Cuprins Teme de mare actualitate n dezbaterea celui de-al VIII-lea Congres Naional de Pedi atrie cu participare internaionl Sibiu

u Capital Cultural European 27-30 septembrie 7 ....................... 299 EDITORIAL 1. Prof. Dr. V. Popescu Particulariti ale epilepsiei copilului n comparaie cu epilepsia adultului........................... .................. 301 REFERATE GENERALE 2. Prof. Dr. D. Moraru, Prof. Dr. Eveli na Moraru Entiti i manifestri digestive n alergia alimentar gastrointestinal la sugar copil........................ 302 3. Prof. Dr. D. Dragomir Bolile pulmonare inte rstiiale la copil ............................................................... .......................................... 313 4. Prof. Dr. V. Popescu Diagnosti cul diferenial i abordarea unui suflu cardiac la sugarul nscut la termen........... ................. 320 5. Prof. Dr. Voichia Hurgoiu Concepii actuale n sindromul mori i subite a sugarului............................................................ .............. 330 6. Conf. Dr. Monica Dragomir Tumorile cerebrale la copii .... ................................................................................ ....................................... 334 7. Prof. Dr. V. Popescu Indicaiile am igdalectomiei n infeciile cavitii bucale la copil .................................. ............................ 341 8. Prof. Dr. V. Popescu Apneea obstructiv n cursu l somnului la copil............................................................. ............................. 350 9. Dr. Mihaela Oros, Conf. Dr. F. Mihlan Reclame le profumat i copiii ............................................................ ............................................................ 360 STUDII CLINICE I DE LABORATOR 10. Dr. Luminia Lazr, Dr. Janine Lazr, Dr. Adriana Moisa Discuii asupr a unui caz de poliradiculonevrit acut la copil ................................... ............................... 366 NTREBRI CU RSPUNSURI MULTIPLE 11. Prof. Dr. V. Popescu Rspunsuri corecte la ntrebrile din nr. 3/2007 ale Revistei Romne de Pediatri e, p. 296..................... 370 RECENZII 12. Prof. Dr. V. Popescu Ghid de dia gnostic i tratament n Neurologia Pediatric autori: Prof. Dr. Ileana Benga, Dr. A. C ristea, Dr. Mihaela Vinan ....................................................... ...................................................... 371

Contents Very stringent issues discussed at the VIII-th National Pediatric Congress with international participation, Sibiu September 27-30, 2007........................ ................................................................................ 299 EDITORIAL 1. Popescu V Specific features of child epilepsy in comparison wi th adult epilepsy ....................................................... 301 GE NERAL PAPERS 2. Moraru D, Moraru Evelina Immunologic reactions to foods in gastr ointestinal tract in infants and children .................................... 3 02 3. Dragomir D Interstitial lung disease in children ......................... ................................................................................ .... 313 4. Popescu V Differential diagnosis and approach to a heart murmur in t erm infants ................................................. 320 5. Hurgoiu Voi chita Actual concepts concerning sudden infant death syndrome .................. .................................................... 330 6. Dragomir Monica Brai n tumors in children ........................................................... ................................................................... 334 7. Popes cu V Infections indications for tonsillectomy in children ...................... ............................................................. 341 8. Popescu V O bstructive sleep apnea in children ............................................. ................................................................ 350 9. Oros Mih aela, Mihaltan F Tobacco advertising and children .............................. ................................................................................ .. 360 CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS 10. Lazar Luminita, Lazar Janine, Moisa Adriana Discussions about a case of acute polyradioculoneuritis in child ....... ....................................................... 366 MULTIPLE CHOICE QUES TIONS 11. Popescu V Correct answers for the text published in Nr. 3/2007 of the Romanian Pediatric Journal ...................... 370 REVIEWS 12. Popescu V Guid e of diagnosis and treatment in Pediatric Neurology authors: Benga Ileana, Crist ea A, Vintan Mihaela ........................................................... ........................................ 371

TEME DE MARE ACTUALITATE N DEZBATEREA CELUI DE-AL VIII-LEA CONGRES NAIONAL DE PEDI ATRIE CU PARTICIPARE INTERNAIONAL SIBIU Capital Cultural European, 27-30 septembrie 007 Prof. Dr. V Popescu . Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor G omoiu, Bucureti n intervalul 27-30 septembrie 2007 s-au desfurat la Sibiu Capital Cul ural European lucrrile celui de-al VIII-lea Congres Naional de Pediatrie, cu partici pare internaional. Congresul s-a desfurat sub patronajul Societii Romne de Pediatrie ( reedinte prof. dr. Dimitrie Dragomir), al Universitii Lucian Blaga din Sibiu (rector prof. dr. ing. Constantin Oprean) i a avut ca preedinte al organizrii Congresului p e prof. dr. Mihai Neamu, ca preedini de onoare pe primarul municipiului Sibiu, domn ul Klaus Johanes i prof. dr. Valeriu Popescu, preedinte de onoare al Societii Romne d e Pediatrie, iar ca vicepreedinte pe prof. dr. Constantin Oprean i prof. dr. Dimit rie Dragomir. Un comitet tiinific reprezenzat de 50 de personaliti, vrfuri ale Pediatr ei din Romnia, a avut un rol deosebit n realizarea programului tiinific al Congresul ui (curs pre-congres, sesiuni plenare, seciuni paralele, comunicri orale, postere, simpozioane susinute de firme de medicamente ca GSK, Nestle, Wzeth, AD Pharma, A straZeneca...). Este de subliniat importana deosebit pe care al VIII-lea Congres N aional de Pediatrie a reprezentat-o, printr-o tematic cu o larg palet ce contureaz te ndina evident de supraspecializare a pediatriei, din ce n ce mai larg n Romnia. Lucrri e s-au desfurat n trei edine plenare, ase edine pe seciuni, acoperind teme de mare i an n practica pediatric. n cadrul sesiunilor plenare au fost abordate: Probleme de pn eumologie pediatric; boala cilor aeriene mici prof. dr. Nmr Edi (USA); bolile pulm onare interstiiale la copil prof. dr. Dimitrie Dragomir; bolile surfactantului pr of. dr. Mircea Nanulescu; fibrozele pulmonare prof. dr. Mihai Neamu i dr. Sorin Iu nian; markerii inflamatori n astmul bronic rolul lor n terapie prof. dr. Sheldon Sp ector (USA); Urgene, terapie intensiv i toxicologie: intoxicaiile mediate de toxinel e de origine alimentar REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

prof. dr. George Rodgers (USA); tehnici de eliminare extracorporal n intoxicaii (pr of. dr. Coriolan Ulmeanu i colab.); algoritm diagnostic i terapeutic n intoxicaiile cu ciuperci prof. dr. Mihai Neamu; epidemiologia urgenelor la copil prof. dr. Dumi tru Oreanu, prof. dr. Coriolan Ulmeanu; Hemato-oncologie: medicaia anti-VESP i aspec te noi de medicaie monoclonal prof. dr. Salvatore Bertolone (USA); limfomul Burkit t evaluarea cazurilor tratate n intervalul 1997-2006 prof. dr. Constantin Arion i colab.; rezultate terapeutice n boala Hodgkin la copil i adolescent; studii de cit ogenetic i biologie molecular n LAL la copil; infecii fungice invazive n LAL la copil toate prezentate de colectivul de la Clinica de Pediatrie Fundeni, sub conducere a prof. dr. Constantin Arion; Nefrologie: metabolismul osos i mineral la copilul uremic, tratamentul cu vitamina D nativ versus derivat 1 alfa OH prof. dr. Albert Fournier (Frana); tranziia patologiei renale de la copil la adult prof. dr. P. Gr unfeld (Frana); sindromul hemolitic-uremic congenital prof. dr. Chantal Loirat (F rana); evaluarea diagnostic a hematuriei prof. dr. Larry Shoemaker (USA); acidozel e tubulare renale prof. dr. Ioan Sabu; evaluarea diagnostic a hematuriei prof. dr. Ovidiu Brumariu; Probleme de neurologie pediatric: actualiti n tratamentul epilepsi ei la copil prof. dr. Ileana Benga; cefaleea la copil prof. dr. Doina Pleca; ADHD la copil prof. dr. Iuliana Dobrescu; tumorile cerebrale la copil conf. dr. Moni ca Dragomir; etiologia convulsiilor neonatale prof. dr. Valeriu Popescu; Problem e de reumatologie: artrita cronic juvenil prof. dr. Kenneth Schokler (USA); spondi lopatiile juvenile conf. dr. Nicolae Iagru; vasculitele la copil prof. dr. Margit erban; manifestrile articulare n bolile autoimune prof. dr. Ioan Gherghina i colab. ; terapia cu modificatori

299

300 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

ai rspunsului biologic n artrita cronic juvenil date recente prof. dr. Constantin Ar ion i colab. n cadrul edinelor pe seciuni s-au prezentat: Probleme de gastroenterolog ie: colestaza la copii prof. dr. Nicolae Miu i colab.; alergiile alimentare prof. dr. Evelina Moraru; strategii terapeutice n bolile inflamatorii intestinale la c opil prof. dr. Ioan Simedrea; colita asociat antibioterapiei prof. dr. Marin Burl ea; Diabet i boli de nutriie: diabetul neonatal prof. dr. Florea Iordnescu; obezita tea la copil prof. dr. Ioan Gherghina i colab.; insulinorezistena din obezitate fa ctor de risc pentru diabetul zaharat tip II la copil conf. dr. Otilia Mrgineanu i colab.; epigenetica sindromului dismetabolic prof. dr. Sorin Buzinschi; obiectiv e actuale de management n diabetologia pediatric prof. dr. Mustafa Genghiz; Boli m onogenice: boala Gaucher prof. dr. Paula Grigorescu-Sido; fibroza chistic prezent i perspective prof. dr. Ioan Popa i colab.; forme rare de miopatii monogenice pro f. dr. Marius Bembea; glicogenozele diagnostic i tratament prof. dr. Evelina Mora ru; genetica bolii chistice renale prof. dr. Mircea Covic; genetica sindromului nefritic prof. dr. Eva Kiss; Maligniti pediatrice, tumori solide: copilul supravieu itor al cancerului probleme de actualitate i de perspectiv prof. dr. Marghit erban i colab.; particulariti patologice maligne la adolescent, o provocare pentru medic conf. dr. Monica Dragomir; sarcoame osoase conf. dr. Monica Dragomir i colab.; Ca rdiologie: peptidele natriuetice n diagnosticul i tratamentul bolilor cardiovascul are prof. dr. A.G. Dimitriu i colab.; insuficiena cardiac congestiv, concepte noi ntr -o boal cronic prof. dr. Angela Butnariu i colab.; acutaliti terapeutice n hipertensi nea arterial pulmonar la copil conf. dr. Doru Dumbrav; opiuni terapeutice n bolile co ngenitale de cord la copil conf. dr. Rodica Tognel i colab.; avantajul diagnosticu lui i terapiei chirurgicale precoce n cardiopatiile congenitale dr. Manuel Chira; Varia: capsula endoscopic n practica medical prof. dr. Florin Costea; relaie aliment aie-patogenie n astmul bronic prof. dr. Mihai Neamu; evaluarea sindromului nefritic conf. Dr. Mihaela Blgrdeanu; ateroscleroza i bolile cardiovasculare la copii i adole sceni conf. dr. Iordache; intoxicaia cu metale grele prof. dr. Mihai Neamu; particu lariti n abordarea terapeutic a afeciunilor valvulare cardiace la copil prof. dr. Sil via Mtsaru; intoxicaiile acute, ca form de abuz asupra copilului prof. dr. Radu Spin eanu; evoluia i tratamentul neutropeniei febrile la pacienii hemato-oncologici prof . dr. Maria Despina Baghiu; bazele genetice ale cardiomiopatiilor hipertrofice familiale conf. dr. Mariana Andreica; paralele clinico-par aclinice i patomorfologice ale miocarditelor nonreumatismale la copil dr. Nellz M atraguna; metabolismul osos i bolile digestive la copil dr. Corina Cazan; boala i nflamatorie intestinal-diagnostic de laborator dr. Corina Cazan. Numeroase lucrri (peste 200) au fost prezentate oral sau ca postere pentru toate seciunile congres ului de medici pediatrici tineri, medici rezideni din toat ara. Semnalm, de asemenea , simpozioanele organizate de o serie de firme de medicamente (GSK, Nestl, Wyeth, AD Pharma, Astra Zeneca). Participarea unor personaliti pediatrice din USA (apte pr ofesori universitari) i Frana (trei profesori universitari), avnd comunicri n domenii le: urgene, terapie intensiv, toxicologie, nefrologie, pneumologie, hemato-oncolog ie, reumatologie, varia, a constituit un veritabil schimb de experien cu pediatrii

din Romnia. Lucrrile Congresului au reflectat progresele importante nregistrate n p ediatrie, n ultimele dou decenii, n ara noastr. Tematica variat, prezentat la nivelul rogreselor nregistrate de pediatria romneasc, care beneficiaz larg de cele patru rev oluii din medicin genetica de tip clasic, imunologia, tehnologia modern imagistic i n ultimul timp biologia molecular (transplantul de celule stem deja efectuat n unele centre universitare din Romnia, terapia genic n perspectiv i farmacogenomica) demons treaz c pediatria romneasc a fcut pai eseniali, n unele centre universitare fiind la el european. Este de subliniat participarea larg peste 1100 de pediatri muli din g eneraia tnr fapt care constituie o speran pentru viitorul pediatriei din ara noastr t demne de remarcat eforturile depuse de organizatorii Congresului n primul rnd al e prof. dr. Mihai Neamu i colectivului de pediatri din echipa sa care nu i-au precu peit energia n asigurarea unei bune desfurri a lucrrilor i, de asemenea, s fie gazde mplare pentru participanii la Congres. Este, de asemenea, de evideniat apariia unui volum cu lucrrile Congresului, multe dintre lucrri fiind prezentate pe larg att n l imba romn, ct i n limba englez. De asemenea, se cuvin calde mulumiri organizatorilor C ngresului, sponsorilor firme farmaceutice care prin generozitate au contribuit l a asigurarea unor condiii optime de desfurare a lucrrilor Congresului. n concluzie, C ongresul Naional de Pediatrie cu participare internaional, Sibiu 2007, manifestare de prestigiu a pediatriei din Romnia a constituit un mare succes. Felicitri prof. dr. Mihai Neamu preedintele organizator i colectivului su.

EDITORIAL 1 PARTICULARITI ALE EPILEPSIEI COPILULUI N COMPARAIE CU EPILEPSIA ADULTULUI Prof. Dr. V Popescu . Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor G omoiu, Bucureti

Epilepsia copilului constituie nu numai o problem cu care este confruntat neurolo gul pediatru i de cele mai multe ori medicul pediatru, ci i o important problem de m edicin social, deoarece n medie 5% din populaia general a unei ri are epilepsie. Epile sia fiind o boal cronic, face din pacientul cu epilepsie o povar pentru societate, dac aceasta nu ia o serie de msuri terapeutice i medicosociale, absolut necesare pe ntru a-i uura suferina i a-l ncadra n o activitate social la vrsta adult. Epilepsia c lului constituie marele rezervor al epilepsiei adultului, situaie care face ca te rapia copilului s constituie o posibil profilaxie a epilepsiei adultului. Vindecar ea epilepsiei copilului duce, dac nu la dispariia complet a crizelor epileptice la vrsta de adult, la o foarte important reducere a incidenei ei, cunoscndu-se faptul c mai puine sunt cauzele care pot determina epilepsie la adult (Kreindler i colab., 1960). Tratamentul i profilaxia epilepsiei copilului constituie deci factorii cei mai importani i cei mai eficieni ai luptei mpotriva epilepsiei. Epilepsia copilului prezint multe caracteristici clinice i etiologice care o deosebesc de epilepsia a dultului. Unele forme clinice de epilepsie sunt particulare nou-nscutului, sugaru lui i copilului i nu se ntlnesc la adult, iar altele sunt mult mai frecvente la adul t. Manifestrile convulsivante prezint aspecte distincte la nou-nscut i sugarul mic d atorit incompletei dezvoltri a structurilor cerebrale i conexiunilor lor. Convulsii le tonico-clonice generalizate nu se ntlnesc la nou-nscut i cele mai multe crize rmn alizate sau eratice. Aspectul electroencefalografic (EEG) n epilepsie are la copi l anumite particulariti care-l deosebesc

de cel al adultului, care in de vrst, respectiv de gradul de maturaie cerebral. Pe de alt parte, factorii etiologici ai crizelor epileptice la copil sunt deosebii de c ei care provoac epilepsie la adult. n timp ce la nou-nscui cauzele sunt determinate de encefalopatia hipoxic-ischemic, hemoragiile intracraniene, malformaiile cerebra le, la copil i adult domin cauzele idiopatice frecvent cu baz genetic cauzele lezion ale ale structurilor cerebrale fiind mai rare. i din punct de vedere terapeutic e xist deosebiri ntre epilepsia copilului i epilepsia adultului. Diagnosticul difereni al al paroxismelor epileptice de asemenea este diferit la copil fa de adult, deoar ece el se face cu o serie de accese paroxistice neepileptice particulare copilul ui (breathholding spells spasmul hohotului de plns sincopele cardiogene, sindromu l de hiperventilaie, vertijul paroxistic, parasomniile terorile nocturne, somnamb ulismul, narcolepsia, enurezisul... etc.), entiti care nu intr n diagnosticul difere nial la adult. EEG metod de investigaie de mare importan ce permite evidenierea tul ilor de electrogenez ale creierului copilului, a modificat multe date ale problem ei epilepsiei copilului. Pe baza constatrilor EEG avem astzi o vedere mai clar i mai raional a diferitelor forme clinice ale epilepsiei, care au devenit forme electro litice; de asemenea, a devenit posibil o mai bun cunoatere a mecanismelor fiziopato logice ale acceselor epileptice i delimitarea mai bun a acestora de un numr de acci dente paroxistice ale copilului, care nu sunt de origine epileptic. REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 301

2 REFERATE GENERALE ENTITI I MANIFESTRI DIGESTIVE N ALERGIA ALIMENTAR GASTROINTESTINAL LA SUGAR I COPIL Prof. Dr. D. Moraru *, Prof. Dr. Evelina Moraru** *Clinica III Pediatrie UMF, Iai **Clinica II Pediatrie UMF, Iai

REZUMAT Reaciile imunologice la alimente n tractusul gastrointestinal includ o varietate d e simptome gastrointestinale. Alergia alimentar gastrointestinal are o serie de si mptome care sunt rezultatul rspunsului imun la antigene alimentare. Clasificarea reaciilor imunologice gastrointestinale la alimente i alte produse dietetice la su gar i copil se bazeaz pe simptomatologia complex i pe regiunile anatomice afectate ( gur, esofag, stomac, intestin subire, intestin gros, rect). Afeciunile care survin includ: hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, es ofagita eozinofilic alergic, gastrita i gastroenterocolita, enterocolita la protein ele alimentare, proctita, enteropatia i boala celiac. Diagnosticul acestor simptom e necesit diferenierea bolilor alergice de alte cauze cu simptome similare. Terapi a necesit identificarea alimentului n cauz, diet restrictiv i urmrirea pentru dispari acestor simptome. Cuvinte cheie: Alergia alimentar, entiti i manifestri digestive, su gar i copil ABSTRACT Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract include a variety of g astrointestinal symptoms. Gastrointestinal food allergies are a spectrum of diso rders that result from adverse immune responses to dietary antigens. The classif ication of immunologic gastrointestinal reactions to food and other dietary prod ucts in infants and children is one based on symptom complex and anatomical regi ons affected (mouth, esophagus, stomach, small intestine, large intestine, rectu m). The disorders that appear include immediate gastrointestinal hypersensitivit y, oral allergy syndrome, allergic eosinophilic esophagitis, gastritis and gastr oenterocolitis, dietary protein enterocolitis, proctitis and enteropathy and coe liac disease. Diagnosis of those disorders requires differentiating allergic dis orders from other causes of similar symptoms. Therapy requires identification of causal foods, includes dietary restriction and monitorisation for resolution of these disorders. Key words: Food allergies, gastrointestinal reactions, infants and children

Alergia alimentar este cunoscut de la nceputul secolului XX, odat cu introducerea la ptelui de vac n nutriia copilului i reprezint o reacie clinic advers la proteinele al ntare, mediat imunologic. Alergia alimentar rezult din insuficiena mecanismelor imun oreglatoare, care n mod normal evit dezvoltarea unor astfel de fenomene la trecere a alimentelor prin intestin. Aceast insuficien antreneaz o alergie al crei mecanism e ste legat sau nu de Ig E. Datele privind frecvena alergiei alimentare sunt contro versate. Aproape o treime din populaia general are o problem de alergie alimentar, d ar aceasta este documentat obiectiv doar la 1-2%. Dup alte studii, alergia aliment ar este apreciat la 2-5% din populaia general, iar dup studii nordamericane prevalena global a alergiei alimentare este de 10% n populaia general. Studii cooperative amer icane i europene (Chandra 1997) (7) 302 apreciaz prevalena la copil de 0,3-7,5%, iar la aduli de 1,3-2%. Prevalena alergiei alimentare a crescut n ultima decad; astfel, alergia la alune crete de la 0,5 la 1, 5% ntre 1989-1994. Prevalena alergiei alimentare la copil este de 58% n primele tre i luni de via, iar alergia la proteinele laptelui de vac dup un studiu prospectiv sc andinav este apreciat la 2%; dup ali autori, alergia fa de laptele de vac survine la a proape 2,5% dintre copii. Lund n consideraie toate perturbrile legate de alergia ali mentar (dermatita atopic, refluxul gastroesofagian, colicile abdominale) prevalena

urc la 20-30%. Prevalena alergiilor alimentare variaz dup diverse studii n funcie de v st i alergen. Tabloul clinic este variabil n funcie de vrst i de mecanism (Tabelul 1). REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 Tabelul 1 Clasificarea afeciunilor gastrointestinale ale alergiei alimentare la s ugar i copil Boli mediate Ig E (Ac Ig E) cu debut acut A. Hipersensibilitate gast rointestinal imediat B. Sindromul de alergie oral II. Boli mixte mediate Ig E (Ac I g E) i mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic A. Gastroenteropatia eoz inofilic alergic Esofagita eozinofilic alergic Gastrita eozinofilic alergic Gastr rocolita eozinofilic alergic III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/ cronic A. Enterocolita la proteine alimentare B. Proctita la proteine alimentare C. Enteropatia la proteine alimentare D. Boala celiac I. 303

Interesarea organelor este divers i procentajul variaz dup organul interesat n urma c ontactului cu antigenul cauzal; astfel, cele mai frecvente sunt manifestrile trac tului gastrointestinal (50-80%), urmate de piele (20-40%), aparat respirator (10 -25%). n contextul alergiei alimentare, intestinul joac un rol cheie. Intestinul e ste pe de o parte organul int principal n alergia alimentar, iar pe de alt parte este locul de eliberare al antigenelor ctre alte organe. Tubul digestiv rspunde la boa l cu un numr redus de semne i simptome ca: durere, grea, vrsturi, diaree, la care se a aug semne de malabsorbie i de hipoproteinemie (edeme, tulburri de cretere). n faa aces ei simptomatologii reduse, medicul va face un diagnostic diferenial, lund n discuie o palet larg de boli ca: boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroas), boli anatomice (stenoza piloric), boli maligne, boli metabolice, ct i re aciile adverse la alimente. Sunt numeroase componente alimentare care declaneaz ace ste simptome ca: toxine bacteriene (toxiinfecii alimentare), grsimile ce declaneaz s imptome la bolnavii cu tulburri n digestia lipidelor (boli biliare), lactoza la ce i cu deficit primar sau secundar de lactaz, ageni farmacologici (cofeina). Pe lng ac estea, manifestrile pot s apar n cadrul alergiei alimentare gastrointestinale atribu it unui rspuns advers la proteinele alimentare i care explic numeroase tulburri gastr ointestinale la copil. Acestea se individualizeaz ca diverse entiti clinice: hipers ensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita, gastr ita i gastroenterocolita eozinofilic, enterocolita la proteinele alimentare, proct ita i enteropatia la proteinele alimentare i boala celiac.

1. CLASIFICARE 1.1. Entitile gastrointestinale sunt numeroase i au fost clasificate dup mecanismul patogenic, modalitate de debut i evoluie sau dup vrst Aceste entiti sunt clasificate rei categorii dup mecanismul patogenic, debut, evoluie: I. Boli mediate Ig E, cu d ebut acut. II. Boli mixte mediate Ig E i mediate celular (non Ig E), cu debut tar div/cronic. III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic (Tabelul 2). Tabelul 2 Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale la sugar i copil (H. Sampson, JA Anderson, 2000, modificat)

304 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 2.1.2. Sindromul de alergie or al (Pollen-Food Syndrome) 1.2. Aceste afeciuni gastrointestinale mai pot fi clasificate n funcie de vrst (Tabel ul 3) Tabelul 3 Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale n funcie de vrst Tulburr i primare la sugar: 1. Proctita, proctocolita indus de proteinele alimentare 2. E nteropatia la proteinele alimentare 3. Enterocolita la proteinele alimentare 4. Tulburri adiionale legate primar de hipersensibilitatea la laptele de vac: reflux g astroesofagian colici infantile II. Tulburri care afecteaz sugarii i copiii: 1. Hip ersensibilitatea gastrointestinal imediat 2. Gastroenteropatii eozinofilice (esofa gita, gastrita i gastroenterocolita eozinofilic) III. Tulburri n afara perioadei de sugar: 1. Sindromul de alergie oral (pollen-food syndrom) 2. Boala celiac 3. Const ipaia cronic. I. 2. FORME CLINICE 2.1. Boli mediate Ig E cu debut acut 2.1.1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat

Aceast entitate este definit ca o reacie gastrointestinal mediat Ig E care nsoete ade manifestrile alergice ale altor organe int ca piele, plmn i care are o varietate de s imptome. Simptomele sunt acute i se dezvolt n minute pn la 1-2 ore de la consumul ale rgenului alimentar responsabil i includ: greuri, vrsturi, dureri abdominale i colici. Diareea poate s apar la 2-6 ore dup simptomele iniiale. La sugarul mic, vrstura imedi at poate s nu fie un semn important; unii dintre aceti sugari vars intermitent i au f alimentul creterii. La copiii cu dermatit atopic i alergie alimentar, ingestia repeta t a alergenului alimentar induce o desensibilizare parial a mastocitelor gastrointe stinale tradus prin reacii subclinice. Aceti copii au anorexie, deficit ponderal i d ureri abdominale intermitente. Aceste tulburri sunt mediate prin anticorpi Ig E p entru proteine alimentare. Reaciile gastrointestinale mediate Ig E pot surveni fr a lte simptome sistemice, dar pot fi asociate cu reacii n alte organe. n cazurile cu istoric sugestiv, skin prick testul alergic i RAST la proteina cauzal poate fi poz itiv. Alimentele incriminate pot fi: lapte, ou, alune, soia, gru i alimente marine . Similar altor tulburri alergice Ig E dependente, alergia la lapte, ou, gru i soia n general se vindec, pe cnd alergia la alune, nuci i alimente marine cel mai probab il va persista.

Acest sindrom este mediat Ig E i afecteaz peste 40% dintre adulii care au alergie l a polen, n special la mesteacn i polen de plante (ambrozie, pelin negru). Reacia imu n mediat Ig E provoac un debut rapid cu prurit oral i uneori angioedem al buzelor, l imbii, palatului i faringelui dup ingestia unor vegetale i fructe proaspete; ocazio nal, senzaie de prurit n ureche i/sau senzaie de constricie n faringe (1,51). Obinuit, simptomele sunt de scurt durat. Expresia acestui rspuns alergic necesit o sensibiliz are iniial pe cale respiratorie la polen care conine proteine ce sunt omologe cu ac elea coninute n special n fructe i vegetale; indivizii interesai au obinuit istoric de rinit alergic sezonier. Pacienii alergici la variate specii de ambrozie au sindrom de alergie acut dup contactul cu pepeni proaspei, pepene rou, cantalup, secreia zahar oas a afinelor (2). Bolnavii alergici la mesteacn pot avea simptome dup ingestia de roii crude, morcov, elin, mr, alune i kiwi. Reactivitatea ncruciat se datorete omol ntre variate proteine implicate n patogenie. Simptomele orale sunt descrise la mu lte fructe din subfamilia Prunoideae i apar datorit omologiei proteinei de 9 kDa gs ite n aceste fructe (piersic Pru p1, ciree, caise i prune) i alune braziliene (Ber c1 ) (43,44). Proteinele sunt labile, iar fructele i vegetalele coapte n general nu i nduc simptome; de asemenea, reaciile sistemice nu apar datorit faptului c proteinel e sunt uor digerate. Totui aproximativ 9% dintre indivizi au simptome n afara cavitii bucale i 1-2% au reacii sezoniere. Testele de alergie cutanat care folosesc extrac te proaspete ale alimentelor implicate sunt pozitive. 2.1. Boli mixte mediate Ig E i celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic Din acest grup face parte un subgr

up heterogen de boli denumite gastroenteropatia eozinofilic, care cuprinde: esofa gita eozinofilic alergic, gastrita eozinofilic alergic, gastroenterocolita eozinofil ic alergic. Acest grup heterogen de gastroenteropatii eozinofilice are ca factor c omun inflamaia eozinofilic a intestinului. Nomenclatura folosit pentru a descrie ac este entiti este corelat cu localizarea eozinofiliei; simptomatologia este n funcie d e profunzimea i severitatea inflamaiei eozinofilice. Infiltratul eozinofilic poate interesa stratul mucos, muscular i/sau seroasa stomacului sau intestinului subire , iar semnele clinice se coreleaz cu extin-

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 305 derea infiltratului eozinofilic n peretele intestinal (30,39). Implicarea intesti nului subire poate determina enteropatia exsudativ; implicarea seroasei poate indu ce ascita eozinofilic. Diagnosticul presupune confirmarea eozinofiliei prin biops ie intestinal i eliminarea altor cauze de eozinofilie ca: parazii, boli inflamatori i intestinale i vasculite. Toate grupele de vrst pot fi afectate. Uneori se observ e ozinofilia periferic la aproximativ 50% dintre bolnavi. Fiziopatologia acestor tu lburri este neclar, iar sediul alergenilor este n discuie. Un subgrup de bolnavi cu aceste tulburri au sensibilitate la alimente i rspund la agenii cauzali obinuii (ou, l apte, soia), dar au un grad cunoscut de alergie alimentar multipl. La bolnavii cu gastroenteropatie eozinofilic alergic alimentar, mecanismul fiziopatologic este mix t mediat Ig E i non Ig E (mediat celular). 2.2.1. Esofagita eozinofilic alergic

Esofagita eozinofilic alergic este cel mai frecvent tip de gastroenteropatie eozin ofilic, dificil de diagnosticat i tratat. Este mai frecvent din perioada de sugar pn la adolescen i implic o esofagit cronic cu sau fr reflux. Aceast tulburare este greu iagnosticat deoarece simptomele se suprapun peste cele ale refluxului gastroesof agian (RGE). Bolnavii cu esofagit eozinofilic alergic au ca semn dominant disfagia n 85% dintre cazuri, urmat de vrsturi intermitente, refuzul alimentelor, durere abdo minal, iritabilitate, tulburri de somn, rspuns insuficient la terapia convenional a r efluxului i ocazional stricturi esofagiene. Ig E seric total este normal sau uor cres cut, iar eozinofilia periferic este rar. Biopsia esofagian relev infiltraie a mucoasei i submucoasei cu eozinofile, alungirea papilelor i hiperplazia zonei bazale. Unii autori au evaluat numrul de eozinofile pe cmp ca o metod de a diferenia aceast entit ate de RGE; atunci cnd depeete 7 sau 24, probabil este o inflamaie eozinofilic alergic /sau intrinsec. Frecvent, bolnavii mai mari sunt intolerani la anumite alimente, c u mecanism non Ig E, deoarece testele cutanate i/sau RAST sunt adesea negative. U neori, n aceste situaii tratamentul medical pentru RGE poate eua, iar tratamentul a ntiinflamator cu steroizi orali s-a dovedit eficient (37). Simptomele dispar la steroizi sistemici (2 mg/Kg/zi), dar n general revin cnd steroizii sunt oprii. Simp tomele determinate de unul sau dou alimente (exemplu lapte) se rezolv adesea n 1-2 ani. Steroizii orali s-au dovedit eficace, inclusiv cazurile raportate care folo sesc steroizi inhalai/nghiii n

doz mare (steroizi inhalatori sub form de spray n gur i nghiii) (13). Terapii adiion ntiinflamatorii ca de exemplu cromolyn (49) i antagoniti ai leukotrienelor au fost ncercate, dar necesit nc studii ulterioare (41). Un studiu la copii sub un an cu RG E a gsit c 40% dintre sugari aveau hipersensibilitate la laptele de vac i traseu car acteristic la testul de pH-metrie pe 24 de ore (23). Sugarii mici rspund frecvent la formulele extensiv hidrolizate pentru sugari, iar bolnavii mai mari au nevoi e de formule bazate pe aminoacizi pentru rezoluia simptomelor. Un trial cu diet el emental (formule cu aminoacizi) a fost eficace la muli bolnavi (54), dar ncercrile d e identificare a alergenilor cauzali au luat timp i adesea au fost negative. Dac e xist un rspuns la dieta de eliminare (care necesit cel puin ase sptmni) i poate nece o biopsie pentru confirmare ulterior, alimentele sunt introduse treptat n diet. Un eori, debutul simptomelor dup adugarea alimentului suspect poate fi ntrziat fapt car e determin dificulti de diagnostic. Capacitatea msurilor dietetice de a ameliora inf lamaia a fost probat (31), dar nu este curativ la toi bolnavii (49). Orenstein i cola b. (49) au demonstrat skin prick teste pozitiv sau RAST pozitiv la 13 din 19 cop ii cu esofagit eozinofilic. Eliminarea din diet a alimentelor incriminate a fost fcu t la 12 din cei 13 copii cu teste pozitive. Dintre acetia, 10 au fost compliani i au semnalat dispariia simptomelor. apte au avut terapii concomitente (3 steroizi, 2 medicaie antireflux, 2 cromolyn i 1 fundoplicatur chirurgical). Nerespectarea dietei a fost nsoit de recderea simptomelor n interval de luni dup diagnostic, n ciuda altor terapii. Kelly i colab. (31), ntr-un studiu privind rolul alergiei alimentare la c opiii cu esofagit eozinofilic a evaluat bolnavii la care tratamentul standard al R

GE sau fundoplicatura au euat i care aveau eozinofilie persistent la biopsia esofag ului. Bolnavii au primit o diet strict (unul/dou alimente solide, de exemplu mr, por umb) i o formul bazat pe aminoacizi. Simptomele au disprut la opt din zece bolnavi, la doi simptomele s-au ameliorat mult ntr-un interval de 2-6 sptmni de diet, iar eozi nofilia a sczut de la 40 la 0,5 pe cmp. Alimentele incriminate au fost lapte, soia , alune i gru i nu s-a gsit o corelaie ntre alimentul cauzal i testele cutanate poziti e. 2.2.2. Gastrita eozinofilic alergic Aceasta este mai frecvent de la vrsta de sugar la adolescen i are urmtoarele simptome: vrs-

306 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 turi postprandiale, dureri abdominale, anorexie, saietate precoce, hematemez, fali mentul creterii, obstrucie n evacuarea gastric (rar stenoz piloric) (56), reflux gastr oesofagian, rezisten la blocante H2 i rspuns la eliminarea proteinelor din diet. Pest e 50% dintre aceti bolnavi au elemente de atopie, Ig E seric crescut i eozinofilie periferic. Proteinele implicate sunt: lapte de vac, ou, pete (cod), soia, adesea u n singur antigen; specificitatea testelor cutanate este sub 50%. Biopsia gastric relev marcat infiltrare eozinofilic a mucoasei i submucoasei gastrice, n special n ant rul gastric. Tratamentul este similar cu cel pentru esofagita eozinofilic: elimin area proteinei n cauz, rspuns excelent la formulele pe baz de proteine hidrolizate n special la copiii sub doi ani, rspuns excelent la formulele pe baz de aminoaizi (N eocate); de asemenea, rspuns excelent la doze mici, adesea de lung durat, de steroi zi. 2.2.3. Gastroenterocolita eozinofilic alergic

Gastroenterocolita eozinofilic alergic survine la orice vrst cu urmtoarele manifestri: dureri abdominale, anorexie, saietate precoce, falimentul creterii, obstrucia evac urii gastrice, sngerare gastric sau colonic. Pierderea n greutate i falimentul creteri sunt trsturile principale. Peste 70% dintre bolnavi sunt atopici, cu Ig E crescut i prezen de Ig E specific diferitelor alimente, iar 50% dintre cazuri au eozinofilie periferic. Bolnavii au hipogamaglobulinemie i edeme generalizate secundare hipoal buminemiei care apare la unii copii cu enteropatie exsudativ sever adeseori n preze na unor simptome minime gastrointestinale, ca vrsturi i diaree (60). Biopsia esofagi an, antral i duodenal arat infiltraie eozinofilic marcat a mucoasei i a submucoasei. sia colonului relev eozinofilie i abcese criptice. Poate s apar ascit prin afectarea seroasei. Tratament: aproximativ 50% dintre bolnavi rspund la dieta de eliminare a alergenului, dar dispariia simptomelor apare la 3-8 sptmni de la eliminarea alerge nului alimentar responsabil. Rspunsul este excelent la formulele cu proteine hidr olizate la bolnavii sub vrsta de doi ani, ca i la diet elemental cu formule pe baz de aminoacizi. 2.3. Boli mediate celular Non Ig E 2.3.1. Enterocolita la proteinele alimentare

Este o tulburare cu o frecven mai mare n primele luni de via. Se folosete termenul de nterocolit deoarece sunt implicate att intestinul subire ct i colonul.

Vrsta de debut este de la o zi la un an. Proteinele implicate: proteina laptelui de vac este cea mai frecvent cauz, iar aproximativ 50% dintre bolnavi au alergie la proteinele din soia; excepional, sunt implicate proteinele care au trecut n lapte le matern. Sunt implicate i alte alimente inclusiv orez, ovz i alte cereale, carne de pasre, pete (3,60,46). Un sindrom de enterocolit similar a fost raportat la suga rii mai mari i copii, determinat de: ou, gru, orez, ovz, alune, nuci, carne de pui, curcan i pete (55). La aduli se descrie un sindrom similar cu grea sever, crampe abdo minale, vrsturi incoercibile dat de molute (crab, crevei, homar). Sugarii, dup ingest ia cronic sau intermitent a proteinei cauzale, pot prezenta vrsturi severe i diaree c are poate determina deshidratare, letargie, acidoz i methemoglobinemie (40); sugar ii pot s fie cu sepsis i neutrofilie. Vrsturile apar n general ntre 1-3 ore dup alimen aie, iar diareea dup 5-8 ore. Expunerea n continuare la alergenul alimentar poate d a diaree sanguinolent, anemie, distensie abdominal i falimentul creterii. Hipotensiu nea survine la aproximativ 15% dintre cazuri dup ingestia de alergen (55,16). Sca unele adesea conin hemoragii oculte, neutrofile i eozinofile. Diagnosticul se stab ilete obinuit fr biopsie. La bolnavii simptomatici biopsia colonului relev abcesul cr iptelor i infiltratul inflamator difuz, cu predominena plasmocitelor. Biopsia jeju nal relev clasic vili aplatizai, edem, inflamaie acut cu creterea numrului de limfocit , eozinofile i mastocite; de asemenea, n mucoasa jejunal se gsete un numr crescut de p lasmocite care conin Ig M i Ig A (55,16). Confirmarea alergiei presupune: excluder ea altor cauze; ameliorare la eliminarea din diet a proteinei; test de ncrcare oral pozitiv cu apariia vrsturilor i diareei; prezena n scaun de snge, eozinofile i leuc

, dovada inflamaiei gastrointestinale n 4-6 ore de la consum, leucocitoz periferic p este 3500 celule/mm 3. Dispariia simptomelor survine dup dieta de excludere. Reint roducerea proteinei cauzale duce la debutul ntrziat (aproximativ 2 ore) a simptome lor dramatice, metod folosit pentru confirmarea diagnosticului prin testul aliment ar de ncrcare oral (46). Mecanismul imunopatogenic al acestui sindrom este non Ig E , mediat celular i implic rspunsul limfocitelor T specifice la lapte, cu eliberare de TNF care poate fi responsabil de diaree i hipotensiune (20).

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 307

Tratamentul se face cu formule hipoalergenice (hidrolizat de cazein), care sunt e ficiente n 80% dintre cazuri, iar simptomele dispar n trei pn la zece zile; peste 20 % dintre cazuri necesit formule pe baz de aminoacizi sau terapie intravenoas tempor ar. Evoluia natural presupune la muli copii dispariia alergiei la vrsta de doi sau tre i ani; dar la unii se poate menine hipersensibilitatea i n copilrie (6). n general, c u tratament, 50% dintre cazuri se vindec la 18 luni, iar 90% dintre cazuri se vin dec la 36 de luni. Pentru cei cu alergie la laptele de vac, cu tratament, 50% dint re cazuri se vindec la 18 luni i 90% dintre cazuri se vindec la 36 de luni; la cei cu alergie la soia boala este mai persistent. Se recomand introducerea tardiv a alt or alergeni alimentari, n special cereale, la aceti copii. Tratamentul reaciilor ac ute aprute la reexpunere la alergeni const n reechilibrarea hidroelectrolitic i admin istrare de corticoizi. Testul de ncrcare este cu risc crescut, iar acesta se poate manifesta cu hipotensiune i/sau oc. ntruct vindecarea trebuie probat prin testul de n crcare oral care poate induce reacii severe, evaluarea trebuie fcut cu grij, n spital, cu o cale de acces intravenos. 2.3.2. Enteropatia la proteinele alimentare

Tratamentul const n eliminarea strict a alergenului alimentar responsabil, care duc e la dispariia simptomelor n 3 pn la 21 de zile. Proba de ncrcare i eventual o alt bi ie se poate face la 1 pn la 2 ani, existnd un risc sczut de apariie a simptomelor acu te severe la muli bolnavi hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. Enteropatia la proteinele alimentare poate persista n perioada copilriei (33). 2.3.3. Proctita/proctocolita indus de proteinele alimentare

Boala apare frecvent n primele luni de via cu diaree i cretere ponderal deficitar (29) Tabloul clinic include diaree rebel, vrsturi n aproximativ dou treimi din cazuri, cu malabsorbie i falimentul creterii, distensie abdominal i saietate precoce (34,26,27,6 1,64). Enteropatia exsudativ poate da edeme, distensie abdominal i uneori anemie. I g E seric este normal, eozinofilia periferic este absent, ca i Ig E specific la anumit e alimente; nu sunt semne de atopie. Diagnosticul diferenial se face cu alte cauz e de enteropatie: infecioas, metabolic, limfangiectazia, boala celiac. Boala este ca uzat de un rspuns imun, cel mai frecvent la laptele de vac, dar poate fi asociat cu sensibilitatea la soia, cereale graminee, ou i alimente marine, ca i gru, ovz, pui l a copilul mai mare. Biopsia relev la nivelul intestinului subire leziuni vilozitar e variabile (atrofie vilozitar parcelar) cu creterea lungimii criptelor, limfocite intraepiteliale i puni eozinofile. Mecanismul este imun, mediat celular, este impl icat rspunsul limfocitelor T i nu este asociat cu anticorpi Ig E. Unele simptome s unt asemntoare cu cele din boala celiac, dar aceast enteropatie se deosebete de boala celiac ntruct se vindec n general n 1-2 ani i nu are tendin la malignitate n evolu ioar (61). Diagnosticul se stabilete pe baza aspectului examenului endoscopic i bio ptic, eliminarea alergenului i proba de ncrcare.

Boala survine n primele luni de via, ntre 2-8 sptmni, cu vrsta medie la diagnostic de luni (48, 62), cu scaun cu striuri de snge amestecat cu mucus la un copil aparent sntos. Sngerarea este minim, iar anemia este rar, ocazional. Hipoalbuminemia i eozino ilia periferic medie survin rareori. Proteinele laptelui de vac i mai rar proteinel e din soia sunt triggerii obinuii. Peste 60% dintre cazuri apar la sugarii aliment ai la sn (35, 47, 4, 45) care sunt simptomatici ca rezultat al proteinelor ingerat e de mam i excretate prin laptele matern, iar n rest, la copii alimentai cu formule de lapte sau pe baz de soia. Tulburarea poate s apar i la sugarii alimentai cu hidrol izate de cazein (58) i care necesit folosirea formulelor pe baz de aminoacizi pentru rezolvarea simptomelor. Leziunile apar n colonul distal, iar endoscopia relev asp ect de colit focal pn la colit difuz, cu eroziuni lineare i edem al mucoasei. Examenul microscopic relev colit eozinofilic, cu infiltrat eozinofilic peste 20 eozinofile/cm p, iar n 20% dintre cazuri poate s apar hiperplazia nodular limfoid (63,16). Mecanism ul acestor tulburri este mediat non Ig E; anticorpii Ig E sunt abseni; skin prick

testul i RAST sunt negative. Diagnosticul diferenial se face cu infeciile digestive sau fisurile anale. Tratamentul const n eliminarea din diet a proteinei cauzale. P entru sugarii alimentai la sn este necesar restricia ingestiei materne de lapte de v ac i mai rar pentru alte alimente ca soia, ou. n caz de eec al restriciilor dietetice materne se va ncerca o formul hipoalergenic (hidrolizat de cazein). La copiii alime ntai cu lapte de vac sau soia, acestea se vor nlocui cu formule hidrolizate care vo r duce la ncetarea sngerrii, iar n caz de eec, cnd sngerarea continu, se vor folosi f ule pe baz de aminoacizi pentru dispariia simptomelor (20). Eliminarea alergenului alimentar responsabil, obinuit, duce la dispariia sngerrilor evidente n 72 de ore, i ar dispariia complet a sngerrilor oculte n cteva sptmni. La testul de ncrcare simp ar n 6 pn la 72 de ore.

308 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 Istoria natural arat c boala se vindec la vrsta de 1-2 ani, iar proteina n cauz poate i introdus treptat n diet cu supravegherea hemoragiilor n scaun. 2.3.4. Boala celiac Perioada de sugar: refluxul gastroesofagian indus de lapte colici abdominale Per ioada de copil mic, precolar i colar: constipaia. 2.4.1. Perioada de sugar

Este bine cunoscut i descris. Boala celiac reprezint un rspuns imun la o protein alime tar (gluten) i de aceea poate fi considerat o alergie alimentar (12,14). Este o ente ropatie la proteinele alimentare (gluten) caracterizat prin pierderea excesiv a vi lilor absorbani i hiperplazia criptelor care duce la malabsorbie, diaree cronic, ste atoree, distensie abdominal, flatulen i pierdere n greutate sau falimentul creterii. S imptomele includ vrsturi, diaree, anorexie i falimentul creterii. Debutul poate surv eni n primul an de via, dar tabloul caracteristic apare dup vrsta de un an simptomele includ enteropatia exudativ i falimentul creterii. Boala celiac este asociat cu derm atita herpetiform, diabet zaharat, tiroidit, sindrom Down i deficit de Ig A. Pot s a par ulcere orale i alte simptome extraintestinale secundare malabsorbiei. Bolnavii cu boal celiac sunt sensibili la gliadin, o fraciune solubil n alcool a glutenului, ca re se gsete n gru, secar, orz i posibil n ovz. Boala este determinat de rspunsul ce T specifice la gliadina deamidat produs de transglutaminaza tisular. Boala celiac e ste asociat cu haplotipul HLA DQ2 i DQ8 i aproximativ 90% dintre bolnavii cu boal ce liac care au ingerat gliadin posed anticorpi Ig A antigliadin i antiendomisium (17). Aspectul tipic histologic relev atrofie vilozitar total i infiltrat celular extensiv . Studii histopatologice au artat c n spaiul intraepitelial predomin limfocitele supr esor CD 8 citotoxice; limfocitele T g/d sunt crescute n mucoasa jejunal i sngele per iferic (32). Prevalena bolii celiace este ntre 1 la 3700, pn la 1 la 300 de persoane (9). Not T i colab. (42) n SUA, ntr-un studiu la donori de snge normali, au detecta t anticorpi Ig A antiendomisium la 1 din 250 de indivizi. Studii recente arat c se veritatea bolii celiace variaz de la sindrom de debut de malabsorbie pn la boal subcl inic, silenioas. Bolnavii cu boal celiac ce continu ingestia de gluten au un risc cres cut de boal malign, n special limfom cu celule T. 2.4. Tulburri adiionale primare leg ate de hipersensibilitatea la lapte Intolerana la laptele de vac poate fi o cauz a unor tulburri adiionale care apar la sugar sau la copilul mai mare. 2.4.1.1. Refluxul gastroesofagian indus de lapte n studiul lui F. Cavataio se apr eciaz c aproape la jumtate dintre cazurile cu RGE la sugari exist o asociere cu aler gia la laptele de vac, iar n alte studii se consider c la aproximativ 16-40% dintre sugari refluxul gastroesofagian se datoreaz alergiei la laptele de vac (57,8,23). Comparnd caracteristicile alergiei la laptele de vac i ale RGE n primul an de via se n oteaz c cele dou boli au caracteristici comune: epidemiologie ambele au o inciden ase mntoare i afecteaz un procentaj important de sugari ntre 110%; clinic au simptome de debut care adesea se suprapun, iar istoria natural relev c pentru ambele boli major itatea cazurilor se vindec n al doilea an de via. Asocierea RGE i alergia la laptele de vac poate releva dou situaii: 1. RGE primar asociat cu alergia la laptele de vac; 2. RGE indus de alergia la laptele de vac sau altfel spus RGE secundar alergiei la laptele de vac. The ESPGHAN Working Group on Gastroesophageal Reflux a sugerat p osibilitatea RGE secundar. RGE secundar poate fi dependent de factori diferii ca: infecii (ITU, gastroenterite); alergie la laptele de vac; boli metabolice i alte b oli. n aceste cazuri, refluxul reprezint mai mult un simptom dect o simpl entitate d e boal. Frecvena acestei asocieri trebuie s determine pediatrul s fac un screening pe ntru o posibil asociere a alergiei la laptele de vac la toi sugarii cu RGE. n majori tatea cazurilor, simptomele RGE asociate cu alergia la laptele de vac sunt aceleai cu cele din RGE primar; fac excepie cazurile cu manifestri tipice de alergie la l aptele de vac. Factorii de risc avnd drept cauz laptele ar fi: esofagita, malabsorbi a, diareea i dermatita atopic. Uneori, cele dou entiti, RGE i alergia la laptele de va

c, coexist. Acest fapt este probat de existena unui grup de sugari la care simptome le RGE nu dispar complet dup eliminarea laptelui de vac i la care este necesar terap ia farmacologic antireflux. Aceste date reflect marea varietate a mecanismelor imp licate n patogeneza RGE privind ca-

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 309

zurile cu RGE primar asociat cu alergia la lapte comparativ cu cazurile de RGE i ndus de alergia la laptele de vac (RGE secundar). Fiziopatologia acestor forme di fer; astfel, pentru RGE primar principalul mecanism patogenic const n prezena relaxri lor tranzitorii i inadecvate ale sfincterului esofagian inferior. Pentru RGE secu ndar la alergia la laptele de vac pare s fie o incapacitate funcional persistent a sf incterului esofagian inferior, probabil datorat inflamaiei alergice. n acest sens, pH-metria n RGE secundar alergiei la laptele de vac are un aspect caracteristic un model fazic o scdere postprandial progresiv i prelungit a pH-ului gastric dup ingest laptelui, neconfirmat de toi autorii acest traseu fiind deosebit de cel din RGE p rimar tipic n care exist scderi ale pH-ului multiple, ascuite, neregulate. n unele ca zuri s-a demonstrat c ingestia de lapte de vac la pacienii alergici induce un rspuns inflamator al mucoasei, consecina fiind apariia perturbrilor activitii mioelectrice gastrice normale, care determin simptome de dismotilitate intestinal. Din aceast ca uz, n cazurile cu reflux indus de lapte, dieta de excludere a laptelui de vac rezol v insuficiena funcional a sfincterului esofagian inferior. n RGE primar asociat cu al ergia la laptele de vac ameliorarea survine numai dup terapia farmacologic a RGE adu gat la excluderea laptelui. 2.4.1.2. Colicile sugarului Sunt dovezi c n cazul colic ilor infantile, acestea ar fi asociate cu alergia la laptele de vac. Sugarii care au simptome de alergie la laptele de vac au o rat ridicat, de 44%, a colicilor, ia r alimentaia acestora cu formule hipoalergenice este mai eficace pentru colici de ct antiacidele sau laptele delactozat (21,38). Pentru substituie, n unele studii, s -a sugerat o formul pe baz de hidrolizat ntruct sunt date puin convingtoare privitor l a folosirea formulelor pe baz de soia sau formule delactozate. Se sugereaz de asem enea excluderea laptelui de vac din dieta mamei n timpul perioadei de alptare. 2.4.2. Perioada de copil mic, precolar i colar rat crescut de boli atopice, inflamaia mucoasei rectale i anticorpi Ig E. De regul, n u se fac recomandri specifice, dar n cazurile de constipaie refractar la alte terapi i se recomand eliminarea din diet a laptelui de vac. 3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ALERGIEI ALIMENTARE GASTROINTESTINALE Diagnosticul pozitiv presupune: 1. Diagnostic clinic 2. Diagnostic de laborator 3.1. Diagnosticul clinic Sindroamele clinice care implic reacii gastrointestinale mediate imun sunt identificate adesea pe baza criteriilor clinice i/sau de labora tor i pe criterii histologice care se suprapun cu alte tulburri gastrointestinale nelegate de diet sau de un mecanism dovedit imunologic. Referitor la mecanismul i munologic implicat, simptomele de hipersensibilitate gastrointestinal sunt asemntoa re, dar n general variaz ca moment de debut, severitate i persisten. Exist o serie de circumstane clinice care sugereaz o alergie alimentar, astfel: rspuns gastrointestin al imediat (prurit oral, vrsturi, diaree) dup ingestia de alimente particulare; sca une mucosanguinolente la sugar; sindrom de malabsorbie sau enteropatie exsudativ; vrsturi subacute sau cronice, diaree sau disfagie; falimentul creterii; simptome ga strointestinale la un bolnav cu atopie (dermatit atopic); boal de reflux gastroesof agian refractar la terapia specific; colici abdominale la copil, care nu rspund la tratamentul medical; constipaie cronic refractar la msurile de ngrijire curente. La W orkshop-ul de consens din 1998 (Workshop on the Classification of Gastrointestin al Disease of Infants and Children November 1998, Washington DC) s-a stabilit c d iagnosticul de reacie imunologic la produse dietetice a tractusului gastrointestin al la sugar i copilul mic se face pe baza unor criterii care sugereaz alergia alim entar (H.A. Sampson, A. Anderson, Sicherer): 1. Relaia temporal ntre apariia simptome lor caracteristice i alimentul cauzal. 2. Excluderea cauzelor anatomice, metaboli ce, infecioase i inflamatorii. 2.4.2.1. Constipaia cronic Pentru unele cazuri de constipaie la sugarul mare i copil ul mic se consider c laptele de vac este elementul cauzal (11,24,25,59), adic o cons tipaie alergic. Constipaia este considerat un simptom al alergiei la laptele de vac,

necunoscndu-se nc proporia real a acestor cazuri. Unele studii (Iacono, Doher) apreci az numrul de cazuri ntre 28-68%. n sprijinul originii imunologice, unele studii au d emonstrat la grupul cu alergie la laptele de vac o

310 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

3. Aspecte patologice compatibile cu o cauz alergic (eozinofilie). 4. Confirmarea relaiei ntre ingestia unei proteine alimentare specifice i apariia simptomelor, prin test de ncrcare clinic sau prin expuneri repetate. 5. Dovada anticorpilor specific i alimentari n cadrul bolii mediate Ig E. 6. Boal atopic asociat (dermatit atopic, ast m). 7. Eec al rspunsului la terapia convenional pentru cauze anatomice, funcionale, m etabolice sau infecioase. 8. Ameliorarea simptomelor dup eliminarea din diet a prot einelor alimentare cauzale. 9. Rspuns clinic la tratamentul inflamaiei alergice (c orticosteroizi). 10. Aspecte similare cu sindroame clinice probate sau presupuse a fi cauzate de mecanisme imune. 11. Lipsa altei explicaii pentru reacia clinic al ergic-like. Prezentarea acestor criterii ia n considerare varietatea manifestrilor clinice ale tulburrilor alergice alimentare i uneori suprapunerea cu tulburrile no n-alergice alimentare. 3.2. Diagnosticul de laborator a) Pentru reacii imediate m ediate Ig E sunt utile: skin prick test; RAST; testul de ncrcare oral alimentar u pentru verificri adiionale. b) Pentru reacii mediate celular non IgE: Majoritatea tulburrilor de hipersensibilitate alergic gastrointestinal nu sunt mediate Ig E. Ev aluarea se face prin: diete de eliminare; prob de ncrcare oral la alimentele selecta te; biopsii. Asemntor evalurii alergiei alimentare cutanate sau respiratorii, pentr u alergia alimentar gastrointestinal sunt necesare o serie de teste, administrate adesea de gastroenterolog i alergolog. Testele pentru anticorpi Ig E specifici pe ntru alimente particulare sunt: RAST (radioalergosorbent test); prick/puncture s kin test. Teste ajuttoare: Endoscopie; Teste pentru absorbie; Analiza scaunului (sn ge, leucocite, eozinofile); pH scaun.

Pentru entitile clinice distincte descrise n alergia alimentar gastrointestinal sunt utile o serie de teste principale i o serie de teste adjuvante, care pot fi folos ite pentru diagnostic i n urmrirea bolnavilor. Sindromul de alergie oral: Teste de d iagnostic principal: skin prick test Teste adjuvante: RAST; test de ncrcare oral al imentar Teste folosite pentru urmrirea evoluiei bolnavului, cu repetare: skin prick test/ RAST; test de ncrcare oral alimentar Evoluia natural depinde de natura alimentu lui. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat: Teste de diagnostic principal: skin prick test/RAST; Teste adjuvante: test de ncrcare oral alimentar; RAST Teste n voluie: skin prick test; RAST; test de ncrcare oral alimentar cnd se presupune vindeca rea Evoluie natural prelungit Gastropatia eozinofilic: Teste de diagnostic principal : biopsii; diet de eliminare Teste adjuvante: skin prick test; RAST; test de ncrcar e oral alimentar Teste n evoluie: biopsii; test de ncrcare oral; skin prick test/RAS voluie natural prelungit Enterocolita la proteinele alimentare: Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare; test de ncrcare oral la nevoie Teste adjuvante: ski n prick test/RAST; test de ncrcare oral; evaluare infecie Teste n evoluie: test de n re oral Evoluia natural 2 ani Proctita la proteinele dietetice: Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare Teste adjuvante: obinuit nu sunt necesare; la nevo ie biopsie, coprocultur Teste n evoluie: reintroducerea treptat a alimentelor Evolui natural este de 1-2 ani Enteropatia la proteine alimentare: Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare; biopsii Teste adjuvante: skin prick test/RAST; te st de ncrcare oral alimentar Refluxul gastroesofagian indus de lapte, colicile sau c onstipaia: Teste de diagnostic principal: dieta de excludere; test de ncrcare oral a limentar Teste adjuvante: pH-metrie esofagian; biopsie; medicaie antireflux Teste n evoluie: test de ncrcare oral

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 311 Evoluia natural: refluxul i/sau colicile dispar dup vrsta de 1-2 ani Boala celiac: te de diagnostic principal: serologie; biopsie Teste n evoluie: vizite de rutin Evo luia natural permanent. 3.3. Principii de tratament Tratamentul alergiei alimentare la proteinele laptelui de vac presupune folosirea dietei restrictive cu o formul dietetic special, alternativ. Pentru tratamentul sugarilor cu intoleran la proteinele laptelui de vac, formele cu mecanism mediat celular non Ig E, se vor folosi form ule de lapte extensiv hidrolizate, care sunt tolerate n 95% dintre cazuri. Pentru restul de copii (5%) care continu s prezinte simptome, probabil datorit alergenilor reziduali, se vor folosi formule pe baz de aminoacizi (Neocate). Aceti cop ii nu tolereaz formulele parial hidrolizate, nici formulele de lapte delactozate, i nici laptele de la alte mamifere (oi, capre), de aceea toate acestea nu reprezi nt o bun alternativ. De asemenea, copiii cu alergie la laptele de vac mediate celula r non Ig E au o toleran sczut sub 50% la produse din soia, de aceea nici acestea nu vor fi folosite. Exist o categorie de copii care au alergie la laptele de vac la c are se demonstreaz c aceasta este mediat Ig E i care pot tolera n proporie de 86% form ulele din soia. De reinut c majoritatea copiilor cu simptomatologie gastrointestin al au mecanism non Ig E (celular) - deci nu tolereaz preparate de soia. BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C et al Oral allergy syndrome (OAS): Symptoms of Ig E-mediated hypersensitivity to foods. Clin. Allergy, 1987, 17, 3 3-42. Anderson L, Dreyfuss E, Logan J et al Melon and banana sensitivity coincid ent with ragweed polinosis. J Allergy Clin Immunol 1970, 45, 310-19. Andersen K, Lowenstain H An investigation of the possible immunological relationship betwee n allergen extracts from bircho pollen, hazelnut, potato and apple. Contact Derm atitis 1970, 4, 73-78. Anveden HL, Finkel Y, Sandstedt B et al Proctocolitis in exclusively breast-fed infants. Eur J Pediatr 1996, 155, 464-467. Benlounes N, C andalh C, Matarazzo P et al The time-course of milk antigen-induced TNF-alpha se cretion differs according to the clinical symptoms in children with cows milk all ergy. J Allergy Clin Immunol 1999, 104, 863-869. Busse P, Sampson HA, Sicherer S H Non resolution of infantile food-protein induced enterocolitis syndrome. J All ergy Clin Immunol 2000, 105, S129 (abstr.). Chandra RK, Singh G, Shridhara B Eff ect of feeding whey hydrolisate, soy and conventional cow milk formulas on incid ence of atopic disease in high risk infants. Ann Allergy, 1989, 102-106. Cavatai o F, Iacono G, Montalto G et al Clinical and PH-metric characteristics of gastro aesophagageal reflux secondary to cows milk protein allergy. Arch Dis Child 1996, 75, 55-56. Cavell B, Stenhammar L, Ascher H et al Increasing incidence of coeli ac disease in Sweden: results of a national study. Acta Paediatr, 1992, 81, 589592. Chung HL, Hwang JB, Park JJ et al Expression of transforming growth factor beta 1, transforming growth factor type I and II receptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine in infants with food protein-induced enterocoliti s syndrome. J Allergy Clin Immunol 2002, 109, 150-154. Daher S, Tahan S, Sole D et al Cows milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001, 12, 339-342. Farrell RJ, Kelly CP Celiac sprue. N Engl J Med, 2002, 346, 180-188. Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ et al Treatment of eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol N utr, 1998, 27, 90-93. Ferguson A Mechanisms in adverse reactions to food. The ga strointestinal tract. Allergy, 1995, 50, 32-38. Goldman AS, Anderson DW, Sellers WA et al Milk allergy: I Oral challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatric, 1963, 32, 425-43. Goldman H, Proujousky R Allergi c proctitis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy feature s in 53 cases. Am J Surg Pathol, 1986, 10, 75-86. 17. Grodzinski E, Jansson G, S kogh T et al Anti-endomysium and anti-gliadin antibodies as serological markers for caeliac disease in childhood: A clinical study to develop a practical routin e. Acta Paediatr, 1995, 84, 194-8. 18. Gryboski J Gastrointestinal milk allergy

in infancy. Pediatrics, 1967, 40, 354-362. 19. Halpin TC, Byone WJ, Ament ME Col itis, persistent diarrhea, and soy protein intolerance. J Pediatr, 1977, 91, 406 -407. 20. Heyman M, Darmon N, Dupont C et al Mononuclear cells from infants alle rgic to cows milk secrete tumor necrosis factor alpha, altering intestinal functi on. Gastroenterology, 1994, 106, 1514-23. 21. Hill DJ, Hosking CS Infantile coli c and food hypersensitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30(suppl) S67-S 76. 22. Halmes G, Prior P, Lane M et al Malignancy in coeliac disease: Effect of a gluten-free diet. Gut, 1981, 30, 333-8. 23. Iacono G, Carroccio F, Cavataio F et al Gastroesophageal reflux and cows milk allergy in infants: A prospective st udy. J Allergy Clin Immunol, 1996, 97, 822-7. 24. Iacono G, Carroccio A, Cavatai o F et al Chronic constipation as a symptom of cows milk allergy. J Pediatr, 1995 , 126, 34-39. 25. Iacono G, Cavataio F, Montalto G et al Intolerance of cows milk and chronic constipation in children. N Engl J Med, 1998, 339, 11001104. 26. Iy ngkaran H, Robinson MJ, Prathap K et al Cows milk protein sensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria for diagnosis. Arch Dis Child, 1978, 53, 20-26. 27. Iyngkaran H, Yadav M, Boey C et al Severity and extent of upper small bowel mucosal damage in cows milk protein-sensitive enterophaty. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, 8, 667-674. 28. Jenkins H, Pincott J, Soothill J et al Food allergy: The major cause of infantile colitis. Arch Dis Child, 1984, 59, 3 26-329. 29. Kasnai I, Kuitunen P, Savilahti E et al Mast cells and eosinophilis in the jejunal mucosa of patients with intestinal cows milk allergy and celiac di sease of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1984, 3, 368-74. 30. Katz A, G oldman A, Grand R Gastric mucosal biopsy in eosinophilic (allergic) gastroenteri tis. Gastroenterology, 1977, 73, 705-9. 31. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an aminoacid based formula. Gastroenterology, 1995, 109, 1503-1512. 32. Klemola T, Tarkkanen J, Ormela T et al Peripheral gamma/delta cell receptor-bearing lym phocytes are increased in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994, 18, 435-9. 33. Kokkanen J, Haapalahti M, Laurila K et al Cows milk pr oteinsensitive enteropathy at school age. J Pediatr, 2001, 139, 797-803. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

312 34. Kuitunen P, Visacorpi J, Savilahti E et al Malabsorbtion syndrome with cows m ilk intolerance: Clinical findings and course in 54 cases. Arch Dis Child 1975, 50, 351-356. 35. Lake AM Food protein-induced colitis and gastroenterophaty in i nfants and children in: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA eds. Food Allergy: Adv erse Reactions to Food and Food Additives, Boston MA, Blackwell Scientific Publi cations, 1997, 91, 404-407. 36. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR Dietary prot ein-induced colitis in breast-fed infants. J Pediatr, 1982, 101, 906-910. 37. Li acouras CA, Weuner WJ, Brown K et al Primary eosinophilic esophagitis in childre n: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 26, 380-385. 38. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW et al Effectivene ss of treatments for infantile colic systematic review. Br Med J, 1998, 316, 156 3-1569. 39. Moon A, Kleinman R Allergic gastroenteropathy in children. Ann Aller gy Asthma Immunol, 1995, 74, 5-12. 40. Murray K, Christie D Dietary protein into lerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhoea. J Pediatr, 19 93, 122, 90-92. 41. Neustrom MR, Friesen C Treatment of eosinophilic gastroenter itis with montelukast. J Allergy Clin Immunol, 1999, 104:506. 42. Not T, Horvath K, Hill ID et al Celiac disease risk in the USA: High prevalence of antiendomys ium antibodies in healthy blood donors. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, 494-8. 43. Pastorello EA, Ortolani C, Farioli L et al Allergenic crossreactivity among peach, apricot, plum and cherry in patients with oral allergy syndrome: in vivo and in vitro study. J Allergy Clin Immunol, 1994, 94, 699-707. 44. Pastorello EA , Incorvaia C, Pravetonni V et al New allergens in fruits and vegetables. Allerg y, 1998, 53, 48-51. 45. Pittschieler K Cows milk protein induced colitis in the b reast-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1990, 10, 548-549. 46. Powell GK Enterocolitis in low-birth-weight infants associated with milk and soy protein intolerance. J Pediatr, 1976, 88, 840-4. 47. Pumberger W, Pomberger G, Geissler W Proctocolitis in breast fed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in early childhood. Postgrad Med J, 2001, 77, 252-254. 48. Odze RD, Bines J, Leichtner AM et al Allergic proctocolitis in infants: a prospectiv e clinicopahtologic biopsy study. Hum Pathol, 1993, 24, 668-674. 49. Orenstein S R, Shalaby TM, DiLorenzo C et al The spectrum of pediatric eosinophilic esophagi tis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol, 2000, 95, 1422-1430. REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 50. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, et al Comparison of results of skin pri ck tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patient s with oral allergy syndrome. J Allergy Clin Immunol, 1989, 83, 683-90. 51. Orto lani C, Pastorello EA, Farioli L et al Ig E-mediated allergy from vegetable alle rgens. Ann Allergy, 1993, 71, 470-476. 52. Osterlund P, Jarvinen KM, Laine S et al Defective tumor necrosis factor alpha production in infants with cows milk all ergy, Pediatr Allergy Immunol, 1999, 10, 186-190. 53. Sampson HA, Anderson JA Su mmary and recommendations: Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gast roenterol Nutr, 2000, 30, S87-S94. 54. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB et al H ypoallergenicity and efficacy of an aminoacid-based formula in children with cows milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr, 2001, 138, 688-693. 55. S icherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA Clinical feature of food protein induced en terocolitis syndrome. J Pediatr, 1998, 214-9. 56. Snyder JD, Rosenblum N, Wershi l B et al Pyloric stenosis and eosinophilic gastroenteritis in infants. J Pediat r Gastroenterol Nutr, 1987, 6, 543-7. 57. Staiano A, Troncone R, Simeone D et al Differentiation of cows milk intollerance and gastroesophageal reflux. Arch Dis Child, 1995, 73, 439-442. 58. Vanderhoof JA, Murray MD, Kaufmann SS et al Intole rance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of gastro intestinal symptoms in infants. J Pediatr, 1997, 131, 741-744. 59. Vanderhoof JA , Perry D, Hanner TL, et al Allergic constipation: association with infantile mi lk allergy. Clin Pediatr (Phila), 2001, 40, 399-402. 60. Waldman T, Wochner R, L aster R et al Allergic gastroenteropathy: a cause of excessive gastrointestinal protein loss. N Engl J Med, 1967, 276, 761-9. 61. Walker-Smith JA Cow milk sensi

tive enteropathy: predisposing factors and treatment. J Pediatr, 1922, 121, S111 -S115. 62. Wilson NW, Self TW, Hamburger RN Severe cows milk induced colitis in a n exclusively breast-fed neonate. Case report and clinical review of cows milk al lergy. Clin Pediatr (Phila), 1990, 29, 77-80. 63. Winter HS, Antonioli DA, Fukag awa N et al Allergy-related proctocolitis in infants: diagnostic usefullness of rectal biopsy. Mod Pathol, 1990, 3, 5-10. 64. Yssing M, Jensen H, Jarnum S Dieta ry treatment of proteinlosing enteropathy. Acta Paediatr Scand, 1967, 56, 173-18 1.

REFERATE GENERALE 3 BOLILE PULMONARE INTERSTIIALE LA COPIL (CH-ILD: Children-Interstitial lung diseas es) Prof. Dr. D. Dragomir Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT ILD sunt un grup heterogen de afeciuni definite histologic prin alterarea structu rilor alveolare. Prevalena lor este apreciat la 0,36/ 100.000. Ele pot fi mprite n tre i grupe: ILD de cauz cunoscut, ILD din bolile sistemice i ILD de cauz necunoscut. Une le forme sunt ntlnite numai la copil. Altele au caracter ereditar i de agregare fam ilial. Conceptul patogenic clasic al dezvoltrii acestor boli asociaz o predispoziie ereditar cu un factor iniiator. n ultimul timp modelul patogenic tradiional s-a depl asat de la inflamaia cronic spre un alt concept i anume acela al unei vindecri abera nte a unor leziuni pulmonare, cu colagenizare fibroas. Vrsta median de debut este d e 8 luni. Examenul clinic poate s evidenieze tahipnee, cianoz, tuse uscat, tiraj, hi pocratism digital, febr, wheezing, durere toracic, pierdere n greutate, semne de hi pertensiune pulmonar, .a. Auscultaia poate fi normal, sau poate evidenia raluri uscat e. ILD vor fi suspectate atunci cnd simptomele respiratorii, infiltratele difuze vizibile radiologic i anomaliile ventilatorii restrictive persist mai mult de 3 lu ni. Radiografia pulmonar evideniaz tipic 5 aspecte patologice: n sticl mat, reticular odular, reticulonodular sau n fagure de miere. HRCT a devenit n prezent o parte inte grant a diagnosticului. Explorarea funcional respiratorie evideniaz un aspect de insu ficien respiratorie de tip restrictiv. Biopsia pulmonar poate deveni necesar, dar at unci cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia nu este recomandat. Diagnosticu l ncepe cu anamneza, examenul clinic, radiografia pulmonar i explorarea funcional res piratorie. Bolnavii pot fi astfel mprii n dou categorii: cazuri de etiologie cunoscut cazuri reprezentnd pneumonii interstiiale idiopatice. Pentru pneumoniile cronice de cauz necunoscut prednisolonul asociat unui medicament antifibrogenic cum este hidr oxiclorochina (Plaquenil) constituie tratamentul de elecie. Mortalitatea la copil este de 11% pentru toate formele de ILD i de 43% pentru ILD de cauz necunoscut. Cu vinte cheie: boli pulmonare interstiiale; copil. ABSTRACT Interstitial lung diseases in children Interstitial lung diseases (ILD) is a het erogenous group of disorders defined by histological alterations in alveolar str uctures. ILD is a rare group of conditions in children, with a prevalence estima ted at 0,36/100.000. ILD in children can be divided into three groups: ILD with known cause, ILD from systemic disorders and ILD with unknown causes. Some forme s are encountered unique in children, many of them with hereditary forms and fam ilial clustering. The classic concept regarding the development of ILD combines an individual/genetic predisposition with an initiating agent. Recently the para digm has shifted away from inflammation to one of tissue injury with aberrant wo und healing resulting in collagenous fibrosis. The median age at onset is 8 mont h. Physical examination may reveal tachypnea, cyanosis, dry cough, retractions, clubbing, fever, wheezing, chest pain, weight loss, signs of pulmonary hypertens ion and so on. Auscultation may be normal or reveal dry crackles. ILD should be suspected when respiratory symptoms, diffuse infiltrates on the chest radiograph and/or restrictive ventilatory abnormalities with impaired gas exchange persist for more than three month. Chest radiography may be normal in active disease, b ut typically there are five possible abnormal patterns: ground glass, reticular, nodular, reticulonodular and honeycomb. HRCT has become an integral part of the evaluation of the patient with ILD. Pulmonary function testing are consistent w ith restrictive physiology. Lung biopsy may become necessary in some cases, but when the HRCT and clinical picture are typical, biopsy is not recommended. The d iagnostic begins with history, physical examination, chest radiograph, and lung function tests. On the basis of this information, the patients may be divided in to two groups: cases with known causes, and cases that do represent idiopathic I

LD. For the chronic pneumonitis of unknown cause prednisolone and an antifibrogeni c drug like is hidroxycloroquine (Plaquenil) are the treatment of choice. In chi ldren, mortality for all types of chronic ILD is 11% and for ILD of unknown orig in is 43%. Keywords: interstitial lung diseases; child. Bolile pulmonare interstii ale sunt afeciuni rare i puini sunt specialitii care au putut s acumuleze o experien s bstanial n diagnosticarea i tratarea lor Travis W., 2002 1. PREVALEN La aduli, prevalena ILD raportat a fost de aproximativ 70/100000, reprezentnd circa 30% din totalul bolilor cronice pulmonare. La copii, un studiu efectuat n Anglia, de exemplu, a estimat o prevalen a ILD de 0,36/100000, existnd i REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

probabilitatea subdiagnosticrii acestei entiti la aceast grup de vrst. n plus, a fost marcat o diversitate mai mare a tipurilor de boal la copii (Bush A., 2004). Identi ficarea formelor ereditare i transmiterea intrafamilial reprezint argumente importa nte pentru caracterul genetic al bolii. 313

314 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

2. SINONIME I CUVINTE CHEIE CPI (Chronic pneumonitis of infancy: Pneumonia cronic a sugarului). DIP (Desquamativ e interstitial pneumonitis: Pneumonia interstiial descuamativ, forma care la copil n u rspunde la corticoterapie, are prognostic rezervat i pare a fi o boal diferit de a ceea a adultului). FB-LIP (Follicular bronchiolitis lymphoid interstitial pneumon ia: Broniolita folicular cu pneumonie limfoid interstiial). IPH (Idiopathic pulmonary aemosiderosis: Hemosideroza pulmonar idiopatic). LCH (Langerhans cell hystiocytosis: Histiocitoza cu celule Langerhans). NEHI (Neuroendocrine cell hyperplasia of infa ncy: Hiperplazia celular neuroendocrin pulmonar a sugarului, boala care apare numai la copii). NSIP (Non-specific interstitial pneumonitis: Pneumonia interstiial nespec ific). PAP (Pulmonary alveolar proteinosis: Proteinoza alveolar pulmonar i anume forme le asociate cu mutaii ale proteinelor surfactantului). PIG (Pulmonary interstitial glycogenosis: Glicogenoza interstiial pulmonar, boal care apare numai la copii). UIP (Usual interstitial pneumonitis: Pneumonia interstiial comun, o form asociat cu fibro a pulmonar idiopatic/IPF a adultului, excepional sau posibil inexistent la copil). CO P (Cryptogenic organising pneumonia: Pneumonia criptogenic organizat fibros). BOOP (B ronchiolitis obliterans organising pneumonia: Broniolita obliterant cu pneumonie or ganizat fibros). IPF (Idiopathic pulmonary fibrosis: Fibroza pulmonar idiopatic). CFA (Cryptogenic fibrosing alveolitis: Alveolita fibrozant criptogenic). PAP (Pulmonary alveolar proteinosis: Proteinoza alveolar pulmonar i anume acele forme ntlnite doar la copii, asociate cu mutaii ale proteinelor surfactantului). FB (Foll icular bronchitis/bronchiolitis: Bronita/broniolita folicular). AIPH (Acute idiopathi c pulmonary haemorrhage of infancy: Hemoragia pulmonar idiopatic acut a sugarului).

4. ISTORIC Bolile pulmonare interstiiale (ILD) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracter izate prin anumite modificri histologice ale structurilor alveolare, predominnd al veolita, remodelarea tisular, fibroza sau o combinaie a acestora (Redding i Fan, 199 9). Boala pulmonar interstiial cronic este rar la copil, dar exist peste 150-200 de di ferite tipuri de ILD, care includ mai multe entiti separate (Selman M., 2007; Lymp any PA, 2007). O parte dintre acestea au etiologia cunoscut (infecii, pneumoniile de hipersensibilizare, pneumoniile de iradiere, cele induse de drogurile citosta tice, pneumoniile din bolile de colagen etc.), dar 40-50% dintre ILD sunt de cau z neprecizat i sunt considerate idiopatice (IIP: Idiopathic interstitial pneumonia = pneumonia interstiial idiopatic). Cea mai comun i cea mai sever ILD la aduli este fi roza pulmonar idiopatic (IPF). Aceasta se coreleaz clinic cu pneumonia interstiial co mun (UIP), dar UIP a fost cu totul excepional ntlnit n copilrie. Recent (2004) a luat iin Consoriul de Boli Pulmonare Rare, pentru a accelera cercetarea clinic n domeniul bolilor pulmonare rare, inclusiv n ILD cronic.

5. ETIOLOGIE Spectrul ILD la copil poate fi divizat n trei grupuri (Zach M., 2003). Primul gru p, ILD de cauz cunoscut, include bolile cauzate de infecii, inhalarea de praf, fum, gaze, cele induse de medicamente, boli maligne, sindroame limfoproliferative, b oli metabolice sau degenerative. Un al doilea grup include ILD asociate bolilor de colagen, vasculitelor pulmonare, unor afeciuni hepatice, intestinale sau cardi ace i bolii gref-contra-gazd. n fine, cel de-al treilea grup de ILD este reprezentat de grupul de boli a cror cauz rmne neelucidat i care sunt difereniate n funcie de c eristicile lor histopatologice. 3. SINDROAME ILD IDENTIFICATE EXCLUSIV LA SUGARI n aceast categorie particular sunt incluse o serie de entiti, enumerate n cele ce urme az. CPI (Chronic pneumonitis of infancy: Pneumonia cronic a sugarului). PIG (Pulmonar y interstitial glycogenosis: Glicogenoza interstiial pulmonar/pneumonia interstiial pu lmonar). NEHI (Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy: Hiperplazia celular neuro

endocrin pulmonar a sugarului/tahipneea persistent a sugarului). 6. CLASIFICAREA ILD LA SUGARI I COPII Muli autori au clasificat ILD pediatrice pornind de la sistemul de clasificare a acestui tip de afeciuni

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 315

la aduli, dei, a aprut necesitatea recunoaterii unor entiti suplimentare, ca pneumonia cronic a sugarului i pneumonia celular a sugarului. Pe de alt parte, IPF (fibroza pulm nar idiopatic), o entitate distinct de pneumonie cronic interstiial fibrozant la adul cu aspect anatomopatologic de UIP, este excepional de rar la copii. LIP (pneumonia interstiial limfoid) este cea mai frecvent ILD descris la copii i este, tipic, asocia t cu boli ale esutului conjunctiv sau cu sindroame de imunodeficien. DIP este, de as emenea, ntlnit n copilrie, dar evoluia la aceast etap de vrst este nefavorabil, n sugari, etiologia fiind probabil diferit de cea a adultului. A fost vehiculat pos ibilitatea asocierii acestei boli cu anomalii ale genelor care codific sinteza pr oteinelor surfactantului, sau cu anumite boli genetice de metabolism, cum ar fi, boala Gaucher. RB-ILD (Respiratory Bronchiolitis-ILD) este o boal care pare s sur vin doar la aduli. DAD (Diffuse Alveolar Damage = Leziunea alveolar difuz) nu este e xcepional la copii i are un aspect histopatologic asemntor celui ntlnit n sindromul d etres respiratorie. OP (Organising Pneumonia = Pneumonia organizat fibros) a fost, de asemenea, descris la copii. Alte dou entiti recunoscute la copii sunt CPI (Chron ic Pneumonitis of Infancy = Pneumonia cronic a sugarului) i pneumonia celular inters tiial a sugarului (Nicholson A., 2007). n CPI, cel puin n anumite cazuri, studii recen te au artat anomalii ale produciei sau ale metabolismului proteinelor surfactantul ui. CPI are un aspect histopatologic distinct, dar pneumonia celular interstiial a s ugarului, dei are un tablou similar cu NSIP, pare a fi o form de PIG (Pulmonary Int erstitial Glicogenosis) (Hagood J., 2006). Subdivizarea iniial a pneumoniilor inte rstiiale a fost fcut la aduli de Liebow i Carrington (1969), suportnd multe schimbri u terioare, ultima variant fiind sistemul de clasificare ATS/ERS, publicat n 2002. E xist mai multe clasificri al ILD la copii (Cynthia Epstein, Leland Fan, 2006). Ele pot fi clasificate n funcie de etiologie, dac etiologia este cunoscut. Mai departe, se pot divide n primare dac procesul patologic pulmonar este primar sau secundare dac apare n evoluia unor boli sistemice. ILD idiopatice sunt clasificate pe criter ii histopatologice. Clasificarea ATS/ERS a IIPs (Idiopathic Interstitial Pneumon ias = Pneumoniile interstiiale idiopatice) include apte entiti clinico-radiologico-p atologice: (IPF: Idiopthic pulmonary fibrosis = Fibroza pulmonar idiopatic), (NSIP: nonspecific interstitial pneumonia = Pneumonia interstiial nespecific),

(COP: Cryptogenic organizing pneumonia = Pneumonia criptogenic organizat fibros), (A IP: Acute interstitial pneumonia = Pneumonia acut interstiial), (RB-ILD: Respirtory b ronchiolitisassociated interstitial lung disease = Broniolita asociat cu ILD), (DIP : Descumtive interstitial pneumonia = Pneumonia interstiial descuamativ), i (LIP: Ly phoid interstitial pneumonia = Pneumonia interstiial limfoid) (Travis W., King T., B ateman E. et al. 2002). n final, a fost elaborat i o clasificare n funcie de vrst. Ace sta este util n special la sugari, la care apar forme particulare de ILD, recent d escrise: (PIG: pulmonary interstitial glycogenosis = Glicogenoza pulmonar interstiia l), (NEHI: neuroendocrine cell hyperplasia of infancy = Hiperplazia celular pulmonar neuroendocrin), i anomaliile proteinelor surfactantului (SP), cum ar fi SP-B, SP-C i mutaiile ABCA-3 (adenosine triphosphate-binding cassette subfamily A member). S urfactantul pulmonar este un complex lipoproteic tensioactiv sintetizat de celul ele alveolare tip II. El previne atelectaza alveolar la sfritul expirului. La sugar ii homozigoi pentru mutaia genei SP-B (surfactant protein B), inabilitatea produce rii proteinei B a surfactantului este responsabil pentru o boal pulmonar letal. Mutai a genei SP-C poate s nu influeneze procesul de adaptare respiratorie a nounscutului , dar este important pentru o funcionare normal a plmnului postnatal, i mutaia acestei gene poate fi asociat cu ILD. Aspectele moleculare n bolile pulmonare interstiiale la copii sunt puin cunoscute, cauzele rmn adesea obscure iar studiul histopatologic efectuat la un moment dat poate surprinde doar modificrile dintr-un anumit stadi u evolutiv, nefiind pe deplin concludent (Nogee L. et al). De exemplu, pneumonia interstiial descuamativ pare a fi o entitate diferit la copil, deseori mbrcnd forme m i severe, refractare la tratament, spre deosebire de boala ntlnit la aduli.

7. FIZIOPATOLOGIE Conceptul fiziopatologic clasic, privind dezvoltarea ILD include predispoziia gen etic/individual i existena unui agent iniiator. Modificrile histopatologice principale aprute la nivelul structurilor alveolare sunt: alveolita, remodelarea tisular i fi broza. Remodelarea structural a spaiilor aeriene pulmonare distale s-a crezut a fi secundar unei inflamaii persistente. Recent, acest teorie a fost nlocuit cu ipoteza existenei unei leziuni pulmonare anterioare, care a evoluat spre fibrozare, print r-un

316 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 proces de cicatrizare aberant (James S. Hagood, 2006). Acest proces complex impli c numeroase tipuri de celule supuse fenomenelor de aderare, migrare, proliferare, apoptoz i o mare diversitate de mediatori solubili, molecule ale matricei extrace lulare i mediatori de semnalizare. n multe cazuri, inflamaia nu se coreleaz cu extin derea procesului de fibroz. De exemplu, procese inflamatorii alveolare extinse, c um ar fi pneumoniile de hipersensibilizare, nu evolueaz ntotdeauna cu fibroz.

8. ASPECTE CLINICE Majoritatea cazurilor de ILD se noteaz la sugari, dar pot, de asemenea, deveni cl inic aparente pe tot parcursul copilriei sau adolescenei. Vrsta medie de debut este de 8 luni. Istoricul (inclusiv istoricul familial) trebuie s urmreasc factorii pre cipitani i simptomele respiratorii. De asemenea, trebuie s precizeze tipul i evoluia n timp a simptomelor (tusea, tahipneea, eecul creterii ponderale etc.). O atenie deo sebit trebuie acordat wheezing-ului. n final, trebuie urmrit apariia i evoluia manife lor extrapulmonare. La examenul fizic trebuie s se urmreasc: tahipneea, cianoza, tu sea seac, tirajul, hipocratismul digital, febra, wheezing-ul, durerea toracic, scde rea ponderal, semnele de hipertensiune pulmonar etc. La auscultaie, pot s nu fie pre zente modificri sau se pot decela raluri crepitante. ILD trebuie suspectat cnd exis t simptomatologie respiratorie, infiltrat pulmonar difuz sau anomalii radiologice pulmonare i/sau tulburri ventilatorii de tip restrictiv cu afectarea schimburilor gazoase, care evolueaz pe o perioad mai mare de trei luni. de specific pentru a furniza un diagnostic cert i pentru a permite eliminarea nece sitii de a efectua biopsia pulmonar. CT i n special HRCT, este mult mai sensibil dect adiografia pulmonar, iar acurateea diagnostic este de 61%. Tipurile de modificri ntlni te sunt: reticulare, nodulare, alveolare i chistice (Maffessanti M., 2007). HRCT are valoare prognostic i ghideaz biopsia pulmonar. Tipurile de ILD cel mai frecvent diagnosticate corect cu ajutorul HRCT au fost: proteinoza alveolar, hemosideroza pulmonar idiopatic, sarcoidoza, pneumoniile de hipersensibilizare, histiocitoza cu celule Langerhans i limfangiectazia pulmonar. Scintigrafia nuclear Anumii izotopi r adioactivi, cum ar fi Ga67, se acumuleaz preferenial n ariile pulmonare afectate pr intr-un proces activ de inflamaie. Aceast investigaie este util n confirmarea diagnos ticului i monitorizarea evoluiei bolii. Explorrile funcionale respiratorii (EFR) Cap acitatea pulmonar total (CPT), capacitatea vital (CV) i volumul maxim expirator pe s ecund (VEMS) sunt reduse, n concordan cu caracterul restrictiv al afeciunii. Limitare a fluxului de aer, confirmat de reducerea raportului VEMS/CV, este constatat la ju mtate dintre copiii cu ILD. Transferul de monoxid de carbon (DLCO) este redus, ca i PaO2 i se asociaz alcaloz respiratorie (Hagood J.S., 2006; Bush A., 2005). Teste de laborator Testele de laborator rareori au valoare diagnostic, dar ele permit e xcluderea sindroamelor de imunodeficien, a bolilor de colagen, a altor boli pulmon are non-interstiiale i pot fi utile n susinerea diagnosticului n anumite cazuri. Aces te teste includ: hemograma, examenul sumar de urin (sindromul pulmonar-renal), ex amenul scaunului (boala inflamatorie intestinal), marker-ii inflamaiei (VSH, CRP), imunoglobulinele, HIV/PPC (HIV/ Pneumonia cu Pneumocystis carinii), FR (factoru l reumatoid), ANA (anticorpii antinucleari), antidsADN (anticorpii anti-ADN dubl u catenar), anticorpii anti-membran bazal, ACE (enzima de conversie a angiotensine i este crescut n sarcoidoz), precipitine serice (pneumoniile de hipersensibilizare) , teste serologice (pentru Mycoplasma, fungi, virusuri), studii serologice pentr u proteinele surfactantului, proteina KL-6 (proteina produs de pneumocitele de ti p II) etc. Din pcate, testele de

9. INVESTIGAII PARACLINICE Radiografia pulmonar Radiografia pulmonar are sensibilitate i specificitate reduse, furniznd informaii cu valoare diagnostic ntr-o proporie de 28-40%. Radiografia pulmo nar standard poate fi normal la pacieni cu boal evolutiv, dar, de obicei, sunt ntlnite cinci tipuri de modificri: aspect de geam mat care nsoete alveolita i opaciti reticu

nodulare, reticulonodulare i n fagure de miere (n stadiile finale de fibroz). Tomogra fia computerizat cu rezoluie nalt (HRCT High resolution computed tomography) HRCT a d venit o investigaie obligatorie n evaluarea unui pacient cu ILD i, de regul, suficie nt

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 317

laborator rareori au valoare diagnostic i singurul lor beneficiu este c reduc din ne siguran (Potchen E., 1998). Lavajul bronho-alveolar Lavajul bronho-alveolar la copi i a fost prezentat pe larg de ERS Task Force (Eur. Resp. J., 2000; 15: 217-231). Are valoare doar n condiiile respectrii unei tehnici corecte. Lavajul bronho-alveo lar este util n diagnosticul unor forme particulare de ILD la copii, cum ar fi, p roteinoza alveolar, sindroamele de aspiraie, hemosideroza pulmonar i n diferite infeci i. Lichidul obinut prin lavajul bronho-alveolar conine, n mod normal, la indivizi n efumtori: peste 85% macrofage alveolare, aproximativ 15% limfocite i sub 0,5% neut rofile, 0,5% eozinofile i 0,5% bazofile mastocite. Cele mai importante modificri a le lichidului obinut prin lavajul bronho-alveolar, n ILD sunt sistematizate astfel : n hemoragia pulmonar (prezena de hemosiderinofage, macrofage alveolare ncrcate cu h emosiderin), PAP (lichid opalescent, cu macrofage alveolare spumoase), histiocito za cu celule Langerhans (prezena de celule Langerhans CD1a>5%), sarcoidoz (limfoci toz), pneumonia de hipersensibilizare (limfocitoz), boli vasculare i de colagen (li mfocitoz i neutrofilie), boli cu afectare intestinal (limfocitoz), fibroz pulmonar (ne utrofilie). Biopsia pulmonar Biopsia pulmonar este o investigaie invaziv. Ea devine necesar n unele cazuri, dar cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia nu este r ecomandat. n prezent, biopsia nu mai este considerat suveran pentru diagnostic (Athol Wells, 2007), deoarece i s-au recunoscut anumite limite: erorile datorate segmen tului prelevat, subiectivismului examinatorului, aspectelor nespecifice, stadiul ui avansat al bolii i raportului risc/beneficiu. Biopsia pulmonar poate fi realiza t n diferite moduri: biopsie pulmonar deschis, biopsie prin toracoscopie video-asist at, biopsie pulmonar percutan pe ac, biopsie pulmonar transbronic. Cele din urm furniz az doar un fragment foarte mic de esut pulmonar, de aceea, biopsia pulmonar deschis i biopsia prin toracoscopie video-asistat sunt considerate de elecie. Aspecte histo patologice Studiul histopatologic al esutului obinut prin biopsie pulmonar este cea mai sigur cale ctre diagnostic, n condiiile n care acesta nu a putut fi stabilit pri n metode neinvazive. Nu exist n prezent o clasificare histopatologic sistematizat a ILD

valabil la copil i, n consecin, se poate afirma c un pattern histopatologic nu poate f considerat diagnostic de boal (Thomas Colby, 2007). Cele mai importante entiti vor fi prezentate pe scurt, n continuare (modificat dup Dishop M, i Langston C., 2007). CPI (ngroare septal alveolar, hiperplazia celulelor tip II, inflamaie interstiial uo prezena de material proteinaceu intraalveolar, cu numeroase macrofage. Mutaia prot einei C a surfactantului determin, n mod caracteristic, un tip de pneumonie cronic a sugarului. n unele cazuri se constat prezena din abunden de macrofage spumoase simi lare celor ntlnite n DIP la aduli, dei, patogenia este n mod clar diferit la sugari. C racteristice pentru diagnostic sunt prezena macrofagelor spumoase i a colesterolul ui cu o dispoziie de remodelare lobular; materialul de proteinoz este relativ srac, spre deosebire SP-B i ABCA3). DIP (aspect de pneumonie interstiial omogen, diferit d e aspectul ntlnit n UIP, cu predominana macrofagelor alveolare, despre care s-a crez ut iniial c ar fi derivate din celule epiteliale alveolare descuamate, de unde i de numirea bolii). NSIP (pneumonia interstiial omogen, fr o anumit trstur dominant, cu ibroz). FB-LIP (infiltrat interstiial limfoid i prezena de foliculi limfoizi n pereii bronhiolelor). PIG/pneumonia interstiial celular infantil (proliferare interstiial a c elulelor fusiforme histiocitare cu nuclei ovoidali i citoplasma neevideniat n colorai a HE, glicogen citoplasmatic PAS-pozitiv abundent, cu minim (sau fr) infiltrat inf lamator; analiza imunohistochimic pentru vimentin, o protein de citoschelet, este p ozitiv n celulele interstiiale, confirmnd diferenierea mezenchimal a acestora). PAP (n roare interstiial, cu hiperplazia difuz i uniform a celulelor alveolare de tip II, car e reprezint o caracteristic a anomaliilor metabolismului surfactantului; coloraia P AS evideniaz prezena materialului eozinofilic PAS-pozitiv n spaiul alveolar; imunohis tochimic absena SP-B; mutaia proteinei B a surfactantului realizeaz n coloraia HE un aspect caracteristic de proteinoz alveolar, cu prezena intraalveolar a materialului de proteinoz, abundent, fin sau granular, cu prezena n asociere de macrofage spumoa

se, dispersate; studiul de microscopie electronic evideniaz prezena n celulele epitel iale de tip II a unor corpusculi lamelari anormali, tipici, incluznd corpusculi m ultiveziculari i multilamelari. ABCA 3 (mutaia ABCA 3 a surfactantului este adesea responsabil pentru un tip de proteinoz alveolar ntlnit la sugari, similar cu mutaia B).

318 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 NEHI (modificri minime i nespecifice incluznd hiperplazia musculaturii netede respi ratorii, abundena de macrofage alveolare, abundena de celule neuroendocrine n anumi te ci respiratorii, dar i un numr crescut de corpusculi neuroepiteliali, cu afinita te mare pentru bombesin i serotonin).

10. DIAGNOSTIC Demersul diagnostic ncepe cu istoricul, examenul clinic, radiografia pulmonar i tes tele funcionale respiratorii. Pe baza informaiilor obinute, pacienii sunt ncadrai n do grupuri: cazuri la care s-au identificat cauzele (recunoaterea unor condiii asocia te sau expunerea la anumii factori) i cazuri aparinnd grupului ILD idiopatice. Pacie nii cu ILD idiopatice trebuie s efectueze HRCT, dei muli dintre ei efectueaz direct b iopsia pulmonar. Unii fac biopsie transbronic (n special pacienii aduli) sau lavaj bro nho-alveolar. Dac aceste investigaii nu elucideaz diagnosticul, este necesar biopsia pulmonar. Cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia, n general, nu este necesa r, deoarece n studiile efectuate, biopsia nu a schimbat diagnosticul (Wells A., 2007 ). Muli autori, mai demult, au crezut c biopsia pulmonar este suveran pentru diagnosti cul ILD, dar aceast axiom nu este valabil din urmtoarele motive: erorile datorate se gmentului prelevat, subiectivitatea examinatorului, aspectele nespecifice, stadi ul avansat al bolii i raportul risc/beneficiu. n plus, n peste 50% dintre cazurile de pacieni aduli suspectate a fi IPF/UIP (fibroz pulmonar idiopatic/pneumonie interst iial comun), prezena trsturilor clinice i HRCT tipice pentru UIP este suficient i el ecesitatea biopsiei pulmonare chirurgicale. Criteriile ATS/ERS de diagnostic ale IPF/UIP n absena biopsiei pulmonare chirurgicale sunt majore i minore. Criteriile majore sunt: excluderea altor cauze de ILD, modificri ale testelor funcionale resp iratorii (evidenierea insuficienei respiratorii restrictive), modificri la HRCT car acterizate prin prezena de anomalii reticulare bazale, bilaterale, minime opaciti n g eam mat, iar biopsia transbronic sau lavajul bronho-alveolar nu evideniaz modificri ca re s susin alt diagnostic. Criteriile minore includ: vrsta > 50 de ani, instalarea i nsidioas a dispneei sau efortului respirator, durata de >3 luni a bolii, raluri c repitante bazale bilaterale.

EBV, terapia antiretroviral n asociere cu prednisolon n LIP asociat cu SIDA, tratame nt chirurgical n limfangiomatoz, lavaj bronho-alveolar terapeutic n PAP i intervenia Nissen n aspiraia cronic din refluxul gastro-esofagian. Infliximab (anti-TNF-) n comb inaie cu Metotrexat (MTX (10 mg/m2/spt.) pare a fi util n sarcoidoz i n ILD asociat cu artrita reumatoid. Administrarea GMCSF a dat rezultate bune n PAP la aduli (GM-CSF regleaz homeostazia surfactantului via receptorul CD36 peroxizomal (PPAR-: peroxiso me proliferator-activated receptor). Pneumoniile de hipersensibilizare la copii n special, dar i NSIP, DIP, LIP, pneumoniile eozinofilice, sarcoidoza, hemosideroza pulmonar i ILD asociate cu bolile esutului conjunctiv rspund bine la cortizon, comb inat n unele cazuri cu hidroxiclorochin (ex. hemosideroza pulmonar). n pneumonia cron ic de origine necunoscut, prednisolonul i un agent anti-fibrinogenic, precum hidroxi clorochina (Plaquenil) reprezint tratamentul de elecie (Bush A., 2005). Este recom andat puls-terapia cu metilprednisolon 500 mg/m2 /zi, 5-7 zile, urmat de prednisol on 2 mg/Kg/zi (cu scderea dozei dup obinerea rspunsului prin trecerea la regimul alt ernativ), combinat cu hidroxiclorochin 6-10 mg/Kg/zi. Oxigenoterapia poate fi nece sar. Alte terapii experimentale au inclus ciclofosfamida, azatioprina, ciclospori na, metotrexatul, penicilamina, antagonistul endotelinei (Bosentan) sau micofeno lat mofetil (CellCept). Exist cteva rapoarte care pledeaz n favoarea terapiei de mod ulare a citokinelor: antagonitii receptorilor IFN--1b, IL-1,6,12, 15, anticorpi TG F-. Transplantul cord-pulmon poate fi o opiune n stadiile finale ale bolii. Dintre toi pacienii care au efectuat transplant de cord-pulmon pentru ILD, numai 5% au av ut vrsta mai mic de 18 ani. Supravieuirea dup transplant pulmonar la copii este de 7 7% n primul an, dar scade de la 63% la 54% la 3, respectiv, la 5 ani. n cazul unor boli, cum ar fi, deficitele de SP-B i ABCA 3, transplantul rmne singurul tratament eficient.

12. EVOLUIE I PROGNOSTIC n ILD, modificrile histologice i rspunsul la tratament nu sunt strns legate. Prognost icul este imprevizibil la fiecare caz n parte. La copii, mortalitatea pentru toat e tipurile de ILD este de 11% i pentru cele de cauz necunoscut este de 43% (Zach M. S., 2003). 11. TRATAMENT n unele cazuri, tratamentul poate fi specific, cum ar fi, agenii antivirali n infeci ile cu CMV i

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 BIBLIOGRAFIE 1. Allam S. J., Limper A. Idiopathic pulmonary fibrosis: is it a familial diseas e? Curr. Opin. Pulm. Med. 2006; 12(5): 312- 316. 2. Alalawi R., Whelan T., Bajwa R. Lung transplantation in interstitial lung disease. Curr. Opin. Pulm Med. 200 5; 11(5):461- 466. 3. Brody A. Imaging considerations: interstitial lung disease in children. Radiol. Clin. North Am. 2005; 43(2): 391- 403. 4. Bullard J., Wert S., Whitsett J. et al. ABCA3 mutations associated with pediatric interstitial l ung disease. Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2005 Jun. 23;[Medline]. 5. Bush A. Pe diatric interstitial lung disease. Breathe, September 2005; vol 2 no. 1: 17-29. 6. Canakis A., Lutz E., Manson D. et al. Pulmonary interstitial glycogenosis: a new variant of neonatal interstitial lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med ., 2002; 165: 1557- 1565. 7. Charron M. Application of PET/CT in children. Paedi atr. Respir. Rev. 2006; 7(suppl.): S41- S43. 8. Churg A., Muller N., Flint J. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis and its differential diagnosis. Eur. R espir. Monograph. 2007; 39: 189-198. 9. Clement A., Alen J., Corrin B. et al. ER S Task Force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. E ur. Respir. J. 2004; 24: 686- 697. 10. Colby T. Histopathological assessment and classification. Postgraduate course(PG8): Interstitial lung disease, idiopathic interstitial pneumonias. ERS Munich Congress. Sept. 2-6, 2006. 11. Colby T., Ca mus P. Pathology of pulmonary involvement in inflammatory bowel disease. Eur. Re spir. Monograph. 2007; 39:199207. 12. Costabel U. Diagnostic fibroscopic techniq ue and their application. ERS scool course on clinical application of pathology & imaging in respiratory disease. London UK, 2007. [www.ersnet.org]. 13. De Blic J., Midula F., Barbato A. et al. ERS Task Force on bronchoalveolar lavage in ch ildren. Eur. Respir. J. 2000; 15:217-231. 14. Deterding R., Fan L., Morton R. et al. Persistent tachipnoea of infancy(PTI)- a new entity. Pediatr. Pulmonol. 200 1; Suppl.23: 7273. 15. Deterding R., Pye C., Fan L. Persistent tachypnea of infa ncy is associated with neuroendocrine cell hyperplasia. Pediatr. Pulmonol. 2005; 40(2): 157-165. 16. Dishop M., Langston C. Progress in the pathology of diffuse lung disease in infancy: changing concepts and diagnostic challenges. Eur. Resp ir. Monograph. 2007; 39: 21-36 17. Dinwiddie R. Treatment of interstitial lung d isease in children. Paediatr. Respir. Rev. 2004; 5(2): 108-115 18. Dinwiddie R., Sharief N., Crawford O. Idiopathic interstitial pneumonitis in children: a nati onal survey in the United Kingdom and Ireland. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 23-2 9. 19. Fan L., Deterding R., Langston C. Pediatric interstitial lung disease rev ised. Pediatr. Pulmonol. 2004; 38(5): 369-378. 20. Garcia C., Raghu G. Inherited interstitial lung disease. Clin. Chest Med. 2004; 25(3): 421-433. 21. Grutters J., Du Bois R. Genetics of fibrosing lung disease. Eur.Respir. J. 2005; 25(5): 9 15-927. 22. Grutters J., Wells A., Wuyts W. Evaluation and treatment of intersti tial lung involvement in connective tissue diseases: a clinical update. Eur. Res pir. Monograph. 2006; 34: 27-49 23. Hagood J. Childrens interstitial lung disease (ChILD) http:// www.emedicine.com/ped/topic 1950.htm Last updated, April 26, 200 6. 24. Hansell D. Interactive course on Clinical applications of pathology & imag es in respiratory disease. London, UK.Feb. 14-16, 2007. 319 25. Harari O., Hasleton P. Idiopathic interstitial pneumonia and connective tiss ue disorder-related interstitial lung disease. Eur. Respir. Monograph. 2007; 39: 170- 188 26. Harti D., Griese M. Interstitial lung disease in children, genetic background and associated phenotypes. Respir. Res. 2005; 6(1):32[Medline]. 27. Highland K., Heffner J. Pleural effusion in interstitial lung disease. Curr. Opi n. Pulm. Med. 2004; 10(5): 390-396 28. Hilman B., Amaro-Galvez R. Diagnosis of i nterstitial lung disease in children. Paediatr. Respir Rev. 2004; 5(2): 101-107. 29. Kong P., Pinheiro L., Kaw G. et al. Erdheim Chester disease: a rare cause o f interstitial lung disease. http://www.medscape.com/ medline/abstract/17304381, last updated 12.04.2007 30. Kurland G., Michelson P. Bronchiolitis obliterans i n children. Pediatr. Pulmonol. 2005; 39(3): 193-208. 31. Maffessanti M. HRCT eva luation. Postgraduate course PG8 (Interstitial lung disease: idiopathic intersti tial pneumonias), ERS Congress, Munich, 2006 [www.ersnet.org] 32. Midula F., De

Blic J., Barbato A. et al. Flexible endoscopy of Paediatric airways. Eur. Respir . J. 2003; 22: 698-708 33. Nicholson A. ERS interactive course on clinical appli cations of pathology & imaging in respiratory disease. London, UK Feb.14- 16, 20 07.[www.ersnet.org] 34. Nogee L., Dunbar A., Wert S., et al. Mutation of the sur factant protein C gene associated with interstitial lung disease. Chest 2002; 12 1: 20S-21S. 35. Owens C. Pearls and pitfalls in HRCT in children. Paediatr.Respi r. Rev. 2006; 7(suppl.): S44-S49. 36. Rosen M., Waltz D. Hydroxychloroquine and surfactant protein C deficiency. N. Engl. J. Med. 2005; 352(2): 207-208. 37. Sel man M. Concepts on pathogenesis. PG8 ERS course on interstitial lung disease: id iopathic interstitial pneumonias. ERS, Munich 2006 Congress [www.ersnet.org]. 38 . Selman M., Pardo A., Barrera L. et al. Gene expression profiles distinguish id iopathic pulmonary fibrosis from hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Respir. Cr it. Care Med. 2006; 173: 188-198. 39. Serio R. Infliximab treatment of sarcoidos is. Ann. Pharmacother. 2003; 37: 577- 581. 40. Shulenin S., Nogee L., Annilo T. et al. ABCA3 gene mutation in newborn with fatal surfactant defficiency. N. Engl .J. Med. 2004; 350(13): 1296-1303. 41. Thomas A., Lane K., Phillips J. et al. He terozygosity for surfactant protein C gene mutation associted with usual interst itial pneumonitis and cellular nonspecific interstitial pneumonitis in one kindr ed. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 1322-1328. 42. Travis W., King Jr. T., Bateman E. et al. ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus Classif ication of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am. J. Respir. Crit Care Med. 2002; 165:277-304 43. Verschakelen J. HRCT of the lung, value and limitations. ERS scool course on clinical application of pathology & imaging in respiratory d isease. London UK, 2007 [www.ersnet.org]. 44. Wells A. Idiopathic interstitial p neumonias: clinical view. ERS school course on clinical application of pathology & imaging in respiratory disease. London UK, 2007 [www.ersnet.org]. 45. Westhov ens R., De Keyser F., Van Den Hoogen F. et al. The clinical spectrum and pathoge nesis of pulmonary manifestations in connective tissue diseases. Eur. Respir. Mo nograph. 2006; 34:1-26. 46. Zach M. Interstitial lung disease in children. ERS I nteractive Course on Advanced Paediatric Respiratory Medicine, Barcelona, Nov. 2 0-23, 2003 [www.ersnet.org].

4 REFERATE GENERALE DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I ABORDAREA UNUI SUFLU CARDIAC LA SUGARUL NSCUT LA TERMEN Prof. Dr. V Popescu . Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor G omoiu, Bucureti REZUMAT Articolul trece n revist diagnosticul diferenial i abordeaz problema prezenei unui suf lu cardiac la sugarul nscut la termen, dar sub vrsta de 6 luni. Dup expunerea aspec telor importante ale istoricului/anamnezei, examenului fizic i examenului cordulu i, sunt discutate cele mai comune leziuni cardiace structurale ce genereaz un suf lu cardiac la sugarul nscut la termen. Cuvinte cheie: Suflu cardiac; diagnostic d iferenial; sugar ABSTRACT Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants This artic le reviews the differential diagnosis of and approach to a heart murmur in the t erm infant. After addressing important aspects of the history, physical examinat ion, and cardiac examination, the most common structural cardiac lesions generat ing a heart murmur in the term infant are discussed. Key words: Heart murmur; di fferential diagnosis; term infants

1. ISTORICUL/ANAMNEZA Dei exist multe instrumente clinice i diagnostice care pot s ajute la diferenierea su rilor inocente de suflurile patologice, valoarea unui istoric medical complet nu po ate fi supraevaluat. Evaluarea istoricului/anamnezei sugarului nscut la termen tr ebuie s includ ntrebri privind familia, evoluia sarcinii, evoluia perinatal i creter ezvoltarea precoce a acestuia. Exist n familia copilului cazuri cu boli cardiace s tructurale? Se cunosc sindroame genetice cum ar fi sindromul Marfan sau o cardio miopatie hipertrofic sau o serie de sindroame malformative care sunt ntlnite la rud e apropiate copilului? Un istoric matern de diabet zaharat, n special n cazuri ins uficient controlate n cursul sarcinii, poate fi asociat cu o boal cardiac semnifica tiv la pn la 30% dintre sugari (Cooper i colab., 1992). A fost ftul expus la alcool s au la o medicaie luat de mam? Poate cea mai important ntrebare la sugarul nscut la ter men cu un suflu cardiac ar trebui focalizat pe evoluia perinatal precum i pe creterea i dezvoltarea precoce. Au fost probleme n cursul naterii? Copilul prezenta cianoz s au tahipnee? Care era greutatea la natere a sugarului i a crescut el adecvat? Dei c reterea n greutate este variabil la sugarul nscut la termen, muli realizeaz greutatea de la natere la vrsta de dou sptmni i i dubleaz greutatea de la 320

natere la vrsta de ase luni (Kaplan, 1977). Un istoric al unei alimentaii a sugarulu i efectuate cu acuratee este de extrem importan, deoarece dificultile de alimentaie su t manifestri comune ale insuficienei cardiace congestive la sugar. Cnd se efectueaz istoricul alimentaiei sugarului trebuie s se cerceteze nu numai volumul/cantitatea de alimente ci i durata de timp pe mese, precum i simptomele asociate ca tahipnee a sau transpiraia. Dei sugarii cu un defect septal ventricular larg pot primi patr u uncii per feeding, alimentaia poate fi prelungit ca durat pe fiecare mas, care se asociaz cu efortul de sugere i realizarea consecutiv a unei rate respiratorii rapid e. Dezvoltarea achiziiilor importante poate fi ntrziat, n special a evenimentelor mot orii. 2. EXAMENUL GENERAL Orice examinare fizic la sugarul nscut la termen trebuie s nceap cu o evaluare genera l a aparenei sale. Sugarul apare robust, bine dispus, confortabil sau este iritat, transpirat i cu tulburri respiratorii? Prezint unele trsturi dismorfice sau anomalii extracardiace? Dei boala cardiac congenital structural poate fi o anomalie izolat, e xist un mare numr de sindroame malformative ce includ i sistemul cardiovascular (Ta

belul 1). REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 321 Tabelul 1 Sindroame malformative asociate cu maladii congenitale de cord (dup Fro mmelt, 2004)

Parametrii de cretere trebuie s fie schiai pe hri adecvate de cretere i semnele vital rebuie s fie, de asemenea, nregistrate. Rata cardiac, rata respiratorie i presiunea sanguin trebuie s fie msurate. Dei aceasta poate necesita efortul unei echipe care s msoare cu acuratee presiunea sanguin la sugar, aceasta este decisiv, dar adesea cons tituie o parte neglijat a examinrii sugarului. Exist unele semne de detres respirato rie, cum ar fi tahipneea, tirajul, geamtul sau btile aripilor nazale? Este sugarul roz sau cu uoar cianoz a mucoaselor? Acrocianoza (discoloraie albstruie a tegumentelo r legate de vazospasmul vaselor sanguine subcutanate) trebuie s fie difereniat de c ianoza central adevrat, deoarece acrocianoza este un fenomen normal la sugarul mic. Acrocianoza este notat n mod comun la nivelul minilor i picioarelor i apare la expun erea la rece, n general ameliorndu-se cu activitatea. Dac exist vreun semn de ntrebar e este indicat pulsoximetria. Hepatomegalia este comun la sugarii cu insuficien card iac congestiv, astfel c o examinare a unui abdomen relaxat este foarte important. Se mnele tipice de congestie venoas care sunt vzute la adult sunt rare la sugar. Dist ensia venoas jugular este dificil de evaluat, iar edemele periferice sunt uzual se cundare bolii renale cu hipoproteinemie, nu bolii cardiace.

3. EXAMINAREA CARDIAC Examinarea cordului trebuie efectuat sistematic, n aa fel nct s nu fie nejustificat fo calizat pe o singur constatare; cu toate acestea, este necesar s fie destul de flex ibil pentru a nu modifica modul de abordare, n special al sugarului nscut la termen , care nu este totdeauna linitit sau adormit. O abordare general a examenului cord ului se face ncepnd cu inspecia i palparea. O proeminen precordial situat n stnga s o mrire a cordului? Este o proeminen substernal indicatoare a unei hipertensiuni ventr iculare drepte? Este vorba de o palpabil vibraie precordial? Sunt toate aceste consta tri adiionale la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, n sprijinul unui suflu cardiac patologic? Dac sugarul este linitit se va trece la auscultaia cordului, re amintindu-ne din nou c abordarea trebuie s se fac ntr-o manier sistematic. Primul zgom ot cardiac reflect nchiderea valvelor mitral i tricuspid i este auzit cel mai bine pe marginea stng a sternului, n poriunea inferioar. Zgomotul al doilea cardiac reflect nc iderea valvelor aortic i pulmonar, care este scindat, variaz cu respiraia i este cel bine auzit pe marginea stng a sternului, n poriunea superioar. Anomaliile zgomotului al doilea cardiac sunt

322 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

frecvent constatate n bolile congenitale de cord, fiind poate cel mai important e lement de auscultaie la pacientul pediatric. Zgomotele cardiace al treilea i al pa trulea pot fi normale la copil, sunt joase ca frecven i cel mai bine auzite la vrful /apexul cardiac. Click-urile sistolice de ejecie sunt, n mod tipic, nalte ca frecve n, apar precoce n sistol i adesea reflect stenoza valvelor semilunare. Suflurile trebu ie descrise prin intensitatea i durata lor ca i prin localizarea i iradierea lor (P opescu V i colab., 1986). Orice variaie care apare cu o schimbare a poziiei sau cu o manevr efectuat trebuie descris. Suflul de gradul I este abia auzibil i frecvent a uzit numai ntr-un mediu linitit, cu un copil cooperant. Suflul de gradul II este s lab dar uor auzibil, n timp ce suflul de gradul III este puternic i frecvent recuno scut imediat dup ce se plaseaz stetoscopul pe torace. Suflurile de gradul IV, V i V I sunt asociate cu fremisment palpabil precordial i totdeauna patologice. Abilita tea de a diferenia suflul de gradul V (perceptibil cu stetoscopul aplicat pe pere tele toracic) sau suflul de gradul VI (perceptibil cu stetoscopul aplicat pe per etele toracic) contribuie puin la stabilirea diagnosticului. Dup gradul de intensi tate a suflului se poate cronometra suflul i stabili cnd apare n ciclul cardiac. Su flul este sistolic, diastolic sau continuu. Suflurile sistolice sunt clasificate n dou categorii: sufluri de ejecie i sufluri de regurgitaie. Ele pot fi holosistolic e, proto-, promezo-, mezo-, mezotele- sau telesistolice. Suflul sistolic de ejeci e este aspru, ncepe dup primul zgomot cardiac i are un aspect n careu. El se aude n st nozele pulmonare, stenozele aortice, comunicaiile interatriale (prin stenoza pulm onar funcional). O parte dintre suflurile inocente sunt de tip ejecional. Suflurile si stolice de regurgitaie ncep, n general, cu zgomotul 1 i se continu pn la zgomotul 2; e e sunt deci holosistolice. Intensitatea lor variaz puin n tot cursul sistolei. Se c onstat n comunicaiile interventriculare, insuficiena mitral i insuficiena tricuspidian aceste trei situaii, gradientul de presiune persist n tot cursul sistolei, fie ntre cei 2 ventriculi, fie ntre ventriculul i atriul corespondent. Cu toate c defectul septal ventricular i insuficiena mitral se caracterizeaz n mod obinuit prin suflu holo sistolic, aceast regul prezint dou excepii: unele comunicaii interventriculare de tali e mic prezint un suflu care ncepe cu zgomotul 1 dar se termin brutal nainte de zgomot ul 2, ntruct contracia septului interventricular poate nchide comunicaia n telesistol; defectele septale

ventriculare cu hipertensiune arterial obstructiv, suflul ia un caracter ejecional i este mai scurt. Un suflu holosistolic n doi timpi, separat sau nu printr-un clic k, evoc un defect septal ventricular cu anevrism al septului membranos. Insuficie nele mitrale prin disfuncia muchilor papilari pot s se manifeste printr-un suflu mez osistolic sau mezotelesistolic, n timp ce insuficienele mitrale prin prolaps al va lvei mici se nsoesc de un suflu mezotelesistolic sau telesistolic, cu sau fr click. Unele sufluri nu pot fi clasate uor n una sau alta din cele dou categorii de suflur i (de ejecie sau de regurgitaie). n acest cadru sunt suflurile produse de o miocard opatie obstructiv complicat cu insuficien mitral sau acelea produse de comunicaiile in terventriculare cu stenoz pulmonar infundibular (Popescu V i colab., 1986). Sufluril e diastolice pot fi clasificate n sufluri protodiastolice sau de regurgitaie, sufl uri mezodiastolice, sufluri telediastolice sau presistolice. Suflurile protodias tolice sau de regurgitaie ncep imediat cu zgomotul 2, respectiv din perioada de re laxare izometric. Traduc o regurgitaie prin valvele sigmoide pulmonare sau aortice . Sunt obinuit de frecven nalt, au timbru dulce i evolueaz descrescendo. Suflul diasto ic de insuficien aortic este n general de origine reumatismal; poate fi asociat cu un ele comunicaii interventriculare, n acest caz existnd un dublu suflu. Suflul diasto lic de insuficien pulmonar poate s se observe fie izolat, fie dup corecia complet a un i tetralogii Fallot, fie ca o complicaie a reaciei Eisenmenger. Suflul sau rulment ul mezodiastolic survine n cursul tranziiei ntre umplerea rapid i umplerea lent a vent riculilor. Suflul este de tonalitate joas, este datorat creterii fluxului care tra verseaz valvele atrio-ventriculare normale (suflu sau rulment de debit). Rulmentu l tricuspidian de debit se aude n comunicaiile interatriale largi; rulmentul mitra

l de debit este ntlnit n comunicaiile interventriculare sau n canalul arterial larg; ele traduc importana untului. Suflul sau rulmentul presistolic este datorat trecer ii sngelui prin o valv atrioventricular stenozat, n cursul sistolei atriale; este de frecven joas i evolueaz crescendo. Datorit timbrului, suflul merit numele de rulment; rototipul de rulment presistolic este cel din stenoza mitral reumatismal (n prezent cu totul excepional). Ca i rulmentul mezodiastolic, cel presistolic este mai bine auzit cu pavilionul stetoscopului dect cu membrana sa (Popescu V i colab., 1986).

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 323

Suflurile continue sau sistolo-diastolice ncep n cursul sistolei i se continu dincol o de zgomotul 2, interesnd mai mult sau mai puin diastola. Tipul comun de suflu co ntinuu se ntlnete n persistena de canal arterial, dar orice comunicaie arteriovenoas s u ntre aort i cordul drept poate s se nsoeasc de suflu continuu; aa se observ n fis terio-venoas coronarian, anevrismul sinusului Valsalva rupt n cordul drept, fistule le aortopulmonare, comunicaiile create chirurgical (anastomoza tip Blalock, Potts , Waterston). Suflul continuu nu are o intensitate constant: este maxim ca untul n telesistol i n protodiastol. Timbrul suflului continuu este totui totdeauna acelai (su flu tunelar), ceea ce l difereniaz de suflul dublu. Percepia pulsului femural este o parte critic a examenului cordului, deoarece diminuarea sau absena pulsului femur al constituie o caracteristic a coarctaiei aortice. n final, un indicator simplu, n einvaziv al debitului cardiac este determinarea timpului de reperfuzie capilar; a cesta este obinut prin albirea patului ungheal al degetelor i observarea timpului de reperfuzie, care este, n mod tipic, sub 3 secunde.

4. LEZIUNI SPECIFICE 4.1. Stenozele ramurilor arterei pulmonare (stenozele pulmonare periferice) O se rie de studii au sugerat c suflurile cardiace inocente la sugarii sntoi, nscui la term en, sunt frecvent ntlnite n stenoza ramurilor arterei pulmonare, care este limitat n 2/3 dintre cazuri n jurul vrstei de 6 sptmni i n multe alte cazuri n jurul vrstei de ni (Arlettaz i colab., 1998). Fr a se cunoate exact mecanismul etiopatogenic al aces tei malformaii au fost luai n discuie mai muli factori; se discut intervenia unei disp azii vasculare sistematizate, legat uneori de un deficit genetic al esutului conju nctivo-elastic (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos) sau de unele embriopa tii (rubeolic), sindroame polimalformative de origine genetic sau embriologic (sind romul WilliamsBeuren, sindromul de displazie ductular a cilor biliare intrahepatic e). Etiologia suflului n aceast malformaie ar fi secundar la doi factori: relativa h ipoplazie a ramurilor arterei pulmonare i n asociere angulaia lor la locul de origi ne (Danilowicz i colab., 1972). Suflul sistolic este, n general, moderat (gradul I sau II), predominant la baz i iradiat n spate i mai ales spre axil. Nu se noteaz semn e sau simptome de boal cardiac i examenul general este

normal. Suflul unui defect septal atrial poate mima suflul legat de stenoza ramu rilor arterei pulmonare, dar este perceput, n general, la sugarul mai mare sau la copil. Atunci cnd se asociaz i alte malformaii cardiace, avnd o semiologie stetacust ic proprie, numai difuziunea suflului permite s se pun n discuie stenoza periferic a r amurilor arterei pulmonare. Zgomotul 2 este rareori ntrit la pulmonar i nu exist clic k de ejecie. n 25% dintre cazuri poate fi perceput un suflu continuu, ce poate fi determinat fie de stenozele strnse, cu gradient sistolo-diastolic, fie de fistule bronho-pulmonare de supleere post-stenotic. Stenoza ramurilor arterei pulmonare este tipic mai sever, genernd un suflu mai puternic ce nu regreseaz n evoluie. Examen ul radiologic evideniaz n stenoza ramurilor arterei pulmonare, dilataii n mtnii, o i e caracteristic cu aspect de ciorchine i hiluri subiri. ECG evideniaz semne de hipertr fie a cavitilor drepte. Ecocardiografia demonstreaz semne de hipertensiune arterial pulmonar, atunci cnd stenozele sunt strnse i difuze. Cateterismul i angiocardiografia evideniaz gradientele de presiune sistolic (mai rar sistolodiastolic) la diferite n iveluri, ca i sediul stenozelor pe arborele arterial. Fonocardiografia endocavita r selectiv este deosebit de util pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial se face cu alte anomalii cardiace congenitale n special cu coarctaia de aort. Coarctaia de a ort poate s determine, de asemenea, un suflu evideniat pe marginea sternal stng, super ioar, i n poriunea posterioar stng a toracelui; totui, o evaluare cu grij a pulsului ivelul extremitii inferioare (la nivelul arterei femurale) difereniaz cu uurin coarcta aortic de stenoza ramurilor arterei pulmonare. Dac o stenoz pulmonar periferic este suspectat la sugarul nscut la termen, urmrirea n dinamic a sugarului este indicat. Dac suflul se intensific sau persist dup vrsta de 6 luni, transferul ntr-o secie de cardio logie este indicat. Corectarea chirurgical nu este posibil dect n stenozele puin numer

oase i mai ales situate proximal; se practic lrgirea stenozelor urmat de plastie. Form ele care asociaz n tabloul clinic prezena hemoptiziilor grave prin, rupturi de saci p oststenotic beneficiaz de lobectomie. 4.2. Defectul septal ventricular (DSV) Excl uznd bicuspidia valvei aortice, care poate fi dificil de recunoscut la nou-nscut, defectele septale ventriculare izolate sunt cele mai frecvente

324 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

anomalii congenitale cardiace identificate n cursul primelor trei decade de via, cu o inciden de 1-7/ 1000 de nou-nscui (Graham i colab., 1989). n experiena lui Frommelt (2004) i lui Ainsworth i colab. (1999), sugarul cu un suflu cardiac patologic este cel mai probabil s aib un defect septal ventricular izolat dect orice alt form de bo al congenital de cord. Este important de a reaminti c aceti sugari se pot prezenta l a medic n diferite situaii, i c tabloul lor clinic este determinat de dimensiunea an omaliei i de statusul rezistenei vasculare pulmonare (Frommelt, 2004). Frecvent, s uflul este depistat la vrsta de 2-6 sptmni, cnd sugarul se rentoarce pentru un iniial ontrol clinic dup externarea din spital; totui, n prezena unui mic defect septal ven tricular asociat cu o cdere normal a rezistenei vasculare pulmonare, suflul poate fi auzit n cursul primelor zile de via. Sugarul cu un mic defect septal ventricular, a ltfel apare sntos, cu o cretere normal i fr simptome cardiace. Activitatea precordial te normal i, n mod tipic, nu se noteaz un fremisment catar sistolic la palpare. Sufl ul unui defect septal ventricular mic poate fi destul de puternic, reflectnd o cder e a rezistenei pulmonare vasculare i o velocitate nalt rezultant, jet turbulent al flu xului sanguin ntre presiunea nalt a ventriculului stng i presiunea sczut din ventricul l drept. De notat, c dac defectul muscular mic este prezent, suflul este mai mic c a intensitate, i limitat la poriunea iniial a sistolei, deoarece aceste anomalii mus culare sunt obliterate n mijlocul sistolei datorit contraciei ventriculare. Sugarul cu defect septal ventricular de dimensiuni moderate este frecvent mic, cu creter ea n greutate sczut, cu asociere de dispnee i transpiraii, n special cu ocazia aliment aiei. Dei rezistena vascular pulmonar este tipic, sczut, defectul septal moderat permi e un shunt sanguin semnificativ stnga-dreapta, determinnd cardiomegalie i o hiperdi namic precordial. Suflul este puternic, asociat cu un fremisment catar sistolic, i este aspru i holosistolic, acoperind zgomotele cardiace, primul i al doilea. Dator it creterii fluxului sanguin pulmonar, care este frecvent de dou ori mai mare dect f luxul sistemic, pot fi auzite la vrful cordului zgomotul trei cardiac proeminent sau un suflu diastolic. Acesta reflect creterea fluxului sanguin la nivelul valvei mitrale, determinnd un suflu de stenoz mitral relativ n mijlocul diastolei. Sugarul cu un defect septal ventricular larg poate prezenta astfel un diagnostic dilem, c are trebuie recunoscut datorit simptomelor clinice semnificative i insuficienei pro cesului de cretere. Problemele

de alimentaie i iritabilitatea sunt comune i sugarul poate fi diagnosticat n mod ero nat ca prezentnd reflux gastroesofagian i dureri colicative. Defectul septal ventr icular larg permite un shunt stnga-dreapta semnificativ ca volum i o suprancrcare a volumului cardiac stng, conducnd la o cretere a impulsului precordial ventricular s tng. Deoarece rezistena vascular pulmonar rmne moderat crescut cu rezultat hipertensiu e ventricular dreapt i a arterei pulmonare, exist o marcat cretere a ventriculului dre pt cu un puternic i unic zgomot doi cardiac. Suflul este slab (gradul II), scurt i la nceputul sistolei, reflectnd o semnificativ cretere a presiunii ventriculare dre pte i a arterei pulmonare. Sunt frecvente un proeminent zgomot cardiac trei i un r ulment diastolic. Aceti sugari prezint, de asemenea, hepatomegalie i compromiterea perfuziei sistemice. Dac un defect septal ventricular este suspectat la sugarul ns cut la termen cu un suflu cardiac, consultul cardiologic este indicat pentru con firmarea diagnosticului, dar urgena depinde de simptomele clinice. Pacienii cu def ect septal ventricular mic au un prognostic excelent, cu nchiderea spontan a defec tului ce apare la 75%-80% dintre cazuri n cursul primilor 2 ani de via (Alpert i col ab., 1979). Nu exist date care s sugereze o scdere a speranei de via; n acest mod, nc erea chirurgical a defectului septal nu este indicat (Frommelt, 2004; Weidman i col ab., 1977). Dei aceti pacieni sunt cu risc pentru endocardit dac defectul septal vent ricular rmne neoperat, endocardita este extrem de rar la sugar (Frommelt, 2004). Pa cienii cu defecte septale ventriculare moderate-largi vor beneficia probabil de t erapia medical sau chirurgical cu ameliorarea creterii poteniale i cu risc sczut de bo ala vascular pulmonar; n aceste cazuri urgena este justificat. 4.3.Tetralogia Fallot Tetralogia Fallot este constituit dintr-un spectru de anomalii anatomice cuprindzn

d: stenoza arterei pulmonare, dextropoziia aortei, comunicaia interventricular, hip ertrofia ventricular dreapt. Aceast entitate a fost descris de Fallot n 1988 sub denu mirea de maladia albastr (maladie bleue). Ea este cea mai comun form de boal congenita l de cord cianogen (75% dintre cardiopatiile cianogene) i reprezint 6% dintre toi cop iii nscui cu boal congenital de cord. Tabloul clinic depinde de severitatea obstrucie i fluxului sanguin la nivelul tractului ventricular drept; cu toate acestea, cei mai muli sugari prezint un suflu n perioada neonatal

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 325

precoce, secundar turbulenei la nivelul fluxului sanguin prin tractul ventricular drept. Dac gradul obstruciei fluxului la nivelul tractului ventricular drept este sever, sugarul poate prezenta cianoz sever, deoarece canalul arterial persistent se nchide. n momentul prezentrii n clinic, sugarul apare frecvent ca sntos, dei exist lt inciden a anomaliilor extracardiace i a sindroamelor malformative la acest grup d e pacieni. Cianoza frust poate fi notat. Impulsul ventricular drept este crescut, deo arece ventriculul drept expulzeaz la presiune sistemic i clinic se poate nota un su flu sistolic la sugarii cu un grad de obstrucie moderat. Zgomotul 2 este n mod tip ic singur, deoarece nu se aude componenta pulmonar n situaia cii aortice dilatate i h ipoplaziei valvei pulmonare, mai puin mobile. Suflul sistolic n tetralogia Fallot are originea n zona stenozat i nu traverseaz defectul septal ventricular. Suflul poa te fi destul de puternic, este calitativ un suflu de ejecie, i scade n intensitate i durat cnd gradul obstruciei crete. Dac un suflu diastolic proeminent este auzit, se va suspecta displazia valvei pulmonare i, n aceast situaie, ramurile marcat dilatate ale arterei pulmonare pot determina obstrucie a cilor aeriene i simptome respirato rii. Dac tetralogia Fallot este suspectat la sugarul la termen cu un suflu cardiac , pulsoximetria trebuie efectuat. Muli sugari cu tetralogie care se prezint cu un s uflu proeminent au numai o uoar desaturaie n oxigen/cianoz n repaus, care nu este recu noscut cu ochiul liber. Radiografia cardiac poate evidenia un cord n form de gheat, ce reflect asocierea hipertrofiei ventriculare drepte; n poziie OAS se constat mrimea v entriculului drept i fereastra pulmonar anormal de clar. Identificarea arcului aort ic drept trebuie s ridice suspiciunea acestui diagnostic, deoarece este constatat l a aproximativ 1/3 dintre pacienii cu tetralogie Fallot. Cmpurile pulmonare sunt ne obinuit de clare, iar imaginea hilurilor pulmonare este redus. Angiocardiografia a duce un ajutor preios n diagnosticul cazurilor discutabile, confirmnd situaia aortei n raport cu traheea, evideniind posibilitatea unei aorte duble, existena unei arte re subclaviculare care permite anastomoza, calibrul arterei pulmonare, anomaliil e venoase asociate. Consultul prompt cu un cardiolog este indicat la toi pacienii. 4.4. Stenoza pulmonar Stenoza valvular pulmonar reprezint 90% dintre toate stenozel e pulmonare i 10% dintre cardiopatiile congenitale.

Obstacolul realizat de stenoza arterei pulmonare determin creterea presiunii sisto lice n ventriculul drept i hipertrofia acestuia. Intensitatea tulburrilor hemodinam ice este direct proporional cu gradul stenozei pulmonare. Semnele clinice funcional e sunt variabile n raport cu gradul stenozei arterei pulmonare. n caz de stenoz pul monar uoar sau moderat nu exist semne clinice. Cnd stenoza este crescut apare dispneea n special de efort, nsoit de cianoz, de obicei moderat i tardiv i de poziia pe vin ting) legat de tolerana sczut dup parcurgerea de civa metri. Creterea acestor copii de obicei, normal. Ei au facies particular (cherubic facies), cu obrajii anormal d e roii, semn descris de Wood, dar inconstant. Dezvoltarea n timp a insuficienei ven triculare drepte cu hepatomegalie i chiar cu anasarc este excepional, ce nu apare de ct n stenozele pulmonare severe. La examenul fizic se constat rar prezena unei bombri precordiale; impulsul puternic al ventriculului drept n regiunea latero-sternal s tng asociaz n formele de stenoz sever prezena semnului Harzer (palparea ventriculului rept hipertrofiat la nivelul epigastrului). La palparea regiunii precordiale, n p oziie aplecat anterior, se constat prezena unui fremisment sistolic localizat n spaiul al II-lea intercostal stng, uneori n spaiul al III-lea i ceva mai rar la nivelul fu rculiei sternale, ca n stenoza aortic. Vrful cordului este deviat n afara liniei medi oclaviculare, iar matitatea cardiac este mrit. La auscultaia cordului, semnul cel ma i fidel, al sediului valvular al stenozei, l constituie perceperea unui click pro tosistolic de ejecie, ntlnit n 50% dintre cazuri, de la focarul pulmonarei la endoap ex, avnd o tonalitate specific. Este bine separat de zgomotul 1, care este normal. Acest click nu este perceput n formele foarte severe de stenoz valvular a arterei pulmonare. Dup zgomotul 1 se percepe un suflu holosistolic, mai mult sau mai puin intens, proporional cu severitatea stenozei, aspru, localizat n partea intern a spai ului II sau III intercostal stng. Suflul iradiaz n sus i la stnga pn la baza gtului,

nci cnd este intens; suflul iradiaz, de asemenea, n spate. Diastola este rareori mo dificat. Dac stenoza valvular pulmonar este suspectat la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, se indic o supraveghere electiv a unui cardiolog. Aceti copii evolu eaz bine ani de zile fr intervenie; cu toate acestea, dilataia stenozei (balloon dila tation) este indicat la copiii cu un moderat grad de obstrucie.

326 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

4.5. Defectul septal atrial (DSA) n acest grup sunt cuprinse toate tipurile de DS A i anume: foramen ovale persistent, ostium secundum persistent, ostium primum pe rsistent i DSA tip sinus venos. Ostium secundum persistent este cel mai frecvent la sexul feminin; aceast anomalie este uneori familial, aprnd n cursul unui numr de ge neraii (Howitt, 1961). Deoarece constatrile sunt fruste i simptomele rare, defectel e septale atriale izolate sunt considerate mai mici de 10% dintre cazurile de bo li congenitale de cord la sugari, dar mai mari de 30% dintre cazurile de boli co ngenitale de cord la aduli. Dei aceast anomalie este mai puin frecvent diagnosticat l a sugar, este important de a i se recunoate semnele caracteristice, deoarece aces tea devin aparente n cursul primului an de via. Nediagnosticarea acestei entiti n copi lrie face ca pacientul s poat fi n stare de risc pentru boala vascular pulmonar, aritm ii i scdere a duratei de via. Defectele septale atriale izolate sunt rar diagnostica te n perioada de nou-nscut, cnd shuntul atriu stng atriu drept se stabilete doar grad ual deoarece ventriculul drept scade dup scderea rezistenei vasculare pulmonare fet ale crescute. Simptomele clinice sunt tipic absente; cu toate acestea, ocazional , sugarul cu un defect septal atrial larg i un ventricul stng relativ mic se prezi nt cu insuficien cardiac congestiv. Copiii cu defect septal atrial adesea prezint nf abitus delicat/. Palparea precordial este anormal, cu prezena unui impuls proeminent hiperdinamic ventricular drept. n timp, se poate palpa trunchiul arterei pulmona re principale dilatate n spaiul al II-lea intercostal stng. Caracteristica ascultat orie a defectului septal atrial este limea invariabil i asurzitoare a zgomotului car diac doi. Limea asurzitoare a zgomotului doi reflect ntrzierea nchiderii valvei pulmon are, cei mai muli practicieni considernd c aceast particularitate este legat de creter ea capacitii vasculare pulmonare (Perloff, 1972). Suflul ce nsoete defectul septal at rial este de obicei proeminent (gradul II sau III), sistolic de ejecie i se ascult cel mai bine pe marginea stng superioar a sternului. Suflul reflect creterea stroke-v olumului ventricular drept de-a curmeziul valvei pulmonare. Aceast cretere a stroke -volumului ncrucieaz de asemenea valva tricuspid n diastol, crend un huruit al fluxu anguin n mijlocul diastolei. Cnd un suflu sistolic de ejecie este auzit pe marginea stng superioar a sternului la sugarul

nscut la termen, diagnosticul diferenial include defectul septal atrial, stenoza v alvular pulmonar, stenoza ramurilor arterei pulmonare i tetralogia Fallot. Auscultai a atent a zgomotului doi cardiac trebuie s fac diferenierea acestor leziuni. Pulsoxi metria trebuie s fie normal n toate aceste leziuni, cu excepia tetralogiei Fallot. D ei consultul cu specialistul cardiolog este indicat cnd se suspecteaz un defect sep tal strial, cei mai muli sugari sunt asimptomatici i exist o serie de raportri de ca zuri cu nchidere spontan a defectului n timp (Senocak i colab., 1996). nchiderea chir urgical sau prin cateterism a acestor defecte septale atriale este n general neefe ctuat pn la vrsta de 3-4 ani, din cauza absenei simptomelor i a posibilitii de nchid pontan. 4.6. Stenoza aortic Bicuspidia valvei aortice este cea mai ntlnit malformaie c ongenital cardiac, estimndu-se a fi ntlnit la 1%-2% din populaie (Roberts, 1975). Anom lia este mult mai comun la sexul masculin, cu un sex ratio de aproximativ 4:1. Mu lte valve bicuspide funcioneaz normal muli ani pn ce apare calcificarea la vrsta de ad ult; totui valva bicuspid aortic poate fi stenotic de la natere. Ca i la sugarul cu st enoz valvular pulmonar, o manifestare util n istoricul afeciunii este suflul notat n p rioada de nou-nscut, deoarece condiiile anatomice i fiziologice sunt prezente pentr u a genera suflul cardiac. Cei mai muli sugari cu stenoz aortic valvular sunt de alt fel sntoi, cu creterea i dezvoltarea adecvate. O excepie notabil o constituie cazurile cu o stenoz aortic sever la natere cu debitul ventriculului stng compromis. Aceste ca zuri sunt caracterizate ca avnd o stenoz aortic critic i prezint, uzual, o disfuncie ricular stng marcat, insuficien cardiac congestiv i debit cardiac sczut. Este impor reaminti c aceti nounscui pot s nu aib un suflu proeminent, deoarece exist un flux ant grad limitat la valva aortic. Impulsul ventricular stng poate fi normal n obstrucia uoar sau crescut n obstrucia nc moderat. Un fremisment sistolic este comun n stenoza tic i este detectat n furculia sternal i deasupra ambelor artere carotide. Un zgomot d

e ejecie este, de asemenea, caracteristic stenozei aortice i este cel mai bine auz it la nivelul apexului cardiac. Suflul este maximal n spaiul intercostal doi drept , cu iradiere n dreapta i la nivelul vaselor gtului. Intensitatea suflului este var iabil, avnd caracterul de ejecie.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 327

Proto- sau mezositolic, durata suflului este variabil i se oprete totdeauna naintea zgomotului 2. Suflul este cu att mai intens cu ct stenoza este mai accentuat. n 25% dintre cazuri poate fi perceput un suflu protodiastolic laterosternal stng, dulce , de insuficien aortic. Pulsul periferic i perfuzia sunt n general bune, cu excepia no u-nscuilor cu obstrucie critic/sever, la care pulsul este difuz diminuat. Dac stenoza aortic este suspectat la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, consultul car diologic este indicat, cu o maxim urgen. 4.7. Coarctaia de aort Coarctaia de aort sau tenoza istmului aortic se situeaz la jonciunea dintre cros i aorta descendent, n vecin atea punctului de fixare al ligamentului arterial. Coarctaia de aort reprezint apro ximativ 5%10% dintre toate bolile congenitale de cord i este mai comun la sexul ma sculin. Majoritatea pacienilor cu coarctaie de aort sunt ntlnite n copilria tardiv i asimptomatici; aproximativ 50% dintre pacieni sunt adui la medicul pediatru cardi olog cu un suflu cardiac (Ing i colab., 1996). Este imperativ ca acest grup de pa cieni s fie luai n eviden pentru diagnostic, deoarece sechelele pe termen lung i supra ieuirea sunt semnificativ mai bune n condiiile unui diagnostic precoce i luare n evid en de un cardiolog pediatru (Maron i colab., 1973). Elementul fiziopatologic esenial n coarctaia de aort l constituie instalarea hipertensiunii arteriale datorit gradien tului de presiune care se creeaz de o parte i de alta a coarctaiei. Se observ hipert ensiune arterial n amonte i o hipotensiune arterial n aval. Hipertensiunea arterial es te mai nti de origine mecanic. Ea dispare n general dup ridicarea obstacolului i scade atunci cnd se stabilete o circulaie colateral important. Astfel se explic de ce hiper tensiunea arterial sever n primul an de via scade spontan n cursul celei de-a doua cop ilrii. n afara factorului mecanic ar mai interveni i ali factori cum ar fi dereglare a sistemului reninangiotensin, legat de hipoperfuzia arterelor renale (fapt insufic ient demonstrat) (Popescu V i colab., 1986). Alterarea patului vascular periferic poate ntreine hipertensiunea arterial prin creterea rezistenelor sistemice. Aa se exp lic hipertensiunea arterial rezidual, care nu apare dect la efort, dup cura coarctaiei i pledeaz n favoarea unei intervenii precoce.

Consecinele obstacolului realizat de coarctaie sunt uor de neles i explic semiologia b lii. Astfel, n amonte de obstacol se produce hipertrofia ventriculului stng nsoit uneo i de insuficien ventricular stng. Se instaleaz, de asemenea, hipertensiune n teritoriu membrelor superioare i extremitii cefalice i dilataia, mai mult sau mai puin accentua t, a aortei ascendente i a marilor trunchiuri arteriale care iau natere din ea. La nivelul furculiei sternale se percepe frecvent proeminena trunchiului brahiocefali c. n aval de obstacol se realizeaz hipotensiune, care explic semnul fundamental al bo lii: absena btilor pulsului la femural i diminuarea indicelui oscilometric la membrel e inferioare. Se produce, de asemenea, distensia aortei, imediat substrictural ( dilataie poststenotic) i dezvoltarea unei circulaii colaterale ce intereseaz mai ales ramurile arterei subclavii stngi (intercostale i mamar intern). Arterele intercosta le pot atinge un calibru impresionant i prin aciunea lor determin eroziunile costal e, evidente la examenul radiologic. Coarctaia copilului mare este cel mai adesea asimptomatic, descoperirea fcndu-se uneori ntmpltor cu ocazia unui examen sistematic. Copilul are o dezvoltare staturo-ponderal normal, nu are n general dispnee de efort i nici semne funcionale legate de hipertensiunea cefalic (cefalee, vertij, epistax is) sau hipotensiunea membrelor inferioare (senzaia de picioare reci, claudicaie i ntermitent). Uneori hipertensiunea arterial n teritoriul membrelor superioare se po ate nsoi de instalarea unei insuficiene ventriculare stngi sau a unei insuficiene car diace globale. Hemoragiile cerebrale nu sunt rare. Semnul clasic al coarctaiei ao rtice l constituie diferena observat ntre caracterul pulsului arterial i al presiunii sanguine la membrele superioare i la membrele inferioare. La inspecie se constat o hiperpulsatilitate a carotidelor i aortei n furculia sternal. Pulsul carotidian i ra dial este amplu i puternic, n timp ce la nivelul arterelor femurale, poplitee, tib iale i pedioase, pulsaiile sunt slabe sau absente. ntotdeauna trebuie s se palpeze c omparativ arterele femurale, radiale i carotide bilateral. Msurarea tensiunii arte riale va evidenia o diferen ntre membrele superioare i cele inferioare de 20-40 mm Hg

, confimnd suspiciunea clinic. Atunci cnd ntre cele dou brae diferena de tensiune arte ial este mai mare de 30 mm Hg se face suspiciunea unei coarctaii ce afecteaz artera subclavie, iar dac pulsul scade la nivelul membrului superior stng coarctaia este situat nainte de locul de origine al subclaviei.

328 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Trebuie menionat c, exceptnd primul an de via, tensiunea arterial este, n mod normal, ai mare la nivelul membrelor inferioare fa de cele superioare. Hipertensiunea arte rial a membrelor superioare este n general moderat n cea de-a doua copilrie i poate s u atrag atenia. Ea crete cu vrsta i se nsoete adesea de semne funcionale dup vrsta i. Circulaia colateral poate determina apariia unor pulsaii arteriale vizibile i palp abile, iar la auscultaie se pot decela sufluri sistolice cu sediul de elecie n spat e, n regiunea interscapular i a unghiului omoplatului. Examenul fizic al cordului e videniaz mrirea ventriculului stng cu perceperea crosei aortice n furculia sternal. La auscultaie poate fi perceput un suflu sistolic sau continuu, interscapulovertebra l stng, care nu exist atunci cnd obstrucia este complet. Suflul poate fi determinat d e coarctaie, de vasele colaterale, de anomalii ale valvelor aortice (bicuspidia a ortei) sau de anomalii asociate (defecte septale). Deseori poate fi perceput un suflu sistolic n focarul aortic nsoit de un click endoapexian prin dilatarea aortei ascendente. Prezena n focarul pulmonarei a unui suflu continuu, ce iradiaz n direcia claviculei stngi sugereaz prezena unui canal arterial permeabil asociat. Uneori po t fi percepute sufluri continue slabe la nivelul arterelor intercostale. n focaru l mitralei poate fi perceput un suflu mezodiastolic ce nu este, n mod necesar, le gat de o anomalie mitral asociat. Toate aceste sufluri sunt de intensitate moderat. Examenul radiologic este important pentru diagnostic, evideniind prezena coarctaie i, circulaiei colaterale i a rsunetului cardiac al coarctaiei. Se constat astfel: asp ect de dublu buton aortic, aspect n horn sau aspect de dublu genunchi al pediculului vascular, hipertrofia ventriculului stng, eroziuni costale. Uneori, pe radiografi a de fa poate fi vizualizat coarctaia sau dilataia poststenotic. Esofagograma de fa e eniaz o imagine n epsilon, iar n OAS, deplasarea anterioar a esofagului determinat de dilataia poststenotic a aortei ascendente. Circulaia colateral se traduce pe imagine a de fa prin prezena de eroziuni costale, vizibile pe marginea inferioar a coastelor mijlocii, n segmentul lor dorsal. Se poate constata, de asemenea, o mrire i mai mult sau mai puin important, a volumului atriului i ventriculului stng ca i o eventual dilataie a aortei ascendente. ECG poate fi normal sau poate evidenia semne de HVS (hipertrofie vent ricular stng) moderat (Popescu V i colab., 1986). Ecocardiografia bidimensional, catet erismul i angiocardiografia completeaz investigaiile pentru diagnosticul de coarctai e de aort. Diagnosticul de coarctaie de aort nu este dificil de pus dac te gndeti la e l i cnd se coroboreaz datele examenului fizic cu cele paraclinice. Dac sugarul nscut la termen cu prezena unui suflu cardiac este suspectat c prezint coarctaie de aort, c olaborarea pediatrului cu specialistul cardiolog trebuie efectuat pentru stabilir ea severitii obstruciei i fixarea atitudinii terapeutice. Indicaia terapiei chirurgic ale va lua n considerare: vrsta ideal pentru operaie (ntre 8 i 15 ani), cnd aorta a ns dimensiuni apropiate de cele definitive i nu este nc afectat de aterom; gradul st enozei; tipul stenozei. O serie de autori consider c orice coarctaie de aort depista t dup vrsta de 6 luni trebuie operat imediat. Tratamentul chirurgical const n coarctec tomie cu sutur cap la cap a celor dou segmente sub- i suprastenotic. n formele cu se gment arterial stenozat lung sau cu aort friabil se face plastie cu protez de dacro n sau se utilizeaz artera subclavicular stng. 5. CONCLUZII Suflurile cardiace la sugarul nscut la termen sunt frecvent determinate de boli c ardiace congenitale de natur structural (a se vedea Tabelul 1). Un istoric detalia t asociat cu o examinare clinic general i cardiac trebuie s ajute clinicianul s formul eze un diagnostic corect. Cardiologul pediatru trebuie consultat cnd un suflu car diac este stabilit a fi patologic la un copil cu tablou clinic sugestiv pentru o cardiopatie congenital ale crei manifestri clinice pledeaz pentru o leziune structu ral.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 BIBLIOGRAFIE 1. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C Prevalence and clinical significance of cardi ac murmur in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1999, 80, 43-45. Alpert BS, Cook DH, Varghese PJ et al Spontaneous closure of small ventricular septal defects: ten-year follow-up. Pediatrics, 1979, 63, 204-206. Arlettaz R, Archer N , Wilkinson AR Natural history of innocent heart murmurs in newborn babies: cont rolled echocardiographic study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1998, 78, 166170. Cooper JJ, Enderlein MA, Tarnoff H et al Asymmetric septal hypertrophy in i nfants of diabetic mothers. Fetal echocardiography and the impact of maternal di abetic control. Am J Dis Child, 1992, 146, 226-229. Danilowicz DA, Rudolph AM, H offman JIE et al Physiologic pressure differences between main and branch pulmon ary arteries in infants. Circulation, 1972, 45, 410-419. Frommelt MA Differentia l diagnosis and approach to a heart murmur in term infants Pediatr Clin N Am, 20 04, 51, 4, 1023-1032. Graham TP, Bender HW, Spach MS Ventricular septal defect. In: Adams TH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA, editors. Mossheart disease in infants, children and adolescents. Baltimore (MD): Williams & Wilkins, 1985, p. 189-209. Howitt G Atrial septal defect in three generations. Br Heart J, 1961, 23, 494. 329 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ing FF, Starc TJ, Griffiths SP et al Early diagnosis of coarctation of the ao rta in children: a continuing dilemma. Pediatrics, 1996, 98, 378-382. 10. Kaplan SL Growth: normal and abnormal. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, editors. Pediatric s, Norwalk (CT): Appleton-CenturyCrofts, 1977, 83-104. 11. Maron BJ, Humphries J O, Rowe RD et al Prognosis of surgically corrected coarctation of the aorta: a 2 0-year post-operative appraisol. Circulation, 1973, 47, 119-126. 12. Perloff JK (ed) Atrial septal defect. In: Perloff JL The clinical recognition of congenital heart disease. Philadelphia, WB Saunders, 1972, p. 272-349. 13. Popescu V, Drag omir D, Arion C, Dumbrava Lelia Curs de Pediatrie. Boli cardiovasculare. Partea I, Litografia IMF Bucureti, 1986, p. 1-15, 111-131, 207-223, 224-233, 261-297. 14 . Roberts WC The congenitally bicuspid aortic valve. A study of 85 autopsy cases . Am J Cardiol, 1970, 26, 72. 15. Senocak F, Karademir S, Cabuk F et al Spontane ous closure of interatrial septal opening in infants and echocardiographic study . Int J Cardiol, 1996, 53, 221-226. 16. Weidman WH, DuShane JW, Ellison RC Clini cal course in adults with ventricular septal defect. Circulation, 1977, 56, 178.

5 REFERATE GENERALE CONCEPII ACTUALE N SINDROMUL MORII SUBITE A SUGARULUI Prof. Dr. Voichia Hurgoiu Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Nap oca REZUMAT Sindromul morii subite a sugarului (SIDS) este definit ca o moarte subit sub vrsta de un an, care survine n cursul somnului i rmne neexplicat de necropsia complet, reviz uirea anamnezei i a circumstanelor morii. Autoarea trece n revist cercetrile recente p rivind factorii de risc, standardele investigrii morii, clasificarea i recomandrile pentru prevenirea SIDS. Factorii majori de risc sunt decubitul ventral n cursul s omnului, expunerea sugarului la hipertermie i fumul de igar. Investigarea SIDS cupr inde datele anamnestice, circumstanele morii, necropsia i examinrile radiologice, me tabolice, genetice, bacteriologice, virusologice i toxicologice. Cuvinte cheie: S indromul morii subite a sugarului; factori de risc; diagnostic; clasificare; reco mandri. ABSTRACT Actual concepts concerning sudden infant death syndrome Sudden infant death synd rome (SIDS) is defined as the sudden death of an infant under one year of age, w hich apparently occurring during sleep, remains unexplained after a complete nec ropsy and review of the history and of the circumstances of death. The author re view the new researches about the risk factors, the standard investigations of d eath, the classification and the recommendations for the prevention of SIDS. The major risk factors are the prone sleeping, the exposure of infants to environme ntal hyperthermia and to cigarette smoke. The investigation of death comprises t he clinical history, the circumstances of death, the necropsy and the radiologic al, metabolic or genetical, bacteriological, virological and toxicological analy ses. Key words: Sudden infant death syndrome; risk factors; diagnosis; classific ation; recommendations. Sindromul morii subite a sugarului (Sudden Infant Death Syndrome SIDS) este o ent itate heterogen caracterizat prin dificultatea determinrii cauzei morii. Incidena SID S este de 0,2-6 decese la 1000 de nou-nscui vii (1). de necropsia complet, revizuirea anamnezei i a circumstanelor morii (1,2,3,4).

II. ETIOLOGIE I PATOGENIE Studiile epidemiologice arat c moartea survine mai frecvent n cursul nopii, interese az vrsta de 8 zile1 an, are incidena maxim la 2-5 luni, predomin la biei, n cursul i , i la sugarii cu mame tinere cu un nivel socio-economic i educaional precar (5,6,7 ). Studiile epidemiologice i investigaiile complexe post mortem efectuate de socie tiile internaionale au nominalizat 3 factori majori de risc n etiologia SIDS: decubi tul ventral n cursul somnului, hipertermia i fumatul mamei. a. Decubitul ventral. n cursul somnului i poziia n jos a feei cauzeaz obstrucia nazal, apnee i disfuncie re torie. Obligativitatea introducerii decubitului dorsal n SUA din 1994 a sczut cons iderabil incidena SIDS, de la 1,2 mori nscui vii n 1992 la 0,56 mori n 2001 (6). O cia cilor respiratorii este favorizat de saltele moi, de acoperirea sugarului inclu siv la cap, de dormitul n pat cu mama, de prematuritate a crei REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

I. DEFINIIE n 1969, la Seattle, A doua Conferin Internaional asupra Cauzelor Morii Subite a defin SIDS ca moartea subit a sugarului sau copilului mic neateptat anamnestic, iar exami narea postmortem nu demonstreaz o cauz adecvat. Institutul Naional al Sntii Copilului ezvoltrii Umane din SUA a dat o nou definiie n 1989, morii subite sub vrsta de un an, care rmne neexplicat de necropsia complet, examinarea scenei morii i revizuirea anamne

zei. n 2003 Beckwitz a propus reexaminarea definiiei prin includerea criteriilor d e diagnostic, apariia n somn i nlocuirea termenului de scena morii cu circumstanele mo rii. Astfel, n 2004 la San Diego s-a stabilit definiia internaional a SIDS ca moartea subit i neateptat sub vrsta de un an, care survine n cursul somnului i rmne neexpli 330

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 331

dezvoltare motorie mai lent nu-i permite ridicarea capului (6,8). Cercetrile epide miologice din Anglia i Noua Zeeland au semnalat i pericolul aezrii sugarului n decubit lateral din care se ntoarce mai uor n decubit ventral dect din decubitul dorsal (6) . Decubitul ventral favorizeaz imobilizarea diafragmului, reinhalarea CO2, diminu area tonusului vasomotor i scderea autocontrolului la stimulii acustici (3). Faa n j os mpiedic ventilaia, crete rezistena n cile respiratorii superioare i reinhalarea CO 8). Nivelul HbF al sugarilor cu SIDS ce nu prezint diferene fa de al sugarilor deced ai fr insuficien respiratorie (4) exclude hipoxia cronic. Un rol important al decesulu i produs de decubitul ventral l are perturbarea controlului autonom al sistemului nervos asupra respiraiei, inimii i somnului (9). Investigaiile histopatologice ale sistemului nervos la sugarii cu moarte subit au evideniat: creterea numrului celule lor astrogliale i a filamentelor gliale n substana reticulat bulbar, nucleul dorsal a l vagului, numrul mare al sinapselor imature, ntrzierea mielinizrii i volumul mic al hipofizei. Aceste anomalii morfologice sunt localizate n regiunile implicate n con trolul vegetativ cardiorespirator (7,10,11). Iniial apar tulburri respiratorii apo i cardiace, aritmii. Crete tonusul vagului care produce apnee central n cursul somn ului, disritmii prin prelungirea intervalului QT, se inhib sistemul noradrenergic i apare sincopa (10,11). b. Hipertermia. Hipertermia produs de temperatura ambian t mare figureaz printre factorii ceri de risc n sindromul morii subite. Temperatura a mbiant mare este dat de nclzirea excesiv a aerului din camer n cursul iernii, mai ales cnd se utilizeaz radiatoare electrice suplimentare aezate aproape de patul sugarulu i, de dormitul n pat cu prinii, mbrcmintea excesiv cu acoperirea capului i imobilizar sugarului. Patogenic termoliza este impiedicat prin reducerea suprafeei tegumentar e libere, mpiedicarea sudoraiei, imobilizare care determin o hipertermogenez relativ. Hipertermia realizeaz prin intermediul pneumogastricului o sincop care produce is chemie cerebral ireversibil cu inhibiia sensibilitii chemoceptorilor respiratori. Rol adjuvant l are somnul n decubit ventral care micoreaz suprafaa tegumentar liber, scad aportul de oxigen i favorizeaz reinspirarea CO2 . Dormitul n pat cu prinii mrete ambi na termic i scade termoliza. Fumatul pasiv la care este expus sugarul prin nicotin a re efecte vasoconstrictoare, scade fluxul sanguin tegumentar i limiteaz pierderea de cldur (12). Rolul pirogen al vaccinrii DTP, care se efectueaz la vrsta de maxim inc iden a SIDS, a fost infirmat de Vennemann i colab. (5). c. Fumatul. Fumatul mamei n cursul gestaiei i expunerea sugarului la fumul de igar (fumatul

pasiv) sunt semnalate de toate studiile epidemiologice ca factor de risc al morii subite a sugarului. igrile au aciune toxic prin coninutul de nicotin, nitrozamine i t ocianaii produi prin arderea tutunului i a hrtiei. Nicotina produce vasoconstricie, s cade fluxul sanguin al uterului i reduce transferul placentar la ft, favoriznd ntrzie rea n creterea intrauterin (13). O component hidrosolubil a fumului de igar leag bact ile i viruii de celulele epiteliale respiratorii (14). Sugarul care doarme n pat cu adulii fumtori prezint o densitate mai mare a bacteriilor n secreiile nazale i alveol ele pulmonare, iar n umorile victimelor SIDS sunt prezente IL-1, IL-6 i TNF ca rspun s inflamator (23,25). Nicotina induce sinteza dopaminei, inhib rspunsul chemocepto rilor la hipoxie i apare inabilitatea autoresuscitrii la apnee hipoxic (8). La suga rii alptai de mame fumtoare se adaug aportul de nicotin prin lapte. Nivelul cotidinei , derivat metabolic al nicotinei, este mai mare n corpii vitroi i n urina cadavrelor cu SIDS avnd mame fumtoare. d. Ali factori predispozani: factorii genetici, endocri ni i paralizia de fric. Componenta genetic a SIDS. Cuprinde dou categorii: 1) mutaiil e care produc dezordini genetice i cauzeaz moartea; 2) polimorfismele care predisp un moartea sugarului n situaii critice. Mutaiile genetice cunoscute sunt: deficitul dehidrogenazei acil-CoA enzima care catabolizeaz oxidre acizilor grai; mutaii ale genelor implicate n metabolismul glucozei; mutaii ale genelor canalelor de scurger e a ionilor din miocard responsabile de sindromul QT prelungit, mutaii ale factor ului V de coagulare cauzatoare de tromboze i microinfarcte n creier (10,15). Polim orfismele genelor care predispun la SIDS n unele circumstane cuprind: deleia parial a genei C4 care d deficiene imunologice i vulnerabilitate la infecii; polimorfismul a

lelelor complexului de histocompatibilitate HLA; polimorfismul genelor sintezei IL-10 i al -interferonului. Alelele lungi ale proteinei de transport a serotoninei care scad reglarea presinaptic a receptorilor; defectele proteinelor ocului termi c; mutaiile ADNm din mitocondrii implicate n transportul electronilor i a fosforilri i oxidative (15,16). Disfunciile endocrine semnalate au fost: nivelul seric cresc ut al testosteronului la ambele sexe la sugarii cu SIDS comparative cu al sugari lor decedai prin cauze cunoscute, avnd concentraii mai mari la biei care a fost atrib uit ipotetic rolului su reglator al activitii serotoninei n creier; nivelul seric nal t al triiodotironinei i al hormonului tireotrop hipofizar la victimele morii subit e (17).

332 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Paralizia de fric sau imobilitatea tonic. Aceasta a fost considerat factor de risc pentru incidena maxim la vrsta de 2-5 luni, n timpul somnului activ n decubit ventral i a deficitului de mielinizare a limbului cortical la victimele SIDS. Stimulii e xterni care genereaz frica sunt: trezirea brusc la un zgomot puternic, nlocuirea ma mei cu o persoan strin sugarului sau imobilizarea membrelor cu mbrcminte excesiv produ e imobilitatea tonic, apnee, bradicardie i deces. Tonusul vagului este predominant , apare apnee central, bradicardie sinuzal i supresiunea sistemului noradrenergic a ntagonist (11). III. STABILIREA DIAGNOSTICULUI Diagnosticul morii subite a sugarului se face prin colaborarea dintre medicul ped iatru, anatomopatolog, legist i aparintorii sugarului. El presupune reevaluarea dat elor clinice, investigarea circumstanelor morii, examenul macroscopic al cadavrulu i, examenul histologic, bacteriologic, radiologic, biochimic i toxicologic (1,3). Investigarea circumstanelor morii vizeaz poziia n care a fost gsit cadavrul, temperat ura camerei, persoana cu care doarme n camer i n pat, mbrcmintea i modul de nvelire ul somnului. Examenul macroscopic const n examinarea extern, msurarea greutii, lungimi i, circumferinei craniene i toracice (18). Protocolul necropsiei a fost standardiz at internaional de Global Strategy Task Force of SIDS Internaional (18). Examenul histologic intereseaz seciuni din organele implicate n SIDS: creierul, aparatul res pirator i cordul. Examinrile histologice ofer posibilitatea diagnosticului diferenia l ntre moartea subit i moartea neateptat a sugarului. State of the Art Conference on the Stratification of SUDI a stabilit la Oslo, n 2003, un ghid al examinrilor neur opatologice. Probele histologice din creier se preleveaz din hipocamp, lobul fron tal i parietal, talamus, mezencefal, punte, cerebel i poriunea cervical a mduvei spinr ii. Examinrile imunohistochimice se practic pentru evaluarea celulelor microgliale , neuronilor i axonilor. Hiperemia i edemul cerebral sunt considerate nespecifice n SIDS (18). Probele pulmonare se iau din partea periferic i central a fiecrui lob i d e la bifurcaia traheei. Infiltratele inflamatorii trebuie investigate imunohistoc himic. Infiltratul celular minor, hemoragia intraalveolar i peteiile nu sunt specif ice SIDS (18). Cercetrile lui Krous i colab. (19) arat c hemoragia intraalveolar nu s e coreleaz cu hemoragia

oronazal sau cu peteiile intratoracice la sugarii decedai subit n condiii adecvate de somn. Prelevarea probelor histologice din inim se face la nivelul miocardului ve ntriculului stng. Infiltraiile limfocitare T necesit investigare imunohistochimic i/s au biomolecular pentru diagnosticul de miocardit acut fatal (18). Investigaiile metab olice i genetice sunt necesare dac n familie a mai decedat un copil n condiii asemntoa e. Se preleveaz snge, bil, urin pentru investigaiile molecular-genetice i se fac cultu ri de fibroblati pentru analize cromozomiale. Examinrile bacteriologice i virusolog ice se practic n infeciile diagnosticate histologic pentru stabilirea etiologiei i n ecesit precizare dac bacteria sau virusul a cauzat sau a fost un factor adjuvant a l morii sugarului (18). Analizele toxicologice se fac din sngele prelevat din vent riculii inimii, vena femural, din LCR, umorile vitroase, urin, coninutul gastric, h epatic privind coninutul de alcool, narcotice sau medicamente. Ele sunt utile n in vestigarea morii neateptate a sugarului (18). Investigaiile post-mortem ale morii su bite a sugarului permit elucidarea morii n proporie de 3% n baza datelor clinice, 325% n urma revizuirii circumstanelor morii, de 5-13% a examenului macroscopic al ca davrului, 12-15% prin examen histologic, 1-5% microbiologic, 1% metabolic i 1% to xicologic (1). CLASIFICAREA SIDS n raport cu elucidarea morii, SIDS a fost clasificat n dou categorii (1,3,18). Catego ria I Forma clasic I.A

Clinic: vrsta 21 zile 9 luni, natere la termen, cretere i dezvoltare normal, fr dece similare n familie, absena simptomelor genetice; Circumstanele morii: scena morii nu indic moartea accidental; Necropsia: nu evideniaz cauza morii, traumatisme, abuz, neg lijare sau injurii neintenionate, fr modificri ale timusului, infiltraii limfoide mod erate cu un numr nesemnificativ n bronhii, interstiiul pulmonar i maxim 10 neutrofil e/alveol n cel puin 10 alveole. Toxicologia, microbiologia, biochimia indic rezultat e negative. Forma clasic I.B cuprinde criteriile de la categoria I.A cu excepia un ei investigaii: lips de toxicologie, microbiologie, radiologie sau biochimie.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 333 Categoria a II-a Clinic: vrsta 21 zile9 luni, decese similare n familie care nu pre zentau suspiciuni de agresiune sau boli metabolice, morbiditate neonatal vindecat pn la deces. Circumstanele morii: fr asfixie mecanic cert sau mbrcminte excesiv. perturbri ale creterii i dezvoltrii care n-au putut contribui la deces; modificri inf lamatorii care nu explic decesul: infiltraii neutrofile ale mucoasei cilor respirat orii superioare, infiltraii de celule limfoide peribronice i n interstiiul pulmonar n mai mult de o seciune, peste 10 celule inflamatorii n cel puin 10 alveole. IV. PREVENIREA SIDS Prevenirea sindromului morii subite a sugarului vizeaz identificarea factorilor de risc i nlturarea lor. Identificarea factorilor de risc se impune la sugarul cu frai decedai din cauze necunoscute n perioada de sugar. Monitorizarea sugarului la dom iciliu permite sesizarea episoadelor scurte de apnee, a obstruciei nazale, insufi cienei respiratorii, ntreruperii oxigenrii sau cedarea suportului ventilaiei artific iale la sugarii cu instabilitate cardiorespiratorie sau la sugarii care dorm n ca mer individual. n vederea reducerii factorilor de risc se recomand:

Plasarea sugarului n decubit dorsal n somn i evitarea decubitului lateral din care se poate roti n decubit ventral. Somnul sugarului s se fac n pat individual n camer c mama, evitarea leagnului, coului de dormit sau a hamacului. Asigurarea unei ambia ne termice de zon neutr pentru a evita supranclzirea, mbrcminte din bumbac lejer car rmit mobilitatea membrelor. nvelirea sugarului s se fac cu ptur care s respecte capu s nu fie ntrodus sub sugar pentru a-i permite mobilitatea. Se va evita pilota sau t ermoforul n cursul somnului pentru a nu obtura narinele n cazul n care sugarul ajun ge n decubit ventral. Poziia capului necesit alternan pentru prevenirea plagiocefalie i care ar putea imobiliza sugarul ntr-un anumit decubit. Suzeta este indicat pentr u c realizeaz un spaiu aerian perioronazal, protejeaz fa de compresiunea nazal i are ne stimulatoare a dezvoltrii musculaturii orofaringiene (8). Suzeta se ofer sugaru lui la vrsta de o lun cnd suptul la sn s-a stabilizat, numai cnd este pus s doarm, dup e a fost splat, fr a fi ntrodus n soluie dulce. Evitarea fumatului n sarcin, la f e alpteaz i interzicerea lui n ncperea comun cu sugarul (6,8). BIBLIOGRAFIE 1. Jorch G, Tapiainen T, Bonhoeffer J et al Unexplained sudden death, including sudden infant death syndrome (SIDS), in the first and second years of life. Vacc ine, 2007, 25, 5707-5716. Byard RW, Marshall D An audit of the use of definition s of sudden infant death syndrome (SIDS). Journal of Forensic and Legal Medicine , 2007, 14, 475-479. Krous HF, Beckwith BJ, Byard RW et al Sudden infant death s yndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic app roach. Pediatrics, 2004, 114, 234-238. Krous HF, Haas EA, Chadwick AE et al Hemo globin F in sudden infant death syndrome. Journal of Forensic and Legal Medicine , 2007, 14, 504-511. Vennemann MMT, Hoffgen M, Bajanowski T et al Do immunizatio ns reduce the risk for SIDS? A meta-analysis. Vaccine, 2007, 25, 4875-4879. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The changing concept of sudden infant dea th syndrome. Pediatrics 2005, 116, 12451252. Hurgoiu V Sindromul morii subite a s ugarului. Pediatria, 1996, 45, 43-48. Thompson J, Thach BT, Becroft DMO et al Su dden infant death syndrome: risk factors for infants found down differ from othe r SIDS cases. J Pediatr, 2006, 149, 630-633. White M, Beckett M, ORegan M, Matthe ws T Autonomic function and SIDS. Acta Paediatr, 1993, supl. 389, 105-106. Teste r DJ, Dura M, Carturan E et al A mechanism for sudden infant death syndrome (SID S): stress-induced leak via ryanodine receptors. Heart Rhythm, 2007, 4, 733-739. 11. Kaada B Why is there an increased risk for sudden infant death in prone sle eping? Fear paralysis and atrial stretch reflexes implicated? Acta Paediatr, 199 4, 83, 548-557. 12. Guntheroth WG, Spiers PS Thermal stress in sudden infant dea th: is there an ambiguity with the rebreathing hypothesis? Pediatrics, 2001; 107 : 693-698. 13. Hurgoiu V Consecinele fumatului n sarcin. Obstetrica i Ginecologia, 2

005, 53: 1-2. 14. Gordon AE, El Ahmer OR, Chan R et al Why is smoking a risk fac tor for sudden infant death syndrome? Child Care Health & Development, 2002, 28 supl 1, 23-25. 15. Opdal SE, Rognum TO The sudden infant death syndrome gene: do es it exist? Pediatrics, 2004, 114, 506-512. 16. Gordon AE, MacKenzie DAC, El Ah mer OR et al Evidence for a genetic component in sudden infant death syndrome. C hild: Care, Health & Development, 2002, 28 supl.1, 27-29. 17. Emery MJ, Krous HF , Nadeau-Manning JM et al Serum testosterone and estradiol in sudden infant deat h. J Pediatr, 2005, 147, 586-591. 18. Bajanowski T, Vege A, Byard RW et al Sudde n infant death syndrome (SIDS) Standardised investigations and classification: r ecommendations. Forensic Science International, 2007, 165, 129143. 19. Krous HF, Haas EA, Masoumi H et al A comparison of pulmonary intra-alveolar hemorrhage in cases of sudden infant death due to SIDS in a safe sleep environment or to suff ocation. Forensic Science International, 2007, 172, 56-62. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

6 REFERATE GENERALE TUMORILE CEREBRALE LA COPII Conf. Dr. Monica Dragomir Catedra de Oncologie, Universitatea de Medicin i Farmaci e Carol Davila, Bucureti, ef secie Oncopediatrie, Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. T restioreanu, Bucureti

REZUMAT Tumorile sistemului nervos central (SNC) sunt cele mai frecvente tumori solide a le copilului (2,7 la 100.000 copii anual), ocupnd o mare parte din activitatea de asisten medical a oncologului pediatru. Tumorile cerebrale sunt foarte diferite di n punctul de vedere al esutului de origine, localizrii, modului de diseminare, tab loului clinic, evoluiei naturale i vrstei de debut (de la vrsta de nounscut la adoles cen). S-au realizat progrese semnificative n diagnosticul i tratamentul tumorilor ce rebrale astfel nct n prezent, abordarea terapeutic i dispensarizarea acestora implic o echip multidisciplinar de neuro-oncologie pediatric format din neurolog pediatru, o ncopediatru, neurochirurg, radioterapeut, neuropatolog, neuroradiolog, psiholog. Decizia terapeutic n tumorile cerebrale la copil trebuie s se bazeze pe evaluarea fcut de echipa multidisciplinar, n care fiecare membru trebuie s aib o experien bogat meniu i s fie la curent cu ultimele date din literatur. Scopul tratamentului tumori lor cerebrale este obinerea vindecrii evitnd sechelele inacceptabile pe termen lung . Cuvinte cheie: tumori cerebrale; copil; tratament multimodal ABSTRACT Brain tumors in children Tumors of the central nervous system (CNS) constitute t he most common solid tumor in children (2,7 per 100 000 children annually), and therefore contribute to a major part of daily practice in pediatric oncology. Br ain tumors are very heterogeneous with regard to tissue, location, pattern of sp read, clinical picture, natural history, and age of occurrence from the neonatal period to the adolescence. As significant progress has been achieved and is dev eloping in the different areas of diagnosis and treatment, adequate clinical man agement and follow up now involves as interdisciplinary pediatric neuro-oncology team (neuropediatrician, pediatric oncologist, neurosurgeon, radiotherapist, ne uropathologys, neuroradiologist and psychologist). Management decision for childr en brain tumor should be based exclusively on such a team approach, in which the different members must be familiar with all the available knowledge, experience , and developments in their respective fields. The goal of brain tumor therapy i s to achieve cure while avoiding unacceptable long-term sequel. Key words: brain tumors; children; multimodal treatment 1. CLASIFICAREA TUMORILOR CEREBRALE Progresele realizate n nelegerea bazelor moleculare ale dezvoltrii neoplazice pot co nduce n viitor la diagnosticul molecular al tumorilor. n prezent, clasificarea des criptiv bazat pe examenul histopatologic rmne elementul de baz pentru managementul ad ecvat al tumorilor cerebrale la copil. n timp ce localizarea i diferenierea celular reprezint baza sistemului de diagnostic, clasificarea tumoral a rmas histogenetic. Ult ima ediie a WHO Classification of tumours of the nervous system prezint 127 de entiti, reflectnd marea varietate a constituenilor celulari ai SNC. Teoretic, toate acest e tipuri de tumori se pot dezvolta la copil. Numrul tipurilor histologice de tumo ri cerebrale cu importan deosebit la copil este totui semnificativ mai mic (Tabelul 1). Majoritate tumorilor SNC pediatrice pot fi clasificate n cinci tipuri: medulo blastom, astrocitom 334

pilocitic, astrocitom difuz, ependimom i craniofaringiom. Tumorile SNC aprute n cop ilrie au caracteristici importante care difer de cele ale tumorilor cu alte locali zri i care influeneaz profund comportamentul lor: grad de invazivitate nalt, chiar cn gradul histologic de malignitate este sczut structur heterogen cu zone tumorale mi

xte cu grad de malignitate diferit disemineaz frecvent pe calea LCR, indiferent d e gradul de malignitate tumorile se pot transforma, trecnd de la un grad sczut de malignitate la un grad nalt (ex.: astrocitomul difuz) Comparativ cu tumorile adul tului domin localizrile la nivelul fosei posterioare: aproape jumtate dintre tumori le pediatrice localizate la nivelul SNC apar la acest nivel. REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 335 Tabelul 1 Tumori cerebrale cu importan deosebit pentru copii: cele mai frecvente lo calizri, gradul de malignitate conform WHO i procentele aproximative pe care le re prezint raportat la toate tumorile cerebrale la copii (modificat dup Pollack)

2. CONCEPTUL DE TUMOR NEUROECTODERMAL PRIMITIV n clasificarea histologic iniial se consider c morfologia tumoral reflect stadiile sp fice dezvoltrii normale a esutului nervos. Recent a fost propus conceptul unitar d e tumor neuroectodermal primitiv (PNET) care reunete toate tipurile de neoplasme nervo ase nedifereniate sau primitive cu celule mici cu potenial multiplu de difereniere: neuronal, glial, ependimal, pineal etc., fr s in cont de locul de origine al tumori mare. Conceptul PNET a fost acceptat general i este inclus n prezent n clasificarea WHO a tumorilor embrionare. Astfel, PNET poate fi utilizat ca termen general pe ntru toate tipurile de tumori neurale embrionare. 3. BIOLOGIE MOLECULAR n ultimele dou decenii, descoperirile n domeniul neuro-oncologiei moleculare au per mis descoperirea i analiza funcional a unora dintre genele specifice implicate n pro cesul malign la nivelul tumorilor SNC. Aceste descoperiri vor contribui la neleger ea cilor multiple i complexe care determin transformarea malign i progresia tumorii c eea ce va avea implicaii directe n stabilirea unor strategii terapeutice noi. Cea mai comun i uneori singura anomalie cromozomial observat n meduloblastoame este p rezena isocromozomului 17q (i(17q)) ntlnit la aproximativ 50% dintre cazuri care im plic prezena unei gene supresoare tumorale la nivelul 17p, gen cu rol important n de zvoltarea tumoral. Ulterior sunt eliminate unele gene de la nivelul 17p candidate la acest locus, inclusiv TP53. Recent, dou grupuri independente de cercettori din Boston i Philadelphia au gsit ntr-un studiu retrospectiv al meduloblastoamelor c ex presivitatea nalt a receptorului neutropin TrcCmARN este un puternic factor de pre dicie independent al evoluiei favorabile. n completare, studii independente realiza te n Gttingen i Philadelphia au identificat c expresivitatea sczut a protooncogenei MY C (c-myc) mRNA este factor de predicie secundar, independent, al evoluiei favorabi le. S-a artat c expresia MYCmRNA nu se coreleaz cu prezena amplificrii genei MYC n lin iile celulare ale meduloblastomului sau n tumorile primare. Alt indicator biologi c de prognostic este creterea nivelului receptorilor ErbB2 i Erb B4, pentru care s -a gsit un grad nalt de corelaie cu evoluia nefavorabil. Pomeroy i colab. au extins ac este observaii demonstrnd c profilele expresiei genice ntr-o microserie pot prezice evoluia clinic cu o mare semnificaie stastistic. Utiliznd profilul expresiei genice b azat pe microserii de nucleotide

336 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 pentru monitorizarea expresiei a peste 6800 gene n meduloblastoame la copil, au f ost gsii 5-20 de factori genici care au fost considerai predictori siguri, mai semn ificativi dect stadializarea clinic. Alte studii au analizat rolul funcional al gen elor implicate n glioamele maligne i au investigat mecanismele prin care ele gener eaz fenotipul malign. Aceste studii sugereaz c sunt cel puin dou ci care conduc la gli oblastom la adult. Prima cale implic progresia de la un astrocitom difuz la astro citom anaplazic i apoi la glioblastom multiform. A doua cale sugereaz formarea de novo a glioblastomului mai degrab dect progresia de la o tumor de malignitate sczut. Studiile pe astrocitoame pediatrice sugereaz c genele implicate sunt diferite. n co ntrast cu glioblastomul multiform al adultului, glioblastoamele pediatrice au o amplificare redus a genei EGFR, MDM2 i/sau CDK4, iar deleia cromozomului 10 este ra r. Toate aceste observaii conduc la urmtoarea concluzie: cile patogene care conduc l a dezvoltarea astrocitoamelor maligne la copil pot fi mult diferite de cele impl icate la adult i sunt un indicator prognostic ceva mai bun al acestor leziuni la copil. confirmat a tumorilor cerebrale la copil este expunerea la radiaii ionizante terap eutice.

5. SIMPTOMATOLOGIE Semnele i simptomele datorate tulburrilor neurologice la un copil cu tumor cerebral sunt variate i depind de vrst, nivelul dezvoltrii anterioare mbolnvirii i localizarea umorii. Tumorile cerebrale pot determina leziuni neurologice direct, prin infilt rarea sau compresia structurilor normale ale SNC sau indirect, prin obstrucia flu xului LCR i creterea presiunii intracraniene, ultima fiind responsabil de triada cl asic a hipertensiunii intracraniene (HIC) cefalee matinal, vrsturi i tulburri vizuale Prezena acestor simptome sugereaz o tumor de linie median sau de fos posterioar. Frec vent, semnele iniiale ale HIC sunt mai subtile, subacute, nespecifice i nelocaliza te. La copiii de vrst colar dezvoltarea lent a HIC se poate asocia cu scderea performa nelor colare, fatigabilitate, modificri ale afectivitii, motivaiei, personalitii i c tamentului nsoite de cefalee uoar, intermitent. Frecvent, primele semne ale HIC n prim ii ani de via sunt iritabilitatea, anorexia i ntrzierea n dezvoltare, urmate de regres ia parametrilor intelectuali i motori. Tumorile infratentoriale (de trunchi cereb ral i cerebeloase) prezint caracteristici comune: tulburri de echilibru, disfuncie d e trunchi cerebral (instabilitate truncal, tulburri de coordonare a extremitilor, tu lburri de mers, disfuncii de nervi cranieni). Nistagmusul i paralizia micrii de ridic are a pleoapei superioare izolate sau, mai frecvent, asociate cu afectarea nervi lor cranieni V, VII i IX sugereaz invazia trunchiului cerebral. Torticolisul poate fi un semn de debut n tumorile cerebrale. Tumorile supratentoriale se pot manife sta printr-o varietate de semne i simptome n funcie de dimensiunea i localizarea tum orii. Cea mai frecvent acuz la debut este cefaleea urmat de convulsii. Semnele de n euron motor central (hemiparez, hiperreflexie i clonus) asociate cu pierdere de se nsibilitate pot, de asemenea, s fie prezente. Anorexia, bulimia, pierderea sau ex cesul ponderal, somnolena, micarea ritmic de balansare, creterea ponderal necorespunzt oare, diabetul insipid, pubertatea precoce sau ntrziat pot fi semne nespecifice sau pot sugera disfuncia pituitar sau hipotalamic. Tumorile hipotalamice pot cauza, de asemenea, pierderea vederii prin compresia chiasmei optice sau a nervului optic . 4. EPIDEMIOLOGIE Tumorile SNC sunt cele mai frecvente tumori solide i se afl pe locul doi ca frecve n n malignitile copiilor sub 16 ani. Rata incidenei anuale pentru toate tumorile SNC e ste de aproximativ 2,5 cazuri/100.000 copii. Tumorile astrogliale reprezint 60,9% , iar tumorile neuroectodermale 23,9%. nc nu au fost identificai factori etiologici sau factori predispozani pentru copiii cu tumori cerebrale. ntr-un grup mic de co pii apariia tumorilor primare la nivelul SNC este asociat cu boli ereditare i conge

nitale precum sindroamele neuro-cutanate i sindromul Li-Fraumeni. Cea mai cunoscu t dintre acestea este neurofibromatoza tip I care asociaz cu frecven mai mare dect po pulaia general glioame de tract optic i alte tumori gliale. Scleroza tuberoas asocia z tumori gliale. La pacienii cu sindrom von Hippel-Lindau s-au observat frecvent h emangioblastoame cerebelare, feocromocitoame i tumori retiniene. Meduloblastoamel e i alte maligniti pot aprea n asociere cu sindromul carcinomului nevilor bazocelular i (sindromul Gorlin Goltz) cu transmitere autozomal dominant, precum i cu sindromu l Turcot i sindromul ataxie-telangiectazie. Astrocitomul este cea mai frecvent tum or la pacienii cu sindrom Li-Fraumeni. Pinealoblastomul poate fi observat n unele c azuri de retinoblastom familial bilateral. Alt etiologie

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 337

6. DIAGNOSTIC I INVESTIGAII Apariia examenului imagistic prin rezonan magnetic (IRM) a adus o mbuntire major n ea pre- i postoperatorie a copiilor cu tumori cerebrale. Imagistica multiplan este extrem de util n determinarea extensiei exacte a tumorii i n evaluarea relaiilor tum orii cu structurile normale nvecinate. Importana tomografiei computerizate (CT) se reduce la a demonstra calcificrile i distrucia osoas asociat. Administrarea substanel or de contrast paramagnetic n IRM i a celor iodate n CT a permis identificarea cu m ai mult precizie a tumorilor i metastazelor la nivel cerebral i medular. Spectrosco pia prin rezonan magnetic (MRS) s-a dovedit util n dignosticul diferenial, managementu l terapeutic i prognosticul tumorilor cerebrale. Tomografia cu emisie de pozitron i (PET) i tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) sunt tehnici imagist ice funcionale utilizate din ce n ce mai mult. Ultrasonogafia este de prim alegere la copiii care au nc fontanela deschis. Angiografia este rareori necesar, n cazurile n care se suspecteaz o leziune vascular sau cnd o malformaie vascular nu poate fi demo nstrat prin metode neinvazive. Metastazele leptomeningeale pot afecta ntreg nevrax ul i necesit evaluare cerebral i medular. IRM ofer rezultate superioare mielografiei i examenului CT al coloanei vertebrale i a devenit investigaia imagistic de elecie pen tru evaluarea metastazelor leptomeningeale. n cazul unei tumori cerebrale care po ate disemina medular trebuie efectuat examenul IRM medular naintea rezeciei tumori i primare, deoarece modificrile meningeale postoperatorii pot mima afectarea de t ip tumoral. 7. TRATAMENT Tratamentul multimodal al tumorilor cerebrale const n intervenie neurochirurgical, r adioterapie i chimioterapie policitostatic. 7.1. Tratamentul chirurgical Intervenia chirurgical rmne cea mai important metod de diagnostic i tratament a tumorilor cerebr ale primitive. Scopul chirurgiei este multiplu: stabilirea diagnosticului histol ogic eliminarea sau reducerea volumului tumoral i a efectului de mas vindecare pot enial a bolii Gradul de complexitate al rezeciei tumorale este cel mai important fa ctor de prognostic. ncadrarea

tumorii ntr-o clas histologic este esenial pentru planificarea tratamentului ulterior i pentru prognostic. Biopsia stereotactic ghidat IRM sau CT e util ca prim pas n anu mite cazuri selecionate de tumori talamice i ale nucleilor bazali, leziuni multifo cale i leziuni difuz infiltrative radiologic, fr efect de mas semnificativ. Majorita tea neurochirurgilor pediatri prefer biopsia prin craniotomie deschis n locul biops iei stereotactice, chiar i n cazurile n care o rezecie subtotal este anticipat preoper ator. Cnd masa tumoral sau hidrocefalia rezultat determin hipertensiune intracranian cu risc de herniere subtentorial sau prin foramen magnum, citoreducia rapid a tumor ii poate salva viaa i n situaiile n care tumora este rezecat subtotal. Dup evaluarea i agistic a tumorii cerebrale copilul este pregtit pentru intervenia chirurgical, dar numai dup administrarea tratamentului simptomatic: steroizi pentru scderea edemulu i cerebral, anticonvulsivante n tumorile cerebrale supratentoriale. Sigurana i efic iena interveniei chirurgicale au fost mbuntite datorit progreselor realizate n domeni tehnicilor chirurgicale, a neuroimagisticii, a dezvoltrii neuroanesteziei i terapi ei intensive pediatrice. Agresivitatea interveniei chirurgicale este determinat de localizarea anatomic stabilit prin examen IRM, cunoaterea posibilitilor de tratament postoperator n funcie de tipul histologic al tumorii, vrsta pacientului, evaluarea intraoperatorie. ntr-o msur din ce n ce mai mare chirurgia ca singur gest terapeuti c este capabil s vindece unele tumori cerebrale pediatrice sau s le menin n remisiune prelungit. Adesea, tumorile care invadeaz nucleii cenuii profunzi precum hipotalamu sul, talamusul sau ganglionii bazali n emisferul dominant, tumorile din arii cort icale importante i tumorile de trunchi cerebral nu pot fi rezecate n totalitate fr r isc crescut de sechele neurologice severe. Mijloacele tehnice complementare care permit o rezecie mai sigur i mai extins printr-o definire radiologic mai bun a tumori lor includ ecografia intraoperatorie, tehnici stereotactice frameless (frameless

stereotactic techniques) care permit proceduri ghidate prin imagini 3-D i monito rizarea neurofiziologic a funciilor corticale, subcorticale i a nervilor cranieni. Aspiratorul Cavitron cu ultrasunete (CUSA) este capabil s ndeprteze tumorile solide cu leziuni minime ale structurilor de vecintate. Endoscopia poate ajuta, de asem enea, procedurile microchirurgicale n evaluarea gradului de completivitate al rez eciei i ofer o alternativ pentru

338 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

biopsie sau chiar pentru rezecie n cazul maselor intraventriculare. 7.2. Radiotera pia Dei radioterapia este cunoscut de secole ca metod eficient de tratament a tumori lor cerebrale pediatrice, avnd n vedere rezultatele terapeutice actuale, este nece sar mbuntirea semnificativ a controlului local al tumorii precum i a supravieuirii, cial n tumorile agresive i invazive. Pe de alt parte, efectele secundare tardive al e radioterapiei au fost identificate mai bine o dat cu creterea numrului supravieuit orilor pe termen lung i mbuntirea supravegherii acestora. Strategiile terapeutice act uale, inclusiv radioterapia, urmresc creterea ratei terapeutice prin diferite mijl oace: minimizarea efectelor secundare prin limitarea indicaiilor radioterapiei n t umorile cu prognostic bun (ex. astrocitoame de grad sczut accesibile prin tehnici neurochirurgicale moderne), amnarea sau evitarea radioterapiei la copiii foarte mici (ex. ependimom, meduloblastom), reducerea dozelor n tumorile radiosensibile (ex. radioterapie craniospinal n tumori cu celule germinale), reducerea volumului printr-o mai bun adaptare a volumului cuprins n cmpul de iradiere la volumul int, mbun ea controlului local prin mbuntirea calitii radioterapiei sau escaladarea dozelor util iznd tehnici moderne de radioterapie (ex. iradiere stereotactic, radioterapie cu i ntensitate modulat n cazul tumorilor mai puin sensibile (ex. gliom de grad nalt, epe ndimom). Reaciile secundare ale iradierii SNC sunt n general dependente de doza to tal de radiaii, fracionarea dozei, volumul iradiat, zona SNC iradiat i vrsta copilului n momentul tratamentului. Cu avantajele imagisticii cerebrale i biologice (IRMN, MRS, SPECT, PET) definiia scopului radioterapiei s-a mbuntit sau se va mbunti consid l n aproape toate tumorile SNC. Cu ajutorul integrrii instrumentelor imagistice se cionale, funcionale i biologice ntr-un plan de tratament 3-D i prin tehnici de radiote rapie conformaional volumul iradiat poate fi mult mai bine croit (individualizat) din volumul int. Astfel, faptul c n radioterapia conformaional, iradierea cu doze mari a sutului cerebral normal poate fi redus, fr a influena rezultatele tratamentului, dem onstreaz c definiia intei a fost corect. Tehnicile radioterapiei conformaionale bazate pe un plan de tratament tridimensional au fost introduse n ultimii ani n practica clinic general, n special pentru tumorile cerebrale, n seciile de radioterapie

care dispun de dotri moderne, inclusiv la Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trest ioreanu, Bucureti i Institutul Oncologic Prof. C. Chiricu, Cluj. O condiie necesar p efectuarea unei radioterapii att de exacte este imobilizarea ferm a pacientului, permind astfel numai variaii minime n efectuarea planului de tratament i n timpul efec turii ntregii radioterapii fracionate. Sunt disponibile mai multe dispozitive de im obilizare care se folosesc de rutin n tratamentul tumorilor cerebrale la copil. Un a dintre cele mai dificile proceduri este iradierea cranio-spinal (CSI), n care co pilul este aezat n decubit ventral utiliznd un sistem de fixare individualizat pent ru cap i coloana vertebral (ex. dispozitive de imobilizare din ghips). Sunt necesa re msuri de siguran speciale care trebuie repetate periodic (ex. sptmnal) n timpul tra amentului pentru a verifica exactitatea reglajelor efectuate. Avantajul tehnic m ajor al sistemelor de iradiere fracionat este introducerea radioterapiei stereotac tice i a radioterapiei cu intensitate modulat. Avantajul acestor tehnici este scder ea dozei de radiaii n toate direciile n afara volumului tratat. Utiliznd aceste tehni ci, tumorile mari (>4 cm diametru) situate n imediata vecintate a unor structuri c ritice pot fi tratate cu doze mari de radiaii cu reducerea efectelor secundare al e iradieii. n viitor iradierea stereotactic i radioterapia cu intensitate modulat n c ombinaie cu bio-imagistica pot permite o cretere focal mai mare a dozelor cu un con trol local mai bun. n unele centre specializate s-a demonstrat eficiena radioterap iei conformaionale tridimensionale cu protoni cu scderea marcat a dozelor n tumorile cu grad sczut de malignitate. Odat cu creterea disponibilitii tratamentului cu proto ni, aceast tehnic de radioterapie conformaional va fi folosit din ce n ce mai mult n t morile cerebrale pediatrice. Radioterapia izotopic (125-I, 192-Ir, 90Y, P) inters tiial i intracavitar cerebral cu doze mici, ghidat stereotactic, se utilizeaz n unele ntre specializate i poate fi indicat n situaii particulare (tumori bine delimitate, cu proliferare lent). Oricum, este nevoie de mult experien pentru a mnui aceste tehni

ci, iar rezultatele la distan nu sunt net superioare. 7.3 Chimioterapia policitost atic n chimioterapia tumorilor cerebrale s-au nregistrat mai puine progrese dect n alt e tumori ale copilului, datorit n parte problemelor speciale pe care le ridic trata mentul tumorilor SNC.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 7.3.1. Aspecte particulare ale tumorilor cerebrale 339

Una dintre cauzele ineficienei agenilor citostatici este bariera hemato-encefalic / bariera lichidian (LCR). n timp ce rolul acestei bariere este discutabil n unele tu mori precum meduloblastomul, el pare a fi mult mai important n glioamele infiltra tive n care adesea este greu s se realizeze o concentraie adecvat a medicamentului l a periferia tumorii. Un alt aspect este acela c multe tumori cerebrale au un indi ce mitotic sczut i n consecin au o susceptibilitate redus la citostaticele cu specific itate de ciclu celular. Un alt impediment al eficienei chimioterapiei este hetero genitatea tumorilor cerebrale. Fiecare entitate are propriile caracteristici bio logice, inclusiv mecanisme celulare intrinseci prin care tumora reine agentul ter apeutic sau prin care repar distruciile produse de medicament. O alt problem este te ndina tumorilor cerebrale pediatrice de diseminare precoce la nivelul SNC. Este n ecesar obinerea de nivele citotoxice de medicament att n esutul tumoral ct i n parenc ul cerebral i LCR. 7.3.2. Rolul chimioterapiei n tumorile cerebrale

este utilizarea chimioterapiei n doze mari n asociere cu reinfuzia de celule stem (ca suport al toxicitii hematologice). Rapoartele primelor studii efectuate att pen tru tumori cerebrale primare ct i pentru recurene au artat rezultate ncurajatoare pen tru unele subgrupe de pacieni. Noi trialuri se afl n desfurare n cteva centre oncologi e de referin. 7.3.4. Strategii pentru depirea problemelor ridicate de bariera hemato-encefalic/li chidian (LCR)

n ultimele decenii s-a demonstrat c tratamentul policitostatic are beneficii clare n meduloblastom i gliomul de grad nalt i faptul c, la pacienii care au primit chimiot erapie asociat cu intervenie chirurgical i radioterapie, s-a nregistrat o supravieuire mai bun. n neuro-oncologia pediatric utilizarea chimioterapiei nu este limitat numa i la ncercarea de a mbunti supravieuirea ci i la ntrzierea/renunarea la radioterapi pul de a reduce sau elimina efectele pe termen lung ale radioterapiei la nivel c erebral sau medular. n practic, la unii pacieni, nu a mai fost nevoie de radioterap ie dup ce s-a efectuat tratament citostatic. n prezent, chimioterapia este utiliza t pe scar larg la sugarii i copiii mici cu tumori cerebrale maligne i la pacienii cu t umori cu grad redus de malignitate, inoperabile. 7.3.3. Chimioterapice i strategii de chimioterapie n tumorile cerebrale

Deoarece multe tumori cerebrale disemineaz pe calea LCR, se preconizeaz ca protoco alele de tratament al tumorilor cerebrale s includ administrarea citostaticului di rect n LCR. Calea intratecal ofer avantaje terapeutice importante pentru moleculele care sunt prea mari ca s poat traversa bariera hemato-encefalic i evita toxicitatea sistemic a citostaticelor. Administrarea intratumoral a agenilor terapeutici este, de asemenea, investigat ca o modalitate nou de cretere a concentraiei intratumorale a medicamentului. Din moment ce intervenia chirurgical i radioterapia ca metode un ice de tratament nu par s mbunteasc n viitor rata de curabilitate n tumorile cerebral cercetrile sunt ndreptate ctre identificarea unor medicamente noi mai eficiente, i p entru descoperirea unor ci de administrare cu complian mai bun. Se sper c nelegerea m bun a geneticii moleculare i a biologiei tumorilor cerebrale se va materializa n tr atamente noi, inclusiv imunoterapia, terapia genic i utilizarea factorilor antiang iogenetici i a inhibitorilor de mesager secundar.

8. MANAGEMENTUL TUMORILOR CEREBRALE LA COPIII FOARTE MICI Tumorile cerebrale la sugari i la copii foarte mici au caracteristici unice legat e de simptomatologie, localizare anatomic, histologie i prognostic, caracteristici care le difereniaz de tumorile cerebrale aprute la vrste mai mari. La diagnostic ma joritatea tumorilor la sugari au dimensiuni destul de mari. ntrzierea diagnosticul ui apare, n parte, datorit elasticitii craniului sugarului care i poate crete dimens

e ca efect al creterii presiunii intracraniene, ceea ce mascheaz pentru un timp se mnele i simptomele asociate unei tumori. Sugarii pot prezenta, pe lnga creterea per imetrului cranian, cretere ponderal necorespunztoare, tulburri endocrine, ntrziere n d zvoltare, vrsturi, scderea acuitii vizuale i nistagmus. Din experiena acumulat pn , sugarii cu tumori cerebrale au cel mai nefavorabil

S-a raportat eficiena terapeutic semnificativ pentru unii ageni citostatici printre care vincristin, procarbazin, derivaii de nitrozuree BCNU i CCNU, etoposid, cisplat in, carboplatin, ciclofosfamid, ifosfamid, methotrexat i temozolomid. Ca n majoritate a tumorilor maligne pediatrice i n tumorile cerebrale se utilizeaz o combinaie de ci tostatice pentru creterea eficienei i pentru scderea riscului de rezisten. O alt strat gie pentru a mbunti rata de rspuns n tumorile cerebrale

340 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

prognostic comparativ cu alte grupe de vrst. Evoluia nefavorabil reflect probabil lim itele posibilitilor de tratament. Intervenia chirurgical este mult mai dificil la cop iii mici din cauza dimensiunilor tumorii, fragilitii creierului imatur i problemelo r ridicate de neuroanestezie. Este cunoscut faptul c radioterapia este foarte tox ic la acest grup de vrst, de aceea doza este redus cu cel puin 10-20%. Aceast doz re te probabil insuficient pentru controlul local al tumorii. Chiar i cu aceste doze mici de iradiere efectele adverse majore tardive sunt de ateptat la un numr semnif icativ de pacieni: tulburri de nvare, retard mental, tulburri endocrine, leucoencefalo patie i vasculopatii. Din aceste motive este unanim acceptat atitudinea terapeutic de amnare sau renunare la radioterapie la copiii cu vrste sub 3 ani. n aceste cazuri se utilizeaz ca tratament adjuvant chimioterapia policitostatic postoperator. 9. EFECTE TARDIVE LA COPIII TRATAI PENTRU TUMORI CEREBRALE Pe msur ce rata de supravieuire la 5 i 10 ani a copiilor cu tumori cerebrale a cresc ut, clinicienii s-au concentrat asupra efectelor tardive ale tratamentului. Muli supravieuitori pe termen lung au deficite intelectuale, endocrine i neurologice ca re determin un handicap social important precum i diminuarea calitii vieii. Un rol im portant n patogeneza acestor efecte secundare o poate avea distrugerea SNC de dif erite cauze. Chimioterapia, n special combinat cu radioterapia, poate induce

encefalopatie. Radioterapia este considerat cauza principal a sechelelor pe termen lung, n particular a deteriorrii intelectuale. Copiii care au efectuat iradiere c erebral total au diferite deficite cognitive: scderea coeficientului de inteligen, tu lburri vizuale/de percepie, tulburri de nvare i tulburri ale comportamentului adaptat Riscul de dezvoltare a deficitelor cognitive este legat de vrsta mic la diagnosti c, radioterapie, administrarea de methotrexat, localizarea tumorii. Vasculopatii le i cavernoamele cerebrale multiple au fost descrise ca efecte tardive important e ale radioterapiei. Studii amnunite au evideniat o varietate mare de disfuncii endo crine aprute dup iradierea cerebral care a inclus regiunea hipotalamo-pituitar. Cea mai frecvent tulburare este hipostatura, consecin a deficitului de hormon de cretere . Un alt factor care contribuie la deficitul de cretere este iradierea coloanei v ertebrale: cu ct copiii sunt mai mici n momentul iradierii, cu att va fi mai sever retardul de cretere a corpurilor vertebrale. De asemenea, poate aprea hipotiroidis mul care, dac nu este corectat, poate accentua deficitul creterii liniare, determi n tulburri de nvare i letargie; diagnosticul precoce se face prin evaluarea tiroxinei a TSH. Radioterapia la nivelul sacrului precum i unii ageni citostatici, n particu lar agenii alchilani, sunt asociai cu afectare gonadal care poate determina insufici en ovarian, oligospermie i azoospermie. Copiii cu neoplazii trebuie dispensarizai tim p ndelungat, astfel nct aceste probleme s poat fi anticipate i tratamentul instituit c mai rapid. BIBLIOGRAFIE 1. Cohen ME, Duffner PK (eds) Brain Tumours in Children. Principles of Diagnosis and Treatment (2nd edn) New York: Raven Press, 1994, 127-46,177-201, 219-39, 44 5-481 2. Freemen CR, Taylor RE, Kortmann RD, Carrie C Radiotherapy for medullobl astoma in children: a perspective on current international clinical research eff orts. Med Pedatr Oncol, 2002, 39, 99-108 3. Kleihues P, Cavenee WK (eds) Patholo gy and genetics of tumours of the Nervous System. Lyon: IARC (2000). 4. Gotzer M A, Janss AJ, Fung KM et al TrkC expression predicts good clinical outcome in pri mitive neuroectodermal brain tumours. J Clin Oncol, 2000, 18, 1027-1035. 5. Herm s J, Neidt I, Luscher B et al c-myc expression in meduloblastoma and his prognos tic value. Int J Cancer, 2000, 395-402 6. Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeck M et al Prediction of central nervous system embrional tumour outcome based on gene e xpression. Nature, 2002, 415, 436-442. 7. Michaelis J, Kaletsch U, Kaatsch P Epi demiology of childhood brain tumour. Zentralbl Neurochir, 2000, 61, 80-87. 8. Bl aney SM, Larry EK, Hunter J et al Tumours of the central nervous system. In: Piz

zo PA, Poplack DG (eds) Principles and practice of Paediatric Oncology (5 th edn ) Philadelphia, PA: JB Lippincott, 786864, 2006. 9. Kortmann RD, Kuhl J, Timmerm ann B et al Current and futures strategies in interdisciplinary treatment of med ulloblastoma, supratentorial PNET (primitive neuroectoderman tumours) and intrac ranial germ cell tumours in childhood. Strahlenther Onkol, 2001, 177, 447-461. D ufner PK, Korowitz ME, Krischer JP et al The treatment of malignant brain tumour s in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience. Neurooncology, 1999, 1, 152-161. Radcliffe J, Bunin GR, Sutton LN et al Cognitive deficits in long term survivors of childhood medulloblastoma and o ther non-cortical tumours: age dependent effects of whole brain irradiation. Int J Dev Neurosci, 1994, 12, 327-334 Mulhern RK, Reddick, WE, Palmer SL et al Neur ocognitive deficits in medulloblastoma survivors and white matter loss. Ann Neur ol, 1999, 46, 834-841. Siffert J, Allen JK Late effects of therapy of thalamic a nd hypothalamic tumours in childhood: vascular, neurobehavioural and neoplastic. Pediatr Neurosurg, 2000, 33, 105-111. Heckl, Aschoff A, Kunze S Radiation-induc ed cavernous hemangiomas of the brain: a late effect predominantly in children. Cancer, 2002, 94, 3285-3291. 10. 11. 12. 13. 14.

REFERATE GENERALE 7 INDICAIILE AMIGDALECTOMIEI N INFECIILE CAVITII BUCALE LA COPIL Prof. Dr. V Popescu . Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor G omoiu, Bucureti REZUMAT Amigdalectomia este operaia cea mai comun efectuat la copii n SUA. Amigdalectomia es te eficace cnd este efectuat cu indicaii adecvate, i are ca scop ameliorarea calitii v ieii, n unele cazuri, fiind chiar salvatoare de via. n ciuda unei creteri a datelor pr ivind eficiena acestei proceduri terapeutice, decizia de a efectua intervenia treb uie s fie individualizat, amigdalectomia rmnnd n unele cazuri controversat. Articolul rece n revist: indicaiile pentru amigdalectomie n: faringoamigdalita acut; abcesul pe riamigdalian, amigdalita cronic, infecia cu virusul Epstein-Barr. Cuvinte cheie: A migdalectomie; infeciile cavitii bucale; copil ABSTRACT Infections indications for tonsillectomy in children Tonsillectomy remains the m ost common major operation performed on children in the United States (Center fo r Disease Control, 1994). Recurrent throat infections of either bacterial or vir al etiology can cause significant morbidity and decreased quality of life, and p otentially lead to life-threatening complications. When performed in the proper patient, tonsillectomy can be a highly effective procedure. Recent clinical tria ls have sought to better define the appropiate infectious indication for surgery . Despite the improved understanding gained from these studies, the decision to operate always must be made on an individual basis with the primary care physici an, surgeon, patient, and family all involved in the decision-making process. Ke y words: Tonsillectomy; infectious indications; child

Amigdalectomia rmne cea mai comun intervenie chirurgical major n SUA (CDC, 1994). Amig alectomia are ca obiectiv potenial cnd este indicat corect s amelioreze calitatea vi eii, i, n unele cazuri, intervenia chirurgical poate fi salvatoare de via. Studii rece te privind indicaiile amigdalectomiei n infeciile faringo-amigdaliene au identifica t mai corect pacienii care pot beneficia cel mai bine de aceast intervenie chirurgi cal. Intervenia chirurgical, totui, este efectuat totdeauna pe baze individuale i medi cii practicieni trebuie s ia n considerare mai muli factori nainte de a o recomanda. n articol sunt prezentate indicaiile majore ale amigdalectomiei i datele recente c are faciliteaz identificarea acelor pacieni care sunt cel mai probabil beneficiari ai interveniei chirurgicale.

(electrocauterizarea, lasser-ul i disecia cu grij a amigdalelor n planul dintre caps ula i musculatura din jur a faringelui), o mare atenie acordndu-se unei hemostaze m eticuloase. Dei tehnicile pentru extirparea amigdalelor s-au schimbat n timp, indi caiile pentru o chirurgie de performan nu s-au schimbat semnificativ, cu unele exce pii. Dei etiologia infecioas constituie numrul unu al indicaiei amigdalectomiei la nce utul sec. XX, n prezent, cele mai multe amigdalectomii se refer la hiperplazia ami gdalian ce determin obstrucia cilor aeriene superioare. Numrul de amigdalectomii efec tuate n SUA a diminuat la jumtate de la 1-2 milioane de intervenii chirurgicale anu al n intervalul 1960-1970 (CDC, 1994; Curtin, 1987; Konrblut, 1987). Acest declin al amigdalectomiilor n ultimii 30 de ani este corectat cu o mai adecvat indicaie a interveniei chirurgicale.

ISTORICUL AMIGDALECTOMIEI Dei tehnicile de ndeprtare/extirpare a amigdalelor au evoluat n ultimii 2000 de ani p ima intervenie descris de Cornelius Celsus n primul secol nainte de era noastr n prez nt, otolaringologii beneficiaz de numeroase tehnici REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

ANATOMIA AMIGDALELOR Amigdalele palatine sunt structuri pereche localizate pe peretele lateral al oro faringelui. n general, amigdalele rmn cu limitele lor n orofaringe; totui, ele pot s f ie mrite/hipertrofiate, situaie n care se extind spre nazofaringe sau, mai frecvent , inferior 341

342 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

n regiunea hipofaringian. Clinic, esutul amigdalian poate fi omis la examenul obiec tiv dac polul inferior al amigdalelor nu este vizualizat. Amigdalele sunt situate n interiorul unei caviti (fose), ntre muchiul palatoglos (anterior) i muchiul palatof ringian (posterior) pilierii amigdalieni, care pot fi vizualizai la examenul obie ctiv. Amigdalele prezint o capsul, care este ataat la suprafaa profund a fasciei care acoper musculatura faringelui. n cursul amigdalectomiei muchiul constrictor superio r este expus i se consider a fi responsabil de majoritatea durerilor postoperatori i, asociate cu aceast procedur chirurgical. Senzaia dureroas a amigdalelor este reali zat predominant de nervul glosofaringian i este suplimentat de otalgia care nu este neobinuit, ca urmare a amigdalectomiei, sau n cursul unei infecii acute. Amigdalele nu au limfatice aferente i, n consecin, nu funcioneaz ca ganglionii limfatici. Histol ogic, amigdalele au 10-30 de invaginaii sau cripte, care sunt prevzute cu un epite liu scuamos specializat n procesarea de antigene (Brodsky i colab., 2001). Antigen ele, care sunt inhalate sau ingerate, vor trece n apropiere i vor fi preluate de a migdale. n acest mod, amigdalele acioneaz ca radar imunologic i ca un sit de prezenta a antigenelor. Lanurile ganglionare limfatice jugulare i cervicale profunde sunt o surs predominant a drenajului limfatic al amigdalelor, situaie care determin ca inf ecia amigdalelor s se asocieze cu prezena adenopatiilor cervicale. Epstein-Barr, adenovirusurile, virusurile parainfluenza tipurile A i B i alii. n 1520% dintre cazuri, un patogen bacterian primar cel mai comun fiind streptococul este constatat, dar i ali patogeni, ca Neisseria gonorrhoeae, pot fi, de asemenea, n cauz.

FARINGOAMIGDALITA ACUT CU STREPTOCOC GRUP A Cea mai comun cauza de faringit bacterian la copii este grupul A de streptococ beta -hemolitic (GABHS group A beta-hemolytic streptococcus). Majoritatea faringitelo r care sunt determinate de GABHS sunt benigne i autolimitate, dei exist un potenial pentru complicaii supurative i nonsupurative. Astfel, diagnosticul i tratamentul es te garantat cnd infecia cu GABHS este suspectat. Faringoamigdalita streptococic cu s treptococ A beta-hemolitic (Strep throat) este o boal foarte comun la adolesceni i c opii, cu o inciden care crete n cursul lunilor de iarn i primvar. Este mai rar ntln piii sub vrsta de 3 ani. Transmiterea apare, n general, prin picturi de saliv infect ate mprtiate n atmosfer; astfel, o serie de situaii (strns contact ntre persoane, cum fi militari, colegi de dormit sau familii mari) tinde s creasc riscul. Incubaia es te, n general, de 2-5 zile i infectarea celor mai multe persoane se face precoce n cursul bolii. Terapia precoce cu antibiotice suprim rapid infecia i scade riscul de transmitere a infeciei n primele 24 de ore, permind copiilor s se rentoarc la coal. enii netratai se vor ameliora de obicei n 3-5 zile, cu excepia cazurilor la care au aprut complicaii. Unele cazuri individuale, purttorii, vor adposti asimptomatic bacte , chiar urmnd tratamentul, dar nu transmit boala la alte persoane (Kaplan, 1980). Pentru c purttorii vor avea culturi pozitive concordante, difereniera infeciei GABH S de o faringit viral necesit un titru crescut de antistreptolizine O. Din cauza ince rtitudinii impuse de starea de purttor, AAP (American Academy of Pediatrics) reco mand ca testarea pentru prezena GABHS s nu fie efectuat la copiii cu semne i simptome foarte sugestive de infecie viral, ca tusea, coriza, conjunctivita, rgueala, ulcerai ile orale i diareea (AMA of Pediatrics, 2000). Prezena strii de purttor* singur nu es te o indicaie clar de tratament, n special dac pacientul FARINGOAMIGDALITA ACUT Simptome ca durerile la nivelul cavitii bucale, disfagia i febra mpreun cu limfadenop atia cervical sunt consecvente cu diagnosticul de faringoamigdalit acut, care const ituie una dintre cele mai comune situaii pentru copil de a fi prezentat la medicu l de familie. Simptomele debuteaz de obicei brusc i pot induce greuri, vrsturi, cefal ee i dureri abdominale (Kaplan i colab., 1998). Examenul clinic, frecvent, evidenia z amigdalele care sunt eritematoase i inflamate (angin eritematoas) uneori cu prezena

unui exsudat, depozite pultacee (angin pultacee), mai rar cu prezena de false mem brane (angin pseudomembranoas) sau asociate cu ulceraii pe valul palatin (angin ulce ro-necrotic). Se estimeaz c aproximativ 50% dintre cazurile de faringoamigdalit au o etiologie viral. Ca ageni patogeni sunt implicai rhinovirusurile, virusul

* Prezena unei colonizri streptococice, n particular n faringe, n absenta manifestri linice i a rspunsului serologic imun, definete portajul sau starea de purttor de ger men. Infecia este definit de existena rspunsului serologic specific.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 343 este asimptomatic. Exist unele circumstane n care tratamentul strii de purttor este d e dorit/avantajoas, incluznd purttorii din familiile cu un istoric de reumatism artic ular acut, un istoric personal de glomerulonefrit, purttorii din coli cu prezena epi demiei cu GABHS, purttorii care lucreaz n spitale i cei care sunt din familii care a u experimentat extensia bolii tip ping-pong. n cazurile refractare la tratament, tr ebuie luat n discuie amigdalectomia. Contieni de riscul iagnostic precoce i predictiv a diverse , 1994). n general, l GABHS sunt febra, complicaiilor, urmare a infeciei cu GABHS netratat, se impune un d o terapie antimicrobian adecvat. ncercarea de a studia valoarea semne i simptome nu este, n mod particular, sigur (Kline i colab. semnele i simptomele cele mai compatibile cu o infecie veritabi exsudatul faringian i adenopatia.

COMPLICAIILE INFECIEI CU GABHS Complicaiile infeciei cu GABHS sunt clasificate n: nonsupurative i supurative. Reuma tismul articular acut (febra reumatic rheumatic fever termenul utilizat n lucrrile de limba englez) i glomerulonefrita acut cu complicaiile nonsupurative majore, ce ap ar n general dup 1-3 sptmni de la debutul infeciei cu GABHS. Incidena febrei reumatice a sczut foarte mult n Europa i n SUA. n Romnia, n ultimii 10-15 ani, RAA (reumatismul rticular acut) practic este aproape disprut; acest lucru este legat de terapia cu penicilin a faringoamigdalitei cu GABHS. Kaplan i colab. (1998) citeaz c RAA febra reumatic are un risc de aproximativ 0,3% n situaiile endemice i de 3% n situaiile epi emice de infecii cu GABHS. Recent a fost descris o entitate clinic cunoscut de pedia tri ca o boal neuropsihiatric autoimun asociat cu infecia cu grupa A de streptococ, c are este citat n literatur sub denumirea de pediatric autoimmune neuropsychiatric d isorder asociated with group A streptococcal infection (PANDAS) (Svedo i colab., 1998). Fiziopatologia acestei entiti este considerat a fi similar cu aceea a coreei Sydenham, n care anticorpii antineuronali sunt considerai c prezint fenomenul crossreact (reacie ncruciat fuziune a materialului genetic adus de cei doi gamei) cu regiu nile ganglionilor bazali, determinnd tulburri motorii i comportamentale (Swedo, 199 4). PANDAS este asociat cu o serie de manifestri severe cu debut brutal constnd n ex acerbri ale comportamentului de tip obsesiv-compulsiv sau de tipul ticurilor la c opiii cu infecie cu GABHS. Copiii sunt relativ fr simptome neurologice cnd infecia cu GABHS nu este prezent sau cnd este tratat (terapie imunomodulatorie i profilaxie a infeciei cu GABHS i amigdalectomie). Boala are deci o evoluie clinic episodic n condii le n care este tratat. Complicaiile supurative ale faringitei cu GABHS includ abces ele periamigdaliene, abcesele retrofaringiene i adenitele/abcesele cervicale.

TESTE DE DIAGNOSTIC Obinerea unei culturi din faringe este nc o metod larg acceptat de identificare a inf eciei GABHS dei unii autori i pun ntrebri asupra cost-eficienei acestei investigaii ( pkins i colab, 1977). O cultur corect este obinut prin tamponarea regiunii ambelor am igdale, criptelor amigdaliene i peretelui posterior al faringelui. Tamponul este apoi fixat pe o plac ce conine agar i 5% snge de oaie ca i un disc de bacitracin, care va inhiba creterea GABHS. O serie de tehnici de diagnostic s-au dezvoltat n ultim ii 25 de ani, care se bazeaz pe atracia acidului nitric din antigenul grupului de carbohidrat A al bacteriei. Aceste teste alturi de culturile de faringe au o spec ificitate de 85-90% i o sensibilitate de 60-90% (Johnson i colab., 2001; Di Matteo i colab., 2001). De aceea, la un copil cu un test rapid pentru evidenierea strept ococului i o suspiciune mare clinic de infecie GABHS, trebuie efectuat o cultur clasi c din faringe; pe de alt parte, un test rapid pozitiv nu necesit confirmarea prin c ulturi din faringe. Testele definitive care determin prezena infeciei GABHS se baze az pe serologie. Streptolizina O i streptolizina S sunt dou hemolizine produse de G ABHS, dar numai prima este antigenic la om. Titrul antistreptolizinei O (ASLO) va c rete, n general, n decurs de o sptmn de la debutul infeciei. Vrful titrului ASLO va ins la aproximativ 3-6 sptmni dup infecie, urmat de un declin foarte variabil al nive

lurilor serice. Un singur i izolat titru crescut al ASLO, de asemenea, poate fi c onsiderat c reprezint o infecie recent. Comparaia seric a titrului ASLO n perioada de onvalescen este metoda preferat pentru serologia infeciei GABHS; cu toate acestea, n u este totdeauna posibil de a obine ambele determinri serologice. Un purttor cronic de GABHS nu prezint o cretere a titrului anticorpilor streptococici cnd sunt compa rate cele dou evaluri serice ale ASLO n perioada acut i n convalescen

344 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

(Kaplan, 1980). Un pacient cu o complicaie nonsupurativ suspect a infeciei GABHS cum ar fi febra reumatic acut (RAA) poate s nu prezinte o cultur pozitiv din faringe dat orit perioadei latente de la infecia acut actual. n aceste cazuri, serologia este de o importan suprem pentru confirmarea diagnosticului de infecie GABHS recent. Cel mai n alt titru de anticorpi, n general, este constatat la copiii n vrst de 6-15 ani, secu ndar creterii expunerii la aceast grup de vrst i la cei din regiunile geografice n car boala este foarte ntlnit (Klein i colab., 1971; Kaplan i colab., 1998).

TRATAMENT Dei un numr de medicamente sunt active contra GABHS, o cur de 10 zile cu penicilin V rmne terapia de alegere a faringoamigdalitei cu GABHS (AMP, 2000). Amoxicilina es te, n mod obinuit, un nlocuitor al penicilinei, dei nu exist nici un avantaj microbio logic al acestei medicaii. Dei benzathine penicilina G administrat intramuscular ntr -o doz unic este incomfortabil pentru copii, aceasta este eficient i elimin ncuviinar compliana privind asocierea cu un regim dietetic pe cale oral. Cefalosporinele de generaia nti constituie o alternativ la terapia cu penicilin i pot fi utilizate la pac ienii alergici la penicilin, dei exist pn la 15% neansa unei alergii concomitente la c falosporine (AAP, 2000). Tradiional, a fost utilizat eritromicina la pacienii cu al ergie la penicilin; totui, noile generaii de macrolide, cum sunt azitromicina i clar itromicina, pot fi n prezent disponibile. Exist totui o eviden recent pentru rezistena GABHS la antibioticele macrolide (Martin i colab., 2002). Clindamicina pe cale or al este eficient mpotriva GABHS i, frecvent, este utilizat la purttorii de GABHS sau n caz de lips de rspuns la alte terapii. Sulfonamidele i tetraciclinele nu sunt recom andate n terapia infeciei cu GABHS (AAP, 2000). Dei tradiional GABHS era considerat ca unica bacterie asociat cu faringit bacterian, noile cercetri au demonstrat import ana i a altor microorganisme. Virusurile, improbabil a fi singurul factor etiologi c n boala amigdalian cronic, foarte probabil joac un rol n dezvoltarea inflamaiei amig daliene, obstruciei criptelor i, secundar, infeciilor bacteriene.

Kaplan i colab. (1988) atrag atenia asupra insuficienei terapiei cu penicilin, care este n cretere. Unele studii relateaz c rata insuficienei terapiei cu penicilin a atin s 25-30% (Gastanaduy i colab., 1980; Kaplan i colab., 1981; Pichichero, 1993) i se citeaz un numr de mecanisme care ar explica aceast situaie. Penicilina nu este efici ent n eradicarea GABHS din faringe la purttorii cronici. De aceea, administrarea ti mp de 10 zile de penicilin la un purttor cronic cu o presupus infecie acut cu GABHS v a fi nsoit de un rezultat pozitiv al unei culturi din faringe efectuat postterapeuti c. Rolul exact al mecanismului implicat n insuficiena terapiei cu penicilin necesit s fie elucidat. O alt cauz posibil a insuficienei penicilinei este activitatea inhibi torie a florei faringiene normale, cum ar fi Streptococcus salivarius. Aceast bac terie reprezint o aprare natural mpotriva altor microorganisme potenial periculoase. Copiii care devin purttori de GABHS se pare c posed o flor faringian n mai mic msur itorie mpotriva GABHS dect la copiii care nu devin purttori cronici (Growe i colab., 1973). Dup tratamentul cu penicilin, exista o scdere cantitativ a florei faringiene i o scdere calitativ n aciunea sa anti-GABHS (Sanders i colab, 1976). n plus, bacteri le aerobice i anaerobice din flora faringian, care produc beta-lactamaz pot face te rapia cu penicilin ineficient (Brook, 1987). INDICAIILE AMIGDALECTOMIEI Dei episoadele recurente de faringoamigdalit sunt acceptate, n general, ca indicaii adecvate pentru amigdalectomie, nu exist un consens dac aceti copii vor beneficia d e acest procedeu terapeutic. Amigdalectomia a prezentat n domeniu perioade de ent uziasm ca i de incertitudine cu privire la beneficiul general la copii. Exist un d eclin natural n frecvena infeciilor respiratorii superioare la copilul mare, dar mu li copii vor prezenta infecii recurente ale regiunii faringoamigdaliene. Dezvoltar ea terapiei cu antibiotice a influenat abilitatea de a trata infeciile faringoamig daliene recurente i a prevenit o serie de sechele severe care pot s creasc consecut

iv acestora. Studii efectuate la Universitatea din Pittsburgh au cutat s rspund la m ultele ntrebri privind eficacitatea amigdalectomiei la copiii cu faringoamigdalite recurente. Primul dintre aceste studii (Paradise i colab., 1984), completat n 199 4, a urmrit copiii sever afectai de boala amigdalian. Pentru a fi introdui n studiu, copiii trebuiau s prezinte cel puin trei episoade de amigdalit n

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 345 fiecare din precedenii trei ani sau cinci episoade n fiecare din precedenii doi ani sau apte episoade ntr-un an. n plus, unul sau mai multe din urmtoarele patru criter ii trebuiau s caracterizeze fiecare episod: febr, adenopatii cervicale, exsudat am igdalian i culturi pozitive pentru GABHS. Un tratament antimicrobian adecvat treb uia administrat la cei suspeci sau dovedii a avea infecie cu GABHS. Fiecare episod era necesar s fie confirmat prin examen i descriere clinic n momentul apariiei sale. n acest studiu au intrat 187 de copii; dintre acetia, 96 erau repartizai ntr-un grup bazat pe preferinele familiilor (repartizare nonrandomizat) i 91 erau repartizai ra ndomizat (la ntmplare). The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surge ry (1995) afirm c, copiii cu trei sau mai multe infecii ale amigdalelor sau vegetaii lor adenoide pe an, n ciuda unei adecvate terapii medicale la care nu au rspuns, s unt candidai pentru amigdalectomie. Discolo i colab. (2003) bazai pe experiena propr ie, utilizeaz urmtoarele criterii pentru indicaia amigdalectomiei: apte infecii amigd aliene documentate n primul an, cinci infecii amigdaliene documentate n fiecare din doi ani consecutivi i trei infecii amigdaliene documentate n fiecare din trei ani consecutivi. Infeciile amigdaliene sunt definite prin trei din urmtoarele criterii : febr (>101F), disfagie, adenopatie cervical, culturi pozitive pentru GABHS i exsud at amigdalian. Autorii subliniaz c puini copii ndeplinesc aceste criterii n prezent, dar cnd acetia le ndeplinesc, amigdalectomia apare ca eficace.

ABCESUL PERIAMIGDALIAN Spaiul periamigdalian este spaiul localizat ntre capsula amigdalei i musculatura per etelui faringian lateral; acesta este ocupat de esut conjunctiv destins i mobil. I nfecia n acest spaiu poate determina celulit periamigdalian sau abces periamigdalian, care constituie o complicaie a amigdalitei (Yelon i Bluestone, 1996). Copiii cu a bces periamigdalian prezint aproape invariabil dureri severe n cavitatea bucal cu a socierea odinofagiei, disfagiei, otalgiei (reflex) i o scdere n aportul oral de alim ente i posibil i deshidratare. Unii dintre pacieni au tulburri de reglare a propriil or secreii faringiene i vor prezenta salivaie abundent, vscoas, care stagneaz n farin semn care trebuie luat n considerare datorit posibilitii amenintoare de obstrucie a c r aeriene. Vocea este frecvent nbuit i pacientul prezint adesea trismus secundar imfl ei n

regiunea muchilor pterygoidieni, fcnd examinarea i tratamentul potenial dificile. Exa menul fizic evideniaz asimetria amigdalelor, n general cu o tumefacie/bombare vizibi l la nivelul abcesului. n mod clasic, amigdala afectat este mpins medial i rotat infer or; cu toate acestea, aspectul amigdalei afectate poate fi aproape normal. Uvula e ste edemaiat i, n general, deplasat de partea opus a abcesului. Dei, de obicei, examen l clinic poate fi realizat, CT-scan al regiunii gtului, cu substan de contrast, adm inistrat intravenos, demonstreaz prezena unui flegmon sau, mai frecvent, a unui abc es n inel mrit, la pacienii al cror diagnostic clinic nu este posibil sau la care exis t suspiciunea unui alt spaiu afectat al regiunii gtului. Starea cilor aeriene este d e o importan capital n decizia de a recomanda pacientului o CT-scan. Tehnica cu ultr asunete intraoral a fost raportat ca util n identificarea abcesului i n ghidarea punci onrii sale cu un ac special pentru aspiraia puroiului; utilizarea ultrasunetelor n u este totui larg rspndit n practic (Haeggstrom i colab., 1993; Scott i colab., 1995) spectul medical al terapiei trebuie s fie suportiv cu hidratare intravenoas i contr olul durerii. Un antibiotic cu activitate anti-Staphylococcus aureus sau anti-GA BHS trebuie ales. Tratamentul definitiv necesit drenajul abcesului. O serie de op inii la copiii cu abces periamigdalian includ: aspiraia pe ac, incizia i drenajul sau amigdalectomie imediat (amigdalectomie pe amigdale inflamate (quinsy sau hot tons illectomy)). Suita aspiraie pe ac sau incizie i drenaj urmat de un interval de ctev tmni cnd se face amigdalectomia (la rece) este o alt opinie terapeutic. Tipul de trata ent iniial depinde de o serie de factori ce includ: vrsta copilului i nivelul su de cooperare, trecutul/istoricul medical al copilului, istoricul de amigdalite recu rente, un istoric de abces periamigdalian n trecut i status-ul cilor aeriene. La un

copil ce coopereaz, chiar la vrsta de 6 ani, aspiraia pe ac este cea mai puin invaz iv decizie i a fost demonstrat ca eficient ca prim linie de tratament n 75% dintre caz uri (Weinberg i colab., 1993). Rolul amigdalectomiei n tratamentul abcesului peria migdalian este puin controversat. Pe plan istoric, abcesul periamigdalian a fost considerat ca o indicaie absolut pentru amigdalectomie. ntr-un studiu pe 29 de copi i cu abces periamigdalian, totui, numai 7% dintre copii au dezvoltat un al doilea abces (Holt i colab., 1981). n alt studiu (o

346 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

meta-analiz), media ratei de recuren pe 526 de pacieni studiai a fost de 17% (Paradis e, 1996). Pe baza acestor date, gndirea contemporan consider c la un copil cu numai un episod de abces periamigdalian, amigdalectomia trebuie efectuat numai dac exist un istoric de amigdalit recurent cu o freven care justific intervenia chirurgical. La n copil cu abces periamigdalian i boal cronic amigdalian care justific amigdalectomia prin ea nsi, o amigdalectomie pe amigdale inflamate quinsy tonsillectomy poate fi l at n considerare pentru reducerea numrului de proceduri invazive (Discolo i colab., 2003). Dac copilul prezint o obstrucie semnificativ a cilor aeriene sau dac abcesul pe riamigdalian se extinde la alte spaii ale gtului (spaiul faringian lateral) i metode le invazive au fost ineficiente, n aceast situaie amigdalectomia la cald (quinsy tons illectomy) poate fi efectuat. Recurena abcesului periamigdalian poate fi predictiv/ prezis pe baza unui istoric de dou sau trei episoade de amigdalit acut n anul anterio r episodului iniial. Un astfel de istoric a fost evideniat la 20%-30% dintre pacie nii cu abces periamigdalian; n aceste cazuri se recomand a se lua n considerare amig dalectomia dup managementul abcesului periamigdalian (Herzon, 1995).

amigdalectomiei este o opiune rezonabil (Bluestone, 2001). The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery consider amigdalita cronic: o entitate lipsi t de rspuns la terapia medical; care se asociaz cu halitoz (halen neplcut); cu ta inic de amigdalit recurent asociat cu starea de purttor de GABHS; cu absena de rspuns la terapia antimicrobian adecvat; i cu indicaie de intervenie chirurgical (amigdalect mie) (Anonymous, 1995). Dac n prezena unei amigdalite cronice, exist o simptomatolog ie de obstrucie a cilor aeriene se indic amigdalectomie. n cazurile de amigdalit cron ic fr infecii recurente sau obstrucie, medicul trebuie s evalueze individual afeciunea pacientului, i s ia n discuie decizia privind o potenial amigdalectomie.

INFECIA CU VIRUS EPSTEIN-BARR Virusul Epstein-Barr (EBV Epstein-Barr virus) este un membru al familiei virusur ilor herpes care poate determina amigdalit acut i hiperplazie adenoamigdalian la cop ii. EBV este un microorganism responsabil de toate cazurile de mononucleoz infecio as heterofil-pozitive i cele mai multe heterofil-negative. Infecia progresiv cu viru sul Epstein-Barr este rezultatul dezordinilor imunitii motenite sau ctigate, care poa te determina, de asemenea, limfoame i alte boli limfoproliferative. ntre populaiile studiate pe glob, reactivitatea serologic a antigenelor EBV s-a demonstrat la 80 -95% dintre aduli (Henle i colab., 1980). Infecia primar cu EBV apare n cursul celei de-a doua i a treia decade la adulii din rile dezvoltate i regiunile cu status socioeconomic ridicat; copiii sunt mai afectai n rile n curs de dezvoltare i n regiunile cu status socio-economic sczut. Cnd virusul este achiziionat la o vrst mai mic, simptomel e generale sunt mai puin severe. Indivizii infectai transmit virusul EBV pe calea salivei, n cursul srutului sau altui contact apropiat. EBV infecteaz preferenial i tr ansform limfocitele B umane. Virusul ptrunde n celul prin ataarea la receptorul desem nat pentru proteinele lanului/cii complementului. Materialul su genetic este transp ortat prin vezicule la nucleu, unde exist ca o plasmid i menine o stare de laten a

AMIGDALITA CRONIC Dei insuficient de corect definit, muli consider durerea la nivelul gtului cu durat d el puin 3 luni, asociat cu inflamaia amigdalelor a fi definiia amigdalitei cronice ( Darrow i colab., 2002). Aceast entitate poate, de asemenea, s fie asociat cu halitoz i persistena adenopatiilor cervicale, sensibile la palpare. Alte entiti clinice, ca refluxul gastroesofagian sau amigdalita lingual pot determina simptome similare i necesit a fi excluse. Examinarea clinic a amigdalelor la pacienii cu amigdalit croni c, frecvent, este neremarcabil. Semne fruste cum ar fi scderea ca numr a criptelor s au o capsul amigdalian neted i strlucitoare pot fi o cheie a acestei entiti. O ter 3-6 sptmni cu un antibiotic eficient pe anaerobi i pe bacteriile productoare de beta -lactamaz cum ar fi clindamicina sau amoxicillin-clavulanat a fost raportat ca efi cient n tratamentul acestei boli. Evaluarea prin trialuri clinice neprospectiv-rando

mizate a eficacitii i importanei amigdalectomiei n amigdalita cronic nu a fost evaluat La pacienii cu dureri n gt care au, de asemenea, experiena unor episoade acute recure nte, care ndeplinesc criteriile clinice curente, performana

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 347

replicrii. O perioad de incubaie de 2-7 sptmni urmeaz expunerii iniiale, n cursul c V induce o proliferare a celulelor B infectate. Acest proces care urmeaz este con tracarat de un rspuns imun celular potent, caracterizat prin apariia de limfociteT citotoxice atipice n snge. La gazdele imunocompromise rspunsul acestor limfocite-T este limitat i are ca rezultat o proliferare necontrolat a celulelor B care poate determina hiperplazia inelului Waldeyer i altor esuturi limfoide, la fel ca ntr-o v arietate de alte entiti limfoproliferative. Mononucleoza infecioas se caracterizeaz l a debut printr-un prodrom cu stare general modificat, oboseal urmat de cefalee, febr cu sau fr frison, transpiraii, vrsturi, dureri abdominale, dureri n gt. Aceste manifes i pot dura 1-2 sptmni. La aceast simptomatologie necaracteristic, complet sau nu, mani festat intens sau mai puin intens, se asociaz n perioada de stare a bolii o serie de simptome sugestive ca: angina, adenopatiile, splenohepatomegalia. Angina este u nul dintre semnele cardinale ale mononucleozei infecioase, ce apare n 80% dintre c azuri. Amigdalele sunt mrite n volum i congestionate, acoperite deseori cu un exsud at care este bogat i confluent, realiznd aspectul unei false membrane. Pacientul a re dificulti la nghiit i exal un miros neplcut. Ca semn precoce, se descrie un enantem caracterizat prin apariia la limita dintre palatul dur i cel moale, ca i pe frenul lingual, a unor mici pete-hemoragice (apar ntre a 3-a i a 7-a zi de boal, n 25% din tre cazuri). Hipertrofia ganglionilor limfatici este ntlnit n 90-100% dintre cazuri, dar variabil (de la dimensiunea unui bob de fasole, la aceea a unei alune). Gang lionii, mai ales cei laterocervicali, sunt dureroi la palpare, fermi la presiune i nu au tendin la supuraie. Pot fi afectai ganglionii cervicali (cel mai frecvent), a xilari, inghinali, epitrohleeni, mezenterici etc. Limfadenopatia poate persista cteva sptmni. Limfadenopatia mediastinal poate fi prezent, dar pune adesea probleme de diagnostic diferenial (Popescu V, 1981). Splenomegalia este moderat i prezent n 5080 % dintre cazuri. Hepatomegalia este relativ frecvent i demonstreaz o afectare a fic atului, care clinic apare mai rar, dar mult mai frecvent prin testele hepatice. Icterul se observ n 8-28% dintre cazuri. Se constat frecvent creterea transaminazelo r serice, ce reflect afectarea celulei hepatice. Aceste modificri apar dup a doua sp tmn de boal i dispar complet n cteva sptmni. Nu s-a constatat

evoluia spre hepatit cronic (Voiculescu M, 1990). Erupiile cutanate de tip rubeolifo rm sau scarlatiniform sau, mai rar, peteiale pot s apar n 1030% dintre cazuri. Diagn osticul mononucleozei infecioase poate fi efectuat uzual pe baza tabloului clinic asociat cu un aspect hematologic particular (prezena de limfo-monocite crescute 60-90% cu un aspect polimorf n 20% dintre cazuri (voluminoase, foarte diferite ca form de tip limfocitoid, plasmocitoid, monocitoid, blastoid celule Downey), o mo derat cretere a transaminazelor i prezena n serul sanguin de anticorpi heterofili evi deniai prin testul Hngnuiu-Paul-Bunnell- Davidsohn sau prin testul pe lam monospot, s ibil, specific i uor de efectuat, precum i prin evidenierea anticorpilorspecifici an tivirus Epstein-Barr (Popescu V, 2003). Copiii sub vrsta de cinci ani pot s nu dez volte anticorpi heterofili detectabili; la aceti pacieni, titrurile de anticorpi I gM i IgG pentru antigenul capsidei virale (VCA viral capsid antigen) sunt crescui; titrul anticorpilor pentru antigenul nuclear al EBV apar mai trziu, n cursul boli i i VCA-IgG rmn crescui toat viaa (Discolo i colab., 2003). Evoluie. n marea majorit cazurilor de mononucleoz infecioas, evoluia este benign. Febra i faringoamigdalita pe rsist, n general, aproximativ 2 sptmni, n timp ce adenopatiile, organomegalia (splenohepatomegalia) i starea de indispoziie pot dura pn la 6 sptmni. O serie de forme sever apar n stri de imunodeficien (ca n sindromul Duncan sindromul limfoproliferativ X-li nkat ) sau sunt asociate cu complicaii (neurologice, respiratorii, hematologice, cardiace, suprainfecii bacteriene, ruptura splinei). O form particular de evoluie a mononucleozei infecioase este sindromul de mononucleoz infecioas cronic, ce poate dur a luni sau chiar ani; o manifestare particular este sindromul de oboseal cronic (St raus i colab., 1985). Sumaya (1985) sugereaz c infecia cu EBV poate predispune la re prize viitoare de amigdalit recurent i abcese periamigdaliene. Virusul poate persis ta n faringe luni sau ani, fiind o potenial surs de reinfecie sau de transmitere. Pac

ienii cu imunodeficiene motenite sau ctigate ca AIDS, boala limfoproliferativ X-linka imunosupresia posttransplant pot dezvolta sechele severe ca rezultat al prolife rrii necontrolate a celulelor B. Limfomul Hodgkin i limfomul nonHodgkin, limfomul Burkitt i carcinomul nazofaringian au fost corelate cu aceste anomalii imunologic e. Exist, de asemenea, o eviden n cretere a efectelor adverse ale imunosupresiei care constau

348 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

n obstrucii semnificative ale cilor aeriene datorate hiperplaziei adenoamigdaliene la un larg numr de pacieni cu infecie cu EBV (Williamson i colab., 2001). Tratament. Tratamentul n formele fruste i comune de mononucleoz infecioas const n: repaus la pat izolare timp de 10-14 zile. Nu exist un tratament antiviral. Terapia cu doze mar i de aciclovir scade replicarea viral i extinderea din orofaringe a infeciei, n curs ul perioadei de administrare, dar nu reduce severitatea sau durata simptomelor i nici nu modific eventuala evoluie a bolii (Discolo i colab., 2003). n cele mai multe cazuri, repausul la pat, administrarea adecvat de lichide i de analgezice sunt ad ecvate terapiei simptomatice a mononucleozei infecioase. La pacienii cu forme seve re (febr mare, adenopatii enorme, hepatit sau stare tific), ca i n cazurile cu compli caii respiratorii (obstrucie incipient a cilor respiratorii), cu convulsii, meningit, anemie hemolitic, trombocitopenie nsoit de hemoragii se recurge la o terapie cu pre dnison, 1 mg/kg/zi (maxim 60 mg/24 ore) sau echivalente, timp de 7 zile, cu redu cere progresiv n alte 7 zile. Nu exist date de control privind eficacitatea corticosteroizilor n aceste situaii. Pentru suprainfeciile bacteriene (angine streptococice...) se recurge la antibiot ice adecvate. La pacienii, n particular la cei cu compromiterea respiraiei din cauz a unei mriri exagerate a amigdalelor, plasarea unei trompete nazofaringiene sau o i ntubaie endotraheal pot fi necesare sau iminente n rarele cazuri cu obstrucie comple t a cilor aeriene. Administrarea de ageni antivirali n mononucleoza infecioas nu a dat rezultate (Andersson i colab, 1986; Van Der Horst i colab., 1991). Adenoamigdalec tomia poate avea un rol important n terapia pacienilor cu infecie cu EBV cronic. La pacienii sever afectai prin faringoamigdalite recurente, adenoamigdalectomia poate realiza o ameliorare simptomatic prin eliminarea organului int. La pacienii imunode primai cu hiperplazie adenoamigdalian, adenoamigdalectomia reduce obstrucia cilor ae riene superioare i, de asemenea, procur un material biopsic pentru diagnosticul unei maligniti oculte i al unei boli limfoproliferative posttransplant, n care o interve nie precoce poate influena favorabil evoluia bolii. BIBLIOGRAFIE American Academy of Pediatrics Group A streptococcal infections. In: Pickering L K, editor: 2000 Redbook: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed ition. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics, 2000, p. 526-536. 2. Anderson J, Britton S, Emberg I et al Effect of acyclovir on infectious mono nucleosis: a double-blind, placebo controlled study. J Infect Dis, 1986, 153, 28 3-290. 3. Anonymous Clinical indicators compendium. Alexandria (VA): American Ac ademy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery, 1995. 4. Bluestone CD Controvers ies in tonsillectomy, adenoidectomy and tympanostomy tubes. In: Bailey BJ, Calho um KH, Healy GB et al editors : Head and neck surgery otolaryngology, 3rd edition . Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2001, p. 993-1006. 5. Brodsky L, Poje C Tonsillitis, tonsillectomy, and adenoidectomy. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB et al, editors. Head and neck surgery otolaryngology, 3rd edition, Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2001, p. 979-991. 6. Brook I The role of beta-lactamase producing bacteria in the persistance of streptococcal t onsillar infection. Rev Infect Dis, 1984, 6, 601-607. 7. Brook I Role of anaerob ic beta-lactamase producing bacteria in upper respiratory tract infections. Pedi atr Infect Dis J, 1987, 6, 310316. 8. Crowe DD, Sanders Jr WE, Longley S Bacteri al interferance. II Role of the normal throat flora in prevention of colonizatio n of group A streptococcus. J Infect Dis, 1973, 18, 527-532. 9. Curtin JM The hi story of tonsil and adenoid surgery. Otolaryngol Clin North Am, 1987, 20, 415-41 9. 10. Darrow DH, Siemens C Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Lar yngoscope, 2002, 112, 6-10. 11. Di Matteo LA, Lowenstein SR, Brimhall B et al Th e relationship between the clinical features of pharyngitis and the 1. sensitivi ty of a rapid antigen test: evidence of spectrum bias. Ann Emerg Med, 2001, 38, 648-652. Discolo CD, Darrow DH, Koltai PJ Infectious indications for tonsillecto

my. Pediatr Clin N Am, 2003, 50, 445-458. Gastanaduy AS, Kapan EL, Huwe BB et al Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of p haryngitis. Lancet, 1980, 2, 498-502. Haeggstrom A, Gustafsson O, Engquist S el al Intraoral ultrasonography in the diagnosis of peritonsillar abscess. Otolaryg ol Head Neck Surg, 1993, 108, 243-247. Henle W, Henle G Epidemiologic aspects of Epstein-Barr virus (EBV) associated diseases. Am NY Acad Sci, 1980, 354, 326-33 1. Herzon FS Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope, 1995, 105, 1-17. Holt GR, Ti nsley PP Peritonsillar abscess in children. Laryngoscope, 1981, 91, 1226-1230. K aplan EL The group A streptococcal upper respiratory tract carrier state: an eni gma. J Pediatr, 1980, 97, 337-345. Kaplan EL, Gerber MA Group A, group C and gro up G betahemolytic, streptococcal infections. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of Pediatric infectious diseases, 4th edition. Philadelphia, WB Saunde rs, 1998, p. 1076-1088. Kaplan EL, Jonhson DR Evaluation of group A streptococcu s from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral pe nicillin treatment failure. J Pediatr, 1988, 113, 400-403. Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR Antistreptolysin O and anti-deoxyribonuclease B titers: normal va lues for children ages 2 to 12 in the United States. Pediatrics, 1998, 101, 86-8 8. Klein GC, Baker CN, Jones WL Upper limits of normal antistreptolysin O and an tideoxyribonuclease B titers. Appl Microbiol, 1971, 21, 999-1001. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 23. Kline JA, Runge JW Streptococcal pharyngitis: a review of pathophysiology, d iagnosis, and management. J Emerg Med, 1994, 12, 665-680. 24. Komblut AD A tradi tional approach to surgery of the tonsils and adenoids. Otolaryngol Clin North A m, 1987, 20, 349-363. 25. Johnson DR, Kaplan EL False-positive rapid antigen det ection test results: reduced specificity in the absence of group A streptococci in the upper respiratory tract. J Infect Dis, 2001, 183, 1135-1137. 26. Martin J M, Green ML, Barbadora KA, Wald ER Erythromycin resistant group A streptococci i n children in Pittsburgh. N Engl J Med, 2002, 1200-1206. 27. National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control Advance data 283: ambulatory sur gery in the United States. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistic s, 1994. 28. Paradise JL Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Bluestone CD, Stoo l SE, Kenna MA, editors: Pediatric otolaryngology, 3 rd edition, Philadelphia, W B Saunders, 1996, p. 1054-1065. 29. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ et al Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infections in severely affected c hildren. N Engl J Med, 1984, 310, 674-683. 30. Paradise JL, Bluestone CD, Colbor n DK et al Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infections in moderately affected children. Pediatrics, 2002, 110(1), 7-15. 31. Pichichero ME Cephalosporins are superior to penicillin for treatment of streptococcal phar yngitis is the difference worth it? Pediatr Infect Dis J, 1993, 12, 268-274. 32. Popescu V Sindromul adenomegalic. n: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terape utic n Pediatrie, vol 1, seciunea VIII, cap. 55, p. 566-572, Ed. Amaltea, Bucureti, 1999. 33. Popescu V Mononucleoza infecioas. n: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, vol 2, seciunea VIII Hematologie Oncologie, cap. 51, p. 581-586. Ed. Amaltea, Bucureti, 2003. 34. Popescu V, Dragomir D, Arion C et al Pa tologia sistemului limfatic i reticuloendotelial. n: Popescu V i colab (ed): Curs d e Pediatrie: Hematologie Oncologie, cap IV, p. 260-265, Litografia IMF, Bucureti, 1981. 349 35. Sanders CC, Sanders Jr WE, Harrowe DJ Bacterial interference: effects of ora l antibiotics on the normal throat flora and its ability to interfere with group A streptococci. Infect Immunol, 1976, 13, 808-812. 36. Scott PM, Loftus WK, Kew J et al Diagnosis of peritonsillar infections: a prospective study of ultrasoun d, computerized tomography and clinical diagnosis. J Laryngol Otol, 1999, 113, 2 29-232. 37. Straus SE, Tosato G, Armstrong G et al Persisting illness and fatigu e in adults with evidence of Epstein-Barr Virus Infection. Ann Intern Med, 1985, 102, 7. 38. Sumaya CV Epstein-Barr virus. In: Feigin RD, Cherry JD, editors: Te xtbook of pediatric infectious diseases. 4 th edition, Philadelphia, WB Saunders , 1998, p. 1751-1764. 39. Swedo SE Sydenhams chorea: a model for childhood autoim mune neuropsychiatric disorders. JAMA, 1994, 272, 1788-1791. 40. Svedo SE, Leona rd HL, Garvey M et al Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry, 1998, 155, 264-271. 41. Thompkins RK, Burnes DC, Cable WE An analys is of the costeffectiveness of pharyngitis management and acute rheumatic fever prevention. Ann Intern Med, 1977, 86, 481-492. 42. Van Der Hors CM, Joncas J, Ah ronheim G et al Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of acute i nfectious mononucleosis. J Infect Dis, 1991, 164, 788-792. 43. Voiculescu M Mono nucleoza infecioas. n: Voiculescu M (sub red): Patologie infecioas, vol. 2, cap. 60, p. 214-225, Ed. Medical, Bucureti, 1990. 44. Weinberg E, Brodsky L, Stanievich J e t al Needle aspiration of peritonsillar abscess children. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg, 1999, 119, 169-172. 45. Williamson RA, Huang RY, Shapiro NL Adenoton sillar histopathology after organ transplantation. Otolaryngol Head Neck Surg, 2 001, 125, 231-240. 46. Yellon RF, Bluestone CD Head and neck space infections in children. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, editors: Pediatric otolaryngolo gy, 3 rd edition, Philadelphia, WB Saunders, 1996, p. 1525-1545.

8 REFERATE GENERALE APNEEA OBSTRUCTIV N CURSUL SOMNULUI LA COPIL Prof. Dr. V Popescu . Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor G omoiu, Bucureti

REZUMAT Obstrucia cilor aeriene superioare n cursul somnului constituie o problem comun de snt te. Dac diagnosticul i tratamentul sunt ntrziate, consecinele tulburrilor respiratorii n cursul somnului la copil pot fi severe. Diagnosticul apneei obstructive n cursu l somnului la copii necesit suspicionarea sa clinic ce trebuie suplimentat cu o ser ie de teste specifice de diagnostic. Articolul trece n revist: definiia OSAS (apnee a obstructiv n cursul somnului), simptomele OSAS, complicaiile OSAS (insuficiena pro cesului de cretere, hipertensiunea arterial i cordul pulmonar), fiziopatologia grup elor de OSAS cu risc crescut, diagnosticul OSAS la copii, tratamentul chirurgica l al OSAS la copii, tratamentul medical al OSAS. Cuvinte cheie: OSAS (sindromul apneei obstructive n cursul somnului); copii ABSTRACT Obstructive sleep apnea in children Sleep-related upper airway obstruction in ch ildren is recognized as a common health problem. If diagnosis and treatment are delayed, the consequences of sleep-disordered breathing in children can be sever e. Understanding of obstructive sleep apnea and associated syndromes (UARS upper airway resistance syndrome) in children is growing, but many questions remain u nanswered. This article focuses on: definition, symptoms, complications, diagnos is and treatment (surgical and nonsurgical) of childhood OSAS. Key words: Obstru ctive sleep apnea; children

Obstrucia cilor aeriene superioare (CAS) legat de somn este recunoscut ca o problem d e sntate comun. Dac diagnosticul i tratamentul sunt ntrziate, consecinele tulburrilo respiraie n cursul somnului la copii pot fi severe. Cunoaterea acestei entiti obstruc a cilor aeriene superioare i sindroamele asociate de obstrucie a CAS n cursul somnul ui la copii este n cretere, n perioada copilriei, dar multe probleme rmn nc neneles colul este centrat pe conceptele curente n ngrijirea copiilor cu obstrucia CAS n som n, n special pe sindromul de apnee obstructiv n cursul somnului (obstructive sleep apnea syndrome OSAS). 1. DEFINIIE Sforitul este manifestarea principal a trei sindroame clinice de obstrucie a CAS le gate de somn la copil. Aproximativ 10% dintre copii sforie n toate sau aproape toa te nopile i cei mai muli dintre acetia au un sforit primar/primitiv (primary snoring = 350 PS)(Ali i colab., 1993; Corbo i colab., 1989; Owen i colab., 1995). PS este sforitul care apare fr asociere cu apnee, anomalii ale schimbului de gaze (gas exchange ab normalities) sau cu treziri din somn excesive (arousals) (American Sleep Disorde rs, 1997). Dei PS este considerat de obicei benign, studiile asupra istoricului n atural i consecinelor sforitului sunt n curs de precizare. n prezent, tratamentul nu este recomandat n PS. PS nu progreseaz la OSAS la copiii mici i poate, de fapt, s se rezolve n timp (Ali i colab., 1994; Marcus i colab., 1998; Topol i colab., 2001). C opiii cu UARS (upper airway resistance syndrome) sforie i au obstrucie parial a CAS c are evolueaz/determin episoade repetitive de efort respirator crescut care se term in la trezirea din somn. Pattern-ul somnului este interrupt i n cursul zilei pot fi p rezente simptome similare cu cele din OSAS (Downey i colab., 1993; Guilleminault i colab., 1993; Anuntaserce i colab., 2001). Copiii cu UARS (upper airway resistan ce syndrome = sindromul de rezisten la CAS) nu prezint apnee, hipopnee sau anomalii ale schimbului de gaze pe polisomnografie.

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 351

Diagnosticul de UARS este efectuat prin monitorizarea presiunii esofagiene pentr u identificarea creterii efortului respirator i trezirilor de somn (arousals) asoc iate. Opiunile terapeutice pentru UARS la copii sunt identice cu acelea pentru OS AS. Incidena UARS la copii este necunoscut, dar unele centre de studii ale OSAS la copii, consider c UARS este mult mai frecvent dect OSAS (Guilleminault i colab., 19 93). Aproximativ 1%-3% dintre toi copiii i 40% dintre copiii care sforie sunt dirij ai la clinici ce se ocup de problema somnului sau la o clinic ORL, clinici care sta bilesc corect diagnosticul de OSAS (Anuntaseree i colab., 2001; Brunetti i colab., 2001; Carrol i colab., 1993; Gislason i colab., 1995). OSAS la copii se caracteri zeaz prin obstrucia CAS corelat cu somnul, care de obicei se asociaz cu o reducere a saturaiei oxihemoglobinei, hipercarbie sau a ambelor. OSAS la copii se poate man ifesta ca o apnee obstructiv complet sau ca obstrucie parial cu hipoventilaie (Rosen i colab., 1992). Hipoventilaia obstructiv rezult din continua obstrucie parial a CAS car e conduce la eforturi respiratorii paradoxale, hipercarbie i frecvent hipoxemie. Diagnosticul hipoventilaiei obstructive necesit monitorizarea end-tidal a CO2 n cur sul polisomnografiei. Chiar fr apnee complet, copiii cu hipoventilaie obstructiv sunt la risc pentru toate complicaiile OSAS raportate. Obstrucia parial a CAS i hipoventi laia sunt o parte important a OSAS la copii. OSAS la aduli se prezint, de obicei, cu pauze complete de apnee cu obstrucie a CAS i rar determin hipoventilaie obstructiv. Un numr de alte diferene ntre adulii i copiii cu OSAS sunt prezentate detaliat n Tabel ul 1.

2. SIMPTOMELE COPIILOR CU OSAS OSAS poate determina o varietate de simptome n cursul zilei i nopii la copii. Aproa pe toi copiii cu OSAS sforie i prezint o cretere a efortului respirator n cursul somnu lui (Carroll i colab., 1995; Broillette i colab., 1982; Guilleminault i colab., 198 1). Prinii copiilor relateaz c acetia au transpiraii nocturne, somn agitat i sunt som eni n orice poziie. Se asociaz adesea i enurezis nocturn (Guilleminault i colab., 1981 Brouilette i colab., 1984; Frank i colab., 1983). Rezolvarea favorabil a enurezisu lui a fost raportat postadenoamigdalectomie la copiii cu simptome de obstrucie a C AS noaptea sau n cursul efecturii polisomnografiei pentru OSAS (Cinar i colab., 200 1; Weider i colab., 1985; Weider i colab., 1991). Simptomele din cursul zilei asoc iate cu OSAS includ respiraie bucal, obstrucie nazal i vorbire nazonat. Dei caracteris ica OSAS este excesiva insomnie n cursul zilei, acest simptom este mai puin frecve nt la copii cu OSAS (Guilleminault i colab., 1981; Rosen, 1990). Probleme legate de procesul de nvare i de comportament au fost raportate, de asemenea, la o serie de copii cu OSAS i sunt discutate n detaliu n continuare. 3. COMPLICAIILE COPIILOR CU OSAS Creterea O serie de cazuri de copii cu OSAS, n anii 1980, prezentau insuficien n proc esul de cretere i dezvoltare (Brouillette i colab., 1982; Guilleminault i colab., 19 81). Dei insuficiena procesului de Tabelul 1 Tabloul clinic al OSAS la copil i adult

352 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

cretere este vzut n prezent mai puin frecvent datorit depistrii precoce i instituirii rapiei n OSAS, copiii cu OSAS frecvent au o cretere deficitar. Ameliorarea procesul ui de cretere a fost raportat dup adenoamigdalectomia copiilor cu OSAS (Marcus i col ab., 1994; Stradling i colab., 1990; Williams i colab., 1991). Marcus i colab. (199 4) susin c afectarea creterii la copiii cu o form chiar uoar de OSAS este corelat cu c eterea travaliului respiraiei n cursul somnului. Dup adenoamigdalectomie, ameliorare a creterii i scderea energiei cheltuite n cursul somnului au fost demonstrate. Alte studii (Bland i colab., 2001) nu au remarcat nici o diferen n cheltuiala total de ene rgie ntre copiii cu OSAS i cazurile control. De asemenea cheltuiala de energie tot al nu se schimb la pacienii cu OSAS dup intervenia chirurgical. Aceste date sugereaz e istena unor probleme de metodologie sau unele anomalii n studiile efectuate n grup (Marcus, 2002). Secreia nocturn de hormon de cretere apare, de asemenea, c ar fi sczu t la copiii cu OSAS (Nieminen i colab., 2002). OSAS ar trebui s fie inclus n diagnos ticul diferenial al copiilor cu afectarea creterii, care este neexplicat prin alte situaii/cauze medicale. Cardiopulmonare OSAS severe netratate pot determina hiper tensiune pulmonar i cord pulmonar (Brouillette i colab., 1982; Guilleminault i colab ., 1981). Hipertensiunea pulmonar este rezultatul hipoxemiei severe nocturne, hip ercarbiei i acidozei care apar n cursul hipoventilaiei sau apneei. Cordul pulmonar este reversibil prompt prin tratamentul OSAS, dar sunt necesare precauii perioper atorii la aceti pacieni cu risc crescut. Cu creterea informaiilor n domeniu i efectuar ea diagnosticului precoce al OSAS, aceste complicaii sunt vzute mai rar. Amin i col ab. (2002) au constatat totui n OSAS modificri structurale i hipertrofia ventriculil or drept i stng. De notat c hipertrofia ventricular stng, vzut la pacienii cu OSAS, corelat cu gradul de severitate al OSAS. Amin i colab. (2002) au notat c aceste obs ervaii sunt semnificative, deoarece hipertrofia ventricular stng este un factor de r isc cunoscut pentru boala cardiovascular (Prineas i colab., 2001; Wakili i colab., 2001). Hipertensiunea sistemic, o complicaie frecvent la adulii cu OSAS, este raport at, de asemenea, la copiii cu OSAS (Guilleminault i colab., 1981; Serratto i colab. , 1981). Comportamentul i dificultile n procesul de nvare Importana consecinelor a rocesului cognitiv i comportamental al OSAS la copii este

recunoscut din ce n ce mai mult. Manifestrile comportamentale, ca hiperactivitatea i agresivitatea au fost corelate cu OSAS (Frank i colab., 1983; Guilleminault i co lab., 1981; Brouilette i colab., 1984; Brouilette i colab., 1982). Cu ajutorul prini lor, cteva studii au demonstrat prezena tulburrilor de comportament la copiii cu OS AS, care au fost rezolvate prin tratament (Stradling i colab., 1990; Ali i colab., 1996). ntr-un studiu pe 12 copii cu OSAS forme moderate i severe s-a remarcat o s emnificativ influen asupra ateniei, agresiunii i hiperactivitii/hiperkineziei dup tra ent, evaluare efectuat prin Conners Parent Rating Scale (Ali i colab., 1996); s-a constatat, de asemenea, o ameliorare a vigilenei i o cretere a performanelor colare. O cretere a incidenei aipelilor n cursul zilei, sforitului i altor simptome ca tulbur respiratorii n cursul somnului au fost constatate recent la un grup de copii car e erau evaluai pentru tulburrile de atenie asociate cu hiperkinezie (ADHD syndrome) (Chervin i colab., 2002). OSAS poate fi o important i tratabil cauz de ADHD (attenti on-deficit and hyperactivity disorders) i trebuie s fie luat n discuie i evaluat la co iii afectai (Sterni i colab., 2003). Probleme legate de dificultile de a nva au fost, e asemenea, constatate la copiii cu OSAS. Copiii obezi cu OSAS au prezentat defi cite de memorie, un vocabular srac i dificulti n procesul de nvare, deficite evaluabi prin teste standardizate, cnd se compar cu ceilali copiii obezi, fr OSAS (Rhodes i col ab., 1995). Gozal (1998) a relatat prezena dificultilor n procesul de nvare la copiii u OSAS, demonstrnd o cretere a incidenei sforitului i anomaliilor n schimbul de gaze n octurn la un grup de 297 de copii care aparineau grupei cu nivelul cel mai sczut i ntelectual, evaluat la percentila 10. Foarte interesant, copiii cu anomalii ale schimbului de gaze n cursul somnului, care au primit tratament, au prezentat o am eliorare a performanelor intelectuale, n timp ce la copiii care nu au beneficiat d e tratament nu s-a evideniat nici o ameliorare intelectual. Gozal i colab. (2001) s

ugereaz c efectele neurocognitive ale OSAS pot fi numai parial reversibile, n mod co ntrar ele influeneaz negativ performanele colare. Dei cauza i efectul relaiei ntre fu neurocognitiv i obstrucia respiratorie legat de somn este necunoscut, diagnosticul d e OSAS trebuie s fie luat n considerare la copiii cu tulburri de comportament i n pro cesul de nvare.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 353

4. FIZIOPATOLOGIE/GRUPE CU RISC CRESCUT Fiziopatologia OSAS la copii rmne insuficient neleas. Dei hipertrofia adeno-amigdalian este, n mod clar, un important factor de risc la copii, un numr de studii au demon strat c nu exist o corelaie absolut ntre mrimea amigdalelor i a vegetaiilor adenoide ezena OSAS (Mahboubi i colab., 1985; Fernbach i colab., 1983; Laurikainen i colab., 1987; Li i colab., 2001). Etiologia OSAS este probabil multifactorial, implicnd o c ombinaie de caracteristici structurale i de control neuromotor al cilor aeriene ale copilului n cursul somnului. Factori genetici i hormonali pot juca, de asemenea, un rol. De aceea, dei hipertrofia adenoamigdalian este un factor major n OSAS la co pii, anomaliile tonusului neuromotor al cilor aeriene sau calibrul lor sunt proba bil prezente la pacienii afectai. OSAS este asociat cu un numr de situaii/entiti medic ale pediatrice care afecteaz controlul nervos al cilor aeriene respiratorii, reducn d calibrul cilor aeriene sau crescnd colapsibilitatea/reversibilitatea cilor aerien e superioare. Exemple de astfel de entiti medicale includ paraliziile cerebrale ca re determin scderea tonusului faringelui i sindromul Down, care este asociat cu str ucturi craniofaciale i faringiene modificate. Copiii din grupul cu risc crescut p entru OSAS (Tabelul 2) trebuie s fie evaluai atent pentru dezvoltarea de semne i si mptome de obstrucie a cilor aeriene superioare n somn. Pacienii din aceast categorie, de asemenea, sunt cei ce vor necesita mai probabil terapie medical sau chirurgic al, afar de adenoamigdalectomie (Sterni i colab., 2003). Tabelul 2 Entiti asociate cu OSAS* (obstructive sleep apnea syndrome) dup Sterni LM et al, 2003, adaptat dup Marcus et al, 1994 Acondroplazia Sindromul Apert Sindro mul Beckwith-Wiedemann Paraliziile cerebrale Stenoza choanal Pacienii cu cleft pala te (gur de lup) dup reparare chirurgical Sindromul Crouzon Higroma chistic Sindromul Sindromul Hallermann-Streiff Hipotiroidismul Sindromul Klippel-Feil Mucopolizah aridozele Obezitatea Osteopetroza Papilomatoza (orofaringeal)

Sindromul Pierre Robin Sindromul Pfeiffer Sechela chirurgical pe faringe (Pharyng eal flap surgery) Sindromul Prader Willi Sicklemia (drepanocitoza) Sindromul Tre acher-Collins *Lista prezint unele entiti medicale care se asociaz cu OSAS; exist i alte entiti c sunt trecute n tabel, care sunt asociate cu OSAS.

5. DIAGNOSTICUL OSAS LA COPIL Diagnosticul i tratamentul precoce al OSAS la copii va determina scderea morbiditii acestei entiti. Un studiu efectuat de Richards i Ferdman (2000) a constatat c perioa da medie de timp ntre debutul simptomelor i tratamentul OSAS la un grup de 45 de c opii era de 3 ani i 3 luni. ntrzierile n nceperea tratamentului erau legate de medic, prini i ali factori. Diagnosticul precoce poate fi, de asemenea, cost-eficient. Un studiu recent (Reuveri i colab., 2002) a evideniat c copiii cu OSAS beneficiaz de ngr ijirile de sntate cu o cretere de 226%, cnd se compar cu controlul copiilor de OSAS n cursul unui an, anterior stabilirii i evalurii terapiei. Un nou ghid clinic practi cat n diagnosticul i managementul OSAS la copii, lansat de American Academy of Ped iatrics, a fost recomandat pentru toi copiii crora li se efectueaz un screening pen tru sforit, ca parte a susinerii ngrijirilor de sntate efectuate de rutin. Dac sfor te relatat i pacientul are simptome sau un examen fizic sugestiv de OSAS, se indi c efectuarea de teste adiionale pentru diagnostic. La copii, diagnosticul definiti v de OSAS este efectuat prin utilizarea polisomnografiei. Numeroase studii retro spective i prospective au demonstrat c OSAS nu poate fi difereniat de PS (sforitul p rimar) numai pe baza istoricului clinic i examenului fizic (Carrol i colab., 1995; Goldstein i colab., 1994; Leach i colab, 1992; Nieminen i colab., 2000; Suen i cola b., 1995; Wang i colab, 1998). ntr-un studiu efectuat de Carrol i colab. (1995) 89% dintre prinii copiilor cu OSAS au observat c acetia se lupt s respire n cursul somnul i, ca i 58% dintre prinii ai cror copii au PS (primary snoring). Majoritatea celor c e ngrijesc copiii cu OSAS i PS erau anterior speriai de respiraia copiilor n cursul n opii, frecvent fiind nevoii s monitorizeze respiraia acestora (Carrol i colab., 1995)

. Goldstein i colab. (1994) au evaluat 30 de copii cu sforit dintr-o clinic de otorin olaringologie, folosind un istoric i examen fizic adecvat, completat cu o

354 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

nregistrare a respiraiei n cursul somnului. Numai jumtate dintre cei 18 copii erau c onsiderai c au un diagnostic de OSAS bine definit clinic i confirmat de polisomnogr afie (Goldstein i colab., 1994). Diagnosticul de OSAS efectuat cu acuratee permite ca terapia adecvat s fie efectuat la momentul necesar, evitnd terapia chirurgical, c are nu este necesar la pacienii cu PS (primary snoring). Datele obinute prin poliso mnografie pot fi utile pentru a stabili care dintre copii sunt la risc pentru co mplicaii perioperaie. O serie de studii (McColley i colab., 1992; Rosen i colab., 19 94) au demonstrat c OSAS sever, diagnosticat polisomnografic, constituie un facto r de risc impotant pentru compromiterea respiratorie postoperatorie dup adenoamig dalectomie. Aceti copii necesit monitorizare cu grij postoperatorie. Ali importani fa ctori de risc pentru complicaii postoperatorii la pacienii cu OSAS sunt discutai n c ontinuare. Copiii cu OSAS sever, de la primul studiu al somnului, trebuie s fie c onsiderai ca avnd necesar o urmrire polisomnografic dup tratament, n scopul document upra deciziei de luat n cazul respectiv de OSAS. Utilizarea de sedative i privarea de somn nu sunt recomandate, deoarece ambele pot crete obstrucia cilor aeriene sup erioare. End-tidal CO2 trebuie monitorizat pentru depistarea hipoventilaiei obstr uctive. American Thoracic Society (1999), Standards and Indications for Cardiopu lmonary Sleep Studies in Children au stabilit un consens asupra recomandrilor: st abilirii (1) efortului respirator determinat de micrile peretelui abdominal i torac ic; (2) fluxului aerian la nivelul nasului, gurii sau ambelor; (3) saturaiei de o xigen arterial; (4) electrocardiografiei pentru monitorizarea ratei i ritmului ca rdiac; (5) electromiografiei n regiunea tibial anterioar la trezire i (6) electroenc efalografiei, electro-oculografiei i msurtorilor electromiografice pentru stadializ area somnului. Studiile somnului la copil trebuie s fie evaluate n scoruri i interp retate prin utilizarea adecvat a criteriilor de vrst. Deoarece studiile complete po lisomnografice pot fi dificil de obinut la copil, fiind, n acelai timp, scumpe ca p re sau incomode, au fost propuse metode screening pentru diagnosticul OSAS la dom iciliul copilului. Observaia direct a copilului cu apnee, tiraj, respiraie paradoxa l n cursul somnului de un personal medical poate fi luat n consideraie pentru diagnos ticul de OSAS (American Thoracic Society Standards and Indications for Cardyopul monary Sleep Studies in Children, Am J Respir Crit Care Med, 1996). Efectuarea diagnosticului prin observaie, totui, nu face posibil determinarea sever itii OSAS, situaie care poate fi important pentru managementul viitor. nregistrrile vi deo (videotapes, audiotapes) i pulsoximetria sunt utile n predicia OSAS, cnd sunt po zitive, dar, din nefericire, nu elimin diagnosticul de OSAS cnd sunt negative (Bro uillette i colab., 2000; Lamm i colab., 1999; Sivan i colab., 1996). De aceea, copi ii cu rezultate la studiile screening trebuie s necesite o evaluare mai convingtoa re. Studiile zilnice, n stadiul de somn uor, au fost, de asemenea, efectuate pentr u predicia OSAS; studiile negative n somn uor nu exclud ns posibilitatea OSAS ntr-un s tudiu efectuat toat noaptea (Marcus i colab., 1992; Saeed i coalb., 2000). Studiile preliminare ntr-un centru dotat sugereaz c evaluarea anomaliilor respiratorii n som n pot fi realizate prin polisomnografie. Alte teste de diagnostic pot fi utile p entru evaluarea unui copil cu OSAS. O radiografie toracic, electrocardiogram i ecoc ardiogram trebuie luate n discuie la fiecare copil cu simptome sau semne de complic aii cardiovasculare, cum ar fi insuficiena cardiac congestiv sau hipertensiunea arte rial. Copiii cu episoade lungi i severe de hipoxemie la polisomnografie pot necesi ta i ei o evaluare cardiopulmonar. Copiii cu aceste complicaii cardiovasculare ale OSAS trebuie s beneficieze n continuare de urmrire polisomnografic dup tratament, pen tru a confirma o decizie ce trebuie luat. Radiografia cilor aeriene, studiile cefa lometrice i CT-scan pot fi utile n planul terapeutic la copiii cu risc crescut, cu OSAS determinat de o anomalie anatomic neobinuit (Sterni i colab., 2003). O radiosc opie n cursul somnului se consider ca util, recent, n evaluarea copiilor cu risc de obstrucie la multiple niveluri ale cilor aeriene superioare. ntr-un studiu al lui G ibson i colab. (1996) radioscopia are o influen benefic n realizarea performant a inte rveniei chirurgicale la 52% dintre pacienii studiai.

6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N OSAS LA COPIL Adenoamigdalectomia rmne mijlocul principal de sprijin al tratamentului OSAS la co pilul de altfel sntos. Hiperplazia adenoamigdalian joac un rol cheie n compromiterea potenei cilor aeriene n cursul somnului iar adenoamigdalectomia constituie terapia de alegere. Copiii cu forme multifactoriale, mult mai complexe de OSAS asociate cu boal neuromotorie sau

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

355 Tabelul 3 Factori de risc pentru compromiterea respiraiei dup adenoamigdalectomia pentru sindromul obstructiv cu apnee de somn (OSAS = obstructive sleep apnea syn drome) dup Sterni LM i Tunkel DE, 2003 Vrsta sub 3 ani OSAS sever la e Complicaii cardiace ale OSAS Obezitate ca morbiditate Insuficiena procesului de cretere Istoric de natere prematur Boal congenital de cord Infecie respiratorie recent Tulburri neuromusculare Anomalii cranio-faciale Tulburri cromozomiale cu anomalii craniofaciale pot fi tratai cu alte tipuri de intervenii chirurgicale sau cu terapii nonchirurgicale. Factorii de risc pentru compromiterea respiraiei Cea mai sever complicaie a adenoamigdalectomiei, cnd este efectuat n OSAS la copil, e ste compromiterea respiraiei perioperator. Obstrucia cilor aeriene superioare poate aprea la iniierea anesteziei generale, la ieirea din anestezie i n cursul perioadei imediat perioperatorii. Copiii cu risc crescut pot fi identificai preoperator i du p aceea monitorizai agresiv n vederea necesitii unui suport respirator. Un numr de aut ori, n ultimele decade, au analizat manifestrile polisomnografice i caracteristicil e clinice ale copiilor cu risc crescut pentru compromiterea respiratorie postope rator dup adenoamigdalectomie pentru OSAS. McColley i colab. (1992) au trecut n rev ist retrospectiv rezultatele la 69 de copii crora li s-a efectuat adenoamigdalecto mie pentru studiul somnului pentru a atesta OSAS 23% dintre acetia au avut dificu lti respiratorii dup intervenia chirurgical. Factorii cu cel mai mare risc pentru com promiterea respiraiei n aceast serie erau: vrsta sub trei ani i indexul de apnee obst ructiv preoperatorie mai mare de 10. Rosen i colab. (1994) au constatat dificulti re spiratorii postoperator la 27% dintre 37 de copii care au fost operai pentru stud iul somnului pentru dovedirea/certificarea OSAS. Factorii de risc pentru comprom iterea respiraiei n acest grup includea: vrsta sub doi ani; OSAS sever n cursul stud iului somnului; cordul pulmonar; obezitatea; insuficiena procesului de cretere; bo ala neuromotorie i anomaliile craniofaciale. Wilson i colab. (2002) au demonstrat complicaii respiratorii postoperatorii la 21% dintre copiii care au fost adenoami gdalectomizai pentru OSAS. Ei au raportat c indexul de tulburare respiratorie (RDI respiratory disturbance index) mai mare dect 5 sau egal cu 5 sau saturaia n oxigen arterial la nadir de 80% sau mai mic, n polisomnografia preoperatorie sunt factori predictivi de risc crescut pentru astfel de evenimente respiratorii. Mai multe serii de studii retrospective (Biavati i colab., 1997; Gerber i colab., 1996) au c ontribuit la identificarea factorilor de risc clinici care pot face predicia pent ru dificulti respiratorii dup adenoamigdalectomie pentru OSAS. Aceti factori de risc sunt prezentai n Tabelul 3.

Cei mai muli copii cu risc crescut pot fi identificai preoperator bazndu-ne pe fund amente clinice. Copiii cu OSAS sever cu date complexe ale tonusului cilor aeriene sau ale anatomiei craniofaciale (ex.: paralizia cerebral, boala (sindromul) cran iofacial()) i copiii foarte mici sunt cu risc crescut pentru compromiterea respirai ei sau prelungirea vindecrii dup adenoamigdalectomie. Folosirea preoperatorie a po lisomnografiei poate cuantifica severitatea OSAS la copiii cu risc crescut, face predicia probabilitii compromiterii respiraiei perioperator i procur o linie de baz p ntru evaluarea indicatorilor respiratori postoperator n cursul somnului. Copiii c u risc nalt necesit monitorizarea n spital dup intervenia chirurgical, cu mare atenie entru statusul cardiopulmonar. Analgezicele narcotice i alte medicamente sedative trebuie judicios folosite i oxigenoterapia postoperatorie trebuie monitorizat cu grij dac semnele de insuficien ventilatorie apar. Intubaia endotraheal postoperatorie ventilaia mecanic sunt utilizate dup adenoamigdalectomie n cazurile neobinuite ale u nor copii cu OSAS sever care prezint cord pulmonar (Brown i colab., 1988). Foarte recent, presiunea pozitiv nazal (n ambele nri) n cile aeriene a fost utilizat cu succe pentru suportul imediat adus n cile aeriene dup interveniile chirurgicale faringien e la copiii cu OSAS complex sever, legat de boala neuromotorie sau de obezitate (Friedman i colab., 1999). Rezultate ateptate dup adenoamigdalectomie efectuat pentr u tulburrile de somn obstructive la copii Civa autori (Potsic i colab., 1986; Zuccon i i colab., 1993) au demonstrat eficiena clinic a adenoamigdalectomiei pentru obstr

ucia cilor aeriene superioare n cursul somnului la copii.

356 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Helfaer i colab. (1996) au efectuat polisomnografie la unii copii sntoi cu OSAS uoar n prima noapte dup adenoamigdalectomie. Numrul evenimentelor de tip apnee a sczut i sa turaia n oxigen n cursul somnului s-a ameliorat imediat dup intervenia chirurgical la aceti copii. La unii copii, OSAS poate persista dup terapia chirurgical. Suen i cola b. (1995) au raportat c cei cu OSAS sever (RDI > 19,1) n polisomnografia preoperat orie erau probabil n faza rezidual a OSAS dup intervenia chirurgical. Ameliorarea rap id a simptomelor obstructive dup adenoamigdalectomie la copiii cu OSAS uoar poate fi ateptat, dar OSAS poate persista n cazurile severe. Un studiu recent (Tasker i cola b., 2002) raporteaz un sforit evident i creterea efortului inspirator n cursul somnul ui la adolescenii studiai la 12 ani, dup adenoamigdalectomie. Aceste rezultate evid eniaz necesitatea unui studiu pe termen lung al istoricului natural i evoluiei trata mentului n OSAS la copii. Ali autori (De Serres i colab., 2002; Franco Jr RA i colab ., 2000) au introdus o serie de instrumente valide pentru msurarea calitii schimbrii vieii la copii dup adenoamgdalectomie pentru apneea produs n somn. De Serres i colab . (2002) au raportat rezultatele unui studiu multicentric asupra modificrilor cal itii vieii dup adenoamigdalectomie la copiii la care s-a efectuat aceast operaie pentr u tratamentul tulburrilor obstructive produse de somn. La aprox. 75% dintre copii i cu tulburri de somn s-au notat mari modificri n calitatea vieii, n ceea ce privete n rijirea i suferina fizic, cu concomitente ameliorri n comportament dup adenoamigdalect omie. Alte intervenii chirurgicale faringiene Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es te utilizat n terapia sforitului sau OSAS forme uoare la aduli, dar este n general, zervat copiilor cu risc crescut pentru obstrucie persistent dup adenoamigdalectomie. UPPP a fost folosit la copiii cu boli neuromotorii ca paralizia cerebral sau la c opiii cu anomalii craniofaciale, cum ar fi acelea vzute n sindromul Down (Kerschne r i colab., 2002; Kosko i colab., 1999; Seid i colab., 1990). Dei aceste studii au e videniat ameliorri clinice i polisomnografice la un larg subset de pacieni, copiii c u anomalii structurale craniofaciale sau cu afectarea tonusului neuromotor sunt cu risc crescut pentru OSAS dup orice procedur chirurgical faringian. Prinii trebuie c onsolai cu nevoia de urmrire polisomnografic, ca i cu necesitatea unor tratamente adii nale ca traheotomia sau

realizarea unei presiuni pozitive n cile aeriene. Proceduri ca reducerea volumului limbii au fost utilizate n tratamentul macroglosiei ce constituie un factor de r isc pentru OSAS, situaie valabil n sindroamele Down i Beckwith-Wiedmann (Morgan i col ab., 1996). n pharingeal flap surgery care se asociaz cu OSAS la copiii nscui cu secve na Robin (triada: palat moale larg dehiscent, micrognaie i glosoptoz)(Abramson i cola b., 1997). Pena i colab. (2000) indic operaia de revizie a unui fragment poal, pulpan faringelui sau coborrea sa (take-down). Chirurgia cranio-facial O varietate de proc eduri chirurgicale craniofaciale au fost utilizate pentru a evita traheotomia sa u a realiza decanularea nu traheotomia la copiii cu OSAS ascociat cu anomalii cr anio-faciale sau hipotonie faringian. Combinaia avansarea mandibular, reducerea lim bii, suspensia limb-hyoid i alte proceduri nazale i faringiene a fost utilizat pentr u a evita traheotomia la copiii cu OSAS asociat cu paralizie cerebral, sindrom Do wn, microsomie hemifacial i alte entiti (Burnstein i colab., 1995; Cohen i colab., 199 7). Abordarea, n ciuda dificultilor perioperatorii intensive, i creterii costurilor i niiale, are la baz calitatea vieii i beneficiile psihosociale cnd se face comparaia cu traheotomia (Cohen i colab., 1998). Evitarea traheotomiei i decanularea precoce l a copiii care au avut deja traheotomie poate fi ndeplinit la pacienii selectai cu co mplexul OSAS condiii cauzale. Traheotomia Traheotomia este indicat n tratamentul OS AS severe la copiii cu manifestri neuromotorii sau anatomice complicate, cnd alte proceduri menionate sunt de nerecomandat, cnd eforturile chirurgicale au fost depite , sau cnd realizarea unei presiuni pozitive n cile aeriene este nerealizabil. 7. TRATAMENTUL MEDICAL NONCHIRURGICAL N OSAS Presiunea pozitiv continu n cile aeriene (CPPA = continuous positive airway pressure ) sau bilevel positive airway pressure (BiPAP) constituie cel mai comun tratamen

t nonchirurgical utilizat la copiii cu OSAS. Dei majoritatea copiilor cu OSAS pot fi tratai prin adenoamigdalectomie, CPAP sau BiPAP sunt

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 357

utilizate cu succes la copiii cu contraindicaii pentru intervenia chirurgical sau l a copiii cu OSAS persistent dup chirurgie (Guilleminault i colab., 1999; Marcus i c olab., 1995; Padman i colab., 2002; Waters i colab., 1995). Complicaiile CPAP i BiPA P, de obicei, sunt minore i includ: disconfort local sau iritaie produs de masca pu s pe fa cum ar fi iritaia ocular, conjunctivita i ulceraiile pielii. Aceste complicai ot fi evitate prin continuitatea regulat a mtii pe fa. Simptomele nazale cum ar fi co ngestia sau rinoreea sunt, de asemenea, comune. Steroizii pe cale nazal sau umidi ficarea aerului eliberat pentru combaterea obstruciei nazale. Hipoventilaia i apnee le centrale pot fi vzute la copiii sub CPAP sau BiPAP (Waters i colab., 2000). La aceti copii, un bilevel ventilator cu o rat back-up poate fi ncercat. Complicaiile p oteniale serioase ale CPAP i bilevel support ce include pneumotoraxul i reducerea s emnificativ clinic a debitului cardiac nu au fost raportate la copiii tratai pentru OSAS (Sterni i Tunkel, 2003). Hipoplazia poriunii medii a feei a fost raportat la u n adolescent dup terapia OSAS cu CPAP nazal timp de 10 ani (Li KK i colab., 2000); de aceea, copiii ce utilizeaz CPAP pentru perioade lungi trebuie evaluai regulat n ceea ce privete dezvoltarea feei. Suplimentarea nocturn a hipoxemiei asociate cu O SAS pn ce terapia definitiv poate fi stipulat/ stabilit (Aljadeff i colab., 1996; Marc us i colab., 1995). n cele mai multe cazuri, terapia suplimentar cu oxigen ameliore az oxigenarea n cursul somnului, fr exacerbarea turburrilor respiratorii; cu toate ac estea, terapia nocturn cu oxigen la copiii cu OSAS trebuie s fie iniiat numai n condii i de monitorizare. Villa i colab. (2002) au raportat folosirea unui aparat oral c u aspect de maxilar ce este aplicat adecvat n cavitatea bucal (aplicarea este contin u, cu excepia meselor) cu rol n tratamentul OSAS la copii. Dup ase luni de aplicare i ntraoral, s-a constatat o semnificativ ameliorare a indexului apnee/hipopnee la toi aceti pacieni. Aproximativ un sfert dintre copiii luai n studiu au renunat la continuarea studiului. Interesant de notat c n dou treimi dintre cazuri, reducerea de volum a amigdalelor i vegetaiilor adenoide a fost demonstrat la copiii tratai prin aplicarea intraoral a unui jaw-positioning appliance pentru terapia O SAS. Terapia cu steroizi a fost aplicat cu succes n cazul simptomelor obstructive acute legate de dimensiunile vegetaiilor adenoide i amigdalelor, ca n mononucleoza infecioas. O terapie cu prednison pe cale oral timp de cinci zile nu a fost eficien t la copiii cu OSAS prin hipertrofie adenoamigdalian (Al Gandhi i colab., 1997). Un control recent ntr-un studiu randomizat cu fluticonazol (spray nazal de steroizi ) (Brouillette i colab., 2001) a determinat ameliorri ale msurilor polisomnografice n obstruciile nocturne, fr modificarea scorurilor simptom sau clinice, a dimensiuni i aparente a vegetaiilor i amigdalelor. Acest studiu a fost efectuat la copii altf el sntoi; ameliorrile sunt notate ca modeste la pacienii cu OSAS. Muli dintre pacieni u avut nc un index de apnee anormal dup tratament i un numr semnificativ a necesitat t erapie chirurgical. Durata terapiei cu steroizi pe cale nazal nu este cunoscut. Ca i la aduli, scderea n greutate este o component important a tratamentului pentru copii i obezi cu OSAS. Sfaturile nutriionale cu urmrire agresiv (follow-up) este necesar l a copiii cu tulburri nutriionale.

8. CONCLUZII Diagnosticul apneei obstructive n cursul somnului, la copil, necesit s fie suspicio nat clinic i s fie confirmat prin utilizarea unor teste specifice de diagnostic. P olisomnografia rmne cheia diagnosticului i contribuie la evaluarea necesitii tratamen tului, a riscului compromiterii respiraiei perioperator i a probabilitii persistenei OSAS dup tratament. Adenoamigdalectomia este baza tratamentului, dei copiii cu o s uferin medical complex, care afecteaz structura anatomic i tonusul cilor aeriene supe are, pot necesita o terapie adiional. BIBLIOGRAFIE 1. Abramson DL, Marrinan EM, Mulliken JB Robin sequence: obstructive sleep apnea following pharyngeal flap. Cleft Palate Craniofac J, 1997, 34, 256-260. Al Gand

hi SA, Manoukian JJ, Morielli A et al Do systemic corticosteroids effectively tr eat obstructive sleep apnea secondary to adenotonsillar hypertrophy? Laryngoscop e, 1997, 107, 1382-1387. 3. 4. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR Snoring sleep dis turbance, and behaviour in 4-5 year olds. Arch Dis Child, 1993, 68, 360-366. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR Natural history of snoring and related behaviour pr oblems between the ages of 4 and 7 years. Arch Dis Child, 1994, 71, 74-76. 2.

358 5. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR Sleep disordered breathing: effects of adenoto nsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur J Pediatr, 1996, 155 , 56-62; Aljadeff G, Gozal D, Bailey-Wahl SL et al Effects of overnight suppleme ntal oxygen in obstructive sleep apnea in children. Am J Respir Crit Care Med, 1 996, 153, 51-55. American Sleep Disorders Association. International classificat ion of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Rochester (MN): A merican Sleep Disorders Association, 1997, p. 195-197. American Thoracic Society Cardiorespiratory sleep studies in children Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity. Am J Resp Crit Care Med, 1999, 160, 1 3811387. Amin RS, Kimball TR, Bean JA et al Left ventriculor hypertrophy and abn ormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep ap nea. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165, 1395-1399. Anuntaseree W, Rookkapan K , Kuasirkul S et al Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age child ren: prevalence and predisposing factors. Pediatr Pulmonol, 2001, 32, 222-227. B iavati MJ, Manning SC, Phillips DL Predictive factors for respiratory complicati ons after tonsillectomy and adenoidectomy in children. Arch Otolaryngol Head Nec k Surg, 1997, 123, 519-521. Bland RM, Bulgarelli S, Ventham JC et al Total energ y expenditure in children with obstrucitve sleep apnea syndrome. Eur Respir J, 2 001, 18, 164-169. Brouillette RT, Fernbach SK, Hunt CE Obstructive sleep apnea i n infants and children. J Pediatr, 1982, 100, 31-40. Brouillette R, Hanson D, Da vid R et al A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in childr en. J Pediatr, 1984, 105, 10-14. Brouillette RT, Manoukian JJ, Ducharme FM et al Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea. J Pe diatr, 2001, 138, 838-844. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis S et al Nocturna l pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sl eep apnoea. Pediatrics, 2000, 105, 405-412. Brown OE, Manning SC, Ridenour B Cor pulmonale secondary to tonsillar and adenoidal hypertrophy: management consider ations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1988, 16, 131-139. Brunetti L, Rana S, L ospalluti ML et al Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1207 children of southern Italy. Chest, 2001, 120, 1930-1935. Burstein FD, Cohe n SR, Scott PH et al Surgical therapy for severe refractory sleep apnea in infan ts and children: application of the airway zone concept. Plast Reconstr Surg, 19 95, 96, 34-41. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 199 5, 108, 610-618. Cinar U, Vural C, Cakir B et al Nocturnal enuresis and upper ai rway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001, 59, 115-118. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE et al Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleepdisordered breathing. Pediatrics, 2002, 109, 449-456. Cohen SR, Suzman K, Simms C et al Sleep apnea surgery versus tracheostomy in children: an exploratory stud y of the comparative effects on quality of life. Plast Reconstr Surg, 1998, 102, 1855-1864. Corbo GM, Fuciarelli F, Foresi A et al Snoring in children: associat ion with respiratory symptoms and passive smoking. BMJ, 1989, 299, 1491-1494. De Serres LM, Derkay C, Sie K et al Impact of adenotonsillectomy on quality of lif e in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128, 489-496. Downey III R, Perkin RM, MacQuarrie J Upper airway resistan ce syndrome: sick, symptomatic but underrecognized. Sleep, 1993, 16, 620-623. Fe rnbach SK, Brouillette RT, Riggs TV et al Radiologic evaluation of adenoids and tonsils in children with obstructive sleep apnea: plain films and fluoroscopy. P ediatr Radiol, 1983, 13, 258-265. Franco Jr RA, Rosenfeld RM, Rao M First place resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstruct ive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 123, 9-16. REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 29. Frank Y, Kravath RE, Pollak CP et al Obstructive sleep apnea and its therapy : clinical and polysomnographic manifestations. Pediatrics, 1983, 71, 737-742. 3 0. Friedman O, Chidekel A, Lawless ST et al Postoperative bilevel positive airwa y pressure ventiation after tonsillectomy and adenoidectomy in children a prelim inary report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1999, 51, 177-180. 31. Gerber ME, OConnor DM, Adler E et al Selected risk factors in pediatric adenotosillectomy. A

rch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122, 811-814. 32. Gibson SE, Myer III CM, Strife JL et al Sleep fluoroscopy for localization of upper airway obstruction i n children. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996, 105, 678-683. 33. Gislason T, Benedi ktsdottir B Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 m onths to 6 years old. An epidemiologic study of lower limit of prevalence. Chest , 1995, 107, 963-966. 34. Goldstein NA, Fatima M, Compbell TF et al Child behavi or and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Ot olaryngol Head Neck Surg, 2002, 128, 770-775. 35. Goldstein NA, Sculerati N, Wal sleben JA et al Clinical diagnosis of obstructive sleep apnea validated by polys omnography. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 111, 611-617. 36. Gozal D Sleep-di sordered breathing and school performance in children. Pediatrics, 1998, 102, 61 6-620. 37. Gozal D, Pope Jr DW Snoring during early childhood and academic perfo rmance at ages thirteen to fourteen years. Pediatrics, 2001, 107, 1394-1399. 38. Guilleminault C, Eldridge FL, Simmons FL et al Sleep apnea in eight children. P ediatrics, 1976, 58, 23-30. 39. Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R A review o f 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Lung, 1981, 159, 275-287. 4 0. Guilleminault C, Pelayo R, Clerk A et al Home nasal continuous positive airwa y pressure in infants with sleep-disordered breathing. J Pediatr, 1995, 127, 905 -912. 41. Guilleminault C, Pelayo R, Legger D et al Recognition of sleep-disorde red breathing in children. Pediatrics, 1996, 98, 871-882. 42. Guilleminault C, S toohs R, Clerk A et al A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest, 1993, 104, 781-787. 43. Helfaer MA, McColley SA, Py zik PL et al Polysomnography after adenotonsillectomy in mild pediatric obstruct ive sleep apnea. Crit Care Med, 1996, 24, 1323-1327. 44. Kerschner JE, Lynch JB, Kleiner H et al Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children. Int J Pediatr Otorhinolarygol, 2002, 62, 229-235. 45. Kosko JR, Derkay CS Uvulop alatopharingoplasty: treatment of obstructive sleep apnea in neurologically impa ired pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1995, 32, 241-246. 46. Lamm C, Mandeli J, Kattan M Evaluation of homo audiotapes as an abbreviated test for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in children. Pediatr Pulmonol, 1999 , 27, 267-272. 47. Laurikainen E, Erkinjuntti M, Alihanka J et al Radiological p arameters of the bony nasopharynx and the adenotonsillar size compared with slee p apnea episodes in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1987, 12, 303-310. 48. Leach J, Olson J, Hermann J et al Polysomnographic and clinical findings in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992, 1 18, 741-744. 49. Li AM, Hui S, Wong E et al Obstructive sleep apnea in children with adenotonsillar hypertrophy: prospective study. Hong Kong Med J, 2001, 7, 23 6-240. 50. Li KK, Riley RW, Guilleminault C An unreported risk in the use of hom e nasal continuous positive airway pressure and home nasal ventilation in childr en mid-face hypoplasia. Chest, 2000, 119, 916-918. 51. Mahboubi S, Marsh RR, Pot sic WP et al The lateral neck radiography in adenotonsillar hyperplasia. Int J P ediatr Otorhinolaryngol, 1985, 10, 67-73. 52. Marcus CL Total energy expenditure in children with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Resp J, 2002, 19, 1215-1 216. 53. Marcus CL, Carroll JL, Bamford O et al Supplemental oxygen during sleep in children with sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 1 52, 1297-1301. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 54. Marcus CL, Carroll JL, Koerner CB et al Determinants of growth in children w ith the obstructive sleep apnea syndrome. J Pediatr, 1994, 125, 556-562. 55. Mar cus CL, Hamer A, Loughlin GM Natural history of primary snoring in children. Ped iatr Pulmonol, 1998, 26, 6-11. 56. Marcus CL, Keens TG, Ward SL Comparison of na p and overnight polysomnography in children. Pediatr Pulmonol, 1992, 13, 16-21. 57. Marcus CL, Ward SL, Mallory GB et al Use of nasal continuous positive airway pressure as treatment of childhood obstructive sleep apnea. J Pediatr, 1995, 12 7, 88-94. 58. MeColley SA, April MM, Carroll JL et al Respiratory compromise aft er adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992, 118, 940-943. 59. Morgan WE, Friedman EM, Duncan NO et al Surgical management of macroglossia in children. Arch Otolaryngol Head Neck Sur g, 1996, 122, 326-329. 60. Nieminen P, Lopponen T, Tolonen U et al Growth and bi ochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea . Pediatrics, 2002, 109:e55, 1-6. 61. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H Snoring and obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 2002, 109, 704-712. 62. Owen G O, Canter RJ, Robinson A Overnight pulse oximetry in snoring and non-snoring chi ldren. Clin Otolaryngol, 1995, 20, 402406. 63. Pedman R, Hyde C, Foster P et al The pediatric use of bilevel positive airway pressure therapy for obstructive sl eep apnea syndrome: a retrospective review with analysis of respiratory paramete rs. Clin Pediatr (Phila), 2002, 41, 163-169. 64. Pena M, Choi S, Boyajian M et a l Perioperative airway complications following pharyngeal flap palatoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109, 808-811. 65. Potsic WP, Pasquariello PS, Baran ak CC et al Relief of upper airway obstruction by adenotonsillectomy. Otolaryngo l Head Neck Surg, 1986, 94, 476-480. 66. Primeas RJ, Rautaharju PM, Grandits G e t al Independent risk for cardiovascular disease predicted by modified continous score electrocardiographic criteria for 6-year incidence and regression of left ventricular hypertrophy among clinically disease free men: 16-year follow-up fo r the multiple risk factor intervention trial. J Electrocardiol, 2001, 34, 91-10 1. 67. Reuveni H, Simon T, Tal A et al Health care services utilization in child ren with obstructive sleep apnea syndrom. Pediatrics, 2002, 110, 68-72. 68. Rhod es SK, Shimoda KC, Waid LR et al Neurocognitive deficits in morbidly obese child ren with obstructive sleep apnea. J Pediatr, 1995, 127, 741-744. 69. Richards W, Ferdman RM Prolonged morbidity due to delays in the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in children. Clin Pediatr (Phila), 2000, 39, 103-108. 70 . Rosen CL Clinical features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome in otherwise healthy children. Pediatr Pulmonol, 1999, 27, 403-409. 359 71. Rosen CL, DAndrea L, Haddad GG Adult criteria for obstructive sleep apnea do not identify children with serious obstruction. Am Rev Respir Dis, 1992, 146, 12 31-1234. 72. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW et al Postoperative respiratory co mpromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be anticipate d? Pediatrics, 1994, 93, 784-788. 73. Saeed MM, Keens TG, Stabile MW et al Shoul d children with suspected obstructive sleep apnea syndrome and normal nap sleep studies have overnight sleep studies? Chest, 2000, 118, 360-365. 74. Seid AB, Ma rtin PJ, Pransky SM et al Surgical therapy of obstructive sleep apnea in childre n with severe mental insuficency. Laryngoscope, 1990, 100, 507-510. 75. Sivan Y, Komecki A, Schonfeld T Screening obstructive sleep apnea syndrome by home video tape recording in children. Eur Respir J, 1996, 9, 2127-2131. 76. Sterni LM, Tun kel DE Obstructive sleep apnea in children. An update. Pediatr Clin N Am, 2003, 50, 427-433. 77. Strandling JR, Thomas G, Warley AR et al Effect of adenotonsill ectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring child ren. Lancet, 1990, 335, 249-253. 78. Suen JS, Arnold JE, Brooks LJ Adenotonsille ctomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Hea d Neck Surg, 1995, 121, 525-530. 79. Tasker C, Crosby JH, Strandling JE Evidence for persistence of upper airway narrowing during sleep, 12 years after adenoton sillectomy. Arch Dis Child, 2002, 86, 34-37. 80. Topol HI, Brooks LJ Follow-up o f primary snoring in children. J Pediatr, 2001, 138, 291-293. 81. Vakili BA, Oki n PM, Devereux RB Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am He

art J, 2001, 141, 334-341. 82. Villa MP, Bernkopf E, Pagani J et al Randomized c ontrolled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstru ctive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Resp Crit Care Med, 2002, 165, 123-127. 83. Wang RC, Elkins TP, Keech D et al Accuracy of clinical evaluat ion in pediatric obstructive sleep apnea. Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118, 69-73. 84. Waters KA, Everett FM, Bruderer JW et al Obstructive sleep apne a: the use of nasal CPAP in 80 children. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152, 7 80-785. 85. Weider DJ, Haury PJ Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1985, 9, 173-182; 86. Weider DJ, S ateia MJ, West RP Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 105, 427-432. 87. Williams III EF, Woo P Mille r R et al The effects of adenotonsillectomy on growth in young children. Otolary ngol Head Neck Surg, 1991, 104, 509-516. 88. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A e t al Can assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsilecto my respiratory complications? Anesthesiology, 2002, 96, 313-322. 89. Zucconi M, Strambi LF, Pestalozza G et al Habitual snoring and obstructive sleep apnea synd rome in children: effects of early tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngo l, 1993, 26, 235-243.

9 Dr. Mihaela Oros*, Conf. Dr. F. Mihlan** *Clinica Medicover Victoriei, Bucureti **I nstitutul de Pneumologie M. Nasta, Bucureti REFERATE GENERALE RECLAMELE PROFUMAT I COPIII

REZUMAT Viabilitatea i succesul industriei tutunului sunt asigurate de nceperea fumatului la adolesceni. i asta pentru c o parte dintre cei care fumeaz mor din cauza acestui drog iar alii renun la acest obicei astfel c masa de fumtori trebuie mprosptat contin Articolul aduce n atenie faptul c reclamele la igri ncurajeaz copiii s nceap fumat lte ri s-a reuit deja restricionarea mesajelor publicitare cu impact pozitiv i scderea consumului de igri. nelegerea acestor probleme ct i a strategiilor folosite n promova ea produselor de ctre marile concerne de igri reprezint un prim pas ctre succes n lupt a antifumat. Cuvinte cheie: fumat, reclame, copii ABSTRACT Tobacco advertising and children The viability and the success of the tabacoo in dustry are mainly ensured by smoking in adolescents. A part of the smokers dies because of smoking and a part quits so the smokers mass hass to be permanently r enewed. The article emphasizes that tobacco adverstising plays an important part in encouraging non-smokers to start smoking. Comprehensive bans on tobacco adve rtising and promotion can result in a considerable reduction of tobacco consumpt ion on a national level. The understanding of these issues is the first step in achieving the restriction or banning of tobacco advertising as one of the fierce st battles to face. Key words: tobacco, advertising, children Este tiut i acceptat faptul c fumatul este un drog i c fumtorul este un bolnav aparent sntos. Exist o pandemie a fumatului la tineri confirmat i de statisticile ntocmite de Programul European de Studiu pentru Alcool i Droguri (ESPAD) 65% dintre tinerii sub 16 ani fumeaz, iar 32% dintre elevi au declarat c au fumat prima igar nainte de 1 4 ani; cu alte cuvinte aproape 90% dintre fumtori au nceput s fumeze nainte de a mpli ni 18 ani.

1. FACTORII CARE INDUC FUMATUL JUVENIL Exist mai multe motive pentru care copiii ncep s fumeze; pe de o parte mediul socia l i familial al copilului, iar pe de alt parte statusul lui emoional. Noi vom ncerca s relevm ce probleme sunt create de reclama de igri, prezena fumtorilor n familie, at acia de a copia etc. A. Reclama la igri Studiile au artat c reclamele la igri ncuraje opiii s nceap fumatul. Chiar dac reclamele vizeaz adulii ele sunt atractive pentru cop iii care aspir la un comportament al adulilor, cu care tinerii de multe ori vor s s e identifice. n acelai timp, reclama la igri are o mare influen asupra comportamentulu i de fumtor al copilului. Reclama 360

promoveaz i susine ideea c fumatul este o norm social acceptat, iar studiile efectuate arat c adolescenii i copiii tind s fumeze marca promovat cel mai agresiv. O metaanali z publicat n Pediatrics n iunie 2006, care a evaluat legtura cauzal dintre expunerea l a reclama la igri i nceperea fumatului la copii, arat c: 1. expunerea la reclame prece de nceperea fumatului la copii; 2. expunerea la reclame crete riscul pentru ncepere a fumatului; 3. exist o legtur cu doza de expunere, cu un risc crescut pentru iniier ea fumatului n cazul unei expuneri mai mari la reclam; 4. creterea riscului a fost observat prin folosirea a diferite metode de studiu, n diferite populaii, la divers e forme de reclam i persist dup ce s-au nlturat ali factori (care ar fi putut influen ezultatele) statusul socioeconomic al prinilor i fumatul acestora. Concluzia studiu lui a fost c expunerea la reclama pentru tutun determin copiii s nceap fumatul. Aceas t expunere la reclamele la igri poate fi un factor de risc mai mare dect acela de a avea n familie un printe sau frate fumtor i poate chiar submina efectul sfaturilor s

au practicilor din familie. REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 361

Mai mult de 20 de studii au artat c tinerii i copiii expui la reclama sau la promoia de igri sunt mai nclinai de a deveni fumtori. n plus, dou studii longitudinale au pus eviden faptul c aproximativ o treime dintre adolescenii fumtori au devenit fumtori det erminai doar de reclamele i promoiile la igri. Rezultatele recente au demonstrate, de asemenea, c marile concerne de igri au avut ca int specific n reclame tinerii n juru stei de 13 ani. B. Prezena fumtorilor n familie (prini sau frai) Exist de 3 ori mai mu te posibiliti ca un copil s fumeze dac are lng el un printe sau un frate fumtor, ace iind n acest caz modele pentru copil. C. Atracia de a experimenta Toi adolescenii ti nd s experimenteze activiti pe care ei le asimileaz ca pe nite activiti ale adulilor re i fac s par mai mari n cercul lor de prieteni. Experimentarea i ncercarea de a face lucruri noi, uneori nsoite de greeli, constituie parte dintr-un proces normal de nvar e. Pericolul din spatele ncercrii de a fuma este acela c nicotina este extrem de adict v (creeaz obinuin).

I. Optarea pentru o marc de igri Pentru majoritatea concernelor de igri nu este att de important ca un numr mare de copii s devin fumtori pe ct este ca acetia, minori fiind , s aib o opiune legat de marca de igri favorit. Astfel, n Marea Britanie unde, dei cel puin 200 de mrci de igri, doar 10 au mai mult de jumtate din pia, iar dintre acest a doar 5 sunt preferate de adolescenii de 11-15 ani; nu ntmpltor ele se bucur de recl ama cea mai intens. Pe de alt parte obiceiul de a marca pachetele cu mesaje de ave rtizare de tipul doar pentru uzul adulilor sau este interzis vnzarea ctre minori re az n mod sigur un efect contrar i sensibilizeaz suplimentar adolescenii. II. Modifica rea gustului igrilor O alt tactic n strategiile de promovare, vehement contestat la mo mentul respectiv, a fost aceea de a introduce igri cu gust aromat de bomboane. R.J . Reynolds a lansat o serie de igri cu gust de bomboane, incluznd igri cu gust de ana nas sau nuc de cocos denumite Kauai Kolada sau cu gust de citrice numite Twista Lime. Brown & Williamson a introdus versiuni aromate ale igrilor Kool sub denumiri prec um: Caribbean Chill, Midnight Berry, Mocha Taboo and Minitrigue. III. Folosirea unor motori de imagine

2. ATITUDINEA I POLITICILE INDUSTRIEI TUTUNULUI N ABORDAREA GRUPULUI INT COPIII Faptul c adolescenii i copiii reprezint un grup atractiv de consumatori pentru conce rnele de igri se reflect i n sumele uriae cheltuite anual pe reclamele destinate acest or grupe de vrst. Totui, n unele ri europene s-a reuit interzicerea reclamelor orienta e ctre copii, n timp ce n alte ri exist campanii de interzicere sau de limitare a aces tora. n noua situaie creat astfel de restriciile tot mai evidente ale reclamei la igri , industria tutunului nu se mai apropie de copii corespunztor vrstei lor, ci pe cil e folosite pentru aduli. Strategiile de marketing urmresc de multe ori definirea f olosirii tutunului ca pe o activitate a adultului, promovarea imaginii de fruct int erzis i poziionarea acestui obicei ca aparinnd adultului. n acelai timp, folosirea n lizarea spoturilor publicitare a unor modele de fumtori precum actori, staruri hiphop i rock, concureni la mari competiii automobilistice este o alt modalitate de a-i influena pe tineri.

La reclamele i promoiile acestor produse au fost folosite imagini ale starurilor h ip-hop i alte imagini cu impact la aceast vrst. C aceast campanie agresiv a avut succe o arat i studiile Institutului de Cancer Buffalo, New York, care au demonstrat c, n tr-o perioad de 30 zile 20% dintre fumtori cu vrsta ntre 17 i 19 ani au fumat igri a ate, n timp ce dintre fumtorii cu vrsta peste 25 ani doar 6% au ncercat noile arome. Aceste cifre se reflect i pe plan global n numrul mare de noi fumtori: n fiecare zi, peste 5000 de copii ncearc prima lor igar i peste 2000 devin fumtori.

3. CANALE PUBLICITARE UTILIZATE PENTRU PROMOVARE Din ce n ce mai mult, profesionitii companiilor de publicitate ncearc s gseasc noi mod liti de a ajunge la tineri utiliznd televiziunea, internetul, colile sau chiar slile de baie. Urmrind n ansamblu diferitele canele de publicitate adresate tinerilor se

poate spune c, doar la televizor, copiii i adolescenii urmresc n medie

362 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

40000 de reclame/an. n Statele Unite, 30 de secunde de publicitate la Super Bowl cost 2,3 milioane de dolari, iar spotul este urmrit de 80 de milioane de oameni. a . Filmele Filmele, clipurile muzicale i jocurile video sunt, de asemenea, adresat e copiilor i adolescenilor. Studii recente publicate n mai 2007 cuprinznd aproximati v 15000 de tineri subliniaz ct de strns este legtura ntre filmele hollywoodiene i epid mia fumatului la adolescenii din ntreaga lume. Astfel un raport din revista Pediat rics arat c produciile de film americane difuzeaz milioane de imagini care au ca int t inerele adolescente, acestea fiind la vrsta cea mai probabil pentru a ncepe fumatul . Un alt studiu, german, concluzioneaz c, dup nlturarea tuturor factorilor posibili n influenarea comportamentului de fumtor printre adolescenii din nordul Germaniei, ce i care au fost cei mai expui la secvenele legate de fumat din filmele americane av eau de dou ori mai multe anse s nceap fumatul, iar un studiu mexican a artat, de aseme nea, c expunerea la fumatul pe ecran, n special n filmele americane, are o puternic legtur cu nceperea fumatului la adolesceni. b. Internetul Un numr din ce n ce mai mare de web-site-uri ncearc s momeasc tinerii s fac cumprturi direct prin internet. Sta le arat c n anul 2002 adolescenii au cheltuit 1 bilion de dolari (e-commerce dollars ), iar cheltuielile pentru publicitate au depit suma de 21,6 milioane de dolari. P rotecia copiilor mpotriva publicitii va trebui s vizeze n curnd i televizoarele digit , trecerea la acestea se pare c se va face nainte de anul 2010. Astfel c, ntr-un vii tor foarte apropiat, n timp ce urmresc un program la televizor copiii vor putea s a ting ecranul i s fac, conexiunea cu internetul chiar n timpul vizionrii programului TV . Jocurile interactive i clipurile publicitare vor putea astfel s ademeneasc copiii n afara programului lor obinuit, ncurajndu-i s petreac un timp ndelungat ntr-un medi care nu exist o limit clar ntre coninut i reclam. Tehnologia interactiv va permite co niilor de publicitate s colecteze uriae cantiti de informaii despre obiceiurile i pref erinele copiilor asupra programelor TV i s-i influeneze negativ pe baza acestor info rmaii (Pediatrics). c. Panourile stradale Reclama stradal (billboards) a fost mere u folosit de industria tutunului. n ciuda faptului c

exist interdicii n amplasarea acestor panouri uriae n apropierea colilor, sunt studii care arat spre exemplu c n 1994, 2/3 dintre panouri au fost amplasate lng coli, iar n 995, 40%. d. Reclama indirect Nu toate formele de reclam mbrac ns formele tradiionale recum reclama televizat sau panourile stradale. O mare parte se desfoar n forme mult mai subtile. Reclama indirect se face astfel prin sponsorizarea unor manifestri sp ortive, reclama la locurile de vnzare, promovarea numelor de mrci de tutun sub for ma unor produse sau servicii fr legtur cu tutunul (haine Marlboro Classics); am amin tit deja despre plasarea produselor n filme; mailing direct; vnzri promoionale etc. Dup reducerea, i n unele ri interzicerea folosirii reclamei directe, reclama indirect este folosit din ce n ce mai mult iar tinerii par s fie foarte mult atrai de acest g en de publicitate. e. Pachetul de igri Presiunea internaional asupra reclamelor a du s i la alte modificri ale strategiei de marketing ale productorilor de igri care au n vizor pachetul de igri. S nu ne mirm cnd acetia susin c modul cel mai uor de comuni fumtorul este pachetul. Nici un amnunt nu este de neglijat: design-ul, mrimea, culo area, avertismentele. Dac ne uitm de exemplu la Marea Britanie, numele pachetelor de igri exprim fie puterea: Embassy, Consulate, fie luxul, sntatea: Mayfair, Piccadil ly, fie aduc un iz de regalitate, aristocraie: Regal, Sovereign, Kingsize. S nu ui tm c i Marlboro a primit numele dup ducele de Marlborough, un victorios general brit anic, ele fiind promovate pentru prima oar dup cel de-al doilea rzboi mondial. Culo area este un alt atu al productorilor de igri. Alegerea se face dup consultul unor p sihologi specializai n culori. Nu se urmrete identificarea pachetului i atragerea pri virii fumtorului, ci crearea unei triri, a unui sentiment fa de anumite case producto are. Astfel, pentru Light sau Mild se prefer albul sau culorile pastel, n condiiile n re culoarea aurie este echivalent cu puterea, perfeciunea, lumina, gloria, sntatea i ar culoarea argintie cu luminozitatea, buna dispoziie, viitorul etc. Pachetul a de venit principalul mediu de reclam, separat de plasarea sa n timpul spectacolelor s au al filmelor; pachetul reprezint pivotul, iar elementul cel mai distinct este c

uloarea. Avertismentele asupa pericolelor, plasate pe pachetele de igri, nu numai c nu conin mesaje

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 363

corespunztoare, dar adesea dimensiunea lor este bine aleas. Astfel, n condiiile n care avertismentul ocup doar 6% din suprafaa pachetului, ele se pierd n noianul de culor i i devin invizibile pentru fumtori. Companiile productoare susin n acest moment c fie care persoan care fumeaz o face cu ochii deschii. Mesajul de avertizare este anulat de ideea de Lights, Ultralights, Fine, Uor, Low Tar etc. Pachetul de igri are a tate care atrage i ntreine dependena.

B. Rolul medicului pediatru n ceea ce privete promovarea mesajelor antifumat elabo rate de acetia s-au fcut urmtoarele recomandri: 1. medicii pediatri trebuie familiar izai cu metodele folosite de ageniile de publicitate pentru a inti cele dou grupe cu risc: copiii i adolescenii; pe de alt parte, aa cum se discut de faptul c terapia de sevraj trebuie s fac parte din curricula fiecrui doctor i a medicilor pediatri, n mod special, ar trebui antrenai i pregtii att n terapia de sevraj, ct i n strategiile d batere a fumatului; 2. n slile de ateptare de la pediatrie s existe doar reviste n ca re s nu fie incluse reclame la igri i alcool; 3. pediatrii vor sftui prinii s limitez rogramul de vizionare TV/computer la maximum 2 ore/zi, limitndu-se astfel implici t i expunerea la reclamele de orice fel; 4. pediatrii ar trebui s colaboreze cu co munitile locale i conducerea colilor pentru implementarea unor programe educaionale d espre impactul reclamelor asupra copiilor i adolescenilor. Costul acestor programe ar trebui suportat de guvern. Aceeai colaborare trebuie s existe pentru interzice rea reclamelor de orice fel n coli. Conform unui raport al CDC, fumatul a fost ide ntificat ca fiind prima cauz de morbididate i moarte precoce care poate fi preveni t. n SUA, 1 din 5 decese la adult sunt determinate de fumat, principalele cauze de deces fiind cancerul pulmonar, BPCO i boala coronarian. Doar privind aceste cifre gsim suficiente motive pentru a susine i ntri necesitatea dezvoltrii unui cadru legis lativ i n ara noastr pentru controlul fumatului: creterea taxelor/preului la igri i ea de fonduri pentru programele de prevenie a fumatului. Cu att mai mult cu ct stud iile realizate n ultimii ani arat c efectele negative ale igrilor nu afecteaz doar pe cel care fumeaz dar i pe cei din jurul acestuia, expui la fumatul pasiv. C. Interzi cerea reclamelor din filme Dovezile extrem de clare ale influenei filmelor americ ane asupra comportamentului de fumtor al adolescenilor din ntreaga lume a condus la elaborarea unor msuri de ctre ENSP European Network for Smoking Prevention, care include 700 de organizaii din 30 de ri europene, cea mai larg reea din domeniul de co ntrol al fumatului. Aceasta a elaborat o serie de msuri avnd ca scop reducerea

4. CONSECINELE RECLAMEI ASUPRA COPIILOR I ADOLESCENILOR Studiile au evideniat c sub vrsta de 8 ani copiii sunt lipsii de aprare n faa reclamel r. Ei nu neleg i nu discern noiunea de a vinde i n mod frecvent percep coninutul recla elor ca pe nite adevruri. La sfritul anilor 70 Federal Trade Commission revizuind aces e date a ajuns la concluzia c nu este etic a se face publicitate adresat copiilor sub 6 ani. S-a considerat atunci c nu este ns posibil implementarea unor msuri de int erzicere a reclamelor. Totui, unele ri vestice au fcut exact acest lucru: Suedia i No rvegia au interzis orice reclam orientat ctre copiii sub 12 ani, Grecia a interzis reclama dup ora 22, Danemarca i Belgia au restricionat sever reclama orientat ctre co pii. Msurile precoce introduse n Suedia, care i-a orientat aciunile asupra adolesceni lor i copiilor, au fcut ca n prezent aceasta s fie singura ar din Europa unde numrul d fumtori a sczut sub 20%. 5. CUM POATE FI PREVENIT IMPACTUL PUBLICITAR A. Educaia Una dintre soluiile necontroversate, agreate i uor de implementat este ac eea de a educa tinerii n legtur cu efectele reclamelor, scopul fiind acela ca prin educaie pe cale mass media s se diminueze ct mai mult efectele nocive ale reclamelo r incluznd aici igrile, alcoolul i produsele alimentare de tip junk food. Reglarea p roblemei fumatului trebuie privit ca un larg proces de educaie social care s expedie ze mesaje legate de seriozitatea fenomenului. Se detaeaz astfel ideea de coordonar e i unire a forelor antifumat n elaborarea unor planuri strategice care s se adresez

e tuturor instrumentelor folosite de industria tutunului precum: produsul, ambal ajul, promovarea, preul, distribuia i utilizarea.

364 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

expunerii la fumatul din filme al copiilor i adolescenilor. Au fost vizate 2 strat egii: pe de o parte, introducerea acestui topic pe agenda politicienilor europen i i, pe de alt parte, descurajarea industriei filmului n introducerea secvenelor leg ate de fumat n filmele accesibile tinerilor, din cauza efectului lor promoional. R ecomandrile ENSP n acest sens vizeaz o serie de msuri europene i naionale cu scopul de a mri presiunea asupra productorilor pentru limitarea fumatului n filme precum: 1. introducerea reclamelor anti-fumat la nceputul filmelor care conin secvene n care s e fumeaz; 2. pachetul de igri s nu fie vizibil n timpul filmului; 3. avertizarea film elor n care se fumeaz, astfel ca accesul la film al tinerilor sub 17 ani s se fac nu mai n compania unui adult; 4. interzicerea fumatului n filmele finanate din fonduri europene. D. Alegerea celei mai eficace metode de stopare a efectului reclamei Nu este posibil a se realiza un studiu controlat randomizat care s urmreasc efectul interzicerii reclamelor. Un asemenea studiu ar necesita expunerea la reclama la igri pe termen lung a unui grup de oameni, n timp ce un grup control ar trebui s fi e total neexpus la vreo reclam. Acest tip de cercetare nu este nici etic, dar nic i posibil de realizat. Specialitii din industria tutunului au argumentat faptul c, n absena unor astfel de date, nu va fi niciodat posibil s se demonstreze c interzice rea reclamelor la igri va reduce consumul acestora. Totui, muli cercettori sunt de aco d c i din alte studii pot fi trase nite concluzii valide. Trei tipuri de studii au examinat relaia dintre publicitatea la tutun i consumul acestuia: 1. studii econom ice care au urmrit legtura dintre cheltuielile din publicitate i consumul de igri; 2. studii care au comparat consumul de igri dintr-o ar nainte i dup interzicerea reclame ; 3. analize la nivel internaional ale tendinei n consumul de igri i msurile anti-taba ice. I. Studii economice Numeroase studii au urmrit legtura dintre cheltuielile cu publicitatea la produsele de tutun i consumul acestuia. Corecii au fost fcute pent ru diferii factori importani, precum preul produsului, venituri etc., pentru a se e vita concluziile greite.

ntruct acest gen de studii privesc cheltuielile i consumul n ansamblu, nu se pot tra ge concluzii specifice privind tinerii. Cele mai multe studii economice au artat c mrirea cheltuielilor cu publicitatea crete n acelai timp i cererea pentru igri, n ce interzicerea reclamelor determin reducerea consumului. Rezultatele unei meta-a nalize recente a 48 de studii economice arat c promovarea produselor de tutun crete vnzrile. II. Studii la nivel de ar nainte i dup interzicerea reclamelor Aceste studii compar consumul de igri nainte i dup interzicerea publicitii, cu controlul celorlali ori care pot influena rezultatele studiului. Dei aceste studii pot fi complicate p rin colecia inadecvat a datelor sau prin slaba implementare a interdiciilor de publ icitate, ele au evideniat date convingtoare interzicerea complet a reclamei aduce o important contribuie la reducerea prevalenei fumatului. Cteva studii sunt prezentat e n Tabelul 1. III. Comparaii la nivel internaional ale tendinei n privina consumului de igri i msurile anti-tabagice care se impun Aceste studii cunoscute ca i analize nc uciate raportate n timp i spaiu compar tendinele n publicitatea produselor de tutun nsumul acestora. Un astfel de studiu susinut de guvernul din Noua Zeeland a examin at aceast tendin n 33 de ri n perioada 1970-1986. S-a demonstrat c, odat cu mrirea ui de control guvernamental asupra reclamei i a numrului de aciuni de sponsorizare cu att mai mare a fost reducerea anual a consumului de igri. Corecii au fost fcute pen tru diferenele de venit ntre diferitele ri, preul igrilor i informarea public. ncer implementare a strategiilor antifumat i mai ales cele de interzicere a reclamelo r se lovesc de aspectul material, gsindu-se de multe ori susintori care aduc ca arg umente sumele uriae ce alimenteaz bugetul, sume care provin din taxele pentru recl ame. Aa cum am artat, exist o multitudine de argumente ale industriei tutunului: re clama profumat este vital pentru concernele de igri iar motivele comerciale sunt nto tdeauna legate de fumatul juvenil; lotul de aduli care se las de fumat sau mor dat orit acestui drog trebuie mprosptat continuu; loialitatea fa de o marc de igri trebui reat de timpuriu. Odat format aceast loialitate, ea trebuie ntreinut, schimbarea fiind dificil i costisitoare iar alegerea mrcii aduce profituri conform vrstei. Viabilitat

ea i succesul acestei industrii sunt asigurate de nceputul fumatului la adolesceni.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 365 Tabelul 1 Msuri anti-fumat i efectul acestora n diverse ri

Argumentele ndoielnice referitoare la sumele ctigate pot fi ns uor contracarate dac tm i la pierderile pe care le determin fenomenul fumat. Un exemplu n acest sens este China care, cu o populaie de peste un miliard de locuitori, este un punct de atr acie pe glob pentru concernele de igri. Guvernul a fost iniial ncntat de taxele i acci ele pe igri i a acceptat ca aceast ar s devin un paradis pentru productori. Puin ma s-a descoperit ns c, toate costurile care reveneau din tratarea consecinelor fumatul ui (zile de spitalizare, absenteism la locul de munc, costurile asigurrilor, mori p remature) erau duble fa de ceea ce se presupunea c se ctig. 6. CONCLUZII n mod evident, publicitatea poate avea un efect semnificativ asupra tinerilor. Re clamele pot fi ns restricionate sau chiar interzise dac sunt considerate un risc tru sntatea public. Reclama la tutun i alcool se ncadreaz n aceast categorie et ctre asemenea direcie. Succesul acestei tendine de control a fumatului juvenil epinde de modul n care medicul, prinii, statul i guvernanii vor nelege corect fcut i care sunt metodele cele mai eficace n lupta antifumat.

pen i se n d ce au de

BIBLIOGRAFIE 1. American Lung Association Tabacco Policy Trend Alert From Joe Camel to Kauai Kolada The Marketing of Candy-Flavored Cigarettes disponibil la http://slati.lun gusa.org. 2. Bowman KC, Ross GL, Schneider KL, Whelan EM Cigaretts: What the War ning Label Doesnt Tell You Information Tabacco Companies Dont Want Teens to Know A bout the Dangers of Smoking, 2003. Prepared by the American Council on Science a nd Health 3. Children, Adolescents and Advertising Comittee on Comunication Pedi atrics, 2006. Volume 118, Number 6. Disponibil la www.pediatrics.org 4. DiFranza JR, Robert J Wellman, James D Sargent, Michael Weitzman, Bethany J Hipple, Jona than P Winickoff Center for Child Health Research of the American Academy of Ped iatrics (2006). Tabacco Promotion and the Initiation of Tabacco Use: Assessing t he Evidence for Causality. 5. ENSP European Network for Smoking Prevention, Pres s Releases. Smoking in films linked to tabac epidemic. http://www.ensp.org/press / pressreleases 6. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/11 7/e1237 7. Lawson M, Rusinko J Ultra Light Cigarettes as Harmfull as Regular One s, 2005; http://www.ahc.umn.edu/news 8. 9. 10. 11. 12. 13. Mihlan F Vademecum pneu mologic. Editura Viaa Medical Romneasc, 2003, 129-151. Mihlan F Vaccinul nicotinic, v ccinul viitorului. Pneumologia, 2007, Vol. 56, nr. 2, 101-103. Maseeh A, Kwatra G A review of smoking cessation interventions. Med Gen Med, 2005, 7(2):24 Protec t Kids from Getting Hooked on Candy-Flavoured Cigarettes. Source tobaccofreekids .org. Special Report Big Tobacco Still Targeting Kids, 2005. Campaign for tobacc o free kids.disponibil la tobaccofreekids.org Smoking and cancer: Children and s moking, 2004, Cancer Research UK. http://info.cancerresearchuk.org/healthyliving /smokingandtobacco/ childrenandsmoking/ Terry M Carcinogens from Tobacco Smoke F ound In Babies Urine (2006). www.quitsmoking.about.com/ Wellman RJ, Sugarman DB, DiFranza JR, Winickoff JP The Extent to Which Tobacco Marketing and Tobacco Use in Films Contribute to Childrens Use of Tobacco A Meta-analysis. Arch Pediatr Ad olesc, 2006, Med. 160:1285-1296. Willemsen MC, Boudewijn de Blij Tobacco adverti sing. Tobacco Control Factsheets disponibil la http://facthseets.globalink.org/e n/ 14. 15. 16.

10 STUDII CLINICE I DE LABORATOR DISCUII ASUPRA UNUI CAZ DE POLIRADICULONEVRIT ACUT LA COPIL Dr. Luminia Lazr, Dr. Janine Lazr, Dr. Adriana Moisa Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova

REZUMAT Autorii prezint un caz de poliradiculonevrit acut (sindrom Guillain Barr) la o feti de 5 ani, manifestat printr-un tablou patologic instalat acut n evoluia varicelei, ca re a cuprins: tetraparez de tip flasc, excursii toracice diminuate, areflexie ost eotendinoas, parestezii, algii generalizate, tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie , afectare cardiocirculatorie (tahicardie sinusal, creterea TA), detres respiratori e (dispnee, tuse ineficient nsoit de cianoz), tulburri vasomotorii (transpiraii, hiper ecreie la nivelul sinusurilor feei), afectare psihic (apatie, irascibilitate), asoc iate cu disociaie albumino-citologic la examenul LCR i hiper 2, i -lobulinemie. S-a fectuat tratament simptomatic, recuperator i s-a administrat cortizon. Evoluia i pr ognosticul pe termen scurt au fost bune. S-au discutat metodele moderne de trata ment (plasmafereza, imunoabsoria i administrarea de imunoglobuline umane polivalen te) i necesitatea aprofundrii cercetrii n aplicarea tratamentului specific etiopatog enic la copil. Cuvinte cheie: poliradiculonevrit acut; diagnostic; tratament; copi l. ABSTRACT Discussions about a case of acute polyradiculoneuritis in child The authors pres ent a case of acute polyradiculoneuritis (Guillain Barr syndrome) seen in a five year old girl, shown as pathological panel acutely installed in the chicken pox evolution, which comprised: flaccid type tetraparesis, diminuated thoracic excur sions, osteotendinous areflexy, parestesis, generalized algia, mastication, degl utition and phonation disorders, cardiocirculatory affectation (sinus tahycardia and increase of blood presure), respiratory distress (dyspnea, inefficient caug h together with cyanosis), vasomotor disorders (transpiration, facial sinus hype rsecretion), psychic affectation (apathy, irascibility), associated with albumin ocytological dissociation at the LCR and hyper 2, and -lobulinemia exam. The symp tomatic treatment has been performed and cortisone has been administrated. The e volution and short term prognostic have been good. Modern treatment methods have been discussed (plasmapheresis, immunoabsorption and human polyvalent immunoglo bulin administration) and the necessity of research profound study of the applic ation of the specific etiopathogenic treatment for the child. Key words: acute p olyradiculoneuritis; diagnosis; treatment; child.

I. INTRODUCERE Poliradiculonevrita acut (sindromul Guillain Barr SGB) este o boal acut, demieliniza nt, caracterizat prin afectarea inflamatorie a ntregului sistem nervos periferic (S NP) (2,6,7,11). Epidemiologic, boala apare la orice vrst, cu o inciden de 1-2 cazuri la 100000 locuitori (11). La copil poate surveni ntre 10 luni i 15 ani cu maximum de frecven ntre 3 i 5 ani i afecteaz n mod egal ambele sexe (2,11). Etiopatogenic, af ciunea urmeaz de obicei unei infecii virale (citomegalovirus, Epstein-Barr, varicel ozoosterian, herpetic, ECHO, rujeolic etc.). S-a mai semnalat dup infecii bacterie ne, cu Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni (1) i dup vaccinri (n special cu vaccin antigripal). Excepional au aprut mbolnviri dup traumatisme, abuz de medicament e, la cei cu boli autoimune (n 2,5% dintre cazuri), fr s se exclud posibilitatea ca b oala s fi fost dat de un proces viral (10,11). Mecanismul de producere pare s fie a utoimun (1), declanat probabil 366 prin sensibilizarea limfocitelor periferice la o component proteic a mielinei (n ur ma unei agresiuni cel mai frecvent viral), urmat de distrugerea mielinei prin migr area limfocitelor sensibilizate la nivelul SNP. Conform altei ipoteze, agentul p

atogen poate leza celulele Schwann, cu eliberarea secundar de antigene, care prin mecanism imun conduc la demielinizare segmentar. Rezultatul este blocarea conduc erii influxului nervos care determin simptomatologia clinic (paralizii, areflexie osteotendinoas etc.) (2,11). Anatomopatologic, afeciunea se caracterizeaz prin infi ltrate inflamatorii perivasculare i zone de demielinizare segmentar cu aceeai topog rafie, care intereseaz SNP (2,10,11). II. PREZENTARE DE CAZ Copilul B.A. se interneaz pe 20.06.2007 prin transfer dintr-un spital de boli inf ecioase, cu diagnosticul: Insuficien respiratorie acut; pneumonie acut; convalescent varicel. Din istoric reiese c la cteva zile de la erupia de varicel a prezentat: REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 367 Figura 2 SGB tahicardie sinusal

algii generalizate, parestezii (nepturi, furnicturi) n membre, imposibilitatea de a s e alimenta, astenie, tuse. AHC i AP irelevante. Vaccinri efectuate. CV bune. Exame nul clinic la internare evideniaz un copil n vrst de cinci ani, de sex feminin cu o g reutate de 17 Kg (uor deficit ponderal), afebril, apatic, irascibil, prezentnd cru ste pe tegumente post erupie de varicel, transpiraii, algii generalizate, mai inten se n membre i regiunea dorsolombar accentuate la palparea maselor musculare, semnul Lasgue pozitiv, pareze ale membrelor de tip flasc, simetrice (Figura 1), ROT abo lite, reflexul cutanat plantar normal, redoare de coloan, tulburri de fonaie, masti caie i deglutiie cu imposibilitatea alimentaiei. Nu s-a reuit s se aprecieze sensibili tatea cutanat din cauza anxietii i algiilor generalizate. Copilul prezenta tuse prod uctiv ineficient nsoit de cianoza feei i senzaie de sufocare, dispnee, crepitaii ora xcursii toracice reduse, murmur vezicular slab perceptibil, tahicardie (150 bti/mi nut) i TA crescut (125/85 mmHg). Examene de specialitate: FO = normal; examen neurologic = tetraparez flasc. Explorr i imagistice: CT craniu lichid la nivelul sinusurilor maxilare, etmoidal i sfenoi dal bilateral; IRM coloan vertebral = normal; Rx. cardiopulmonar = normal. Corobornd d atele anamnestice, clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de SGB (sindro m Guillain Barr).

III. DISCUII Rezumnd simptomatologia, s-a ajuns la un tablou patologic instalat acut n evoluia v aricelei care cuprinde: tulburri motorii simetrice cu aspect de tetraparez de tip flasc, diminuarea excursiilor toracice, areflexie osteotendinoas, parestezii, alg ii generalizate, afectarea nervilor cranieni pontobulbari V, IX, X, XI (tulburri de masticaie, deglutiie, fonaie), tulburri cardiocirculatorii (tahicardie, creterea T A), insufien respiratorie (dispnee, cianoz), tulburri vasomotorii (transpiraii i hiper secreie la nivelul sinusurilor feei), afectare psihic (apatie, irascibilitate), aso ciate cu disociaie albumino-citologic la examenul LCR i anomalii ale electroforezei proteinelor, cu creterea 2, , globulinelor. Acest tablou este sugestiv pentru diag nosticul de SGB. n susinerea diagnosticului un rol important revine electromiogram ei prin anomaliile electrofiziologice care obiectiveaz afectarea nervilor perifer ici. Deoarece aceste anomalii persist mult timp dup stabilizarea clinic, preconizm i efectuarea acestui examen n condiiile apariiei unor oportuniti tehnice. n prezena unei paralizii flasce instalat rapid au fost luate n consideraie i alte afeciuni care au f ost excluse prin semne caracteristice: Figura 1 SGB tetraparez flasc

Investigaii paraclinice: examenul de urin, glicemia, creatinina, ureea, enzimele m usculare (LDH, aldolaza, CPK, transaminazele), ionograma sanguin (Na, K) valori n ormale. VSH uor crescut (35 mm la o or). Exsudat faringian = negativ pentru strepto coc A hemolitic. Urocultura i hemocultura = sterile. Electroforeza proteinelor a a rtat o cretere a 2, i n special a globulinelor (proteine totale = 8,6 g%, albumine = 38%, globuline: 1 4%, 2 13%, 15%, 30%). LCR aspect clar, incolor, cu disociaie albu mino-citologic [Pandy pozitiv(+), albumin 0,66 g%, glucoz 0,60 g%, cloruri 7,20 g%, elemente 1/ mmc]. EKG tahicardie sinusal (Figura 2).

368 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

a. Boli ale celulelor din coarnele anterioare medulare (poliomielita acut anterio ar sau postvaccinal i alte infecii cu virusuri neurotrope) care prezint clinic parali zii de obicei asimetrice, iar n LCR citologia este crescut. b. Afeciuni medulare: m ielita transvers (prezint iniial paraparez de tip flasc, pierderea tonusului sfincte rian, a sensibilitii dureroase, asociat n 50% dintre cazuri cu pleiocitoz i hiperalbum inorahie); procese medulare nlocuitoare de spaiu (tumori, abcese, malformaii vascul are) care s-au exclus pe baza aspectelor neuroimagistice. c. Miozita sau dermato miozita prezint creterea enzimelor musculare. d. Botulismul exclus prin neidentifi carea cauzei, simptomatologie digestiv asociat celei neurologice i rspuns la tratame nt specific. e. Paralizia diskaliemic prezint anomalii electrolitice i EKG. f. Alte cauze: boli infecioase care asociaz neuropatii acute periferice (difteria), neuro patii acute toxice (metale grele, neptur de insecte, muctur de arpe), unele medicamen (HIN, Etambutol etc.), neuropatii acute n cadrul unor boli metabolice (porfiria) se exclud prin identificarea cauzei i simptomatologie clinic specific bolilor cauza toare. Tratamentul este nespecific, n principal simptomatic (2,11,12). Tratamentu l specific, etiopatogenic, care are ca scop reducerea procesului imun este nc limi tat i insuficient studiat la copil (9,10,12). n prezent sunt recunoscute ca eficac e plasmafereza (PE) (1,2,11), imunoabsoria (alternativ tehnic la PE cu rezultate si milare) (5,8) i administrarea de imunoglobuline umane polivalente (IVIg) (1,3,11) . S-au fcut studii care nu au gsit diferene importante ntre PE i administrarea de IVI g n evoluia bolii la copil (5,6,12). Utilizarea combinat a PE respectiv imunoabsorie i urmat de administrarea de IVIg nu a adus benefici semnificative (5,6). n unele s tudii s-a apreciat c tratamentul cortizonic aplicat intravenos n combinaie cu IVIg poate grbi recuperarea (7). Alte studii la copil nu au constatat diferene n evoluia bolii prin aplicarea tratamentului etiopatogenic comparativ cu cel simptomatic ( 9,12). Deoarece boala are de obicei o evoluie favorabil, sunt autori care prefer nu mai tratamentul simptomatic (9). Unii cercettori au constatat c aplicarea tratamen tului specific n formele grave de boal i n primele 10-14 zile de la debutul bolii ar e efect mai bun asupra recuperrii dect tratamentul suportiv (5,6,9,12).

n cazul nostru, boala a fost considerat grav din cauza afectrii unor nervi cranieni i a tulburrilor cardiorespiratorii. n aceast situaie, s-au monitorizat funciile vitale . Ca tratament, s-a efectuat aspirarea secreiilor orofaringiene, nutriie parentera l, au fost administrate antibiotice (pentru o posibil pneumonie de aspiraie), s-a e fectuat precoce i susinut tratament recuperator (masaj trofic, electrostimulare i k inetoterapie) i s-au administrat vitamine cu rol trofic nervos. Dei studii control ate au demonstrat ineficacitatea corticoterapiei (5), am folosit totui tratamentu l cu cortizon, iniial intravenos apoi per os din cauza lipsei posibilitilor de a ef ectua tratamente moderne i a severitii bolii. Unii autori apreciaz c instituirea prec oce a corticoterapiei (n special pe cale intravenoas) poate reduce durata bolii (e xistnd totui dubii n ceea ce privete rezultatul pe termen lung) (7). Evoluia n general este limitat n timp i de obicei favorabil (4,11). n majoritatea cazurilor, se obine v indecarea complet n cteva sptmni pn la cteva luni i mai rar pn la un an de la deb De obicei, vindecarea se face cu restituie total dar cu persistena areflexiei timp de ani de zile (2). S-a citat o mortalitate sub 3% prin tulburri respiratorii i c ardiocirculatorii (11). Evoluia cazului prezentat, pe termen scurt, a fost favora bil prin remisia dup cteva zile de tratament cortizonic i suportiv, a tulburrilor mas ticatorii i de deglutiie (cu excluderea riscului de aspiraie), a detresei respirato rii i tulburrilor cardiocirculatorii. Ulterior s-a ameliorat deficitul motor cu re cuperarea complet, dup trei sptmni, la nivelul membrelor superioare i ameliorare impor tant la nivelul membrelor inferioare (Figura 3). Figura 3 SGB evoluie favorabil

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 369 Prognosticul n cazul nostru a fost apreciat ca bun. Cu toate acestea, tratamentul recuperator i supravegherea medical trebuie continuate n timp pentru c s-au citat r ecderi n 3% dintre cazuri (2) iar la 15% dintre pacieni pot aprea sechele motorii (3 ) de care depinde prognosticul ndeprtat.

IV. CONCLUZII SGB nu este o afeciune rar dar se ntlnete puin frecvent n seciile de pediatrie, adres litatea fiind n special ctre neurologie. La copil, cercetarea privind tratamentul specific este insuficient i se adreseaz cu precdere formelor grave, cu aplicare precoce. Este necesar aprofundarea cercetrii att n cazul formelor uoare, ct i n situaia cnd tratamentul se ncepe dup 10-14 zile ebutul bolii. n particular, cazul a prezentat tulburri vasomotorii manifestate pri n acumulare de lichid, la nivelul sinusurilor feei. BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. Asbury AK New concepts of Guillain-Barr syndrome. J Child Neurol., 2000, 15 (3), 183-91. Dragomir D Boli neuromusculare. n: Ciofu PE, Ciofu Carmen (ed.): Pediatria Tratat, 985-987, Editura Medical, Bucureti, 2001. Cucuruz Maria, erban M argit Actualiti n terapia cu imunoglobuline de administrare intravenoas la copil. Re vista Romn de Pediatrie, 1998, vol. XLVII, 3, 231. Fehlings D, Vajsar J, Wilk B, S tephens D, Oded BO Anaerobic muscle performance of children after long-term reco very from Guillain-Barr syndrome. Dev Med Child Neurol., 2004, 46 (10), 689693. H ughes RA, Wijdicks EF, Barohn R et al Practice parameter: immunotherapy for Guil lain-Barr syndrome: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2003, 61 (6), 736-740. Hughes RA, Raphal JC, Swa n AV, van Doorn PA Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barr syndrome. Cochran e Database Syst Rev., 2006, (1): CD002063. Hughes RA, Swan AV, van Koningsveld R , van Doorn PA Corticosteroids for Guillain-Barr syndrome. Cochrane Database Syst Rev., 2006, (2): CD001446. 8. Kimoto K, Odaka M, Yuki N, Hirata K Complications with plasma exchange. Rinsho Shinkeigaku, 2000, 40 (10), 1044-1046. 9. Ortiz-Co rredor F, Pea-Preciado M Use of immunoglobulin in severe childhood Guillain-Barr s yndrome. Acta Neurol Scand., 2007, 115 (4), 289-293. 10. Popescu V Hipotonia inf antil (copilul moale). n: Popescu V (ed.): Algoritm diagnostic i terapeutic n pediat rie, 411-415, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1999. 11. Popescu V, tefnescu-Rdu Mih aela Boli neurologice cu patogenie autoimun. Revista Romn de Pediatrie, 2002, vol. LI, 3, 252-255. 12. Tasdemir HA, Dilber C, Kanber Y, Uysal S Intravenous immunog lobulin for Guillain-Barr syndrome: how effective? J Child Neurol., 2006, 21 (11) , 972-974. 7. 4. 5. 6.

11 NTREBRI CU RSPUNSURI MULTIPLE RSPUNSURI CORECTE LA NTREBRILE DIN NR. 3/2007 ALE REVISTEI ROMNE DE PEDIATRIE, p. 29 6 370 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

RECENZII 12 Prof. Dr. Ileana Benga, Dr. A. Cristea, Dr. Mihaela Vinan GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIA PEDIATRIC

Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca (2006) prezint Ghid de diagnos ic i tratament n Neurologia Pediatric, lucrare realizat de prof. dr. Ileana Benga i do i colaboratori ai si dr. Alexandru Cristea i dr. Mihaela Vinan. Pe parcursul a 200 de pagini se prezint n mod unitar un Ghid de diagnostic i tratament n Neurologia Pedi atric, ntr-o sintez de deosebit valoare teoretic i tiinific, de maxim interes pentr sul de nvmnt i de asisten neurologic a copilului. Lucrarea este structurat n 12 ca uprinde o serie de probleme de mare importan clinic: epilepsiile copilului i adolesc entului, manifestrile critice neepileptice, cefaleea, migrena, paraliziile cerebr ale, sindromul de hipertensiune intracranian la copil, neuropatiile periferice, m iopatiile, miastenia, bolile musculare miotonice, amiotrofiile spinale progresiv e, accidentele vasculare cerebrale. CAPITOLUL 1 EPILEPSIILE COPILULUI I ADOLESCENTULUI Autor: prof. dr. Ileana Benga Se dezvolt ntreaga epileptologie actual cu o finalita te concret n diagnosticul dificil al epilepsiilor copilului i deciziile terapeutice att de greu de luat. Se observ concizia i rigoarea n toate subcapitolele ce urmeaz: definiie i generaliti; epidemiologie; diagnosticul; clasificarea crizelor epileptice ; etapele n diagnosticul epilepsiei (anamnez, examen clinic general, examen neurol ogic, examen psihic, evaluare psihologic, electroencefalografie, alte investigaii de laborator specifice fiecrui pacient); diagnosticul tipului de criz; investigaiil e imagistice; sindroamele epileptice; convulsiile i epilepsiile neonatale; convul siile i epilepsiile sugarului; epilepsiile copilului i adolescentului; tratamentul epilepsiei la copil; strile de ru epileptic. Citind acest magistral capitol de ep ileptologie modern, care te atrage prin coninutul su att de biologizant i legat de o realitate clinic indubitabil, ntr-o REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 interpretare care acoper ntregul spectru al neurotiinelor ce atac domeniul epileptolo giei, se observ convingerea autoarei Dna prof. dr. Ileana Benga ce rezult dintr-o experien proprie. n finalul acestui capitol sunt expuse: principiile de tratament n epilepsie, medicamentele antiepileptice, inclusiv a celor mai noi, monoterapia ( cu prezentarea unor ghiduri NIH pentru crizele focale, generalizate precum i a di verselor sindroame epileptice posologia MAE la copil) i politerapia (insistndu-se asupra situaiilor cnd aceasta este indicat). Se fac referiri la principalele mecani sme de aciune ale MAE, asupra combinaiilor de MAE ce pot agrava anumite sindroame epileptice, a efectelor adverse i a duratei terapiei i a modului de ntrerupere a MA E. Sunt prezentate, de asemenea, metodele terapeutice mai rar utilizate: dieta c etogen eficace n anumite forme de epilepsie rezistente la MAE i terapia chirurgical, indicat la pacienii cu crize pariale rezistente la MAE, de obicei legate de leziun i structurale, scopul fiind nlturarea focarului locul de origine al crizelor. CAPITOLUL 2 MANIFESTRI CRITICE NEEPILEPTICE Autor: prof. dr. Ileana Benga Sunt prezentate: Convulsiile febrile (CF): definiie (n prezent unii autori au cobort vrsta iniial de survenire a CF la o lun); caracteris tici clinice (CF simple, CF complexe); evaluarea copilului cu o prim criz de CF si mple (CFS), riscul de recuren i atitudinea terapeutic, evaluarea copilului cu CF com plexe (CFC), atitudinea terapeutic, riscul de apariie ulterioar a epilepsiei, tipur ile de epilepsie precedate de CF (sindromul CF plus epilepsii pariale, sindromul Dravet epilepsia mioclonic sever a copilului mic), sindromul HHE (hemiconvulsii, h emiplegie, epilepsie), epilepsia temporal farmacorezistent prin scleroza meziotemp oral (SMT). Apneea nou-nscutului, mioclonusul neonatal benign, tremurturile nou-nscu tului, crizele de 371

372 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

tremurturi ale sugarului, hiperekplexia, atacuri de fiori de nfiorare, strile diseas maladia tresririlor excesive), distonia paroxistic a sugarului, distonia paroxisti c a privirii n sus, mioclonusul benign al sugarului, sindromul Sandifer (torticoli s, laterocolis asociat cu refluxul gastroesofagian), distonia cu variaii diurne d opa-sensibil, ataxiile acute tranzitorii (tipul 1 cu transmitere ereditar dominant sau X-linkat cu anomalie genic situat pe cromozomul 12q13, cu locusul mutaiei KCNA1 , corespunztor canalului de potasiu; tipul 2 de ataxie tranzitorie, cu evoluie rec urent, cu ereditate autozomal dominant, la care MRI poate pune n eviden o atrofie cer ebeloas este o boal a canalului de calciu, cu anomalie genic localizat pe cromozomul 19q13 i acest tip de boal rspunde favorabil la terapia cu acetazolamid sau cu fluna rizin, un blocant al canalului de calciu). n acelai cadru al tulburrilor paroxistice ale micrii sunt trecute n revist: masturbaia, micrile rituale stereotipe spasmus nu s, jactatio capitits nocturna i stereotipiile de veghe (cltinarea de pagod). n cadru l paroxismelor cerebrale nonconvulsivante se prezint, de asemenea, sincopa (sinco pa vaso-vagal, sincopa cardiac sindromul QT prelungit cu cele 2 forme familiale: s indromul Romano-Ward, sindromul Jervell i Lange-Nielsen), sick sinus syndrome sin copa de etiologie metabolic (sincopa hipoglicemic, hipocalcemic, n evoluia anemiei, h emoragiilor, hemoglobinopatiilor, bolii hemolitice, deficitului de fier, scderea presiunii pariale a dioxidului de carbon, secundar hiperventilaiei); sincopa convu lsivant, sincopa reflex (sincopa situaional) caracteristic sugarilor sau copiilor cu spasm al hohotului de plns (forma cianotic), sincopa produs de medicamente (dup util izarea de neuroleptice, medicamente antiaritmice, droguri cocain i marihuana), alc ool. Se continu cu sincopa psihogen, sincopele induse prin manevra Valsalva, sinco pa din forma sever de hiperekplexie (maladia tresririlor excesive) precipitat de st imuli instalai brusc. n acelai cadru al manifestrilor paroxistice cerebrale neepilep tice sunt discutate: tetania (laringospasm, spasm carpo-pedal); manifestrile paro xistice cerebrale neepileptice cu tulburri predominant motorii: coreoatetoza paro xistic nonkinesigenic, coreoatetoza paroxistic kinesigenic (crize declanate de o micar e brusc dup o perioad de repaus sau dup somn, traduse prin tresriri brute, stri de exc taie, crize diskinetice, posturi distonice, coreoatetoza, micri balistice unice sau n combinaie cu alte diskinezii); distonia paroxistic; ticurile; micrile anormale ale capului as ociate cu tulburri vizuale. n continuare, sunt trecute n revist: tulburrile paroxisti ce de somn (pavor nocturn; terorile nocturne/comarurile, ce apar n cursul somnului REM somnul cu micri oculare rapide; mioloniile nocturne fiziologice; sindroamele de hipersomnie/narcolepsie, cataplexia, halucinaiile hipnagoge, paralizia de somn asocieri ce constituie sindromul Glineau. n cadrul manifestrilor paroxistice necon vulsivante sunt prezentate n continuare: atacul de panic i hiperventilaia, criza de furie, crizele psihogene, pseudocrizele/reacii de conversie pseudoepileptice sau de simulare deliberat a crizelor. n toate situaiile de manifestri paroxistice neconv ulsive diferenierea de manifestrile epileptice poate fi uneori dificil; o anamnez co mplet asociat cu un examen clinic minuios, iar n caz de dubiu asocierea cu nregistrar ea EEG sau cu nregistrri video-EEG a crizelor sunt necesare pentru stabilirea diag nosticului.

CAPITOLUL 3 CEFALEEA Autor: dr. Alexandru Cristea Se prezint didactic: definiia, importana medico-social, criteriile de diagnostic (simptome i semne clinice la sugar, copil mic i copilul mare), explorrile diagnostice (n funcie de orientarea clinic preliminar) fr nici o inv stigaie sau n cazurile de suspiciune a unor cauze: sindrom meningean, HIC, disecia de arter cervical, sinuzita, afeciuni oftalmologice glaucom, algii faciale, nevralg ie Arnold, cefalee occipitale, infecii i/sau patologie sistemic, efectuarea unor in vestigaii adecvate CT-scan, IRM cerebral, angio-IRM, examen ORL, examen oftalmolo gic, radiografie de coloan cervical, EEG, o serie de investigaii biologice sanguine , investigaii renale, cardiovasculare... n continuare este prezentat atitudinea ter

apeutic (obiective terapeutice, tratament prespitalicesc, criterii de internare, tratamentul n spital (medicamentos, psihoterapie, consiliere psihologic, tratament oftalmologic, ORL, stomatologic, remedii homeopate, kinetoterapie, n raport cu e tiologia cefaleei. Capitolul 3 se ncheie cu dispensarizarea pacientului cu cefale e i sarcinile medicului de familie

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 373 n urmrirea i luarea msurilor adecvate fiecrui caz.

CAPITOLUL 4 MIGRENA Autori: prof. dr. Ileana Benga, dr. Alexandru Cristea Considerat ca cea mai frecv ent tulburare paroxistic neepileptic la copil, migrena este o boal neuro-vascular ere ditar, cu mod de transmitere autozomal dominant, cu mecanism etiopatogenic imperf ect neles. Autorii trec n revist: migrena clasic (migrena cu aur), migrena comun (migr na fr aur), migrena complicat (forma hemiplegic, oftalmoplegic, migrena arterei bazila re, migrena cofuzional, migrena fr hemicranie i forme atipice de migren (sindroame pe riodice) n cadrul crora sunt discutate migrena abdominal (vrsturile ciclice) i echival enele migrenoase (dureri abdominale, febr ciclic, dureri ciclice ale membrelor infe rioare, dureri paroxistice ale toracelui, vertijul paroxistic benign, sindromul A lice n ara minunilor, torticolis-ul paroxistic benign, hemiplagia alternant a sugaru lui). Capitolul privind migrena se ncheie cu tratamentul: obiective terapeutice; tratamentul prespitalicesc; criterii de internare i dirijare; tratamentul n spital (tratamentul crizei migrenoase); tratamentul profilactic (utilizarea la alegere de antihistaminice, beta-blocante, antidepresive triciclice, anticonvulsivante, blocani ai canalelor de calciu); tratamente alternative nemedicamentoase (terapi e de relaxare asociat cu biofeedback, susinere psihologic, acupunctur, remedii homeo pate); dispensarizare (monitorizarea efectului sau a reaciilor adverse, msuri de nc adrare a pacientului n coal, familie i societate). postnatali infecii, traumatisme cranio-cerebrale, coagulopatii, hemoragii intracr aniene ce reprezint sub 10% dintre cazurile de PC; semnele clinice comune ale PC, indiferent de tipul de PC, obinute prin: anamnez, examenul clinic cu accent pe ex amenul neurologic, simptome asociate PC, investigaii paraclinice (studii metaboli ce i genetice, o serie de examene biochimice) investigaii imagistice (EFF; CT-san, IRM), alte investigaii (EEG, EMG, poteniale evocate vizuale, auditive, somestezic e), teste psihologice; forme clinice de PC forme spastice (hemiplegia congenital, diplegia spastic, triplegia spastic, tetraplagia spastic) ce reprezint 70-80% dintr e cazuri, forme diskinetice i distonice ce reprezint 10-15% dintre cazuri i forme a taxice reprezentnd 10-15% dintre cazurile de PC. n continuare se prezint: diagnosti cul diferenial al PC, tratamentul PC (obiective, fiziokinetoterapia, terapia de s timulare multisenzorial, terapia ocupaional, terapia logopedic, terapia recreaional, t erapia complicaiilor i a problemelor asociate, terapia chirurgical, terapia medicam entoas miorelaxant, neuroroborante, antidiskinetic, tratamentul cu toxin botulinic n ormele spastice); prevenirea PC (supravegherea atent a sarcinilor, mbuntirea ngrijiril or pre- i perinatale). Capitolul se ncheie cu orientarea colar i profesional a copiilo r cu PC i prognosticul PC. Descrierea principalelor entiti i interveniile de ordin te rapeutic cu un accent special asupra evalurii handicapului motor, a altor manifes tri asociate, orienteaz practicianul n limitarea consecinelor acestor aspecte patolo gice. CAPITOLUL 6 SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN (HIC) LA COPIL Autor: dr. Alexandru Cristea Se trec n revist didactic: definiia; importana medico-s ocial, ca urgen medico-chirurgical; criteriile de diagnostic (simptome i semne clinic e eseniale semne de HIC compensat, semne de decompensare a HIC, simptome i semne cl inice particulare la sugar); explorri diagnostice; forme clinice i complicaii; atit udinea terapeutic principii generale, tratamentul prespitalicesc, criterii de int ernare i dirijare, tratamentul n spital (tratament de urgen al edemului cerebral acu t sever, tratamentul angajrii cerebrale, tratamentul neuro-chirurgical al HIC, trat amentul HIC benigne) dispensarizare (sarcinile medicului de familie). Acest capi tol reprezint un excelent ghid de orientare terapeutic pentru serviciile de terapi e intensiv a copilului. CAPITOLUL 5 PARALIZIILE CEREBRALE

Autori: prof. dr. Ileana Benga, dr. Mihaela Vinan Autorii prezint o problem de mare importan n pediatrie, medicii pediatri fiind frecvent confruntai cu aceast entitate ce reprezint principala cauz de disabilitate care afecteaz dezvoltarea somatic i neur o-psihic n copilrie. Autorii trec n revist: etiologia paraliziilor cerebrale (PC), ca re este multifactorial (factorii prenatali care reprezint 70-80% din PC, factorii perinatali cauze vasculare hipoxie-ischemie, metabolice, infecioase sau traumatic e, ce reprezint 25% dintre sugarii cu encefalopatie neonatal i factorii

374 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 CAPITOLUL 7 NEUROPATIILE PERIFERICE Autor: dr. Alexandru Cristea Ca i n celelalte capitole sunt prezentate upto-date, n m od didactic: definiia neuropatiilor periferice; criteriile de diagnostic (simptom e sensitive, simptome motorii, semne clinice motorii, sensitive, neurovegetative ); explorrile diagnostice (examene neurofiziologice, examenul LCR, biopsia nervul ui afectat); diagnosticul diferenial (n formele predominant motorii i n formele pred ominant sensitive); diagnosticul etiologic; forme clinice din punct de vedere et iologic (poliradiculonevrite acute inflamatorii sindromul Guillain-Barr , boala Ly me, porfirii, botulism, difterie; polineuropatii subacute polinevritele, multine vritele , polineuropatii cronice (ctigate i ereditare); atitudinea terapeutic (obiect ive, tratamentul prespitalicesc i n spital, dispensarizare). hiperparatiroidie, osteomalacie), miopatii inflamatorii primitive (dermatiomiozi ta, polimiozita). atitudinea terapeutic.

CAPITOLUL 9 MIASTENIA Autor: dr. Alexandru Cristea Se prezint o entitate, din nefericire cu evoluie seve r, de unde denumirea de miastenia gravis. Ca i n celelalte capitole se prezint aceast ntitate up-to-date, didactic: definiia bolii (boal imunologic determinat de blocajul r eceptorilor pentru acetilcolin de la nivelul plcii motorii prin anticorpi antirece ptor de acetilocolin), importana medicosocial, criteriile de diagnostic (simptome i semne clinice eseniale, examenul clinic, explorrile paraclinice n scop diagnostic i ca examinri de bilan); diagnosticul pozitiv i diferenial; evoluia (neregulat i imprevi ibil, n patru stadii: forma benign, localizat la un grup muscular, ocular n general, forma generalizat, miastenia grav i forma grav cu evoluie progresiv); atitudinea terap eutic (obiective, tratament prespitalicesc, criterii de internare n spital, tratam ent simptomatic, tratamentul etiologic timectomie, imunosupresoare, plasmafarez, imunoglobuline i.v., asisten ventilatorie n criza miastenic); dispensarizare i sarcin ile medicului de familie.

CAPITOLUL 8 MIOPATIILE Autor: dr. Alexandru Cristea Se prezint la zi: definiia; importana medico-social a mi patiilor, a cror inciden i prevalen este variabil pentru fiecare form n parte; crite de diagnostic: sindromul miogen asociat cu o serie de manifestri cardiace incons tant, respiratorii, retracie tendinoas, hipertrofie a moleilor, dureri musculare, c rampe la efort, rabdomioliz, miotonie n maladiile Steinert i maladia Thomsen , catar act, diabet, surditate, hipotonie neonatal; explorri paraclinice sanguine studiul e nzimelor musculare; EMG; biopsie muscular; proba de efort; imagistica muscular CTscan muscular, IRM muscular; evidenierea anomaliilor genei n afeciunile musculare de origine genetic; alte explorri pentru diagnosticul prenatal posibil; forme etiolog ice de miopatii: distrofii musculare progresive (boala Duchenne, boala Becker, b oala Emery-Dreyfuss, miopatia facio-scapulo-humeral Landouzy-Djerine, distrofia mu scular a centurilor forma Leyden-Moebius, cu afectarea iniial a centurii pelviene i forma Erb mai rar, cu afectarea iniial scapular); distrofii musculare congenitale; m iopatii congenitale; miopatii metabolice (n glicogenoza muscular, mitocondropatii, miopatii lipidice); miopatii medicamentoase (induse de statine i fibrai, clorochi n i colchicin, antiretrovirale, corticoizi cu aciune prelungit), miopatii endocrine (n hipertiroidie, hipotiroidie, afectare a suprarenalelor, tulburri ale metabolismu lui vitaminei D i a calciului, n CAPITOLUL 10 BOLILE MUSCULARE MIOTONICE Autor: dr. Alexandru Cristea Sunt trecute n revist didactic i up-to-date bolile muscu lare miotonice. Se prezint: definiia (anomalie a decontraciei musculare dup o contra cie, muchiul fiind sediul unei contracii active i prelungite care se opune relaxrii s ale; n grupul bolilor musculare miotonice sunt trecute n revist: distrofia miotonic progresiv Steinert; miotonia congenital dominant Thomsen; miotonia congenital recesi

v Becker, paramiotonia congenital Eulenburg, afeciuni cu pseudomiotonie (forma cent ral sindromul omului rigid, forma periferic boala Schwartz-Jampel, paraliziile per iodice forma hiperkaliemic adinamia Gamstrop , forma hipokaliemic boala Westphal. D up un plan didactic de prezentare, ntlnit n toate entitile expuse, sunt trecute n rev la fiecare dintre afeciunile din grupul bolilor musculare miotonice: criteriile de diagnostic, explorrile diagnostice, atitudinea terapeutic, dispensarizarea.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 375

CAPITOLUL 11 AMIOTROFIILE SPINALE PROGRESIVE Autor: dr. Alexandru Cristea i n acest capitol, Amiotrofiile spinale progresive, se remarc, pe lng prezentarea didactic i larga cuprindere a patologiei neuropediatrice, o informare la zi i n acelai timp o pregtire deosebit n domeniul practicii neuropedia ce, rezultat al unei experiene personale realizate ntr-o clinic de neuropediatrie de vrf. Capitolul 11 este prezentat ca i precedentele dup un plan didactic, care ofer p osibilitatea receptrii datelor expuse de ctre cititori studeni, rezideni, medici ped iatri i neuropediatri. Se trec n revist: definiia boli genetice cu transmitere autoz omal recesiv, caracterizate prin afectarea degenerativ a motoneuronilor din coarne le medulare anterioare, ce evolueaz cu paralizii i slbiciune muscular la copil i adole cent. Criteriile de diagnostic: simptome i semne clinice eseniale separat n tipul I amiotrofia spinal infantil progresiv Werding-Hoffmann, tipul II amiotrofia spinal i ntermediar, tipul III amiotrofia spinal juvenil Kugelberg-Welander, tipul IV amiotr ofia spinal la adult; Explorrile paraclinice: EMG, biopsie muscular, enzime muscula re CPK, studiul ADN care nlocuiete explorrile invazive (biopsia muscular i EMG), evid enierea deleiei genei SMN (survival motor neuron), a genei NAIP (neuronal apoptosi s inhibitory protein) precum i a genei P44 localizat pe cromozomul 5 (5q11-q13). D iagnosticul antenatal prin puncia trofoblastului, efectuat la 10 sptmni de amenoree, analiza lichidului amniotic efectuat ntre a 3-a i a 4-a lun de sarcin; Atitudinea ter apeutic (expus pe larg); Terapii de viitor: terapia chimic administrarea de factori neutrofici, terapia celular introducerea pe esut muscular de celule sntoase (celule satelit) pentru a suplini funcia celulelor afectate, terapia genic cu modificarea genei responsabile de boal i nlocuirea ei cu o gen sntoas n toate celulele afectate. pitolele 8, 9, 10 i 11 prezentate de dl. Dr. Alexandru Cristea ofer cititorilor el emente clinice i paraclinice de orientare a diagnosticului ctre o maladie neuromus cular, respectiv ctre principalele afeciuni neuromusculare cronice (miopatii, miast enie, afeciuni miotonice, amiotrofii spinale).

CAPITOLUL 12 ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Autor: dr. Alexandru Cristea Problem de mare importan prin caracterul de urgen major p ediatric, accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezint o dezvoltare rapid de sem ne clinice localizate sau globale de disfuncie cerebral cu simptome ce depesc 24 de ore, putnd conduce la deces, fr alt cauz aparent, cu excepia originii sale vasculare. inonime: atac cerebral, apoplexie, stroke. Autorul atrage atenia de la nceput c AVC ie distins de accidentul ischemic tranzitor (AIT), definit ca pierderea brutal a f unciilor cerebrale sau oculare, durnd sub 24 de ore, cauza pus n disfuncie fiind o em bolie sau o tromboz vascular. AIT anun deseori un AVC. AVC cuprinde anomalii clinice secundare unei leziuni anatomice a unuia sau mai multor vase cerebrale. Autorul trece n revist: importana medico-social a problemei criteriile de diagnostic: simpt ome i semne clinice (tabloul clinic n AVC hemoragic); semne clinice generale i la e xamenul obiectiv pe aparate; explorrile diagnostice (ecografice, CT-scan, IRM, an giografie, la care se adaug radiografia toracic, scintigrafia cerebral, puncia lomba r (discutat aduce informaii reduse fiind potenial periculoas), EEG, ECG classic i ECG Holter, studii toxicologice, diverse examene sanguine (bilan hematologic, biochim ic, bacteriologic). n cazuri speciale se pot aduga i alte teste sanguine: determina rea homocisteniei, anticorpilor antinucleari, lipemia, colesterolul, triglicerid e, lipoproteine, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei, t estul de sicklizare; formele clinice etiologice: infarctul cerebral arterial, in farctul cerebral venos, accidentele vasculare hemoragice prin transformarea hemo ragic a unui infarct ischemic, ruperea unor malformaii arterio-venoase, anevrismul venei Galen, anevrisme arteriale, angioame cavernoase; atitudinea terapeutic/msur i generale; tratamentul medical al complicaiilor neurologice (al HIC, crizelor ep ileptice); msuri pentru protejarea neuronilor din zona de ischemie potenial re-

376 REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 versibil; antagoniti ai receptorilor N-metil-Daspartat, antagoniti ai glicinei, blo cani ai calciului, msurtori ai radicalilor acizi, ageni antiinflamatori, roborante cer ebrale; susinerea psihologic pentru pacieni i familie; tratament specific anticoagul ant n infarctele arteriale (heparin cu greutate molecular mic, n doz de 0,5 mg-Kg subc utanat la 12 ore, sub controlul parametrilor coagulrii; antiagregante plachetare (aspirina), urokinaza i streptokinaza (nerecomandate la copil), tromboliza cu act ivator tisular recombinant al plasminogenului (rtPA) (discutabil dup unii autori l a copii) tratamentul anticoagulant n infarctele venoase (heparin cu greutate molec ular mic, warfarin (antivitamina K) per os (0,2 u/kg/zi, doz ce se va adapta ulterio r pentru a obine INR (International normalized ratio) ntre 2-3 timp de 3 luni trat amentul chirurgical n hemoragiile cerebrale prin ruperea malformaiilor arterio-ven oase, anevrismelor arteriale i angioamelor cavernoase, urmat de msuri de terapie i ntensiv, tratamentul complicaiilor i tratamentul recuperator. Capitolul 12 se ncheie cu tratamentul recuperator al accidentelor vasculare cerebrale: kineto-fizioter apie, hidroterapie, aparate ortopedice, la nevoie crucior rulant; combaterea spas ticitii, recuperarea integrrii senzoriale (vz, auz); reabilitarea vorbirii i limbajul ui (logopedie); reabilitarea tulburrilor comportamentale i a disfunciilor cognitive prin msuri psiho-pedagogice adecvate; medicaie roborant (lecitin, vitamine).

CONCLUZII Analiznd aceast valoroas lucrare Ghid de diagnostic i tratament n Neurologia Pediatri c se poate conchide: lucrarea abordeaz teme de mare importan n neurologia pediatric primul rnd epilepsiile copilului i adolescentului, manifestrile critice neepileptic e, paraliziile cerebrale, accidentele vasculare cerebrale, ca i alte teme, de ase menea importante, ca: sindromul de hipertensiune intracranian, cefaleea, migrena, neuropatiile periferice, miopatiile, miastenia, miotoniile, amiotrofiile spinal e progresive; lucrarea este rezultatul unei documentri up-todate a literaturii ne urologice asociat cu o experien de excepie n domeniul didactic i tiinific, ca i n r ele practice n domeniu; abordarea temelor prezentate are caracter exhaustiv; se o bserv rigoarea i concizia n toate temele prezentate; satisface nevoile de documenta re i cunoatere ale specialitilor de vrf din asistena medical, din nvmnt i cerceta e mare folos i celor ce lucreaz n asistena primar; este un ghid de baz pentru forma edicilor specialiti neuropediatri; impresioneaz nu numai prin bogia informaiilor, dar i prin claritatea expunerii i prin aceea c afirmaiile sunt trite de autori la patul lului bolnav. Prof. dr. Valeriu Popescu