensorial y la parasimptica es a p o r t a da p o r el VII par craneal y el p l e x o timpnico-nervio d e j a c o b s o n (rama del IX par craneal).

est el rgano d e C o r t i , c o n las clulas ciliadas internas y externas) y rampa timpnica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la gua de electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar separa el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpnica. Las rampas timpnica y vestibular estn conectadas en la p u n t a de la cclea o h e l i c o t r e m a . La r a m p a vestibular est en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpnica c o n la ventana r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece en la pgina siguiente.

C. semicirculares membranosos (endolinfa)

s- Perilinfa

Saco endolinftico (acueducto del vestbulo)

\f

,'\J

Odo interno o laberinto


El odo i n t e r n o es u n a estructura sea ( l a b e r i n t o seo), en c u y o i n t e r i o r , f l o t a n d o en la p e r i l i n f a , est el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o , q u e c o n t i e n e en su seno la e n d o l i n f a (Figura 7). Se p u e d e n d e f i n i r dos zonas c o n f u n c i o n e s distintas: Laberinto anterior o cclea: en ella es posible d i s t i n g u i r tres pisos: rampa vestibular (contiene perilinfa), c o n d u c t o coclear o rampa m e d i a (contiene e n d o l i n f a y, en su interior, sobre la m e m b r a n a basilar,
Conducto perilinftico (acueducto de la cclea) Utrculo

Sculo

Figura 7. L a b e r i n t o m e m b r a n o s o

O l D O EXTERNO

ODO MEDIO

O D O INTERNO

Superior C.Am A n t r o Mastoideo Posterior Lateral u horizontal Ganglio de Scarpa Utrculo Sculo Ramsay Hunt Nervio a u d i t i v o Ganglio espiral K+ Tonos graves

Recuerdas la funcin del CAE? Amplificador del sonido. Relaciones posteriores del CAE. Mastoides y 3 porcin facial. FCM=Fosa craneal media aa=adtusad antrum ATM=Articuladn temporomandbular
a

Funcin de la T. de Eustaquio: Aireacin y equilibrio de presiones. Inervacin Simptica: plexo carotdeo (*) Sensorial y parasimptica: Vil y IX VY=Vena yugular VR=Ventana redonda VO=Ventana oval C.l -Cartida Interna CE =Cartida externa Figura 8. Anatoma d e l odo

Funcin de la cclea. Interpreta intensidad y frecuencia del estmulo sonoro. Quin irriga el odo interno? Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) SE=Saco endolinftico C.Am=Crestas ampulares RV=Rampa vestibular RT-Rampa timpnica

Otorrinolaringologa

Pabelln

CAE

sorbe a travs del c o n d u c t o endolinftico, q u e sale del utrculo y del sculo y viaja en el i n t e r i o r del a c u e d u c t o del vestbulo, hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior, d o n d e drena a travs del saco endolinftico. V a acstica: es u n a va casi d i r e c t a al crtex t e m p o r a l y, p o r
y

c c

Ventana oval

t a n t o , c o n s c i e n t e , tonotpica y m u y e n t r e c r u z a d a , p o r lo q u e sern e x c e p c i o n a l e s las sorderas centrales. La 1 n e u r o n a est en


a

Rampa vestibular

Rampa timpnica
J

c
Rampa vestibular \

el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del rgano d e C o r t i y salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los ncleos c o c l e a res del troncoencfalo ( 2 neurona). Despus, tras varios relevos
a

Ventana redonda

neuronales, llega al crtex t e m p o r a l (reas 41 y 4 2 ) . En r e s u m e n : >


Membrana de Relssner de los contornos Lmina

G a n g l i o espiral ( 1 neurona) > n e r v i o c o c l e a r - > ncleos c o a

cleares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) > c o m p l e j o o l i v a r superior,


a

sobre t o d o contralateral ( 3
a

neurona) - > tubrculo cuadria

gmino posterior o colculo i n f e r i o r ( 4 n e u r o n a ) - > c u e r p o g e n i c u l a d o m e d i a l ( 5 neurona) - > radiaciones acsticas - crtex t e m p o r a l .

Rampa media

Va vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o la d e las c o n e x i o n e s c o n ncleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o nes c o n ncleos o c u l o m o t o r e s y el fascculo l o n g i t u d i n a l m e d i a l (reflejo vestbulo-ocular), c o n la va espinal (reflejo vestbuloespinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vrtigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e se integra la informacin d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales). La 1 n e u r o n a est en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o ,
a

Ganglio espira

las neuronas se a g r u p a n en dos haces: n e r v i o vestibular superior (lleva las fibras del utrculo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s superior y lateral) y n e r v i o vestibular i n f e r i o r (lleva las fibras del sculo y del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
Columnela Rampa timpnica

posterior), q u e llegan a los ncleos vestibulares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) , situados en el suelo del IV ventrculo.

Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior Las fibras auditivas procedentes del rgano d e C o r t i v a n al g a n g l i o espiral, d o n d e est la p r i m e r a n e u r o n a d e la va a u d i t i v a . Laberinto posterior: consta d e dos partes: el vestbulo ( c o m p u e s to p o r sculo y utrculo) y los tres c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , q u e parten del utrculo y estn dispuestos en los tres planos del espacio (superior, posterior y lateral u h o r i z o n t a l ) . El sculo c o m u n i c a c o n la cclea m e d i a n t e el ductus coclear. Las fibras vestibulares, procedentes d e mculas d e sculo y utrculo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , van al g a n g l i o d e Scarpa. En este g a n g l i o se e n c u e n t r a la p r i m e r a n e u r o n a de la va vestibular. La irrigacin del odo i n t e r n o p r o v i e n e d e la rama laberntica o a u d i t i v a interna d e la A I C A o arteria cerebelosa a n t e r o i n f e r i o r . El d r e naje venoso llega al seno petroso inferior. Lquidos del odo interno: Perilinfa: composicin p a r e c i d a al lquido cefalorraqudeo y a los lquidos extracelulares, rica en s o d i o . Se l o c a l i z a en la r a m p a vestibular y timpnica, en el canal d e Corti ( d o n d e se d e n o m i n a c o r t i l i n f a ) y entre el l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o del l a b e r i n t o posterior. Se cree q u e penetra en el odo i n t e r n o desde el espac i o s u b a r a c n o i d e o a travs del a c u e d u c t o coclear, q u e d e s e m b o c a en la r a m p a timpnica. Endolinfa: c o n s t i t u i d o d e f o r m a p a r e c i d a a los lquidos ntracelulares, rica en potasio. Baa el i n t e r i o r del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o : c o n d u c t o c o c l e a r , utrculo, sculo y c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Se sintetiza en la estra vascular, el utrculo y el sculo, y se reabEl O I es u n receptor q u e t r a n s f o r m a u n estmulo s o n o r o (mecnico) en u n o elctrico. C u a n d o presenta alguna patologa, habr h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a o neurosensorial. La cclea d i s p o n e d e m e c a n i s m o s para interpretar la i n t e n s i d a d y la f r e c u e n c i a d e ese estmulo s o n o r o . La i n t e n s i d a d es p e r c i b i d a en funcin del nmero d e estmulos p o r u n i d a d de t i e m p o ; la f r e c u e n c i a l o es m e d i a n t e la distribucin tonotpica, q u e se m a n t i e n e en t o d a la va a u d i t i v a . sta consiste en una distribucin mecnica d e todas las f r e c u e n c i a s a l o largo de la cclea, d e m o d o q u e los t o n o s graves estimularn las fibras situadas en la ltima espira de la cclea (cerca del h e l i c o t r e m a ) y los agudos activarn la z o n a d e la espira basal ( j u n t o a la v e n t a n a o v a l ) . El odo h u m a n o es c a p a z d e captar f r e c u e n c i a s desde 1 6 a 2 0 . 0 0 0 H z . Adems d e c o n d u c i r el estmulo s o n o r o , el OE y el O M l o a m p l i f i c a n : el CAE a m p l i f i c a 10-15 dFJ, m e d i a n t e u n a funcin d e resonador para frecuencias entre 1.500-2.000 H z , el O M lo hace otros 3 0 d B , a travs de dos m e c a n i s m o s : d i f e r e n c i a d e rea entre el tmpano y la ventana o v a l (14/1) y por u n a relacin d e p a l a n c a d e la c a d e n a o s i c u l a r , q u e m u l t i p l i c a la e f e c t i v i d a d d e la transmisin p o r 1,3. reuniens d e Hensen o c o n d u c t o sculoEl O d o Externo (OE) y el O d o M e d i o ( O M ) c o n d u c e n o t r a n s m i t e n el estmulo s o n o r o areo al O d o I n t e r n o (OI), d e m o d o q u e c u a n d o presentan a l g u n a patologa, existir h i p o a c u s i a d e transmisin o d e conduccin.

Fisiologa de la audicin

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Fisiologa del equilibrio


El e q u i l i b r i o se basa e n m e c a n i s m o s reflejos d o n d e hay sistemas aferentes, q u e nos i n f o r m a n d e la posicin en el e s p a c i o (vista, l a b e r i n t o p o s t e r i o r , s e n s i b i l i d a d p r o p i o c e p t i v a ) ; sistemas i n t e g r a d o r e s d e informacin (ncleos v e s t i b u l a r e s d e l t r o n c o y c e r e b e l o ) y u n sistema eferente, para e j e r c e r la funcin ( m a n t e n e r el e q u i l i b r i o , e n este caso): c o n e x i o n e s vestbulo-oculares (su alteracin genera n i s t a g m o ) , vestbulo-espinales (su alteracin p r o d u c e lateropulsin en la m a r c h a , la m a r c h a s i m u l a d a (prueba d e U n t e r b e r g e r ) y las p r u e b a s d e R o m b e r g y Barany) y c o n el ncleo d e l v a g o (su alteracin genera m a n i f e s t a c i o nes vegetativas).

Las aceleraciones angulares, q u e e s t i m u l a n las clulas ciliadas d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , mediante m o v i m i e n t o s d e la e n d o l i n f a q u e desplaza los estereocilios, d e m a nera q u e se e x c i t a un c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r y a la vez se i n h i b e su homlogo contralateral (Figura 11 .b).

nfa

Figura 1 l . b . Crestas a m p u l a r e s d e los canales semicirculares

Nervio facial
AFERENCIAS CENTROS Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o EFERENCIAS

Componentes del nervio facial


Fibras motoras: para t o d a la m u s c u l a t u r a f a c i a l , msculo p l a t i s m a d e l c u e l l o , v i e n t r e posterior d e l msculo digstrico y el msculo d e l estribo ( n e r v i o d e l msculo d e l estribo). Fibras parasimpticas: q u e regulan la secrecin salival de glndulas s u b m a x i l a r y s u b l i n g u a l ( n e r v i o " c u e r d a del tmpano") y la secrecin l a c r i m a l y nasal ( n e r v i o petroso superficial m a y o r ) . Fibras sensitivas: responsables d e la s e n s i b i l i d a d gustativa d e los 2/3 anteriores d e la l e n g u a ( n e r v i o " c u e r d a d e l tmpano") y de la s e n s i b i l i d a d cutnea del rea de Ramsay H u n t ( c o n c h a del pabelln a u r i c u l a r ) (rama d e Ramsay H u n t ) .

Es d e c i r , el odo es u n o d e los sistemas aferentes d e informacin y as nos i n d i c a : Las aceleraciones lineales, q u e d e t e c t a n las clulas ciliadas d e las mculas d e l utrculo y d e l sculo m e d i a n t e las v a r i a c i o n e s d e p r e sin q u e ejercen los o t o l i t o s (Figura 11 .a).

Recorrido del nervio facial


El n e r v i o facial est f o r m a d o p o r dos races diferentes e n el t r o n c o , q u e se u n e n en el i n t e r i o r del C A I ( C o n d u c t o A u d i t i v o Interno) para f o r m a r el n e r v i o f a c i a l . Son el VII par craneal ( m o t o r y parasimptico salivar) y el n e r v i o i n t e r m e d i a r i o d e W r i s b e r g (sensitivo y parasimptico lacrimonasal). El n e r v i o facial realiza u n t r a y e c t o d e 2 c m e n el i n t e r i o r d e l hueso t e m p o r a l , d e n t r o d e u n canal seo p r o p i o l l a m a d o c o n d u c t o f a c i a l o d e Falopio, c a m b i a n d o dos veces d e direccin m e d i a n t e dos a n g u l a c i o n e s o c o d o s , q u e d e l i m i t a n , p o r t a n t o , tres p o r c i o n e s q u e son las siguientes:
Mcula del utrculo y sculo

1 porcin o laberntica: d e n o m i n a d a as p o r q u e va d e n t r o d e l C A I ,
a

j u n t o c o n los nervios vestibulares y la rama c o c l e a r del VIII par c r a neal. N o da n i n g u n a rama hasta llegar al p r i m e r c o d o , q u e es el g a n g l i o g e n i c u l a d o , d o n d e sale el n e r v i o petroso superficial m a y o r .

Figura 11 .a. F u n c i o n a m i e n t o d e los r e c e p t o r e s sensoriales de utrculo y sculo (mculas)

2 porcin, timpnica u horizontal: d i s c u r r e e n el i n t e r i o r d e l c o n a

d u c t o d e F a l o p i o p o r la p a r e d interna y posterior d e la caja d e l tm-

Otorrinolaringologa

pao, hasta llegar al s e g u n d o c o d o , d o n d e sale el n e r v i o d e l msculo d e l estribo. 3


a

RECUERDA R E G L A para r e c o r d a r el o r i g e n d e los tres n e r v i o s q u e se e x p l o r a n para ver la f u n c i o n a l i d a d d e l f a c i a l : " P E D R O (Petrus) p i e r d e los ESTRIBOS c u a n d o t o c a el t a m b o r " ( I
o a

porcin, mastoidea o vertical: e n el interior d e l c o n d u c t o d e Fa-

l o p i o ; atraviesa la mastoides, j u n t o a la pared posterior d e l CAE, y sale el n e r v i o " c u e r d a d e l tmpano".

rama: nervio petroso; 2

rama: nervio del

e s t r i b o y 3 r a m a : c u e r d a d e l tmpano).

Yunque

Prominencia del canal semicircular lateral Nervio facial

Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis facial perifrica y central (supranuclear)

Martillo

El ncleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a dorsal, q u e recibe inervacin c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras motoras q u e inervan la frente y el msculo o r b i c u l a r del prpado; m i e n tras q u e la z o n a ventral slo r e c i b e inervacin c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los msculos faciales. Por t a n t o , en u n a parlisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a f r o n t a l est conservada, y e n u n a parlisis n u c l e a r o perifrica, se afecta t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .

Cuerda del tmpano

VII par

Canal del

Estribo Membrana timpnica Plexo timpnico sobre el p r o m o n t o r i o Nervio timpnico

Figura 12. Relaciones d e l n e r v i o facial c o n el odo m e d i o

Posteriormente se hace e x t r a c r a n e a l , al salir por el o r i f i c i o estilomastoid e o , y d a la rama sensitiva d e Ramsay H u n t . En el i n t e r i o r d e la partida, se d i v i d e en dos ramas m o t o r a s para la m u s c u l a t u r a f a c i a l : superior o t e m p o r o f a c i a l e i n f e r i o r o c e r v i c o f a c i a l , cada u n a d e las cuales a su vez se s u b d i v i d e en ms ramas.

Rama frontal

Rama facial (no frontal) Ganglio geniculado Conducto a u d i t i v o interno facial Ncleo ventral Ncleo dorsal

Glndula lagrimal

Ganglio pterigopalatino

N. petroso superficial mayor

Figura 14. Inervacin d e l ncleo m o t o r d e l facial

1.2. Fosas nasales y senos paranasales


Los senos paranasales son unas cavidades areas presentes e n el i n N. auricular posterior

terior d e l m a c i z o f a c i a l . Se c o n s i d e r a n unas p r o l o n g a c i o n e s d e la c a v i d a d nasal, c o n la q u e m a n t i e n e n u n a comunicacin m e d i a n t e los meatos p o r los o s t i u m d e d r e n a j e d e d i c h o s senos. Se presentan en nmero par, a u n q u e a veces su tamao es asimtrico, c o m o o c u r r e c o n f r e c u e n c i a e n el seno f r o n t a l . El o r d e n d e d e s a r r o l l o d e los m i s m o s es el siguiente: e t m o i d e s , esfenoides, m a x i l a r y f r o n t a l ; el m a y o r tamao l o a l c a n z a el seno m a x i l a r . La nariz se d i v i d e , a su vez, e n la pirmide nasal y e n las fosas nasales. La parte sea de la pirmide nasal c o m p r e n d e los huesos p r o p i o s y la 7

Conducto estilomastoideo (Ramas motoras)

Glndulas sublingual ysubmandibular

N. lingual

submandibular

Ganglio

del tmpano

N. cuerda

Figura 13. Recorrido d e l n e r v i o facial

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Crista galli Seno Lmina cribiforme Lmina perpendicular

Hueso nasal Vmer Surco nasopalatino

Porcin basilar del hueso occipital Tubrculo farngeo

Castlago del septo Castlago alar mayor Espina nasal anterior Cresta nasal C o n d u c t o Incisivo Apfisis palatina Figura 15. Regiones del s e p t o nasal

Espina nasal posterior Lamina horizontal

apfisis ascendente del m a x i l a r ; la pirmide cartilaginosa est f o r m a d a por u n cartlago superior o t r i a n g u l a r y p o r o t r o i n f e r i o r o alar.

Irrigacin
Se lleva a c a b o por ramas de la cartida interna (arterias e t m o i d a l e s d e -

Las fosas nasales estn separadas por el septum exterior a travs d e las narinas y c o n el cavum,

nasal, c o m u n i c a n c o n el m e d i a n t e las coanas. Se

rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria m a x i l a r interna, de la cual d e r i v a n la esfenopalatina y la palatina). En la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del septum e n c o n t r a m o s el rea de Kiesselbach, d o n d e c o n f l u y e n las arterias e t m o i d a l anterior, e s f e n o p a l a t i n a , palatina ascendente y f a c i a l ; es la regin en la q u e t i e n e n su o r i g e n la mayora de las epistaxis (Figura 1 7).

r e l a c i o n a n s u p e r i o r m e n t e c o n la fosa craneal anterior, i n f e r i o r m e n t e c o n el paladar y lateralmente c o n los senos paranasales y los aparatos lagrimales (MIR 99-00F, 249). En el t a b i q u e , d i s t i n g u i m o s una parte cartilaginosa y una parte sea f o r m a d a por el vmer, la lmina p e r p e n d i c u l a r del e t m o i d e s , la espina nasal anterior del m a x i l a r superior y la p r e m a x i l a . En la parte lateral de la fosa se e n c u e n t r a n los cornetes inferior, m e d i o y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini y Z u c k e r k a n d l . Entre ellos aparecen los meatos u o r i f i c i o s d e d r e n a je para el c o n d u c t o l a c r i m o m u c o n a s a l (meato inferior), para los senos f r o n t a l , m a x i l a r y celdas e t m o i d a l e s anteriores (meato m e d i o ) y, p o r ltimo, para las celdas e t m o i d a l e s posteriores y seno esfenoidal (meato superior y receso e s f e n o i d a l , respectivamente).

A. oftlmica A. e t m o i d a l posterior

Seno f r o n t a l ^

Celdillas etmoidales anteriores

Meato superior

Celdillas etmoidales posteriores

A. esfenopalatina

Figura 17. Vascularizacin d e l septum

nasal

Inervacin
Seno maxilar Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales

En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , rgano perifrico de la olfacin, d o n d e estn las p r i m e r a s neuronas de la va o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .

Otorrinolaringologa

La inervacin sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trigm i n o . La inervacin v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simptico c e r v i c a l y del n e r v i o v i d i a n o . La inervacin simptica p r o d u c e vasoconstriccin. La inervacin parasimptica causa vasodilatacin y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del n e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a travs del n e r v i o petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o .

las amgdalas farngea y tubricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, la amgdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared farngea posterior, en la o r o faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . As, en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o aos), p r e d o m i n a la amgdala farngea; en la segunda i n f a n c i a , las amgdalas palatinas; y en el a d u l t o , la amgdala l i n g u a l .

1.3. Faringe
La faringe es u n c a n a l m u s c u l o m e m b r a n o s o p u n t o d e c r u c e entre la va area y la digestiva, q u e se e x t i e n d e desde la base del crneo hasta el i n i c i o del esfago, a p r o x i m a d a m e n t e a la altura del lmite i n f e r i o r del c r i c o i d e s y d e la q u i n t a o sexta vrtebra c e r v i c a l . En la faringe se d i s t i n g u e n tres regiones (Figura 18), q u e son las siguientes: Nasofaringe, rinofaringe o cavum: q u e llega hasta la cara posterior del paladar b l a n d o y c o m p r e n d e las amgdalas farngea (adenoides) y tubrica, la fosita d e Rosenmller, la apertura d e la t r o m p a d e Eustaquio y las coanas. Orofaringe: desde el nivel del paladar b l a n d o hasta el b o r d e libre de la e p i g l o t i s , i n c l u y e las amgadalas palatinas y sus pilares, la base de la lengua, la cara anterior del paladar b l a n d o y las valculas (Figura 19). Hipofaringe: llega hasta el lmite inferior del c r i c o i d e s y est f o r m a d a p o r los dos senos p i r i f o r m e s , la pared posterior y la regin retrocricoidea. El c o m p o n e n t e esencial en la faringe es el muscular, q u e est c o n s t i t u i d o por los msculos constrictores (superior, m e d i o e inferior) y p o r los elevadores (palatofarngeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems, estn los msculos tensor y e l e v a d o r del v e l o del paladar, tan d e manera c o n j u n t a c o n los anteriores. El t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l a s o c i a d o a la m u c o s a d e las paredes d e la faringe recibe el n o m b r e d e a n i l l o linftico d e W a l d e y e r , q u e est f o r m a d o p o r conocidos tambin c o m o p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o e i n t e r n o respectivamente, q u e ac-

Vascularizacin
La vascularizacin arterial d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la arteria farngea ascendente, q u e es rama d e la cartida externa. El r e t o r n o v e noso se realiza a travs d e venas farngeas q u e d e s e m b o c a n en la vena y u g u l a r interna. El drenaje linftico lo hace de los ganglios yugulares p r o f u n d o s , y a veces, d e los retrofarngeos.

Inervacin
Motora: a partir del X par c r a n e a l , salvo el estilofarngeo, q u e est nervado por el IX par, y el p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o p o r una rama del n e r v i o m a x i l a r inferior. Sensitiva: por ramas del p l e x o farngeo f o r m a d o p o r los pares craneales IX y X.

1.4. Laringe
En la laringe se d i s t i n g u e n tres regiones: Supraglotis o vestbulo larngeo: est f o r m a d a p o r e p i g l o t i s , r e p l i e gues aritenoepiglticos, bandas ventriculares o cuerdas v o c a l e s f a l sas y los ventrculos d e M o r g a g n i (separan la supraglotis d e la glotis entre las bandas y las cuerdas v o c a l e s verdaderas). El vestbulo l a rngeo q u e se abre a la f a r i n g e est d e l i m i t a d o p o r : b o r d e libre d e epiglotis p o r d e l a n t e , repliegues aritenoepiglticos l a t e r a l m e n t e y escotadura i n t e r a r i t e n o i d e a p o r detrs.
Pilar a m i g d a l i n o posterior (msculo palatofarngeo)

Paladar blando

Amgdala

vula

Pilar a m i g d a l i n o posterior (msculo palatofarngeo)

Figura 18. Regiones d e la f a r i n g e

Figura 19. O r o f a r i n g e

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, q u e est f o r m a d o por stas y los aritenoides. La c o m i s u r a anterior es d o n d e convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la c o m i s u r a posterior, est constituida por el l i g a m e n t o interaritenoideo y la cara m e dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios anteriores fibrosos c o n el l i g a m e n t o vocal o t i r o a r i t e n o i d e o inferior y un tercio posterior cartilaginoso, f o r m a d o por la apfisis vocal del aritenoides. La mucosa de la cuerda v o c a l no est adherida en ningn p u n t o al l i g a m e n t o v o c a l , q u e d a n d o entre a m b o s un espacio virtual l l a m a d o espacio de Reinke, de manera que, de lateral a m e d i a l , p u e d e n verse: msculo vocal o t i r o a r i t e n o i d e o interno o m e d i a l , l i g a m e n to v o c a l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 0 0 - 0 1 , 239). Subglotis: desde la cara inferior de la c u e r d a v o c a l al b o r d e inferior del c r i c o i d e s , l l e g a n d o a la trquea.
Comisura anterior

Comisura posterior Figura 2 1 . N a s o f i b r o l a r l n g o s c o p i a de la l a r i n g e

Inervacin
La laringe est i n e r v a d a por el X par c r e a n e a l :

Figura 20. Regiones larngeas

La m u c o s a q u e t a p i z a la laringe est f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p o respiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales, es p l a n o polestratificado n o q u e r a t i n i z a n t e . El esqueleto de la laringe lo c o n s t i t u y e n los cartlagos tiroides, c r i c o i d e s y epigltico y los dos cartlagos aritenoides. Adems, la laringe est u n i da al hueso hiodes por la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a (se encuentra atravesada por el pedculo larngeo superior, c o n arteria, v e n a y rama interna del nervio larngeo superior) y a la trquea por la m e m b r a n a c r i c o t r a q u e a l . Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existe una m e m b r a n a elstica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubgltica q u e r e c i be el n o m b r e de c o n o elstico. Adems, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s est la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotoma).
X par craneal N. recurrente

donde

Vascularizacin
Supraglotis y glotis estn vascularizadas p o r ramas d e la arteria t i r o i d e a superior (arterias larngea superior y larngea a n t e r o i n f e r i o r ) y la s u b g l o tis por ramas de la arteria t i r o i d e a inferior (arteria larngea posteroinferior). Las venas r e c i b e n el m i s m o n o m b r e q u e las arterias y d i s c u r r e n paralelas a ellas. 10

Figura 2 2 . R e c o r r i d o d e l n e r v i o v a g o y sus ramas

Motora: t o d o s los msculos intrnsecos larngeos estn inervados por el n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente (recurre en la arteria sub-

Otorrinolaringologa

c l a v i a , e n el l a d o d e r e c h o , y e n el c a y a d o artico e n el l a d o i z q u i e r do) (MIR 04-05, 2 4 0 ) , m e n o s el c r i c o t i r o i d e o o anticus, q u e lo est por la rama externa d e l n e r v i o larngeo superior (MIR 99-00F, 2 5 9 ) .

Sensitiva: la rama interna d e l n e r v i o larngeo superior recoge la sens i b i l i d a d de supraglotis y glotis, y el inferior d e la subglotis.

Drenaje linftico
Cartlago tiroides M. tiroaritenoideo medial M.cricoaritenoideo lateral

Las cuerdas vocales (glotis) presentan u n drenaje linftico escaso. La supraglotis drena e n la cadena y u g u l a r p r o f u n d a superior y m e d i a , y la subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastnicas y y u g u l a r p r o f u n d a inferior.

M. tiroaritenoideo lateral M. cricotiroideo

Cartlago aritenoides

1.5. Glndulas salivales


Son glndulas t u b u l o a c i n a r e s . Se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : mayores y m e n o r e s . Las mayores (partidas, submaxilares o s u b m a n d i b u l a r e s y sublinguales) son bilaterales, y se l o c a l i z a n fuera d e la c a v i d a d o r a l , d o n d e d r e n a n p o r u n sistema d u c t a l . Partida: situada en la c e l d a parotdea, entre fascias, se d i v i d e en lbulo superficial y p r o f u n d o , situndose entre a m b o s el n e r v i o f a cial y sus ramas motoras. D e s e m b o c a p o r el c o n d u c t o d e Stenon, frente al s e g u n d o m o l a r superior. La inervacin parasimptica se-

M.interaritenoideo

M.cricoaritenoideo posterior

c r e t o m o t o r a d e p e n d e d e l IX par c r a n e a l ; las fibras preganglionares van v e h i c u l i z a d a s en el n e r v i o timpnico de Jacobson y petroso s u p e r f i c i a l m e n o r , hacen relevo en el g a n g l i o tico, y las fibras postganglionares a c c e d e n a la partida e n el n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l . Su secrecin salival es serosa, sin m u c i n a , m u y f l u i d a ; es ms a b u n dante d u r a n t e la deglucin, d o n d e es responsable d e la m a y o r parte de la secrecin salival t o t a l . Submaxilar: situada en el tringulo s u b m a n d i b u l a r , d e s e m b o c a por el c o n d u c t o d e W h a r t o n en el suelo d e la b o c a , cerca d e l f r e n i l l o l i n g u a l ; la inervacin parasimptica s e c r e t o m o t o r a d e p e n d e del n e r v i o f a c i a l , v e h i c u l i z a d a en las fibras d e la c u e r d a del tmpano y del n e r v i o l i n g u a l , hacen relevo en el g a n g l i o s u b m a x i l a r prximo a la glndula, d e d o n d e e m e r g e n las fibras postganglionares. Su secrecin s a l i v a l es m i x t a , s e r o m u c o -

Figura 2 3 . Msculos d e la l a r i n g e

GL. PARTIDA (Stenon, frente a 2 molar superior). Secreta el 3 0 % en reposo, pero aumenta con la estimulacin. Secrecin serosa. Sialoadenosis. Ms frecuentes los tumores (la mayora benignos)

sa, ms espesa p o r q u e c o n t i e n e m u c i n a . Su secrecin p r e d o m i n a e n situacin d e reposo. Sublingual: situada e n el s u e l o d e la b o c a , e n t r e la m u s c u l a t u r a l i n g u a l y la mandbula. D e s e m b o c a p o r unos 2 0 c o n d u c t o s e x c r e t o r e s e n el s u e l o d e la b o c a . Posee inervacin parasimptica i g u a l a la d e la s u b m a x i l a r . Su secrecin s a l i v a l es mucosa, r i c a e n m u c i n a . Secreta saliva en r e p o s o . Glndulas salivales menores o accesorias:

GL. SALIVALES MENORES 5-8%. Secrecin mixta (+ mucosa). Tumores suelen ser malignos

Cuerda de' tmpano

GL. SUBLINGUAL 5%. Secrecin mucosa. Quistes retencin (rnulas)

entre 6 0 0 y 1.000, situadas sobre t o d o en la m u c o s a oral (paladar, l a b i o , suelo, m e jillas y lengua), pero tambin e n la f a r i n g e i n c l u y e n d o rio, o r o e h i p o f a r i n g e y l a r i n ge. Su secrecin salival es m u c o s a .

V3-Lingual

Ganglio cervival sup.

GL. SUBMAXILAR (Wharton, junto a frenillo) Secreta el 55-65%. Secrecin mixta. Litiasis ms frecuentes aqui (clicos)

Figura 2 4 . E s q u e m a d e la anatoma y d e la fisiologa d e las glndulas salivales

11

Otorrinolaringologa

02.
OTOLOGA
Aspectos esenciales

La Otologa es el tema ms importante. He aqu las secciones ms rentables e importantes: Semiologa: pruebas de Rlnne y Weber. Distinguir los tipos de hipoacusia y de nistagmo. Otitis: sobre todo la otitis media y la externa maligna. Otoesclerosis: muy rentable, sobre todo la clnica. Vrtigo: distinguir muy bien el central del perifrico. Neurinoma del acstico. Fracturas del peasco: aprende a distinguir los distintos tipos. Hipoacusia infantil: tema poco preguntado, pero actualmente de moda. Parlisis facial: diagnstico topogrfico y etiologa.

Q~J fj")

Exploracin clnica: la otoscopa es e l p r i n c i p a l mtodo d e diagnstico e n la patologa d e odo e x t e r n o y medio. Exploracin radiolgica: 1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocacin de un implante coclear. 2. T C : para o d o m e d i o . 3. R N M : para o d o i n t e r n o , n e r v i o f a c i a l , C A I y fosa p o s t e r i o r .

[J]

Exploracin f u n c i o n a l d e la a u d i c i n : d i a p a s o n e s : R i n n e p o s i t i v o (audicin d e l diapasn m e j o r p o r v a area q u e sea): a u d i c i n n o r m a l o H N S . R i n n e n e g a t i v o (va sea m e j o r q u e area): H T y cfosis. Se d e b e r e c o r dar: la cfosis es e l nico c a s o d e H N S c o n R i n n e n e g a t i v o .

fj")

Audiometra t o n a l : H T : g a p seo-areo. H N S : n o g a p . Audiometra v e r b a l : H T : b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d . H N S : m a l a i n t e l i g i b i l i d a d (tpico! " O y e n , p e r o n o e n t i e n den").

fJTJ [5] ( ~ 7 ~ ]

O E A : p r i m e r a p r u e b a u t i l i z a d a e n e l screening

d e h i p o a c u s i a e n recin n a c i d o s .

Impedanciometra: v a l o r a e l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a y la e l a s t i c i d a d d e l c o m p l e j o tmpano-osicular. R e c o r d a d q u e la h i s t o r i a clnica y la exploracin son los datos f u n d a m e n t a l e s a la h o r a d e f i l i a r u n a alteracin del e q u i l i b r i o . El vrtigo perifrico cursa s i e m p r e c o n n i s t a g m o u n i d i r e c c i o n a l , desviacin d e las e x t r e m i d a d e s h a c i a e l l a d o c o n t r a r i o , sensacin d e g i r o y c o r t e j o v e g e t a t i v o . El n i s t a g m o espontneo perifrico es u n i d i r e c c i o n a l , e n resorte, a u m e n t a a l m i r a r h a c i a e l l a d o d e la fase rpida y d i s m i n u y e c o n la fijacin d e la m i r a d a . Las o t i t i s externas b a c t e r i a n a s d u e l e n , m i e n t r a s q u e las o t i t i s micticas n o , slo p i c a n . En la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a , la inflamacin sobrepasa los lmites d e l C A E , p r o d u c i e n d o n e c r o s i s d e t e j i d o s a d y a c e n t e s y parlisis d e PC ( V I I , pares bajos). Piensa e n e l l a ante u n diabtico o u n i n m u n o d e p r i m i d o , n e c r o s i s o plipos e n e l C A E y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o d e l f a c i a l . C a u s a : Pseudomonas T r a t a m i e n t o : q u i n o l o n a s , c e f t a z i d i m a i.v. aeruginosa.

|~8~] rjTJ [Tq [ pj~j")

p~2~)

La m i r i n g i t i s h u l l o s a p r o d u c e a m p o l l a s hemorrgicas en la m e m b r a n a timpnica q u e n o se d e b e n c o n f u n d i r c o n u n a o t i t i s m e d i a . Es c a u s a d a p o r e l v i r u s \nfluenzae, Mycoplasma,... Los h e m a t o m a s y los abscesos d e l pabelln a u r i c u l a r r e q u i e r e n s i e m p r e d r e n a j e d e la c o l e c c i n . D e l o c o n t r a r i o , p u e d e p r o v o c a r s e u n a p e r i c o n d r i t i s y d e j a r c o m o s e c u e l a la l l a m a d a " o r e j a e n c o l i f l o r " . La o t i t i s serosa p r o d u c e h i p o a c u s i a , p e r o n o o t a l g i a ; la timpanometra es i m p o r t a n t e para su diagnstico. La o t i t i s serosa u n i l a t e r a l e n u n a d u l t o o b l i g a a descartar u n t u m o r d e cavum; t r o f i a a d e n o i d e a (y r e c o r d a d q u e se r e l a c i o n a c o n e l r o n q u i d o ) . e n e l nio, se p i e n s a e n h i p e r -

ffJI
Ffjj [~~5J

Ffp] pT7|

En la O M A , a d i f e r e n c i a d e la o t i t i s e x t e r n a , es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o antibitico sistmico. Causa ms f r e c u e n t e : Streptococcus pneumoniae. m i e n t r a s q u e e n la O M C colesteaannulus). En la O M C s i m p l e , la perforacin timpnica es c e n t r a l (respeta e l annulus) t o m a t o s a , la perforacin suele ser m a r g i n a l a t i c a l ( e r o s i o n a el

ffgj
[Te)] pi]

La mayora d e los c o l e s t e t e a t o m a s s o n a d q u i r i d o s p r i m a r i o s . Pensad e n e l l o s a n t e o t o r r e a F T I D A . La O M C cursa c o n h i p o a c u s i a p r o g r e s i v a y e p i s o d i o s d e o t o r r e a sin o t a l g i a . La ostelisis p r o d u c i d a p o r el c o l e s t e a t o m a es la r e s p o n s a b l e d e las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o d e l colest e a t o m a t i e n e c o m o f i n e v i t a r l a s ( N O m e j o r a r la a u d i c i n ) . R e c o r d a d q u e este d a t o l o d i s t i n g u e d e la O M C s i m p l e , d o n d e n o se p r o d u c e ostelisis.

FJT) FJJl

La m a s t o i d i t i s es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e t a n t o d e las O M A c o m o d e las O M C . La tcnica quirrgica para la O M C es la timpanoplasta.

12

i Otorrinolaringologa

Preguntas
MIR 09-10, 142, 143 MIR 08-09, 145, 191 MIR 07-08, 155, 156, 239 MIR 06-07, 150, 152, 191 MIR 05-06, 1 5 2 , 2 5 7 MIR 04-05, 154 MIR 03-04, 259 MIR 02-03, 60 MIR 01-02, 148 MIR 00-01 F, 158, 160, 193 MIR 00-01, 57, 139 MIR99-00F, 156, 158, 247 MIR 99-00, 49, 50 MIR 98-99F, 153, 155, 157, 158 MIR 98-99, 146 MIR 97-98, 102 [23] La o t o s c l e r o s i s p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e h i p o a c u s i a d e transmisin, p e r o hasta u n 1 0 % d e los casos p u e d e cursar c o n h i p o a c u s i a m i x t a o n e u r o s e n s o r i a l . Pensad e n o t o s c l e r o s i s ante u n a h i p o a c u s i a d e transmisin h e r e d i t a r i a (autosmica recesiva) q u e e m p e o r a d u r a n t e el e m b a r a z o . p24~) [25] P
a r a e

' t r a t a m i e n t o quirrgico d e la o t o s c l e r o s i s , se p u e d e r e a l i z a r u n a estapedectoma o u n a estapedotoma.

R e c u e r d a la p r e s b i a c u s i a c o m o c a u s a d e h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l tpica, p r o g r e s i v a y B I L A T E R A L e n p e r sonas d e e d a d a v a n z a d a .

rj7| [27] [28]

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a i n f a n t i l s o n los d e f e c t o s genticos aislados. La m e n i n g i t i s es la causa ms f r e c u e n t e d e H N S p o s t n a t a l . La p r i m e r a p r u e b a d e screening d e h i p o a c u s i a e n el recin n a c i d o s o n las o t o e m i s i o n e s acsticas; e n e l c a s o

de salir patolgicas, se deber c o n f i r m a r p o s t e r i o r m e n t e c o n PEATC. [29] D e b e m o s llegar al diagnstico etiolgico d e las d i f e r e n t e s causas d e vrtigo perifrico m e d i a n t e los datos e n la h i s t o r i a clnica: duracin d e las crisis d e vrtigo, asociacin c o n sntomas a u d i t i v o s ( h i p o a c u s i a y acfenos), r e c u r r e n c i a , y si existen d e f o r m a espontnea o p r o v o c a d a s ( e j e m p l o , p o r c a m b i o s d e posicin). EJoj

El ms f r e c u e n t e : V P P B : g e n t e m a y o r c o n crisis d e vrtigo ante d e t e r m i n a d a P O S I C I N d e la c a b e z a (tpico al t u m b a r s e e n la c a m a ) . C a u s a : o t o l i t o s e n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r . Diagnstico: test d e D i x - H a l l p i k e . T r a t a m i e n t o : m a n i o b r a s d e reubicacin c a n a l i c u l a r d e Eppley-Semont.

J3~j~j

N e u r o n i t i s v e s t i b u l a r : c u a d r o r e c o r t a d o d e vrtigo perifrico d e duracin d e das (infeccin v i r a l d e l g a n g l i o de Scarpa). T r a t a m i e n t o : sintomtico. E n f e r m e d a d d e M n i r e : crisis r e c u r r e n t e s : trada acfeno + vrtigo + H I P O A C U S I A (la nica!!). En su t r a -

[32]

t a m i e n t o , se u t i l i z a c a d a v e z ms la a p l i c a c i n intratimpnica d e g e n t a m i c i n a . [33]

El n e u r i n o m a d e l V I I I p a r c r a n e a l d e b u t a h a b i t u a l m e n t e p o r sntomas a u d i t i v o s (descartar s i e m p r e , a n t e t o d a da su asociacin a la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2.

h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l u n i l a t e r a l ) y su mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la R M N c o n g a d o l i n i o . R e c u e r -

[34]

A n t e t o d o TCE c o n sntomas r e l a c i o n a d o s c o n e l odo, se d e b e descartar m e d i a n t e otoscopa y T C u n a f r a c tura d e hueso t e m p o r a l . Si h a y afectacin laberntica (vrtigo, h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l ) : f r a c t u r a t r a n s v e r s a l . Si h a y afectacin d e l odo m e d i o y e x t e r n o ( o t o r r a g i a , h i p o a c u s i a d e transmisin, perforacin f r a c t u r a l o n g i t u d i n a l o timpnica. timpnica):

F35] [35] rj7|

La parlisis f a c i a l perifrica se d i f e r e n c i a d e la c e n t r a l n o slo p o r la afectacin m o t o r a d e la r a m a s u p e r i o r , s i n o tambin p o r q u e , e n la perifrica, se a s o c i a n otros sntomas n o m o t o r e s (disgeusia, a l g i a c u s i a , h i p o s i a l i a ) . R e c u e r d a q u e la c e n t r a l p a r e c e " m e n o s g r a v e " , y a q u e respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l .

pjgj p39J

La causa ms f r e c u e n t e d e parlisis f a c i a l es la idioptica o d e B e l l . Las parlisis f a c i a l e s d e causa traumtica se a s o c i a n a las f r a c t u r a s d e h u e s o t e m p o r a l , s o b r e t o d o e n las transversales. Las o t i t i s q u e p u e d e n d e s t r u i r h u e s o ( c o l e s t e a t o m a y o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ) p u e d e n p r o d u c i r parlisis f a c i a l . El herpes zster tico o sndrome d e R a m s a y H u n t , adems d e afectar al n e r v i o f a c i a l (parlisis f a c i a l d e m a l pronstico, o t a l g i a y vesculas e n e l rea d e R a m s a y H u n t ) , p u e d e afectar al VIII p a r c r a n e a l (vrtigo, hipoacusia neurosensorial).

[40] FJJj

2.1. Mtodos de exploracin


Exploracin clnica
Realizar u n a a d e c u a d a anamnesis y u n a exploracin c o m p l e ta c o n s t i t u y e , e n la mayora d e las ocasiones, la c l a v e para u n diagnstico otorrinoiaringolgico c o r r e c t o . Son necesarias, al e x p l o r a r el odo: La inspeccin d e l pabelln a u r i c u l a r (malformaciones, heridas), d e la z o n a p r e a u r i c u l a r (quistes, fstulas) y d e la r e t r o a u r i c u l a r (signos d e mastoiditis). La palpacin d e adenopatas pre y retroauriculares, el sign o del trago ( d o l o r a la presin sobre el trago) y d e la a r t i culacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
Figura 25. Otoscopa n o r m a l

13

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

La otoscopa (Figura 2 5 ) : es el p r i n c i p a l mtodo diagnstico en la patologa del odo e x t e r n o y m e d i o . Puede realizarse c o n o t o s c o p i o elctrico u o t o m i c r o s c o p i o , t r a c c i o n a n d o del pabelln h a c i a atrs y h a c i a arriba para r e c t i f i c a r la c u r v a t u r a del CAE. Es p o s i b l e e x p l o r a r la p e r m e a b i l i d a d tubrica, al ver la i m a g e n timpnica ( a b o m b a m i e n t o d e la m e m b r a n a ) c u a n d o se realiza la m a n i o b r a d e Valsalva, q u e abre la t r o m p a . Puede a c o p l a r s e al o t o s c o p i o el espculo neumtico d e Siegle para e x a m i n a r la m o v i l i d a d timpnica y el signo d e la fstula d e G e l l en los c o l e s t e a t o m a s .

Exploracin funcional de la audicin


Las pruebas funcionales de la audicin aparecen resumidas en la Tabla 4.

Acumetria o diapasones Permite u n diagnstico c u a l i t a t i v o sobre el t i p o d e h i p o a c u s i a . P r u e b a de R i n n e : m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o V a Area ( V A ) , p o n i e n d o el diapasn d e l a n t e del pabelln a u r i c u l a r , y V a s e a ( V O ) , s i t u a d o el diapasn s o b r e la m a s t o i d e s . R i n n e p o s i t i v o ( V A m e j o r q u e V O ) , en i n d i v i d u o s n o r m a l e s o c o n h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a . N e g a t i v o ( V O m e j o r q u e V A ) h i p o a c u s i a d e transmisin ( M I R 00-01 F, 1 6 1 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 0 ) . Falso R i n n e n e g a t i v o , en h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a p r o f u n d a u n i l a t e r a l (cfosis u n i l a t e r a l ) ( F i g u ra 2 7 ) . Prueba de W e b e r : b i n a u r a l , c o m p a r a n d o la va sea d e los dos odos, p o n i e n d o el diapasn sobre la f r e n t e o en los dientes, s i e m p r e en la lnea m e d i a . En u n a h i p o a c u s i a u n i l a t e r a l , l a t e r a l i z a al o d o e n f e r m o , si es d e transmisin ( d e b i d o a q u e , en el o d o s a n o , el r u i d o a m b i e n t e p e r c i b i d o p o r va area e n m a s c a r a el p e r c i b i d o p o r va sea) y al s a n o ; si es d e p e r c e p c i n ( d e b i d o a q u e el s o n i d o es p e r c i b i d o p o r el o d o c o n m e j o r a u d i c i n p o r va sea). Si es u n a h i p o a c u sia b i l a t e r a l y simtrica, p u e d e n o l a t e r a l i z a r s e . En u n a p e r s o n a n o r m a l , n o se l a t e r a l i z a ( i n d i f e r e n t e ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 5 4 ) (Figura 28).
AUDIOMETRIA VERBAL (valora el g r a d o d e discriminacin o inteligibilidad)

Exploracin radiolgica
En la e x p l o r a c i n radiolgica se p u e d e n r e a l i z a r las s i g u i e n t e s p r u e bas: Radiologa simple: a c t u a l m e n t e est s i e n d o d e s p l a z a d a p o r las n u e v a s p r u e b a s d e i m a g e n . La p r o y e c c i n d e Schller e s t u d i a el odo m e d i o (neumatizacin d e m a s t o i d e s y tico), la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r y las f r a c t u r a s l o n g i t u d i n a l e s d e peasco. Las p r o y e c c i o n e s d e Stenvers y t r a n s o r b i t a r i a se e m p l e a n peasco. Tomografa computarizada: estudia m e j o r el odo m e d i o , al ser u n a c a v i d a d sea n e u m a t i z a d a . Resonancia magntica: e x p l o r a m e j o r el C A I , el ngulo pontocereb e l o s o , el odo i n t e r n o y el r e c o r r i d o del n e r v i o f a c i a l . para de e s t u d i a r el odo i n t e r n o , el C A I y las f r a c t u r a s transversales

RINNE

WEBER

(valora el u m b r a l auditivo)

AUDIOMETRA TONAL

(valora si existe distorsin d e la o n d a sonora)

AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR

Normooyente

Indiferente

N o hay distorsin d e la o n d a sonora

1 0 0 % discriminacin

d e transmisin

Hipoacusia

Lateralizado al odo enfermo GAP seo-areo e n f r e c u e n c i a s graves

N o hay distorsin d e la o n d a sonora

1 0 0 % discriminacin

Hipoacusia d e percepcin coclear

Lateralizado

al odo s a n o

Distorsin d e la i n t e n s i d a d d e l s o n i d o . F e n m e n o caract.: RECLUTAMIENTO. Test u t i l i z a d o s : Fowler y Sisi M e t z

Mala discriminacin. C u r v a en "roll over"

Hipoacusia d e percepcin retrococlear

Lateralizado

al odo sano

Caen las d o s curvas. Se afectan ms las frecuencias a g u d a s . Mnire: f l u c t u a n t e , afectacin inicial e n graves

f
Distorsin d e la duracin d e l s o n i d o . F e n m e n o caract. FATIGA, ADAPTACIN. Test u t i l i z a d o s : Tonedecay testy Reflex decay test

J
M u y m a l a discriminacin. Discrepancia t o n a l - v e r b a l

Tabla 4. Pruebas funcionales d e l odo

14

Otorrinolaringologa

OTOSCLEROSIS '

NORMAL,

Gell patolgico R.estapedlal (-) Paracusias Escotoma de Carhart

OMA

Descartar falso Rinne Q : en cfosis oye por el otro lado

TIMPANOMETRA H. CONDUCCIN A.T.:gapseo-areoen tonos graves A.V.: inteligibilidad igual pero aumenta el umbral NORMAL (simuladores) A.T.: sea = area. _A.V,: Inteligibilidad normal

% Z

OTOTUBARITIS

el enfermo

Mejor

-Alargado

DISRUPCIN OSICULAR

OTITIS SEROSAS

Indiferente-

SCHWABACH

Normal

el sano

Mejor

H. NEUROSENSORIAL -Acortado - A.T.: caen ambas vias en tonos agudos A.V.: inteligibilidad peor

REFLELEJO ESTAPEDIAL

Normal Jormoacusia

[Funcin facial normal Otoesclerosis Hipoacusia severa Parlisis facial localizada distal a la salida del nervio msculo del estribo

AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR Reclutamiento: (Fowler, SISO COCLEARES

Ausente

A ms Intensidad, baja Inteligibilidad

(se altera intensidad)

en A.V. (Roll-over)

Mnire: inicio en graves y flucta Metz (+) Discrepancia tonal-verbal (peor la verbal) R. estapedial (-) Potenciales evocados alterados Signo Hltselberger

(Decay, Bekesy)

(se altera duracin)

Figura 26. Exploracin f u n c i o n a l audiolgica bsica

Audiometras
Permiten u n diagnstico c u a l i t a t i v o y c u a n t i t a t i v o , al estudiar u m b r a l e s a u d i t i v o s (es la mnima i n t e n s i d a d a la q u e es a u d i b l e u n estmulo a u d i t i v o ) . La i n t e n s i d a d d e u n estmulo a u d i t i v o se m i d e en d e c i b e l i o s y c o r r e s p o n d e a d i e z veces el l o g a r i t m o d e c i m a l d e la relacin entre las i n tensidades d e dos sonidos. Los tipos d e audiometra son los siguientes:
Figura 27. Prueba d e Rinne. Comparacin va area y va sea

Audiometra tonal liminal: el estmulo son sonidos de f r e c u e n c i a s c o n o c i d a s sin armnicos (tonos puros entre 1 2 5 y 8 . 0 0 0 H z ) , d e intensidad v a r i a b l e , t a n t o p o r V O ( u m b r a l seo) c o m o p o r V A ( u m bral areo). Lo n o r m a l es q u e la V A y la V O se s u p e r p o n g a n . En la h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a , se afectan y d e s c i e n d e n ambas vas, y ms en frecuencias agudas. En la h i p o a c u s i a transmisiva se altera la V A , sobre t o d o en frecuencias graves, y la V O se m a n t i e n e , generndose una d i f e r e n c i a o g a p entre ambas.

Audiometra de altas frecuencias: ampla el espectro d e f r e c u e n cias d e la audiometra t o n a l clsica, e s t u d i a n d o valores q u e v a n desde 8 . 0 0 0 hasta 1 8 . 0 0 0 H z , para a n a l i z a r la regin d e la espira basal d e la cclea. Es til e n el diagnstico p r e c o z de patologas q u e afectan antes a las altas f r e c u e n c i a s , c o m o el t r a u m a acstico o la o t o t o x i c i d a d .

Figura 2 8 . Prueba d e W e b e r

Prueba de S c h w a b a c h : c o m p a r a V O d e l p a c i e n t e c o n la d e l e x p l o r a d o r . A c o r t a d a e n hipoacusias perceptivas y alargada en las d e transmisin. Prueba de G e l l : ser positiva o n o r m a l si, al crecer la presin e n el CAE c o n u n a pera d e Politzer, d i s m i n u y e la percepcin d e l son i d o . Esto o c u r r e p o r q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la r i g i d e z d e la c a d e n a . Si n o decrece, ser negativa o patolgica, tpico d e la otosclerosis.

Audiometra v e r b a l : el estmulo son palabras y n o t o n o s p u r o s ; por e l l o , n o es slo u n e s t u d i o d e i n t e n s i d a d e s , s i n o q u e tambin a n a l i z a la discriminacin v e r b a l o la i n t e l i g i b i l i d a d , esenciales e n la adaptacin d e prtesis a u d i t i v a s . En las h i p o a c u s i a s d e t r a n s m i sin, la i n t e l i g i b i l i d a d es n o r m a l , l l e g a n d o al 1 0 0 % , p e r o la c u r va se d e s p l a z a h a c i a la d e r e c h a , segn el n i v e l d e prdida t o n a l , i n d i c a n d o q u e el p a c i e n t e r e q u i e r e u n a m a y o r i n t e n s i d a d d e los s o n i d o s para p o d e r orlos y e n t e n d e r l o s . Es u n a p r u e b a i n d i s p e n sable e n las h i p o a c u s i a s p e r c e p t i v a s , d o n d e la i n t e l i g i b i l i d a d est 15

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

d i s m i n u i d a y la c u r v a se i n c l i n a h a c i a la d e r e c h a , sin a l c a n z a r el 1 0 0 % ; e n las cocleares se f o r m a u n a c u r v a e n c a m p a n a , p o r q u e la i n t e l i g i b i l i d a d v u e l v e a d i s m i n u i r a partir d e u n d e t e r m i n a d o n i v e l d e i n t e n s i d a d (fenmeno d e roll-over, s i g n o i n d i r e c t o de r e c l u t a m i e n t o ) y e n las r e t r o c o c l e a r e s se mantendr e n meseta. En las h i p o a c u s i a s r e t r o c o c l e a r e s , existe u n a d i s c r e p a n c i a e n t r e los u m b r a l e s a u d i t i v o s t o n a l ( q u e n o refleja m u c h a prdida) y verbal (peor, p o r la m a l a discriminacin v e r b a l ) . Audiometras supraliminales: el estmulo a u d i t i v o q u e u t i l i z a n est por e n c i m a d e l u m b r a l d e l sujeto. Por t a n t o , n o p r e t e n d e n d e t e r m i nar el u m b r a l a u d i t i v o , sino estudiar las distorsiones d e la sensacin acstica q u e o c u r r e n e n las hipoacusias perceptivas, t a n t o d e la i n t e n s i d a d ( r e c l u t a m i e n t o ) , c o m o d e la duracin (adaptacin patolgica) del s o n i d o , y as establecer el n i v e l c o c l e a r o retrococlear d e la m i s m a . El r e c l u t a m i e n t o d e las hipoacusias cocleares consiste en q u e , a partir de u n nivel d e intensidad del estmulo acstico, aparece una sensacin subjetiva d e intensidad mayor, a l c a n z a n d o antes el u m b r a l d o loroso y, por tanto, estrechndose el c a m p o a u d i t i v o (espacio entre el u m b r a l a u d i t i v o y el doloroso). Se estudia c o n los test d e Sisi, Fowler y Luscher. Se debe a una alteracin e n las clulas ciliadas externas. La adaptacin patolgica o fatiga a u d i t i v a patolgica d e las h i p o a c u sias retrococleares es una disminucin d e la sensibilidad a u d i t i v a al c a b o d e un cierto t i e m p o d e p e r c i b i r u n estmulo s o n o r o , es decir, se deja d e or antes o se necesita m a y o r intensidad para seguir oyndolo. Se estudia c o n el test tone decay. Se d e b e a u n a lesin d e l n e r v i o a u d i t i v o , q u e d i s m i n u y e el nmero d e fibras f u n c i o n a n t e s . Audiometra c o n respuesta elctrica (PEATC -Potenciales Evocados A u d i t i v o s de T r o n c o Cerebral- o ABR -Auditory se): BrainStem Respones u n registro m e d i a n t e e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e d e las v a r i a -

Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial: al p a c i e n t e se le c o l o c a n unos e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e q u e registran los p o t e n c i a l e s . Permiten la valoracin t o n a l audiomtrica d e f o r m a o b j e t i v a . Se presenta p o r cada odo u n estmulo acstico c o n t i n u o , generado digitalmente c o m o un sumatorio de tonos continuos de 5 0 0 , 1.000, 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes siolgico. hasta a l c a n z a r el u m b r a l , o b t e n i e n d o u n a u d i o g r a m a o b j e t i v o e l e c t r o f i -

Impedanciometra
Es el e s t u d i o d e la i m p e d a n c i a (resistencia) q u e o f r e c e el sistema tmpano-osicular al paso del s o n i d o ( m e d i d o en este caso c o m o presin sonora o SPL (Sound Presin Level), a u n q u e los aparatos q u e existen m i d e n su inversa, q u e es la c o m p l i a n z a (elasticidad). Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes: Timpanometra: se m i d e n las variaciones de c o m p l i a n z a de la m e m brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las v a r i a c i o nes de presin a nivel del CAE. Se obtendr la siguiente informacin: D e l estado de la cmara area y de las presiones del odo medio ( f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a ) segn los d e s p l a z a m i e n t o s d e l p u n t o d e mxima c o m p l i a n z a . Se desplazar hacia cin tubrica (ototubaritis). D e l f u n c i o n a m i e n t o del t m p a n o y de la c a d e n a o s i c u l a r , segn la f o r m a y la a m p l i t u d d e la c u r v a . Los p r o c e s o s q u e r e d u c e n la m o v i l i d a d tmpano-osicular (trasudados e n c a j a d e la o t i t i s serosa, fijacin o s i c u l a r p o r t i m p a n o e s c l e r o s i s y o t o s c l e rosis, o t i t i s adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los p r o c e s o s q u e a u m e n t a n la m o v i l i d a d tmpano-osicular ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s d e c a d e n a , tmpanos atrofeos o monomricos) a u m e n t a n la c o m p l i a n z a , e l e v a n d o m u c h o el t i m p a n o g r a m a . presiones negativas c u a n d o el c o n t e n i d o areo est d i s m i n u i d o p o r d i s f u n -

c i o n e s d e p o t e n c i a l elctrico d e la va a u d i t i v a (nervio y t r o n c o ) , generados en los d i e z p r i m e r o s m i l i s e g u n d o s (tempranos) tras u n a estimulacin acstica. Sus u t i l i d a d e s clnicas son las siguientes: C o m o audiometra objetiva (determinacin d e l u m b r a l a u d i t i v o sin precisar la colaboracin d e l paciente): as se usa en nios menores d e c u a t r o aos, e n pacientes c o n o l i g o f r e n i a s y en s i m u l a d o r e s , d e t e r m i n a n d o el u m b r a l d e i n t e n s i d a d d e la o n d a V, a u n q u e n o registran d e f o r m a f i a b l e las respuestas a estmulos d e baja f r e c u e n c i a . C o m o mtodo de screening (sensible, pero p o c o especfico) d e patologa r e t r o c o c l e a r ( n e u r i n o m a d e l acstico), d e t e r m i n a n d o las latencias d e la o n d a V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas c o n el l a d o sano. O t o e m i s i o n e s Acsticas (OEA): s o n sonidos o v i b r a c i o n e s acsticas p r o d u c i d a s fisiolgicamente p o r c o n t r a c c i o n e s d e las clulas c i l i a das externas d e la cclea, q u e p u e d e n ser registradas en el CAE, y su presencia i n d i c a b u e n a funcin c o c l e a r ( u m b r a l a u d i t i v o p o r d e b a j o de 3 0 dB). N o i n f o r m a d e l t i p o de h i p o a c u s i a , ya q u e es p o s i b l e q u e estn alteradas tambin e n hipoacusias d e transmisin, adems d e en hipoacusias cocleares. Pueden ser espontneas (OEAE) o p r o v o c a d a s p o r estmulos a u d i t i vos (OEAP); estas ltimas t i e n e n aplicacin clnica c o m o : Audiometra o b j e t i v a en el screening auditivo neonatal, ya que posee una s e n s i b i l i d a d d e l 8 6 % y es una p r u e b a de fcil y rpida realizacin, a u n q u e n o p e r m i t e diagnosticar el u m b r a l a u d i t i v o , y luego habr q u e realizar PEATC para c o n f i r m a r el diagnstico. Monitorizacin del dao coclear por t r a u m a acstico y ototxicos. Estudio d e acfenos.

Disrupcin

-300

-200

-100

100

200

300

OMS: Otitis Media Secretora OMA: Otitis Media Aguda

Figura 29. Curvas d e impedanciometra

Reflejo estapedial o acstico-facial: los tonos puros c o m p r e n d i d o s entre 7 0 y 1 0 0 d B p o r e n c i m a del u m b r a l a u d i t i v o o d e 6 0 dB para el caso d e r u i d o s b l a n c o s , disparan este a r c o r e f l e j o (cclea > nerv i o a u d i t i v o (VIII PC) > ncleo a u d i t i v o d e l t r o n c o -> ncleo m o t o r facial (VII PC) - > n e r v i o facial msculo d e l estribo) g e n e r a n d o una contraccin d e l msculo d e l estribo, q u e a u m e n t a la i m p e d a n -

Productos de Distorsin Acstica (PDA): p r u e b a bsicamente s i m i lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros c o n t i n u o s . C o m o en el caso d e las OEAP, s o n reflejo d e la a c t i v i d a d coclear.

Otorrinolaringologa

ca tmpano-osicular, q u e es registrada por el impedancimetro. Se obtendr informacin d e : V a l o r a c i n del estado del odo m e d i o : algunas patologas q u e g e n e r a n u n a h i p o a c u s i a d e transmisin p r o d u c e n a u s e n c i a del r e f l e j o e s t a p e d i a l ; tpicamente se p r o d u c e en la otosclerosis, d o n d e al i n i c i o p u e d e aparecer el fenmeno d e on-off (alteracin d e l r e f l e j o slo al p r i n c i p i o y al f i n a l d e la estimulacin). Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las cocleares c o n r e c l u t a m i e n t o , el test d e M e t z ser p o s i t i v o , hay disminucin del u m b r a l d e aparicin del reflejo estapedial (aparece c o n estmulos menores d e 6 0 dB p o r e n c i m a del u m b r a l de audicin); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la adaptacin a u d i t i v a patolgica c o n el reflejo estapedial. Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la lesin d e l n e r v i o se ubicar p o r e n c i m a d e la salida de la rama del msculo del estribo) y pronstico (si reaparece el reflejo, i n d i c a b u e n pronstico d e la parlisis facial). Valoracin de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n de se altera el reflejo estapedial.

vestibulares y sus c o n e x i o n e s ) . El vrtigo perifrico es d e c o m i e n z o brusco, d e corta duracin, a u n q u e p u e d e n repetirse los e p i s o d i o s , p r e d o m i n a el vrtigo sobre el m a r e o y la i n e s t a b i l i d a d y, si asocia sntomas, stos son otolgicos y n o neurolgicos (MIR 00-01 F, 63). Exploracin clnica: n o existe vrtigo sin d e s e q u i l i b r i o y sin nistagm o . El vrtigo perifrico es u n sndrome armnico o c o n g r u e n t e (las desviaciones c o r p o r a l e s p o r alteracin del reflejo vestbulo-espinal c o i n c i d e n c o n la fase lenta del nistagmo) y p r o p o r c i o n a d o (la i n t e n sidad del vrtigo es p r o p o r c i o n a l a la del n i s t a g m o ) . U n p a c i e n t e c o n vrtigo perifrico referir m a r e o c o n sensacin d e g i r o d e o b j e tos y acompaado d e u n c o r t e j o v e g e t a t i v o ms o m e n o s f l o r i d o , n o tendr prdida d e c o n c i e n c i a ni f o c a l i d a d neurolgica.

Alteraciones del equilibrio


Estas alteraciones son las siguientes: Alteraciones del reflejo vestbulo-espinal: las pruebas d e e q u i l i b r i o son Romberg (de p i e , c o n los pies juntos), marcha c o n ojos cerrados (Babinski-Weil), marcha s i m u l a d a (Unterberger) y la prueba d e los ndices d e Barany (brazos extendidos e ndices extendidos), todas ellas c o n los ojos cerrados para e l i m i n a r la informacin visual. En el vrtigo perifrico aparece en todas estas pruebas, tras u n p e r i o d o d e latencia, una desviacin hacia el lado de la lesin vestibular (lado h i p o d o m i nante) en c o n c o r d a n c i a c o n la fase lenta del nistagmo, a diferencia del vrtigo central, en el q u e n o existe p e r i o d o de latencia y d o n d e las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atxicas, y h a b i t u a l m e n t e n o concordantes c o n la fase lenta del nistagmo. Alteraciones del reflejo vestbulo-ocular (nistagmo): son m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y repetitivos d e los ojos y se d e b e n e x p l o r a r en las distintas p o s i c i o n e s d e l g l o b o o c u l a r , c o n fijacin d e la m i rada y usando gafas de Frenzel (de 2 0 dioptras) para s u p r i m i r la fijacin. Se p u e d e registrar y c u a n t i f i c a r la i n t e n s i d a d del n i s t a g m o m e d i a n t e electronistagmografa o videonistagmografa, a n a l i z a n d o la v e l o c i d a d d e la fase lenta. Los tipos de n i s t a g m o ms i m p o r t a n t e s son los siguientes: Fisiolgicos: d e m i r a d a e x t r e m a , d e fatiga d e la m i r a d a , d e e n f o q u e , optocintico y p o r estmulo r o t a t o r i o o trmico (prueba rotatoria y p r u e b a calrica). Patolgicos: > Espontneos: vestibular perifrico o c e n t r a l , d e fijacin, d i r e c c i o n a l , d e rebote, p e n d u l a r , d i s o c i a d o . > Provocados: de posicin o p o s i c i o n a l esttico, p o s i c i o n a l d i nmico, c e r v i c a l , p o r agitacin ceflica y neumtico (signo de la fstula).

Exploracin del equilibrio


El diagnstico topogrfico y etiolgico d e las alteraciones del e q u i l i b r i o se o b t i e n e en un 8 0 % d e los casos m e d i a n t e la historia y la exploracin clnica (MIR 98-99, 148). A l ser el e q u i l i b r i o u n sistema d e c o n e x i o n e s c o m p l e j o , se requiere el d o m i n i o de diversas m a n i o b r a s e x p l o r a t o r i a s para e s t u d i a r l o a d e c u a d a m e n t e .

PERIFRICO Inicio Duracin Evolucin Morfologa Posibles sntomas asociados Cortejo vegetativo Nistagmo Relacin desviacin Relacin i n t e n s i d a d Brusco Corta Episdica Rotatorio Hipoacusia/acfeno Siempre Horizonto-rotatorio nunca vertical Armnica Proporcionada Lento

CENTRAL

Variable Progresiva Mareo/inestabilidad Neurolgicos Variable Variable

Dlsarmnica Desproporcionada

Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo: s i e m p r e se acompaa d e vrtigo, es en resorte, c o n dos fases, una fase lenta, q u e es la patolgica y no d e f i n e al n i s t a g m o , y una rpida c o m p e n s a d o r a , q u e es la q u e d e f i n e la direccin del nistagmo. Es decir, q u e c u a n d o se h a b l a , p o r e j e m p l o , d e nistagm o a la derecha, significa q u e la fase rpida d e ese n i s t a g m o es hacia la d e r e c h a . O c u a n d o se d i c e q u e el n i s t a g m o bate a la d e recha, p o r e j e m p l o , significa q u e la fase rpida del n i s t a g m o se d i r i g e hacia la derecha. El n i s t a g m o perifrico se i n h i b e c o n f i j a cin o c u l a r y a u m e n t a c o n gafas d e Frenzel, su i n t e n s i d a d crece si se m i r a en la direccin d e la fase rpida, es h o r i z o n t o - r o t a t o r i o (nunca vertical), c o n g r u e n t e ( m o v i m i e n t o igual en los dos ojos) y d e corta duracin al hacerse latente p o r compensacin central (MIR 03-04, 2 5 9 ) . Es u n i d i r e c c i o n a l (bate en u n solo s e n t i d o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la posicin d e la m i r a d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 57), lo h a b i t u a l es q u e se trate d e u n n i s t a g m o vestibular d e s t r u c t i v o (por hipofuncin del l a b e r i n t o afectado) y se d i r i j a hacia el lado 17

corporal/ nistagmo e n t r e sntomas

Tabla 5. Diferencias e n t r e vrtigo perifrico y central

Anamnesis: sta es esencial en el diagnstico del vrtigo. Los trastornos p u e d e n manifestarse c o m o vrtigo (sensacin ilusoria d e m o v i m i e n t o , g e n e r a l m e n t e g i r a t o r i o ) y acompaarse d e sntomas motores ( d e s e q u i l i b r i o , nistagmo) o vegetativos (nuseas, vmitos, hipotensin, b r a d i c a r d i a , h i p e r p e r i s t a l t i s m o ) . Es necesario v a l o r a r : el patrn de duracin, los factores desencadenantes (vrtigo espontneo o p o s i c i o n a l ) y los sntomas a c o m p a antes (otolgicos y neurolgicos). La anamnesis es i m p o r t a n t e para d i f e r e n c i a r entre vrtigo perifrico (lesin en l a b e r i n t o posterior o p r i m e r a n e u r o n a d e la va vestibular) y central (lesin d e los ncleos

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

sano y, c o n m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , q u e sea u n n i s t a g m o vest i b u l a r i r r i t a t i v o (por hiperfuncin d e l l a b e r i n t o afectado, c o m o en la laberintitis serosa) y se d i r i j a hacia el l a d o e n f e r m o . El nist a g m o vestibular espontneo central es p o r desinhibicin y bate hacia el l a d o d e la lesin. Caractersticas de algunos nistagmos provocados: > > Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena al a d o p t a r d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s del c u e r p o . Nistagmo posicional dinmico: a p a r e c e p o r c a m b i o s d e p o sicin, d e s e n c a d e n a d o p o r m o v i m i e n t o s c o m o la m a n i o b r a -

c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral d e l l a d o e s t u d i a d o . Se p r o d u c e u n n i s t a g m o calrico q u e bate hacia el l a d o e s t i m u l a d o , si es c o n agua c a l i e n t e , y hacia el l a d o n o e s t i m u l a d o , si es c o n agua fra ( " h u y e d e l fro y se acerca al c a l o r " ) . Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones q u e p r o d u c e n a c e leraciones angulares c o n corrientes endolinfticas, q u e e s t i m u lan a m b o s c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s h o r i z o n t a l e s , p r o d u c i e n d o un n i s t a g m o r o t a t o r i o , q u e sigue la direccin d e l g i r o . Pruebas del sistema retino-ocular y o c u l o m o t o r : sistema sacdic o , sistema d e s e g u i m i e n t o o c u l a r y e s t u d i o d e l n i s t a g m o o p t o cintico. El n i s t a g m o optocintico es fisiolgico, y se genera tras seguir c o n los o j o s el d e s p l a z a m i e n t o d e u n o b j e t o e n el c a m p o v i s u a l . Su direccin es c o n t r a r i a al m o v i m i e n t o d e l o b j e t o . Su a l teracin i n d i c a patologa c e n t r a l , s i e n d o u n s i g n o p r e c o z d e esclerosis mltiple.

de D i x - H a l l p i k e . T i e n e latencia, es reversible, a g o t a b l e , fatigable y s i e m p r e se acompaa d e vrtigo. Es el n i s t a g m o d e l Vrtigo Posicional Paroxstico B e n i g n o (VPPB). > > Nistagmo c e r v i c a l : p r o v o c a d o p o r torsin ceflica. A p a r e c e en la i n s u f i c i e n c i a vertebro-basilar. Nistagmo por agitacin ceflica ( m a n i o b r a d e M o r i t z ) : genera u n a excitacin d e l aparato vestibular, q u e activa u n nistagm o vestibular latente p o r compensacin c e n t r a l . > Nistagmo neumtico (signo d e la fstula): aparece al realizar c a m b i o s d e presin en el CAE, c o n la pera d e Politzer o el i m pedancimetro, o m e d i a n t e la presin d i g i t a l sobre el trago. Indica la presencia d e u n a fstula del odo i n t e r n o espontnea o por c o l e s t e a t o m a , h a b i t u a l m e n t e del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral. El a u m e n t o d e presin desplaza los lquidos labernticos c o n u n a c o r r i e n t e utriculpeta, a p a r e c i e n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o e n f e r m o y la descompresin, u n m o v i m i e n t o utriculfugo, g e n e r a n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o sano. El p s e u d o s i g n o d e la fstula se muestra en perforaciones timpnicas sin fstula, p o r e n f r i a m i e n t o del c a n a l s e m i c i r c u l a r . El signo d e H e e n e b e r t es u n signo d e la fstula p o s i t i v o sin q u e sta exista, patognomnico d e la sfilis congnita. Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata d e e s t i m u lar d i c h o reflejo en un sujeto sano, generando u n nistagmo fisiolgico calrico o rotatorio, para cuantificar la e x c i t a b i l i d a d refleja vestibular. Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin d e l CAE c o n agua c a l i e n t e o fra, la c u a l genera u n a c o r r i e n t e endolinftica en el

2.2. Patologa del odo externo


La patologa d e l odo e x t e r n o est r e s u m i d a en la Figura 3 0 .

Patologa inflamatoria
P e r i c o n d r i t i s d e l pabelln a u r i c u l a r : las s i t u a c i o n e s q u e p r e c e d e n a la infeccin d e l e s p a c i o subpericndrico s o n m u y v a r i a d a s , y e n t r e ellas se i n c l u y e n t r a u m a t i s m o s , o t o h e m a t o m a i n f e c t a d o , q u e m a d u r a s , h e r i d a s quirrgicas, c o n g e l a c i n , e t c . I n i c i a l m e n t e , el pabelln est e n r o j e c i d o y e d e m a t o s o , l u e g o se f o r m a n abscesos subpericndricos, q u e si p e r s i s t e n , n e c r o s a n e l cartlago ( " o r e j a e n c o l i f l o r " ) . El t r a t a m i e n t o d e b e ser p r e c o z , c o n antibit i c o s q u e c u b r a n a la Pseudomonas (Figura 3 1 ) . aeruginosa (ciprofloxacino, compresivo aminoglucsidos) y d r e n a j e d e l a b s c e s o c o n v e n d a j e

Factores d e riesgo ao en piscina, uso de bastoncillos, cuerpo extrao, diabetes mellitus Clnica OTALGIA (aumenta con masticacin, signo trago ) . Otorrea. Sensacin de t a p o n a m i e n t o . Prurito Otoscopia

Hifas negruzcas . o blanquecinas

CAE eccematoso reagudlzaciones

Aspergillus niger, ; fumigatus ' j Candida


Limpiar y aspirar,

Edema del CAE, secrecin serosa-purulenta

Fornculo en CAE

Afecta a pares craneales Otorrea persistente Tejido de granulacin caracterstico P. aeruginosa, en varones diabticos VSG.Tc-99, Ga-67* Ciprofloxacino i.v. o tobra + carbenicilina 6 sem. (hospitalario)

Dermatitis seborreica

P. aeruginosa
NO MOJAR Gotas ciprofloxacino o genta-dexa (rara vez: ciprofloxacino v.o.) OTITIS EXT. AGUDA (difusa)

S. aureus
NOTOCAR Cuidados locales, cloxa oral y drenaje

alcohol boricado, antimcticos tpicos

Corticoldes tpicos NO MOJAR OTITIS CRNICA (externa eccematosa)

0T0MIC0SIS

OTITIS EXT. LOCALIZADA

OTITIS EXT. MALIGNA


* Tc-99 dx. precoz Ga-67 criterio resolucin

Figura 30. Patologa d e l odo e x t e r n o

18

Otorrinolaringologa

no a c o r t i c o i d e s . En i n f e c c i o n e s c o n extensin p r e a u r i c u l a r d e l e n e m a , severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i nistra antibitico p o r va o r a l ( c i p r o f l o x a c i n o ) . A d e m s , se d e b e n aspirar las s e c r e c i o n e s y n o m o j a r el odo ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ; M I R 07-08, 155). O t o m i c o s i s : infeccin d e l CAE p o r h o n g o s , p r i n c i p a l m e n t e Aspergillus spp. y Candida, f a v o r e c i d a p o r el e m p l e o p r o l o n g a d o de antibiticos, p o r m a n i p u l a c i o n e s , p o r e n t r a d a d e a g u a y p o r o t i t i s e x t e r n a s b a c t e r i a n a s p r e v i a s . Cursa c o n p r u r i t o i n t e n s o y o t o r r e a densa, g r u m o s a y b l a n q u e c i n a . En la otoscopa se v e n adems las hifas d e c o l o r b l a n q u e c i n o en el caso d e la y n e g r u z c a s si se t r a t a d e Aspergillus niger Candida, (Figura 3 3 ) . T r a t a m i e n -

t o c o n l i m p i e z a f r e c u e n t e d e las s e c r e c i o n e s , antifngicos t p i cos ( c l o t r i m a z o l , b i f o n a z o l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i m i d o s y en casos resistentes se e m p l e a u n antifngico p o r va oral (itraconazol). Otitis externa maligna se trata necrotizante: por Erisipela: d e r m o e p i d e r m i t i s del pabelln y d e la regin p r e a u r i c u l a r , roja, c a l i e n t e y c o n bordes elevados, cursa adems c o n adenopatas satlites, fiebre y malestar general. La puerta d e entrada es p o r h e r i das en la p i e l . P r o v o c a d a p o r estreptococos del g r u p o A y S. El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n v a n c o m i c i n a . Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): infeccin del n e r v i o f a cial p o r el virus v a r i c e l a zster, c o n aparicin d e vesculas cutneas caractersticas en la c o n c h a a u r i c u l a r , CAE y m e m b r a n a timpnica. Habr parlisis f a c i a l , o t a l g i a y afectacin del VIII par craneal (vrtigo e h i p o a c u s i a ) , si se desarrolla p o r c o m p l e t o . Otitis externa circunscrita (fornculo del odo): infeccin d e una aureus. Cursa glndula pilosebcea del CAE p o r Staphylococcus aureus.

de u n c u a d r o c a u s a d o Pseudomonas poco una ceraeruginosa, grave, con

frecuente pero m u y mortalidad

cana al 5 0 % (MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 8 ) . Es tpico de ancianos y de diabticos dos 99). (MIR

inmunodeprimi97-98, InicialmenFigura 3 3 . O t o m i c o s i s p o r Candida albicans

te afecta al CAE, produciendo otalgia intensa y o t o -

c o n o t a l g i a , signo del trago p o s i t i v o y, si se f i s t u l i z a , habr o t o r r e a . Por otoscopa, se observa u n a inflamacin c i r c u n s c r i t a en el t e r c i o e x t e r n o del CAE. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a o a m o x i c i l i n a cido clavulnico p o r va oral y m u p i r o c i n a o b a c i t r a c i n a tpica; hay q u e aplicar u n drenaje si flucta; y en ningn caso se debe manipular. Otitis externa teriana: difusa bacpro(Pseuy au-

rrea persistente q u e n o m e j o r a c o n los t r a t a m i e n t o s habituales. En la otoscopa, l l a m a la atencin la presencia d e t e j i d o de granulacin c o n formacin d e plipos y esfacelos en las paredes del c o n d u c t o . Posteriormente, se p r o d u c e u n a necrosis de estructuras adyacentes (tejidos b l a n d o s , cartlago y hueso) y una afectacin d e pares craneales. En p r i m e r lugar, se altera el VII par craneal c o n parlisis f a c i a l , y c u a n d o se e x t i e n d e a la base del crneo y afecta al a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior, aparece el sndrome d e V e r n e t (IX, X, XI pares craneales), y si adems se daa el c a n a l del h i p o g l o s o , aparecer el sndrome d e Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y otoscpico, se debe realizar u n TC (erosin sea), u n a gammagrafa c o n Tc-99 para u n diagnstico p r e c o z y c o n Ga-67 c o m o c r i t e r i o d e resolucin. Requiere t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , c o n a n t i b i o t e r a p i a intravenosa p r o l o n g a d a (seis semanas) c o n i m i p e n e m , m e r o p e n e m , c i p r o f l o x a c i n o , c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e , c o m b i n a d o c o n ciruga en algunas ocasiones.

dermoepidermitis por bacterias aeruginosa

de la p i e l d e l CAE, ducida domonas Staphylococcus reus. gramnegativas

la ms f r e c u e n t e )

Se v e f a v o r e c i -

da p o r factores q u e m o d i f i c a n el p H del CAE, c o m o bao en piscinas nadador) 03,


Figura 3 2 . O t i t i s e x t e r n a difusa

(otitis (MIR

del 02-

RECUERDA

59),

erosiones

La o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a n o es t u m o r a l (pese al n o m b r e ) . Se d e b e pensar e n e l l a a n t e u n diabtico c o n parlisis d e pares c r a n e a l e s . O t r a p a t o l o ga d e l diabtico q u e cursa c o n alteracin d e pares c r a n e a l e s , e n este c a s o los m o t o r e s o c u l a r e s , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n l ceras n e g r u z c a s e n e l rea nasal.

y l i m p i e z a d e l CAE con bastoncillos, etc. Cursa c o n o t a l -

gia intensa, s i g n o del t r a g o p o s i t i v o y o c a s i o n a l o t o r r e a escasa m u y lquida ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ) . En la otoscopa se v e e d e m a del c o n d u c t o q u e p u e d e llegar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o hipoacusia (Figura 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es tpico, c o n gotas d e antibitico ( c i p r o f l o x a c i n o , p o l i m i x i n a , g e n t a m i c i n a ) a s o c i a d a s o Otitis externa e c c e m a t o s a ( e c c e m a tico): dermatitis c o n descamacin del t e r c i o e x t e r n o del CAE, q u e e v o l u c i o n a en brotes d e p r u r i t o intenso. Su t r a t a m i e n t o es tpico c o n p o m a d a s o s o l u c i o n e s de c o r t i c o i d e s . 19

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Miringitis hullosa: infeccin p o r Mycoplasma c i n r e s p i r a t o r i a p o r Mycoplasma.

pneumoniae

que

ras, se llevar a c a b o sutura del f r a g m e n t o , heparinizacin y c o b e r tura antibitica. A l reconstruir t o d a herida del pabelln a u r i c u l a r , d e b e evitarse dejar cartlago d e s c u b i e r t o p o r el riesgo d e p e r i c o n dritis q u e e l l o c o n l l e v a .

afecta a la m e m b r a n a timpnica, e n el c o n t e x t o d e u n a i n f e c U n a v a r i a n t e es la m i r i n g i t i s a m p o l l o s a hemorrgica c a u s a d a p o r el v i r u s d e la g r i p e . P r o d u c e a m p o l l a s d e c o n t e n i d o hemorrgico en la m e m b r a n a timpnica y paredes del CAE. P r o v o c a o t a l g i a intensa q u e c e d e c o n la r o t u r a d e las a m p o l l a s y o t o r r a g i a . T i e n d e a la c u r a c i n espontnea e n tres o c u a t r o das. A veces se asocia a n t i b i o t i c o t e r a p i a o r a l para p r e v e n i r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a y la e v o l u c i n a o t i t i s m e d i a aguda

Patologa tumoral del odo externo


T u m o r e s benignos: los ms frecuentes son los osteomas del CAE q u e se l o c a l i z a n , sobre t o d o , en la unin t i m p a n o e s c a m o s a , prximos al tmpano. Se d i f e r e n c i a n d e las exostosis en q u e estas ltimas suelen ser mltiples. T u m o r e s malignos: los del CAE son ms raros q u e los del pabelln a u r i c u l a r , pero t i e n e n peor pronstico, ya q u e su diagnstico es ms tardo. Los ms frecuentes son el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y el epitel i o m a basocelular. El t r a t a m i e n t o se basa en la extirpacin c o n mrgenes suficientes y la posterior reconstruccin. En el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e c o n metstasis ganglionares se d e b e realizar v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r . Los m e l a n o m a s del pabelln a u r i c u l a r s u p o n e n t a n slo el 5-1 5 % d e los m e l a n o m a s d e t o d o el o r g a n i s m o .

1.

Una c o l e c c i n hemtica s u b p e r i cndrica, tras u n t r a u m a t i s m o en el pabelln, qu t r a t a m i e n t o necesita?

1.

Desbridar y drenar + antibiticos locales (antipseudomonas) y g e nerales por riesgo de necrosis del cartlago y pericondritis.

2.

Qu t i p o de otitis causa el virus de la gripe?

2.

Miringitis ampollar hemorrgica.

3.

La causa ms f r e c u e n t e de pericondritis, otitis externa difusa aguda y de otitis externa maligna es...

3.

Pseudomonas

aeruginosa.

4. 5.

La miringitis bullosa es producida por... El t u m o r m a l i g n o ms frecuente del odo externo es...

4. 5.

Mycoplasma

pneumoniae.

Patologa congnita
Q u i s t e s y fstulas preauriculares: p r o d u c i d a s p o r u n cierre i n s u f i c i e n t e d e la unin entre el p r i m e r y el s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s . A p a r e c e n c o m o u n quiste (coloboma auris) o u n a fstula, en la raz del hlix. Suelen ser bilaterales y p u e d e n asociarse a otras m a l f o r m a c i o n e s del pabelln y d e la c a d e n a o s i c u l a r (sndrome d e W i l d e r v a n c k ) . H a b i t u a l m e n t e son asintomticas, salvo q u e se i n f e c t e n . Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico. Fstulas a u r i c u l o c e r v i c a l e s : p o r u n defecto d e fusin entre la p r i m e ra h e n d i d u r a y el p r i m e r a r c o b r a n q u i a l . Son ms raras y el o r i f i c i o fistuloso aboca en el CAE o en el pabelln, b a j a n d o hacia el c u e l l o en relacin a la partida y al n e r v i o f a c i a l ; se sitan a l r e d e d o r del ngulo m a n d i b u l a r , s i e m p r e por e n c i m a del hueso h i o i d e s . C u a n d o

El carcinoma e p i d e r m o i d e .

6.

A n t e u n c u a d r o d e parlisis facial, o t a l g i a , vrtigo e hipoacusia, j u n t o con la aparicin de lesiones cutneas e n c o n c h a a u r i c u l a r , pensaramos en...

6.

Zster tico o sndrome de Ramsay-Hunt.

Tabla 6. Preguntas frecuentes

Patologa traumtica
O t o h e m a t o m a : es la aparicin en el pabelln a u r i c u l a r d e u n a coleccin hemtica subpericndrica tras u n t r a u m a t i s m o . El t r a t a m i e n t o , q u e d e b e realizarse p r e c o z m e n t e es siempre quirrgico, c o n incisin, drenaje y v e n d a j e c o m p r e s i v o , as c o m o p r o f i l a x i s antibitica. De lo c o n t r a r i o , existe el riesgo d e una p e r i c o n d r i t i s y d e necrosis del pabelln, c o n la posterior d e f o r m i d a d del m i s m o (oreja en coliflor) (Figura 34). Perniosis: formacin d e n o d u l o s subcutneos b i l a t e r a les p r u r i g i n o s o s p o r e x posicin crnica al fro
;

se i n f e c t a n , p r o d u c e n u n a tumoracin i n f l a m a t o r i a d e b a j o del ngulo m a n d i b u l a r y otorrea en el CAE. Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) y atresias congnitas del C A E : p u e d e n estar asociadas a m a l f o r m a c i o n e s craneoenceflicas del p r i m e r y s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s (sndromes d e Treacher-Collins, C r o u z o n , G o l d e n h a r , m a l f o r m a c i o n e s del odo m e d i o (Figura 3 5 ) . Pierre-Robin) y a

(sabaones). Heridas del pabelln son auricular: menores si de

2 c m , se realizar sutura d i r e c t a ; si la prdida es tos. nes


Figura 34. O t o h e m a t o m a

mayor, arranca-

precisar d e i n j e r En del mientos o avulsiopabelln,


Figura 35. Atresia congnita d e pabelln a u r i c u l a r y CAE

si han t r a n s c u r r i d o m e n o s d e tres h o -

20

Otorrinolaringologa

Patologa obstructiva del conducto auditivo externo


Tapones de c e r u m e n : el c e r u m e n q u e p r o d u c e n las glndulas ceruminosas y sebceas del t e r c i o e x t e r n o del CAE (zona c a r t i l a g i n o sa) q u e d a a c u m u l a d o y r e t e n i d o en el c o n d u c t o . Esta situacin es ms f r e c u e n t e en los c o n d u c t o s estrechos y si se usan b a s t o n c i l l o s . C u a n d o o b s t r u y e n p o r c o m p l e t o el CAE, p r o d u c e n h i p o a c u s i a , autofona y sensacin d e p l e n i t u d . D e b e n extraerse bajo visin directa c o n g a n c h o a b o t o n a d o o m e d i a n t e irrigacin c o n agua t e m p l a d a , s i e m p r e q u e n o exista perforacin timpnica (MIR 99-00F, 1 5 6 ) . Tapones epidrmicos: en este caso, l o q u e se a c u m u l a n son descam a c i o n e s epidrmicas en el t e r c i o i n t e r n o del CAE, q u e se a d h i e r e n y resultan difciles d e extraer. Se asocian c o n los sndromes d e Kartagener y M o u n i e r - K u h n . Cuerpos extraos: casi s i e m p r e los pacientes q u e los t i e n e n son nios. Pueden ser asintomticos, p e r o si se mpactan, o c a s i o n a n otalgia e h i p o a c u s i a . La extraccin b a j o c o n t r o l otoscpico debe hacerse c o n g a n c h o a b o t o n a d o o aspirador, y n o c o n pinzas, p o r el riesgo d e i n t r o d u c i r l o ms y lesionar el tmpano. i

palatinas y en el sndrome d e D o w n . En a d u l t o s , est p r o d u c i d a p o r i n f e c c i o n e s rinofarngeas o procesos alrgicos y, si es u n i l a t e r a l , se d e b e descartar s i e m p r e u n cncer d e cavum (MIR 0 2 - 0 3 , 5 9 ) . Las manifestaciones clnicas i n c l u y e n sensacin d e t a p o n a m i e n t o tico, h i p o a c u s i a d e transmisin, c h a s q u i d o s c o n la deglucin y autofona, pero n o hay o t a l g i a ni o t o r r e a ; a u n q u e es f r e c u e n t e q u e curse asintomtica, sobre t o d o en nios, y q u e se recupere espontn e a m e n t e sin t r a t a m i e n t o . En la otoscopa, el tmpano est ntegro, pero retrado y o p a c o , c o n niveles hidroareos y b u r b u j a s en caja; en los casos crnicos, t i e n e u n aspecto a z u l a d o (blue-drum). panometra es caractersticamente p l a n a . Para el m a n e j o , se e m p l e a n v a s o c o n s t r i c t o r e s y a n t i i n f l a m a t o rios, e s t a n d o el t r a t a m i e n t o antibitico r e l e g a d o a c t u a l m e n t e a casos d e a l t o r i e s g o o i m p o s i b i l i d a d d e ciruga. Si e x i s t e h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a o b s t r u c t i v a , se r e a l i z a a d e n o i d e c t o m a . Si p e r siste, se l l e v a a c a b o miringotoma c o n c o l o c a c i n d e d r e n a j e s transtimpnicos e n los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 0 ) . A pesar d e l t r a t a m i e n t o , p u e d e n q u e d a r reas d e t i m p a n o e s c l e r o sis, o t i t i s a d h e s i v a y retrasos en el l e n g u a j e p o r h i p o a c u s i a , c o m o secuela. La t i m -

2.3. Patologa del odo medio


Alteraciones de la ventilacin y drenaje del odo medio

Otitis Media Aguda (OMA)


La otitis m e d i a a g u d a es u n a infeccin a g u d a de la m u c o s a q u e t a p i z a las c a v i d a d e s del odo m e d i o , q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , es estr i l . Suele ser u n a infeccin m o n o b a c t e r i a n a y los grmenes ms h a b i tuales s o n : Streptococcus pneumoniae, 3 5 % ; H. influenzae, 2 5 % ; M.

Ototubaritis: la obstruccin tubrica transitoria p o r procesos rinofarngeos genera u n a hipopresin en el O M , q u e p r o d u c e h i p o a c u s i a transitoria, c o n sensacin d e t a p o n a m i e n t o y d e autofona. En la otoscopa se v e u n a retraccin timpnica. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n descongestionantes nasales y a n t i i n f l a m a t o r i o s . Otitis media seromucosa o con derrame: inflamacin del odo medio en la que existe una coleccin de lquido, en ausencia de sntomas y de signos de infeccin pigena aguda. La obstruccin tubrica crnica provoca una falta de a i reacin del O M y una hipopresin mantenida en dicha cavidad, que origina un trasudado seroso de aspecto
Figura 36. O t i t i s m e d i a serosa d e l odo d e r e c h o

catarrhalis,

1 3 % ; 5. pyogenes,

4 % ( M I R 00-01 F, 1 9 3 ) . H o y en da, hay p-lactamasas.

u n a f r e c u e n c i a c r e c i e n t e d e bacterias p r o d u c t o r a s d e

La va d e propagacin ms c o m n es la tubrica, c o n una d i s e m i n a cin retrgrada desde i n f e c c i o n e s del t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r h a c i a el odo. La m a y o r i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d se presenta e n t r e los seis meses y los tres aos d e e d a d , hasta el p u n t o d e q u e casi dos terceras partes d e los nios d e tres o m e n o s aos h a n t e n i d o al m e n o s u n e p i s o d i o d e O M A en su v i d a . Esto es d e b i d o a u n a peor funcin tubrica y a la p r e s e n c i a d e u n r e s e r v o r i o d e bacterias patgenas en r i n o f a r i n g e p o r la h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a . En su evolucin se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: Fase de coleccin: hay u n acumulo de contenido tim p u r u l e n t o en el i n t e rior d e la caja pnica q u e p r o d u ce u n a distensin del tmpano. Esto provoca intensa y la aparicin d e o t a l g i a pulstil, genenios, vmihipoacusia, fiebre malestar y en ral,

claro (otitis serosa). Si persiste esta situacin, se p r o d u c e una

m e t a p l a s i a q u e t r a n s f o r m a las clulas e p i t e l i a l e s planas en clulas prismticas c i l i a d a s . Tambin hay u n a u m e n t o d e glndulas m u cosas, q u e secretan u n e x u d a d o d e n s o , o p a l e s c e n t e , n o p u r u l e n t o (otitis m u c o s a ) . Es u n a patologa p r o p i a d e nios (causa ms f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a d e transmisin en nios e n t r e dos y seis aos, afecta al 1 0 % d e los nios en e d a d preescolar) d e b i d o a la h i p e r t r o fia a d e n o i d e a y a q u e en la e d a d i n f a n t i l la t r o m p a d e Eustaquio es d i s f u n c i o n a n t e p o r ser h o r i z o n t a l , ms corta y carecer d e porcin sea. Tambin es ms f r e c u e n t e en casos de m a l f o r m a c i o n e s velo-

nuseas y

tos. En la o t o s c o pa se ve u n tmpano abombado, enrojecido y con c o n t e n i d o p u r u l e n t o en la caja. Fase de otorrea: salida d e m a t e r i a l p u r u l e n t o y o t o r r a g i a p o r perforacin timpnica espontnea en la pars tensa p o s t e r o i n f e r i o r . Es caracterstica la mejora d e la clnica c o n cese d e la otalgia. 21
Figura 37. O t i t i s m e d i a a g u d a d e l odo d e r e c h o

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

|RECUERDA
Los grmenes d e la O M A s o n los m i s m o s q u e los p r o d u c t o r e s d e la s i n u s i t i s : Streptococcus pyogenes pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. ( p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . Esto es lgico si se p i e n s a q u e t o d o

Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la inflamacin crnica y r e c i d i v a n t e d e la mucosa del odo m e d i o , pero a d i f e r e n c i a del colesteatoma, n o hay ostelisis d e sus paredes. En la otoscopa aparece una perforacin central (respeta el annulus) y suele existir lesin d e la cadena osicular, sobre t o d o de la rama larga del y u n q u e . En la radiologa s i m p l e y en la TC, destaca la presencia de u n a masOTITIS EXTERNA A G U D A S. aureus (P. OTITIS MEDIA A G U D A S. pneumoniae H. infuenzae M. catarrhalis S. pyogenes TROMPA DE EUSTAQUIO (sinusitis, i n v i e r n o )

est c o m u n i c a d o m e d i a n t e la t r o m p a d e E u s t a q u i o .

toides ebrnea c o n ausencia d e erosiones en las paredes seas, a d i ferencia del colesteatoma. Su p r i n c i p a l causa es la existencia previa de una perforacin timpnica, c o m o secuela d e una O M A o de u n t r a u m a t i s m o , y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin del proceso. Los episodios d e infeccin y otorrea h a b i t u a l m e n t e se r e l a c i o n a n c o n la entrada d e agua en el odo o c o n infecciones del rea rinofarngea. En general, suelen estar p r o d u c i d o s p o r grmenes saprofitos del CAE (Pseudomonas y otros gramnegativos, 5. aureus) y del tracto respiratorio superior. El t r a t a m i e n t o d u r a n t e la fase activa supurativa se realiza c o n a n t i b i o t e r a p i a local y/o sistmica, y en la fase d e remisin, tras tres o seis meses sin otorrea, se p u e d e llevar a c a b o u n t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e t i m p a n o p l a s t i a . C o n e l l o se pretende realizar u n a reconstruccin timpnica y d e la cadena osicular, a u n q u e a d i f e r e n c i a del colesteatoma, el t r a t a m i e n t o q u i rrgico n o es i m p r e s c i n d i b l e (Figura 3 8 ) . Colesteatoma media crnica lesteatomatosa: u otitis co se

ETIOLOGIA

Gramnegativos aeruginosa)

VA D E E N T R A D A

CAE (verano, piscinas)

CLINICA

Otalgia

O t o r r e a leve

O t a l g i a (1 f a s e ) O t o r r e a (2 f a s e )

DIAGNSTICO

Trago +

otoscopa

Otoscopa

TRATAMIENTO

Tpico: q u i n o l o n a s , amlnoglucsidos (a veces oral)

amoxicllina-clavulnlco

Sistmlco:

Tabla 7. Diagnstico diferencial e n t r e otitis agudas

Tratamiento: se lleva a c a b o

m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a sistmica

trata d e una i n f l a macin crnica y no d e u n t u m o r , aunque tiene un comportamiento pseudotumoral. Est generada p o r la presencia d e u n epitelio vidades medio capaz queratidel odo (preferende sintetide
Figura 38. O t i t i s m e d i a crnica s i m p l e d e l odo d e r e c h o c o n perforacin timpnica d e la pars tensa p o s t e r i o r

emprica d e a m p l i o espectro q u e c u b r a grmenes p r o d u c t o r e s d e P-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulnico (MIR 060 7 , 191) c o n dosis alta d e a m o x i c i l i n a , y en los pacientes alrgicos a B-lactmicos se e m p l e a n macrlidos ( c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i na). C u a n d o se ha p r o d u c i d o la perforacin timpnica, es p o s i b l e aadir a n t i b i o t e r a p i a tpica. En nios c o n O M A recurrentes, p u e d e estar i n d i c a d a la miringotoma c o n insercin d e drenajes transtimpnicos y la adenoidectoma. En O M A c o m p l i c a d a s y en i n m u n o d e p r i m i d o s , tambin est i n d i c a d a la miringotoma. Formas especiales de O M A : O M A del lactante: los sntomas locales se presentan d e f o r m a ms discreta; la perforacin y la otorrea son m e n o s frecuentes y el signo del trago p u e d e ser p o s i t i v o al n o estar o s i f i c a d o el CAE. Los sntomas generales (digestivos, f i e b r e , malestar general, l l a n t o intenso n o c t u r n o , i r r i t a b i l i d a d ) son ms manifiestos y el riesgo d e complicacin es m a y o r . H a y u n a f o r m a especial d e O M A , l l a m a d a a t i c o a n t r i t i s , q u e cursa c o n a b o m b a m i e n t o de la pars f l a c c i d a y cada (por erosin) d e la p a r e d posterosuperior del CAE. El t r a t a m i e n t o antibitico debe ser p o r va intravenosa. OMA necrotizantes: en i n m u n o d e p r i m i d o s , en enfermedades sistmicas vricas (sarampin, p a r o t i d i t i s , varicela) o bacterianas (escarlatina y erisipela p o r e s t r e p t o c o c o , difteria). La evolucin es agresiva, c o n riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o r ostelisis: lesin de la cadena osicular, m a s t o i d i t i s , parlisis facial y c o m p l i c a ciones intracraneales c o m o m e n i n g i t i s . Pueden quedar a m p l i a s p e r f o r a c i o n e s timpnicas c o m o secuela.

n i z a n t e en las c a -

t e m e n t e el tico) zar una serie

sustancias q u e p r o d u c e n ostelisis d e sus paredes y, p o r tanto, u n e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s q u e o b l i g a n siempre a su tratam i e n t o quirrgico (MIR 00-01 F, 1 58). Patogenia: el colesteatoma es u n saco b l a n q u e c i n o c o m p a c t o , f o r m a d o p o r una porcin central c o n escamas de q u e r a t i n a dispuestas concntricamente y una porcin perifrica, d e n o m i n a d a m a t r i z , c o n e p i t e l i o q u e r a t i n i z a n t e q u e genera la porcin c e n t r a l . > Colesteatoma adquirido primario (los ms frecuentes, 9 0 % d e los casos): invaginacin progresiva de la m e m b r a n a timpnica a nivel d e la pars f l a c c i d a , hacia el tico del odo m e d i o (epitmpano posterior), favorecida p o r una hipopresin secundaria a u n m a l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a d e Eustaquio. > C o l e s t e a t o m a adquirido secundario a u n a perforacin timpnica ya existente, c o n invasin del e p i t e l i o del CAE hacia el odo m e d i o a travs d e la perforacin. > C o l e s t e a t o m a congnito: m u y raro, a p a r e c e en nios sin perforacin timpnica n i antecedentes d e infeccin tica previa; son m u y agresivos y recidivantes. Se cree q u e se o r i g i n a n a partir d e restos e m b r i o n a r i o s ectodrmicos en el i n t e r i o r del hueso t e m p o r a l . Clnica: cursa c o n otorrea crnica, tpicamente ftida y persistente, a pesar del tratamiento mdico. La hipoacusia suele ser intensa por

Otitis Media Crnica (OMC)


Se trata d e u n a inflamacin crnica del odo m e d i o q u e genera u n c u a d r o d e otorrea p u r u l e n t a crnica o r e c i d i v a n t e . Cursa sin o t a l g i a y se acompaa d e h i p o a c u s i a v a r i a b l e en funcin d e las lesiones del tmpano y d e la cadena osicular (MIR 9 8 - 9 9 , 146). Existen dos grandes f o r m a s clnicas: 22

Otorrinolaringologa

las graves lesiones de la cadena osicular. Puede aparecer c u a l q u i e ra d e las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratemporales c o m o intracraneales d e las otitis medias, son m u y tpicas las fstulas del c o n d u c t o semicircular lateral, q u e deben sospecharse ante la aparicin de clnica vertiginosa y se c o n f i r m a n c o n el signo de la fstula. La otoscopa es la exploracin ms importante en el diagnstico de un colesteatoma y en ella se observar una perforacin timpnica marginal en la regin atical c o n escamas blanquecinas en el odo m e d i o (MIR 05-06, 152). Siempre se debe descartar u n colesteat o m a c u a n d o se ve un plipo en el CAE q u e procede del tico En radiologa (TC), se observa una masa c o n densidad d e partes blandas q u e erosiona los bordes seos del odo m e d i o (Figura 39). Tratamiento: quirrgico, panoplastia toidectoma (radical da o es con siempre masabierta radical la del

Mastoiditis a g u d a c o a l e s c e n t e : se p r o d u c e reabsorcin d e los t a b i q u e s seos d e las c e l d i l l a s , formndose u n a gran c a v i d a d i n f e c t a d a . En la clnica hay p e r s i s t e n c i a d e los sntomas d e la o t i t i s , c o n o t o r r e a en a u m e n t o y a p a r e c e d o l o r , e d e m a y e r i t e m a r e t r o a u r i c u l a r q u e se i n c r e m e n t a a la presin, c o n f i e b r e y malestar g e n e r a l . En la otoscopa, se p u e d e ver u n a b o m b a m i e n t o d e la p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE. En la radiologa s i m p l e y e n la T C , se o b s e r v a o p a c i d a d y destruccin sea mastoidea.

Mastoiditis exteriorizada varias l o c a l i z a c i o n e s : >

(absceso subperistico): p u e d e tener

Lateral o externa: es la ms f r e c u e n t e (ocurre en el 5 0 % de las mastoiditis), c o n formacin d e u n absceso r e t r o a u r i c u l a r q u e desplaza el pabelln hacia delante (signo d e Jacques) y se fistuliza a la piel r e t r o a u r i c u l a r o a la p a r e d posterior del CAE (fstula d e Gell) (Figura 4 0 ) .

mediante tim>

Inferior o de la punta de la mastoides: absceso d e B e z o l d , c e r v i c a l , entre el e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o y el digstrico, c o n tortcolis; absceso d e M o u r e t , entre el digstrico y la y u g u l a r , c o n sntomas d e absceso parafarngeo.

modificada) o cerra(conservando posterior y pared CAE)

u l t e r i o r retmpa-

construccin

El

tratamiento

se

realiza

no osicular funcional a u d i t i v a . El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o ser, ante t o d o , e v i t a r aparicin


Figura 39. C o l e s t e a t o m a c o n plipo atical e n epitmpano p o s t e r i o r d e l odo d e r e c h o

c o n antibiticos intrave nosos de (cefalosporinas generatercera

la

cin) y m u c h a s v e ees precisa d r e n a j e quirrgico c o n miringotoma segn cin. la o mastoidectoma, evolu-

de

com-

p l i c a c i o n e s , y n o el m e j o r a r la audicin (MIR 97-98F, 1 8 4 ) .

RECUERDA Plipo en el CAE: en otitis externa maligna y en colesteatoma.

' Timpanoesclerosis: d
e

es u n a en

Petrositis: es una mastoiditis con destruccin sea del pex petroso o punta del peasc o . Se manifiesta por el sndrome
Figura 4 0 . M a s t o l d i t s a g u d a lateral

secuela d e procesos otticos repeticin. Ocurre el 1 0 % d e las otitis m e d i a s

crnicas simples. Consiste en una degeneracin hialina del colgeno, c o n formacin d e placas d e c a l c i o en la mucosa del O M , sobre t o d o alrededor de la cadena osicular y del tmpano, p r o d u c i e n d o una h i poacusia de transmisin importante. Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica c o n membrana timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja timpnica y a la cadena osicular, desapareciendo as el espacio areo del odo medio. Produce una hipoacusia de transmisin progresiva. El tratamiento se realiza con ciruga, y en estadios avanzados, c o n prtesis auditivas.

de G r a d e n i g o : otorrea asociada a d o l o r r e t r o o c u l a r (por neuralgia del trigmino) y diplopa p o r afectacin del V I par c r a n e a l . T i e n e alto riesgo d e complicacin i n t r a c r a n e a l . La resonancia c o n c o n traste es la p r u e b a ms f i a b l e para su diagnstico. Su t r a t a m i e n t o es antibitico y se p u e d e realizar mastoidectoma a m p l i a d a al pex petroso. Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras endolabernticas s e c u n d a r i a a otitis medias agudas, y ms p o r crnicas. Se p u e d e n d i s t i n g u i r dos g r u p o s : Laberintitis difusas: > Laberintitis serosa: en la q u e existe slo u n a inflamacin d i fusa sin c o n t e n i d o p u r u l e n t o . Cursa c o n vrtigo espontneo y nistagmo irritativo (hacia el l a d o e n f e r m o ) e h i p o a c u s i a perc e p t i v a , a m b o s reversibles al c u r a r la otitis.

Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas

T o d a infeccin d e odos q u e d u r e ms d e dos semanas o b l i g a a descartar la existencia d e c o m p l i c a c i o n e s . Se p u e d e n clasificar las c o m p l i c a ciones d e las otitis medias en dos g r u p o s : 1. Intratemporales Mastoiditis (MIR 01 -02, 1 4 7 ; M I R 99-00, 50): supone n o slo la existencia d e una infeccin en mastoides, sino d e una afectacin sea c o n ostelisis. Es la complicacin ms frecuente d e la O M A , sobre t o d o en nios, a u n q u e es ms habitual q u e aparezca por O M C en adultos. Suele preceder al resto d e las c o m p l i c a c i o n e s i n t r a t e m p o r a les. H a y dos fases: -

>

Laberintitis purulenta o infeccin p o r grmenes pigenos c o n coleccin p u r u l e n t a endolaberntica: presenta vrtigo espontneo intenso p o r arreflexia vestibular c o n n i s t a g m o paraltico (se invierte y bate hacia el l a d o sano) y cfosis, irreversibles al destruirse el l a b e r i n t o .

Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suelen ser secundarias a u n colesteatoma y se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A veces se p r o d u ce exposicin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o c o n i n d e m n i d a d del 23

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

m i s m o ; es lo q u e d e n o m i n a m o s p a r a l a b e r i n t i t i s . Cursan c o n e p i sodios d e vrtigo i n d u c i d o p o r m o v i m i e n t o s d e la cabeza, m e d i a n t e a u m e n t o s d e presin e n CAE (signo d e la fstula), ruidos intensos (fenmeno d e T u l i o ) o aspiraciones.

colesteatomas). ste p r o d u c e erosin d e l c o n d u c t o de F a l o p i o e n su segunda porcin, es u n c u a d r o d e instauracin ms lenta y precisa a n t i b i o t e r a p i a y ciruga i n m e d i a t a c o n revisin d e l n e r v i o f a c i a l . 2. Intracraneales: por orden de frecuencia son las siguientes: Meningitis otgena {Streptococcus pneumoniae y H. influenzae). Abscesos s u b d u r a l , e x t r a d u r a l y c e r e b r a l . Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa c o n cefalea, snt o m a s spticos (fiebre en picos y malestar general) y es tpico el signo d e Criesinger: e d e m a y d o l o r r e t r o a u r i c u l a r por t r o m b o s i s d e la vena emisaria m a s t o i d e a . El diagnstico se realiza c o n R M N y arteriografa. Puede c o m p l i c a r s e c o n hidrocfalo otgeno, es decir, sntomas de hipertensin intracraneal asociados a otitis m e d i a . C o n v i e n e recordar q u e casi todas las c o m p l i c a c i o n e s de las otitis m e dias crnicas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (Figura 4 2 ) .

Otosclerosis
La otosclerosis es u n a osteodistrofia d e la capa m e d i a e n c o n d r a l sea
Figura 4 1 . C o l e s t e a t o m a c o n fstula laberntica e n el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r h o r i z o n t a l

de la cpsula laberntica, q u e sufre u n proceso d e maduracin e n dos fases: otoespongiosis (fase a c t i v a en la q u e se f o r m a hueso e s p o n j o s o m u y v a s c u l a r i z a d o ) y otoesclerosis (fase f i n a l i n a c t i v a c o n formacin de hueso m i n e r a l i z a d o ) . A u n q u e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e la poblacin b l a n c a se p u e d e d e m o s t r a r u n a otosclerosis histolgica, lo c i e r t o es q u e t a n slo en el 1 % cursan c o n sntomas. En el 8 0 % d e los pacientes, el f o c o otoscleroso se l o c a l i z a e n la v e n t a n a o v a l y p r o d u c e una fijacin d e la parte a n t e r i o r de la p l a t i n a d e l estribo ( M I R 09-10, 1 4 3 ; M I R 01-02, 1 4 8 ) . Se trata d e u n a e n f e r m e d a d q u e muestra predileccin p o r la raza b l a n ca ( 0 , 5 - 2 % ) , el sexo f e m e n i n o (2/1) y q u e e m p e o r a c o n el e m b a r a z o . La h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d v a r i a b l e (MIR 09-10, 1 4 3 ; M I R 97-98F, 1 8 2 ) .

Su confirmacin diagnstica se realiza c o n resonancia magntica. Tiene riesgo elevado d e complicacin intracraneal. El t r a t a m i e n t o es antibitico intravenoso y p o r ciruga d e la patologa del O M (colesteatoma), c o n cierre d e fstulas labernticas, si existieran. Parlisis facial: p u e d e estar causada p o r u n a O M A , c o n o sin mast o i d i t i s , sobre t o d o en nios, q u e t i e n e n u n c o n d u c t o d e Falopio d e h i s c e n t e . En estos casos, la instauracin es brusca y precisa a n t i b i o t e r a p i a y miringotoma. Sin e m b a r g o , la causa ms f r e c u e n t e d e parlisis facial otgena es el colesteatoma (aparece en el 1 % de los

COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIAS


INTRATEMPORALES INTRACRANEALES

Mastoiditis:

Meningitis Absceosos: subdural, extradural, cerebral

- A b o m b a m i e n t o pabelln auricular

^Dfr

- Lisis sea celdillas mastoideas - Absceso de Bezold (punta de mastoides-ECM) - Mastoiditis + pares craneales Tromboflebitis seno s i g m o i d e SEROSA Hacia lado enfermo Hacia lado sano Reversible PURULENTA Hacia lado sano Hacia lado enfermo Irreversible

Petrositis:

Parlisis facial: LA8IERINTITIS Nistagmo Cada del cuerpo Hipoacusia neurosensorial

Figura 4 2 . C o m p l i c a c i o n e s d e las o t i t i s m e d i a s a g u d a s y crnicas

24

Otorrinolaringologa

Clnica: suele d e b u t a r entre los 20-30 aos d e e d a d , c o n h i p o a c u sia d e transmisin progresiva y acfenos d e carcter bilateral en el 8 0 % d e los casos (MIR 98-99F, 1 5 3 ) . Los sntomas vestibulares son menos frecuentes ( i n e s t a b i l i d a d ms q u e vrtigo) y n o hay otalgia ni o t o r r e a . Pueden aparecer las llamadas paraacusias d e W i l l i s (oye m e j o r en a m b i e n t e s ruidosos) y d e W e b e r (resonancia d e su p r o p i a v o z y o y e peor al masticar) (MIR 03-04, 5 9 ) . Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Rinne ser negativo c o n W e b e r lateralizado al odo c o n hipoacusia ms severa, S c h w a b a c h alargado, Gell patolgico y gap seo-areo en la audiometra tonal c o n escotoma d e Carhart (cada de la va sea en 2 . 0 0 0 H z ) . El t i m p a n o g r a m a p u e d e ser n o r m a l o c o n c o m p l i a n z a algo d i s m i n u i da y el reflejo estapedial se encuentra ausente, c o n fenmeno on-off al i n i c i o . En u n 1 0 % de las otosclerosis puede existir afectacin c o clear c o n hipoacusia m i x t a o perceptiva pura (otosclerosis coclear). La otoscopa es n o r m a l en la mayora d e pacientes, a u n q u e en focos activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze (enr o j e c i m i e n t o del p r o m o n t o r i o ) , visible en el 1 0 % de los enfermos. En la TC, en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolucientes q u e alternan c o n focos esclerticos radioopacos en la cpsula laberntica. Existen enfermedades sistmicas seas q u e fijan la platina del estribo y s i m u l a n una otosclerosis, c o m o la e n f e r m e d a d de Paget, la osteognesis imperfecta y la osteopetrosis. Tambin hay q u e hacer d i a g nstico diferencial c o n fijaciones osiculares de m a r t i l l o y y u n q u e y luxaciones osiculares postraumticas o congnitas. Existen casos de hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci D F N 3 del c r o m o s o m a X, q u e p r o d u c e hipoacusia d e transmisin por fijacin de la platina del estribo, s i m u l a n d o una otosclerosis (MIR 98-99F, 157). Tratamiento: el de eleccin es la estapedectoma (Figura 43) (si se realiza una platinectoma) o la estapedotoma (si se lleva a c a b o una platinotoma). Se debe mayor gap operar en primer lugar el odo c o n hipoacusia, y sea c u a n d o al menos el oseo-areo m a y o r de 2 0 o 3 0 dB; es posible usar f l u o r u ro sdico para frenar la evolucin de focos
Figura 4 3 . Estapedectoma

Traumatismos tmpano-osiculares directos (bastoncillos, extraccin de cuerpos extraos) e indirectos (blast injury por exposicin a una onda expansiva de m u y baja frecuencia q u e produce, en primer lugar, una onda positiva q u e se amortigua, y luego una negativa, q u e es la q u e ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpnicas, luxaciones o fracturas osiculares e, incluso, dao laberntico. El paciente refiere otalgia y otorragia, c o n hipoacusia de transmisin y acfenos. El 9 0 % de las perforaciones timpnicas cierran espontneamente (MIR 0 0 - 0 1 , 139) en un plazo entre tres y seis meses; si no es as, puede realizarse ciruga (miringoplasta) cerrando la perforacin c o n u n injerto autlogo.

Patologa tumoral del odo medio


Paraganglioma, tumor glmico o q u e m o d e c t o m a ygulo-timpnico: es el t u m o r ms f r e c u e n t e del odo m e d i o . M u e s t r a mayor i n c i d e n c i a en mujeres y, en u n 1 0 % d e los casos, tiene presentacin f a m i l i a r (autosmica d o m i n a n t e ) . Son b e n i g n o s , a u n q u e p o seen c a p a c i d a d d e erosin d e estructuras adyacentes, n o p r o v o c a n metstasis y u n 1 0 % d e ellos se asocian a t u m o r e s en otras l o c a l i z a c i o n e s . Pueden tener u n c r e c i m i e n t o lento en el hueso t e m p o r a l (timpnicos, t i m p a n o m a s t o i d e o s ) y en la base del crneo (en la fosa i n f r a t e m p o r a l o en la fosa intracraneal). Estn m u y v a s c u l a r i z a d o s por ramas d e la cartida externa (arteria farngea ascendente), lo q u e j u s t i f i c a su p r i n c i p a l riesgo quirrgico, q u e es el sangrado. Se o r i g i n a n a partir d e clulas paraganglionares neuroectodrmicas de la cresta n e u r a l , existentes en frecuencias similares en el p l e x o t i m pnico d e Jacobson (a n i v e l del p r o m o n t o r i o (glomus y en el g o l f o d e la y u g u l a r [glomus podran aparecer a nivel d e los corpsculos carotdeos. La clnica d e p e n d e d e su localizacin p r i n c i p a l : Timpnicos (sntomas otolgicos): acfeno unilateral, pulstil, sincrnico con el pulso y objetivo c o n el signo de Brown (disminucin del acfeno, al c o m p r i m i r la cartida o aumentar la presin en el CAE). Presentan hipoacusia de transmisin con sensacin de presin tica y timpanograma plano pulstil, otorragia (en el 2 0 % de los casos) y parlisis facial. En la otoscopa se ve, por transparencia, una masa rojiza pulstil en el odo m e d i o localizada en hipotmpano. Yugulares (afectacin d e pares craneales): muestran sndrome del a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior d e V e r n e t (IX, X, XI) y condleorasgado posterior d e Collet-Sicard (IX, X, XI y XII). Los mtodos diagnsticos d e eleccin son la R M y la arteriografa. Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, c o n embolizacin p r e v i a (48 horas), lo q u e d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a m e n t e el sangrado ntraoperatorio; la rad i o t e r a p i a se reserva para e x t i r p a c i o n e s i n c o m p l e t a s y para c u a n d o exista u n a contraindicacin quirrgica. C a r c i n o m a epidermoide de odo medio: es m u y i n f r e c u e n t e y se o r i g i n a en el lmite entre el CAE y el odo m e d i o , sobre t o d o d e pacientes a n c i a n o s c o n otitis medias crnicas. P r o d u c e o t a l g i a , o t o rragia y parlisis f a c i a l . Su pronstico es m a l o , a pesar d e la ciruga a m p l i a (petrosectoma total) y d e la r a d i o t e r a p i a . timpnicos)) yugulares). A u n q u e ms raro,

activos y prtesis a u d i t i v a , si se rechaza la ciruga.

Traumatismos del odo medio


Barotrauma: lesiones p r o d u c i d a s p o r a u m e n t o s de presin atmosfrica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua ( s u b m a r i n i s m o , en el descenso) n o c o r r e c t a m e n t e c o m p e n s a d o s c o n la apertura de la t r o m p a p o r e n f e r m e d a d tubrica (catarros, alergias). A p a r e c e o t a l gia a g u d a c o n acfenos e h i p o a c u s i a (sensacin d e t a p o n a m i e n t o ) . En la otoscopa se v e u n tmpano e n r o j e c i d o y retrado, a veces c o n d e r r a m e serohemtico en caja e i n c l u s o p e r f o r a c i o n e s timpnicas. El t r a t a m i e n t o es c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s , analgsicos y v a s o c o n s t r i c tores nasales y, en casos persistentes, p u e d e estar i n d i c a d a la m i r i n gotoma c o n colocacin d e drenajes transtimpnicos.

Patologa congnita del odo medio


Suelen ser m a l f o r m a c i o n e s d e la c a d e n a osicular (fijacin d e la p l a t i n a del estribo y d e la rama larga del y u n q u e ) o del n e r v i o f a c i a l . Pueden darse aisladas o c o n m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales del p r i m e r y se25

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

g u n d o a r c o b r a n q u i a l e s , asocindose a m a l f o r m a c i o n e s d e l pabelln a u r i c u l a r y d e l CAE: Acraneocefalosindactilia o sndrome de Apert: disstosis craneofac i a l c o n frente p r o m i n e n t e , h i p o p l a s i a m a x i l a r , paladar o j i v a l , nariz en p i c o y s i n d a c t i l i a . Disstosis craneofacial o sndrome de C r o u z o n : p r o m i n e n c i a f r o n t a l , nasal y p r o g n a t i s m o . Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher-Collins: p a l p e b r a l y alteracin d e l pabelln. Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de G o l d e n h a r : p r i m e r a hemivrtebra c e r v i c a l , h i p o p l a s i a m a n d i b u l a r y afectacin d e m u s c u l a t u r a e x t r a o c u l a r ipsilaterales. Sndrome de Pierre-Robin: paladar h e n d i d o , m i c r o g n a t i a y glosoptosis. Sndrome cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin d e vrtebras cervicales y m a l f o r m a c i o n e s oculares. Todos los sndromes a n t e r i o r m e n t e citados t i e n e n una h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e , a excepcin del sndrome d e Klippel-Feil, c u y a h e rencia es autosmica recesiva. cara de pjaro p o r h i p o p l a s i a d e l m a x i l a r superior y malar, c o l o b o m a

H i p o a c u s i a inmune o autoinmune: disfuncin c o c l e o v e s t i b u l a r q u e se d e b e sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progresivas y bilaterales, i n e x p l i c a b l e s , asociadas a acfenos y vrtigo, q u e resp o n d e n y m e j o r a n c o n c o r t i c o i d e s y q u e , e n ocasiones, se asocian a trastornos inmunolgicos (artritis r e u m a t o i d e , LES, t i r o i d i t i s , etc.). El p r o t o t i p o es el sndrome d e C o g a n , q u e asocia disfuncin c o c l e o vestibular a queratitis intersticial.

Ototoxicidad
Son alteraciones transitorias o d e f i n i t i v a s d e la funcin c o c l e a r o vest i b u l a r , p r o v o c a d a s p o r frmacos o p o r sustancias n o farmacolgicas: Cocleotoxicidad: p r i m e r o acfeno a g u d o y c o n t i n u o , luego h i p o a c u sia perceptiva bilateral, y simtrica, c o n cada en tonos agudos. Vestibulotoxicidad: es ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo, d a d o q u e son lesiones bilaterales, y es ms h a b i t u a l el n i s t a g m o p o s i c i o n a l c o n c o r t e j o vegetativo q u e el n i s t a g m o espontneo. Los frmacos que producen ototoxicidad son los siguientes: Aminoglucsidos (sobre t o d o en pacientes c o n funcin renal a l t e rada). D e p r e d o m i n i o c o c l e a r (lesin d e clulas ciliadas externas): n e o m i c i n a , a m i k a c i n a , k a n a m i c i n a y d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a (el ms

2.4. Patologa del odo interno

ototxico). D e p r e d o m i n i o vestibular (lesin d e clulas t i p o I d e crestas a m p u l a r e s y mculas): e s t r e p t o m i c i n a y g e n t a m i c i n a ( u t i l i zada e n el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de Mnire). Antineoplsicos: f u n d a m e n t a l m e n t e c i s p l a t i n o y c a r b o p l a t i n o , q u e es cocleotxico, c o n lesiones similares a los aminoglucsidos en el rgano d e C o r t i . Diurticos de asa: daan la estra vascular y, por tanto, la cclea: furosemida, cido etacrnico. La furosemida lesiona tambin el vestbulo. Antipaldicos derivados de la quinina: son cocleotxicos irreversibles. Son cocleotxicos reversibles la e r i t r o m i c i n a intravenosa e n altas dosis, la v a n c o m i c i n a y los salicilatos (cido acetilsaliclico) e n d o sis elevadas. En la i n s u f i c i e n c i a renal, la urea p r o d u c e u n a h i p o a c u s i a f l u c t u a n t e .

Presbiacusia
Es la e n f e r m e d a d c o c l e a r ms f r e c u e n t e , afecta al 2 5 % d e los m a y o res d e 6 0 aos. Suele p r o d u c i r s e p o r lesin d e l rgano d e C o r t i , c o n prdida d e clulas ciliadas, sobre t o d o en la espira basal d e la cclea (presbiacusia sensorial o t i p o 1). Provoca u n a h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a b i lateral simtrica, d e carcter p r o g r e s i v o , y p u e d e haber acfeno a g u d o . H a y r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y mala i n t e l i g i b i l i d a d , f u n d a m e n t a l m e n t e en a m b i e n t e s ruidosos (la persona c o n presbiacusia suele quejarse d e no entender, ms q u e de n o or); i n i c i a l m e n t e es peor en frecuencias agudas superiores a 2 . 0 0 0 H z , y c u a n d o existe ya u n a prdida superior a 3 0 d B , e n frecuencias c o n v e r s a c i o n a l e s p r o d u c e repercusin social (MIR 99-00, 4 8 ) . Existen f o r m a s ms infrecuentes c o n lesin a otros niveles d e l odo i n t e r n o , c o m o s o n : la presbiacusia n e u r o n a l o t i p o 2 (lesin del g a n g l i o espiral c o n h i p o a c u s i a rpidamente progresiva, m u y mala discriminacin v e r b a l y c u r v a plana c o n prdida s i m i l a r e n todas las frecuencias) y la presbiacusia estrial o t i p o 3 (atrofia d e la estra vascular c o n h i p o a c u s i a progresiva, b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d , c u r v a plana y asociacin f a m i l i a r ) . Puede haber u n c o m p o n e n t e central q u e se p o n e d e m a n i f i e s t o p o r la^esenjizoacusia (comprensin m e j o r d e m o noslabos q u e d e frases). El t r a t a m i e n t o se realiza c o n prtesis a u d i t i v a s , entrenamiento auditivo y labiolectura.

RECUERDA
M u c h o s d e los frmacos ototxicos t e r m i n a n e n -na: g e n t a m i c i n a , n e o m i c i n a , amikacina, estreptomicina, v a n c o m i c i n a , aspirina, q u i n i n a , . . .

Trauma acstico
Se p r o d u c e p o r la exposicin c o c l e a r a u n r u i d o m u y intenso d e f o r m a aguda (nica exposicin s u p e r i o r a 1 4 0 dB) o crnica (hipoacusias profesionales, p o r exposicin m a n t e n i d a a intensidades superiores a 8 0 dB). I n f l u y e e n la n o c i v i d a d la f r e c u e n c i a d e vibracin d e l s o n i d o ; as u n r u i d o b l a n c o o de b a n d a a n c h a es ms n o c i v o q u e u n o d e b a n d a

Hipoacusia brusca o sordera sbita


H i p o a c u s i a unilateral p e r c e p t i v a , brusca (aparece en menos d e 72 h o ras) e intensa (cada m a y o r d e 3 0 dB e n tres frecuencias consecutivas), acompaada d e acfenos ( 7 0 % ) y alteracin d e l e q u i l i b r i o ( 4 0 % ) . Lo ms h a b i t u a l es q u e sea idioptica, a u n q u e en a l g u n o s casos se p u e d e demostrar una etiologa c o n c r e t a : n e u r i n o m a d e l acstico, ototxicos, sfilis, enfermedades neurolgicas c o m o la esclerosis mltiple y enfermedades a u t o i n m u n e s c o m o el LES, la P A N y el sndrome d e C o g a n . Factores d e m a l pronstico s o n los siguientes: h i p o a c u s i a intensa c o n prdida en agudos, presencia d e vrtigo y edad a v a n z a d a . T r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y vasodilatadores. 26

estrecha, y ste a su v e z ms q u e u n t o n o p u r o (una f r e c u e n c i a aislada). Se p r o d u c e p r i m e r o u n a lesin d e las clulas ciliadas externas, luego d e las internas y, p o r ltimo, d e las fibras nerviosas y d e l g a n g l i o de C o r t i . A p a r e c e acfeno e hipoacusia neurosensorial c o n escotoma e n 4 . 0 0 0 H z ( c o m o signo precoz en la audiometra q u e el i n d i v i d u o n o suele notar), que se v a p r o f u n d i z a n d o hasta afectar a todas las frecuencias agudas c o n curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata d e u n trauma sonoro agudo, y bilateral, si es crnico. La otoscopa es n o r m a l , a u n q u e en los agudos p u e d e n asociarse lesiones timpnicas y osiculares. N o hay tratamiento, salvo prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral.

Otorrinolaringologa

Hipoacusias infantiles
A f e c t a a 0 , 7 7 p o r c a d a m i l recin n a c i d o s v i v o s , y el 8 0 % d e los casos c o m i e n z a n e n e l p r i m e r a o d e v i d a . P u e d e n ser p r e l o c u t i v a s o p r e l i n g u a l e s (antes d e la adquisicin d e l l e n g u a j e , e n m e n o r e s d e d o s aos), p e r i l o c u t i v a s o p e r i l i n g u a l e s (entre d o s y c i n c o aos d e e d a d ) y p o s t l o c u t i v a s o p o s t l i n g u a l e s (despus d e a d q u i r i r el l e n g u a j e , m a y o r e s d e c i n c o aos). C u a n t o ms intensa y ms p r e c o z sea la prdida a u d i t i v a , m a y o r ser la repercusin e n el a p r e n d i z a j e d e l lenguaje. Segn el m o m e n t o d e presentacin d e las distintas causas d e h i p o a c u sia, se clasifican e n : prenatales, perinatales y postnatales (Tabla 8).

nita; la mayora se d e b e n a interrupcin e n la formacin del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , p o r u n d e f e c t o gentico, teratognico e x t e r n o o exposicin a r a d i a c i o n e s . D e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o ( 9 0 % ) : las ms habituales son la displasia c o m p l e t a del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o (Bing-Siebenmann) y las displasias parciales (Scheibe, A l e x a n d e r ) . D e l l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o son la aplasia c o m p l e t a d e M i c h e l y la displasia de M o n d i n i .

dB 30-

CAUSAS PRENATALES Aisladas ( 7 5 % ) - Autosmico recesivas ( 8 0 % ) - Autosmico d o m i n a n t e s ( 1 8 % ) - Ligadas al X ( 2 % ) A s o c i a d a s a otras m a l f o r m a c i o n e s ( 2 5 % ) : - Sndrome d e Usher t i p o I: displasla cocleovestib u l a r c o m p l e t a y retinitis p i g m e n t a r i a Genticas ( 6 0 % ) - Sndrome d e P e n d r e d : b o c i o d i f u s o e h i p o t i r o i d i s m o . Mutacin d e u n g e n d e l c r o m o s o m a 7 - Sndrome d e A l p o r t : g l o m e r u l o n e f r i t i s y a l t e r a ciones oculares: L i g a d o al X - Sndrome d e W a a r d e n b u r g : d i s t o p i a c a n t o r u m , heterocroma d e l iris, nariz a n c h a y canas - Sndrome d e Refsum: dlsplasia cocleosacular, polineuropata y ataxia c o n retinitis p i g m e n taria Infecciones (TORCH) Ototxicos Adquiridas ( 4 0 % ) Radiaciones E n f e r m e d a d e s metablicas m a t e r n a s Hbitos txicos m a t e r n o s CAUSAS PERINATALES Hipoxia, prematurldad, Hiperbilirrubinemia, Infecciones T r a u m a t i s m o craneal. CAUSAS POSNATALES Infecciones ( m e n i n g i t i s , encefalitis, p a r o t i d i t i s , sarampin) O t i t i s m e d i a crnica Ototxicos Tabla 8. Causas d e hipoacusia infantil Figura 4 4 . T r a u m a acstico c o n e s c o t o m a e n 4.000 Hz Va sea Va area TRAUMA ACSTICO 4.000 Hz

Screening

y tratamiento de las hipoacusias infantiles: es i m p r e s c i n -

d i b l e hacer el diagnstico d e sordera antes de los dos aos d e v i d a y, si es p o s i b l e , d e n t r o de los p r i m e r o s nueve meses, para evitar trastornos del lenguaje al tratar p r e c o z m e n t e dichas hipoacusias. Los factores d e riesgo q u e o b l i g a n a la realizacin d e screening son los siguientes: H i s t o r i a f a m i l i a r d e sordera hereditaria. M a l f o r m a c i o n e s craneofaciales o del pabelln a u r i c u l a r y h a llazgos de u n sndrome q u e asocie h i p o a c u s i a . Infeccin congnita o postnatal c o n riesgo d e h i p o a c u s i a . Bajo peso al nacer, A p g a r bajo, h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , p r e m a t u r i d a d , ventilacin mecnica p r o l o n g a d a . U s o d e frmacos ototxicos. Trastornos del lenguaje y enfermedades neurodegenerativas. auditivo

En neonatos se realizar m e d i a n t e o t o e m i s i o n e s acsticas o p o t e n ciales evocados a u d i t i v o s , y e n nios mayores d e tres aos, c o n e x p l o r a c i o n e s audiomtricas infantiles. El p r o t o c o l o d e screening neonatal se lleva a c a b o c o n o t o e m i s i o n e s entre las primeras 4 8 a 72 horas q u e , si estn alteradas, se repiten al mes, y si tambin l o estn otra, se r e a l i z a n PEATC (MIR 0 8 - 0 9 , 191). Tratamiento: el t r a t a m i e n t o consiste en el e m p l e o d e prtesis a u d i tivas, si existe reserva c o c l e a r til, o m e d i a n t e la orientacin hacia i m p l a n t e s cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas c o c l e a res c o n prdida m a y o r d e 9 0 d B e n f r e c u e n c i a s m e d i a n t e PEATC). La rehabilitacin d e b e llevarse a c a b o l o ms t e m p r a n o p o s i b l e para a d q u i r i r u n lenguaje y un d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l a d e c u a d o s . conversacionales (cfosis) y c o n i n t e g r i d a d d e la va a u d i t i v a r e t r o c o c l e a r (demostrada

A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las hipoacusias t i e n e n una base gentica. Las anomalas q u e presentan son d e dos tipos: Anomalas genticas: el m o m e n t o d e la aparicin clnica d e la h i poacusia vara desde el n a c i m i e n t o (congnita) hasta b i e n a v a n z a d a la a d o l e s c e n c i a . Anomalas adquiridas: las i n f e c c i o n e s T O R C H c o n f o r m a n la e t i o l o ga ms f r e c u e n t e en el p e r i o d o p r e n a t a l . La m e n i n g i t i s bacteriana es la causa ms h a b i t u a l d e la h i p o a c u s i a neurosensorial postnatal. La p a r o t i d i t i s l o es d e la h i p o a c u s i a neurosensorial u n i l a t e r a l e n u n nio o a d u l t o j o v e n . Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e odo estn presentes en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes c o n prdida neurosensorial cong-

Sndromes vestibulares perifricos


Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB): es la causa ms frec u e n t e d e vrtigo perifrico. Se p r o d u c e p o r canalitiasis ( p o r c i o n e s 27

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

d e las o t o c o n i a s d e l utrculo q u e f l o t a n en la e n d o l i n f a d e u n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r o r i g i n a n u n m o v i m i e n t o d e la e n d o l i n f a q u e estim u l a a n o r m a l m e n t e la cresta a m p u l a r ) y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e p o r c u p u l o l i t i a s i s (otolitos d e la mcula del utrculo q u e se a d h i e r e n a la cresta a m p u l a r del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r ) . El c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r posterior es el ms afectado. La mayora son idiopticos, p e r o p u e d e haber antecedentes d e t r a u m a t i s m o c r a n e a l , l a b e r i n t i t i s o neuritis vestibular. Es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s . Clnica: crisis d e vrtigo p r o v o c a d a s p o r m o v i m i e n t o s ceflicos de extensin y g i r o (al acostarse, al m i r a r a u n estante, etc.) y d e corta duracin (un m i n u t o ) . Diagnstico: se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la induccin d e l vrtigo y el n i s t a g m o c o n la m a n i o b r a o test d e D i x - H a l l p i k e . El n i s t a g m o de VPPB tpicamente t i e n e u n p e r i o d o d e latencia, se agota tras 3 0 segundos, t i e n e habituacin o fatiga si se repite la m a n i o b r a , es reversible y se d i r i g e hacia el odo ms d e c l i v e ( M I R 0 6 - 0 7 , 152). Tratamiento: el t r a t a m i e n t o n o es farmacolgico sino c o n m a niobras d e reubicacin c a n a l i c u l a r ( m a n i o b r a s d e Epley y Sem o n t ) , q u e t i e n e n u n a e f e c t i v i d a d e n la resolucin d e los sntomas c e r c a n a al 8 0 % (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 4 ) .
3. Girar la cabeza 90, al lado contrario. Mantener la posicin entre 20 y 30 segundos 2. Tumbar al paciente m a n t e n i e n d o la cabeza girada y extendida 1. Con el paciente sentado, Odo interno

girarle la cabeza 45

Neuritis vestibular
Es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e vrtigo perifrico tras el VPPB. Vrtigo retrolaberntico p o r afectacin d e la p r i m e r a n e u r o n a d e l nerv i o vestibular. Se cree q u e la causa es vrica (neuritis vrica d e l n e r v i o vestibular), p o r la f r e c u e n c i a elevada d e antecedentes de infeccin d e vas altas. P r o d u c e u n a crisis nica e intensa d e vrtigo espontneo por arreflexia o h i p o r r e f l e x i a vestibular q u e d u r a varios das, c o n a u d i cin n o r m a l . En la R M , p u e d e aparecer u n a hipercaptacin d e l n e r v i o vestibular. El t r a t a m i e n t o d e la crisis ser c o n sedantes vestibulares y antiemticos. La recuperacin c o m p l e t a se p r o d u c e e n el 5 0 % d e los casos, mientras, q u e e n el 5 0 % restante q u e d a c o m o secuela u n a paresia v e s t i b u l a r u n i l a t e r a l d e t e c t a b l e en la p r u e b a calrica. Se r e c u p e r a n s u b j e t i v a m e n t e d e l vrtigo y d e l n i s t a g m o p o r compensacin c e n t r a l , pero persiste u n a i n e s t a b i l i d a d crnica o recurrente o e p i s o d i o s d e vrtigo p o s i c i o n a l . El uso p r e c o z d e e j e r c i c i o s de reeducacin vestibular acelera la recuperacin d e estos pacientes. Sndrome de M n i r e : afectacin d e l odo i n t e r n o , d e etiologa d e s c o n o c i d a , p e r o c o n sustrato anatomopatolgico d e h i d r o p s e n dolinftico, c a r a c t e r i z a d a p o r h i p o a c u s i a d e al m e n o s 2 0 d B fluct u a n t e (variacin d e 1 0 d B o d e u n 1 5 % ) , p l e n i t u d a u r a l , acfenos d e l m i s m o odo asociados a crisis d e vrtigo espontneo r e c u r r e n tes, d e al m e n o s 2 0 m i n u t o s , c o n signos vegetativos e i n e s t a b i l i d a d . Se p r o d u c e u n a distensin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d e b i d o a u n a u m e n t o de e n d o l i n f a (hidrops laberntico). La f o r m a idioptica es la ms h a b i t u a l ( e n f e r m e d a d de Mnire), pero tambin p u e d e a p a recer u n h i d r o p s endolinftico en la sfilis congnita, en las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e l odo i n t e r n o y en los t r a u m a t i s m o s . U n 2 0 % d e los casos son bilaterales. A f e c t a a a d u l t o s entre 30-50 aos, sin predileccin d e sexo y cursa c o n crisis paroxsticas y recurrentes de ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 4 9 ) : Vrtigo: espontneo, d e c o m i e n z o b r u s c o , intenso, c o n c o r t e j o v e g e t a t i v o , d e corta duracin (entre u n a y varias horas), q u e al e v o l u c i o n a r la e n f e r m e d a d , d i s m i n u y e hasta desaparecer e n a l g u n o s casos (MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 7 ) . La p r u e b a calrica al p r i n c i p i o ser n o r m a l , p e r o , c o n el t i e m p o , aparecer u n a h i p o e x c i t a b i l i d a d calrica. Acfenos: q u e p u e d e n ser p r e m o n i t o r i o s , p o r q u e a p a r e z c a n o a u m e n t e n d e i n t e n s i d a d antes d e la crisis d e vrtigo, a u n q u e al final se harn constantes. 28

4. Girar el cuerpo 90, hacia el lado n o afecto

5. Volver situar al paciente en la posicin inical

Figura 4 5 . E s q u e m a d e m a n i o b r a s d e Dix-Halley y Epley para el VPPB

Otorrinolaringologa

H i p o a c u s i a neurosensorial c o c l e a r c o n r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y c o n curva p l a n a : a f e c t a n d o a todas las frecuencias, o i n c l u s o ascendente, hacindolo ms a las graves. A l i n i c i o es f l u c t u a n t e : c r e c e j u n t o c o n la crisis d e vrtigo y m e j o r a tras ella, pero en estadios avanzados d e la e n f e r m e d a d se hace constante. El test del g l i c e r o l ser p o s i t i v o (mejora a u d i t i v a tras a p l i c a r g l i c e r o l ) (MIR 07-08, 1 5 6 ) .

c o m o o c u r r e en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2, d o n d e son tpicamente bilaterales (MIR 08-09, 145) (Figura 4 6 ) .

MNIRE

NEURITIS VESTIBULAR

VPPB

Sensacin de plenitud en el odo d u r a n t e la crisis.

Causa

Hidrops endolinftico

N e u r i t i s vrica

Canalitiasls/ Cupulolltlasis

El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o se realizar c o n sedantes v e s t i b u lares y antiemticos. El t r a t a m i e n t o fisiopatolgico d e m a n t e n i m i e n to p r e t e n d e : C o n t r o l del vrtigo ( d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d d e las crisis d e vrtigo): es e f i c a z . C o n t r o l del acfeno: r e l a t i v a m e n t e eficaz. C o n t r o l de la h i p o a c u s i a : n o es e f i c a z . \

Topografa d e la lesin Crisis de vrtigo

Laberntico

Retrolaberntico nica Dura das

Laberntico

Repetidas D u r a n horas S

Repetidas Duran segundos

Hipoacusia

(al i n i c i o f l u c tuante y p e o r en graves)

No

No

Se realiza c o n : La mayora de los pacientes se c o n t r o l a n m e d i a n t e dieta hiposd i c a y/o diurticos ( a c e t a z o l a m i d a e h i d r o c l o r o t i a z i d a ) . En p o c o s casos d e e n f e r m e d a d d e Mnire d e ms d e u n ao d e evolucin, c o n vrtigo i n c a p a c i t a n t e , se pasa a t r a t a m i e n t o s ablativos o s u b a b l a t i v o s d e la funcin vestibular: > Perfusin intratimpnica c o n anestesia l o c a l d e frmacos vestibulotxicos c o m o g e n t a m i c i n a (laberintectoma qum i c a ) : c o n t r o l c o m p l e t o o s u b s t a n c i a l d e l vrtigo en el 9 0 % d e los casos, c o n e m p e o r a m i e n t o d e la h i p o a c u s i a en el 3 0 % . > T r a t a m i e n t o quirrgico q u e conserva la audicin, c o m o la neurectoma o seccin del n e r v i o vestibular, o c o n tcnicas q u e n o la c o n s e r v a n , c o m o la laberintectoma: c o n t r o l del vrtigo en el 9 8 % . Vrtigo perifrico postraumtico: p u e d e estar p r o d u c i d o p o r : Conmocin laberntica: el efecto d e inercia d e los lquidos l a b e rnticos y d e las hemorragias en el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o o c a siona lesiones en las mculas y en las crestas a m p u l a r e s . A p a rece u n vrtigo p o s i c i o n a l (vrtigo postraumtico ms frecuente) y ms r a r a m e n t e espontneo, q u e r e m i t e en unos meses. Puede existir h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a c o c l e a r c o n e s c o t o m a en 4 . 0 0 0 H z y acfenos. Fracturas de hueso temporal transversales: c o n u n vrtigo espontneo intenso p o r parlisis o arreflexia vestibular, q u e asocia cfosis y/o parlisis f a c i a l . Fstulas perilinfticas (comunicacin del odo i n t e r n o c o n el m e d i o , sobre t o d o por r o t u r a d e las ventanas o v a l y r e d o n d a ) , p o r b a r o t r a u m a t i s m o s , blast injury hipoacusia fluctuante. O t r a s causas d e vrtigo perifrico son las s i g u i e n t e s : i n f l a m a t o r i a s ( l a b e r i n t i t i s , zster tico), v a s c u l a r e s ( i n s u f i c i e n c i a v e r t e b r o b a s i lar, t r o m b o s i s d e la arteria a u d i t i v a i n t e r n a ) , t u m o r e s d e l ngulo p o n t o c e r e b e l o s o ( n e u r i n o m a d e l acstico), ototxicos, o t o s c l e r o sis, etc. N e u r i n o m a del acstico: se trata del t u m o r ms f r e c u e n t e del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o ( 9 0 % ) , s e g u i d o p o r los m e n i n g i o m a s , los quistes a r a c n o i d e o s y los n e u r i n o m a s del f a c i a l . Histolgicamente, es u n s c h w a n n o m a , d e c r e c i m i e n t o lento y q u e se o r i g i n a en el i n t e r i o r del C A I a partir del n e r v i o vestibular del VIII par c r a n e a l . Puede seguir dos patrones histolgicos diferentes: t i p o A d e A n t o n i o c o m p a c t o y t i p o B d e A n t o n i ms laxo y reticular. Suelen ser espordicos, pero a veces t i e n e n u n patrn h e r e d i t a r i o , o t r a u m a t i s m o c r a n e a l . H a y vrtigo al c o l o c a r el odo afecto hacia a b a j o , c o n signo de la fstula e
Tratamiento fisiopatolgico

Frmacos o ciruga (etiolglco)

Sintomtico y d e las secuelas, si e x i s t e n

Maniobras de reubcacin canalicular

Tabla 9. Diferencias entre e n f e r m e d a d d e Mnire, neuritis vestibular y VPPB

La clnica vara en funcin del c r e c i m i e n t o del t u m o r : Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIII par craneal unilaterales es la base del diagnstico precoz): h i p o a c u s i a n e u r o s e n sorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos y en p r o g r e siva (aunque u n 1 0 % de los n e u r i n o m a s d e b u t a n c o m o h i p o a c u s i a brusca), c o n i m p o r t a n t e alteracin d e la i n t e l i g i b i l i d a d (disociacin tonal-verbal), sin r e c l u t a m i e n t o y c o n adaptacin patolgica en los test s u p r a l i m i n a l e s . Acfeno unilateral ( 7 0 % d e los pacientes), a g u d o y c o n t i n u o y q u e p u e d e preceder a la h i p o a c u s i a . Sntomas vestibulares ( 6 0 % ) , siendo ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo (slo el 7 % ) , ya q u e el c r e c i m i e n t o del t u m o r p e r m i t e la c o m p e n s a cin c e n t r a l .

Figura 4 6 . N e u r i n o m a d e l VII PC b i l a t e r a l e n p a c i e n t e c o n n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o II (RM c o r o n a l c o n g a d o l i n i o )

Fase cisternal: o c u p a el ngulo p o n t o c e r e b e l o s o sin c o m p r i m i r el t r o n c o , y afecta a otros pares craneales en el siguiente o r d e n de f r e c u e n c i a : trigmino (hipoestesias o parestesias faciales y abolicin del r e f l e j o c o r n e a l ) , facial (parlisis f a c i a l , signo d e Hitselberger) y pares bajos (IX, X, XI y XII) (MIR 98-99F, 1 55) (Figura 4 7 ) .

29

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

VPC Neurinoma (porcin vestibular)

IV PC

Fractura l o n g i t u d i n a l

Tmpano

XII PC

Fractura transversal VIII PC Porcin vestibular

Figura 4 7 . N e u r i n o m a d e l VIII PC. Se o r i g i n a en la r a m a v e s t i b u l a r

Figura 4 8 . Recorrido d e las f r a c t u r a s d e l peasco

Fase c o m p r e s i v a : compresin del t r o n c o y del c e r e b e l o , d a n d o sntomas de hipertensin intracraneal y d e sndrome cerebeloso.

Para el diagnstico, adems d e pruebas audiolgicas y vestibulares, los PEATC son un mtodo d e screening ( a l a r g a m i e n t o del i n t e r v a l o l-V), a u n q u e el mtodo diagnstico d e eleccin es la R M c o n g a d o l i n i o . El t r a t a m i e n t o es quirrgico c o n d i f e r e n t e s vas d e a b o r d a j e (translaberntica, r e t r o s i g m o i d e a y t r a n s t e m p o r a l ) segn el t a m a o d e l t u m o r . Los o b j e t i v o s d e la ciruga s o n , p o r o r d e n d e p r i o r i d a d : salvar la v i d a d e l p a c i e n t e , e v i t a r u n dao neurolgico i r r e c u p e r a b l e , la e l i m i n a c i n c o m p l e t a d e l n e u r i n o m a , c o n s e r v a r el V I I p a r y r e c u perar la a u d i c i n . La r a d i o t e r a p i a c o n s t i t u y e u n a a l t e r n a t i v a t e r a putica.

2.5. Patologa traumtica del hueso temporal. Fracturas de peasco


Son las fracturas ms frecuentes de la base del crneo ( 4 5 % d e los c a sos), se p r o d u c e n en el 3 % d e los t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos. Se clasifican en tres tipos, segn su t r a y e c t o (Figura 4 8 ) : Longitudinales (timpnicas, extralabernticas): son las ms f r e c u e n tes ( 7 0 % ) . Por t r a u m a t i s m o s t e m p o r o p a r i e t a l e s , la lnea d e fractura d i s c u r r e paralela al eje del peasco, a f e c t a n d o al t e c h o del odo e x t e r n o y al odo m e d i o . La clnica es h i p o a c u s i a de transmisin p o r lesin t i m p a n o o s i c u l a r , o t o r r a g i a , signo d e Battle (equimosis r e t r o a u r i c u l a r ) y p u e d e existir o t o l i c u o r r e a p o r extensin a la fosa craneal m e d i a , desde el t e c h o del odo m e d i o (Figura 4 9 ) . La parlisis facial es rara ( 2 0 % ) y la recuperacin f r e c u e n t e , al o c u rrir p o r compresin o e d e m a . Si hay vrtigo, es leve p o r conmocin laberntica. En la otoscopa se observa escaln en paredes del CAE y desgarro timpnico c o n o t o r r a g i a (MIR 97-98, 1 0 2 ) . 30

Figura 4 9 . Fractura l o n g i t u d i n a l d e l peasco d e r e c h o

Transversales labernticas): pero Se ms

(neurales, son me-

nos f r e c u e n t e s ( 2 0 % ) , graves. por oces al producen

traumatismos de eje fractura

c i p i t a l e s , la lnea perpendicular

del peasco,

a f e c t a n d o al odo i n t e r n o . Su clnic a es hipoacusia acfeintenFigura 5 0 . H e m o t m p a n o

neurosensorial profunda, pontneo nos y vrtigo es-

Otorrinolaringologa

so. La parlisis f a c i a l es f r e c u e n t e ( 5 0 % ) y d e p e o r pronstico, al p r o d u c i r s e u n a seccin n e u r a l . La otoscopa p u e d e ser n o r m a l o existir hemotmpano (Figura 50).

Idiopticas

Parlisis d e Bell (la ms f r e c u e n t e , el 7 0 % ) . S n d r o m e Melkersson-Rosenthal Fracturas t e m p o r a l e s ( 2 5 % ) (oblicuas > transversales > l o n g i t u d i n a l e s ) y d e base d e crneo T r a u m a t i s m o s d i r e c t o s e n odo m e d i o y e n la cara O M A (nios c o n Falopio d e h i s c e n t e ) , c o l e s t e a t o m a , ototls externa maligna, otitis media tuberculosa

Traumticas LONGITUDINAL FRECUENCIA PERFORACIN OTORRAGIA HEMOTMPANO OTOLICUORREA HIPOACUSIA P A R L I S I S FACIAL VRTIGO RADIOLOGA 70-80% Frecuente Frecuente Rara Frecuente Transmisiva 2 0 % Transitoria Raro y leve ( p o s i c i o n a l ) Schller TRANSVERSAL 15-20% Rara Rara Frecuente Rara Perceptiva (cfosis) 50% Permanente Neurolgicas Tumorales Yatrognicas Otticas

Ciruga d e la partida Ciruga d e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o , C A I , O I , O M y mastoides Frceps (obsttrica) N e u r i n o m a d e l VIII y VII par Carcinoma en O M y q u e m o d e c t o m a Sndrome d e Ramsay H u n t , sndrome MelkerssonSindrmicas Rosenthal, sndrome H e e r f o r d t (sarcodosis) Esclerosis mltiple M i a s t e n i a gravis Sndrome d e Guillain-Barr Diabetes m e l l i t u s Metablicas Hipertiroidismo Porfirias

Frecuente y severo Stenvers

Tabla 10. Diferencias entre fracturas l o n g i t u d i n a l y transversal del peasco

Oblicua

(timpanolaberntica): lnea d e f r a c t u r a q u e p u e d e afec-

Talidomida Txicas Difteria, ttano Alcoholismo Tabla 11. Etiologa de las parlisis faciales

tar al CAE, al odo m e d i o y al odo i n t e r n o . Puede e x i s t i r c u a l q u i e r sntoma d e las dos a n t e r i o r e s y la parlisis f a c i a l es la regla (100%). El diagnstico se realiza m e d i a n t e T C , c o n cortes d e alta r e s o l u cin. Si slo se d i s p o n e d e radiologa s i m p l e , se utilizar la p r o y e c cin d e Schller para las l o n g i t u d i n a l e s y la d e Stenvers para las transversales. El t r a t a m i e n t o quirrgico es c o n t r o v e r t i d o y se suele reservar para las parlisis faciales graves i n m e d i a t a s .

Se p r o d u c e n por las siguientes causas: Traumticas ( 2 5 % ) : p o r fracturas d e hueso t e m p o r a l y heridas f a ciales. Tambin o c u r r e n en ciruga del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o y d e partida, y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e en ciruga del odo m e d i o (MIR 07-08, 2 3 9 ) . Sndrome de Ramsay Hunt o zster tico ( 7 % ) : reactivacin d e una infeccin del g a n g l i o g e n i c u l a d o p o r el virus herpes zster. P r o d u ce p r i m e r o o t a l g i a intensa y despus, tras entre dos y c u a t r o das, vesculas en el pabelln y CAE (rea d e Ramsay H u n t ) , as c o m o en la f a r i n g e . La parlisis f a c i a l t i e n e peor pronstico si aparece: febrc u l a , astenia, a n o r e x i a y afectacin del VIII par craneal c o n vrtigo, h i p o a c u s i a y acfeno. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antivricos c o m o a c i c l o v i r (MIR 00-01 F, 1 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 57).

2.6. Parlisis facial


Causas de parlisis facial perifrica
Es la parlisis facial idioptica, parlisis d e Bell o "a f r i g o r e " , s i e n d o la ms f r e c u e n t e ( 6 0 % d e los casos). Su i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es d e 23 casos p o r 1 0 0 . 0 0 0 personas/ao o u n a d e cada 7 0 personas a l o largo de su v i d a . Se cree q u e se trata d e una neuritis vrica (virus herpes s i m p l e y C M V ) c o n e d e m a p e r i n e u r a l q u e p r o d u c e una compresin isqum i c a del n e r v i o . C o m o factores d e riesgo, se han i m p l i c a d o la diabetes, la H T A y el e m b a r a z o . Se instaura en unas 4 8 horas y suele asociarse a otalgia leve r e t r o a u r i c u l a r (MIR 99-00, 4 6 ) . El t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n c o r t i c o i d e s en p a u t a descendente,

q u e a c o r t a n el t i e m p o d e r e c u p e r a c i n . Basndose en su p o s i b l e o r i g e n v r i c o , m u c h o s a u t o r e s u t i l i z a n antivricos c o m o el a c i c l o v i r . S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r proteccin o c u l a r , p o r el riesgo d e q u e a p a r e z c a n lceras c o r n e a l e s . La descompresin quirrgica d e l n e r v i o f a c i a l se p l a n t e a c u a n d o persiste u n a m a l a e v o l u c i n y en la electroneurografa e x i s t e u n a degeneracin a x o n a l m a y o r d e l 6 0 % ( i n d i c a c i n r e l a t i v a ) o s u p e r i o r al 9 0 % ( i n d i c a c i n a b s o l u t a ) . Su pronstico b u e n o : en el 7 0 % d e los p a c i e n t e s la recuperacin es c o m p l e t a , a u n q u e s u e l e ser l e n t a , en el 1 5 % q u e d a paresia r e s i d u a l y e n el 1 5 % , e s p a s m o postparaltico y s i n c i n e s i a s . La p r e s e n c i a d e u n a parlisis f a c i a l i n c o m p l e t a en la p r i m e r a s e m a n a es el f a c t o r pronstico ms f a v o r a b l e .
Figura 5 1 . Herpes zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )

31

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Tumorales ( 7 % ) : p r o v o c a d a p o r t u m o r e s del ngulo p o n t o c e r e b e l o so ( n e u r i n o m a s ) , del hueso t e m p o r a l (paragangliomas, Son parlisis faciales d e instauracin progresiva. Ottica ( 4 % ) : sobre t o d o aparece c o m o complicacin d e un c o l e s t e a t o m a y e x i g e ciruga u r g e n t e . T a m b i n es s e c u n d a r i a a otitis m e d i a a g u d a y m a s t o i d i t i s (ms f r e c u e n t e e n nios, p o r t e n e r u n c o n d u c t o de Falopio dehiscente); precisa de a n t i b i o t e r a p i a , m i ringotoma y c o l o c a c i n d e drenajes y, si persiste, i n c l u s o m a s toidectoma. O t r a c a u s a es la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ( M I R 98-99F, 158). Sndrome de Melkersson-Rosenthal: c u a d r o i n f r e c u e n t e q u e c o n lleva brotes recurrentes d e parlisis facial c o n e d e m a l a b i o y lengua geogrfica. Sndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotdea): es una f o r m a extrap u l m o n a r d e sarcoidosis, c o n parlisis facial q u e p u e d e ser b i l a t e r a l , f i e b r e , uvetis anterior y parotiditis. La parlisis facial es el signo neurolgico ms h a b i t u a l en la sarcoidosis. O t r a s : e n f e r m e d a d de L y m e (sobre t o d o en nios), sndrome d e Guillain-Barr (puede ser bilateral), lepra. Los infartos p o n t i n o s son causa d e parlisis facial c e n t r a l . hemifacial ( i n i c i a l m e n t e reversible y luego p e r m a n e n t e ) f u n d a m e n t a l m e n t e en carcinomas e p i d e r m o i d e s d e odo m e d i o y CAE, colesteatomas) y d e partida.

1.

Una parlisis facial c o n test d e Schlrmer n o r m a l se localiza...

1.

Distal al g a n g l i o g e n i c u l a d o

2.

Una alteracin aislada d e t o d a la m u s c u l a t u r a facial indica...

2.

Lesin d i s t a l al o r i f i c i o estilomastoideo

3.

Si hay parlisis d e m u s c u l a t u r a d e la cara, c o n m o v i m i e n t o s d e la f r e n t e , lacrimacn, g u s t o y sensibilidad intactos es...

3.

Una parlisis facial c e n t r a l

4.

C m o es la inervacin d e la z o n a d o r sal d e l ncleo m o t o r superior d e l facial?

4.

Bilateral

Tabla 12. Localizacin d e la parlisis facial

RECUERDA
a

Regla: El f a c i a l es ' L E L O ' : V r a m a : L a c r i m a l , 2 r a m a : Estribo, 3


a

rama:

Lengua, 4 rama: Oreja.

Diagnstico topogrfico
Para el diagnstico topogrfico se p u e d e n u t i l i z a r los siguientes mtodos:

Clnica
H a y u n a parlisis m o t o r a d e la h e m i c a r a , c o n desviacin d e la c o m i s u ra d e la b o c a a la parte sana y b a b e o en el lado d e la lesin. Se p i e r d e n las arrugas frontales y existe u n cierre i n c o m p l e t o del prpado, l o q u e da lugar a la separacin del p u n t o l a g r i m a l d e la c o n j u n t i v a y, p o r c o n s i g u i e n t e , a epfora. Es tpico q u e , al intentar forzar el c i e r r e d e los prpados, en el l a d o afecto se desve la m i r a d a hacia arriba (fenmeno de Bell) (Figura 5 2 ) .

Estudio de la secrecin lagrimal (test d e Schirmer): estudia la f u n cin del n e r v i o petroso superficial m a y o r . Se considera 30%. positivo (patolgico) si la d i f e r e n c i a entre a m b o s ojos es m a y o r o igual al

Valoracin del reflejo estapedial: a n a l i z a la funcin del n e r v i o estapedial. Gustometra y sialometra: estudian la funcin del n e r v i o cuerda del tmpano.

Los ms e m p l e a d o s son el test d e Schirmer, para d e c i d i r si u n a descompresin quirrgica del facial tiene q u e alcanzar la p r i m e r a porcin laberntica, y el reflejo estapedial.

Electrodiagnstico
Sirve para establecer el grado d e lesin y el pronstico de la parlisis. El ms u t i l i z a d o , ya q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el dao a x o n a l , es la electroneurografa, q u e estudia la a m p l i t u d y la latencia tras la estimulacin elctrica del n e r v i o facial en el a g u j e r o e s t i l o m a s t o i d e o y t i e n e v a l o r entre los tres y los d i e z das tras la parlisis. La electromiografa registra la a c t i v i d a d m u s c u l a r espontnea y v o l u n taria y es til para detectar signos de reinervacin (predice la regeneracin del n e r v i o p a r a l i z a d o ) . El blink reflex estudia el reflejo trigminofacial o del p a r p a d e o y su presencia i n d i c a b u e n pronstico.

RECUERDA
Figura 52. H e r p e s zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )

Parlisis f a c i a l PC-CP: parlisis p a r c i a l es c o m p l e t a ; la parlsis c o m p l e t a

es p a r c i a l (es d e c i r , en la perifrica, la hemipleja es d e la h e m i c a r a e n tera y la c e n t r a l respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l y o r b i c u l a r ) .

Si la lesin se l o c a l i z a p o r e n c i m a d e la salida d e la c u e r d a del tmpano, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores d e la h e m i l e n g u a ipsilateral e h i p o s i a l i a . Si la lesin es p r o x i m a l a la salida del n e r v i o del msculo del estribo, habr adems algiacusia (audicin dolorosa) p o r ausencia d e l reflejo estapedial. Si es p r o x i m a l al g a n g l i o g e n i c u l a d o , se suma disminucin de la secrecin l a g r i m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) . 32

Otorrinolaringologa

Casos clnicos representativos

Colocando un diapasn que est vibrando frente al conducto auditivo del odo que queremos explorar (conduccin area), y apoyando despus sobre la mastoides (conduccin sea), podemos de modo sencillo y en ta consulta, distinguir entre sordera nerviosa (alteracin en la cclea o nervio auditivo) y sordera de conduccin (trastorno en el sistema de transmisin tmpano-osicular). Cul de estas afirmaciones es correcta para un paciente que presenta una sordera de conduccin? 1) 2) 3) 4) 5) La La La La La percepcin percepcin percepcin percepcin percepcin del sonido del sonido del sonido del sonido del sonido es es es es es igual por va area que por va sea. mejor por va area que por va sea. mejor por va sea que por va area. peor por va sea que por va area. indistinguible tanto por va area como sea.

1) 2) 3) 4) 5)

Neuronitis vestibular izquierda. Vrtigo postural paroxstico benigno. Neurima vestibular izquierdo. Enfermedad de Mnire. Otosclerosis.

MIR 05-06, 257; RC: 4 En una mujer de 45 aos que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y ruidos continuos en odo derecho y crisis vertiginosas que se acompaan de cortejo vegetativo, cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable? 1) Sndrome cervical. 2) Hipotensin ortosttica. 3) Epilepsia de lbulo temporal. 4) Laberintitis crnica. J5}/Hidrops endolinftico. MIR 99-00, 49; RC: 5 Varn de 35 aos que sufre un sndrome clnico caracterizado por vrtigo de inicio sbito, nuseas y vmitos, sin alteracin de la audicin. Los ataques son breves y dejan como secuela un vrtigo posicional leve que dura varios das y luego desaparece. El diagnstico ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Mnire. Neuronitis vestibular. Oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna. Laberintitis purulenta. Neurinoma del acstico.

MIR 02-03, 60; RC: 3 Si hacemos fijar la vista en un punto a un paciente con vrtigo y nistagmo de origen perifrico, observaremos que el nistagmo: 1) 2) 3) 4) 5) No se modifica. Disminuye o desaparece. Aumenta. Cambia de direccin. Es de direccin vertical.

MIR 03-04, 59; RC: 2 Un paciente de 75 aos, diabtico evolucionado, comienza con dolor en pabelln auricular y regin mastoidea derechos. A la semana nota fiebre, inflamacin de la oreja y drenaje de lquido escaso por el conducto auditivo. En la exploracin, tumefaccin en apfisis mastoides, pabelln auricular y conducto auditivo. Hipoacusia severa y parlisis del VII par ipsilateral. Qu microorganismo, de los siguientes, le parece el ms probable como agente causal?

RC: 2 Varn de 19 aos que, tras traumatismo craneoenceflico, hace 48 horas, presenta sbitamente vrtigo, nuseas y vmitos con acfenos y sordera rpidamente progresiva. N O presenta fiebre ni dolor. En la exploracin se evidencia nistagmus hacia el lado contrario a la lesin. Cul es la causa ms probable de este sndrome? 1) 2) 3) 4) 5) Empiema epidural. Trombosis del seno lateral. Hidrocefalia otgena y paralaberintitis. Laberintitis purulenta. Laberintitis serosa.

1) Staphylococcus aureus. 2) Streptococcus pneumoniae. 4) Pseudomonas aeruginosa. 5) Aspergillus niger.


RC: 4 3)

Flora mixta (enterobacterias + anaerobios).

Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n fancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el odo derecho, en los ltimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde la infancia. En la exploracin por micro-otoscopia, se aprecia una perforacin marginal psterosuperior y atical amplia con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se confirma una hipoacusia transmisiva del odo derecho. Rinne negativo en odo derecho, Weber lateraliza a la derecha. Qu diagnstico considera ms acertado? 1) 2) 3) 4) 5) Otitis externa crnica. Otitis media crnica colesteatomatosa. Otitis media tubrica secretora crnica. Otosclerosis. Timpanosclerosis.

RC: 4 Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al mirarse en el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo da, durante la comida, ha notado que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell. La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy especfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen central. La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageusia y de hiperacusia. La presencia de otros sntomas, como disfagla o diplopa, es compatible con el diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica. En ste, como en todos los casos de parlisis facial, est indicada la realizacin de un EMG.

MIR 05-06, 152; RC: 2 Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral, ms marcada del odo izquierdo, que se ha agravado a raz de un embarazo. La otoscopa es normal. En la acumetra, encontramos un Rinne en odo izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometra muestra disminucin de la compliance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnstico ms probable ser: 1) Malformacin de la cadena osicular. 2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresin tarda. 3) Otosclerosis. 4) Timpanosclerosis cerrada. 5) Otitis serosa. MIR 98-99F, 153; RC: 3 Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta, en los ltimos tres aos, cinco crisis de vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo neurosensorial, con mayor prdida en las frecuencias graves. En la exploracin por microotoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. La resonancia magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnstico considera ms acertado?

MIR 05-06, 52; RC: 2 Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial derecha que le apareci tres das antes. Cul de los siguientes datos sugiere que la lesin causante no es perifrica y afecta al sistema nervioso central? 1) 2) 3) 4) 5) Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad. No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua. Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha. Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del ojo derecho. Tiene erupcin y dolor en el conducto auditivo externo derecho.

MIR 00-01, 57; RC: 3

33

Otorrinolaringologa

RINOLOGA

MIR
Es un tema menos preguntado en el MIR que otologa, laringologa y laringologa. Estara, por tanto, en un segundo nivel tras ellos. La frecuencia en el MIR es de menos de una pregunta por ao. El apartado estrella dentro de este captulo es el cncer nasosinusal, aunque es poco frecuente, seguido de las rinosinusitis agudas y crnicas, incluyendo sobre todo las poliposis nasoslnusales. Lo dems, aunque frecuente en la clnica, es rrelevante para el MIR. fl~] fj] 12 adulto, de cncer nasosinusal.

Orientacin

Aspectos esenciales
_ _

La r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a es u n sntoma caracterstico, e n el nio, d e c u e r p o extrao nasal, y e n el El c n c e r n a s o s i n u s a l ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (seno m a x i l a r ) . El s e g u n d o e n f r e c u e n c i a es el a d e n o c a r c i n o m a (de e t m o i d e s ) , m u y p r e g u n t a d o . Se a s o c i a al c o n t a c t o c o n el p o l v o d e la m a d e r a , p o r e l l o es ms h a b i t u a l e n ebanistas y c a r p i n t e r o s . La p o l i p o s i s n a s o s i n u s a l es u n a f o r m a e s p e c i a l d e r i n o s i n u s i t i s c r n i c a q u e se a s o c i a , e n nios, a la f i b r o s i s qustica, y e n a d u l t o s , al a s m a y a la i n t o l e r a n c i a a la a s p i r i n a y o t r o s A I N E S (trada A S A o e n f e r m e d a d d e Wdal). La f r a c t u r a f a c i a l ms f r e c u e n t e es la d e huesos p r o p i o s nasales. P u e d e i m p l i c a r h e m a t o m a s septales, q u e s i e m p r e d e b e n ser d r e n a d o s p o r el riesgo d e n e c r o s i s d e l t a b i q u e y d e f o r m i d a d nasal ( n a r i z e n silla d e m o n tar).

lU

0
CU

3.1. Patologa congnita


Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformacin nasosinusal ms f r e c u e n t e (1 d e cada 8 . 0 0 0 nacidos) y t i e n e p r e d i l e c cin p o r el sexo f e m e n i n o (2:1). La unilateral es ms comn e n el l a d o d e r e c h o y se d i a g n o s t i c a e n el a d u l t o ; se manifiesta c o n rinorrea p u r u l e n t a crnica y sinusitis c o n obstruccin nasal. En la b i l a t e r a l , hay riesgo para la v i d a d e l recin n a c i d o p o r disnea q u e se a l i v i a c o n el l l a n t o y e m p e o r a c o n la deglucin. G e n e r a l m e n t e , es m e m b r a n o s a , pero en u n 1 0 % d e los casos, la falta d e p e r m e a b i l i d a d es por u n stop cardiopata (heart disease), auditivas (ear deformities). seo. U n 5 0 % d e las atresias se asocian a otras m a l f o r m a c i o n e s , y de ellas destacamos la asociacin C H A R G E , q u e i n c l u y e : C o l o b o m a , Atresia d e coanas, Retraso en el d e s a r r o l l o , Genitales hipoplsicos y M a l f o r m a c i o n e s

Para c o n f i r m a r el diagnstico, se e m plea f u n d a m e n t a l m e n t e la TC y la fb r o s c o p i a nasal. Los casos bilaterales se detectan al pasar u n a sonda p o r la nariz hasta la nasofaringe. El t r a t a m i e n t o es quirrgico, va transnasal o transpalatal, p e r f o r a n d o la coana; e n el recin n a c i d o c o n afectacin b i l a t e r a l , al nacer, precisa d e f o r m a u r gente p o n e r sonda y cnula respiratoria en espera de la ciruga. Preguntas
MIR 09-10, 234 MIR 04-05, 153 MIR 01-02, 145 MIR 00-01 F, 190 MIR 99-00F, 249 Atresia de coanas

O t r a s ms raras son las siguientes: h e n d i d u r a s nasales m e d i a l e s y laterales, a r r i m a o agenesia, p o l i r r i n i a o d o b l e nariz, proboscis lateralis o prominencia
Figura 53. Atresia d e coanas

t u b u l a r e n el ngulo i n t e r n o d e l o j o .

34

Otorrinolaringologa

3.2. Urgencias rinolgicas


Epistaxis
La epistaxis o el sangrado a travs d e los o r i f i c i o s nasales s u p o n e un e l e v a d o p o r c e n t a j e d e las urgencias otorrinolaringolgicas. El o r i g e n d e la h e m o r r a g i a suele ser anterior y se asientan en el rea d e Kiesselbach, c o n o c i d a tambin c o m o rea d e Little, q u e se sita en la porcin a n t e r o i n f e r i o r del septum. Es en esta regin d o n d e c o n f l u y e n

Manejo de una epistaxis


Diagnstico: se basa en u n a a d e c u a d a anamnesis (cuanta d e la hem o r r a g i a y factores etiolgicos asociados). Requiere el c o n t r o l d e constantes (TA, FC), as c o m o la localizacin del p u n t o sangrante m e d i a n t e : r i n o s c o p i a anterior, e n d o s c o p i a nasal y exploracin de la orofaringe. Tratamiento: segn la g r a v e d a d , es p r e c i s o seguir u n a escala ascend e n t e (Figura 5 5 ) : Cauterizacin c o n nitrato d e plata o elctrica, bajo visin c o n c o n t r o l preciso del vaso sangrante p o r r i n o s c o p i a en las epistaxis anteriores o e n d o s c o p i a en las posteriores. T a p o n a m i e n t o anterior, d u r a n t e 48-72 horas (si se m a n t i e n e ms t i e m p o , se d e b e aadir antibitico oral para evitar sinusitis) c o n : > > > T a p o n a m i e n t o posterior y sondas c o n baln: v a n a p e r m a n e c e r ms t i e m p o , p o r lo q u e se suele i m p l e m e n t a r c o n antibitico oral y analgsico. Embolizacin (maxilar interna, facial) y/o ligaduras arteriales (etm o i d a l e s , m a x i l a r interna, cartida externa). M a t e r i a l hemosttico r e a b s o r b i b l e (surgicel, g e l f o a m ) . Gasa d e b o r d e . Esponjas deshidratadas (merocel).

los vasos procedentes t a n t o d e la cartida externa c o m o de la interna. C o n m e n o s f r e c u e n c i a son posteriores, c o n sangrado p o r o r o f a r i n g e , y suele p r o v e n i r de la arteria e s f e n o p a l a t i n a o sus ramas. A u n q u e la mayora d e las epistaxis son idiopticas, sobre t o d o en jve^ nes, existen una serie d e factores etiolgicos, entre los q u e se i n c l u y e n los siguientes: Locales: sequedad d e mucosas y t r a u m a t i s m o s nasales a c c i d e n t a les y quirrgicos, p e r f o r a c i o n e s septales, rinosinusitis infecciosas y alrgicas, d e f o r m i d a d e s septales, t u m o r e s nasosinusales y d e cavum (benignos, c o m o plipo sangrante d e t a b i q u e y a n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l , y m a l i g n o s ) . El l l a m a d o plipo sangrante del t a b i q u e es u n h a m a r t o m a p r o p i o , a u n q u e n o e x c l u s i v o del e m b a r a z o , de localizacin a n t e r o i n f e r i o r y q u e sangra p o r manipulacin. Generales: arteriosclerosis e H T A (en ancianos, sangrados ms posteriores y de peor c o n t r o l ) , las alteraciones d e la coagulacin (toma de anticoagulantes, V o n W i l l e b r a n d , h e m o f i l i a , t u m o r e s hematolgicos) o alteraciones h o r m o n a l e s (embarazo, p u b e r t a d , menstruacin). Enfermedad de Rendu-Osler: e n f e r m e d a d hereditaria c o n mltiples telangiectasias en mucosas d e fosas nasales, va aerodigestiva superior y p i e l .

Factores de riesgo dentifkables:

Locales: Inflamacin, rascado, tumores (angiofibroma juvenil), plipo sangrante del embarazo. Generales: HTA, diabetes, coagulopatas, Infecciones,...

Anterior: KIESSELBACH (90%) Rnoscopia anterior Superior: etmoidales Posterior: esfenopalatina (cae por faringe) Figura 55. a. T a p o n a m i e n t o c o n s o n d a c o n baln; b. T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r c o n e s p o n j a d e m a t e r i a l sinttico ( M e r o c e l R); c. Barra d e n i t r a t o 1 1 TRATAMIENTO INMEDIATO d e plata para cauterizacin.

Reposo y compresin Si no cede Taponamientos Si no cede

Gasas con agua oxigenada, vasoconstrictores, cauterizacin

Cuerpos extraos intranasales


Se sospechar la presencia d e c u e r p o s extraos intranasales a n t e u n a r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y ftida c o n obstruccin en u n nio, o tambin si es u n p a c i e n t e c o n retraso m e n t a l . Si esta clnica a p a r e c e en un a d u l t o , habra q u e descartar p r i m e r o la e x i s t e n c i a d e u n c a r c i n o m a nasosinusal. El c u e r p o extrao se v e m e d i a n t e r i n o s c o p i a a n t e r i o r o p o r m e d i o d e f i b r o s c o p i a nasal, y a veces en la radiografa (si se c a l c i f i c a n y f o r m a n r i n o l i t o s o si son metlicos). Se extraen arrastrndolos h a c i a afuera c o n el i n s t r u m e n t a l a d e c u a d o ( g a n c h o a b o t o n a d o , n o u t i l i z a r pinzas) y n u n c a e m p u j a n d o .

Embolizacin Si no cede,

Maxilar interna o esfenopalatina

Ligadura

Maxilar interna Cartida interna slo en rotura Cartida externa de aneurisma traumtico cerebral Etmoidal anterior

Figura 54. M a n e j o d e u n a epistaxis

35

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Patologa traumtica nasofacial


A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en varones c o n edades c o m p r e n d i d a s entre 1 0 y 4 0 aos. Las causas ms c o m u n e s son los a c c i d e n t e s de trf i c o , las agresiones o los s i m p l e s a c c i d e n t e s casuales. C o n v i e n e r e c o r dar q u e la desviacin septal es la causa ms h a b i t u a l de i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal en el a d u l t o .

>

Le Fort III (disyuncin c r a n e o f a c i a l ) : es la sutura c i g o m a t i c o f r o n t a l c o n el m a x i l a r superior la q u e se afecta.

Le Fort I

Le Fort II

Clasificacin
En funcin de su situacin se c l a s i f i c a n d e la siguiente f o r m a : F r a c t u r a s del t e r c i o s u p e r i o r facial (hueso f r o n t a l y t e c h o o r b i t a r i o ) : p u e d e a p a r e c e r r i n o l i c u o r r e a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 4 ) , h e m a t o m a s y e n f i s e m a subcutneo en la f r e n t e , a l t e r a c i o n e s o c u l o m o t o r a s , epistaxis. Fracturas del tercio medio facial: Fracturas con afectacin orbitaria: > D e malar y c i g o m a (fractura en trpode: a r c o cigomtico, r e b o r d e o r b i t a r i o i n f e r i o r y lateral): t r a u m a t i s m o s laterales
Figura 15. Clasificacin d e las fracturas d e l m a c i z o facial segn Le Fort

q u e p r o d u c e n h u n d i m i e n t o de regin malar, e n o f t a l m o s , h e m a t o m a e n regin i n f r a o r b i t a r i a , c o n d i p l o p i a , e n la m i r a d a s u p e r i o r p o r a t r a p a m i e n t o de msculo r e c t o inferior. > Suelo de rbita (blow-out): el i m p a c t o es sobre el g l o b o o c u lar (se p r o d u c e p o r u n puetazo, un p e l o t a z o ) ; se t r a n s m i t e la presin a esta z o n a , q u e es la ms frgil, y lo d e s p l a z a al seno m a x i l a r . > D e la p a r e d i n t e r n a (lmina papircea): es tpico el e n f i s e m a , q u e a u m e n t a al r e a l i z a r m a n i o b r a s d e V a l s a l v a , como p o r e j e m p l o , sonarse la n a r i z , c u r s a n c o n e n o f t a l m o s , d i p l o p i a al m i r a r h a c i a a r r i b a p o r a t r a p a m i e n t o d e l msculo r e c t o i n f e r i o r e h i p o e s t e s i a e n la z o n a d e l n e r v i o i n f r a o r b i tario. Fracturas nasales: son las fracturas faciales ms frecuentes. Presentan d e f o r m i d a d ( l a t e r o r r i n i a , h u n d i m i e n t o ) , h e m a t o m a , d o lor, obstruccin nasal, epistaxis. Para el diagnstico de este t i p o d e fracturas nasales es necesario apoyarse ms en la exploracin fsica (inspeccin, palpacin y r i n o s c o p i a anterior) q u e en la radiologa (radiografa lateral de huesos p r o p i o s ) , ya q u e t i e n e m u c h o s falsos negativos y positivos (es n o r m a l en un 5 0 % de las fracturas), a u n q u e esta ltima se s o l i c i t a para evitar p r o b l e m a s medicolegales. Es f r e c u e n t e la crepitacin, los fragmentos a n g u l a d o s , el enfisem a subcutneo y el h u n d i m i e n t o de la pirmide sea al realizar la palpacin. Es importantsimo descartar la p r e s e n c i a d e luxacin y de h e m a t o m a septal en la r i n o s c o p i a a n t e r i o r (masa d o l o r o s a en la porcin a n t e r o i n f e r i o r d e l septum; hay q u e d r e n a r l o s i e m p r e p o r el riesgo d e infeccin, i n c l u s o t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o ) y p o s t e r i o r necrosis d e l cartlago c o n " n a r i z e n silla de m o n t a r " . Fracturas transfaciales del maxilar superior: p r o d u c e n i n e s t a b i l i d a d del t e r c i o m e d i o facial c o n maloclusin y m o r d i d a abierta, e q u i m o s i s e s c l e r o c o n j u n t i v a l , epistaxis. Se c l a s i f i c a n , segn Le Fort, en tres t i p o s (Figura 5 6 ) : > Le Fort I (fractura h o r i z o n t a l del m a x i l a r superior): a travs del reborde alveolar > superior, separa el p l a n o palatodentario del resto del m a x i l a r superior. Le Fort II (fractura p i r a m i d a l ) : afecta a la sutura c i g o m a t i c o m a x i l a r , raz nasal, apfisis p t e r i g o i d e s , m a x i l a r superior y pared interna de la rbita. 36

Tratamiento
En el t r a t a m i e n t o se s i g u e n los pasos q u e a c o n t i n u a c i n se r e l a cionan: 1. Reparar los defectos de partes blandas, si los h u b i e r a . 2. Corregir las alteraciones seas, sobre t o d o en las fracturas d e s p l a zadas m e d i a n t e la reduccin local de la fractura y, si es preciso, a travs de fijacin rgida c o n m i n i p l a c a s . En las fracturas nasales se d e b e realizar en las p r i m e r a s 48-72 horas, o tras los siete p r i m e r o s das, y se llevar a c a b o ciruga c o r r e c t o r a (rinoseptoplastia) adelante. ms

3. I n m o v i l i z a r la fractura c o n una frula d u r a n t e d i e z das.

Fstulas de lquido cefalorraqudeo


Se p r o d u c e n p o r un defecto en el hueso y en la m e n i n g e de la base del crneo (sobre t o d o en la lmina cribosa y el esfenoides) y s u p o n e n u n riesgc\de m e n i n g i t i s ascendente o absceso. La causa ms f r e c u e n t e es el t r a u m a t i s m o a c c i d e n t a l o quirrgico (iatrgenas), atraumticas c o n presin intracraneal n o r m a l y c o n hipertensin i n t r a c r a n e a l . La clnica es de rinorrea clara persistente o d i s c o n t i n u a , g e n e r a l m e n t e u n i l a t e r a l , q u e a u m e n t a c o n la m a n i o b r a de Valsalva. Se p u e d e hacer estudio d e la rinorrea para detectar LCR (B-2-transferrina) y pruebas de i m a g e n : TC, R M , cisterno-TC c o n m e t r i z a m i d a , cisternografa isotpica. H a b i t u a l m e n t e precisan un cierre quirrgico va endonasal m e d i a n te ciruga e n d o s c o p i c a .

3.3. Rinitis
La rinitis consiste en la inflamacin d e la m u c o s a q u e r e c u b r e las fosas nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamacin se e x t i e n d e a la m u c o s a d e los senos paranasales (Figura 57).

Otorrinolaringologa

Predomina rinorrea Agudos

SINDROMES N A S O S I N U S A L E S (< 4 semanas]

Predomina obstruccin (> 3 meses) Crnicos Dolor variable Predominan obstruccin y rinorreas peridicas Veladura de senos en Rx y rinoscopia 0 SINUSITIS CRNICA Ciruga ASOCIACIONES Bronquiectasias:
tapones epidrmicos MOUNIER KUHN

Dolor variable Cefalea facial que empeora al agacharse junto a MEG (no fiebre). Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin. Veladura de senos y niveles hldro-areos en la Rx SINUSITIS AGUDA
Vasoconstrictores. Amoxl-clavulnico 10-14 el

KARTAGENER Obstruccin predominante en cuadro infl. crnico. Aspecto de uvas de moscatel PLIPOS
mltiples, bilaterales benignos - origen inflamatorio - alrgico muy recidivante localizacin ms frecuente: seno etmoidalo Tto.: polipectoma (ciruga endoscpica)

Picor y rinorrea muy acuosa en joven, junto a conjuntivitis y estornudos en salvas Cornetes edematosos, plidos y brillantes R. ALRGICA
Tto. tpico: cromoglicato, antiHl, corticoides

Crisis de rinorrea acuosa paciente edad media. Pruebas alrgicas Mucosa tumefacta y levemente enrojecida R. VASOMOTORA
Anticolinrgicos Neurectoma vidiano

Catarro autollmitado con sntomas generales y rinorrea serosa y luego mucopurulenta Mucha tumefaccin y enrojecimiento CORIZA
Tto. sintomtico

Obstruccin alternante. Rinolalia cerrada. Exudado-denso Luz nasal estenosada, tumefaccin R. CRNICA
Conchotoma/ turbinectoma

Predomina la sequedad, costras. Epistaxis frecuentes Atronca, seca, costras R. SECA ANTERIOR
Pomadas oleosas, lavados

Con fetidez (cacosmla yanosmia,"nose huelen"). Mujer, joven, raza amarilla Atrfica, sequedad, costras verdosas, cavidad nasal ancha. OCENA
Q de Eyre

Cambios bruscos T Hipotiroidismo Reserpina

Embarazo, ACO, vasoconstrictores, AAS, hidantona, betabloqueantes.

ASOCIACIONES nico y unilateral en jvenes Asoma desde el seno maxilar a coana Nio con sinusitis + plipo unilateral: FQ Alergia a AAS + asma TRIADA ASA (Widal)

Poliposis nasa KILLIAN-ANTROCOANAL y deformidad facial: Q endoscpica Woakes

Figura 57. A l g o r i t m o diagnstico d e la patologa nasosinusal b e n i g n a

Rinitis en las que predomina la congestin


Se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s : C a t a r r o comn ( " c o r i z a " , rinitis aguda inespecfica): la causa es vrica, y el Rinovirus es el agente etiolgico ms f r e c u e n t e . Los snt o m a s s o n los d e u n c u a d r o g r i p a l : fiebre, malestar general, o b s truccin nasal, rinorrea al p r i n c i p i o acuosa y l u e g o ms viscosa, y disminucin del o l f a t o , g e n e r a l m e n t e transitoria. La exploracin p o r r i n o s c o p i a anterior e v i d e n c i a una m a r c a d a congestin m u c o s a (MIR 00-01 F, 1 9 0 ) . Su t r a t a m i e n t o es p u r a m e n t e sintomtico, d u r a n t e u n a semana, q u e es l o q u e suele d u r a r el e p i s o d i o . Se utilizarn descongestionantes d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e u n a semana (no abusar d e los v a s o c o n s trictores p o r el riesgo d e rinitis m e d i c a m e n t o s a ) , a n t i i n f l a m a t o r i o s , analgsicos, antitrmicos, etc. Rinitis alrgica: m u y p r e d o m i n a n t e ( 2 5 % de la poblacin). D e p e n d i e n d o del t i p o de neumoalergeno, la rinitis podr ser estacional o perenne. El e j e m p l o clsico del primer caso son los plenes d e las gramneas, las malezas y de rboles c o m o el o l i v o , el pltano, el ciprs; mientras q u e en la rinitis perenne, los alrgenos pueden ser: los caros del p o l v o domstico, el p e l o de animales, ciertos alimentos, etc. La clnica tpica consiste en estornudos e n salvas, obstruccin nasal, r i n o r r e a acuosa y p r u r i t o nasal y/o o c u l a r . La m u c o s a q u e recubre los cornetes muestra u n a p a l i d e z caracterstica. D a d o q u e la etiologa es alrgica, habr u n i n c r e m e n t o d e eosinfilos en sangre y e x u d a d o nasal, as c o m o d e IgE e n sangre t a n t o total c o m o especfica (RAST). Las pruebas cutneas alrgicas (Prick-test) c o n f i r m a n el diagnstico. Su t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e el d e c u a l q u i e r p r o c e s o alrgico:

evitar la exposicin al alrgeno, usar descongestionantes, antihistamnicos, c o r t i c o i d e s intranasales, etc. Rinitis v a s o m o t o r a : a p a r e c e e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a y la cln i c a es m u y s i m i l a r ( e p i s o d i o s d e e s t o r n u d o s , obstruccin nasal y r i n o r r e a c l a r a ) . Sin e m b a r g o , la etiologa es d i s t i n t a , se d e b e a una hiperfuncin parasimptica y los d e s e n c a d e n a n t e s inespecficos: c a m b i o s son m u y bruscos d e temperatura, corrientes de

a i r e , o l o r e s i r r i t a n t e s , etc. Esta r i n i t i s est f a v o r e c i d a p o r frmacos c o m o la r e s e r p i n a , las a l t e r a c i o n e s h o r m o n a l e s c o m o el h i p o t i r o i d i s m o , el e m b a r a z o , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e t c . Las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o se basa e n la supresin d e i r r i t a n t e s , m e d i d a s sintomticas y , e n casos resistentes, actuacin s o b r e el n e r v i o v i d i a n o (neurectoma, c o a g u l a c i n o criociruga). Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesiva d e e p i s o d i o s de rinitis aguda genera fenmenos i n f l a m a t o r i o s crnicos. Estos c a m bios son los responsables d e la obstruccin nasal, d e la disminucin de o l f a t o y d e la rinorrea q u e presentan estos pacientes. D a d o el c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l c o r n e t e i n f e r i o r , si la clnica n o m e j o r a c o n m e d i d a s conservadoras, hay q u e recurrir a la ciruga d e los c o r netes inferiores (reduccin volumtrica m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a o ultrasonidos, turbinectoma o conchotoma). Rinitis crnica no alrgica c o n eosinofilia (NARES) o intrnseca: es u n a rinitis crnica (obstruccin nasal, h i p o s m i a e h i d r o r r e a , sin p r u r i t o nasal y sin estornudos), perenne, c o n abundantes eosinfilos en el e x u d a d o nasal q u e , sin e m b a r g o , n o es d e etiologa alrgica. Se asocia a p o l i p o s i s nasosinusal y asma. Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso d e c o r t i c o i d e s tpicos. Rinitis del e m b a r a z o : e s p e c i a l m e n t e se p r o d u c e en la segunda m i tad d e la gestacin. Se c u r a espontneamente tras el parto. 37

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Rinitis por frmacos: p u e d e n cursar t a n t o c o n obstruccin c o m o c o n s e q u e d a d . Ciertos m e d i c a m e n t o s de uso h a b i t u a l , c o m o la asp i r i n a , los a n t i c o n c e p t i v o s orales, los vasoconstrictores y los betab l o q u e a n t e s , son a l g u n o s de sus e j e m p l o s .

Sfilis t e r c i a r i a . Lepra. Tuberculosis. Sarampin. Rubola. Lupus e r i t e m a t o s o . Otras.

Rinitis en las que predomina la sequedad


Rinitis seca anterior: la sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores de la fosa y p u e d e ser o r i g i n a d a por varios factores: a m b i e n t e s secos, contaminacin, aire a c o n d i c i o n a d o , . . . Es f r e c u e n t e ver signos d e s a n g r a d o , adems de lesiones costrosas, p o r r i n o s c o p i a a n t e r i o r . Esta rinitis se trata c o n a b u n d a n t e hidratacin (lavados c o n suero fisiolgico o agua m a r i n a ) y p o m a d a s oleosas. O c e n a : es una rinitis crnica atrfica (sera u n estado ms a v a n z a d o de la a n t e r i o r ) asociada a c a c o s m i a . El p a c i e n t e , en general m u j e r de e d a d j o v e n y c o n f r e c u e n c i a de raza asitica, a pesar de la f e t i d e z caracterstica d e las costras, no t i e n e percepcin de la m i s m a ; es d e c i r , existe c a c o s m i a c o n a n o s m i a d e l q u e la p a d e c e . El t r a t a m i e n t o es igual q u e el de la rinitis seca a n t e r i o r y, en casos resistentes, se realiza ciruga del vestbulo nasal, q u e p e r m i t a una reduccin del tamao del m i s m o y evita as la desecacin (operacin de Eyre).

3.4. Rinosinusitis
La rinisinusitis se d e f i n e c o m o la inflamacin de la m u c o s a q u e t a p i z a t a n t o las fosas nasales c o m o los senos paranasales.

Patogenia La base del proceso es una obstruccin del ostium del seno, q u e d i f i c u l -

ta la ventilacin y el drenaje del m i s m o , lo q u e p r o v o c a una d i s m i n u cin de la presin de oxgeno en la c a v i d a d y f a v o r e c e el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . Los factores q u e p u e d e n i n t e r v e n i r son m u y variados y e n tre ellos se c i t a n los siguientes: Factores locales: tales c o m o desviacin septal, p o l i p o s i s , t a p o n a m i e n t o s nasales. Factores generales: diabetes m e l l i t u s , alteraciones electrolticas, ambiental, q u e r e d u c e n la resistencia del o r g a n i s m o . Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad contaminacin, q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d c i l i a r .

Enfermedades sistmicas que se asocian a rinitis

Enfermedades -

granulomatosas: Bacteriologa En las rinosinusitis agudas, los grmenes ms i m p l i c a d o s en o r d e n de f r e c u e n c i a son: n e u m o c o c o , Haemophilus rrhalis. bios (Veillonella spp., Peptococcus influenzae y Moraxella cataEn las sinusitis crnicas, a d q u i e r e n gran r e l e v a n c i a los a n a e r o spp., Corynebacterium acns), a l g o

W e g e n e r : a u n q u e a m e n u d o el diagnstico se e s t a b l e c e c u a n d o p r e s e n t a n clnica p u l m o n a r o r e n a l , la manifestacin i n i c i a l ms f r e c u e n t e suele ser la nasosinusal (presencia d e g r a n u l o m a s , perforacin septal). T r a t a m i e n t o : c i c l o f o s f a m i d a corticoides. ms

G r a n u l o m a de la lnea media: t i e n d e a ser m u y d e s t r u c t i v o y no progresa ms a b a j o del c u e l l o . Se r e l a c i o n a c o n los l i n f o m a s de clulas Natural Killer (NK). El t r a t a m i e n t o de eleccin es la q u i rhinoscleromatis, puemiorradioterapia.

q u e tambin o c u r r e en las sinusitis maxilares agudas de o r i g e n d e n t a r i o ( 1 0 % del total), las cuales cursan c o n una fetidez caracterstica. C o n v i e n e recordar el Petrilledium un e n f e r m o c o n SIDA. D e n t r o de las sinusitis no bacterianas, t i e n e n especial r e l e v a n c i a dos entidades p r o d u c i d a s ambas p o r i n f e c c i o n e s micticas: Sinusitis por Aspergillus: p r i n c i p a l m e n t e por A. fumigatus. La i n f e c cin p u e d e ser: n o invasiva, invasiva o f u l m i n a n t e . Esta ltima es tpica d e nmunodeprimidos, el h o n g o i n v a d e el seno, la rbita y las estructuras intracraneales. M u c o r m i c o s i s rinocerebral: se presenta sobre t o d o en diabticos en c o m a cetoacidtico y en nmunodeprimidos. Adems de clnica sinusal, p u e d e aparecer ptosis, oftalmopleja, afectacin de los pares III y VI y clnica sistmica ( p u l m o n a r , gastrointestinal,...) (MIR 9 7 - 9 8 , 174). El t r a t a m i e n t o es igual q u e el anterior (con a n f o t e r i c i n a intravenosa y d e s b r i d a m i e n t o quirrgico), h a c i e n d o hincapi en el c o n t r o l h i droelectroltico. Por ltimo, hay q u e recordar q u e , en las r i n o s i n u s i t i s , j u e g a n un papel i m p o r t a n t e los v i r u s : rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respirat o r i o s i n c i t i a l , a d e n o v i r u s , e n t e r o v i r u s , etc. boydii o Pseudoallescheria, si se trata de

R i n o s c l e r o m a : p r o d u c i d o p o r Klebsiella

d e afectar tambin a la l a r i n g e . Es e n d m i c o de Centroamr i c a , frica T r o p i c a l y la I n d i a . H a y p r e s e n c i a histolgica d e clulas de M i k u l i c z (macrfagos q u e h a n f a g o c i t o a d o al b a c i l o ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c i p r o f l o x a c i n o ; la ciruga se reserva para las c o m p l i c a c i o n e s y la f i b r o s i s d e las fosas nasales. M u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l : tambin l l a m a d a r i n o s i n u s i t i s a g u da i n v a s i v a fngica. Suele a p a r e c e r c o m o u n a lesin u l c e r a d a e n l septo nasal o en el p a l a d a r en p a c i e n t e s nmunocomprom e t i d o s . Presenta erosin d e m u c o s a , d e h u e s o y d e t e j i d o s b l a n d o s a d y a c e n t e s . La progresin de la e n f e r m e d a d es rpida. El t r a t a m i e n t o es el de la causa d e la inmunodepresin, antifngicos i n t r a v e n o s o s ( a n f o t e r i c i n a B, c a s p o f u n g i n a ) y en t o r n o al 3 0 % . Sarcoidosis: g r a n u l o m a s e p i t e l i o i d e s no caseificantes q u e e n grasan la m u c o s a nasal p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal. Suele asociar clnica p u l m o n a r . El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s ( m e t o t r e x a t o , azatioprina). reseccin quirrgica. El pronstico es m u y m a l o , c o n s u p e r v i v e n c i a s

Otorrinolaringologa

Localizacin
El seno ms afectado en el nio es el e t m o i d a l , ya q u e es el p r i m e r o en desarrollarse. En el a d u l t o es el m a x i l a r s e g u i d o en f r e c u e n c i a por el etm o i d a l , el f r o n t a l y el e s f e n o i d a l . Si la sinusitis afecta a t o d o s los senos, se habla de pansinusitis. En patologas q u e afectan al m e a t o m e d i o , se p r o d u c e una sinusitis asociada del m a x i l a r , del f r o n t a l y del e t m o i d e s anterior.

T i e n e n m u c h o s falsos negativos. La presencia de erosin sea nos har pensar en un proceso m a l i g n o . Las p r o y e c c i o n e s empleadas (Tabla 13) son las siguientes: CaldweII ( o c c i p i t o f r o n t a l ) : senos f r o n t a l y e t m o i d a l . W a t e r s ( o c c i p i t o m e n t o n i a n a ) : senos m a x i l a r y f r o n t a l . Hirtz (axial o craneobasal): seno e s f e n o i d a l , celdas e t m o i d a l e s . Lateral ( b i t e m p o r a l ) : e s f e n o i d a l , f r o n t a l , silla t u r c a , adenoides.

PROYECCIN CaldweII (occipitofrontal) Waters (occipitomentoniana)

SENOS VALORADOS Frontal, etmoidal Frontal, maxilar Esfenoidal, etmoidal Esfenoidal, frontal, silla turca, a d e n o i d e s

Clnica
El p a c i e n t e c o n una sinusitis a g u d a presenta cefalea i m p o r t a n t e q u e , caractersticamente, e m p e o r a c o n las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n la p r e sin intrasinusal, c o m o por e j e m p l o , bajar la cabeza. A s o c i a rinorrea p u r u l e n t a y d o l o r selectivo a la palpacin de los p u n t o s sinusales. A s i m i s m o , p u e d e presentar halitosis, fiebre y a n o s m i a . La sinusitis crnica, p o r el c o n t r a r i o , no es tan f l o r i d a y suele cursar c o n rinorrea acompaada de i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal. En c u a l q u i e r sinusitis, la r i n o l a l i a ser cerrada (no hay q u e o l v i d a r q u e la abierta aparece en la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a ) .

Hlrtz (axial o craneobasal) Lateral (bitemporal)

Tabla 13. Proyecciones radiolgicas en la valoracin nasosinusal

La tomografa c o m p u t a r i z a d a es el mtodo diagnstico radiolgico de eleccin y la p r u e b a de i m a g e n ms usada a c t u a l m e n t e .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o est basado e n la a n t i b i o t e r a p i a (amoxicilina-clavul-

Diagnstico
La anamnesis se lleva a c a b o m e d i a n t e r i n o s c o p i a , palpacin de senos, exploracin de o r o f a r i n g e (rinorrea o descarga posterior de material p u r u l e n t o p r o c e d e n t e de las fosas nasales). La e n d o s c o p i a nasal es el o t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e en el diagnstico, ya q u e al p e r m i t i r e x p l o r a r las fosas en su t e r c i o m e d i o y posterior, deja ver la existencia de rinorrea en el m e a t o m e d i o y las posibles causas de obstruccin de este meato. En la radiografa de senos paranasales se escogen las p r o y e c c i o n e s seno, los niveles hidroareos, etc. (Figura 58). ms

n i c o de eleccin) d u r a n t e 1 0 - 1 4 das, y en el i n t e n t o de u n a m e j o r ventilacin d e los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores, c o r t i c o i d e s intranasales). Se aaden tambin analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s . En las s i n u s i t i s crnicas, en las agudas q u e n o m e j o r a n c o n t r a t a m i e n t o mdico y en el caso d e q u e se p r e s e n t e n c o m p l i c a c i o n e s , suele ser n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e ciruga e n d o s cpica n a s o s i n u s a l .

Complicaciones
Las c o m p l i c a c i o n e s son las siguientes: Orbitarias: son las ms frecuentes, y el o r i g e n suele estar en el etm o i d e s , d e b i d o a la localizacin anatmica del m i s m o .

adecuadas y es p o s i b l e ver el e d e m a de la m u c o s a , la v e l a d u r a del

39

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Se distinguen c i n c o cuadros clnicos que ordenados d e m e n o r a m a yor gravedad son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: la celulitis preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperistico, el absceso o r b i t a r i o y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absceso orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la ciruga debe ser inmediata. Intracraneales: la m e n i n g i t i s es la ms f r e c u e n t e d e ellas y su o r i g e n suele ser e t m o i d a l o e s f e n o i d a l . El absceso e p i d u r a l c o n s t i t u y e la s e g u n d a c o m p l i c a c i n i n t r a c r a n e a l ms h a b i t u a l , y suele o c u r r i r tras u n a sinusitis f r o n t a l . O t r a s p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n la o s t e o m i e l i t i s , el absceso c e r e b r a l y el e m p i e m a s u b d u r a l (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 9 ) .

cursan asintomticos o c o n cefalea. El o s t e o m a presenta d e n s i d a d sea en la radiografa (Figura 59) y el m u c o c e l e , d e n s i d a d d e partes blandas c o n remodelacin d e las paredes del seno (Figura 60).

Poliposis nasosinusal
Es u n a f o r m a especial d e rinosinusitis crnica, m u y f r e c u e n t e ( 2 % d e la poblacin). Los plipos son unas f o r m a c i o n e s benignas q u e crecen a partir d e la m u c o s a sobre t o d o e n la e t m o i d a l y a l r e d e d o r del c o r nete m e d i o , por m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s crnicos (gran infiltracin de eosinfilos e n m u c o s a nasal) y, e n m u c h o s casos, tras fenmenos alrgicos. O c a s i o n a n sntomas c o m o otras rinitis: obstruccin nasal, rinorrea, h i p o s m i a , sin estornudos ni p r u r i t o nasal. Se d i a g n o s t i c a n c o n s i m p l e r i n o s c o p i a o e n d o s c o p i a nasal c o m o masas blandas semitransparentes, mviles y traslcidas, c o n aspecto d e granos d e uva. Las pruebas d e i m a g e n , sobre t o d o la TC, sirven para ver la extensin d e la p o l i p o s i s . Siempre se preguntar, entre los antecedentes, p o r la existencia d e asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de i n t o l e r a n c i a al AAS (se asocia en el 1 0 % d e los pacientes); estos dos datos, u n i d o s a p o l i p o s i s bilateral d e difcil t r a t a m i e n t o , f o r m a n la trada A S A o e n f e r m e d a d d e W i d a l (MIR 03-04, 57). En u n nio c o n p o l i p o s i s b i l a t e r a l , hay q u e descartar s i e m p r e u n a m u c o v i s c i d o s i s (tienen p o l i p o s i s nasal el 2 0 % d e estos nios). Tambin se asocian al Churg-Strauss (existen plipos nasales e n el 5 0 % d e los casos) y Kartagener. Es ms raro q u e los plipos sean unilaterales, y esto se c u m p l e e n el l l a m a d o plipo a n t r o c o a n a l d e K i l l i a n . Es tpico de c h i c o s jvenes y crece desde el seno m a x i l a r y sale por el m e a t o m e d i o hacia la c o a n a . Para m e j o r a r los plipos, se d i s p o n e d e t r a t a m i e n t o s mdicos, sobre t o d o c o n c o r t i c o i d e s tpicos y orales. Sin e m b a r g o , c o n m u c h a f r e c u e n c i a , hay q u e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirrgico c u a n d o llegan a obstruir la fosa nasal (en el plipo de K i l l i a n , desde el i n i c i o ) , m e d i a n t e ciruga endoscpica. N o se d e b e o l v i d a r q u e es una patologa q u e rec i d i v a c o n m u c h a f r e c u e n c i a , por l o q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o ha d e ser m u y agresivo ni p o n e r en p e l i g r o estructuras nobles (respetar rbita, base de crneo, etc.). El o s t e o m a asintomtico no se trata, p e r o si p r o d u c e d o l o r u o b s t r u ye el d u c t o de drenaje del seno, p r o v o c a n d o un m u c o c e l e , se d e b e m a n e j a r quirrgicamente. El m u c o c e l e se trata s i e m p r e c o n ciruga. El osteoma afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a varones postpberes y q u e t i e n e predisposicin f a m i l i a r y relacin c o n t r a u m a t i s m o s craneales previos. En el m u c o c e l e suele existir u n a n t e c e d e n t e traumtico ( c i ruga, a c c i d e n t e ) . H e m a n g i o m a : o c u r r e a l g o s i m i l a r a otras regiones del o r g a n i s m o . H a b i t u a l m e n t e son congnitos y m u c h a s veces desaparecen e s p o n tneamente, por l o q u e n o c o n v i e n e tratarlos hasta q u e n o pasan a l g u n o s aos (tres o r c u a t r o aos). O t r o s : f i b r o m a s , n e u r i n o m a s (etmoides), n e u r o e p i t e l i o m a s ( b u l b o o l f a t o r i o ) , c o n d r o m a (desarrollo i n f i l t r a n t e d u r a n t e la p u b e r t a d ) .
Figura 59. O s t e o m a frontoetmodal

Figura 60. Mucocele frontal izquierdo (radiologa simple y TC coronal)

Patologa tumoral premaligna

3.5. Patologa tumoral nasosinusal


Patologa tumoral benigna
O s t e o m a y m u c o c e l e : el osteoma es el ms f r e c u e n t e d e los t u m o res b e n i g n o s y guarda cierta s i m i l i t u d c o n el m u c o c e l e . A m b o s se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el seno f r o n t a l (seguido del e t m o i d a l ) y 40

Papiloma invertido: se d e b e sospechar ante una i m a g e n clnica d e p o l i p o s i s u n i l a t e r a l q u e se o r i g i n a en la pared lateral nasal en el c o r n e t e y el m e a t o m e d i o . La i m a g e n radiolgica suele ser una v e l a d u r a d e u n o o ms senos, caractersticamente u n i l a t e r a l , c o n cierta destruccin sea. La e d a d de presentacin y el sexo son iguales q u e en los t u m o r e s m a l i g n o s ; n o hay q u e o l v i d a r q u e degenera en u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ( 1 0 % ) y q u e i n c l u s o en el seno del p a p i l o ma p u e d e haber focos de c a r c i n o m a (Figura 61).

Otorrinolaringologa

diagnstico

definitivo

es

1 5 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 4 9 ) ; otras posibles m a n i f e s t a c i o n e s son las algias faciales, los signos b u c o d e n t a r i o s , los o c u l o o r b i t a r i o s , etc. D e h e c h o , los sntomas d e p e n d e n en gran m e d i d a d e la localizacin d e l t u m o r . Su localizacin p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a es la s i g u i e n t e : seno m a x i l a r ( 5 0 % ) (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 3 ) , e t m o i d e s ( 3 0 % ) y fosas nasales ( 2 0 % ) . Los f r o n t a l e s y esfenoidales son e x c e p c i o n a l e s . N o son frecuentes las m e tstasis regionales (cervicales) ni a d i s t a n c i a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e e n d o s c o p i a , y en las pruebas d e i m a g e n (TC) a p a r e c e n signos d e destruccin sea (Figura 6 2 ) .

a n a t o m o p a t o l g i c o (hiperp l a s i a e p i t e l i a l d e la m u cosa nasal, pero con un c r e c i m i e n t o endoftico) y su t r a t a m i e n to es siempre quirrgico, ciruga mediante endoscpica

n a s o s i n u s a l , c o n los mrgenes quirrgicos de reseccin deben ser a m p l i o s p a r a e v i tar las r e c i d i v a s . Estos pacientes
Figura 61. Papiloma invertido en la fosa nasal d e r e c h a

requieren

un

s e g u i m i e n t o es-

trecho.

Patologa tumoral maligna


Son t u m o r e s p o c o frecuentes y afectan ms a varones a d u l t o s . Entre los factores etiolgicos, n o se ha visto relacin c o n el t a b a c o ni c o n el a l c o h o l ; p a r e c e j u g a r u n papel i m p o r t a n t e la exposicin al p o l v o de m a d e r a (factor d e riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e etmoides) (MIR 0 1 0 2 , 145) y tambin a otros txicos c o m o el nquel (factor d e riesgo d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ) ; el p a p i l o m a i n v e r t i d o es u n precursor de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (MIR 99-00F, 1 5 7 ) . El t i p o histolgico ms frec u e n t e e n el a d u l t o es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , s e g u i d o del a d e n o c a r c i n o m a y del c a r c i n o m a i n d i f e r e n c i a d o ; en los nios, destacan el r a b d o m i o s a r c o m a y el h i s t i o c i t o m a . El neuroestesioblastoma es u n t u m o r n e u r o e n d o c r i n o del b u l b o o l f a t o r i o y q u e , p o r t a n t o , asienta en el t e c h o d e fosa nasal a n i v e l d e la lmina cribosa y c o n f r e c u e n t e i n vasin i n t r a c r a n e a l . Respecto a la clnica, p u e d e n p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y epistaxis ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 5 ; M I R 99-00F, En c u a n t o al t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s , la ciruga es la opcin ms e m p l e a d a ; la q u i m i o t e r a p i a suele utilizarse slo c o n fines p a l i a t i v o s y la r a d i o t e r a p i a se usa u n i d a a la ciruga o en t u m o r e s radiosensibles (por e j e m p l o , estesioneuroblastoma). La presencia d e metstasis c e r v i cales c o n s t i t u y e u n factor d e m u y m a l pronstico.

Mucocele: Seno frontal, radiotransparei desplaza al ojo

Seno frontal, calcificado en la Rx Varn joven con cefalea

Osteoma (tumor b e n i g n o ms frecuente):

Adenocarcinoma Etmoides

(30%):

Serrn implicado

Cuerpo extrao: En meato inferior

Nio con obstruccin unilateral y rinorrea ftida purulenta

Granuloma Septum

piognico:

Tumor vascular benigno

Quistes dentarios:

Radicular: Inflamatorio Folicular: embriolgico (germen dentario en Rx)

Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno ms frecuente): Contorno seo irregular en la Rx Igual que c. extrao en un adulto Adenopatas infrecuentes

Figura 63. T u m o r e s nasosinusales

41

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Casos clnicos representativos

Una paciente de 62 aos, diabtica conocida, acude al hospital por fiebre de 48 horas de evolucin y alteracin del nivel de conciencia. En la exploracin fsica destaca parlisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una lcera negra, de aspecto necrtico, en el paladar. El diagnstico ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Angina fusoespirilar. Vasculitis diabtica de pequeo-mediano vaso. Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa. Tuberculosis diseminada. Mucormicosis rinocerebral.

Muchacho de 1 4 aos, que consulta por obstruccin nasal, hidrorrinorrea, anosmia y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolucin. Como antecedentes de inters, destaca la presencia de un retraso constitucional del crecimiento y bronquitis asmtica. En la rinoscopia anterior se observan, en ambas fosas nasales, mltiples masas semitransparentes, blandas y mviles. Seale la respuesta INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) Estara indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos. Las exacerbaciones agudas deberan ser tratadas con antibiticos, y antiinflamatorios no esteroideos. De cara a completar el diagnstico, sera necesaria la realizacin de un test del sudor. Est indicada la realizacin de una TAC. Es frecuente el aislamiento de eosinfilos en la citologa nasal de estos pacientes.

RC: 5

MIR 03-04, 57; RC: 2

42

Otorrinolaringologa

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

La frecuencia en el MIR es de una pregunta cada dos aos. No hay ningn apartado estrella que predomine en el MIR. Han sido objeto de pregunta las patologas frecuentes, como el cncer oral, las disfunciones de A T M y las fracturas mandibulares, las lesiones ulceradas de la mucosa oral y las lesiones premalignas de la cavidad oral.

[~~| fJJ

Las d i s f u n c i o n e s d e la A T M estn g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a p r o b l e m a s d e oclusin d e n t a l y a b r u x i s m o . Son causa f r e c u e n t e d e o t a l g i a c o n otoscopa n o r m a l . Las e s t o m a t i t i s i n f a n t i l e s i m p l i c a n f i e b r e , o d i n o f a g i a y m a l e s t a r g e n e r a l , j u n t o a vesculas e n m u c o s a o r a l . Las ms tpicas s o n la h e r p a n g i n a (afecta a p a l a d a r b l a n d o , p i l a r e s a m i g d a l i n o s -posterior-) y la g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica (lesiones d i s e m i n a d a s ) .

|"3~j

El c n c e r d e c a v i d a d o r a l es el t e r c e r o ms f r e c u e n t e e n t r e los c n c e r e s d e c a b e z a y c u e l l o . El q u e t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e se l o c a l i z a e n el l a b i o , s e g u i d o d e la l e n g u a y el s u e l o d e b o c a . H a d e s o s p e c h a r s e a n t e t o d a lesin u l c e r a d a , leucoplsica o eritroplsica q u e persiste. El s e g u n d o c n c e r e n f r e c u e n c i a , a larga d i s t a c i a , es el c a r c i n o m a d e glndulas salivares m e n o r e s q u e se l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n el p a l a d a r d u r o . Las f r a c t u r a s m a n d i b u l a r e s s o n las s e g u n d a s ms f r e c u e n t e s d e n t r o d e las f a c i a l e s , despus d e las nasales. G e n e r a n maloclusin d e n t a r i a c o n m o r d i d a a b i e r t a y t r i s m u s antilgico. Su t r a t a m i e n t o p r e c i s a restablecer la oclusin d e n t a r i a y las d i s f u n c i o n e s d e la A T M .

[4]

[5~|

QTJ

4.1. Malformaciones congnitas de la cavidad oral


Las p r i n c i p a l e s m a l f o r m a c i o n e s congnitas de la c a v i d a d oral son el l a b i o l e p o r i n o y el paladar h e n d i d o .

Labio leporino y paladar hendido


La f r e c u e n c i a de estas m a l f o r m a c i o n e s es de 1/700 nacidos v i v o s . Puede aparecer aislado o a s o c i a d o a sndromes c o n alteraciones craneofaciales. Es p o s i b l e q u e haya h e n d i d u r a l a b i a l , m a x i l o l a b i a l o m a x i l o l a b i a l - p a l a t i n a ; adems, p u e d e tratarse de u n l a b i o h e n d i d o c o m p l e t o o i n c o m p l e t o (si slo afecta a parte del l a b i o , c o n s e r v a n d o t e j i d o s q u e c o n e c t e n los dos lados d e l labio) y paladar h e n d i d o c o m p l e t o o i n c o m p l e t o (si nicamente lo hace al paladar s e c u n d a r i o o posterior). Producen alteraciones en la alimentacin del lactante, infecciones respiratorias, a l teraciones tubricas y rinolalia abierta. El tratamiento es ortodntico y quirrgico, se prolonga en varias intervenciones durante varios aos, que comienza con Preguntas
- MIR 09-10, 141 MIR 08-09, 147, 151 - MIR 07-08, 143, 152 -MIR 06-07, 153 -MIR 05-06, 154 -MIR99-00F, 158

el labio entre los tres y seis meses y el paladar entre los 12 y los 3 0 meses de edad, para conservar un crecimiento facial adecuado, con una cavidad oral separada de las fosas nasales, un paladar funcional sin reflujo de lquidos a la nariz y una oclusin dental adecuada. 43

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

4.2. Enfermedades dentales


Caries dental
Es u n a e n f e r m e d a d destructiva d e los t e j i d o s d u r o s de los dientes d e b i d o a infeccin por bacterias, sobre t o d o Streptococcus mutans. Su i n c i d e n c i a est d i s m i n u y e n d o c o m o c o n s e c u e n c i a de la utilizacin de flor (fluoracin del agua, dentfricos), pero an h o y sigue s i e n d o la e n f e r m e d a d ms p r e v a l e n t e de la c a v i d a d oral y la q u e o c a s i o n a m a y o r nmero de consultas de u r g e n c i a . Para su valoracin, el ndice ms u t i l i z a d o es el ndice C A O (porcentaje d e piezas cariadas, ausentes p o r caries y o b t u r a d a s p o r caries). El t r a t a m i e n t o consiste en e l i m i n a r el t e j i d o i n f e c t a d o de la d e n t i n a y restaurar la estructura del d i e n t e c o n diferentes sustancias. La prevencin es incluso ms i m p o r t a n t e q u e el t r a t a m i e n t o . La f l u o r a cin artificial del agua de c o n s u m o pblico (entre 0,6 y 1 mg/l de f l u o r u ro sdico) constituye la m e d i d a ms eficaz y econmica para la profilaxis c o l e c t i v a d e la caries. En c u a n t o a la prevencin i n d i v i d u a l , adems de las medidas de higiene generales (cepillado, evitar azcares,...), en los casos de riesgo m o d e r a d o de caries se r e c o m i e n d a n c o l u t o r i o s diarios de FNa al 0 , 0 5 % . El flor sistmico se reserva para pacientes c o n alto riesgo de padecer caries (Tabla 14).

Maloclusiones dentales Las arcadas dentarias superior e i n f e r i o r n o e n c a j a n ciruga ortogntica. adecuadamente.

Se tratan c o n o r t o d o n c i a y, en ciertas ocasiones, se c o m p l e m e n t a n c o n

4.3. Enfermedades periodontales


Gingivitis
La g i n g i v i t i s es la f o r m a ms comn de e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . C o m i e n z a c o m o una inflamacin i n d o l o r a de la parte m a r g i n a l de las encas. La e n f e r m e d a d avanza y p r o d u c e afectacin del l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l y del hueso alveolar. La progresiva reabsorcin d e hueso altera la unin entre ste y el d i e n t e . Se p u e d e sobreaadir tambin un absceso p e r i o d o n t a l y, al f i n a l , es necesario extraer el d i e n t e . T a n t o la g i n g i v i t i s c o m o la p e r i o d o n t i t i s se asocian c o n acumulacin d e la placa bacteriana (Figura 65). La e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l a g r u p a una serie de trastornos q u e i n c l u y e n los q u e se c i t a n a continuacin: La p e r i o d o n t i t i s del a d u l t o , q u e se asocia a infeccin p o r Porphyromonas gingivalis, Prevotella gativos. La p e r i o d o n t i t i s j u v e n i l l o c a l i z a d a , sionada tecomitans, corrodens p o r Actinobacillus Capnocytophaga, y otros a n a e r o b i o s . intermedia y esocaactinomyceEikenella intermedia y otros g r a m n e -

LOCALIZACIN Esmalte Dentina Aslntomtica

CLNICA

TRATAMIENTO Recalcificar u obturar Eliminar los estmulos y obturar Analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos Endodoncia Trepanacin en pulpitis purulenta

Dolor provocado por estmulos Pulpitls aguda: dolor intenso con lo dulce/ salado y fro/caliente Pulpitis crnica: dolor pulstil localizado Pulpitis purulenta: dolor que a u m e n t a con el calor y disminuye con el fro Absceso pulpar: dolor pulstil difuso q u e a u m e n t a por la noche. Ligera movilidad Necrosis pulpar Lesin periapical Tabla 14. Caries dental

La g i n g i v i t i s u l c e r a t i v a n e c r o t i z a n t e a g u da, asociada a Prevotella p i r o q u e t a s ; sta y otra f o r m a agresiva de p e r i o d o n t i t i s se p u e d e n ver en asociacin c o n la infeccin p o r V1H-1. El t r a t a m i e n t o consiste en m e d i d a s a n t i b a c terianas locales, d e s b r i d a m i e n t o y, en casos severos, antibiticos sistmicos.

Pulpa

Pulpitis aguda
Si la caries progresa, se p u e d e infectar la p u l p a , d a n d o lugar a una p u l p i t i s aguda. A l p r i n c i p i o se p r o d u c e d o l o r al c o n t a c t o c o n a l i m e n t o s calientes o fros y, p o s t e r i o r m e n t e , el d o l o r p u e d e ser c o n t i n u o . El tratam i e n t o consiste en e l i m i n a r la p u l p a y el t e j i d o de las races, l i m p i a r la c a v i d a d y rellenar c o n sustancias artificiales.
Mala higiene

Enfermedad periapical
Si la p u l p i t i s no es tratada c o r r e c t a m e n t e , la infeccin progresa ms all del pex d e n t a l , pudindose f o r m a r un absceso periapical y, si se cronifica, un g r a n u l o m a p e r i a p i c a l . El pus del absceso periapical p u e d e drenar a travs del hueso alveolar en los tejidos blandos y ocasionar celulitis y bacteriemia, o p u e d e hacerlo en la c a v i d a d o r a l , al seno maxilar, a la piel de la cara y al rea s u b m a n d i b u l a r . La angina de L u d w i g es un flemn del suelo de la boca que surge de u n m o l a r m a n d i b u l a r infectado; se p r o d u c e elevacin de la lengua, que adems de disfagia p u e d e c o m p r o meter la respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de urgencia. 44
Figura 6 5 . Factores de riesgo de la e n f e r m e d a d periodontal Apilamiento dentario y maloclusln

Otorrinolaringologa

D e t e r m i n a d o s factores p u e d e n i n f l u i r en la patognesis d e la e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . As, p o r e j e m p l o , los pacientes c o n dficit s e l e c t i v o de IgA y a g a m m a g l o b u l i n e m i a t i e n e n m e n o s e n f e r m e d a d e s p e r i o d o n tales, mientras q u e en el sndrome de D o w n y en la diabetes m e l l i t u s p u e d e n verse f o r m a s severas d e la e n f e r m e d a d . D u r a n t e el e m b a r a z o , es p o s i b l e q u e a p a r e z c a una f o r m a severa d e g i n g i v i t i s y formacin d e g r a n u l o m a s piognicos l o c a l i z a d o s . Existen d e t e r m i n a d o s m e d i c a m e n tos, c o m o la fenitona y la n i f e d i p i n a , q u e i n c l u y e n entre sus efectos secundarios la h i p e r p l a s i a d e las encas. A l g o p a r e c i d o o c u r r e en la g i n g i v o f i b r o m a t o s i s idioptica f a m i l i a r , y p u e d e ser necesario el tratam i e n t o quirrgico en a m b a s f o r m a s . La infeccin b a c t e r i a n a p e r i a p i c a l y p e r i o d o n t a l p u e d e c a u s a r bact e r i e m i a t r a n s i t o r i a despus d e la extraccin d e p i e z a s d e n t a r i a s o i n c l u s o p o s t e r i o r m e n t e a la h i g i e n e d e n t a l r u t i n a r i a . Esto a veces da lugar a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e n p a c i e n t e s c o n valvulopata p r e v i a (Tabla 1 5 ) . -

culas p o r toda la m u c o s a o r a l , i n c l u y e n d o las amgdalas, q u e luego se t r a n s f o r m a n en lceras m u y d o l o r o s a s q u e c u r a n en d i e z das, t r a t a m i e n t o sintomtico y c o n a c i c l o v i r tpico y o r a l , q u e d i s m i n u y e el d o l o r y la duracin. Las recurrencias se p r o d u c e n en adultos c o n clnica m e n o s f l o r i d a . Varicela-zster: > > V a r i c e l a : e n a n t e m a q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r vesculas. Zster: c u a n d o afecta a las segunda o tercera ramas del nerv i o trigmino, p r o d u c e placas eritematosas q u e c o n f l u y e n c o n vesculas q u e se r o m p e n y d e j a n lceras m u y dolorosas, y q u e p u e d e n dejar c o m o secuela una neuralgia postherptica. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r . C o x s a c k i e A: > H e r p a n g i n a (Coxsackie A 4 ) : fiebre, malestar general, c o n vesculas y lceras e n p i l a r e s a m i g d a l i n o s y p a l a d a r b l a n d o , r e s p e t a n d o amgdalas y l e n g u a (diagnstico d i f e r e n c i a l c o n g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica) q u e m e j o r a n e n p o c o s das.

4.4. Enfermedades de la mucosa oral


Son las lesiones ms frecuentes en la b o c a y p u e d e n ser d e o r i g e n i n f e c c i o s o o inmunolgico: lceras virales: g e n e r a n lesiones vesiculosas en la m u c o s a oral q u e luego e v o l u c i o n a n a lceras. Los virus i m p l i c a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a son los siguientes: Herpes simple tipo I: > Primoinfeccin ( g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica): nios d e u n o a c i n c o aos, c o n f i e b r e , malestar general, adenopatas y vesENFERMEDADES PERIODONTALES TIPOS

>

Enfermedad mano-pie-boca {Coxsackie

A 1 6 ) : vesculas en

c a v i d a d o r a l , m a n o s y pies, sin afectacin general. lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadios: 1 . ( c h a n c r o d e i n o a

culacin), 2 . ( e n a n t e m a c o n placas planas r e d o n d e a d a s erosivas


a

c o n costras), 3. (goma c o n u l c e r a c i o n e s profundas). T u b e r c u l o s i s


a

c o n lcera nica, d o l o r o s a , c o n f o n d o necrtico, a s o c i a d a a,afectacin p u l m o n a r m u y bacilfera. Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en c u a l q u i e r localizacin d e la m u c o s a o r a l , en brotes recurrentes (ms de c u a t r o al ao, aftosis r e c i d i v a n t e ) , d e tamao v a r i a b l e (aftosis m e n o r , menores d e 10 m m , aftosis m a y o r , entre 1 y 3 c m ) , dolorosas, redondeadas, c o n h a l o
TRATAMIENTO

Simple: a c u m u l o d e sarro Agravada por factores sistmicos: Progesterona Frmacos (hidantonas, clclosporina, nifedipina) A. RELACIONADA CON LA PLACA BACTERIANA Enfermedades (leucemia, i Aguda C a u s a d a por infeccin bacteriana mixta y se agrava con el estrs Cursa con sangrado, halltosis y amputacin de papilas interdentales. A veces en portadores del VIH vit. C) TARTRECTOMlA Control qumico d e la placa: colutorios d e clorhexldlna al 0 , 1 2 % c a d a 12h durante 10-15 das Antibitico slo e n la GUNA GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante

GINGIVITIS: inflamacin reversible de la enca sin alteracin de la estructura sea

B. NO RELACIONADA C O N LA PLACA BACTERIANA

Alrgicas

Vricas Simple: lo ms frecuente Agravada por factores sistmicos

A. D E L ADULTO (-30 aos) PERIODONTITIS: inflamacin d e carcter Irreversible y c o n afectacin sea B. DE INICIO PRECOZ

Diabetes mellitus VIH Enfermedad d e Crohn Prepuberal: asociada a una queratosis palmoplantar

ANTIBITICOS M S UTILIZADOS Metronidazol Doxlcilina y minocicllna En la simple, no se e m p l e a n antibiticos

Amoxlcllina

Juvenil: poca placa bacteriana Rpidamente destructiva o progresiva

Tabla 15. Enfermedades periodontales

45

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

i n f l a m a t o r i o y c e n t r o b l a n c o . Suelen ser idiopticas, a u n q u e en o c a siones se han asociado a otras enfermedades c o m o el sndrome d e Behcet, la a n e m i a megaloblstica, el sndrome d e Reiter. El tratam i e n t o es emprico c o n s o l u c i o n e s para uso tpico de c o r t i c o i d e s y anestsicos locales y, en casos ms severos, c o n c o r t i c o i d e s sistmicos d u r a n t e u n a semana. Enfermedades cutneas: a l g u n a s e n f e r m e d a d e s m u c o c u t n e a s d e p a t o g e n i a p r o b a b l e m e n t e i n m u n o l g i c a p u e d e n afectar a la m u c o s a o r a l . Son las s i g u i e n t e s : Penfigoide: u n t e r c i o d e los pacientes c o n p e n f i g o i d e a m p o l l o s o y todos los pacientes c o n p e n f i g o i d e c i c a t r i z a l t i e n e n mucosas. Pnfigo vulgar: v i r t u a l m e n t e , el 1 0 0 % d e los pacientes desarrollan lesiones orales d u r a n t e su e n f e r m e d a d . Epidermlisis ampollosa: las erosiones d e la b o c a aparecen c o n ms f r e c u e n c i a en las f o r m a s distrficas. Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales iguales a las formas distrficas d e la epidermlisis hullosa, pero en estos pacientes n o hay historia familiar y el c o m i e n z o es en la edad adulta. Eritema multiforme (sndrome d e Stevens-Johnson) (MIR 97-98, 6 0 - D M ) : lesiones en d i a n a q u e , en ocasiones, se l o c a l i z a n en la m u c o s a o r a l . A l g u n o s pacientes p u e d e n tener slo afectacin oral. Liquen plano: es u n trastorno i n f l a m a t o r i o crnico d e la m u c o s a oral y d e la p i e l . Dos tercios d e los pacientes son mujeres. lesiones

Infecciones odontgenas: el absceso d e n t a r i o u osteoflemn c o n siste en u n a coleccin p u r u l e n t a en el espacio p e r i a p i c a l , p o r u n a p u l p i t i s o p o r u n a p e r i o d o n t i t i s . Si n o c e d e c o n antibiticos y a n t i i n f l a m a t o r i o s , p u e d e e v o l u c i o n a r a u n a c e l u l i t i s y a u n absceso m a x i l a r y precisar drenaje quirrgico. La angina de Ludvvig es u n absceso cervical l o c a l i z a d o en los espacios s u b m a x i l a r y s u b m e n t o n i a n o c o m o complicacin d e una infeccin dentaria. P r o d u c e inflamacin d o l o r o s a del suelo d e b o c a , c o n d e s p l a z a m i e n t o de la lengua hacia arriba y atrs, c o n o d i n o f a g i a y trismus. Puede tener riesgo d e progresin al p a q u e te vascular cervical y al espacio retrofarngeo y, por t a n t o , riesgo de p r o d u c i r m e d i a s t i n i t i s , q u e d e b e ser e s t u d i a d o m e d i a n t e T C c e r v i c a l . Exige drenaje va c e r v i c a l , adems del t r a t a m i e n t o a n t i bitico (MIR 07-08, 1 5 2 ) . Urgencias postexodoncia: H e m o r r a g i a s : si t i e n e n lugar d e b i d o a causas locales ( 9 9 % d e los casos), c e d e n c o n compresin, sustancias c o a g u l a n t e s tpicas o a l v e o l o p l a s t i a . Si se d e b e n a u n a e n f e r m e d a d sistmica, son ms persistentes y p r e c i s a n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d d e base. Trismus: i m p o s i b i l i d a d ms o m e n o s m a r c a d a para abrir la boca por espasmos musculares ( m u s c u l a t u r a p t e r i g o i d e a ) , lesin d e la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r , cordales s e m i i n c l u i d o s , etc. El t r a t a m i e n t o se basa en a n t i i n f l a m a t o r i o s y e j e r c i c i o . Alveolitis: a los dos o tres das d e la e x o d o n c i a , aparece u n i n tenso d o l o r o c a s i o n a d o p o r la fibrinlisis d e cogulo. O t r a s : m o r d e d u r a d e la mucosa (por anestesia del n e r v i o d e n t a rio inferior), comunicacin o r o s i n u s a l , etc. Traumatismos alveolodentarios: Fracturas: se tratan c o n e n d o d o n c i a . Luxaciones: se r e c o l o c a n y se i n m o v i l i z a n c o n frulas. Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se r e i m p l a n t a , a ser p o s i b l e en los 3 0 p r i m e r o s m i n u t o s , c o n c o l o cacin d e frula y posterior e n d o d o n c i a .

4.5. Patologa de la articulacin temporomandibular


La Articulacin T e m p o r o m a n d i b u l a r ( A T M ) es u n a bidiartrosis bicondlea reforzada p o r el l i g a m e n t o t e m p o r o m a n d i b u l a r y p o r otros a c c e s o rios ( e s f e n o m a n d i b u l a r , e s t i l o m a n d i b u l a r y p t e r i g o m a n d i b u l a r ) . El p a c i e n t e c o n patologa o disfuncin en d i c h a articulacin presenta d o l o r , c h a s q u i d o s y limitacin de la abertura b u c a l . Las afecciones d e la A T M i n c l u y e n anomalas e v o l u t i v a s , t r a u m a t i s mos, artrosis, artritis y p e r i c o n d r i t i s , t u m o r e s , h i p e r l a x i t u d , etc. D e t o das ellas, el c u a d r o ms comn es el sndrome d e dolor-disfuncin, q u e afecta p r i n c i p a l m e n t e a mujeres jvenes c o n c i e r t o grado d e estrs (a veces s o m a t i z a d o en f o r m a d e b r u x i s m o ) y q u e cursa c o n o t a l g i a y/o cefalea inespecficas (MIR 99-00F, 1 5 8 ) . El diagnstico se realiza m e d i a n t e la historia clnica y c o m o pruebas d e i m a g e n se llevan a c a b o la ortopantomografa y la resonancia magntica (esta ltima, d e eleccin). El t r a t a m i e n t o depender de la severidad d e la disfuncin: en casos leves, se tratar c o n analgsicos-antiinflam a t o r i o s y miorrelajantes. En casos m o d e r a d o s , se aaden frulas d e descarga y f i s i o t e r a p i a . En casos graves, artroscopia y ciruga abierta.

4.7. Fracturas mandibulares


D e n t r o d e las fracturas faciales, las fracturas m a n d i b u l a r e s c o n s t i t u y e n las segundas en f r e c u e n c i a , tras las nasales (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 7 ) . Pueden clasificarse d e mltiples maneras, p o r e j e m p l o , p o r la regin anatmica afectada (snfisis, c u e r p o , ngulo, rama ascendente, cndilo) o en favorables y desfavorables, segn la lnea d e fractura y el efecto de la accin m u s c u l a r sobre los f r a g m e n t o s d e la fractura. P r o v o c a n trismus, parestesia m e n t o n i a n a , escaln vestibular y, sobre t o d o , maloclusin dentaria c o n m o r d i d a abierta. As en las fracturas d e cndilo, se p r o d u c e u n a m o r d i d a abierta c o n t r a l a t e r a l y la mandbula se desplaza hacia el m i s m o l a d o al abrir la b o c a . La ortopantomografa es el e s t u d i o d e eleccin, s i e n d o en ocasiones til la TC (MIR 05-06,

4.6. Urgencias odontolgicas


Las urgencias odontolgicas son las siguientes: D o l o r : en general, t i e n e u n o r i g e n d e n t a r i o y suele requerir la asociacin d e analgsicos, a n t i i n f l a m a t o r i o s y antibiticos. Si el o r i g e n es neurlgico, el t r a t a m i e n t o d e eleccin es la c a r b a m a z e p i n a . 46

154). En el t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e restablecer la oclusin pretraumtica. Lo ms frecuente es r e a l i z a r l o m e d i a n t e reduccin cerrada y fijacin a travs d e b l o q u e o ntermaxjjar c o n a l a m b r e s . En otras ocasiones, p r i n c i p a l m e n t e en fracturas sinfisaras y del cndilo o c u e r p o desplazadas, se precisa reduccin abierta y fijacin rgida d e osteosntesis c o n m i n i placas d e t i t a n i o .

Otorrinolaringologa

Figura 6 6 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e l a b i o i n f e r i o r

Figura 6 7 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e b o r d e lateral d e l e n g u a

4.8. Patologa tumoral oral


La patologa t u m o r a l oral es f r e c u e n t e y s u p o n e el 2 5 % d e los casos d e cnceres d e cabeza y c u e l l o . T i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a en varones (3/1), y entre los 5 0 y 6 0 aos de e d a d . El 9 6 % son c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s , u n 2 % son a d e n o c a r c i n o m a s d e glndulas salivares m e n o r e s , sobre t o d o del paladar d u r o , y en el l a b i o superior son ms frecuentes los c a r c i n o m a s basocelulares. Las l o c a l i zaciones ms habituales s o n : l a b i o ( f u n d a m e n t a l m e n t e inferior, 9 5 % ) (Figura 66) s e g u i d o d e lengua mvil (sobre t o d o , en bordes laterales) (Figura 67) y suelo d e la b o c a ( p r i n c i p a l m e n t e en la parte anterior) (MIR 06-07, 1 5 3 ) . El factor etiolgico ms d i r e c t a m e n t e i m p l i c a d o es el t a b a c o (el 9 0 % d e los casos son f u m a d o r e s ) , y en los pases asiticos es m a y o r la i n c i d e n c i a , h e c h o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n el hbito d e mascar t a b a c o (nuez d e betel). Tambin se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l , c o n la atrofia d e mucosas en funcin del dficit d e v i t a m i n a A y h i e r r o , c o n la h i g i e n e b u c o d e n t a r i a d e f i c i e n t e (en el 8 0 % de los pacientes), c o n la exposicin a la radiacin solar en el d e l a b i o y a r a d i o t e r a p i a , c o n infecciones p o r virus p a p i l o m a y herpes s i m p l e .

b a j o anestesia local (toda lesin u l c e r a d a o leucoplsica d e ms d e 15 das d e evolucin d e b e ser b i o p s i a d a ) . El t r a t a m i e n t o se basa, en el caso d e lesiones pequeas menores d e 2 c m (T1) en extirpacin i n t r a o r a l , c o n o sin lser C 0
2

o braquiterapia, y

en el caso d e t u m o r e s mayores (T2, T 3 , T 4 ) , en la extirpacin quirrgica c o n abordajes va externa m e d i a n t e mandibulectomas y m a x i l e c t o mias, c o n v a c i a m i e n t o c e r v i c a l i n c l u s o en los NO, y c o n r a d i o t e r a p i a externa c o a d y u v a n t e postquirrgica en ocasiones. O t r o s t u m o r e s d e la b o c a m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s seran: las metstasis, la infiltracin leucmica, el l i n f o m a o el s a r c o m a d e Kaposi d e p a c i e n t e s c o n infeccin p o r V I H ( f u n d a m e n t a l m e n t e en el p a l a d a r duro).

4.9. Proyecciones radiolgicas empleadas en estomatologa


Las p r o y e c c i o n e s radilgicas e m p l e a d a s en estomatologa son las s i -

C o m o lesiones p r e m a l i g n a s , se presentan las siguientes, d e m a y o r a menor frecuencia: leucoplasia (lesin b l a n c a q u e n o se desprende) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 1 ; M I R 07-08, 1 4 3 ) , l i q u e n p l a n o y e r i t r o p l a s i a (lesin r o j i z a d e aspecto a t e r c i o p e l a d o ) , a u n q u e esta ltima t i e n e mayores p r o b a b i l i d a d e s d e transformacin m a l i g n a q u e la l e u c o p l a s i a . C o n f r e c u e n c i a son p o c o sintomticos; los pacientes suelen a c u d i r por u n a lcera persistente en la m u c o s a o r a l , c o n o sin d o l o r y h e m o r r a g i a , d e bordes m a l d e f i n i d o s , i n d u r a d a y a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s .

guientes: Ortopantomografa o panormica: a p o r t a u n a visin i n i c i a l d e c o n junto. Telerradiografa lateral d e crneo: se u t i l i z a p r i n c i p a l m e n t e en ortod o n c i a y en ciruga ortogntica. Radiografas intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y extraorales. TC: se e m p l e a en patologa t u m o r a l y p e r m i t e valorar el g r a d o d e extensin. R M : para glndulas y para la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r . Sialografa: en glndulas. Artrografa: en la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .

El diagnstico se a p o y a en la exploracin visual y p o r palpacin d e la c a v i d a d oral y del c u e l l o , pruebas radiolgicas (TC y/o R M N ) y b i o p s i a

47

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin


a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta, golpendose en el mentn, con limitacin dolorosa de la apertura bucal y con desviacin hacia el lado derecho, as como maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospechara y qu prueba solicitara para diagnosticarla? 1) 2) 3) 4) 5) Cndilo Fractura Cndilo Cndilo Fractura mandibular izquierdo/Tomografa Axial Computarizada (TAC). malar/ Tomografa Emisin Positrones (TEP). mandibular derecho/ Ortopantomografa. mandibular derecho/Resonancia Magntica Nuclear (RMN). etmoides / gammagrafa sea.

3) Sndrome del agujero rasgado posterior. 4) Neuralgia del nervio hipogioso. 5) Sndrome psicgeno. MIR 99-OOF, 158: RC: 2 Nio de 4 aos de edad que presenta fiebre de 38-39 C desde hace 48 horas, dolor al deglutir alimentos, cefalea y decaimiento. En la exploracin, tiene vesculas que asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en nmero de 5-6, localizadas en pilares anteriores y vula; amgdalas y faringe rojas. El diagnstico debe ser: 1) 2) 3) 4) 5) Gingivoestomatitis herptica. Faringitis estreptoccica. Herpangina. Enantema de varicela. Fiebre faringoconjuntival.

MIR 05-06, 154; RC: 3 Mujer de 42 aos que presenta otalgia derecha desde hace 14 das, sin otra sintomatologa. En la exploracin, conducto auditivo externo y tmpano derechos sin hallazgos significativos. El diagnstico ms probable es: 1) Neuralgia del nervio trigmino.

RC: 3

2)

Sndrome disfuncin-dolor de articulacin temporomandibular.

48

Otorrinolaringologa

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

Se debe conocer bien, por ser lo ms preguntado, la hipertrofia adenoidea, el absceso periamigdalino, el angiofibroma juvenil y la patologa tumoral farngea, sobre todo el cncer de cavum.

p~]

La h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a a f e c t a a nios m e n o r e s d e seis aos. P r o d u c e obstruccin nasal c o n r i n o l a l i a c e r r a d a , respiracin o r a l , r o n q u i d o n o c t u r n o y , e n o c a s i o n e s , a p n e a o b s t r u c t i v a . Es u n a causa f r e c u e n t e d e o t i t i s serosa e n estos nios.

[~2~|

El a b s c e s o p e r i a m i g d a l i n o es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la f a r i n g o a m l g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a . Se l o c a l i z a e n t r e la m u s c u l a t u r a c o n s t r i c t o r a y la cpsula a m i g d a l a r . P r o d u c e o d i n o f a g i a u n i l a t e r a l , a b o m b a m i e n t o d e l p i l a r a n t e r i o r , d e s p l a z a m i e n t o h a c i a la lnea m e d i a d e la amgdala y t r i s m u s .

[~3~|

El a b s c e s o parafarngeo, s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e q u e e l a n t e r i o r , p u e d e c o m p l i c a r s e y p r o d u c i r la sepsis postangnosa o e n f e r m e d a d d e L e m i e r r e .

fJTj

El a n g i o f i b r o m a j u v e n i l d e b e s o s p e c h a r s e e n u n v a r n d e m e n o s d e 1 8 aos c o n o t i t i s serosa, obstruccin nasal y e p i s t a x i s . N O b i o p s i a r p o r e l r i e s g o d e s a n g r a d o i n t e n s o .

Q T )

El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e cavum v i r u s d e Epstein-Barr.

o n a s o f a r i n g e es e l n i c o d e la f a r i n g e n o r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l

y e l t a b a c o . T i e n e u n a distribucin geogrfica caracterstica ( C h i n a y sudeste asitico) y se r e l a c i o n a c o n e l Es el n i c o d e distribucin s i m i l a r p o r sexos, c u a n d o la mayora d e cnceres O R L s o n ms f r e c u e n t e s e n los v a r o n e s . f~JTJ Los sntomas y signos d e l c n c e r d e cavum, p o r f r e c u e n c i a d e s c e n d e n t e , s o n : adenopata c e r v i c a l , o t i t i s

serosa, i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, e p i s t a x i s y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o o c u l o m o t o r e s . ( " 7 " ] A d i f e r e n c i a d e l resto d e t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o , e l t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e l c n c e r d e cavum r a d i o q u i m i o t e r a p i a e n v e z d e la ciruga. fg"] Las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e o r o f a r i n g e son la amgdala p a l a t i n a y e l p i l a r a n t e r i o r . Las adenopatas son m u y h a b i t u a l e s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n ciruga o r a d i o t e r a p i a , solas o combinadas. fg~] La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e h i p o f a r i n g e es e l s e n o p i r i f o r m e . La c l n i c a es p o c o l l a m a t i v a y se d i a g n o s t i c a n a v a n z a d o s . Las adenopatas son m u y f r e c u e n t e s , y se e n c u e n t r a n e n la c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a y e n la r e c u r r e n c i a l . es la

5.1. Hiperplasia de tejido linfoepitelial farngeo


Hiperplasia de amgdala farngea (adenoides o vegetaciones)
Es u n a patologa q u e se p r e s e n t a f u n d a m e n t a l m e n t e en la e d a d i n f a n t i l , y la clnica q u e o c a s i o n a d e r i v a d e : Obstruccin del cavum: de f o r m a q u e aparecen obstruccin nasal c o n rinolalia cerrada, respiracin oral, r o n q u i d o s nocturnos (sntoma m u y sugestivo de hiperplasia adenoidea), q u e en ocasiones llega a p r o d u c i r sndrome de apnea obstructiva del sueo, alteraciones de la implantacin dentaria, y la tpica facies adenoidea, obstruccin de estructuras circundantes c o m o la t r o m p a de Eustaquio, c o n aparicin de otitis serosas de repeticin (MIR 98-99, 151). (T) Preguntas P r o b l e m a inflamatorio q u e se e x t i e n d e a z o n a s v e c i n a s , g e n e r a n d o r i n o s i n u s i t i s , o t i t i s m e d i a s agudas d e repeticin e i n f e c c i o n e s d e l rbol t r a q u e o b r o n q u i a l .

MIR 08-09, 189 MIR07-08,154 M I R 04-05, 1 5 2 M I R 03-04, 5 6 M I R 02-03, 6 2 MIR 00-01, 1 8 5 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 3 MIR 99-00, 1 2 - M I R 99-00F, 159 - M I R 98-99, 151 -MIR98-99F, 156

En el diagnstico, adems d e la clnica, a y u d a n la realizacin d e radiografa s i m p l e de cavum lateral y la e n d o s c o p i a f l e x i b l e (Figura 68) ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 8 5 ) .

en p r o y e c c i n

Hiperplasia de amgdalas palatinas (anginas)


P r o d u c e a l t e r a c i o n e s en la deglucin c o n d i s f a g i a , v o z g a n g o s a al d i s m i n u i r la m o v i l i d a d v e l o p a l a t i n a y r o n q u i d o s n o c t u r n o s , q u e e n o c a s i o n e s l l e g a n a o c a s i o n a r u n autntico sndrome d e a p n e a o b s t r u c t i v a d e l sueo

M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 0 , i o i , 10.3

49

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

(MIR 99-00F, 1 5 9 ) . En los casos d e h i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica u n i l a t e r a l , est i n d i c a d a la amigdalectoma para descartar malignas (carcinoma e p i d e r m o i d e y linfomas no Hodgkin). neoplasias

Ciruga maxilofacial:

avances g e n i o g l o s o - h i o i d e o y b i m a x i l a r .

Suspensin d e la base d e la lengua e n la mandbula y glosectoma p a r c i a l en lnea m e d i a .

ADENOIDECTOMA Indicaciones R e c o m e n d a c i o n e s prioritarias: Evitar e n M a l f o r m a c i o n e s d e l paladar o la vula

Hipertrofia adenoidea que coexiste c o n SAOS severo Sospecha d e e n f e r m e d a d m a l i g n a . R e c o m e n d a c i o n e s relativas: C u a n d o o r i g i n a insuficiencia respiratoria nasal m a n t e n i d a

M e n o r e s d e d o s aos, salvo excepciones

C u a n d o c o e x i s t e c o n SAOS, malformacin c r a n e o f a c i a l o infecciones c o m o : otitis media aguda recidivante, otitis media crnica, o t i t i s serosa y r i n o s i n u s i t i s AMIGDALECTOMA Indicaciones 1. A m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a s d e repeticin 2. Absceso p e r i a m i g d a l i n o Figura 6 8 . Radiografa lateral d e cavum: hipertrofia adenoidea recurrente 3. A d e n i t i s cervical r e c u r r e n t e 4. SAOS 5. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r u n i l a t e r a l o sospecha d e t u m o r 1. Pacientes c u y o s e p i s o d i o s d e amigdalectoma n o estn claramente documentados o contrastados 2. A l t e r a c i o n e s q u e a f e c t e n a la funcin d e l paladar o la f a r i n g e , c o m o la fisura p a l a t i n a y las patologas neurolglcas o neuromusculares 3. A l t e r a c i o n e s hematolgicas c o m o la a n e m i a o la alteracin d e la coagulacin. Estas alteraciones se d e b e n c o r r e g i r antes d e la ciruga. En el caso d e la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d , e n ocasiones es preciso u n t r a t a m i e n t o p r e v i o , p e r o n o la contraindica Tabla 16. Indicaciones d e ciruga

Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) en ORL


El fenmeno o b s t r u c t i v o d e los pacientes c o n SAOS es farngeo y f u n d a m e n t a l m e n t e se p r o d u c e a nivel d e la o r o f a r i n g e y d e la r i n o f a r i n g e . El mtodo diagnstico d e f i n i t i v o es la polisomnografa d o n d e se c o n f i r ma el t r a s t o r n o , si existe u n ndice d e a p n e a - h i p o p n e a superior a 10 e n adultos (leve d e 10-20, m o d e r a d o d e 2 0 - 4 0 y severo m a y o r d e 4 0 ) y superior a 5 en nios. Permite realizar diagnstico d i f e r e n c i a l c o n apneas centrales y c o n roncopata s i m p l e . Adems, se d e b e n llevar a c a b o una serie d e estudios para evaluar la p e r m e a b i l i d a d y la c o l a p s a b i l i d a d d e la va area s u p e r i o r m e d i a n t e : Exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe: para v e r d i m e n siones d e amgdalas, paladar b l a n d o y lengua. Nasofaringoscopia y laringoscopia f a r i n g e e n inspiracin. Cefalometra: teleradiografa lateral d e crneo y c u e l l o , d o n d e se m i d e n diversos ngulos e ndices. H a y q u e descartar otros procesos c o m o h i p o t i r o i d i s m o , etc. c o n fibroscopio flexible, r e a l i z a n d o la m a n i o b r a d e Mller para estudiar la c o l a p s a b i l i d a d d e la

5.2. Patologa infecciosa


La patologa infecciosa es m u y f r e c u e n t e , f u n d a m e n t a l m e n t e en la i n f a n c i a y e n a d u l t o s , hasta la tercera dcada de la v i d a , en la q u e suele limitarse a las amgdalas palatinas y a la l i n g u a l .

Adenoiditis
Es la infeccin e inflamacin d e l t e j i d o d e la amgdala farngea, q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a nios menores d e seis aos, d a d o q u e este tejido ms adelante tiende a i n v o l u c i o n a r . En la etiologa, se i m p l i c a n tanto agentes virales (rinovirus y adenovirus) c o m o bacterianos ( n e u m o c o c o , H. influenzae). Las manifestaciones clnicas d e este c u a d r o son las siguientes: obstruccin nasal c o n rinorrea, fiebre y sntomas d e v e c i n d a d c o m o otitis medias d e repeticin, rinosinusitis y laringitis. El tratamiento mdico es antibitico y sintomtico y se aplicar ciruga, si es recurrente.

El t r a t a m i e n t o consiste e n : Medidas higinico-dietticas: r e d u c i r peso, hacer e j e r c i c i o , realizar h i g i e n e del sueo (evitar el c o n s u m o d e a l c o h o l y de sedantes) y t r a t a m i e n t o postural (eludir el decbito s u p i n o ) . C P A P : es el ms u t i l i z a d o e n SAOS y consiste e n u n c o m p r e s o r q u e i n t r o d u c e aire p o r la nariz c o n u n a presin p o s i t i v a c o n t i n u a d u r a n te la n o c h e . Ciruga: q u e intenta a u m e n t a r el c a l i b r e d e la va area s u p e r i o r a diferentes niveles (Tabla 1 6 ) : Ciruga del velo del paladar: u v u l o p a l a t o f a r i n g o p l a s t i a (Fujita), reseccin p a r c i a l d e l paladar (Quesada-Perell), s o m n o p l a s t i a (reduccin volumtrica d e l paladar m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a ) . El p r i n c i p a l riesgo es la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a c o n r i n o l a l i a y r e f l u j o d e a l i m e n t o s p o r la nariz. Adenoamigdalectoma: sobre t o d o e n nios, septorinoplastias y traqueotoma (en casos extremos). 50 Los t i p o s d e a m i g d a l i t i s agudas son los siguientes: Bacteriana: a u n q u e las a m i g d a l i t i s vricas son ms frecuentes, d e n t r o de las causas bacterianas, el g e r m e n responsable ms comn es el

Amigdalitis agudas

Otorrinolaringologa

Estreptococo B-hemoltico del g r u p o A. Produce f i e b r e alta, c o n mal estado general y disfagia c o n o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e asociada a o t a l gia refleja. A l e x p l o r a r la o r o f a r i n g e , se ven amgdalas congestivas, hipertrficas, c o n placas b l a n q u e c i n a s en el interior de las criptas (amigdalitis pultcea), c o n aparicin d e petequias en el paladar. Son m u y habituales las adenopatas inflamatorias s u b m a n d i b u l a r e s y y u gulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin. C o m o en t o d a infeccin bacteriana, habr leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a (MIR 08-09, 189). El t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antibiticos B-lactmicos ( p e n i c i l i n a , amoxicilina-cido clavulnico) acompaados d e m e d i d a s generales c o m o analgsicos, antitrmicos y a b u n d a n t e hidratacin.

una l i n f o m o n o c i t o s i s y l i n f o c i t o s atpicos y serologa para VEB

Paul-Bunnell positivas. El t r a t a m i e n t o es sintomtico, m e d i a n t e r e poso, antitrmicos, analgsicos e hidratacin. El e m p l e o d e antibiticos p u e d e p r o v o c a r u n rash cutneo, q u e tpicamente a p a r e c e c o n a m p i c i l i n a , p e r o q u e p u e d e darse c o n c u a l q u i e r B-lactmico. O t r a s amigdalitis: otras f o r m a s m e n o s c o m u n e s d e a m i g d a l i t i s se resumen en la T a b l a 1 7.

O D E PLAUT-VINCENT

ULCEROMEMBRANOSA

Odinofagia unilateral leve con b u e n estado general lcera en polo superior de amgdalas y encas con Tratamiento: penicilina Corynebacterium pseudomembranas. Boca sptica

Anaerobios asociados a espiroquetas

diphtheriae

DIFTERIA

Odinofagia, disfona, tos y fiebre Falsas membranas grisceas adheridas que sangran al desprenderlas Tratamiento: penicilina

ESCARLATINA

Estreptococo p-hemoltico del g r u p o A Odinofagia, exantema

Amgdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema Tratamiento: penicilina VHS-I En nios y jvenes, odinofagia y fiebra elevada Vesculas en toda la cavidad oral y amgdalas Tratamiento: sintomtico Coxsackie A

GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA

HERPANGINA

(MIR97-98F.49)

Nios con odinofagia y fiebre Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos Tratamiento: sintomtico Tabla 17. Anginas especiales

Figura 69. A m i g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a

Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un e j e m p l o de a m i g d a l i t i s vrica p r o d u c i d a p o r el VEB, a u n q u e existen sndromes mononuclesicos causados p o r otros virus c o m o el C M V . Se presenta p r i n c i p a l m e n t e en adolescentes c o m o u n c u a d r o d e a m i g d a l i t i s q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o antibitico, c o n intensa o d i n o f a g i a y m a y o r afectacin del estado general, c o n f i e b r e y astenia i m p o r t a n t e s . En la exploracin, a p a r e c e u n a a m i g d a l i t i s c o n p l a cas p u r u l e n t a s difusas y gruesas y petequias en el v e l o d e l paladar, c o n adenopatas mltiples, v o l u m i n o s a s y dolorosas a la palpacin, no slo a nivel c e r v i c a l , s i n o en cadenas axilares, i n g u i n a l e s , etc. Se d e b e p a l p a r b a z o e hgado para descartar la e x i s t e n c i a de hepatoesp l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a , l o caracterstico es q u e aparezca
Absceso i n t r a t o n s i l a r COMPLICACIN (en la p r o f u n d i d a d d e las criptas) Flemn/absceso p e r i a m i g d a l i n o (la ms f r e c u e n t e ) Odinofagia unilateral CLINICA TPICA Drena espontneamente por una cripta Odinofagia unilateral c o n o t a l g i a refleja y trismus Abombamiento d e regin periamigdalar

Complicaciones de las infecciones agudas de la faringe


Las c o m p l i c a c i o n e s d e las i n f e c c i o n e s agudas d e la faringe son las s i guientes: Locales ( i n f e c c i o n e s cervicales p r o f u n d a s ) : suelen ser d e etiologa p o l i m i c r o b i a n a , d e s t a c a n d o grmenes a n a e r o b i o s coco, Fusobacterium y Bacterioides) (Tabla 18). (Peptoestrepto-

Absceso o flemn periamigdalino: es la complicacin ms f r e c u e n t e de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas. Suele ser ms h a b i t u a l en adultos q u e en nios. Se l o c a l i z a entre la cpsula a m i g d a l a r y la a p o n e u r o s i s del msculo c o n s t r i c t o r s u p e r i o r d e la faringe (MIR 03-04, 5 6 ) .
A n g i n a d e L u d w i g o absceso Absceso retrofarngeo C o m p r o m i s o d e la va area y disnea A u m e n t o d e l espacio retrofarngeo en la radiografa lateral del cuello yTAC O d i n o f a g i a y disnea, sobre t o d o e n nios. En a d u l t o s d e s c a r t a r m a l d e Pott Se sobrepasa (lateral) C o m p r o m i s o d e la va area Mediastinitis Extensin a vaina c a r o t i d e a Extensin retrofarngea c o n mediastinitis Origen dentario D o l o r y tumefaccin e n s u e l o de boca d e suelo d e b o c a ( s u b m a x i l a r y submentoniano)

Flemn/absceso parafarngeo Clnica s i m i l a r al p e riamigdalino y puede I m p l i c a r d o l o r cervical y tortcolls A b o m b a m i e n t o d e la p a r e d farngea p o r detrs d e la amgdala, hasta hipofaringe

MUSCULATURA CONSTRICTORA FARNGEA Mala resolucin RIESGOS (recidivas) Extensin periamigdalina Extensin a espacio parafarngeo y retrofarngeo Se respeta ( m e d i a l ) Se respeta ( m e d i a l ) Se sobrepasa (lateral)

Hemorragia Mediastinitis m e d a d d e Lemierre)

Sepsis p o s t a n g i n a (enfer-

Tabla 18. Infecciones cervicales p r o f u n d a s (abscesos cervicales)

51

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Tras e n t r e siete y d i e z das d e evolucin del c u a d r o d e a m i g dalitis, el p a c i e n t e contina sin mejora y la o d i n o f a g i a se hace caractersticamente u n i l a t e r a l , i m p l i c a n d o o t a l g i a refleja; a d e ms a p a r e c e n t r i s m u s , v o z gangosa y sialorrea. En la e x p l o r a cin, se observa u n absceso q u e , c o n m a y o r f r e c u e n c i a , es sup r a t o n s i l a r y a b o m b a el p i l a r a m i g d a l i n o a n t e r i o r y el paladar b l a n d o hacia d e l a n t e , y la amgdala hacia a b a j o y m e d i a l m e n t e , desplazndose la vula hacia el l a d o sano (Figura 6 9 ) . M s raro es r e t r o t o n s i l a r c o n a b o m b a m i e n t o del p i l a r p o s t e r i o r a m i g d a l i n o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 0 0 ) . El diagnstico se basa en la realizacin d e u n a puncin y la aspiracin del espacio p e r i a m i g d a l i n o y, si se o b t i e n e pus, i n d i c a q u e se e n c u e n t r a ya en fase d e absceso, mientras q u e si n o , slo en fase d e flemn (inflamacin difusa sin coleccin p u r u l e n t a ) (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 4 ) .

Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es m e n o s f r e c u e n t e pero ms grave, ya q u e se e x t i e n d e l a t e r a l m e n t e a los msculos constrictores farngeos en el espacio parafarngeo. Cursa c o n disfagia y o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e s , pero asociadas a intenso d o l o r lateroc e r v i c a l y tortcolis. En la exploracin, se observa u n a b o m b a m i e n t o d e la pared lateral de la faringe p o r detrs d e la amgdala y q u e d e s c i e n d e hasta la h i p o f a r i n g e . Ser necesario realizar una T A C c e r v i c a l para valorar su extensin (Figura 71). El t r a t a m i e n t o es c o n antibiticos y c o r t i c o i d e s intravenosos, y si la coleccin p u r u l e n t a es i m p o r t a n t e , exige u n drenaje va externa p o r cervicotoma. T i e n e riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s graves p o r afectacin del p a q u e t e vascular c e r v i c a l , sobre t o d o d e t r o m b o f l e b i t i s sptica d e la vena y u g u l a r i n t e r n a (sepsis p o s t a n g i n o s a o e n f e r m e d a d d e Lemierre), c o n riesgo e l e v a d o d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r sptico y q u e e x i g e u n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n l i g a d u r a d e la vena y u g u l a r i n t e r n a (MIR 98-99F, 156-IF).

Absceso

retrofarngeo: aqu tambin se sobrepasa

el p l a n o

m u s c u l a r d e los c o n s t r i c t o r e s farngeos, p e r o extendindose p o s t e r i o r m e n t e al e s p a c i o retrofarngeo. M s f r e c u e n t e en n i os m e n o r e s d e siete aos, s e c u n d a r i o a l i n f a d e n i t i s supuradas o a d e n o f l e m o n e s d e los g a n g l i o s retrofarngeos de G i l l e t t e q u e se a t r o f i a n a p a r t i r d e los c u a t r o aos d e e d a d . En a d u l t o s y en nios m a y o r e s , suelen deberse al e n c l a v a m i e n t o tras la ingesta de c u e r p o s extraos (espinas, huesos d e p o l l o , etc.) y si t i e n e n u n a evolucin s u b a g u d a o crnica, hay q u e descartar u n a TBC v e r t e b r a l o m a l d e Pott. Adems d e la disfagia y d e la o d i n o f a g i a , el p a c i e n t e p a r a v e r t e b r a l del c u e l l o . En la exploracin, se o b s e r v a u n a protrusin d e la p a r e d p o s t e rior d e la f a r i n g e y se r e c o m i e n d a realizar u n a radiografa s i m p l e en posicin lateral y T A C c e r v i c a l para v a l o r a r a u m e n t o s d e l e s p a c i o p a r a v e r t e b r a l (Figura 71). El t r a t a m i e n t o e x i g e u n d r e n a j e u r g e n t e va transoral o e x t e r n a m e d i a n t e cervicotoma p o r el riesgo d e disnea y d e extensin al m e d i a s t i n o ( m e d i a s t i El t r a t a m i e n t o , en el caso d e flemn, slo requerir t r a t a m i e n t o antibitico c o n p e n i c i l i n a intravenosa asociada a c o r t i c o t e r a p i a , y si es u n absceso, adems se realiza drenaje p o r incisin y desb r i d a m i e n t o en el p i l a r a m i g d a l i n o anterior. En los abscesos r e c i d i v a n t e s se r e c o m i e n d a amigdalectoma en fro. Sistmicas: son m u y raras en la a c t u a l i d a d y, en general, aparecen tras a m i g d a l i t i s estreptoccicas. Las ms i m p o r t a n t e s s o n : g l o m e r u lonefritis, m i o c a r d i t i s y/o p e r i c a r d i t i s y fiebre reumtica. nitis). puede presentar d i s n e a y tortcolis p o r c o n t r a c t u r a d e la m u s c u l a t u r a

Figura 7 1 . Absceso parafarngeo I z q u i e r d o (TC cervical axial)

Figura 72. Absceso retrofarngeo (Rx s i m p l e lateral d e c u e l l o , TC cervical axial)

52

Otorrinolaringologa

5.3. Patologa tumoral


Patologa tumoral benigna
Rinofaringe: a n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l . Es una tumoracin m u y p o c o f r e c u e n t e ( t u m o r b e n i g n o ms h a b i t u a l d e la r i n o f a r i n g e ) , casi e x c l u s i v o d e varones adolescentes (antes d e los 18-20 aos), por lo q u e se cree q u e p u e d e n desempear u n papel m u y i m p o r t a n te en su p a t o g e n i a los factores h o r m o n a l e s . El sntoma p r i n c i p a l son las epistaxis d e repeticin. Adems, al ser una masa q u e se l o c a l i z a en el cavum, p u e d e cursar c o n sntomas similares a los d e la h i p e r trofia a d e n o i d e a , es decir, obstruccin nasal, r i n o l a l i a cerrada, otitis serosa, etc. (MIR 00-01 F, 1 6 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 101) (Figura 73). A u n q u e d e histologa b e n i g n a (no d a metstasis), t i e n e u n c o m p o r t a m i e n t o l o c a l m e n t e invasivo y c r e c e c o n r a p i d e z a travs del a g u j e r o e s f e n o p a l a t i n o a la fosa p t e r i g o m a x i l a r e i n f r a t e m p o r a l , hacia los senos paranasales, las fosas nasales y la rbita y, en ocasiones, hacia la base del crneo, el seno c a v e r n o s o , etc. Es ms agresivo c u a n t o ms j o v e n es el p a c i e n t e .

Papiloma: es el t u m o r ms f r e c u e n t e . Existe riesgo de m a l i g n i z a cin a u n q u e ste es b a j o . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. pulis o tumor del e m b a r a z o : es u n g r a n u l o m a piognico l o c a l i z a d o en la enca, q u e se ulcera c o n f a c i l i d a d pero n o d u e l e . El t r a t a m i e n t o es quirrgico y adems se intentarn e l i m i n a r los factores irritantes locales. T i e n e t e n d e n c i a a la r e c i d i v a .

Figura 74. A n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l (RMN craneal sagital)

Hipofaringe: casi siempre sern t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s .

Patologa tumoral maligna


Rinofaringe: es u n t u m o r c o n unas caractersticas q u e lo h a c e n d i f e rente del resto d e t u m o r e s d e la esfera otorrinolaringolgica: A f e c t a casi igual a mujeres q u e a h o m b r e s . La e d a d d e presentacin p u e d e ser ms t e m p r a n a . N o se ha p o d i d o d e m o s t r a r estadsticamente la asociacin c o n el t a b a c o y el a l c o h o l , y s c o n otros factores a m b i e n t a l e s , c o m o las nitrosaminas en conservas d e a l i m e n t o s . En c a m b i o , los tipos histolgicamente i n d i f e r e n c i a d o s g u a r d a n relacin c o n el VEB (serologa c o n ttulos elevados d e a n t i c u e r p o s frente al antgeno de la cpside d e este virus en m u c h o s pacientes). Esto se ha u t i l i z a d o c o m o screening en p o b l a c i o n e s de riesgo, v i g i l a n c i a de recidivas tras t r a t a m i e n t o y diagnstico de adenopatas metastsicas c o n t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o (MIR 9 9 - 0 0 , 12).
Figura 73. A n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l

Distribucin geogrfica especial: tpico de C h i n a y sudeste asit i c o ( 1 8 % d e las neoplasias malignas), y en m e n o r m e d i d a en frica. Raro en Europa y Amrica, d o n d e s u p o n e el 0 , 2 5 % d e las neoplasias m a l i g n a s .

Se d i a g n o s t i c a p o r exploracin del cavum

mediante fibroscopio -

f l e x i b l e o r i n o s c o p i a posterior, vindose una masa violcea c o n gran c o m p o n e n t e vascular (su vascularizacin p r o c e d e d e la arteria m a x i l a r interna), n o recomendndose la realizacin de b i o p s i a p o r el riesgo d e sangrado m a s i v o . El estudio se c o m p l e m e n t a c o n T A C , R M N (Figura 74) y arteriografa. El t r a t a m i e n t o d e eeccin es la ciruga c o n embolizacin previa, y a u n q u e es radiosensible, la r a d i o t e r a p i a n o es el t r a t a m i e n t o d e eleccin y se reserva para los casos q u e n o son a b o r d a b l e s quirrg i c a m e n t e , y en caso d e r e c i d i v a o persistencia del t u m o r tras su extirpacin. R e c i d i v a n e n t r e el 10 y el 4 0 % d e los casos. C a v i d a d oral y orofaringe: Fibroma: aparecen en reas de roce d e b i d o a fenmenos d e irritacin crnica. El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica.

Su t r a t a m i e n t o i n i c i a l n o es quirrgico, sino c o n s e r v a d o r c o n quimio-radioterapia.

Sin e m b a r g o , al igual q u e el resto d e t u m o r e s , el t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , q u e suele ser indifer e n c i a d o (subtipo III en la clasificacin d e la O M S ) y q u e se conoca c o m o l i n f o e p i t e l i o m a anaplsico d e S c h m i n c k e . Los sntomas p o r o r d e n d e c r e c i e n t e d e f r e c u e n c i a son los siguientes (MIR 97-98, 1 0 3 ) : Adenopata laterocervical ( 4 0 % ) . O t i t i s serosa unilateral persistente ( 2 5 % ) (MIR 04-05, 1 52). I n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal, a veces c o n epistaxis y r i n o l a l i a (25%). 53

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Clnica d e pares craneales p o r extensin en la base d e crneo: al seno cavernoso (V par craneal c o n neuralgia m a x i l a r y o c u l o m o tores III, IV, V I c o n o f t a l m o p l e j i a ) y hacia el a g u j e r o y u g u l a r (IX, X y XI). -

o libres m i c r o v a s c u l a r i z a d o s , y en m u c h a s ocasiones se asocia r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (MIR 02-03, 6 2 ) . S i e m p r e se realiza t r a t a m i e n t o del c u e l l o , i n c l u s o en los NO. En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e e x t i r p a c i o n e s a m p l i a s y m u t i l a n t e s , en a l g u n o s casos se plantea,

El diagnstico se basa en la clnica, en la exploracin del palpacin c e r v i c a l , y e n la radiologa (TAC, R M N ) .

cavum

en la a c t u a l i d a d , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a p l i c a n d o p r o t o c o l o s d e preservacin d e rgano m e d i a n t e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a c o n c o m i t a n t e s , reservando la ciruga c o m o t r a t a m i e n t o d e cate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l . En la o r o f a r i n g e , tambin estn los l i n f o m a s d e amgdala palatina y de amgdala l i n g u a l . El a u m e n t o u n i l a t e r a l d e tamao d e la amgdala p a l a t i n a o las a m i g d a l i t i s unilaterales persistentes en el a d u l t o d e b e hacernos sospechar s i e m p r e u n t u m o r m a l i g n o ( l i n f o m a H o d g k i n y n o H o d g k i n ) (Figura 76). res-

m e d i a n t e f i b r o e n d o s c o p i a nasal o r i n o s c o p i a posterior c o n b i o p s i a , El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la r a d i o t e r a p i a ; en los estadios I y II, slo r a d i o t e r a p i a ; en los estadios III y IV, r a d i o t e r a p i a ms q u i m i o t e rapia simultnea, si l o p e r m i t e el estado general y la funcin renal. Si persisten las adenopatas y se cur el t u m o r p r i m a r i o , se hace c i ruga c e r v i c a l d e rescate. Para valorar si existe r e c i d i v a , es til m e d i r los ttulos d e a n t i c u e r p o s anticpside d e VEB (aumento). La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos r o n d a el 5 0 % , a u n q u e es peor en las f o r m a s diferenciadas ( O M S t i p o I). O r o f a r i n g e : t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en varones d e entre 55-65 aos. La histologa ms h a b i t u a l es de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiologa se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en la amgdala (lo ms frecuente), la base d e lengua (ulcerado), el paladar b l a n d o (exoftico vegetante) y la pared posterior.

Figura 76. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica: sospecha d e patologa

Hipofaringe: es ms f r e c u e n t e en varones d e 55-65 aos d e e d a d . Los r e t r o c r i c o i d e o s se d a n en los pases del n o r t e d e Europa en relacin c o n el sndrome d e P l u m m e r - V i n s o n , en mujeres, c o n a n e m i a ,
Figura 75. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e amgdala d e r e c h a . lcera d e amgdala d e r e c h a q u e se e x t i e n d e al pilar a m i g d a l i n o a n t e r i o r

a c l o r i d i a , q u e i l i t i s y glositis atrfica. La histologa es d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiologa se r e l a c i o na c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en seno p i r i f o r m e ( 8 0 % d e los casos), en la p a r e d posterior ( 1 5 % ) y en el r e t r o c r i c o i d e s ( 5 % ) . La clnica i n i c i a l m e n t e es nespecfica y se manifiesta c u a n d o el t u m o r est l o c a l m e n t e a v a n z a d o o b i e n ya ha m e t a s t a t i z a d o en el cuello: Adenopata cervical metastsica ( 6 0 % ) . Parestesias y sensacin d e c u e r p o extrao y otalgia refleja, q u e progresa a o d i n o f a g i a y a disfagia. Disfona p o r invasin larngea. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o : T1 y T2 r e q u i e r e n faringuectoma p a r c i a l , sola o asociada a laringuectoma h o r i z o n t a l supragltica, asociada a r a d i o t e r a p i a . En estadios avanzados T3 y T 4 : faringectoma parcial o t o t a l , asociada a laringectoma t o t a l . Tambin se hace a r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , siempre m e d i a n t e t r a t a m i e n t o c e r v i c a l , c o n v a c i a m i e n t o s i n c l u s o en NO. En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e una laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n te, a c t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o ,

G e n e r a l m e n t e son asintomticos, c o n sntomas vagos q u e generan un diagnstico tardo en estadios avanzados. Los dos sntomas p r i n cipales son los siguientes: Parestesias farngeas q u e progresan a o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Las adenopatas cervicales son u n signo f r e c u e n t e ( 8 0 % en la base de lengua y 6 0 % en la amgdala). Las metstasis a distancia son p o c o habituales. El tratamiento se har en funcin del estadio: T1 y T2 requieren ciruga c o n abordajes p o r faringotoma lateral o radioterapia externa o b r a q u i t e r a p i a . En el T1 NO d e amgdala, la eficacia del t r a t a m i e n t o radioterpico y quirrgico es la m i s m a . En estadios avanzados T3 y T 4 , ciruga q u e , sobre t o d o en los t u m o r e s d e base d e lengua y amgdala, precisa d e abordajes complejos transmandibulares c o n e x t i r p a c i o n e s q u e generan dficits f u n c i o n a l e s severos (mandibulectomas, glosectomas y larngectomas totales) y precisan, p o r t a n t o , tcnicas d e reconstruccin c o m p l e j a s c o n colgajos p e d i c u l a d o s (pectoral mayor)

Otorrinolaringologa

t r a t a m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin d e rgano, u t i lizando radioterapia y quimioterapia de forma concomitante, q u e p r e s e r v e n la l a r i n g e , r e s e r v a n d o sta c o m o t r a t a m i e n t o de rescate ante la p o s i b l e p e r s i s t e n c i a o la r e c i d i v a t u m o r a l . T i e n e asociacin f r e c u e n t e ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), c o m o e n los t u m o r e s d e o r o f a r i n g e , c o n s e g u n d o s t u m o r e s p r i m a r i o s d e pulmn u otra localizacin d e c a b e z a v c u e l l o .

La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos es d e l 3 0 % .

RECUERDA A n t e u n a o t i t i s serosa persistente, se d e b e p e n s a r e n : C n c e r d e cavum: cualquier adulto. A n g i o f i b r o m a ; v a r n , m e n o r d e 1 8 aos, e p i s t a x i s . H i p e r t r o f i a a d e n o i d e : nios m e n o r e s d e seis aos.

Casos clnicos representativos

Chica de 1 7 aos de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfagia y trismus con inflamacin en fosa amigdalina derecha y paladar blando con vula desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en: 1) 2) 3) 4) 5) Espacio Entre el Espacio Entre el Entre el maseteri no. constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar. retrofarngeo. constrictor superior y vaina de grandes vasos. constrictor superior y medio de la faringe.

3) 4) 5)

Angina de Vincent. Angina de Ludwig. Sepsis postanginosa.

MIR98-99F, 156; RC: 5 Paciente que, desde hace aproximadamente un mes, comienza con dolor en hemicara derecha y, de forma progresiva, desarrolla visin doble al mirar al centro y a la derecha. En la exploracin neurolgica nos encontramos con parlisis de III y VI pares derechos con afectacin de la primera y segunda rama del trigmino. La lesin ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad desmiel inizante. Clioma de tronco. Carcinoma nasofarngeo. Infarto de tronco. Sndrome de Miller-Fisher.

MIR 03-04, 56; RC: 2 Paciente de 42 aos, sin antecedentes de inters, que acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de disfagia y dolor farngeo de ocho das de evolucin, con fiebre elevada y afectacin del estado general. En la exploracin se objetivan unas amgdalas hipermicas, adenopatas subngulo mandibulares bilaterales e induracin y dolor por debajo y a lo largo del msculo esternocleidomastoideo, palpndose un cordn fibroso. La analtica muestra una leucocitosis con marcada desviacin izquierda. Indique cul es el diagnstico ms probable: 1) Flemn periamigdalino.

RC: 3

2)

Mononucleosis infecciosa.

55

Otorrinolaringologa

PATOLOGA DE LA LARINGE

MIR
El tema estrella es el cncer de laringe, sobre todo las caractersticas clnicas en cada una de las localizaciones de la laringe, con su tratamiento y pronstico. Distingue la etiologa y la posicin de las cuerdas vocales, segn los tipos de parlisis larngeas. Por ltimo, tienes que saber las caractersticas tpicas de la patologa benigna de las cuerdas vocales. g e r m e n c a u s a l era e l Haemophilus se p i e n s a e n c o c o s g r a m p o s i t i v o s . (~2~] ["3] influenzae,

Orientacin

Aspectos esenciales

La e p i g l o t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r o d i n o f a g i a i n t e n s a , f i e b r e y m a l e s t a d o g e n e r a l . P u e d e p r o d u c i r d i s n e a , s o b r e t o d o e n los nios, c o n e s t r i d o r i n s p i r a t o r i o q u e e m p e o r a e n decbito. En l o s nios n o se d e b e e x p l o r a r la l a r i n g e p o r el p e l i g r o d e d e s e n c a d e n a r u n e s p a s m o gltico q u e p r e c i s e u n a traqueotoma u r g e n t e . A n t e s , e l q u e h a d i s m i n u i d o su f r e c u e n c i a g r a c i a s a la v a c u n a c i n . H o y

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e parlisis r e c u r r e n c i a l es la ciruga t i r o i d e a . El n e r v i o r e c u r r e n t e i z q u i e r d o es e l q u e se a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a y la c u e r d a q u e d a p a r a l i z a d a e n a d d u c cin (posicin p a r a m e d i a n a ) . Si la lesin es u n i l a t e r a l , p r o d u c e v o z b i t o n a l , y si es b i l a t e r a l , d i s n e a .

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e disfona e n las m u j e r e s y los nios s o n los n o d u l o s v o c a l e s . S o n b i l a t e r a l e s , se l o c a l i z a n e n la u n i n d e l t e r c i o a n t e r i o r c o n e l t e r c i o m e d i o d e la c u e r d a y e l t r a t a m i e n t o es fonitrico.

["5~|

U n a lesin p o l i p o s a o e d e m a t o s a s i t u a d a a l o l a r g o d e la c u e r d a v o c a l , g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , c o r r e s p o n d e a u n e d e m a d e R e i n k e ( l o c a l i z a d o e n t r e el e p i t e l i o y el l i g a m e n t o v o c a l ) . Est c a u s a d o p o r e l m a l uso y a b u s o v o c a l p o r i r r i t a n t e s c o m o e l t a b a c o y el h i p o t i r o i d i s m o . El t r a t a m i e n t o se basa e n foniatra y ciruga ( c o r d o toma o d e c o r t i c a c i n ) .

(j^j

El p r i m e r sntoma d e l c n c e r d e g l o t i s a p a r e c e d e f o r m a p r e c o z , y es la disfona. S o n p o c o f r e c u e n t e s las adenopatas, d e a h q u e sea el d e m e j o r pronstico.

ryj

El c n c e r supragltico c o m i e n z a c o n m o l e s t i a s farngeas, c a r r a s p e r a ; es e n u n a fase ms a v a n z a d a c u a n d o los sntomas son ms s u g e r e n t e s d e n e o p l a s i a ( o d i n o f a g i a , d i s f a g i a , o t a l g i a r e f l e j a , h e m o p t i s i s , disfona y d i s n e a ) . Las adenopatas b i l a t e r a l e s s o n m u y f r e c u e n t e s , i n c l u s o e n los e s t a d i o s p r e c o c e s , d e ah su m a l pronstico.

QTJ

El c n c e r supragltico es e l q u e t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a e n n u e s t r o m e d i o , m i e n t r a s q u e e l gltico p r e d o m i n a en pases a n g l o s a j o n e s .

["g~|

El c n c e r subgltico es p o c o f r e c u e n t e y d a sntomas d e d i s n e a o disfona e n e s t a d i o s tardos. A d e m s d e p o d e r p r e s e n t a r adenopatas e n la c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a , c o m o l o s d e m s t u m o r e s d e l a r i n g e , p u e d e m e t a s t a t i z a r a la c a d e n a p a r a t r a q u e a l y r e c u r r e n c i a l .

[Jo]

El m o t i v o ms f r e c u e n t e p a r a r e a l i z a r u n a traqueotoma es la intubacin p r o l o n g a d a . Se d e b e l l e v a r a c a b o e n el s e g u n d o o t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l . U n a traqueotoma e n e l p r i m e r a n i l l o o u n a crlcotirotoma (coniotoma) p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a lesin e n las c u e r d a s v o c a l e s y estenosis subgltica.

6.1. Patologa congnita


D e b e s o s p e c h a r s e e n nios m e n o r e s d e seis meses c o n e s t r i d o r bifsico, d e p r e d o m i n i o inspiratorio, y disnea ( c r u p ) c o n s t a n t e o e n e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s , tos y l l a n t o d b i l . Estas patologas s o n las s i g u i e n t e s : (T) Preguntas L a r i n g o m a l a c i a : es la ms f r e c u e n t e ( 7 5 % ) . Se p r o d u c e p o r u n a f l a c c i d e z o h i p e r l a x i t u d d e l e s q u e l e t o c a r tilaginoso d e la l a r i n g e e n la s u p r a g l o t i s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la e p i g l o t i s . Se m a n i f i e s t a p o r u n e s t r i d o r

M I R 09-10, 1 4 4 MIR08-09,146 M I R 07-08, 153 MIR 06-07, 1 5 1 , 1 5 4 MIR 05-06,153 M I R 04-05, 151 M I R 03-04, 6 0 MIR 02-03, 58, 61 M I R 01 -02, 1 4 6 M I R 00-01, 140, 141, 142 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2

i n s p i r a t o r i o a g u d o q u e a u m e n t a c o n el l l a n t o y e n decbito s u p i n o , q u e v a d i s m i n u y e n d o p r o g r e s i v a m e n t e , d e s a p a r e c i e n d o antes d e l a o d e v i d a . El diagnstico se r e a l i z a p o r f i b r o s c o p i a

f l e x i b l e . N o p r e c i s a trata-

Parlisis de c u e r d a v o c a l : es la s e g u n d a e n f r e c u e n c i a ( 1 0 % ) . Puede ser u n i l a t e r a l , p o r p r o b l e m a s cardacos (cardiopatas congnitas) o mediastnicos, y t r a u m a t i s m o s d u r a n t e el p a r t o , p r o d u c i e n d o disfona. M s raras son las b i l a t e r a l e s p o r p r o b l e m a s neurolgicos c e r e b r a l e s y p r o v o c a n adems d i s n e a c o n e s t r i d o r , q u e r e -

q u i e r e r e a l i z a r traqueotoma. Estenosis subgltica congnita: se p r o d u c e p o r u n a disminucin d e la l u z a n i v e l d e l c r i c o i d e s . Es la p a t o l o ga congnita ms h a b i t u a l q u e p r e c i s a traqueotoma e n nios m e n o r e s d e u n ao. M e m b r a n a s y atresias larngeas, h e m a n g i o m a s subglticos, quistes y l a r i n g o c e l e s congnitos (raros, s o n ms f r e c u e n t e s los a d q u i r i d o s ) .

- M I R 99-00, 4 7 , 6 3
M I R 99-00F, 1 5 4 , 2 5 9 - M I R 98-99, 1 4 7

M I R 97-98,104

56

Otorrinolaringologa

6.2. Patologa inflamatoria

A n t e la sospecha d e este c u a d r o , est i n d i c a d a la realizacin d e una radiografa s i m p l e lateral c e r v i c a l para partes b l a n d a s y es necesario c o n f i r m a r el e n g r a s a m i e n t o epigltico, ya q u e est c o n t r a i n d i c a d a la exploracin d e la f a r i n g e c o n un depresor o u n a l a r i n g o s c o p i a i n d i r e c t a , p o r q u e se p u e d e p r o v o c a r u n espasmo c o n e m p e o r a m i e n t o de la disnea. Se d e b e asegurar la va area y, p o r si fuera preciso, estar preparados para intubacin o r o t r a q u e a l o traqueotoma. A n tibitico (ceftriaxona) y c o r t i c o i d e s intravenosos c o m o t r a t a m i e n t o mdico, q u e d e b e r e c i b i r el p a c i e n t e d e f o r m a i n m e d i a t a a la sospec h a diagnstica (Figura 7 8 ) .

e infecciosa aguda: laringitis agudas


La etiologa suele ser infecciosa. En los a d u l t o s , suelen p r o d u c i r ms disfona, y e n nios, ms disnea c o n estridor. Esta d i f e r e n c i a v i e n e c o n d i c i o n a d a p o r las p e c u l i a r i d a d e s anatmicas de la laringe i n f a n t i l ( c o l a p s a b i l i d a d , e p i g l o t i s e n f o r m a d e o m e g a , cuerdas vocales ms cortas, m e n o r dimetro y m a y o r r e a c t i v i d a d d e la subglotis). As, en nios cada milmetro d e inflamacin subgltica s u p o n e una disminucin d e l c a l i bre d e la l u z del 5 0 % .

Formas clnicas ms frecuentes en nios


Las f o r m a s clnicas ms frecuentes en nios son las siguientes (Figura 77): Laringitis supragltica o epiglotitis o supraglotitis: es la ms grave. Hasta hace unos aos, el 8 5 % d e los casos estaba p r o d u c i d o p o r H. influenzae t i p o B (MIR 0 0 - 0 1 , 142) (su f r e c u e n c i a est d i s m i n u y e n y Staphylococcus aureus. d o c o n la vacunacin), a c t u a l m e n t e a u m e n t a n en proporcin otros grmenes causantes c o m o Streptococcus Afecta a nios d e entre dos y seis aos, q u e presentan b r u s c a m e n t e un c u a d r o de f i e b r e , malestar general, disnea c o n estridor i n s p i r a t o rio q u e e m p e o r a e n decbito s u p i n o , y q u e h a c e q u e p e r m a n e z c a sentado c o n el c u e l l o en hiperextensin, para q u e la e p i g l o t i s p o r g r a v e d a d n o colapse el vestbulo larngeo. Adems, el nio muestra intensa o d i n o f a g i a q u e genera d i f i c u l t a d para d e g l u t i r la saliva y alteracin en la resonancia d e la v o z ( " v o z e n patata c a l i e n t e " ) (MIR 06-07, 154).
Figura 78. Epiglotitis o laringuitis supragltica (Rx simple lateral del cuello)

Estridor inspiratorio en un neonato LARINGOMALACIA

Cualquier edad con cuadro txico

y disnea progresiva por pseudomembranas CRUP DIFTRICO (rarsimo)

NINOCON DISNEA

(Descartado cuerpo extrao)

Ms frecuente y leve Menor de 3 aos Cuadro progresivo de disnea disfona, tos perruna; leve; deglute secreciones

Ms raro y grave 2a 5 aos. Dramtica Instauracin de estridor insp. Sentado y babeando. Sensacin de gravedad, odinofagia, "voz de patata callente"

Cuerdas rojas y edematosas en laringoscopia. Rx lateral normal

LARINGITIS SUBGLTICA AGUDA

Virus parainfluenzae 1
Tranquilizar, ambiente hmedo, evitar sobreinf. con antibiticos es raro intubar.

Epiglotis rojo cereza (no tocar, posible espasmo). Rx lateral confirma.

Con aire fro y seco puede desencadenarse una crisis nocturna de espasmo larngeo que cede sola
L. E S T R I D U L 0 S A

EPIGLOTITIS AGUDA

Haemophilus influenzae B
Cefalosporina 3 i.v. + corticoides
a

hasta 2/3 se intuban

Figura 77. Patologa larngea e n el nio

57

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Laringitis glotosubgltica o crup: es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la resp o n s a b l e del 8 0 % de los episodios de disnea en nios mayores de u n ao. D e etiologa vrica (Parainfluenza, Influenza A y B). A f e c ta a nios de m e n o r e d a d , de c o m i e n z o p r o g r e s i v o tras un catarro b a n a l , c o n estridor de p r e d o m i n i o i n s p i r a t o r i o de t o n o grave, tos y disnea, as c o m o leve disfona. N o cursa c o n disfagia ni o d i n o f a g i a intensa, y es m e n o s d i s n e i z a n t e y t i e n e m e j o r estado general q u e la e p i g l o t i t i s . Se p u e d e realizar radiografa s i m p l e anteroposterior c e r v i c a l en inspiracin, d o n d e se ve un a f i l a m i e n t o de la c o l u m n a de aire en f o r m a de " p u n t a d e lpiz". El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a d r e n a l i n a racmica en aerosol, c o r t i c o i d e s , p r o f i l a x i s antibitica (amoxicilina-clavulnico), si d u r a ms de 4 8 horas. N o suelen p r e cisar intubacin.

6.3. Parlisis faringolarngeas


La inervacin de la laringe d e p e n d e del X par c r a n e a l , c o n el n e r v i o larngeo superior (cuya lesin apenas influir en la posicin de las cuerdas vocales, y sin e m b a r g o , producir alteraciones sensitivas) y el n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente ( c u y o t r a u m a t i s m o p r o d u c e grave alteracin en la m o v i l i d a d de las cuerdas vocales y pocas alteraciones en la s e n s i b i l i d a d larngea). Las lesiones son las siguientes (Tabla 20). Parlisis centrales: suelen ser parlisis supra o pseudobulbares ( A C V A , parlisis cerebrales), se p r o d u c e espasticidad y enlentecim i e n t o en los m o v i m i e n t o s d e la laringe. Tambin p u e d e n p r o v o car alteraciones en la m o v i l i d a d larngea, lesiones e x t r a p i r a m i d a l e s (Parkinson, Shy-Drager, Corea de H u n t i n g t o n ) y cerebelosas tria atxica, A r n o l d - C h i a r i ) . (disar-

Laringitis estridulosa o espasmdica o pseudocrup: tras una i n f e c cin respiratoria b a n a l , hay un c o m i e n z o b r u s c o tpicamente d u rante el sueo, de estridor i n s p i r a t o r i o , pero sin disnea manifiesta, afebril y c o n b u e n estado g e n e r a l . C e d e espontneamente o c o n humidificacin a m b i e n t a l , c o n posibles recurrencias. Lo ms i m p o r tante es el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n los dos procesos anteriores.

Laringitis diftrica o c r u p verdadero: p o c o f r e c u e n t e en la a c t u a l i d a d . P r o d u c i d a por Corynebacterium diphteriae. A p a r e c e disfona c o n tos p e r r u n a y disnea c o n estridor. En la exploracin, se suele acompaar de u n a a m i g d a l i t i s c o n placas adherentes q u e sangran al desprenderlas y q u e tambin se p u e d e n ver en la laringe. El t r a t a m i e n t o consiste en h u m e d a d , p e n i c i l i n a y a n t i t o x i n a (Tabla 19).

SUPRAGLTICA Estridor Voz Disfagia Postura en sedestacin Tos perruna Silencioso Amortiguada S S No Elevada Acusado Rara

SUBGLTICA Ruidoso Ronca No No S Variable Variable Frecuente

Fiebre Mal e s t a d o g e n e r a l Frecuencia

Tabla 19. Diagnstico diferencial d e las laringitis agudas

Formas clnicas en adultos


Laringitis catarral: suele ser vrica ( r i n o v i r u s , parainfluenza fluenza, e in-

adenovirus). Cursa c o n disfona y tos seca i r r i t a t i v a y, en

ocasiones, c o n d o l o r . En la exploracin se ve la laringe roja, e d e matosa y c o n secreciones. El t r a t a m i e n t o consiste en reposo v o c a l , evitar irritantes (tabaco y a l c o h o l ) , humidificacin, expectorantes y antiinflamatorios. Epiglotitis del adulto: se d i f e r e n c i a de las del nio en q u e los grmenes son distintos y H. influenzae t i p o B es m e n o s f r e c u e n t e , y en q u e se p u e d e e x p l o r a r la laringe para c o n f i r m a r el diagnstico y para descartar q u e sea c o n s e c u e n c i a de t u m o r e s , c u e r p o s extraos y l a r i n g o p i o c e l e s . El m a n e j o es s i m i l a r al r e a l i z a d o en el nio (requieren intubacin menos h a b i t u a l m e n t e en el a d u l t o ) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 4 ; MIR 06-07, 154). Parlisis perifricas: son las ms frecuentes ( 9 0 % ) . Se p r o d u c e n por lesiones en el t r o n c o del X par craneal o de sus ramas larngeas. D e la periferia hacia el c e n t r o , los diferentes p u n t o s de lesin s o n : Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: es la ms f r e c u e n te. Las causas ms habituales son la ciruga sobre las glndulas tiroides y paratiroides, los tumores malignos cervicales, f u n d a m e n Q RECUERDA
S i e m p r e hay q u e m a n t e n e r la va area p e r m e a b l e e n u n a e p i g l o t i t i s .

talmente de tiroides, la intubacin orotraqueal brusca, los t r a u matismos larngeos. D e n t r o de la causas torcicas (que lesionan

58

Otorrinolaringologa

c o n mayor frecuencia el nervio recurrente i z q u i e r d o d e b i d o a su recorrido), estn sobre t o d o los tumores malignos de pulmn y de mediastino, las cirugas endotorcicas y las enfermedades cardacas (estenosis mitral, aneurismas articos) (MIR 99-OOF, 154). La c u e r d a p a r a l i z a d a se q u e d a en posicin p a r a m e d i a n a (aduccin) y aparece u n a disfona c o n diplofona (voz b i t o n a l ) , q u e p u e d e llegar a c o m p e n s a r s e al cursar sin atrofia m u s c u l a r c o n una oclusin gltica c o m p l e t a (MIR 00-01F, 1 6 2 ) . Si la parlisis es bilateral ( f u n d a m e n t a l m e n t e p o r ciruga d e la glndula t i r o i d e s o p o r t r a u m a t i s m o s larngeos), al quedarse las dos cuerdas vocales en posicin p a r a m e d i a n a , adems de disfona, aparecer disnea, y es necesaria la realizacin d e una traqueotoma. H a y q u e d i f e r e n c i a r l a del sndrome d e Cerhardt, d o n d e hay una parlisis en posicin p a r a m e d i a n a d e ambas cuerdas, p e r o c o n fonacin conservada. Lesin del nervio larngeo superior: difcil d e d i a g n o s t i c a r , d e b i d o a la escasa sintomatologa q u e genera. Suele ser s e c u n d a r i a a cirugas cervicales, sobre t o d o d e la glndula t i r o i d e s . Produce riesgo d e aspiraciones, e s p e c i a l m e n t e si es b i l a t e r a l , p o r anestesia del vestbulo larngeo y si las cuerdas estn en posicin n o r m a l , p e r o c o n u n c i e r t o a c o r t a m i e n t o q u e genera una v o z c o n p o c a f u e r z a y c o n prdida d e frecuencias agudas y fatiga v o c a l (MIR 98-99F, 2 3 5 ) . N o suele precisar t r a t a m i e n t o . Lesin del tronco del vago ( c o m b i n a d a d e a m b o s nervios larngeos): suelen p r o d u c i r s e p o r t u m o r e s de la base del crneo (cncer d e cavum, p a r a g a n g l i o m a s , metstasis cervicales). La c u e r d a v o c a l p a r a l i z a d a se sita en posicin i n t e r m e d i a o lateral (abduccin). Se producirn aspiraciones d u r a n t e la deglucin, c o n crisis d e tos e i n f e c c i o n e s t r a q u e o b r o n q u i a l e s (neumonas espirativas), y u n a disfona p o r dficit d e cierre. C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones altas del vago p o r e n c i m a del g a n g l i o n o d o s o o en el a g u j e r o y u g u l a r , se asociar disfagia y parlisis asociada de otros pares craneales (sndromes d e V e r n e t (IX, X, XI), ColletSicard (IX, X, XI, XII), V i l l a r e t (IX, X, XI y simptico c e r v i c a l ) , T a p i a (X, XII)). C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones d e l v a g o i n f e r i o res a las ramas farngeas, n o habr disfagia ni t a m p o c o parlisis asociada d e otros pares craneales (MIR 94-95, 1 5 6 ) . Lesiones en el bulbo (ncleo a m b i g u o ) : guales a las parlisis del vago altas (sndrome d e A v e l l i s , Jackson, S c h m i d t , W a l l e n b e r g , Babinski-Nageotte). El diagnstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopa c o n estrob o s c o p i a y pruebas d e i m a g e n , en el caso d e las parlisis recurrenciales, d o n d e se s o l i c i t a TC c r a n e a l , c e r v i c a l y torcica. El t r a t a m i e n t o de la disfona generada en estas parlisis suele ser rehabilitador, e n c a m i n a d o a compensar el dficit de la cuerda paralizada,
NODULOS PLIPO

siendo raro precisar t r a t a m i e n t o quirrgico sobre la cuerda vocal ( i n yecciones intracordales d e grasa, tefln o hidroxiapatita y tcnicas de medializacin de la cuerda vocal mediante tiroplastias t i p o I). En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma, se p u e d e n realizar tcnicas quirrgicas q u e amplen el e s p a c i o a reo gltico, c o m o son la cordectoma, la aritenoidectoma y la a b duccin a r i t e n o i d e a . Disfona espasmdica: consiste en u n a u m e n t o d e tensin d e t o d o el sistema de fonacin, sobre t o d o en la c u e r d a v o c a l , q u e genera una disfona c o n mltiples t o n o s y t a r t a m u d e o gltico, manifestados en el d i s c u r s o m e d i a n t e " e n g a n c h e s " . Su causa es d e s c o n o c i d a . En la exploracin larngea, se observa una hiperaduccin de las c u e r das vocales en fonacin. El t r a t a m i e n t o ms u t i l i z a d o y eficaz es la infiltracin en ambas cuerdas vocales d e t o x i n a botulnica, b a j o anestesia local d e f o r m a a m b u l a t o r i a , q u e m a n t i e n e u n efecto b e n e f i c i o s o d e tres a n u e v e meses.

6.4. Lesiones benignas


La etiologa se basa f u n d a m e n t a l m e n t e en el abuso vocal y/o en la u t i l i z a cin de irritantes (el tabaco, el a l c o h o l y el reflujo gastroesofgico), pero el resultado ser el m i s m o : la alteracin m a n t e n i d a d e la mucosa v o c a l . La clnica se p u e d e d e d u c i r d e la localizacin d e estas lesiones (borde l i b r e d e la c u e r d a v o c a l ) : disfona c o n v o z d e t o n o grave c o n fallos vocales y diplofona (sobre t o d o si estn l o c a l i z a d a s entre el t e r c i o a n terior y en los dos tercios posteriores, q u e es la z o n a d e mxima v i b r a cin) al alterar la c a p a c i d a d v i b r a t o r i a d e las cuerdas y p r o d u c i r u n c i e rre i n c o m p l e t o d e las mismas en fonacin, disnea ( f u n d a m e n t a l m e n t e los edemas d e Reinke), si son d e gran tamao y o b s t r u y e n la l u z gltica, tos irritativa y carraspeo. Las caractersticas d e cada una d e ellas son las siguientes (Tabla 2 1 ) : Nodulos vocales: afectan ms a mujeres (de h e c h o , son la neoformacin b e n i g n a ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o ) y a nios, d o n de son la causa ms h a b i t u a l d e disfona. A p a r e c e n p o r un m a l uso y u n abuso v o c a l p r o l o n g a d o , p r i n c i p a l m e n t e en profesionales d e la v o z (cantantes, profesores, etc.) (MIR 02-03, 6 1 ; M I R 99-00, 4 7 ) . A l igual q u e los plipos, su localizacin es anterior, p e r o a d i f e r e n c i a d e ellos, los n o d u l o s vocales son bilaterales (kissing endolarngea.
EDEMA PAQUIDERMIA DE CONTACTO

nodes).

El

t r a t a m i e n t o i n i c i a l ser c o n foniatra y, si fracasa, c o n microciruga

"DE LOS CANTANTES"

DE REINKE

Neoformacin b e n i g n a d e Caractersticas c u e r d a ms f r e c u e n t e en mujeres Bilaterales y a n t e r i o r e s Tratamiento Foniatra

Neoformacin b e n i g n a d e c u e r d a ms f r e c u e n t e en hombres Unilateral y anterior Ciruga Ciruga (decorticacin e n d o s t i e m p o s , si es bilateral) Bilaterales y p o s t e r i o r e s Dolorosas

lcera y dureza c o n t r a l a t e r a l reactiva; posterior Dolorosa Foniatra

Ciruga, s n o r e s p o n d e

Ciruga, si n o r e s p o n d e

Tabla 2 1 . Tumoraciones glticas benignas

59

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms frecuente en la poblacin general, p r i n c i p a l m e n t e en varones. Aparecen tras esfuerzos vocales puntuales, sobre t o d o si se preceden d e catarros y f u m a n . Pueden ser ssiles o pediculados, suelen localizarse en la z o n a anterior d e la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pueden p r o d u cir lesiones por c o n t a c t o en la otra cuerda. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es microciruga larngea, a u n q u e se suele acompaar de foniatra.

Pueden ser: Internos ( 3 5 % d e los casos): c o n f i n a d o s al i n t e r i o r de la larin ge, a b o m b a n d o la banda ventricular, produciendo fona, dissensacin

de c u e r p o e x t r a o c o n tos y, si son m u y grandes, pueden producir llegar a disnea

11

(MIR 9 7 - 9 8 , 104) (Figuras 80). Mixtos (los ms frecuentes, 5 0 % ) :


Figura 8 0 . L a r i n g o c e l e I n t e r n o

c o n los dos c o m p o n e n t e s anteriores c o m b i n a d o s (Figuras 81 y 8 2 ) . Externos ( 1 5 % ) : se extienden superiormente atravesando la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a , y p r o d u c e una tumoracin cervical lateral q u e aumenta c o n la m a n i o b r a de Valsalva, y d i s m i n u y e al vaciarlo por compresin.

Cartlago epigltico Hiodes

Figura 79. Plipo d e c u e r d a vocal d e r e c h a

Edema de Reinke: su aparicin est c o n d i c i o n a d a p o r la exposicin a irritantes (el t a b a c o , el a l c o h o l o los cidos) y p o r el m a l uso y abuso vocal p r o l o n g a d o . O t r o s procesos, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o , f a v o r e c e n su desarrollo. Se p r o d u c e p o r u n a coleccin d e edema a n i v e l s u b m u c o s o en la lmina p r o p i a del c o r i o n , entre la mucosa y el l i g a m e n t o v o c a l (espacio d e Reinke). Es u n a tumefaccin ssil de aspecto gelatinoso, q u e es g e n e r a l m e n t e bilateral y a l o largo d e t o d a la c u e r d a (MIR 99-00, 4 5 ) . Adems de suspender los hbitos d e riesgo para su desarrollo, el t r a t a m i e n t o pasa p o r una decorticacin o cordotoma (que n o cordectoma) c o n lser C 0
2

Laringocele

Ligamento t i r o h i o d e o medio Cartlago tiroides Ligamento cricotiroideo medio

o microciruga, en

Membrana cricotiroidea

ocasiones en dos t i e m p o s para evitar la formacin d e sinequias entre las superficies cruentas. H a y q u e hacer diagnstico d i f e r e n c i a l c o n u n t u m o r v e n t r i c u l a r , si aparece d e f o r m a u n i l a t e r a l . Paquidermia y lcera de contacto: aparece p o r u n a sobrecarga fon a t o r i a , en tosedores c o m p u l s i v o s y a s o c i a d o al r e f l u j o gastroesofgico. Produce disfona d o l o r o s a . La localizacin es en la m u c o s a larngea q u e r e c u b r e la apfisis v o c a l del a r i t e n o i d e s y suele ser b i l a t e r a l . El t r a t a m i e n t o se basa i n i c i a l m e n t e en u n a rehabilitacin fonitrica, y si n o cede, en microciruga. D e b e n aadirse s i e m p r e i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones ( o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , rab e p r a z o l , etc.). Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por mucosa en la cuerda v o c a l . Pueden ser de origen congnito (epidrmicos) o a d q u i r i d o (mucosos). El tratamiento es microciruga larngea.

Cartlago cricoides

Cartlagos traqueales

Figura 8 1 . Laringocele e x t e r n o o m i x t o , e m e r g i e n d o p o r la m e m b r a n a tirohodea

Laringocele
El l a r i n g o c e l e es u n a dilatacin d e l sculo o del apndice d e l ventrculo larngeo d e M o r g a g n i , q u e suele ser a d q u i r i d o p o r a u m e n t o s d e presin intralarngea (tosedores crnicos, sopladores d e v i d r i o , trompetistas), o p o r o b s t r u c c i o n e s del o r i f i c i o sacular ( c a r c i n o m a s de ventrculo en el 2 - 1 0 % d e los casos), y ms raros congnitos en nios. Pueden r e l l e narse d e m o c o ( l a r i n g o m u c o c e l e ) o pus ( l a r i n g o p i o c e l e s ) . La mayora son asintomticos, los ms frecuentes son los unilaterales y en varones. 60

Otorrinolaringologa

Si son pequeos y n o dan clnica, p u e d e n n o precisar t r a t a m i e n t o ; si son sintomticos, se realiza t r a t a m i e n t o quirrgico para su extirpacin.

El nico sntoma q u e generan es la disfona. El diagnstico se realiza m e d i a n t e f i b r a y t e l e l a r i n g o s c o p i o , c o n e s t r o b o s c o p i a (luz d i s c o n t i n u a q u e p e r m i t e ver la o n d a m u c o s a , i n d i c a t i v a d e b u e n a vibracin d e la c u e r d a v o c a l , presente en lesiones p r e m a l i g n a s y ausente en las m a l i g nas, desde el c a r c i n o m a in situ al c a r c i n o m a infiltrante). El riesgo d e malignizacin v i e n e d a d o , c o m o en el caso del crvix u t e r i n o , p o r el g r a d o d e displasia: leve o SIN I (clulas i n m a d u r a s en estrato basal del e p i t e l i o y queratosis), m o d e r a d a o SIN II (atipias q u e llegan al estrato m e d i o c o n disqueratosis ntracelular), severa o SIN III y c a r c i n o m a in situ (atipias q u e o c u p a n t o d o el e p i t e l i o , sin rebasar la

6.5. Lesiones crnicas y premalignas


Laringitis crnicas especficas
Las lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s se describen a continuacin: Tuberculosis: se p r o d u c e d e m a n e r a secundaria a t u b e r c u l o s i s p u l monares m u y bacilferas. Su aspecto p u e d e s i m u l a r u n cncer y la clnica tambin suele ser p a r e c i d a : disfona persistente (en general, d o l o r o s a ) . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a del cncer, n o p r o d u c e fijacin de la c u e r d a . La localizacin es f u n d a m e n t a l m e n t e en el a r i t e n o i des, a u n q u e a veces se manifiesta c o m o una m o n o c o r d i t i s . Su t r a t a m i e n t o es el d e la t u b e r c u l o s i s , d a d o q u e se trata casi s i e m p r e d e una afectacin secundaria a u n a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r . Papilomatosis larngea: a u n q u e es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e n i os (la e d a d d e i n i c i o suele ser los tres aos) d o n d e son mltiples y r e c i d i v a n t e s , p u e d e presentarse a c u a l q u i e r e d a d tambin en a d u l t o s , d o n d e casi s i e m p r e son nicos y t i e n e n ms riesgo d e transformacin m a l i g n a . M s f r e c u e n t e en v a r o n e s . El v i r u s del p a p i l o m a h u m a n o ( H P V ) t i p o s 6 y 11 son los p r i n c i p a l e s agentes etiolgicos. La evolucin es i m p r e v i s i b l e , a u n q u e la r e c i d i v a suele ser la n o r m a . Es p o s i b l e q u e afecte a c u a l q u i e r z o n a d e la l a r i n g e , pero sobre t o d o a la glotis, y q u e o c a s i o n e disfona y/o disnea. Pueden extenderse a la trquea ( 2 0 % d e los casos) y al rbol b r o n q u i a l ( 5 % ) . En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , se ha p r o b a d o c o n numerosas m e d i d a s t e raputicas: esteroides, retinoides (cido c i s r e t i n o i c o ) , a-interfern, c i d o f o v i r , a c i c l o v i r , etc., p e r o a c t u a l m e n t e es d e eleccin la ciruga c o n extirpacin microquirrgica c o n el lser d e C 0 , a u n q u e c o n
2

m e m b r a n a basal). As, p o r o r d e n c r e c i e n t e de malignizacin, estaran las laringitis crnicas atrficas (no degeneran) y l u e g o las hipertrficas (degeneran el 1 0 % d e las mismas, a u n q u e las blancas l o hacen c o n m a y o r p r i n c i p a l m e n t e el p a p i l o m a escamoso del a d u l t o ) . El t r a t a m i e n t o , adems de la supresin del t a b a c o y del a l c o h o l , i n c l u y e una decorticacin-biopsia p o r microciruga (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 3 ) . frecuencia,

Lesiones larngeas s o s p e c h o s a a ( b i o p s i a r s i e m p r e ) : l e u c o p l a s i a s , e r i t r o plasias, plipos, p a p i l o m a s e n a d u l t o s , u l c e r a c i o n e s y lesiones e x c r e centes.

RECUERDA

6.6. Patologa tumoral


Etiologa y epidemiologa
El cncer d e laringe es el ms frecuente d e los tumores de cabeza y d e cuello. En los pases mediterrneos y latinos, son ms habituales los d e l o calizacin supragltica, y en los anglosajones, los glticos; aunque recientemente est a u m e n t a n d o la incidencia d e los tumores glticos en Espaa. Su f r e c u e n c i a d e aparicin est r e l a c i o n a d a d i r e c t a m e n t e c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y afecta ms a varones, d e edades avanzadas ( p i c o d e f r e c u e n c i a en la sexta dcada d e la v i d a ) ; m u c h a s veces se asocia a hbito enlico (ms en el caso d e los supraglticos), l o q u e m u l t i p l i c a el riesgo d e padecer cncer. T o d o s los t u m o r e s d e cabeza y d e c u e l l o , c o n la excepcin d e los nasosinusales y d e cavum, c o n el d e a l c o h o l . O t r o s factores d e riesgo i m p l i c a d o s s o n : los p r o d u c t o s qumicos d e rivados d e la exposicin o c u p a c i o n a l d e trabajadores de la i n d u s t r i a qumica o textil y el H P V ( p o t e n c i a l oncognico d e m o s t r a d o e n el cncer tonsilar y larngeo). Parece existir u n a relacin inversa entre el c o n s u m o d e frutas y verduras y el cncer d e cabeza y c u e l l o . A l g u n a s v i t a m i n a s podran actuar c o m o protectoras c o n t r a esos t u m o r e s . D a d o q u e toda la m u c o s a
se a s o c i a a l

frecuentes recidivas. Respecto al ndice d e malignizacin, se c a l c u la en u n 3 % , y es m a y o r en adultos q u e en nios. O t r a s : sfilis, lepra, r i n o e s c l e r o m a , a c t i n o m i c o i s i s . Reflujo faringolarngeo o laringitis por reflujo gastroesofgico: los sntomas y signos son m u y d i f e r e n t e s . As es la disfona el sntoma ms c o m n y n o la p i r o s i s . La i m a g e n laringoscpica d e m u c o s a d e a r i t e n o i d e s e d e m a t o s a y e r i t e m a t o s a y, en o c a s i o n e s , c o n e n g r a s a m i e n t o i n t e r a r i t e n o i d e o y g r a n u l o m a s en la apfisis v o c a l d e a r i t e n o i d e s . A d e m s , se h a n r e l a c i o n a d o c o n el r e f l u j o gastroesofgico otras lesiones larngeas c o m o estenosis glticas p o s t e r i o r e s y subglticas, s o b r e t o d o en nios; lceras d e c o n t a c t o , l a r i n g o e s p a s m o s , n o d u l o s , plipos y e d e m a d e R e i n k e . El t r a t a m i e n t o m d i c o se r e a l i z a c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones (omeprazol).

parecen estar etio-

lgicamente asociados c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y, en m e n o r m e d i d a ,

Laringitis crnicas inespecficas / precancerosas


Se trata d e i n f l a m a c i o n e s crnicas d e la l a r i n g e q u e a f e c t a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a al v a r n , y q u e se r e l a c i o n a n c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y d e a l c o h o l . Se d i s t i n g u e n tres t i p o s : las l a r i n g i t i s atrficas tpicas d e l a n c i a n o ( m u c o s a plida, n o c o n g e s t i v a , seca, c o n costras) y las hiperplsicas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n hipertrficas rojas ( m u c o s a e n g r o s a d a hipermica c o n a u m e n t o d e vascularizacin) y 96, 132). blancas ( l e u c o p l a s i a , queratsica y p a p i l o m a e s c a m o s o d e l a d u l t o ) ( M I R 9 5 -

RECUERDA

de

El c n c e r d e cavum

pulmn, esfago y rea faringolarngea est expuesta a los mismos carcingenos, n o es raro encontrar una segunda neoplasia

EBV y e l d e l a r i n g e , al H P V .

primaria, lo q u e se observa en un 2 0 - 2 5 % de los pacientes c o n cncer d e laringe en los c i n c o aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides).

61

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

El p r i n c i p a l factor pronstico d e los pacientes c o n cncer d e laringe son las metstasis ganglionares cervicales (N), ms q u e el p r o p i o t u m o r p r i m a r i o (T). Si h a b l a m o s d e las metstasis a d i s t a n c i a , hay q u e decir q u e son p o c o habituales.

Anatoma patolgica
El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y, en c u a n t o a la anatoma patolgica macroscpica, hay f o r m a s vegetantes, ulceradas e infiltrantes. Los supraglticos c o n m a y o r frecuencia son p o c o diferenciados y, p o r tanto, c o n m a y o r riesgo de metstasis cervicales y l o c a l m e n t e ms agresivos; y al c o n t r a r i o , los glticos suelen ser ms diferenciados y, p o r c o n s i guiente, menos agresivos l o c a l m e n t e y c o n m e n o r nmero d e metstasis.

Clnica y diagnstico
La localizacin del t u m o r t i e n e gran i m p o r t a n c i a en el pronstico y en los sntomas q u e generan (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 6 ) : Los sntomas del t u m o r p r i m a r i o se aprecian antes en los glticos (una disfona que d u r e entre dos y tres semanas en un varn c o n factores de riesgo debe ser siempre explorada) (MIR 03-04, 6 0 ; MIR 98-99, 147), lo q u e permite q u e se diagnostiquen c o m o tumores ms pequeos, y dada la escasez de vasos linfticos en la glotis, es rara la afectacin ganglionar, por lo q u e el pronstico es b u e n o (MIR 06-07, 151). Los supraglticos p r o d u c e n sntomas ms vagos, c o m o parestesias farngeas o sensacin d e c u e r p o extrao, y slo c u a n d o son a v a n zados p r o v o c a n o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Por e l l o , se d i a g n o s t i c a n c o n un tamao ms grande, y c o m o d a n metstasis ganglionares c o n m a y o r f r e c u e n c i a (en el 4 0 % d e los casos), tendrn peor pronstico (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; M I R 01-02, 1 4 6 ; MIR 0 0 - 0 1 , 141). Los subglticos presentan disnea y estridor y t i e n e n mal pronstico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 3 ) . La estadificacin d e estos t u m o r e s tambin sigue la clasificacin T N M (vase el A N E X O al f i n a l d e la seccin).

Figura 83. Carcinoma epidermoide de laringe: pieza de larlnguectomi

En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e u n a laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n t e , act u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o , tratam i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin del rgano u t i l i z a n d o r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a c o n c o m i t a n t e , q u e preserven la laringe, reservando sta c o m o t r a t a m i e n t o d e rescate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l . Regional: p u e d e realizarse c o n ciruga ( v a c i a m i e n t o s cervicales f u n c i o n a l e s : se e x t i r p a n nicamente cadenas linfticas o radicales: a d e ms d e las cadenas linfticas se resecan el msculo esternocleidom a s t o i d e o , la vena y u g u l a r interna, el n e r v i o a c c e s o r i o y la glndula submaxilar) o con radioterapia. NO: v a c i a m i e n t o profilctico, salvo en T 1 , T2 gltico. N + : v a c i a m i e n t o f u n c i o n a l o r a d i c a l , en funcin del t i p o d e adenopata. A c t u a l m e n t e se intenta p r e v e n i r la aparicin d e segundas y la degeneracin d e precancerosis d e las lesiones preneoplsicas. neoplasias

larngeas m e d i a n t e la t o m a d e

P-carotenos o d e cido r e t i n o i c o ; a m b o s parecen i n d u c i r la regresin Q RECUERDA


En t o d o s los t u m o r e s O R L , el p r i n c i p a l f a c t o r pronstico es la e x i s t e n c i a d e g a n g l i o s a f e c t a d o s , al i g u a l q u e e n el c n c e r d e m a m a . En g e n e r a l , a m a y o r cercana a la f a r i n g e , el r i e s g o d e d i s e m i n a c i n g a n g l i o n a r es ms a l t o y e l pronstico es p e o r . Los t u m o r e s O R L n o s u e l e n p r e s e n t a r metstasis a d i s t a n c i a (M0).

T o d o s los cnceres O R L se t r a t a n c o n v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l N . La nica e x c e p c i n s o n los t u m o r e s d e las reas c o r r e s p o n d i e n t e s a la g l o t i s , al l a b i o i n f e r i o r y a las fosas nasales, d o n d e la p r o b a b i l i d a d d e invasin es b a j a (riesgo d e afectacin m e n o r d e l 1 0 % ) .

RECUERDA

Tratamiento
Local: Estadios T 1 , T 2 : ciruga c o n s e r v a d o r a p o r va externa o p o r va transoral endoscpica c o n lser d e C 0
2

(cordectoma en los

glticos y laringuectoma parcial h o r i z o n t a l supragltica en los supraglticos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 1 ) . Se aade r a d i o t e r a p i a , si existen factores adversos ( b o r d e afecto). La r a d i o t e r a p i a es igual d e eficaz q u e la reseccin quirrgica en T1 NOMO gltico. Estadios T 3 , T 4 : s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , se practicar ciruga p a r c i a l (laringuectoma casi t o t a l , laringuectoma c o n reconstruccin epigltica d e Tucker, laringuectoma supracricoidea c o n c r i c o h i o i d o p e x i a ) ; si n o lo es, se llevar a c a b o l a r i n g u e c t o ma total G e n e r a l m e n t e , se aade luego r a d i o t e r a p i a (Figura 83) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 0 ) . 62

6.7. Traumatismo larngeos y estenosis laringotraqueales. Traqueotoma


Traumatismos larngeos: p u e d e n ser externos (accidentes, estrangul a m i e n t o s y a h o r c a m i e n t o s ) o internos (iatrognicos postintubacin y postraqueotoma). P r o d u c e n disfona, h e m o p t i s i s y o d i n o f a g i a , a u n q u e son sntomas d e g r a v e d a d la presencia d e enfisema c e r v i c a l , la disnea c o n estridor i n s p i r a t o r i o , la existencia d e falsas vas, la falta d e relieves cartilaginosos del esqueleto larngeo, las lesiones

Otorrinolaringologa

NASOFARINGE Adenopatla cervical Otitis serosa Neuralgia V par craneal Oiplopla Rinoscopia posterior. + TAC/RNM Ca. epidermoide

OROFARINGE

HIPOFARINGE

LARINGE

presentacin

Sntoma

Epistaxis de repeticin en varn joven

Adenopata cervical. Disfagia. SI amgdala: aumento unilateral o lesin ulcerada que no cura en menos de tres semanas

Dlsfonia > 3 semanas (sobre todo los glticos) La tos es infrecuente

Dx

Rinoscopia posterior Angiografla (NUNCA BIOPSIA) ANGIOFIBROMA No adenopatas

Biopsia.

En 3 3 % de los casos hay otro tumor primarlo

Laringoscopia y biopsia

A.P.

indlferenclado (Schmincke)

Ca. epidermoide

Ca. epidermoide

Su comportamiento es "maligno" - Recidiva a veces Aunque es raro, es el tumor benigno ms frecuente del cavum Relacin con VEB, humos, salazones - En el sudeste asitico

Tabaco y alcohol Amgdala ( 2 ms


a

Tabaco, alcohol Supraglticos en latinos Glticos en anglosajones tanto, buen Px) cuello (raras las adenopatas y, por

Epidemiologa

frecuente de cabeza y cuello)

Seno piriforme - Luego pared posterior Retro-cricoideo en Plummer-Vinson

- Luego base lengua - Luego paladar blando, pared posterior

Cncer ms frec. de cabeza y

Tratamiento

Ciruga, previa embolizacin

RT.+/-QT)

La RT aislada es igual de eficaz en T1 NO

Ciruga+/-RT/QT

Ciruga con vaciamiento +RT En cuerda vocal-T1: RT de eficaces y cordectoma son Igual

Tabla 20. Lesiones tumorales de cabeza y cuello: diagnstico diferencial

extensas d e la m u c o s a larngea c o n cartlagos expuestos y la parlisis d e cuerdas v o c a l e s . La valoracin se realiza m e d i a n t e palpacin c e r v i c a l , n a s o f i b r o l a r i n g o s c o p i a y TC c e r v i c a l . Si las lesiones son graves, se d e b e llevar a c a b o traqueotoma sin d e m o r a , para asegurar la va area, y l u e g o reparar las lesiones larnegas p o r u n a b o r d a j e i n d e p e n d i e n t e y m e d i a n t e tirotoma v e r t i c a l .

Subglototraqueales: e x i g e n en ocasiones, reseccin c o n anastomosis trmino-terminal o tcnicas d e expansin del m a r c o larngeo en la q u i l l a del cartlago t i r o i d e s o la z o n a posterior del cricoides.

Traqueotoma: consiste en la apertura t r a q u e a l para p e r m i t i r o m e jorar la ventilacin p u l m o n a r . D e b e realizarse en del s e g u n d o al tercer a n i l l o t r a q u e a l , n u n c a en el p r i m e r o , para evitar estenosis subglticas postraqueotoma (MIR 0 2 - 0 3 , 58). Est i n d i c a d a e n : la obstruccin d e la va area superior (tumores, hemorragias masivas, i n f l a m a c i o n e s agudas (epiglotitis, abscesos), los p o s t o p e r a t o r i o s d e cirugas d e c a b e z a y c u e l l o ) , en los pacientes q u e r e q u i e r a n i n t u bacin p r o l o n g a d a , en a q u e l l o s c o n riesgo de aspiracin d e secrec i o n e s , los q u e presenten patologa p u l m o n a r severa en los q u e se

RECUERDA

La traqueotoma se r e a l i z a e n e l s e g u n d o o e n el t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l . La c o n i o t o m a , e n la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a , y slo e n los casos d e extrema urgencia.

Estenosis laringotraqueales adquiridas: p u e d e n originarse p o r i n t u bacin o r o t r a q u e a l p r o l o n g a d a (MIR 99-00, 6 3 ) , p o r coniotomas o traqueotomas realizadas en p r i m e r a n i l l o , p o r t r a u m a t i s m o s larngeos externos y asociadas a r e f l u j o faringolarngeo. Se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e f i b r o s c o p i a y TC c e r v i c a l , y p u e d e n ser: Glticas: g r a n u l o m a s d e c o m i s u r a posterior y aritenoides, suelen tratarse p o r va endoscpica c o n C 0 .
2

requiera d i s m i n u i r el e s p a c i o m u e r t o fisiolgico (porcin d e la va area en la q u e n o realiza i n t e r c a m b i o gaseoso), SAOS severo en casos e x t e r m o s , etc. La coniotoma o cricotirotoma n o es u n a t r a queotoma de u r g e n c i a , ya q u e se abre la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a y, por t a n t o , la subglitis y n o la trquea, p o r l o q u e slo est i n d i c a d a en casos d e e x t r e m a e m e r g e n c i a fuera d e un m e d i o h o s p i t a l a r i o , d e b i d o a las graves secuelas p o r la estenosis subgltica q u e genera.

63

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin


a

Casos clnicos representativos

Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1) 2) 3) 4) 5)
MIR

cerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesin, invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho, sin apreciarse adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) En los pases anglosajones, predominan los carcinomas de localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis. La probabilidad de que este paciente presente adenopatas metastsicas es inferior al 5 % . La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. En este paciente (estadio T 2 ) , la laringuectoma horizontal supragltica conllevara peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma total. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de Epstein-Barr.
0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC: 3

Tromboembolismo. Asma alrgico extrnseco. Insuficiencia cardaca izquierda. Estenosis traqueal inflamatoria. Hematoma subdural.
9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC: 4

Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. En la palpacin cervical, no se aprecian adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformacin ul-

MIR

64

Otorrinolaringologa

07.
GLNDULAS SALIVALES PATOLOGIA DE LAS

MIR
De este tema, poco preguntado, lo ms importante es la patologa aguda (sialoadenitis y litiasis) y el adenoma pleomorfo de partida. Fjate en qu patologa es ms frecuente en cada glndula.

Aspectos esenciales

m
["2"] [~3~|

La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V p a r . La s e c r e cin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin p a r a s i m ptica a travs d e fibras d e l n e r v i o f a c i a l . La rnula es u n q u i s t e s a l i v a l , l o c a l i z a d o e n el s u e l o d e la b o c a , p r o c e d e n t e d e u n a glndula s u b l i n g u a l . El c l i c o s a l i v a l y la litiasis s o n ms f r e c u e n t e s e n la s u b m a x i l a r , p r o d u c e n d o l o r y t u m e f a c c i n d e la g l n d u l a d u r a n t e la ingesta. El t r a t a m i e n t o es m d i c o ( s i a l o g o g o s , espasmolticos, antibitico y b e b e r lquidos abundantemente).

[~4~|

El a d e n o m a p l e o m o r f o o t u m o r m i x t o es el ms f r e c u e n t e d e la glndulas salivales. Es b e n i g n o y se l o c a l i z a casi s i e m p r e e n la partida. El t r a t a m i e n t o es quirrgico (parotidectoma s u p e r f i c i a l ) . Se d e b e s o s p e c h a r q u e u n a m a s a e n u n a glndula es m a l i g n a c u a n d o p r o d u c e fijacin a la p i e l o e n p l a n o s p r o f u n d o s , d o l o r , c r e c i m i e n t o rpido o parlisis f a c i a l . El t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a mucoepidermoide.

["5")

7.1. Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis


La sialolitiasis consiste en c o n c r e c i o n e s calcreas ( h i d r o x i a p a t i t a ) f o r m a d a s en el c o n d u c t o e x c r e t o r d e u n a glnd u l a y, ms raramente, en su parnquima. Son ms frecuentes en la s u b m a x i l a r ( 9 0 % de los casos) p o r q u e su saliva es espesa, rica en m u c i n a , c o n p H a l c a l i n o y el c o n d u c t o d e W h a r t o n es largo y t o r t u o s o . C u a n d o existen quistes d e retencin p o r obliteracin d e los c o n d u c t o s excretores d e la glndula s u b l i n g u a l en el suelo d e la b o c a , r e c i b e n el n o m b r e d e rnulas (MIR 00-01F, 1 5 9 ) . Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes c o n m a l estado general (ancianos, i n m u n o d e f i c i e n c i a s , postoperatorios p r o l o n g a d o s ) y son i n f e c c i o n e s bacterianas (estafilococos, estreptococos, g r a m n e g a tivos y anaerobios).

Clnica En la submaxilar, p r e d o m i n a n las sialolitiasis c o n d o l o r y tumefaccin tras la ingesta, q u e m e j o r a n por desobstruccin c o n aparicin d e sialorrea (MIR 9900F, 155). En la partida, prevalecen las sialoadenitis agudas, el d o l o r parotdeo c o n otalgia refleja, la fiebre, la celulitis de la piel circundante y el trismus. C o m o Preguntas
M I R 08-09, 150 MIR 05-06, 151 M I R 04-05, 1 5 0 M I R 00-01F, 159 MIR99-00F, 155 MIR 98-99, 2 5 6

consecuencia

d e litiasis

recidivantes,

sobre t o d o intraglandulares en la partida, puede alterarse la f u n c i o n a l i d a d de la glndula y transformarse en una sialoadenitis crnica recidivante y c a l c i nosis salivales, c o n episodios subagudos de retencin salival (Figura 84). 65

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Diagnstico
Es clnico, c o n palpacin (glndula y c o n d u c t o ) , q u e ser d o l o r o s a , y c o n exploracin del o r i f i c i o del c o n d u c t o excretor ( e n r o j e c i d o , c o n pus o clculos). Pueden usarse f u n d a m e n t a l m e n t la ecografia, la radiologa s i m p l e , el TC y, en la partida, d o n d e son habituales los clculos p e queos y los radiolcidos, es til la sialografa, a u n q u e est c o n t r a i n d i cada en fase a g u d a .

Otras: Parotidis aguda epidmica (infeccin p o r el virus d e la p a r o t i ditis): es la causa m e j o r c o n o c i d a d e a u m e n t o bilateral d e las glndulas salivales y o c u r r e h a b i t u a l m e n t e en nios. Raramente, p u e d e verse en adultos u n c u a d r o m e n o s a g u d o p o r C M V , influenza o virus Coxsackie A. Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios d e agrandam i e n t o u n i l a t e r a l o bilateral d e las partidas. La secrecin es v a r i a b l e . H a b i t u a l m e n t e , desaparece despus d e la p u b e r t a d . Se ha sugerido u n a asociacin c o n el virus d e Epstein-Barr. Enfermedades granulomatosas crnicas: t u b e r c u l o s i s , lepra y sfilis. Pueden a u m e n t a r el tamao y d i s m i n u i r la secrecin. Infeccin por VIH-1: en algunos pacientes se p r o d u c e agrandam i e n t o d e las glndulas salivales y disminucin de la secrecin, j u n t o c o n infiltracin linfoctica diferente d e la observada en el sndrome d e Sjgren. Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms h a b i t u a l es la administracin crnica d e d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o a n t i d e p r e s i v o s , I M A O , neurolpticos y parasimpaticolticos. V a r i a s enfermedades sistmicas afectan a la secrecin salival, c o m o la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, y tambin tras la r a d i o t e r a p i a sobre el rea d e cabeza y c u e l l o .

Tratamiento
Se p a u t a n sialogogos, espasmolticos y antibiticos c o n eliminacin salival (B-lactmicos y macrlidos). Se r e c o m i e n d a beber a b u n d a n t e s lquidos. Si fracasan estas m e d i d a s , est i n d i c a d a la ciruga, sobre t o d o en la s u b m a x i l a r , c o n extraccin de los clculos del c o n d u c t o va end o b u c a l y, en los procesos crnicos, c o n submaxilectoma.

7.2. Afectacin de glndulas salivales en enfermedades sistmicas


Sarcoidosis: se p u e d e n detectar g r a n u l o m a s sarcoideos en la partida y en las glndulas salivales menores en el 8 0 % d e los pacientes. Adems, en la sarcoidosis es p o s i b l e q u e aparezca el sndrome d e H e e r f o r d t o fiebre uveoparotdea, c o n p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l , fiebre, uvetis anterior y parlisis d e pares craneales, sobre todo del n e r v i o facial. Lesin linfoepitelial benigna: Enfermedad de M i k u l i c z y sndrome de Sjgren: ambas son ms frecuentes en mujeres mayores d e 4 0 aos, p u e d e n afectar a todas las glndulas salivales ( p r i n c i p a l m e n t e a la partida) y los hallazgos histolgicos o b t e n i d o s m e d i a n t e b i o p s i a d e glndulas salivales menores labiales son similares (sialoadenitis f o c a l c o n islotes m i o e p i t e l i a l e s y denso i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o ) . Adems, en ambas existe el riesgo d e malignizacin a l i n f o m a B. Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefaccin difusa, b i l a t e ral, d e glndulas salivales y lagrimales, asintomtica o l e v e m e n te d o l o r o s a . S n d r o m e de Sjgren: c u a n d o es p r i m a r i o , cursa c o n q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca, xerostoma, e n u n t e r c i o d e los casos, c o n tumefaccin d e glndulas salivales, q u e es b i l a t e r a l y c o n f r e c u e n c i a asimtrica, s i m i l a r a la LLB. El sndrome d e Sjgren s e c u n d a r i o se a s o c i a adems a e n f e r m e d a d e s del t e j i d o c o n j u n t i v o , p r i n c i p a l m e n t e a artritis r e u m a t o i d e . Sialoadenosis: tumefaccin r e c i d i v a n t e bilateral simtrica e i n d o -

7.3. Patologa tumoral


Los t u m o r e s en las glndulas salivales son raros ( 3 % d e los t u m o r e s del o r g a n i s m o ) . La exposicin a radiaciones ionizantes p r e d i s p o n e a la aparicin de t u m o r e s parotdeos, sobre t o d o adenomas p l e o m o r f o s y c a r c i nomas m u c o e p i d e r m o i d e s . N o se c o n o c e n otros posibles carcingenos. La localizacin ms f r e c u e n t e es en la partida ( 7 5 % ) , s u b m a x i l a r ( 1 0 % ) , menores ( 1 4 % ) y raros en s u b l i n g u a l ( 1 % ) . G l o b a l m e n t e , son ms habituales los b e n i g n o s ( 7 0 % son b e n i g n o s y 3 0 % , m a l i g n o s ) , pero su i n c i d e n c i a est c o n d i c i o n a d a p o r el tamao d e la glndula, c u m plindose la premisa d e q u e , a ms pequea la glndula, ms f r e c u e n t e m e n t e el t u m o r ser m a l i g n o . As en partida, el 8 0 % son b e n i g n o s ; en la s u b m a x i l a r , el 6 0 % , y en s u b l i n g u a l y m e n o r e s , 5 0 % . M s f r e cuentes en adultos ( 9 5 % ) q u e en nios, d o n d e suelen ser b e n i g n o s y n o epiteliales, sobre t o d o los h e m a n g i o m a s . Existe u n a gran v a r i e d a d d e t i p o s histolgicos, a l g u n o d e los cuales n o se e n c u e n t r a en ningn o t r o lugar del o r g a n i s m o y, a d i f e r e n c i a del resto d e neoplasias d e cabeza y de c u e l l o , el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e es m u y i n f r e c u e n t e . Los p o d e m o s clasificar en b e n i g n o s y m a l i g n o s : Benignos: A d e n o m a pleomorfo o t u m o r m i x t o b e n i g n o ( 8 0 % ) : t u m o r ms f r e c u e n t e d e glndulas salivales, q u e afecta sobre t o d o a part i d a ( 9 5 % ) , ms h a b i t u a l en m u j e r e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 0 ) . Es u n a tumoracin i n d o l o r a , f i r m e y d e c r e c i m i e n t o l e n t o en el lbulo s u p e r f i c i a l d e la partida, t e m p l a d o en gammagrafa (Figura 8 5 ) . Recidiva c o n f r e c u e n c i a tras la ciruga, si n o se r e a l i z a parotidectoma s u p e r f i c i a l , y t i e n e riesgo d e malignizacin en u n 5 - 1 0 % d e los casos ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 1 ) . T u m o r de W a r t h i n o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : ms f r e c u e n t e en partida, sobre t o d o en varones a n c i a n o s . Es una tumoracin i n d o l o r a , d e consistencia qustica f l u c t u a n t e al c o n t e n e r lquido en su interior, d e c r e c i m i e n t o l e n t o , en el lbulo superficial d e partida (en c o l a d e partida) y c a l i e n t e en la gammagrafa. Es un t i p o d e a d e n o m a m o n o m o r f o , c o n proliferacin e p i t e l i a l en

lora d e las glndulas salivales serosas (partidas) y lagrimales, c o n discreta hiposecrecin salival y l a g r i m a l . La sialografa y la gammagrafa salival son n o r m a l e s . Histolgicamente, se observa u n a h i p e r t r o f i a d e las clulas acinares c o n vacuolizacin y prdida d e granulacin en el c i t o p l a s m a de las clulas secretoras. Este trastorno p u e d e presentarse d e f o r m a aislada o a s o c i a d o a v a rias enfermedades sistmicas, c o m o diabetes m e l l i t u s , h i p o t i r o i d i s m o , m e n o p a u s i a , h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , cirrosis heptica, a n o r e x i a , b u l i m i a , malnutricin, pancreatitis crnica, m u c o v i s c i d o s i s , a c r o m e g a l i a , h i p o g o n a d i s m o , y al uso d e frmacos a n t i h i p e r t e n s i v o s y antidepresivos, f e n i l b u t a z o n a y contrastes y o d a d o s . 66

Otorrinolaringologa

Cilindroma

o carcinoma

adenoide qus-

tico ( 2 0 % ) : aparece en las glndulas m a yores y m e n o r e s . Es caracterstica su p o s i b i l i d a d d e extensin p e r i n e u r a l (siendo tpico el d o l o r intenso) y de metstasis a d i s t a n c i a , sobre t o d o en el pulmn. Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e en la s u b m a x i l a r y, en las m e n o r e s , d e la c a v i d a d oral. A d e n o c a r c i n o m a ( 1 5 % ) : en la partida y en las glndulas salivales menores d e c a vidad oral. C a r c i n o m a en a d e n o m a pleomorfo o tumor mixto maligno ( 1 0 % ) : malignizacin de u n t u m o r m i x t o d e larga evolucin. C a r c i n o m a epidermoide: p o c o f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , es ms h a b i t u a l en la partida; se ha r e l a c i o n a d o c o n r a d i o t e r a p i a p r e v i a y c o n la e d a d a v a n z a d a . M u y agresivo, c o n parlisis f a c i a l p r e c o z y ulceracin d e la p i e l (MIR 98-99, 2 5 6 ) .
G L N D U L A S SALIVALES

Clnica y diagnstico
Su presentacin clnica p u e d e variar m u c h o ,
Benigna

en funcin del g r a d o de m a l i g n i d a d del t u m o r . A u n q u e los d e bajo grado suelen presentarse c o m o t u m o r a c i o n e s d e c r e c i m i e n t o lento,

paperas

Viral:

Baterianac

Cilindroma nvasin neural)

Mucoepidermoide Otros: - Clulas acinares - Mixto -Adenocarcinoma

- Adenoma pleomorfo el ms frecuente, 80% mujeres Es un tipo de adenoma monomorfo llnfomatoso Hombres, exclusivo partida 15% bilateral

s i e n d o difcil d i f e r e n c i a r l o s p o r la clnica d e los t u m o r e s b e n i g n o s , los signos tpicos d e m a l i g n i d a d s o n : c r e c i m i e n t o rpido c o n i n v a sin d e la piel (ulceracin) o fijacin a planos p r o f u n d o s , palpacin ptrea, d o l o r , trismus y parlisis f a c i a l .

Warthin 10%

No litisica:

Litisica SUBMAXILAR

- Sialonedosis (indolora y recidivante)

-Oncocitoma (en la senectud) - Hemangioma: el ms frecuente en nios

El mtodo diagnstico f u n d a m e n t a l es la PAAF, asociado a radiologa, ecografa y TC. En la gammagrafa, el t u m o r d e W h a r t i n y el o n c o c i t o m a son calientes, y los c a r c i n o m a s , fros; el a d e n o m a p l e o m o r f o , t e m p l a d o (Figura 8 6 ) .

Sndromes - Sjgren (tumefaccin). oculosalivares" - Mlkulicz (Infarto indoloro) - Heerfordt (sarcoidosis)

PARTIDA Figura 86. E s q u e m a d e la patologa de las glndulas salivales

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es quirrgico. En la partida, los t u m o r e s b e n i g n o s y a l g u n o s m a l i g n o s d e b a j o g r a d o , c o m o el c a r c i n o m a m u c o e p i d e r m o i d e , q u e afectan al lbulo s u p e r f i c i a l , se realiza parotidectoma s u p e r f i c i a l , mientras q u e en los m a l i g nos, parotidectoma total c o n conservacin d e l n e r v i o f a c i a l . En el resto d e glndulas, se e x t i r p a t o d a la glndula, q u e en la s u b m a x i lar ser submaxilectoma. Se realiza v a c i a m i e n t o c e r v i c a l en los N + , y no se suele llevar a c a b o este t i p o profilctico en los NO. La r a d i o t e r a p i a postquirrgica se efecta en t u m o r e s d e alto g r a d o , m a -

un g a n g l i o linftico. Pueden ser bilaterales en el 1 5 % d e los c a sos y m u l t i f o c a l e s . El riesgo d e r e c i d i v a tras la ciruga est en el 1 2 % , pero n o hay riesgo d e malignizacin. O n c o c i t o m a o a d e n o m a oncoctico (1 % ) : degeneracin f r e c u e n te, p r o p i a d e la s e n e c t u d , q u e se observa c o m o u n a tumoracin i n d u r a d a y m u l t i l o b u l a d a en el lbulo superficial d e partida, c a l i e n t e en la gammagrafa. H e m a n g i o m a s : son la m i t a d d e los t u m o r e s salivales en la i n f a n cia. Es una tumoracin b l a n d a n o d o l o r o s a , q u e p u e d e a c o m p a arse de h e m a n g i o m a s cutneos en cabeza y en c u e l l o . Malignos: C a r c i n o m a mucoepidermoide ( 3 0 % ) : la m i t a d se l o c a l i z a en las glndulas mayores (partida y s u b m a x i l a r ) y el resto en las m e nores, sobre t o d o en el paladar d u r o , d o n d e son d e alto grado y ms agresivos. Es u n a tumoracin i n d u r a d a , d e c r e c i m i e n t o l e n t o si es d e b a j o grado (lo ms frecuente). Es el t u m o r m a l i g n o ms h a b i t u a l en la partida.

yores d e 4 c m (T3 y T4) y N + , y c o n mrgenes quirrgicos d e reseccin afectados. El sndrome de Frey, o del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l , es una secuela postquirrgica en las parotidectomas, p o r u n a regeneracin aberrante de las fibras parasimpticas del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l hacia fibras simpticas d e la p i e l d e la m e j i l l a . Se le l l a m a el sndrome d e las tres 67

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

"h"

p o r q u e a p a r e c e sudoracin (hiperhidrosis), d o l o r (hiperestesia) y

de la reseccin y la p i e l , para evitar la inervacin anmala d e las fibras simpticas d e la piel d e la m e j i l l a . Para su t r a t a m i e n t o , se ha p r o p u e s t o la seccin del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l o del n e r v i o d e Jacobson en el odo m e d i o .

e n r o j e c i m i e n t o ( h i p e r e m i a ) en la m e j i l l a d u r a n t e la masticacin. Para p r e v e n i r l o , mientras se realiza la parotidectoma, el c o l g a j o SMAS (Sist e m a Msculo Aponeurtico Superficial), q u e se c o l o c a entre el l e c h o

Casos clnicos representativos

Hombre de 40 aos que consulta por presentar cuadros de tumefaccin dolorosa, en la regin submandibular derecha, en relacin con la ingesta de alimentos, palpndose una concrecin dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes diagnsticos, cul le parece ms probable? 1) Sialoadenosls submaxilar. 2) Tumor de Warthin de glndula submaxilar. 3) Rnula. 4 ) Sndrome de Sjgren. 5) Sialolitiasis submaxilar. MIR 99-00F, 155; RC; 5

En un paciente que presenta una tumoracin de 3 x 3 era en regin parotdea, con ulceracin en la piel y parlisis facial homolateral, cul de los siguientes diagnsticos se debe considerar en primer lugar? 1) 2) 3) 4) 5) Carcinoma adenoide qustico. Carcinoma epidermoide. Tumor de Warthin. Adenoma pleomorfo. Adenoma monomorfo.

MIR 98-99, 256; RC: 2

68

Otorrinolaringologa

08.
PATOLOGA CERVICAL
r

M K l l

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

Lo ms preguntado de este tena es lo referente a las metstasis cervicales de los carcinomas epidermoides.

[~~| [~2~]

Las lesiones qusticas c e r v i c a l e s q u e a p a r e c e n d e f o r m a b r u s c a d u r a n t e u n p r o c e s o i n f e c c i o s o d e vas altas s u e l e n c o r r e s p o n d e r a quistes d e l c o n d u c t o t i r o g l o s o (lnea m e d i a ) o q u i s t e s b r a n q u i a l e s ( l a t e r o c e r v i c a l e s ) . El g l o m u s o p a r a g a n g l i o m a carotdeo se p r e s e n t a c o m o u n a masa pulstil a d h e r i d a al e j e v a s c u l a r e n la bifurcacin carotdea. Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c o n ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n e n : c a v u m , hipofaringe, orofaringe, supraglotis y cavidad oral. Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c e r v i c a l e s c o n m e n o r f r e c u e n c i a s o n : g l o t i s , l a b i o i n f e r i o r , senos paranasales y fosas nasales. La mayora d e las adenopatas c e r v i c a l e s p o r c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s se l o c a l i z a n e n la c a d e n a p r o f u n d a , s o b r e t o d o e n su p o r c i n s u p e r i o r ( g a n g l i o yugulodigstrico). Las c a d e n a s g a n g l i o n a r e s p a r a t r a q u e a l e s y r e c u r r e n c i a l e s d e b e n ser tratadas e n c a r c i n o m a s l o c a l i z a d o s e n s u b g l o t i s , h i p o f a r i n g e , t i r o i d e s , esfago y trquea. yugular

["3"]

["4]

rjf| rp~]

epidermoides

8.1. Patologa cervical congnita


Las patologas cervicales congnitas se d e s c r i b e n a continuacin: Quistes y fstulas mediales: Quistes y fstulas del conducto tirogloso: son las ms frecuentes, suelen aparecer en la p r i m e r a dcada de la vida c o m o una masa nica en la lnea m e d i a , a c u a l q u i e r nivel del trayecto tirogloso, a u n q u e n o r m a l m e n t e son solidarios c o n el hueso hioides y ascienden c o n la deglucin (MIR 09-10, 140). Pueden sobreinfectarse, c o n d o l o r local y p o s i b i l i d a d de fistulizarse a la p i e l ; es posible q u e se m a l i g n i c e n en u n 1 % de los casos a c a r c i n o m a papilar. El diagnstico se realiza gammac o n PAAF, ecografa y TC y se d e b e hacer grafa t i r o i d e a para descartar, antes d e la ciruga, q u e sea el nico t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e (Figura 87). El t r a t a m i e n t o es quirrgico, c o n a b o r d a j e por c e r v i c o toma m e d i a l , i n c l u y e n d o el c u e r p o del h i o i d e s (tcnica de Sistrunk), para e v i tar recidivas (Figura 88). Disrafias (defectos de f u bransin en la lnea m e d i a de los p r i m e r o s arcos tes d e s m o i d e s Preguntas
- MIR 09-10, 1 4 0 - MIR 03-04, 58

quiales): p u e d e n ser q u i s (contienen o epiproanejos ductos cutneos) de

dermoides

(incluyen

descamacin).

Son masas de consistencia 69

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Figura 88. Quiste tirogloso: exresis quirrgica, incluyendo siempre el cuerpo del hioides b l a n d a prximas al h i o i d e s , en nios, y e n el suelo de la b o c a , en a d u l t o s . Quistes y fstulas laterales: Quistes del segundo a r c o branquial o del seno cervical: c o n s t i t u y e n la e n f e r m e d a d congnita c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Se p r o d u c e n por una reabsorcin i n c o m p l e t a del seno c e r v i c a l (form a d o por el descenso del s e g u n d o arco sobre el tercer y c u a r t o arcos branquiales). Se o b j e t i v a n c o m o una masa c e r v i c a l lateral d e c o n s i s t e n c i a elstica, mvil, en el b o r d e a n t e r o m e d i a l del est e r n o c l e i d o m a s t o i d e o e i n f r a h i o i d e a . Se d e b e hacer el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n el l a r i n g o c e l e . El diagnstico se realiza por PAAF, ecografa y TC (Figura 89). El t r a t a m i e n t o es quirrgico c o n a b o r d a j e por cervicotoma lateral. Q u i s t e s derivados de bolsas farngeas: son p o c o f r e c u e n t e s . P u e d e n ser quistes tmicos, p o r p e r s i s t e n c i a de restos de la tercera b o l s a farngea (masa d u r a s u p r a c l a v i c u l a r q u e invade el m e d i a s t i n o a n t e r i o r ) , y quistes y fstulas e n t r e la glndula t i r o i d e s y el seno p i r i f o r m e (abscesos t i r o i d e o s r e c i d i v a n t e s en nios).

Figura 89. Quiste cervical de segundo arco branquial

localizacin ms h a b i t u a l la c e r v i c a l y la p o s t a u r i c u l a r , c o n a d e n o patas i n d o l o r a s de c r e c i m i e n t o lento y c o n t e n d e n c i a a fistulizarse a la p i e l (escrfula). El diagnstico se realiza m e d i a n t e PAAF, p i d i e n d o c u l t i v o y Z i e h l , y m e j o r c o n b i o p s i a (para d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a de g r a n u l o m a s caseificantes). Otras adenitis especficas son las debidas a m i c o b a c t e r i a s atpicas, toxoplasmosis y actinomicosis.

8.3. Patologa tumoral


G l o m u s , quemodectomas o paraganglornas cervicales: habitualm e n t e o r i g i n a d o s a partir del c u e r p o carotdeo y, m u c h o ms rar a m e n t e , a partir del g a n g l i o n o d o s o del v a g o . Es una masa lateroc e r v i c a l a n i v e l de la bifurcacin carotdea elstica, pulstil y c o n s o p l o (que d i s m i n u y e por presin carotdea), c o n m o v i l i d a d lateral p e r o n o v e r t i c a l , al estar a d h e r i d o s a la cartida, pero no u n i d o s a p l a n o s superficiales. P r o d u c e n compresin del X par craneal (tos, nuseas, parlisis larngea) y del simptico c e r v i c a l (sndrome d e Claude-Bernard-Horner). El 5 % de los casos son bilaterales (Figura

8.2. Adenitis cervicales


Las adenitis cervicales son de dos tipos: inespecficas y especficas. Inespecfica: inflamacin de u n o o ms ganglios cervicales, sobre t o d o yugulocarotdeos, en relacin de v e c i n d a d del rea ORL. Ms f r e c u e n t e en nios, p u e d e manifestarse c o m o una a d e n i t i s aguda s u p u r a d a (la infeccin no sale de la adenopata, palpndose una adenopata mvil, elstica y dolorosa) o e v o l u c i o n a r a un adenoflemn (diseminacin extracapsular de la infeccin, notndose u n e m p a s t a m i e n t o c e r v i c a l b a j o una p i e l c o n celulitis). El t r a t a m i e n t o es antibitico y c o n drenaje quirrgico de los a d e n o f l e m o n e s . Especficas: la ms i m p o r t a n t e es la adenitis t u b e r c u l o s a , s i e n d o la

90). El diagnstico se realiza c o n arteriografa o c o n angiografa por R M (irrigado por ramas de la cartida externa). Se d e b e hacer u n e s t u d i o de c a t e c o l a m i n a s en o r i n a , p o r si el t u m o r fuera f u n c i o n a n t e , lo c u a l es raro (Figura 9 1 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico por cervicotoma lateral c o n riesgo de lesin carotdea (plano de c r i b a j e por d e b a j o de la a d v e n t i c i a carotdea). Linfangiomas o higromas qusticos: tumoracin e m b r i o n a r i a de v a sos linfticos q u e suele ser congnita o aparecer en nios menores de tres aos. El 7 5 % de los casos se l o c a l i z a a n i v e l c e r v i c a l . Presentan masas laterocervicales a n i v e l s u b m a x i l a r o yugulocarotdeo, de consistencia qustica, m a l d e l i m i t a d a s , c o n p r o l o n g a c i o n e s en p r o f u n d i d a d . El diagnstico es radiolgico ( m e d i a n t e ecografa y TC), d o n d e se ven c o m o masas qusticas " e n r o s a r i o " y de lmites

Otorrinolaringologa

Figura 9 1 . G l o m u s carotdeo (TC cervical axial, RMN cervical sagital, arteriografa carotdea, pieza d e extirpacin quirrgica)

m a l d e f i n i d o s . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. N e u r o m a s del vago: son masas cervicales nicas situadas en el esp a c i o parafarngeo, q u e d e s p l a z a n la pared laterofarngea hacia la lnea m e d i a , p r o d u c i e n d o disfona y alteraciones d e la deglucin. Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: c o n s t i t u y e n el 5 0 % d e las t u m o r a c i o n e s cervicales. Pueden ser las siguientes: Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas mltiples, mviles, d e consistencia f i r m e pero n o ptrea. En los L N H , c o n ms f r e c u e n c i a son simtricas y c o n p o s i b i l i d a d d e e x t e n sin e x t r a n o d a l ( 6 0 % ) , f o r m a n d o c o n g l o m e r a d o s adenopticos. En la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , p u e d e aparecer el signo d e Hoster (dolor en las adenopatas al ingerir a l c o h o l ) . El diagnstico se realiza m e d i a n t e b i o p s i a d e una adenopata, ya q u e c o n la PAAF n o se p u e d e llevar a c a b o u n a clasificacin histolgica precisa. Adenopatas metastsicas: en el 9 5 % d e los casos son metstasis d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e cabeza y d e c u e l l o , q u e p o r o r d e n de f r e c u e n c i a d e c r e c i e n t e son los siguientes: cavum, p i r i f o r m e , o r o f a r i n g e (amgdala y base d e la lengua),
LATERAL Fstulas-quistes b r a n q u i a l e s : S u p r a t i r o l d e o : p r i m e r arco B o r d e a n t e r i o r ECM: s e g u n d o arco Cricoides: tercer arco Esternn: c u a r t o arco Metstasis (linfticas, otras) H

o r a l , supraglotis y subglotis. Los t u m o r e s p r i m a r i o s p u e d e n dar adenopatas en las siguientes situaciones: Submentoniana: z o n a anterior d e c a v i d a d oral ( l a b i o , suelo de la b o c a , lengua anterior). Submaxilar: c a v i d a d o r a l , o r o f a r i n g e , nasosinusal. Yugular superior y media: o r o f a r i n g e , r i n o f a r i n g e , supraglotis y glotis. Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subglotis, hipofaringe, t i r o i d e s , trquea, esfago c e r v i c a l y aparato d i g e s t i v o (MIR 0 3 - 0 4 , 5 8 ) . Espinal: r i n o f a r i n g e , partida y c u e r o c a b e l l u d o .

RECUERDA A n t e u n a metstasis c e r v i c a l d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e c u y o p r i m a r i o se d e s c o n o c e , se d e b e s o s p e c h a r q u e e l p r i m a r i o se l o c a l i z a , p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a e n la o r o f a r i n g e (amgdala p a l a t i n a y s u b l i n g u a l ) , n a s o f a ringe o seno p i r i f o r m e .

seno Si su histopatologa es c o m p a t i b l e c o n metstasis d e u n a d e n o c a r c i n o CENTRAL

cavidad

VARIABLE

L i n f a d e n i t i s nespecficas y especficas: - TBC, les ( d u e l e n p o c o ) . Araazo de gato, tularemia (ulceracin y pstulas) Quistes t i r o g l o s o s Tiroidltls, catiroides T u m o r laringe - Toxoplasmosis, sarcoidosis

Laringocele (unido a m e m b r a n a tiroidea y a u m e n t a c o n Valsalva) Quemodectoma Litiasis salival Aneurismas

Traumatismos Actinomlcosls Fornculos: ntrax D e r m o i d e s subcutneos L i p o m a s , c u e l l o graso Linfomas Leiomiomas, leiomiosarcomas

Tromboflebitis

Abscesos parafarngeos y s u b m a n d i b u l a r e s H e m a n g i o m a s (cara, nuca) Cilindroma submaxilar H l g r o m a qustico ( n e o n a t o s )

Tabla 22. Causas d e tumoracin cervical

71

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

m a , el t u m o r p r i m a r i o p u e d e estar en la t i r o i d e s , las glndulas salivales, el aparato d i g e s t i v o (ganglio d e V i r c h o w , ms f r e c u e n t e en el l a d o i z q u i e r d o ) , el respiratorio y el u r i n a r i o . Son adenopatas duras, i n d o l o r a s y p u e d e n tener extensin e x t r a n o d a l c o n fijacin a planos p r o f u n d o s , c o m o msculos y vasos, o superficiales a p i e l . Se d e b e realizar u n a e x ploracin O R L c o m p l e t a y u n a PAAF, ya q u e la b i o p s i a en cua o u n a adenopata aislada est c o n t r a i n d i c a d a p o r el riesgo d e diseminacin t u m o r a l . Si la PAAF n o es c o n c l u y e n t e , se llevar a c a b o u n a c e r v i c o t o ma e x p l o r a d o r a c o n b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a d e una adenopata y, si es positiva, se realizar v a c i a m i e n t o c e r v i c a l . Puede o c u r r i r q u e existan adenopatas metastsicas c e r v i c a l e s c o n t u -

m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o y q u e haya a u s e n c i a d e sntomas y q u e la exploracin del rea O R L sea n o r m a l , as c o m o a u s e n c i a d e a n t e c e dentes d e lesin m a l i g n a p r e v i a , p e r o c o n diagnstico histolgico d e m a l i g n i d a d . En esta situacin, se p u e d e n realizar biopsias ciegas d e las posibles l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes del t u m o r p r i m a r i o seno p i r i f o r m e y amgdala). El tratamiento de las adenopatas cervicales metastsicas es la ciruga (vac i a m i e n t o cervical f u n c i o n a l o radical) c o m b i n a d a c o n la radioterapia. {cavum,

Caso clnico representativo

Una mujer de 45 aos de edad presenta una tumoracin cervical indolora, de 3 aos de evolucin, que ha ido creciendo lentamente. En la exploracin se aprecia una tumoracin subdigstrica redondeada, de consistencia media, indolora a la palpacin, que no se desplaza en el eje vertical, pero s lateralmente. El resto de la exploracin otorrinolaringolgica es anodina. Mediante puncin-aspiracin con aguja fina, se obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citolgico slo hemates. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms probable?

1) nfoma de Hodgkin. 2) Metstasis cervical de un tumor primario de origen desconocido. 3) Quiste branquial. 4) Lipoma cervical. 5) Quemodectoma carotdeo. RC: 5

Otorrinolaringologa
Flint P, H a u g h e y B, L u n d V. Cummings F r i e d m a n M . Apnea L a l w a n i A K . Current Lor JM. Atlas G i l C a r c e d o L M . Otologa.
a

BIBLIOGRAFA

Otolaryngology.
a

Head

and Neck

Surgery.

5 Edicin. M o s b y , 2 0 1 0 .

del Sueo y Roncopata. Diagnosis & Treatment y Cuello.

1 . Edicin. Elsevier, 2 0 0 9 . in Otolaryngology-Head


a a

2 Edicin. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 5 & Neck Surgery. 2 . Edicin. M c G r a w - H i l l ,


a

2004

Lee KJ. Essential O t o l a r y n g o l o g y : H e a d a n d N e c k Surgery. 9 . Edicin. M c G r a w - H i l l , 2 0 0 8 . de Ciruga de Cabeza Atlas 4 . Edicin. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 6 . Swallowing and Hearing.
a

M c F a r l a n d D. Netter's Paparella M . Year Book Surez C. Tratado

oAnatomy

for Speech,

1 . Edicin. M o s b y , 2 0 0 9 .
a

o Otolaryngology-Head

and Neck

Surgery.

1 . Edicin. M o s b y , 2 0 0 9 . 2 . Edicin. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 7 .
a

de Otorrinolaringologa

y Ciruga de Cabeza

y Cuello.

72

Otorrinolaringologa

Anexo
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM 7 EDICIN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010) TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
a

T1: una sola zona con movilidad de cuerdas normal T2: ms de una zona de la supraglotis o extensin a glotis con movilidad normal Supraglotis

T3: limitado a laringe con fijacin de cuerda y/o invasin de rea retrocricoidea, pared medial de seno piriforme o espacio preepigltlco T4: afecta al cartlago o tejidos extralarngeos (MIR 96-97,193)

Glotis

T I : limitado a cuerdas con movilidad normal Ta: una sola cuerda TI b: ambas cuerdas T2: afecta a supraglotis o subglotis y/o disminucin de la movilidad T3: limitado a laringe con cuerda fija T4: c o m o en supraglotis

1. LARINGE T I : limitado a subglotis T2: extensin a glotis con movilidad normal o disminuida T3.T4: c o m o en glotis, incluida la trquea NO: no afectacin adenoptica N I : un solo ganglio psilateral s 3 c m

Subglotis

N2a: un solo ganglio psilateral 3-6 c m N2b: ganglios mltiples psilaterales s 6 c m N2c: ganglios bilaterales o contralaterales s 6 cm N3: cualquier ganglio > 6 c m MO: ausencia de metstasis a distancia M I : presencia de metstasis a distancia (Lengua mvil, suelo d e b o c a , enca, m u c o s a y u g a l , trgono retromolar, p a l a d a r blando, amgdalas, p a r e d e s farngeas y base de lengua) T1:<2cm T2:2-4 c m

2. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE NyM

T4: cualquier tamao con Invasin de estructuras adyacentes (hueso, cartlago, partes blandas)

T3: > 4 c m

Igual que laringe

3. HIPOFARINGE

(Seno piriforme, p a r e d retrocricoidea y p a r e d posterior)

T I : una sola regin T2: dos o ms reglones

T3: ms de una regin con fijacin de cuerdas vocales T4: Invasin de estructuras adyacentes

NyM

Igual que laringe

T I : una regin 4. RINOFARINGE

T2: ms de una regin

T3: invade cavidad nasal y/u orofaringe T4: afectacin de la base del crneo o pares craneales

NyM

Igual que laringe Tabla 23. Estadiaje T N M p o r rgano

73

Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

ESTADIO

Tis

NO

MO

TI

NO

MO

T2

NO

MO

T3

NO

MO

T1-T3

NI

MO

T4

N0-N1

MO

T1-T4

N2-N3

MO

T1-T4

N0-N3

MI

Tabla 24. Estadiaje segn la clasificacin TNM

74