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CONSENTIMIENTO PARA LA PRACTICA DE DEPORTE DE RIESGO DESLINDE DE RESPONSABILIDAD CIVIL APELLIDO _________________________ TELEFONO (_____) __________________ NOMBRE ___________________________

E-MAIL ___________________________

DOMICILIO _________________________ CUIDAD ___________________________ FECHA NAC. D ____ M _____ A ______ EDAD ________________________ (menores de 18 aos: el formulario deber ser firmado por sus padres) EN CASO DE URGENCIA CONTACTAR A OBRA SOCIAL / MEDICINA PREPAGA _____________________________________ _____________________________________

Por la presente yo declaro conozco y estoy de acuerdo en la practica de Artes Marciales Mixtas que tengo pleno conocimiento de que la actividad fsica que realizo es de riesgo y conocida como deporte extremo y como tal implica estar frente a riesgos fsicos constantes. Asumo total responsabilidad de lo que pueda suceder practicando este deporte, tanto a mi persona como a terceros por ni actuacin. Asumo el riesgo de que el desarrollo de este deporte me expone a riesgos inherentes que pueden resultar en heridas, parlisis y/o muerte, en cada ocasin que lo practico. En caso que no respete las normas informadas, por el Profesor, podr ser obligado a cesar la prctica y podr ser retirado del complejo. El firmante (y/o su padre/tutor) acepta liberar a el Profesor, al Gimnasio Yamamoto, y sus propietarios de toda responsabilidad por eventuales accidentes como consecuencia de la prctica. HE LEIDO Y ACEPTO LOS TERMINOS Y CONDICIONES DEL PRESENTE DOCUMENTO Declaro haber realizado los entrenamientos fsicos y tcnicos previos necesarios para la prctica de esta disciplina deportiva y estar en condiciones psico-fsicas aptas para la realizacin de este deporte, como as tambin equipado en condiciones para la practica de este deporte. AUTORIZACION PARA MENORES DE EDAD: Yocon DNI n..en mi carcter de..autorizo a.DNI a practicar el deporte y asumo la responsabilidad y todo lo referente a los puntos mencionados anteriormente.

FIRMA: (mayor de edad o mayor autorizante) ACLARACION: .. DNI: ..