You are on page 1of 13

1.

Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan kl ien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges,2000). Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu obs ervasi, wawancara dan pemeriksaan fisik. Selain itu dapat juga dengan catatan kl ien seperti catatan klinik, dokumentasi dan kasus klien, dan literatur yang menc akup semua material, buku-buku, majalah dan surat kabar. Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk apa kasus Perd arahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000): Aktivitas/Istirahat Gejala: Kelemahan, kelelahan. Tanda: Takikardia, takipnea/hiperventilasi (respons terhadap aktivitas). Sirkulasi Gejala: Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia (hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lamba t/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah kehilangan darah, kelembaban kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik). Integritas Ego Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja), perasaan tidak berdaya. Tanda :Tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar. Eliminasi Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI, misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radias i area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses. Tanda: Nyeri tekan abdomen; distensi, bunyi usus: sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan, karakter feses: diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah; berbusa, bau busuk (steatore), konstipasi dapat terjadi (peru bahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine: menurun, pekat. Makanan/Cairan Gejala: Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/munt ah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khu sus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.

Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah , membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarah an kronis), berat jenis urin meningkat. Neurosensori Gejala: Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak c enderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada v olume sirkulasi/oksigenasi). Nyeri/Kenyamanan Gejala: Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/dist ress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri epigastr ium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri ( varises esophageal atau gastritis), faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, pe nggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stress or psikologis. Tanda: Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, p erhatian menyempit. Keamanan Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA. Tanda: Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal). Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol , steroid, NSAID menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima kare na (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala) ; flu usus, atau episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya siro sis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan. 2. Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan sete lah pengkajian data. Diagnosa keperawatan adalah mengidentifikasi masalah keseh atan yang aktual atau potensial yang dapat ditangani dengan intervensi keperawat an yang mandiri (Smeltzer & Bare, 2002). Diagnosa keperawatan berorientasi pad a kebutuhan dasar manusia berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham Maslow, memp erhatikan respon individu/klien terhadap penyakit atau kondisi yang dialaminya. Menurut NANDA (1990) seperti yang dikutip dalam bukunya (Capernito, 1998) , diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan / proses kehidupan yan g potensial atau aktual. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan i ntervensi untuk mencapai yang menjadi tanggung gugat perawat. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena m erujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah

: a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (k ehilangan secara aktif) b. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut. d. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. e. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan , ancaman kematian. 3. Perencanaan Perencanaan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk mem bantu pasien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa (Smeltzer & Bare). Rencana tindakan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat perencanaan intervensi kepe rawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperaw atan pasien. Tahapan perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas, merumu skan tujuan / sasaran dari perumusan kriteria hasil yang diinginkan, menentukan rencana intervensi, menuliskan rencana intervensi. Adapun rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan berdasarkan kemungkinan diagno sa keperawatan yang muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perd arahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah: Diagnosa I Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara akti f). Tujuan Kebutuhan cairan terpenuhi. Tanda vital dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, produk si urine output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti. Kriteria Hasil : Rencana Tindakan : 1. Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase. Rasional: Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya a tau perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mun gkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises. 2. Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur T D dengan posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin .

Rasional: Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi. 3. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya p erubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, pen ingkatan suhu. Rasional: Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatn ya penggantian cairan. 4. Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Uku r kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. 5. Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekas i. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilang kan rangsangan berbahaya. Rasional: Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan per darahan lanjut. 6. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida. Rasional: Mencegah refluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikas i paru serius. Kolaborasi: 7. Berikan cairan/darah sesuai indikasi. Rasional: Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan ( akut/kronis). 8. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi. Rasional: Mungkin digunakan bila infeksi penyebab gastritis kronis. 9. Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht Rasional: Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefe ktifan terapi. Diagnosa II Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia. Tujuan : Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi. Kriteria Hasil : Mempertahankan/ memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, ku lit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat. Rencana Tindakan : 1. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala. Rasional: Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tek anan darah arterial.

2. Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontin u ada. Rasional: Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia , asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jan tung bila lavase air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. 3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lam bat, dan nadi perifer lemah. Rasional: Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ at au dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. 4. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. Rasional: Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah. 5. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah pos isi dengan sering. Rasional: Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. Kolaborasi 6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi . Rasional: Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. 7. Berikan cairan IV sesuai indikasi. Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. Diagnosa III Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut. Tujuan: Nyeri terkontrol. Kriteria Hasil: Klien menyatakan nyerinya hilang dan tampak rileks, TTV stabil,TD=140/90 m mHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37oC, skala nyeri 0-1. Rencana Tindakan: 1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1). Rasional: Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri kl ien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadi nya komplikasi. 2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional: Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi. 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. Rasional: Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin .

4. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. Rasional: Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. 5. Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif. Rasional: Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan. Kolaborasi 6. Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Rasional: Mengobati nyeri yang muncul. Diagnosa IV Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitny a. Tujuan : Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidi kan kesehatan tentang hematemesis melena. Kriteria Hasil : Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggu naan tindakan pengobatan. Rencana Tindakan : 1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yan g diderita. Rasional: Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kes empatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan. 2. Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. Rasional: Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien. 3. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. Rasional: Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keput usan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan. 4. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pen didikan kesehatan. Rasional: Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitny a. 5. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. Rasional: Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan. Diagnosa V Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kemati

an. Tujuan: Ansietas berkurang / hilang. Kriteria Hasil: Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. Rencana Tindakan: 1. Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kep ala dan sensasi kesemutan. Rasional: Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berh ubungan dengan kondisi fisik/ status syok. 2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan. Rasional: Indikator derajat takut yang dialami klien. 3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional: Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kon sep. 4. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. Rasional: Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping. 5. Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda pan ggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. Rasional: Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri. 4. Pelaksanaan Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002). Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh pe rawat dan klien. Hal hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi a dalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, pen ugasan keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnikal. Intervensi harus di lakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik, psik ologis dilindungi dan didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelapor an. Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh pe rawat dan klien. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan kli en dan lingkungan. Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan b erorientasi pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independe n atau mandiri, serta interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. B ersamaan dengan ini, perawat tetap melakukan going asesment yang berupa pengumpu lan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga fase interminasi, merupakan terminasi perawat deng

an klien setelah implementasi dilakukan. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan ketera mpilan interpersonal, intelektual, dan teknikal, intervensi harus dilakukan deng an cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dil indungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 19 99). Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yan g telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain : a. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam re ncana. b. Mengisi format asuhan keperawatan. Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan k eperawatan pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Ga strointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan, meningkat kan/mempertahankan stabilitas hemodinamik, meningkatkan penurunan stres, dan mem berikan informasi tentang proses penyakit/prognosis, kebutuhan pengobatan, dan p otensial komplikasi. 5. Evaluasi Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi kep erawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002). Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifita s berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) da n melibatkan pasien/keluarga. Evaluasi bertujuan untuk menilai efektifitas renc ana dan strategi asuhan keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses, unt uk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil be rfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan pasien sebagai hasil tind akan keperawatan. Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu : a. Masalah teratasi Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan pe rkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapk an. b. Masalah sebagian teratasi Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkem bangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah diteta pkan. c. Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubah an perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nur salam, 2000). Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdar

ahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas normal (TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37oC), turgor kulit normal, m embran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak dar ah berhenti, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat, nyeri h ilang, skala nyeri 0-1, pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat , tampak tenang, mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yan g telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan . Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk men ilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu dilakukan sekali gus pada akhir semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan. 6. Dokumentasi Dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk membe rikan perawatn secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau dat a dasar pasien. Diagnosa dari masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan p asien dicatat pada rencana perawatan. Implementasi dari perencanaan dicatat dala m catatan kemajuan. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan kemajuan atau rencana perawatan. Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi tetapi juga merupakan catat an permanen tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merup akan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan (Doenges, 200 0).

DAFTAR PUSTAKA Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga. Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Per encanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rd ed.). Jakarta: EGC. Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dari http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/20 10/01/asuhan-keperawatan-hematomesis-melena.html. Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Medi a Aesculapius. Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2nd Ed. ). Jakarta: EGC. NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Budi S antosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika. Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (1 05-110). Jakarta: Binarupa Aksara. Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dari http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatangratis-free.html.

Diagnosa II Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia. Tujuan : Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi. Kriteria Hasil : Mempertahankan/ memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat. Rencana Tindakan : 1. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala. Rasional: Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial. 2. Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada. Rasional: Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jantung bila lavase air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. 3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah. Rasional: Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. 4. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. Rasional: Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah. 5. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering. Rasional: Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. Kolaborasi 6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi . Rasional: Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. 7. Berikan cairan IV sesuai indikasi. Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. Diagnosa III Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut. Tujuan: Nyeri terkontrol. Kriteria Hasil: Klien menyatakan nyerinya hilang dan tampak rileks, TTV stabil,TD=140/90 m mHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37oC, skala nyeri 0-1. Rencana Tindakan: 1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1). Rasional:

Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. 2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional: Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi. 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. Rasional: Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin. 4. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. Rasional: Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. 5. Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif. Rasional: Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan. Kolaborasi 6. Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Rasional: Mengobati nyeri yang muncul. Diagnosa IV Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. Tujuan : Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidikan kesehatan tentang hematemesis melena. Kriteria Hasil : Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan pengobatan. Rencana Tindakan : 1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. Rasional: Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan. 2. Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. Rasional: Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien. 3. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. Rasional: Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan. 4. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan. Rasional: Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya. 5. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. Rasional: Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan. Diagnosa V Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.

Tujuan: Ansietas berkurang / hilang. Kriteria Hasil: Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. Rencana Tindakan: 1. Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan. Rasional: Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok. 2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan. Rasional: Indikator derajat takut yang dialami klien. 3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional: Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep. 4. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. Rasional: Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping. 5. Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. Rasional: Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.