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Fatores determinantes do envelhecimento saudvel em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso, So Paulo Determinant factors for healthy aging among senior citizens in a large city: the Epidoso Project in So Paulo

Luiz Roberto Ramos

1 Departamento de Medicina, Centro de Estudos do Envelhecimento, Universidade Federal de So Paulo. Rua dos Ottonis 731, So Paulo, SP 04025-002, Brasil. luizramos.dmed@epm.br

Abstract Population aging leads to an increase in the prevalence of chronic and disabling diseases, as well as a change in the public health paradigm. Diseases diagnosed in the elderly are generally not curable; if not properly treated and monitored over time, they tend to generate complications and sequelae that impair patients independence and autonomy. Health is no longer measured by the presence or absence of disease, but by the degree of preservation of functional capacity. Factors for healthy aging with good functional capacity and those which increase the risk of death and disability need to be identified by longitudinal surveys that include the elderly population living in the community. This article presents data from the first followup survey of senior citizens in Brasil, called the Epidoso Project (from epi as in epidemiologic and idoso or elderly in Portuguese) implemented since 1991 in the city of So Paulo. The socio-demographic, clinical, and functional characteristics of a cohort of elderly are discussed, with a risk analysis for death and disability, and the implications for health planning are considered. Key words Aging Health; Demographic Aging; Chronic Disease; Longitudinal Studies Resumo Com o envelhecimento populacional, temos um aumento da prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes e uma mudana de paradigma na sade pblica. As doenas diagnosticadas num indivduo idoso geralmente no admitem cura e, se no forem devidamente tratadas e acompanhadas ao longo dos anos, tendem a apresentar complicaes e seqelas que comprometem a independncia e a autonomia do paciente. A sade no mais medida pela presena ou no de doenas, e sim pelo grau de preservao da capacidade funcional. Quais os fatores que determinam um envelhecimento saudvel, com boa capacidade funcional, e quais os fatores que aumentam o risco de morte e incapacidade so questes que tero que ser respondidas por inquritos longitudinais que incluam a populao idosa residente na comunidade. Este artigo apresenta dados do primeiro inqurito populacional de seguimento com idosos na comunidade no Brasil Projeto Epidoso, em curso desde 1991 na cidade de So Paulo. So discutidas as caractersticas scio-demogrficas, clnicas e funcionais de uma coorte de idosos, com anlise de risco para morte e incapacidade e consideraes sobre as implicaes para o planejamento em sade. Palavras-chave Sade do Idoso; Envelhecimento da Populao; Doena Crnica; Estudo Longitudinal

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Capacidade funcional: um novo paradigma em sade

Embora a grande maioria dos idosos seja portadora de, pelo menos, uma doena crnica (Ramos et al., 1993), nem todos ficam limitados por essas doenas, e muitos levam vida perfeitamente normal, com as suas enfermidades controladas e expressa satisfao na vida. Um idoso com uma ou mais doenas crnicas pode ser considerado um idoso saudvel, se comparado com um idoso com as mesmas doenas, porm sem controle destas, com seqelas decorrentes e incapacidades associadas. Assim, o conceito clssico de sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostra-se inadequado para descrever o universo de sade dos idosos, j que a ausncia de doenas privilgio de poucos, e o completo bem-estar pode ser atingido por muitos, independentemente da presena ou no de doenas. Na verdade, o que est em jogo na velhice a autonomia, ou seja, a capacidade de determinar e executar seus prprios desgnios. Qualquer pessoa que chegue aos oitenta anos capaz de gerir sua prpria vida e determinar quando, onde e como se daro suas as atividades de lazer, convvio social e trabalho (produo em algum nvel) certamente ser considerada uma pessoa saudvel. Pouco importa saber que essa mesma pessoa hipertensa, diabtica, cardaca e que toma remdio para depresso infelizmente uma combinao bastante freqente nessa idade. O importante que, como resultante de um tratamento bem-sucedido, ela mantm sua autonomia, feliz, integrada socialmente e, para todos os efeitos, uma pessoa idosa saudvel. Uma outra pessoa com a mesma idade e as mesmas doenas, porm sem controle destas, poder apresentar um quadro completamente diferente. Inicialmente sob a influncia da depresso, essa pessoa poder apresentar uma progressiva recluso social, com tendncia ao sedentarismo, dficit cognitivo, perda de autoestima e abandono de autocuidados. Paralelamente, o diabetes e o problema cardaco, que de incio no limitavam, passam a limitar fisicamente, agravando o problema mental e aumentando o risco para complicaes cardiovasculares. Nesse momento a capacidade funcional encontra-se j bastante comprometida, com dependncia fsica e mental para a realizao de atividades da vida diria mais complexas, como, por exemplo, limpar a casa, fazer compras, cuidar das finanas. No momento seguinte, o advento de um acidente vascular cerebral ou infarto do miocrdio no fatais pode reme-

ter essa pessoa para um novo patamar de dependncia, no qual ser necessrio assistncia continuada para a realizao das atividades mais bsicas da vida cotidiana, como comer, vestir, ou tomar banho. Eventualmente, o adequado tratamento dessas doenas pode reverter o quadro, mas no a ponto de retornar ao patamar inicial. Nesse caso, ningum hesitaria em caracterizar essa pessoa como doente. Capacidade funcional surge, portanto, como um novo paradigma de sade, particularmente relevante para o idoso (Fillenbaum, 1984; Kane & Kane, 1981). Envelhecimento saudvel, dentro dessa nova tica, passa a ser a resultante da interao multidimensional entre sade fsica, sade mental, independncia na vida diria, integrao social, suporte familiar e independncia econmica. A perda de um ente querido, a falncia econmica, uma doena incapacitante, um distrbio mental, um acidente, so eventos cotidianos que podem, juntos ou isoladamente, comprometer a capacidade funcional de um indivduo. O bem-estar na velhice, ou sade num sentido amplo, seria o resultado do equilbrio entre as vrias dimenses da capacidade funcional do idoso, sem necessariamente significar ausncia de problemas em todas as dimenses.

Avaliao multidimensional do idoso

Com base no conceito de sade do idoso como capacidade funcional, foram desenvolvidos inmeros instrumentos abrangendo as vrias dimenses pertinentes avaliao global da capacidade funcional de um idoso. Um dos primeiros instrumentos deste tipo foi o Olders Americans Research and Services (OARS), Multidi mensional Functional Assessment Questionnaire (OMFAQ), concebido nos Estados Unidos (Duke University Center for the Study of Aging and Human Development, 1978) e traduzido e adaptado para o portugus BOMFAQ (Brazilian version of OMFAQ) (Ramos & Goihman, 1989). Trata-se de um questionrio fechado que fornece dados scio-demogrficos, avalia a percepo subjetiva do idoso, a sade fsica e mental (aspectos cognitivos e emocionais), independncia no dia-a-dia, suporte social e familiar e utilizao de servios. O objetivo desse instrumento proporcionar um perfil de sade multidimensional, identificando quais as dimenses que mais diretamente comprometem a capacidade funcional da populao e, com isso, indicando solues que transcendem uma linha programtica baseada no aumento da cobertura diagnstica e teraputica das doenas

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crnicas no transmissveis (DCNT) que acometem o idoso. Um dos primeiros estudos populacionais, com avaliao multidimensional de idosos residentes na comunidade, no Brasil, foi realizado na cidade de So Paulo em 1984 (Ramos & Goihman, 1989). Os dados desse estudo mostraram que o idoso residente num grande centro urbano latino-americano apresentava um perfil muito semelhante ao que se esperaria de uma populao de idosos residente em um pas desenvolvido, porm com algumas idiossincrasias marcantes. Em geral, a populao de idosos apresentou uma alta prevalncia de doenas crnicas quase 90% referiram pelo menos uma DCNT , principalmente hipertenso arterial, dores articulares e varizes. Quase a metade referiu precisar de ajuda para realizar pelo menos uma das atividades da vida diria, instrumentais ou pessoais (limpar a casa, ir ao banheiro, comer, trocar de roupa, etc.), e cerca de um quarto teve um screening positivo para distrbio emocional tipo distimia. Esses dados poderiam perfeitamente dizer respeito a uma populao urbana europia, por exemplo. No entanto, alguns dados da caracterizao scio-demogrfica, em particular, eram bastante distintos. A comear pela idade mdia (72 anos), que era baixa quando comparada de pases desenvolvidos, e pela razo de homens/mulheres, que foi mais elevada do que em pases desenvolvidos, onde a proporo de mulheres bastante superior de homens. Todavia, as duas variveis que se mostraram mais diferenciadas de um padro europeu ou norte-americano foram o nvel scio-econmico e o arranjo domiciliar do idoso. A renda mdia per capita no domiclio do idoso da amostra foi de US$100/ms, variando de US$32, no subdistrito perifrico de baixa renda, a US$233. no subdistrito central de alta renda. O nvel de renda mostrou-se fortemente associado com a sade fsica e mental. A proporo de idosos com DCNT, ou depresso, ou dependncia no dia-a-dia foi significativamente mais alta entre idosos de baixa renda. O arranjo domiciliar, por sua vez, mostrou que o idoso nessa regio do Brasil ainda vive majoritariamente dividindo o domiclio com seus filhos e muitas vezes com filhos e netos. Esse tipo de domiclio, chamado multigeracional, acomodava mais de 50% dos idosos, e em metade das residncias o idoso vivia com filhos casados e com netos. Esse achado contrastava com o que se verifica em pases desenvolvidos, onde menos de 5% dos idosos vivem em domiclios com os filhos e muito raramente com os

netos. A maioria vive com o cnjuge apenas, ou s. Em So Paulo, apenas 10% dos idosos viviam ss, menos de um tero do que se espera em qualquer populao europia, por exemplo. Os dados aparentemente confirmaram a concepo de que os idosos no Brasil, assim como nos pases latino-americanos, em geral, teriam um suporte familiar mais intenso do que os idosos na Europa, evidenciando um trao cultural, que de certa forma compensaria o desnvel scio-econmico. Por outro lado, os diferentes tipos de arranjos domiciliares abrigavam idosos com caractersticas bastante distintas. Os idosos vivendo em domiclios com filhos e netos eram, geralmente, vivas, bem idosas, de origem rural, com uma renda muito baixa ou inexistente. Apresentavam uma prevalncia acima da mdia de DCNT, de dependncia severa no dia-a-dia, e de distrbio afetivo, como depresso. Apesar da presena fsica de vrios familiares, eram idosos que, com uma freqncia acima da mdia, referiam sensao de solido. O idoso morando apenas com filhos era, em geral, do sexo masculino, de origem rural, casado, mais jovem, com melhor condio scioeconmica e mais independncia no dia-a-dia. No caso dos domiclios em que vivia apenas um casal, o idoso era geralmente homem, de origem urbana, tambm no grupo etrio mais jovem, com poucas doenas crnicas e total independncia no dia-a-dia. Os idosos vivendo ss eram, em geral, mulheres com uma origem urbana, vivas, de nvel scio-econmico baixo, com vrias doenas e um nvel intermedirio de dependncia no dia-a-dia, j que os estados de dependncia grave mostraram-se incompatveis com a vida s. Alternativamente, essa idosa morando s poderia ser uma pessoa solteira, com renda pessoal mais alta e condio de sade e independncia acima da mdia. A concluso a que se chegou foi que os arranjos domiciliares multigeracionais, alm de serem extremamente prevalentes, associavamse significativamente com um nvel scio-econmico baixo, geralmente afetando mulheres vivas com vrias doenas e um grau de moderado a severo de dependncia no dia-a-dia. Mais do que uma opo scio-cultural, tais arranjos mostraram-se uma forma de sobrevivncia. Na verdade, os idosos com nvel scioeconmico mais alto viviam majoritariamente apenas com o cnjuge ou ss, reproduzindo o modelo verificado nos pases mais desenvolvidos. Vale referir que nesses casos no havia, necessariamente, uma falta de suporte familiar; havia, sim, um esquema de intimidade a dis-

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tncia entre os membros da famlia, nos moldes que se verificam nos pases mais desenvolvidos (Ramos, 1992; Ramos et al., 1992).

Fatores de risco para mortalidade

A velhice um perodo da vida com uma alta prevalncia de DCNT, limitaes fsicas, perdas cognitivas, sintomas depressivos, declnio sensorial, acidentes e isolamento social. Entretanto, tem crescido o interesse em estabelecer quais os fatores que, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco que um idoso tem de morrer em curto prazo, uma noo til do ponto de vista epidemiolgico e clnico. Para responder a essa questo, no entanto, faz-se necessrio estudos longitudinais, que acompanhem coortes de idosos, controlando os possveis fatores de risco. Estudos longitudinais com amostras populacionais, especialmente desenhados para avaliar fatores de risco para mortalidade em idosos, ainda so relativamente raros na literatura. Alguns estudos discutem fatores de risco para mortalidade em idosos, mas baseiam-se em amostras no populacionais, ou analisam amostras populacionais que no foram originalmente selecionadas para estudar idosos. O principal fator de risco para mortalidade continua sendo a prpria idade. Quanto mais se vive maior a chance de morrer. A maioria dos estudos longitudinais com idosos residentes na comunidade parece concordar que, alm da idade, o sexo do indivduo pode ser determinante do risco morte, com os homens apresentando um risco maior do que as mulheres (Jagger et al., 1993; NCHS, 1985). Todas as demais variveis so dependentes de uma complexa interao entre o indivduo e o meio ambiente, que, por sua vez, varia de cultura para cultura e de tempos em tempos. Mesmo o fator sexo pode vir a ter sua relao de risco alterada no futuro, com a evoluo social promovendo um aumento significativo de mortes por DCV entre as mulheres, agora mais expostas do que antes aos fatores de risco ocupacionais e ambientais, devido a sua progressiva incorporao populao economicamente ativa. Outros fatores objetivos da avaliao multidimensional de pessoas idosas os quais gozam de uma concordncia entre os vrios estudos so o grau de incapacidade, avaliado pelo desempenho nas atividades da vida diria (AVDs), e histria de hospitalizao prvia no ltimo ano. Uma varivel que tem merecido considervel ateno nessa rea de determinantes de mortalidade entre idosos a auto-avaliao

subjetiva de sade do idoso. Por ser uma varivel simples de ser obtida, com potencial de sintetizar uma complexa interao de fatores envolvidos na sade de um idoso, e com alto valor preditivo de mortalidade, a maioria dos estudos dedica ateno especial discusso das implicaes prticas dessa varivel como um indicador de sade (Mossey & Shapiro, 1982). Entretanto, poucos estudos incluram a medida do estado cognitivo do idoso entre as variveis independentes do modelo multivariado de determinao de risco de morte, e praticamente nenhum estudo avaliou o grau de depresso do entrevistado. Ambas as variveis podem, em teoria, confundir a associao entre auto-avaliao de sade e o risco de morte entre idosos. Epistemologicamente a morte vem associada com a doena fsica, numa concepo, em geral vlida, de que as pessoas doentes morrem mais. Contudo, os estudos sobre determinantes de mortalidade em idosos tm mostrado que as doenas crnicas referidas ou diagnosticadas no afetam significativamente o risco de morte (Wolinsky et al., 1995). Provavelmente devido variabilidade com que a mesma doena afeta a capacidade funcional. Vale lembrar, no entanto, que nenhum dos estudos longitudinais, acima referidos, sobre risco de morte em idosos foi conduzido em pas em desenvolvimento, onde a pobreza, o nvel educacional baixo e uma estrutura familiar diferenciada podem introduzir variaes idiossincrticas no modelo preditivo de morte. O Projeto Epidoso o primeiro estudo longitudinal com idosos, na Amrica Latina, que avaliou pessoas residentes na comunidade, com um instrumento multidimensional e seguiu a coorte em busca de fatores associados ao envelhecimento saudvel e fatores de risco para mortalidade. H mais de dez anos, pessoas que tinham 65 anos ou mais em 1991 so seguidas no domiclio e acompanhadas em ambulatrio, na rea de captao do Centro de Estudos do Envelhecimento (CEE) da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP), no Municpio de So Paulo (Ramos et al., 1998). A mortalidade por todas as causas nessa coorte de idosos residentes em zona urbana foi de quase 10% em dois anos. Os fatores que aparentemente influenciaram o risco de morte, resultado de uma anlise bivariada, foram: sexo (masculino), idade (avanada), auto-avaliao subjetiva de sade (negativa), histria pregressa de sedentarismo, edentulismo, quedas, acidente vascular cerebral e incontinncia urinria, hospitalizao e visita ao mdico nos lti-

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mos seis meses, positividade para depresso, dficit cognitivo e dependncia no dia-a-dia. Utilizando-se um modelo multivariado de anlise, com regresso logstica, poucas variveis mantiveram um efeito independente e significante no risco de morte, a saber: sexo, idade, hospitalizao prvia e positividade nos rastreamentos para dficit cognitivo e dependncia no dia-a-dia (Ramos et al., 2001). Na prtica, os nicos fatores de risco mutveis que poderiam diminuir o risco de morte foram o estado cognitivo e o grau de dependncia no dia-a-dia, avaliados, respectivamente, atravs de do mini-exame do estado mental (Folstein et al., 1975) e da escala de atividades da vida diria (Ramos et al., 1993), ambas escalas simples, confiveis e validadas, que poderiam ser incorporados ao protocolo clnico de ateno sade do idoso em nvel primrio.

A sade pblica e o novo paradigma

O desafio maior no sculo XXI ser cuidar de uma populao de mais de 32 milhes de idosos, a maioria com nvel scio-econmico e educacional baixos e uma alta prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes. A principal fonte de suporte para essa populao de idosos ainda a famlia, principalmente aquela que, em domiclios multigeracionais, coabita com o idoso, o qual representa uma parcela da populao de idosos que tende a ser mais pobre, com mais problemas de sade e mais dependente no dia-a-dia do que a mdia dos idosos. Afora as limitaes financeiras para aderir aos mltiplos tratamentos necessrios, geralmente em bases crnicas, a disponibilidade de suporte familiar para o idoso dependente dever decair marcadamente em face da diminuio do tamanho da famlia, o aumento do nmero de pessoas atingindo idades avanadas e a crescente incorporao da mulher principal cuidadora fora de trabalho fora do domiclio. O sistema de sade ter que fazer frente a uma crescente demanda por procedimentos

diagnsticos e teraputicos das doenas crnicas no transmissveis, principalmente as cardiovasculares e as neurodegenerativas, e a uma demanda ainda maior por servios de reabilitao fsica e mental. Ser preciso estabelecer indicadores de sade capazes de identificar idosos de alto risco de perda funcional e orientar aes concentradas de promoo de sade e manuteno da capacidade funcional. Aes que tenham um significado prtico para os profissionais atuando no nvel primrio de ateno sade e que tenham uma relao de custo-benefcio aceitvel para os administradores dos parcos recursos destinados rea da sade. Estudos transversais j haviam demonstrado que os idosos em um centro urbano apresentam uma alta prevalncia de incapacidades fsicas e mentais geradoras de dependncia no dia-a-dia. O seguimento longitudinal mostrou que essas limitaes aumentavam significativamente o risco de morte nessa populao. Medidas de interveno visando identificar causas tratveis de dficit cognitivo e de perda de independncia no dia-a-dia deveriam tornar-se prioridade do sistema de sade, dentro de uma perspectiva de reestruturao programtica realmente sintonizada com a sade e o bem-estar da crescente populao de idosos. O objetivo principal do sistema deve ser a manuteno da capacidade funcional do idoso, mantendo-o na comunidade, pelo maior tempo possvel, gozando ao mximo sua independncia. A manuteno da capacidade funcional , em essncia, uma atividade multiprofissional para a qual concorrem mdicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos e assistentes sociais. A presena desses profissionais na rede de sade deve ser vista como uma prioridade. Contudo, para que a ateno ao idoso possa se realizar em bases interprofissionais fundamental que se estimule a formao de profissionais treinados, mediante a abertura de disciplinas nas universidades, de residncias mdicas e de linhas de financiamento a pesquisas que identifiquem a rea da geriatria e gerontologia.

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