ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Diagnosa Keperawatan 1.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah. 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu 4. Resiko tinggi terjadi njury berhubungan dengan aktivitas kejang, serangan mendadak dari perubahan aliran darah ke otak. 5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit 3.2 Intervensi keperawatan 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah. Tujuan : Perbaikan status nutrisi Kriteria Hasil : 1) Memperlihatkan perbaikan status nutrisi dengan menunjukkan : Peningkatan berat badan (tanpa retensi cairan) Perbaikan hasil laboratorium dan antropometrik

2) Menyatakan rasional dilakukannya modifikasi diet 3) Mengenali jenis-jenis makanan yang tinggi karbohidrat tetapi dengan kandungan protein yang rendah. 4) Melaporkan perbaikan selera makan. Intervensi : 1) Kaji pemasukan diet dan status nutrisi lewat riwayat diet dan food diary, pengukuranberat badan setiap hari dan antropometrik.

Rasional : mengidentifikai deficit dalam asupan nutrisi dan kecukupan status nutrisi. 2) kesembuhan. 3) 4) Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan Rasional : keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama pasien makan. Rasional : mengurangi rasa tidak enak akibat disensi abdomen dan mengurangi perasaan penuh krena tekanan isi perut serta asites pada lambung. 5) makan Rasional : meningkatkan suasana lingkungan yang positif dan meningkatkan selera makan. 6) 7)

Berikan diit tinggi karbohidrat rendah protein. Rasional : memberikan kalori untuk energy , mempertahankan kalori untuk

Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan sesudah

Kaji glukosa darah. Berikan obat sesuai indikasi : Antiemitik (contoh metalopramide (reglan)). Antasida (contoh mylanta). Vitamin (contoh b kokpleks). Terapi steroid (contoh prednison (deltasone)). Berikan tambahan makanan/nutrisi dukungan total bila dibutuhkan.

8)

2. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta. Tujuan: Peningkatan rasa kenyamanan (ambang nyeri) Kriteria hasil : Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri berkurang (tidak meringis kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya) Intervensi : 1) Lakukan pengkajian komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor presipitasinya. Rasional : memberikan dasar untuk mendeteksi lebih lanjut kemunduran keadaan pasien.

2)

Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk intensitas nyeri Rasional : nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman, oleh karena terdapat peregangan secara kapsula hati, melalui pendekatan kepada individu yang mengalami perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif mengurangi nyeri.

3) nyeri

Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap a) Akui adanya nyeri b) Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya Rasional : klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan kesehatan bahwa ia mengalami nyeri

4)

Berikan informasi akurat dan a) Jelaskan penyebab nyeri b) Tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui Rasional : klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan (cenderung lebih tenang dibanding klien yang penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan)

5)

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misal : kompres hangat, dingin, masase, relaksasi) sebelum nyeri terjadindan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.

6) Rasional :

Bahas

dengan

dokter

penggunaan

analgetik

yang

tak

mengandung efek hepatotoksi kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk mengurangi nyeri. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan edema Tujuan : perbaikan integritas kulit Kriteria hasil : 1) Menunjukkan integritas kulit tidak ada gangguan 2) Melaporkan berkurangnya gejala pruritus 3) Tidak memperlihtkan ekskoriasi kuit akibat garukan

4) Suhu, elastisitas, hidrasi, pigmentasi dan warna jaringan dalam rentang yang diharapkan 5) Terbebas dari adanya lesi jaringan 6) Keutuhan kulit Intervensi : 1) edema. Rasional : membantu dalam menentukan strategi yang tepat. 2) terapi. 3) 4) Jaga agar kuku pasien tetap pendek dan tidak lancip Rasional : mencegah eksoriasi kulit dan infeksi karena garukan. Lakukan perawatan kulit dengan erring ; hindari penggunaan obat dan lotion dengan bahan alcohol. Rasional : menghlangkan poduk limbah yang menumpuk pada kulit dan mencgah kekeringan kulit 5) tubuh pasien. Rasional : Meningkatkan mobilisasi edema. 6) Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal Rasional : penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi 7) Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk Rasional : penggantian merangsang pelepasan hidtamin, menghasilkan lebih banyak pruritus 4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan aktivitas kejang, serangan mendadak dari perubahan aliran darah ke otak. Tujuan : Resiko cedera dapat dikontrol Lakukan massase pada daerah penonjolan tulang ; sering mebalik Perhatikan dan catat derajat ikterus serta luas edema. Rasional : memberikan dasar untuk mendeteksi perubahan dan evaluasi efektifitas Kaji rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan pruritus dan

Kriteria Hasil : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Klien terbebas dari cedera Klien dapat menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko yang menyebabkan cedera Pasang side reel, spatel lidah / mayo, sution Atur tempat tidur posisi rendah Monitor aktifitas kejang, lamanya, bagian tubuh Observasi tingkat kesadaran dan tingkah laku Kolaborasi anti konvulsi Longgarkan pakaian dan berikan privasi Lepaskan restrein Jaga patensi jalan nafas Observasi TTV

Intervensi :

10) Observasi pupil 11) Monitor inkontinensia 12) Cek GCS 13) Berikan posisi miring setelah kejang 14) Anjurkan tidur 15) Orientasikan setelah kejang 16) Observasi adanya kelemahan 17) Dokumentasikan hasil observasi 18) Laporkan pada dokter bila terjadi status epileptikus

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbanagn perfusi-ventilasi, proses penyakit Tujuan : Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Kriteria hasil : 1) Pertukaran gas tidak terganggu dibuktikan dengan indikator tidak ada ganguan. 2) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan. 3) Dispneu pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 4) Gelisah, keletihan tidaka ada 5) Hasil analisa gas darah normal : a. PH (7,35 7,45) b. PO2 (80 100 mmHg) c. PCO2 ( 35 45 mmHg) d. BE ( -2 +2) 6) Tidak cyanosis Intervensi 1) Kaji bunyi paru, frekuensi paru, kedalaman dan usaha nafas 2) Pantau O2 dengan pulse oksimetri 3) Cek analisa gas darah setiap 10 30 mnt setelah perubahan setting ventilator 4) Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 5) Pantau kadar elektrolit 6) Pantau status mental 7) Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 8) Monitor tanda dan gejala hipoksia Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan 9) Evaluasi kemampuan bernafas klien Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Deteksi dini adanya kelainan

6. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik. Kriteria hasil : Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Intervensi 1) Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. 2) Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. 3) Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya. 4) Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu. 5) Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa. 6) Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi. 7) Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. 8) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 9) Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif. 10) Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP 11) Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.