FICHA DE INSCRIPCIN

Facultad de Escuela Tecnolgica Superior

Cisco Certified Network Associate

1.

Informacin Personal (favor completar con letra imprenta datos de acuerdo a D.N.I)
Apellido GARCIA Paterno Nombre FRANK s Direcci n E-mail Urb Pop Jos Inclan mz D lt 2 - Piura frank_dorado26@hotmail.es Telfon o 073302322 Celular 956859511 Apellido Matern ESPINOZA o D.N.I. 72744754 Fecha Nacimie nto 26/08/1992

Profesi Estudiante n

2.

Informacin Laboral
Razn Social Direccin Cargo E-mail Actividad de la empresa Tel Fax Anex o

3.

Comprobante de pago requerido (No se podr hacer canje de boleta de venta por factura o viceversa)
Factura R.U.C. Razn Direccin Telfo Anex o Boleta

4.

Financiamiento
Pago al contado Pago en cuotas Quincen a Fin de mes Opcin de financiamiento N

5.

Encuesta
Cmo conoci el curso? Es primera vez que asiste a un curso en la UDEP? Desea recibir informacin para prximos cursos? Por la pgina de la UDEP Si Definitivamente, si

23 de enero de 2013

Frank Garcia Espinoza

Fecha

Firma / Nombre

Nota:

Es necesario enviar este formulario con los datos solicitados antes de realizar el pago respectivo. Los nombres y apellidos se consignarn en el certificado de estudios, tal y como figuran en esta ficha. En caso de financiamiento directo con la UDEP, ser necesaria la firma de un pagar.