Patient safety

PATIENT SAFETY

First do no harm.
Hippocratic Oath

WHY ERROR?

Situational Factors

Latent Failure

Active Failure
(Human Factors)

SAFETY BARRIERS

Humans are set up to make errors that they are not responsible for Most errors result from faulty systems rather than human error

Isu makro rumah sakit :

MUTU SAFETY RISK Mgt

ETIK
Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

Safety hadir sendiri/explisit, tetap terkait dgn Mutu

EBM

Laporan Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE
(>50% krn ME)

Mati

Pasien RS di US
: Admisi /year

Pasien tsb
:Mati sb AE
(Extrapolasi)

Mati sb lain

Di Colorado & Utah(1992) Di New York(1984)

2.9 %

6.6 % 33.6 juta

44,000 - KLL :
43,458 98,000 -Cancer : 42,297 !!! -AIDS : Estimasi biaya: $17 - 16,516 $50 milyar

3.7 %

13.6 %

KESELAMATAN PASIEN
Bebas bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit,cederafisik,psikologis,sosial, penderitaan, cacad, kematian ) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan kesehatan pelayanan

Keselamatan Pasien

"Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world,
Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, WHO Collaborating Centre for Patient Safety Releases Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, 2 May 2007

Patient Safety
Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems..

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 20062007

"Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world,"

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, WHO Collaborating Centre for Patient Safety Releases Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, 2 May 2007

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KTD di RS. 4. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, DepKes RI, 2006

Insiden Keselamatan Pasien ( I K P )

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi. 1. Dapat obat c.i., tidak timbul (chance) 2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention) 3. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation). (KKP-RS)

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi. 1. Dapat obat c.i., tidak timbul (chance) 2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention) 3. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation). (KKP-RS)

Insiden Keselamatan Pasien IKP

IKP dgn dampak langsung pd pasien
1.Clinical Management, 2. Documentation and Communication, 3.Healthcare Associated Infection 4.Agents, 5.Patient Behaviour, 6.Abscondence / Missing / Left Against Medical Advice, 7.Patient Abuse, 8.Patient Accident

1A

IKP akibat st kondisi laten (Latent error)

1. Infrastructure 2. Resources

1B

JCI : 1.Anesthesia events, 2.Behavioral events, 3.Criminal events, 4.Environmentrelated events, 5.Equipment-related events, 6.Infection-related events, 7.Medication errors, 8.Medical events, 9.Obstetrical events, 10.Pediatric events, 11.Surgical events, 12.Transfer/discharge-related events, 13.Other unanticipated Events.

1A

IKP dgn dampak langsung pd pasien

1. Clinical Management : a) Assessment, b) Diagnosis, c) Treatment & Procedures, d) Ongoing Management & Care, e) Patient Abandonment, f) Patient Identification. 2. Documentation and Communication : a) Consent, b) Confidentiality, c) Medical Records, d) Test/Diagnostic Results/Reports. 3. Healthcare Associated Infection 4. Agents : a) Medications, b) Medical Equipment/Devices, c) Blood & Blood Products. 5. Patient Behaviour : a) Disruptive/Aggressive/Abusive Behaviour, b)SelfHarming. 6. Abscondence / Missing / Left Against Medical Advice 7. Patient Abuse : a) Physical, b) Verbal, c) Racial Discrimination, d) Sexual. 8. Patient Accident : a) Slips/Trips/Falls, b) Sharp Object, c) Impact/Collision, d) Inappropriate Patient Handling/Positioning, e) Exposure
1B

IKP akibat suatu kondisi laten (Latent error)

1.Infrastructure : a) Damaged, b) Failure/Malfunction, c) Inadequate Function or Design. 2. Resources : a) Equipment, b) Staff, c) Medication, d) Space

Insiden Keselamatan Pasien

2

Hasil / Dampak pd Pasien KNC KTD

(Pasien Tidak cedera) 1.Dapat obat c.i., tidak timbul (chance) 2.Akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention) 3.Dapat obat c.i., diketahui, beri anti-nya (mitigation)
Hasil

(Pasien Cedera)

* Fisik * Psikis Dampak : * Keparahan: a) Tdk ada, b)Ringan,

c) Moderat, d)Berat, e) Mati

* Durasi: a)Temporer, b)Permanen

*TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. Bangun kesadaran akan nilai KP 2. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
*STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS I. Hak pasien II. Mendidik pasien dan keluarga III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

2.

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang. 3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada dan terkini. 4. Risiko Klinis menurun. 5. Keluhan dan Litigasi berkurang. 6. Mutu Pelayanan meningkat. 7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Standar Kompetensi Dokter dan Keselamatan Pasien

Curriculum Requirements Through the Prism of COMPETENCIES

Competencies
Professionalism Effective communication Clinical skills Knowledge Individual, family and public health approach Critical thinking Life-long learning

Achieved through student-centered, PBL, integrated, and community-based

7 KOMPETENSI DOKTER DLM PENANGGULANGAN PATIENTSAFETY

Keterampilan komunikasi efektif.
Keterampilan klinik dasar

Memahami etika, moral dan profesionalisme dalam mengelola patient safety.

Kemampuan menerapkan ilmu-ilmu biomedik, klinik, perilaku dan epidemiologi dalam mengelola patient safety. Kemampuan mengelola patient safety pada individu maupun masyarakat.

Memanfaatkan, menilai dan mengelola informasi mengenai patient safety secara kritis.
Mawas diri dan mampu mengembangkan diri/belajar sepanjang hayat

STANDAR KOMPETENSI DOKTER A. Area Kompetensi 1. Komunikasi efektif 2. Keterampilan Klinis 3. Landasan llmiah llmu Kedokteran 4. Pengelolaan Masalah Kesehatan 5. Pengelolaan Informasi 6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri 7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Keselamatan Pasien

B. Komponen Kompetensi Area Komunikasi Efektif . . . . Area Keterampilan Klinis . . . . Dst. . . . . Area Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Keselamatan Pasien :

22. Memiliki Sikap profesional 23. Berperilaku professional dalam bekerja sama 24. Sebagai anggota Tim Pelayanan Kesehatan yang Professional 25. Melakukan praktik kedokteran dalam masyarakat multikultural di Indonesia 26. Memenuhi aspek Mediko-legal dalam praktik kedokteran 27. Menerapkan keselamatan pasien dalam praktik kedokteran

C. Penjabaran Kompetensi C.7. Area Etika. Moral, Medikolegal dan Professionalisme serta Keselamatan Pasien C.7.1. Kompetensi Inti Berperilaku professional dalam praktik kedokteran serta mendukung kebijakan kesehatan Bermoral dan beretika serta memahami isu-isu etik maupun aspek medikolegal dalam praktik kedokteran Menerapkan program keselamatan pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu ...... 6. Aspek keselamatan pasien dalam praktik kedokteran

6. Aspek keselamatan pasien dalam praktik kedokteran Menerapkan standar keselamatan pasien : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7.Komunikasi yang merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

 Menerapkan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien : 1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2.Memimpin dan mendukung staf 3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko 4.Kembangkan sistem pelaporan 5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6.Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7.Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007
resmi menerbitkan Nine Life-Saving Patient Safety Solutions (Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit). Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP. Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di bumi ini setiap hari ada pasien yg mengalami KTD : non error / error Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangi cedera pasien, meningkatkan KP 9 Solusi Life-Saving KPRS = panduan bermanfaat membantu RS, perbaiki proses asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindari KTD KKPRS mendorong RS-RS untuk menerapkan 9 Solusi, langsung / bertahap, sesuai kemampuan dan kondisi RS. KKPRS, 7 Juni 2007

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9 SOLUSI
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) 2. Pastikan Identifikasi Pasien 3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar 5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan 7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) 8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai 9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names). - NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering kesalahan obat - Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik. 2. Pastikan Identifikasi Pasien. - Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat, transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. - Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien - Keterlibatan pasien dalam proses ini - Standardisasi metode identifikasi

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien. - Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien - Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan - Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien. - Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg bersifat kritis 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. - Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah - Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasinya tidak benar. - Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi - Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan dibedah, prosedur Time out sesaat sebelum mulai pembedahan

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated). - obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko - cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. - Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah - Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik. 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. - Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. - Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. - Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube). -Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru. - Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), & bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan & slang yg benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. - Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik - Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsipprinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial. - Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg diperoleh di RS2 - Kebersihan Tangan yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini. - Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcoholbased hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg teknik kebersihan tangan yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

Kesimpulan
1. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas yang padat. PKP & KTD dapat/mudah terjadi. 2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan global. 3. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua komponen asuhan pasien, & adalah bgn dari penerapan Manajemen Mutu Pelayanan serta Manajemen Risiko, dengan tujuan menekan / mencegah KTD. 4. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis & Belajar, Kembangkan Solusi, Kembangkan Komunikasi dgn pasien. 5. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety. 6. Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk First, do no harm menerapkan Sistem KP RS, 7 Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS. 7. Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit diberlakukan mulai 1 Januari 2008.