INFORME DE INVESTIGACIN 1 COMPAA O DIVISIN 2 DEPARTAMENTO

3LUGAR DEL INCIDENTE

4 FECHA INCIDENTE 5 HORA A.M/PM 6 FECHA DEL INFORME

INFORMACIN DE IDENTIFICACIN

LESIN O ENFERMEDAD

DAOS A LA PROPIEDAD

OTRAS PERDIDAS REALES O POTENCIALES. 16 TIPO

7 NOMBRE DEL LESIONADO

14 PROPIEDAD DAADA

8 PARTE DEL CUERPO

9 DIAS PERDIDOS

15 NATURALEZA DEL DAO

19 COSTO

10 NATURALEZA DE LALESIN O ENFERMEDAD

16 COSTO

ESTIMADO ACTUAL

20 NATURALEZA DE LA PERDIDA

11 OBJETO/EQUIPOS/ SUTANCIA QUE CAUSO EL 17 OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE DAO CAUSO EL DAO

21OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAO

12 OCUPACIN

13 EXPERIENCIA

22 PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO

RIESGO

EVALUACIN DE LA PERDIDA POTENCIAL SI NO ES CORRECTA 23 POTENCIAL DE GRAVEDAD DE PERDIDA MAYOR SERIA MENOR

24 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA FRECUENTE OCACIONAL RARA VEZ

DESCRIPCIN ANLISIS CAUSAL ACCIN

25 DESCRIPCIN DEL SUCESO

26 CAUSASINMEDIATAS QU CAUSAS O CONDICIONES SUBESTANDARES CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL ACONTECIMIENTO?

27 CAUSAS BASICAS QU FACTORES PERSONALES O DEL TRABAJO CAUSARN O PUDIERON CAUSAR EL ACONTECIMIENTO?

28 ACCIONES REMEDIALES QU SE HA HECHO O SE DEBER HACER PARA CONTROLAR LAS CAUSAS QUE SE HAN SEALADO?

30 ENCARGADO DE INVESTIGACIN

31 FECHA

32 MARQUE CON CRCULO LA FECHA TEMPORAL Y CON ASPA LA FECHA DE ACCIN FINAL

30 ENCARGADO DE INVESTIGACIN

31 FECHA

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