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ANLISIS CAUSA RAZ

SOLUCIN DE PROBLEMAS A PARTIR DEL USO DE HERRAMIENTAS DE ANLISIS CAUSA RAZ (ACR).

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Objetivo principal
El propsito de este taller es proveer una gua prctica para lograr un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de las posibles causas races que generan los problemas en activos industriales. Cada problema puede tener una o varias causas races fsicas. Estas causas fsicas pueden tener su origen por la intervencin humana y sta a su vez puede ocurrir por alguna desviacin en los sistemas gerenciales (organizacionales). Estas ltimas se conocen como las Causas Races Latentes de una falla o problema y sern las que se reconocern como las verdaderas causas races. Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.

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Introduccin/Visin Tradicional Analoga

Crimen y evidencia Sospechosos, autopsia, confesin, juicio

Definicin del Problema

Efectuar anlisis del problema (ACR)

Identificar soluciones efectivas

Deliberacin

Implementacin de soluciones
Sentencia

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Introduccin/Cambio de Paradigmas ....Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o situacin que necesita una solucin....
Problemas basados en reglas: Basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta nica comerse una luz roja (la regla establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada)

Problemas basados en eventos: Basados en la ley de causa/efecto donde existen varias soluciones cul es la solucin a la desnutricin?, cmo ganarse la vida?, por qu falla una bomba?, cmo prevenir accidentes?, etc.

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Introduccin/Cambio de Paradigmas Problemas comunes que previenen la bsqueda de soluciones efectivas: Se ignora la definicin del problema. Se busca una solucin sin anlisis detallado. Se cree que sta es obvia. Se llenan reportes Lista de chequeo Se llenan espacios en blanco Mala categorizacin Narrativa tipo fbula Se toman los relatos como hechos.

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Problemas comunes que previenen la bsqueda de soluciones efectivas: La creencia que todos ven las cosas como nosotros Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual hace psicolgicamente imposible tener el mismo punto de vista EL sentido comn es una ilusin y se cree que la percepcin es una realidad

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Factores bsicos de los errores significativos

Tendencias al error (es una tendencia humana) Ambiente que induce al error (un diseo deficiente, diseo inadecuado -diferencias entre las demandas del sistema y la capacidad humana) Ambiente que no perdona el error (la falla de un equipo que ocasione una sbita parada de planta)

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Preguntas que ayudan a responder un ACR Si al identificar problemas no se toman en cuenta los factores bsicos del error, an buscando a un culpable los problemas persistirn independientemente del individuo que ejecute la labor. Las preguntas que hay que hacerse en vez de quin?, son: Cmo disminuir tendencias al error?, Cmo puedo modificar el ambiente que induce y que no perdona el error?.

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QU ES UN A.C.R.?
ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMTICA, IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO APLICAR CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITIVA.

BENEFICIOS: REDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.

REDUCCION PRODUCCION DIFERIDA ASOCIADA A FALLAS. FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION. Y

Fallas

Prod. Dif.

MEJORA DE EFICIENCIA EN OPERACIONES Y MANTENIMIENTO.

FACTOR PARA EL EXITO: ENCONTRAR SOLUCIONES A EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS

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Beneficios de la tcnica de ACR

Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico basado en hechos. Mejora la confiabilidad de los procesos a travs del anlisis de incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes. Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de fallas (problemas). Reduce los costos de reparacin y penalizacin al ser identificados y corregidos los modos de falla crnicos Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del personal al disminuir el nmero de fallas de alto impacto. Amplia el acceso corporativo a la informacin producida por los anlisis de fallas, mejorando la comunicacin de las lecciones aprendidas entre las distintas localidades.

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Impacto Primero Esfuerzo Segundo

ANLISIS CAUSA RAZ Resumen del Proceso de ACR

Difcil 5

1-5

3-5

5-5

Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

Moderado 3

1-3

3-3

5-3
Corrosin

Cojinete travado

Sellos Rotos

Acumulacin de Materiales

Fcil 1

Objetos Pesados Cojinetes Caen sobre los Calientes Rodillos

1-1
BAJO 1

3-1
MEDIO 3

5-1
ALTO 5

Cojinete daado (fracturado)

Grasa solidificada en el rodamiento Grasa Mal seleccionada

Hiptesis Raz Fsica Raz Humana

IMPACTO

Paso 1 Formar el equipo natural de trabajo y generar una lista de problemas/eventos y ubicarlos en la matriz de prioridades

Se ha agregado demasiada grasa

No hay entrenamiento formal para el engrasador

No existe un procedimiento para Raz latente agregar grasa

Es esto , o eso ?

Recomendaciones

Paso 5 Proponer recomendaciones Paso 3 que minimicen, eliminen o mitigen Formular las hiptesis para las las consecuencias de los eventos de fallas - soluciones sustentadas evidencias fsicas encontradas en Anlisis Costo Riesgo Beneficio Paso 4

Paso 2 Definir el problema y las evidencias fsicas/ utilizar el rbol de lgica del ACR

Formular las causas races fsicas, humanas y . latentes para cada una de las hiptesis validadas

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Esquema general de aplicacin de un ACR

CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACIN DE LAS SOLUCIONES

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Equipos Naturales de Trabajo

Grupo de personas

Diferentes funciones de una organizacin

Que necesitan trabajar juntas Por un periodo determinado Para analizar problemas interdepartamentales comunes

Sinergia
Buscando un objetivo comn Para producir un efecto total mayor
EQUIPO RESULTADOS PTIMOS MAYOR VALOR AGREGADO

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Equipos Naturales de Trabajo en un ACR

CONFORMACION BASICA
Expertos en el Manejo y Operatividad de Sistemas y Equipos

OPERADOR Asesor Metodolgico FACILITADOR

Expertos en Reparacin y Mantenimiento de Sistemas y Equipos MANTENEDOR

Visin Global de Procesos INGENIERO PROCESOS

Visin Sistmica de la Actividad PROGRAMADOR ESPECIALISTAS

Expertos en reas Especificas

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Equipos Naturales de Trabajo

PROCESOS

FACILITADOR
Asegura aplicacin de metodologas requeridas. Ayuda al equipo a obtener mejores resultados. Centrado en el proceso Ayuda a construir sentido de equipo y de ganar/ganar

ROLES DE INTEGRANTES

TOMA DE DECISIONES

DIFERENTES, PERO COMPLEMENTARIOS

LIDER
Toma decisiones para implantacin de resultados Es dueo del problema Centrado en el contenido

MIEMBROS
Aportan ideas y experiencias. Ayudan al lder a llegar donde quiere ir. Son los custodios del proceso

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La funcin bsica del facilitador consiste en guiar y conducir el proceso de aplicacin del ACR.

En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el proceso de implantacin del ACR se realice de forma ordenada y efectiva.

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Esquema general de aplicacin de un ACR

CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACIN DE LAS SOLUCIONES

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La Estructura

del

rbol

de

Lgica

Definicin problema Evidencias Fsicas Hiptesis Races Fsicas

LaCaja Superior

Races Humanas
Races Latentes

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Definicin de problemas El proceso de definicin debe incluir las siguientes preguntas:

Qu? -Qu ocurri? Cundo? - Cuando ocurri? Dnde? - Dnde ocurri? Frecuencia - # fallas / ao Impacto - Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

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Definicin del problema

El proceso de definicin no debe incluir las siguientes preguntas: Quin? - El objetivo es la prevencin y no un culpable
Por qu? - No aplica en la definicin sino en el anlisis

Cmo? - No aplica en la definicin sino en el anlisis

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Definicin del problema Qu: Falla de una bomba, diferimiento de produccin, retraso Cundo: 28/07/1998 a 4:32 pm
Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo de mantenimiento haba terminado su ronda. equipo

Dnde: Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribucin

electricidad>Interruptor 44>MCC235>Panel 2.

de

Impacto: Seguridad: Sin accidentes, potencialmente peligroso

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Definicin del problema

Impacto: Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente

Produccin: 4 horas de parada no programada, 30.000lbs/hr para un total de 120.000lbs, Total US$22.000 Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a Frecuencia: 2x en 2008, 3x en 2009 US$1.000

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Definicin del problema

Ejemplo bomba P12a caja superior

Paros en la bomba por problemas en sellos

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Definicion de problemas Ejemplo de definicin de un problema rbol de lgica / Caja Superior

Problema

Paros imprevistos en el horno de destilacin

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Fase

del proceso

Jerarquizacin de Problemas
PASOS GENERALES: 1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SINTOMAS 2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS 3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS 4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PERDIDAS DE OPORTUNIDAD PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y

5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR LO ANALIZARA 6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION

EL EQUIPO QUE (ALCANCE DEL

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Evidencias fsicas Son las evidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto.
Paros imprevistos en el horno de destilacin

Problema
Evidencia Fsica

Alarma de baja Temperatura se mantiene encendida en SC / salida del Horno

Problema en Vlvula de entrada de gas combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

Cmo Puede Ocurrir?

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Evidencias fsicas Ejemplo Bomba P12A Caja Superior

Son las evidencias reales encontradas incidente o evento de paro imprevisto. una vez que ocurre el

Paros en la bomba

Problema

Fugas en Sellos
Rodamiento trancado

Evidencias fsicas
Evidencias fsicas

Analizar los sntomas

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Caja Superior Ejemplos de Problemas Recurrentes

Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras
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Cojinete Travado

Corrosin

Fugas Sellos

Acumulacin de Materiales

Objetos Pesados Caen sobre los Rodillos

Problemas Recurrentes del Secador

Posibles Evidencias fsicas

Llama Apagada

Engranajes daados

Fugas
Sellos

Falla en Cadena

Rotura del Rotor de Descarga

Corona daada

Explosin

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Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

Cojinete Travado

Corrosin

Fugas en Sellos

Acumulacin de Materiales

Objetos Pesados Caen sobre los Rodillos

Se debe aclarar con precisin cual(es) es(son) la(s) evidencia(s) fsica(s) real(es) Observacin Directa
Un Promedio de Tres Opiniones de

Fuentes/Personas Respetadas en el Tema

Recolectar informacin de una Fuente de Datos

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Resumen de Informacin inicial a ser recolectada para

definir la(s) evidencia(s) fsica(s) real(es)

La Ubicacin Fsica de los Problemas

La Ubicacin Fsica de las Partes

La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin) Los Operadores de Turno durante el Problema Los Mecnicos que Repararon el Equipo la ltima Vez

Lecturas de los Instrumentos

Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera El Tamao del Derrame La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes Desgastadas La Distribucin Fsica de la Planta

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Esquema general de aplicacin de un ACR

CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACIN DE LAS SOLUCIONES

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Fase del proceso

Diagnostico y determinacin de la causa raz
ANALIZAR LAS EVIDENCIAS FSICAS

IDENTIFICACION DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS

VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

PRESENTACION AL EQUIPO NATURAL DE LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS

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Hiptesis Lista de posibles mecanismos que originan los eventos de falla / modo de falla.

Al ser verificada una Hiptesis, sta se convierte normalmente en una causa raz fsica.

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La Tcnica de Y/O - Validacin de Hiptesis

Problemas del Secador

Se Apaga la Desgaste de Engranajes Llama

Fugas en los Sellos

Fallas de la Cadena

Rotura del Rotor Desgaste de Puede de Descarga la corona Ocurrir?

Cmo

Evidencias fsicas

Cmo Puede Ocurrir?

20%

Cadena suelta

Cadena Rota

80%
Hiptesis Vlida

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Informacin inicial para Validar de Hiptesis

Dibujar un mapa (medir las distancias)

Asegurar el rea
Adquirir los datos necesarios de una forma segura Sacar fotos (filmar si es posible)

Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, vlvula

abierta o cerrada) Embolsar e Identificar todas las partes daadas

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Informacin tcnica para Validar de Hiptesis

Capturar las variables de operacin (informacin del sistema automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.) Historiales de mantenimiento Libros diarios de los eventos en cada turno Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.) Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico) Datos de vibraciones Especificaciones Informacin de Compras Procedimientos de Mantenimiento Procedimientos Operacionales Datos y Modificaciones sobre los Diseos Registros de Entrenamiento del personal

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Las Personas a Entrevistar

Observadores Trabajadores Calificados en Mantenimiento Operadores Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin Ingenieros / Tcnicos Vendedores / Proveedores Fabricantes (de Partes y del Equipo Original) Departamentos con Procesos Similares Personal del Depsito y de Recepcin Agentes de Compras Personal de Seguridad Personal de Calidad Expertos Externos

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Hiptesis

Ejemplo Bomba P12A

Paros de Bomba P12A

Fugas en Sellos Rodamiento trancado

Evidencias fsicas Analizar los sntomas

CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis Vlida

Sellos

desgastados

CMO PUEDE OCURRIR?

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Hiptesis
Paros imprevistos en el horno de destilacin
Evidencias fsicas Analizar los sntomas

Alarma de baja Temperatura en SC / salida del Horno

Problema en Vlvula de entrada de gas combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

Cmo Puede Ocurrir?

Falla del Sensor

Cmo Puede Ocurrir?

Problema de los Cables

Hiptesis

Hiptesis Vlida

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Analisis Causa Raz ANLISIS CAUSA RAZ Los Tres Niveles de la Causa
En este nivel se paran los sistemas integrales de mantenimiento y de proceso !!!!

An An lisis de Falla Caceria de Bruja"

Raices Fisicas
Causas, los Componentes, las evidencias fsicas

Raices Humanas
Inapropriada intervencin Humana

A.C.R
QUEREMOS LLEGAR AQUI

Raices Latentes
Deficiencia en los procesos de trabajo y/o sistemas gerenciales

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Causas
TIPOS DE CAUSAS
Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o cosas tangibles Causa Raz Humana: aquellas que generan fallas debido a una intervencin inapropiada de un ser humano Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guas, etc.) o normas culturales que permiten que una falla ocurra

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Causas

Problemas del Secador

Se Apaga la Desgaste de Engranajes Llama

Fugas en los Sellos

Fallas de la Cadena

Rotura del Rotor Desgaste de Puede de Descarga la corona Ocurrir?

Cmo

Hiptesis Raz Fsica

5%

Se sale la Cadena

Se Rompe la Cadena

95%

Cmo Puede Ocurrir?

Hiptesis Vlida

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Causas
Cadena rota

Raz Fsica

Diseo original inadecuado

Cadena mal instalada

Cadena mal seleccionada material

Mala Operacin sobrecarga

POR QU?

Raz Humana
Falta de un procedimiento de revisin durante el proceso de compra

Races Latentes

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Causas

Paros imprevistos en el horno de destilacin Alarma de baja Temperatura SC / salida del Horno Problema del Sensor de temperatura

Problema en Vlvula de entrada de gas combustible al horno

Cmo Puede Ocurrir?

Falla del Sensor

Cmo Puede Ocurrir?

Contactos Bloqueados Hiptesis/ Raz Fsica

Problema de los Cables

Hiptesis

Sensor Equivocado

Contactos Daados

Cortocircuito

Falla a Tierra

Cable Equivocado

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Causas
Contactos Bloqueados

Raz Fsica

POR QU?

Instalacin Inadecuada

Raz Humana

Races Latentes
Mal Control de Calidad Ningn Procedimiento

Falta de Entrenamiento

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Causas

Ejemplo Bomba P12A

Paros de Bomba P12A

Rodamiento trancado

Fugas en Sellos
Evidencias fsicas Analizar los sntomas

CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis/

Sellos

desgastados
Mala Instalacin Mala Seleccin Arrastre de slidos Falta de lubricacin

CMO PUEDE OCURRIR?

Corrosin

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ANLISIS CAUSA RAZ

Causas
Sellos desgastados

Raz Fsica

POR QU?

Mala Instalacin

Raz Humana

Races Latentes
Mal Control de Calidad Ningn Procedimiento

Falta de Entrenamiento

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ANLISIS CAUSA RAZ

Causas
Paros de Bomba P32A

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Fallas en

Fugas en Sellos Sellos

Rodamientos
Hiptesis/ Raz Fsica

CMO PUEDE OCURRIR? CMO PUEDE OCURRIR?

desgastados
Mala Seleccin

Mala Instalacin

Raz humana

Arrastre de slidos

Falta de lubricacin

Diseo original errneo / Capacidad por debajo del estndar de operacin real

Raz latente

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Causas
Fallas Crnicas de los Rodillos de la Cinta Transportadora Cojinete trancado Acumulacin de Materiales Cojinete Caliente

Corrosin

Sellos Rotos

Objetos pesados caen sobre los rodillos

Cojinete daado (fracturado)

Grasa solidificada en el rodamiento Grasa Mal seleccionada

Hiptesis Raz Fsica

Se ha agregado demasiada grasa

Raz Humana

No hay entrenamiento formal para el engrasador

No existe un procedimiento para agregar grasa

Raz latente

El engrasador no entiende los pelgros de demasiada grasa

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Esquema general de aplicacin de un ACR

CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACIN DE LAS SOLUCIONES

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Seleccin de las soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si stas evitan o al menos reducen la recurrencia de la falla o problema. Por otro lado, la solucin debe soportarse en un Anlisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su aplicacin. Esto significa que a menos que la recurrencia de la falla genere problemas Legales o de SHA, la solucin planteada solo desde el punto de vista tcnico no es suficiente. Por ltimo, la solucin debe verificarse que tenga vigencia en el tiempo.

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Tipos de Solucin
Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y latente, resolvindose totalmente la contribucin de esa rama a la ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms comn. Ejemplo: CRF: Torque de Apriete Inadecuado Solucin: Aplicar torque adecuado CRH: Incumplimiento Procedimiento CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin Solucin: Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.

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Paros de Bomba P12A

Fallas en
Rodamientos
Hiptesis/ Raz Fsica

Fugas en Sellos Sellos

CMO PUEDE OCURRIR?

desgastados
Falta de lubricacin

CMO PUEDE OCURRIR?

Mala Seleccin

Mala Instalacin Raz Humana

Arrastre de slidos

Corrosin

Races Latentes

Mal Control de Calidad

Ningn Procedimiento

Falta de Entrenamiento

Soluciones: Desarrollar un procedimiento de instalacin y de control de calidad Adiestrar al personal de mantenimiento

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Tipos de Solucin
En algunos anlisis

se identifican varias alternativas de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las posibles soluciones es la ms rentable para la organizacin Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB). Se pide cuantificar la situacin actual y compararla con la situacin futura - despus del cambio propuesto. Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.

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Paros de Bomba P32A

Fugas en Sellos Sellos

CMO PUEDE OCURRIR? CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis/ Raz Fsica

desgastados
inadecuada

Raz humana Seleccin

Raz latente

Diseo original errneo / Capacidad por debajo del estndar de operacin real

Solucin: modificar el diseo por un sello de mayor capacidad 2 posibles fabricantes

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Implantacin de la solucin
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia - Prevenir o mitigar el problema - Prevenir problemas similares - No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables Controlar - El control puede ser la compaa, suplidor o cliente Satisfacer las metas y objetivos - Los objetivos de la organizacin - Los objetivos del grupo - Sustentada en un anlisis tcnico econmico

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Implantacin de la solucin
CMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MS PROBABLES CONSEGUIDAS.

IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER SON DE CONTROL O DE PREVENCION.

OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.

Gracias por su atencin