Pregtirea preoperatorie a pacientului

1. Pregtirea fizic i psihic a pacientului 2. Pregtire general: A. Bilan clinic B. Bilan paraclinic 3. Pregtirea pentru operaie (sau ngrijiri preoperatorii) scop Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie. Neutralizarea surselor de suprainfecie care au originea: la nivelul pielii (incizie): la distan (naso-faringian i vezic urinar) Reducerea posibilitilor de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice Depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate parazii externi, posibiliti de alergie Pregtirea fizic i psihic a pacientului Pacienilor ajuni la secia de chirurgie trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil , de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are obligaia ca prin atitudinea i comportamentul ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie : s l ajute s-i exprime gndurile, grijile , teama; s i insufle ncredere n echipa operatorie; s i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de operaie, n preanestezie, s l asigure c va fi nsoit i ajutat . Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor, nct acetia s capete ncredere n serviciul n care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familiar, nici dur dar nici cu slbiciune, binevoitoare, dar i autoritar, va reui, cu siguran, s inspire pacienilor ncredere. Dac: - ea nu va dovedi rbdare, pricepere, n conducerea unei discuii de nceput, menit s 1

cum va fi aezat la masa de operaie, cnd va prsi patul, cnd va primi vizite;

ncurajeze bolnavul obinuina i rutina manifestate prin scepticism i insensibilitate nu sunt combtute aspectul exterior nu va arta sobrietate i demnitate limbajul folosit nu va fi adecvat, pe nelesul celui cu care st de vorb, ncrederea pacientului va scdea i starea lui psihic va fi defavorabil.

PREGTIRE GENERAL
A. BILAN CLINIC 1. Bilan clinic general Asistenta medical, printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului, are obligaia: s observe i s consemneze aspectul general al pacientului, nlimea i greutatea sa (obezitatea i caexia), vrsta aparent i real, aspectul pielii (ne ajut s cunoatem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), inuta, faciesul, mersul, starea psihic s urmreasc, atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile de dependen generate de nesatisfacerea nevoilor, ca s poat stabili obiective evaluabile pentru o ngrijire pertinent i de calitate s ia cunotin de situaia global n care se afl pacientul i, ntr-o manier selectiv, s remarce detaliile importante, schimbrile care apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie s culeag date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia pacientului, ceilali membri ai echipei de ngrijire, ns principala surs rmne pacientul. Culegerea datelor s se fac cu mare atenie i minuiozitate, pentru a nu sc pa problemele importante i pentru a se face o evaluare corect a lor toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n F.O. i planul de ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate 2. Culegerea de date privind antecedentele pacientului a. familiale:

- dac n familie au fost bolnavi cu: - neoplasme - diabet - H.T.A. - cardiopatii - tuberculoze etc. b. chirurgicale: - dac a mai suferit alte intervenii - dac au avut evoluie bun - dac au fost complicaii c. pato/ogice: - se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei - dac a avut afeciuni pulmonare i dac este fumtor - afeciuni cardiace - tare cronice: diabet, etilism etc - epilepsie 3. Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative Se va urmri, msura i nota: tensiunea arterial pulsul respiraia temperatura diureza scaunul 4. E,xamenul clinic pe aparate Este fcut de medic prin: - inspecie - palpare - percuie - auscultaie 3 , _

Este foarte important i util cunoaterea examenului clinic pe aparate, pentru completarea bilanului clinic preoperator B. BILAN PARACLINIC - completeaz examenul clinic - permite o apreciere exact a strii viitorului operat - rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu care asistentele medicale au fcut recoltarea produselor biologice i patologice sau au pregtit bolnavul pentru investigaie Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preoperatorii, putem clasa examenele paraclinice n: 1. examene de rutin - sunt examene obligatorii naintea oricrei intervenii chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului: - timpii de sngerare i de coagulare, - determinarea grupei sanguine, - hematocrit, - glicemie, - uree sanguin, 2. examene complete - hemoleucogram complet, - V.S.H., - ionogram, - echilibrul acido-bazic(E.A.B.), - coagulograma complet, - probe de disproteinemie, - proteinemie, - transaminaze, - examen de urin, - electrocardiogram, - radiografie sau radioscopie pulmonar. 3. Examene speciale Sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se intervine 4

a. Explorarea aparatu/ui respirator - radioscopia sau radiografia pulmonar - bronhografia - bronhoscopia - tomografia - explorarea funciei pulmonare: - spirometrie - examenul sputei b. Explorarea aparatului cardiovascular - probe de efort - oscilometrie, oscilografie - electrocardiograms, fonocardiograma - examenul fundului de ochi (la hipertensivi) - examenele radiologice: arteriografie angiocardiografie flebografie

- explorri izotopice - cateterism cardiac - recoltare de snge pentru: colesterol lipemie

c. Explorarea tubului digestiv - examenul radiologic: cu substan de contrast: esofag baritat tranzit baritat irigografie

fr substan de contrast esofagoscopie

gastroscopie duodenoscopie colonoscopie rectoscopie anuscopie

- chimismul gastric - tubajul duodenal -examenul materiilor fecale - examenul cu izotopi radioactivi - tomografia d. Examenul functiei hepatice explorarea funciei excretoare biliare: tubaj duodenal recoltri de snge pentru: bilirubina, colesterol explorarea funciei de coagulare: coagulograma complet fibrinogen explorarea funciei metabolice : - electroforeza, dozare de proteine - probe de disproteinemie - lipide, colesterol - glicemie explorarea pancreasului: - scintigrafie - arteriografie selectiv pancreatic - duodenoscopie - tubaj duodenal (testul secretinei) - pancreatografie e. Explorarea funciei renale - examenul de urin complet, urocultur, ADDIS

- examenul de snge: uree, acid uric, creatinina, ionograma, echilibrul acido-bazic (EAB) - examene endoscopice: - cistoscopie - cromocistoscopie - examene radiologice: - urografie i.v. - cistografie - pielografie - examene izotopice: - scintigrama renal - renograma izotopic PREGTIREA PENTRU OPERAIE Se face n funcie de timpul avut la dispoziie i de starea general a pacientului A. TIMP SUFICIENT, PACIENT INDEPENDENT n ziua precedent : REPAUS ; regimul alimentar s fie uor digerabil i cu consum de lichide pentru meninerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea i mrirea diurezei, diminuarea setei i acidozei postoperatorii. Alte pregtiri pentru intervenie: antibioterapice cnd se anticipeaz apariia unei infecii postoperatorii, splturi vaginale repetate cu antiseptice pentru infecii ginecologice. - spltura gastric n intervenii laborioase pe stomac n seara zilei precendente pregtirea pielii : se face baia general, la du (dup clisma evacuatoare) : splatul prului, toaleta bucodentar, toaleta nasului ; se verific regiunea inghinal, ombilicul, axilele, unghiile(scurte, fr lac de unhii), picioarele, spaiile interdigitale. Cu un aparat de ras propriu se rade prul ct mai larg n funcie de zon, ct mai aproape de momentul interveniei pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriaiilor cutanate i se badijoneaz cu un antiseptic regiunea ras , aplicnd apoi pansament antiseptic uscat. (n unele cazuri se pot folosi creme depilatoare). pregtirea tubului digestiv : clism evacuatoare (cu excepia interveniilor pe colon), nu se dau purgativese face du dup clism; alimentaie lejer : sup de legume, buturi dulci sau alcaline.

n ziua interveniei bolnavul nu mai bea, se face eventual o clism cu 4 ore naintea interveniei, se ndeprteaz bijuteriile, se ndeprteaz proteza dentar care se pstreaz n cana cu ap, se rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras. Se mbrac pacientul cu lenjerie curat, n funcie de intervenie; se pregtesc documentele : foaia de observaie, analize, radiografii, care vor nsoi pacientul. Transportul bolnavului n sala de operaie : se face numai nsoit de asistenta medical, care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie, mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia chirurgical. Transportul se face cu un brancard, pat rulant, crucior n funcie de boal i bolnav. Bolnavul trebuie aezat confortabil i acoperit . n sala de preanestezie se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii (eczeme, intertrigo etc.); se verific starea de curenie : regiunea inghinal, ombilicul, axilele, spaiile interdigitale,

unghiile; se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar; se pregtesc zonele pentru perfuzie prin badijonarea cu antiseptice colorate; instalarea sondei urinare " a Demeure" (sau, dup caz, se golete vezica urinar) de ctre asistenta de

sal, dup splatul chirurgical al minilor, mbrcatul cu echipament steril, cmp steril n zona genito urinar. n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului : se instaleaz i se fixeaz pacientul pe masa de operaie, monitorizarea funciilor vitale, obinerea unui abord venos (branul, cateter) n funcie de intervenie i de pacient, pregtirea cmpului operator, badijonarea cu alcool i curirea pielii de antisepticul anterior; badijonarea cu tinctur de iod (sau alt antiseptic colorat) se face ncepnd cu linia de incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice.
- ajut la instalarea cmpului steril textil (" acesta este rolul medicului, dar poate fi i rol delegat pentru asistenta medical).

B. TIMP SUFICIENT, PAC IENT DEPENDENT - este obligatorie efectuarea a dou toalete generale la pat, n 24 de ore (dac este posibil, cu spun antiseptic) - n rest, pregtirea este aceeai ca pentru pacientul independent C. PREGTIREA PACIENTULUI N URGENE CHIRURGICALE dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziie, pregtirea pacientului se face n acelai timp 8

cu pregtirea slii i a chirurgilor pregtirea const n: - splarea cu ap cald i spun, numai a zonelor cu risc - raderea, cu atenie, pentru a nu provoca escoriaii - badijonarea zonei cu un antiseptic colorat - evantualele plgi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent - golirea coninutului gastric, prin spltur gastric (dac este cazul) - n r e s t p r e g tirea preoperatorie este aceeai ca pentru pacientul independent. ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE n general, pentru pacient nu exist intervenie chirurgical minor", o operaie fiind o experien nou, pe care o triete bolnavul. Teama i face pe unii pacieni s refuze operaia, sub pretextul c ar dori s mai ncerce cu tratament medicamentos, sau c doresc o amnare pentru rezolvarea unei probleme personale. n acest sens, rolul asistentei este de a-l liniti pe pacient i de a-i da ncredere. Aceasta se realizeaz prin:
modul de a vorbi cu pacientul asigurarea c anestezia i intervenia sunt benigne exemple de reuit a unui operat cu aceeai intervenie meninerea calmului, antrennd i vecinii de salon

SE VA EVITA: - contactul cu pacienii operai, care sunt obosii, le este ru, au complicaii. pentru a nu-i permite s aib termen de comparaie - s vorbeti urt cu pacientul i cu familia acestuia - s faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, interveniei i diagnosticului. La ntrebri dificile, se va rspunde: va trebui s ntrebm medicul" - s se pun n acelai salon, mpreuna, doi pacieni operai, n aceeai zi, cu aceeai intervenie. CONCLUZII: Rolul pregtirii preoperatorii a pacientului deine un loc important n prevenirea_ infeciilor nosocomiale. Este necesar punerea n practic a unui protocol precis i detaliat al diferitelor etape din 9

aceast pregtire i ntrirea legturilor dintre asistentele medicale din secia de chirurgie, terapie intensiv i cele care lucreaz n slile de operaie i anestezie. Fiecare secie este responsabil de numrul i frecvena eventualelor infecii, precum i de urmrirea, alturi de asistentul de igien, a executrii corecte a modului de pregtire preoperatorie a pacientului.

Supravegherea postoperatorie
Supravegherea postoperatorie a bolnavului ncepe din momentul terminrii interveniei chirurgicale, nainte ca pacientul s fie transportat n salon; din acest moment devine obiectulunei atenii constante pn la prsirea spitalului. n general, bolnavul este adus n salon nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie, care va urmri respiraia i modul n care este transportat i aezat n pat; transportul se face cu patul rulant sau cu cruciorul. Bolnavul va fi acoperit pentru a fi ferit de cureni de aer sau schimbri de temperatur. Asistenta medical care l nsoete se va asigura c bolnavul st comod, este n siguran i c tubulatura prezent (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimat. Poziia pe crucior este de decubit dorsal, cu capul ntr-o parte pentru a nu-i nghii eventualele vomismente. n timpul transportului asistenta medical va urmri: aspectul feei (cianoza), respiraia, pulsul, perfuzia. Instalarea bolnavului se face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil, care va fi curat, bine aerisit, linitit, n semiobscuritate , cu temperatura de 18-20C (cldura excesiv deshidrateaz i favorizeaz hipotermia), prevzut cu instalaii do oxigen montate n perete, cu prize n stare de funcionare i cu aparatur pentru aspiraie. - Patul va fi accesibil din toate prile - aparatele de nclzit nu vor fi lsate niciodat n contact cu un operat adormit, pentru a se evita riscul unor arsuri grave. Cldura excesiv a patului produce transpiraie, ceea ce duce la pierderi de ap, iar senzaia de frig duce la apariia frisoanelor. Patul va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fr pern i, dac este cazul, salteaua va fi antiescar. Poziiile pacientului n pat - Transferul de pe crucior pe pat va fi efectuat de ctre trei persoane, ale cror micri trebuie s fie sincrone, pentru a evita bruscarea operatului. Poziia pacientului n pat este variabil, n funcie de tipul interveniei chirurgicale. - Cea mai frecvent poziie este decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, pn cnd i recapt 10

cunotina. Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, cteodat, patul va fi uor nclinat. - n foarte multe cazuri, poziia este decubit lateral drept sau stng, care se va schimba din 30 n 30 de minute, pentru a uura drenajul cilor respiratorii. Aceast poziie mpiedic lichidul de vrstur s ptrund n cile aeriene. - n cazuri particulare (obezi, cardiaci, operaii pe sn, pe torace etc.) operatul va fi aezat n poziie semieznd - poziia FOWLER - cu genunchii flectai cu un sul sub ei. Aceste poziii diferite se pot menine uor ntr-un pat de reanimare, prevzut cu mecanisme care permit manevrarea cu blndee a pacientului i instalarea sa comod. SUPRAVEGHEREA OPERA TULUI Este sarcina fundamental a asistentei medicale. Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Prezena permanent lng pacient permite asistentei medicale ca, pe lng elementele de supraveghere indicate de chirurg i anestezist, s sesizeze orice alte mici modificri i acuze subiective (durerea) i s administreze, la timp, tratamentul prescris, evitnd iniiativele personale, fr a ine cont de responsabilitile celorlali membri ai echipei. Elemente de supravegheat Supravegherea operatului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare. Date clinice: 1. Aspectul general al operatului culoarea pielii sesiznd paloarea i cianoza coloraia unghiilor , urmrind apariia cianozei starea extremitilor, paloarea sau rcirea nasului, urechilor, minilor i picioarelor starea mucoaselor-limba uscat sau umed, sabural sau curat-indic starea de hidratare a operatului starea de calm sau agitaie, tiind c toropeala sau agitaia extrem exprim o complicaie chirurgical (hemoragie intern, peritonit postoperatorie etc.) 2. Diferii parametri fiziologici

11

- Tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie n primele dou ore dup operaie din 15 n 15 minute, din 30 n 30 de minute n urmtoarele ase ore i din or n or pentru urmtoarele 16 ore notnd datele n foaia de reanimare. Pulsul se msoar la 10-15 minute urmrind frecvena, ritmicitatea, amplitudinea care se noteaz. n cazul n care apar modificri ale pulsului, bradicardie sau tahicardie, se va sesiza medicul reanimator. Respiraia : se noteaz frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, deasemenea, medicul n caz de tuse sau expectoraie. Astzi datorita PIPEI MAYO, lsate pn la apariia reflexelor i pe care operata o elimin cnd se trezete, nghiirea limbii este imposibil (asist.med. nu tb.s fie tentat s o repun pentru c deranjeaz bolnavul). Cea mai mic modificare a respiraiei va fi semnalat anestezistului, care, n funcie de caz , va indica o aspiraie pentru a ndeprta mucozitile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen. Temperatura se msoar dimineaa i seara i se noteaza n F.O. 3. Pierderile lichidiene sau sanguine Urina : reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn bun, la nceput cantitatea de urin este abundent, dar n dou-trei zile revine la normal. Se msoar cantitatea i se observ aspectul; dac emisia de urin lipsete, se practic sondaj vezical , nu nainte ns de a folosi i aciuni specifice asistentei medicale: lsarea robinetului s curg , fluieratul unei melodii , cldur suprasimfizar etc. Scaunul : se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze; n cazul n care nu apar gazele , se folosete tubul de gaze , iar n cazul n care scaunul nu este spontan, se face o clism evacuatoare. Transpiraia : se noteaz dac apare, deoarece n cazul n care este abundent, poate antrena pierderi de ap importante. Vomismentele: se va nota cantitatea, aspectul i caracterul (bilioas, alimentar, sanguinolent) Pierderile prin drenaj : se noteaz aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte. Alte semne clinice - sunt urmrite de chirurg i anestezist, nefcnd parte din atribuiile asistentei medicale, ele fiind semne importante n evoluia postoperatorie: starea abdomenului (balonare, contractare, accelerare a peristaltismului intestinal), starea aparalui respirator.

12

Examenele complementare - Completeaz datele clinice i constituie un ghid precis n conduita reanimrii. Se vor efectua n funcie de evoluia postoperatorie a pacientului, astfel nct repetarea lor n exces s nu duc la dificulti privind starea venelor prin puncii venoase repetate - radiografii pulmonare, n cazul apariiei unor complicaii pulmonare postoperatorii - teste de coagulare, de protrombin, teste de toleran la heparin - ce permit depistarea complicaiilor ca tromboza venoas. Sunt absolut necesare la pacienii sub tratament anticoagulant, pentru a permite aprecierea dozelor de medicament - hemograma i hematocritul, indic exact pierderile sanguine i arat gradul de eventual anemie, ce poate fi compensat - examenul de urin, ce relev concentraia n uree i electrolii - examenul chimic al lichidului de drenaj i, n special, n caz de fistul digestiv postoperatorie, compensarea exact a pierderilor constituind o necesitate vital Pot fi solicitate i alte examinri, dar ntr-o asemenea msur, nct s se respecte capitalul venos al operatului. Pentru a se evita neplcerea punciilor venoase repetate, examenele postoperatorii vor fi reduse la strictul necesar. Foaia de temperatur, foaia de reanimare, foile speciale de reanimare i supraveghere Datele clinice i biologice vor fi consemnate de asistenta medical n foaia de temperatur (de supraveghere), sau n foaia de reanimare, fapt ce permite ntocmirea unei vederi de ansamblu a evoluiei postoperatorii a bolnavului. n afara rolului su n ngrijirea operatului, asistenta medical are obligaia de a completa, corect i la timp, aceste foi, oferind echipei chirurgicale, prin simpla lectur sau o arunctur de ochi", informaii privind starea de sntate postoperatorie a pacientului. 1. Foaia de temperatur Este indispensabil n toate cazurile chirurgicale, indiferent de amploarea interveniei. Pe foaia de temperatur, se va nota: temperatura, dimineaa i seara pulsul valorile tensiunii arteriale diureza scaunul

13

ziua operaiei, urmnd apoi numeretoarea zilelor (1,2,3,...); ziua operaiei nu se numeroteaz, fiind denumit ziua chirurgului" medicamente administrate nainte i dup intervenia chirurgical, precum i dozele ngrijiri pre i postoporatorii (sondaj vezical, clism etc.)

2. Foaia de reanimare - Completeaz datele din Foaia de temperatur i d posibilitatea de a urmri bilanul lichidian din zilele postoperatorii, pn la reluarea tranzitului digestiv i a alimentaiei normale - Este completat n serviciul de terapie intensiv, pentru pacienii care, postoperator, au nevoie de perfuzie mai multe zile dup operaie Se va nota: - cantitatea de lichide ieite sau pierdute, reprezentate prin: volumul diurezei volumul aspiraiilor gastroduodenale i al vrsturilor alte pierderi: dren, fistule, diaree, transpiraii etc.

- cantitatea de lichide intrate prin: perfuzii cu seruri glucozate (se noteaz cantitatea i concentraia), cu seruri clorurate (cantitatea i concentraia), cu hidrolizate de protein Este important de tiut c perfuziile cu snge, plasm, mas eritrocitar nu vor fi ncorporate n capitolul intrri n bilanul lichidian, ntruct au un rol esenial n refacerea masei sanguine diminuate n cursul actului operator i nu reprezint un aport hidric - buturi bilanul hidric reprezint raportul dintre ingesta i excreta; acesta poate fi echilibrat (caz ideal), beneficiar sau deficitar Cnd cantitatea de lichide ingerate este mic, se va completa prin soluii administrate parenteral, pn la reluarea funciilor digestive. Rezultatele dozrilor de electrolii conduc la determinarea cantitii de seruri ce se vor introduce prin perfuzii. Semnele clinice prin care se traduce perturbarea raportului ingesta/excreta sunt: uscciunea limbii, a pielii, manifestri de deshidratare, balonare etc. 3. Foile speciale de reanimare i supraveghere

14

- Sunt foi ce aparin serviciilor de terapie intensiv n care sunt internai pacieni cu intervenii chirurgicale mari, fapt ce impune ngrijiri speciale, controale biologice numeroase (de exemplu, rezecie de anevrism aortic, intervenii pe cord deschis, transplant de rinichi, ficat, inim etc.) Pe aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foile de temperatur i foile de reanimare. Studiul acestor foi ofer date complete asupra strii operatului i a evoluiei sale postoperatorii.

ngrijirile acordate pacienilor operai

De calitatea i minuiozitatea acestor ngrijiri depinde n, mare msur, evoluia postoperatorie i absena complicaiilor. n momentul trezirii i pn la acesta, asistenta medical va supraveghea, permanent, operatul pentru a mpiedica eventualele incidente i urmrile lor: - vrsturile - asistenta medical va aeza operatul cu capul ntr-o parte, fr pern, pentru evitarea trecerii acestora n cile aeriene - agitaia - prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient; la trezire, n starea de semicontien operatul tinde strag de pansamente, de drenuri sau sonde - imprudene posibile: s vrea s coboare din pat, s vrea s bea ap (n acest caz, asistenta medical este cea care-i va da s bea 1-2 lingurie de ap, dup trezire, dac operatul nu a vomat n ultimele dou ore), sau ca membri ai familiei aflai lng pacient s-i dea s bea fr discernmnt Imediat dupa trezire Asistenta - va menine pacientul n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapta sau stnga, apoi semieznd (n special cei peste 50 de ani), exceptnd pacienii operai cu rahianestezie - va asigura confortul plasndu-i bine perna, verificnd, de mai multe ori/zi, ca cearaful s nu aib cute, ndreptnd bine aternutul seara, nainte de culcare, i va cura gura, meninnd-o umed n permanen. - toaleta zilnic este completat cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta cavitii bucale, de 3-4 ori/24 de ore

15

- lenjeria de corp va fi schimbat zilnic, sau imediat dup ce a transpirat i de cte ori este nevoie - bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce, n prealabil, au fost nclzite la temperatura corpului, iar dup folosirea lor se va face, obligatoriu, toaleta perineal - va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli - va ncuraja pacientul s se mite n pat,s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, s-i mite picioarele,minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti sculatul din pat precoce, n prima zi dup operaie, exceptd cazurile n care este contraindicat - va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient PRIMELE ZILE POSTOPERATORII Sunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c, n aceste zile, ngrijirile sunt foarte numeroase. Aceste ngrijiri sunt de ordin general i de ordin local - pansamentul Supravegherea pansamentului Imediat ce bolnavul este adus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit ori s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau cianoz, se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dup operaiile aseptice, dac pansamentul rmne uscat i bolnavul nu prezint dureri locale sau febr, va fi desfcut numai dup 6 sau 7 zile cnd se scot i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plaga supureaz se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervalele fixate de medic. Dac plaga supureaz, frecvena schimbrii pansamentului se va face n raport cu semnele locale i generale pe care le prezint bolnavul. Cnd exsudaia scade, schimbarea pansamentelor se poate face la intervale mai mari. Cu ocazia pansamentelor se va lucra cu grij i blndee, pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se examineaz plaga, tegumentele din jur i secreiile existente. La nevoie se fac recoltri pentru nsmnri pe medii de cultur, pentru identificarea germenilor i antibiograma. Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de observaie a bolnavului. ngrijiri de ordin general 16

a) lupta mpotriva durerii La originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte de a se prescrie analgezicele de rutin. De menionat c nu se vor administra calmante fr prescripie medical i fr a se cunoate exact caracterul durerii. Dup intervenii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficiale, de origine parietal sau profunde, de origine visceral. Durerile parietale apar datorit traciunii musculare asupra suturilor profunde, atunci cnd pacientul se mic, datorit unui hematom la nivelul plgii, ceea ce duce la instalarea durerii prin distensie. Pentru calmarea acestor dureri sunt suficiente analgezice banale sau intervenii chirurgicale, n caz de hematom. Durerile profunde au mai multe cauze: - distensii viscerale ale tubului digestiv - congestie pelvin - colici abdominale - dureri legate de dren, care poate fi prea profund, cudat sau astupat n toate cazurile, medicul chirurg care a efectuat intervenia chirurgical decide conduita de urmat i prescrie analgezicele. n cazul operaiilor pe membre, durerea este cteodat cauzat de un pansament prea strns sau mbibat cu snge ori secreii. Nu sunt contraindicaii n a schimba pansamentul. b) lupta mpotriva insomniei Exist, n zilele noastre, o ntreag gam de hipnotice, printre care se gsesc cele ce pot fi administrate fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit. n plus, asistenta medical are la ndemn mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui climat de linite etc. c) lupta contra anxietii Anxietatea preoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical continu i postoperator. Frica de durere, de complicaii, de sechele face ca anxietatea operatului s fie prezent. Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s fac operatul s aib ncredere n echipa de chirurgi, n echipa de asistente medicale, s-l fac s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele.

17

d) lupta mpotriva complicaiilor pu/monare La persoanele n vrst, persoanele cu obezitate sau pacienii pulmonari cronici, expui complicaiilor pulmonare prin staza secreiilor bronice i suprainfecie, este necesar o profilaxie, acfiv prin: - dezinfecie nazofaringian - evitarea frigului, n special noaptea - exerciii respiratorii de dou ori pe zi - obligarea pacientului s scuipe, provocarea tusei prin tapping"(bolnavii operati pe abdomen sunt nvai s-i menin pansamentul cu mna n timpul tusei, pentru a evita durerea) - asocierea aerosolilor cu antibiotice, cu aerosoli cu produse fluidizante ale secreiilor bronice e) lupta contra distensiei digestive Toate interveniile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenie de gaze i lichide intestinale. Acestea sunt, de obicei, de scurt durat, nedepind 3 zile. Aceast distensie abdominal devine nociv cnd se prelungete i antreneaz ntrzierea tranzitului intestinal, mpiedic o alimentaie normal i favorizeaz eviscerarea postoperatorie. Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme evacuatoare mici i repetate, purgative uoare care favorizeaz reluarea funciilor intestinale. De asemenea, se administreaz produse care favorizeaz reluarea peristaltismului intestinal, sau, n anumite cazuri, se instaleaz o aspiraie continu cu o sond gastroduodenal t) lupta mpotriva stazei venoase Cu toate progresele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase rmn complicaia major n chirurgie. La bolnavii imobilizai la pat, lupta contra stazei venoase se va efectua prin micri active i contracii musculare statice ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos (10 contracii succesive - pauz), repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia i extensia degetelor de la picioare, flexia i extensia genunchilor, micri de pedalare n pat, antrennd i articulaia oldului. Sculatul din pat precoce reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaiilor venoase.

18

n afara contraindicaiilor, toi operaii se vor ridica din pat n seara zilei interveniei sau a doua zi dimineaa. Aceast manevr simpl este benefic i datorit faptului c favorizeaz amplitudinea respiratorie, ventilaia pulmonar, tusea i expectoraia, accelereaz reluarea tranzitului intestinal i influeneaz, n mod pozitiv, psihicul bolnavului. nainte de a ridica pacientul din pat, va fi necesar s: - verificm dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare - msurm tensiunea arterial culcat i apoi n ortostatism Ridicarea se face treptat: nti la marginea patului, i balanseaz gambele, face un pic de gimnastic respiratorie, cubraele ridicate n inspiraie i coborte n expiraie - nu trebuie s mearg singur, ci sprijinit de asistenta medical i s nu exagereze de prima dat - se va ine cont i de ce spune pacientul, dac vrea s mai mearg sau s se opreasc - dup ce nu mai vrea s mearg, pacientul trebuie s se aeze ntr-un fotoliu nainte de rentoarcerea n pat - primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce. Sculatul din pat precoce este indicat n majoritatea interveniilor chirurgicale - vrsta operatului nu constituie o contraindicaie, la btrni vor fi astfel prevenite i complicaiile pulmonare, i cele de decubit; la copii este indicat plimbarea ct mai repede - starea general nu este o piedic, nici starea de slbiciune, nici deshidratarea, nici obezitatea, nici varicele - stri ce nu trebuie s constituie o scuz, ci, dimpotriv, la persoanele cu antecedente de flebite, plimbarea va avea loc ct mai precoce posibil - natura sau complexitatea operaiei nu mpiedic ridicarea din pat precoce, care nu va fi amnat din cauza drenurilor, sondelor sau perfuziilor - existena complicaiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde este posibil g) lupta contra complicaiilor de decubit n cazul unor intervenii chirurgicale care necesit imobilizare la pat de lung durat (ortopedie i, n special, la btrni), survin frecvent complicaiile de decubit - escarele. Important este ca acestea s fie prevenite, escara fiind ,,cartea de vizit" a asistentei medicale. Prevenirea escarelor reprezint aciunea de baz a asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor imobilizai. Aciuni care previn apariia escarelor:

19

- lenjerie de pat i de corp permanent curat, uscat i bine ntins, fr cute, fr firimituri pe pat - meninerea curat i uscat a pielii, n special n regiunea sacrococcigian la incontineni, dup baie, pielea se va unge, tiind c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat - schimbarea de poziie dup orar - la fiecare dou ore - masajul regiunilor expuse escarelor - folosirea saltelelor antiescar, sau, n lipsa acestora, a blnii de oaie h) rehidratarea Dup intervenii chirurgicale, n mod special pe tubul digestiv, alimentaia normal se reia dup o perioad relativ lung. Pn la reluarea acesteia, este necesar s se administreze o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene. Necesitstile de ap ale organismului sunt, n medie, de 2000-2500 ml/zi. Aceast cantitate va fi furnizat sub form de: - buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput, 300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria, 500 ml n a doua zi, 1000 ml n a treia zi .a.m.d. - perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic; se va ine cont de starea cardiac i renal a operatului, iar ritmul picturilor nu va fi rapid. Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de ap, electrolii i calorii. Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urin eliminat, prin curba diurezei. i) alimentaia i realimentaia n cazurile cele mai frecvente, simple, de chirurgie obinuit, se va ine cont de urmtoarele principii: - bolnavul va bea atunci cnd nu vomit - va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze - nu va consuma fructe crude sau glucide n exces n ziua operaiei, pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu perfuzii. Dup 24 de ore - ceai, citronad i sup de zarzavat (numai zeama), iar a doua zi - ceai, citronad ndulcit, lapte cu ceai i, de asemenea, zeama de la supa de zarzavat; a treia zi - iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure de cartofi, biscuii. Dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine, treptat, la alimentaia obinuit. Nu trebuie uitat c pentru a favoriza realimentaia, alimentele trebuie s fie calde, bine

20

preparate, prezentate estetic i n vesel foarte curat, nsoite de amabilitatea i bunvoina asistentei medicale. n cazuri speciale, realimentaia este dificil. O anorexie rebel sau vrsturile pot mpiedica reluarea alimentaiei. n aceste cazuri, alimentele vor fi mixate, mesele vor fi servite n cantiti mici, repartizate n ase-apte reprize i se vor alege alimente cu valoare caloric mare, cum ar fi: crema de lapte, concentrat de lapte, ou ntreg, zahr (1700 de calorii). n cazul alimentrii prin sonda nazal permanent, se vor folosi soluii nutritive ce ajung pn la 3000 de calorii. De exemplu: ou crud, lapte, zeam de carne, carne mixat (n cantiti mici), cacao, zahr, sare - totul administrat pe sond. Cteva precauii pentru alimentaia prin sond: - ritmul scurgerii lichidului trebuie s fie acelai ca la perfuzie - se testeaz, treptat, tolerana la alimentele introduse - alimentele trebuie meninute la temperatura corpului - la sfrit, se va introduce ap, att pentru curirea sondei, ct i pentru a se administra necesarul de ap. n interveniile chirurgicale de gravitate medie, rolul asistentei este relativ simplu; el devine complex i de o importan fundamental n intervenii cu gravitate mare.

Explorarea funcional a aparatului cardiovascular (EKG, cateterism cardiac)

Explorrile cardiovasculare urmresc: - stabilirea capacitii funcionale i a posibilitilor de adaptare la efort a inimii i a vaselor sanguine; - evidenierea tulburrilor funcionale incipiente, precizarea gradului i i ntensitii acestor tulburri; - stabilirea mecanismului prin care s-a instalat deficitul funcional. Tulburrile aparatului cardiovascular reprezint de multe ori rsunetul mbolnvirii altor organe, de aceea probele nu pot fi interpretate izolat. Capacitatea funcional a inimii i a vaselor este influenat i de factori externi (surmenaj, emoii, abuz de alcool, nicotine). Din aceste considerente bolnavii trebuie pregtii n mod corespunztor. Electrocardiograma = nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din 21

cursul unui ciclu cardiac. E.C.G. este o metod de investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii n general, n suferinele miocardo-coronariene n special, i totodat este o metod de a recunoate o boal de inim care evolueaz clinic latent, cnd se efectueaz E.C.G.-ul de efort. REINEI: Ea este interpretat ntotdeauna de medic n lumina datelor clinice. nregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite tipuri. Legtura ntre bolnav i aparat se face printr-un cablu bolnav". La extremitatea distal a cablului sunt ataate plcuele metalice - electrozii (n numr de 10) necesari pentru nregistrarea a 4 derivaii standard i unipolare i 6 precordiale (V1-V6). Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate i nregistrate sub forma unei diagrame numit electrocardiogram. nscrierea curbelor electrice se face pe hrtie special care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontal este reprezentat timpul, pe vertical amplitutidinea semnalelor bioelectrice. n practica curent se nregistreaz pe electrocardiogram 12 derivaii (conduceri): 3 derivaii bipolare notate DI, DII, DIII , 3 derivaii unipolare de membre notate : aVR, aVL, aVF, 6 derivaii precordiale notate V1, V2, V3, V4, V5, V6. n majoritatea unitilor sanitare nregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului 3 NEK-1 ", aparat construit pe baz de semiconductoare moderne. Construcia aparatului permite folosirea lui nu numai n practica clinic curent zilnic, ci i pentru cercetri tiintifice.

nregistrarea E. C. G. cu electrocardiograful 3 NEK- 1

pregtirea bolnavului 1. Se pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali 2. Se transport bolnavul n sala de nregistrare, de preferin cu cruciorul, cu 10 - 15 min. nainte de nregistrare 3. Aclimatizarea bolnavului cu sala de nregistrare 4. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi rugat s-i relaxeze musculatura. Montarea electrozilor pe bolnav

22

Se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metal ale electrozilor. Sub placa de metal a electrozilor se aeaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de electrolit (o lingur de sare la un pahar de ap) sau past special pentru electrozi.Cei 10 electrozi (4 pentru membre i 6 precordiali) se fixeaz pe bolnav n felul urmtor: - montarea electrozilor pe membre: rou = mna dreapt; galben = mna stng; verde = picior stng; negru = picior drept - montarea electrozilor precordiali V1= spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului V2 = spaiul IV intercostal, pe marginea stng a sternului V3 = ntre V2 i V4 V4 = spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (apex) V5 = la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng V6 = la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng ATENIE! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectnd toate indicaiile prescrise, garanteaz o nregistrare corect i fr artefacte. Pregtirea aparatului: Aparatul va fi legat la priza de mpmntare. Verificarea poziiei corecte a butoanelor i clapelor Punerea n funciune a aparatului Aparatul poate fi pus n funciune cu ajutorul clapei 3 n poziia Apsat" verificndu-se scala-indicator de funcionare care trebuie s indice zona verde a scalei instrumentului. Dup 3 - 5 minute de stabilizare a funcionrii se poate trece la testarea aparatului Testarea aparatului (nregistrarea testului etalon) nregistrarea electrocardiogramei DI , DII ,DIII nregistrarea derivaiilor unipolare i precordiale Terminarea nregistrrii : Dup terminarea nregistrrii se scoate din funciune aparatul prin trecerea clapetei 3 n poziia neapsat s e ndeprteaz electrozii de pe pacient. Notarea electrocardiogramei. Asistenta noteaz pe electrocardiogram: numele, prenumele pacientului, vrsta, nlimea, greutatea; menioneaz medicaia folosit; data i ora nregistrrii; viteza de derulare; semntura celui care a nregistrat INTERPRETARE Pe o electrocardiogram normal definim:

23

1. Unde - convenional numite P, Q, R, S, T, U. 2. Segmente - distanta dintre dou unde (PQ),(ST). 3. Intervale - unda + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T), (TP - linia izoelectric).

ntre dou cicluri cardiace se nregistreaz linia zero potenial (linia izoelectric). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se gsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul PQ se msoar de la nceputul undei P i corespunde timpului n care stimulul strbate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack pn la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi (normal 0,12" - 0,21"). Unda P i segmentul PQ reprezint expresia electric a activitii atriilor. Undele QRS, segmentul ST i unda T reprezint expresia electric a activitii ventriculare. Cateterism cardiac = introducerea unei sonde radioopace pe cale venoas sau arterial n cavitile inimii sau n vasele mari. Sonda este dirijat sub ecran radiologic. Cu toate c este intrat n uzul curent, cateterismul cardiac rmne totui o metod rezervat unor uniti de nalt specializare. Aceast metod se folosete numai cnd exist o indicaie precis legat de atitudinea exploratoare, terapeutic, care trebuie luat fa de bolnav (de exemplu, majoritatea cardiopatiilor operabile). Cateterismul cardiac permite msurarea presiunilor intracavitare, recoltarea de probe sanguine direct din cavitile inimii i din vasele mari pentru dozarea O2 i CO2
,

executarea de

coronarografii cu substan de contrast sau cu izotopi radioac tivi, precizarea unor modificri anatomice cardiace, nregistrarea unei electrocardiograme endocavitare, a fonocardiogramei intracavitare etc. Pregtirea bolnavului este asemntoare cu pregtirea pentru intervenii chirurgicale.

24