ESTADUS

HIPERTENSIVUS
DEL EMBARAZU




Pilai Izagoola 0iuoez
Naigaiita Rouiiguez Peuiosa
Lucia Snchez Caiballo

ESTAB0S BIPERTENSIv0S BEL ENBARAZ0
Pilai Izagoola 0iuoez, Naigaiita Rouiiguez
Peuiosa, Lucia Snchez Caiballo
ISBN papel 978-84-686-2181-4
Impieso en Espaa
Euitauo poi Bubok Publishing S.L
3

INDICE

LS1AuCS PlL81LnSlvCS uLL LM8A8AZC. ........................................ 7
8LCCMLnuAClCnLS A8A LA 1CMA uL 1LnSlCn A81L8lAL (1A) .. 8
CLASlllCAClCn AC1uAL uL LCS LS1AuCS PlL81LnSlvCS uLL
LM8A8AZC (LPL). ................................... ......................................... 9
8LLCLAMSlA ...................................... ......................................... 13
ln18CuuCClCn ...................................... ................................... 13
MAnllLS1AClCnLS CLlnlCAS ? 8ASLS llSlCA1CLCClCAS uL LA
8LLCLAMSlA (L). ................................ .................................. 19
8LulCClCn uL LA 8LLCLAMSlA. .......................................... 24
8CllLAxlS uL LA 8LLCLAMSlA. ............................................ 31
18A1AMlLn1C ? MAnL!C uL LA 8LLCLAMSlA. .................... 32
LCLAMSlA ......................................... ............................................ 31
uLllnlClCn ........................................ ........................................ 31
CCn18CL ? 18A1AMlLn1C uL LA LCLAMSlA .......................... 31
Slnu8CML uL PLLL ................................. .................................... 36
ln18CuuCClCn ...................................... ................................... 36
llSlCA1CLCClA .................................... .................................... 37
CLlnlCA ? ulACnCS1lCC ............................................................ 38
MAnL!C ? 18A1AMlLn1C uLL Slnu8CML uL PLLL ............... 60
AnLxC uL l8MACCS ................................. .................................. 66
8l8LlCC8AllA ...................................... ............................................... 70
6

7

ESTADUS HIPERTENSIVUS
DEL EMBARAZU.

Los esLados hlperLenslvos del embarazo son una de las
compllcaclones de mayor repercusln en salud
maLerna. ConLlnuan slendo una de las cuaLro prlmeras
causas de morLalldad en la mu[er embarazada, LanLo en
palses desarrollados como en desarrollo y son causa,
Lamblen de morbllldad poLenclalmenLe grave,
generalmenLe LranslLorla pero con rlesgo de secuelas
permanenLes, en algunos casos: alLeraclones
neurolglcas, hepLlcas, hemaLolglcas o renales.
Se descrlbe una lncldencla a nlvel mundlal del 1 al 10
segun los dlsLlnLos palses. Ln la poblacln espanola,
segun daLos reclenLes, la lncldencla es de un 1.2.
no slo exlsLen repercuslones maLernas slno Lamblen
feLales, ya que la alLeracln placenLarla asoclada puede
produclr resLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno (Cl8),
con poLenclal rlesgo de muerLe feLal y obllgar a flnallzar
la gesLacln anLes de Llempo. Los esLados hlperLenslvos
del embarazo (LPL) consLlLuyen una de las prlmeras
causas de premaLurldad elecLlva LanLo en lnLeres
maLerno como feLal.
8

kLCCMLNDACICNLS AkA LA 1CMA DL
1LNSICN Ak1LkIAL (1A)
ara la Loma correcLa de la Lensln arLerlal las
condlclones son las slgulenLes (qtoJo
JetecomeoJoclo A):
- 1omar la 1A con la gesLanLe senLada, con los ples
apoyados y el brazo a la alLura del corazn, Lras 10
mlnuLos de reposo. Ln la prlmera vlslLa se Lomar
la 1A en los dos brazos, posLerlormenLe, sl las 1A
son parecldas, se Lomar slempre en el derecho. Sl
la dlferencla de 1A enLre los dos brazos es
slgnlflcaLlva, se deber lnlclar un esLudlo de la
poslble causa.
- usar de forma preferenclal esflngomanmeLros
de mercurlo, con mangulLo de Lamano adecuado
(la parLe lnflable del mangulLo debe acLuar sobre
el 80 de la clrcunferencla del brazo).
- ara lnlclar la lecLura, el mangulLo se deber
lnflar por lo menos 20 mmPg por enclma de la 1A
slsLllca, posLerlormenLe se deslnflar de forma
lenLa, a razn de 2 mmPg por segundo.
9

- ara la deLermlnacln de la 1A dlasLllca se
uLlllzar el v ruldo de koroLkoff (desaparlcln del
ruldo). Sl el v ruldo no esL presenLe, se reglsLrar
el lv ruldo (aLenuacln del ruldo).
- Los lnsLrumenLos auLomLlcos para la Loma de la
1A deben uLlllzarse con precaucln ya que pueden
dar lecLuras errneas (ms ba[as sobre Lodo la 1A
slsLllca) (qtoJo Je recomendacln 8)

CLASIIICACICN AC1UAL DL LCS LS1ADCS
nILk1LNSIVCS DLL LM8AkA2C (LnL).
A pesar de consLlLulr una de las compllcaclones ms
relevanLes y frecuenLes de la gesLacln, no exlsLe una
deflnlcln y claslflcacln de los esLados hlperLenslvos
del embarazo unlversalmenLe acepLada, debldo a:
desconocer la eLlologla de la preeclampsla-
eclampsla.
carecer de pruebas senslbles y especlflcas para
esLablecer el dlagnsLlco dlferenclal de los
dlsLlnLos esLados hlperLenslvos.
mulLlcasuales camblos flslolglcos de la presln
arLerlal en el embarazo, que adems varlan con
10

la edad, pals, y en deflnlLlva con las
caracLerlsLlcas de cada poblacln.

La claslflcacln ms acepLada acLualmenLe es la
slgulenLe:
1) n|pertens|n crn|ca: PlperLensln que se
deLecLa anLes del embarazo o anLes de la
semana 20 del mlsmo y/o perslsLe a las 12
semanas Lras el parLo.
2) reec|amps|a-ec|amps|a: se deflne como el
hallazgo, despues de la semana 20 de
embarazo, de hlperLensln ms proLelnurla
(excepLo en los casos de embarazo mulLlple,
enfermedad LrofoblsLlca o hldrops). Lc|amps|a
es la ocurrencla de convulslones en una paclenLe
con preeclampsla que no pueden ser aLrlbuldas
a oLras causas.
3) n|pertens|n crn|ca con preec|amps|a
sobreaad|da: se deflne como aparlcln o
aumenLo sublLo de proLelnurla, o sublLo
aumenLo de la hlperLensln, o desarrollo de
slndrome de PLLL, en gesLanLe con
hlperLensln crnlca.
4)n|pertens|n gestac|ona|: Ls una hlperLensln sln
proLelnurla, que desaparece denLro de las 12
11

semanas prlmeras Lras el parLo y se denomlna
Lamblen h|pertens|n trans|tor|a. una
hlperLensln sln proLelnurla que perslsLe Lras 12
semanas Lras el parLo es una hlperLensln crnlca.

La dlferenclacln enLre la hlperLensln gesLaclonal y la
preeclampsla es esenclal, ya que la preeclampsla es una
enfermedad grave con lmporLanLes repercuslones
perlnaLales, mlenLras que la hlperLensln gesLaclonal
presenLa una hlperLensln normalmenLe leve con
resulLados perlnaLales slmllares a la poblacln de
gesLanLes normales. La presencla de proLelnurla es el
slgno dlferenclal enLre ambas enLldades.
AproxlmadamenLe, slo el 20 de las paclenLes que
consulLan por hlperLensln presenLaran crlLerlos de
preeclampsla, mlenLras que el resLo sern claslflcadas
como hlperLensln gesLaclonal.
Notos o lo closlflcoclo
Se deflne n|pertens|n como una presln arLerlal
lgual o superlor a 140 mm Pg de la slsLllca o 90 de
la dlasLllca, deLermlnadas en dos ocaslones
separadas de 4 a 6 horas excepLo en los casos que
cumple crlLerlos de hlperLensln grave.
Se deflne la prote|nur|a como la exlsLencla de 300
mg o ms de proLelnas en orlna de 24 horas, que se
12

suele correlaclonar con 30 mg/dl o ms de proLelnas
en una muesLra alslada. LxlsLe un acuerdo
generallzado en recomendar el dlagnsLlco de
proLelnurla en orlna de 24 horas.
Ll edema se dlagnosLlca por hlnchazn"
cllnlcamenLe evldenLe, pero la reLencln de llquldos
puede Lamblen manlfesLarse como un aumenLo de
peso sln edema presenLe. Ll edema se da en
muchos embarazos normales por lo que se ha
excluldo de la deflnlcln de preeclampsla.
La preeclampsla slempre es poLenclalmenLe
pellgrosa para la madre y el feLo, pero son slgnos de
especlal gravedad y se consldera que se LraLa de una
preeclampsla grave sl se da uno o ms de los
slgulenLes crlLerlos:
1ensln arLerlal 160/110 mm Pg o ms.
roLelnurla de 2 gramos o ms en orlna de
24 horas. La proLelnurla deber ocurrlr por
prlmera vez en el embarazo y regresar Lras el
parLo.
CreaLlnlna serlca mayor de 1,2 mg/dl.
Menos de 100.000 plaqueLas/ml o blen
anemla hemollLlca con mlcroanglopaLla.
Lnzlmas hepLlcas elevadas por enclma
de los nlveles normales de laboraLorlo.
13

Cefalea, alLeraclones vlsuales o dolor
eplgsLrlco.
Pemorragla reLlnlana, exudado en
fondo de o[o o paplledema.
Clanosls o edema pulmonar.

Se consldera que una ollgurla < 300ml /24
horas debe ser conslderada como slgno de
especlal gravedad en una gesLanLe con
hlperLensln.

Ln la 1abla l se expone otra reconoc|da
c|as|f|cac|n de |os LnL.

n|pertens|n
|nduc|da
por |a gestac|n
(nIG)
1A dlasLllca > a 90 mmPg y/o
1A slsLllca > 140 mm Pg
despues de las 20 semanas de
gesLacln, en 2 ocaslones,
separadas al menos 4 horas, en
una mu[er prevlamenLe
normoLensa


14


n|pertens|n
gestac|ona| (nG)

CrlLerlos de PlC y proLelnurla en
orlna de 24h lnferlor a 300 mg/L

reec|amps|a
|eve
CrlLerlos de PlC y proLelnurla
mayor a 300 mg/L en 24 horas,
o en su defecLo 2 + de proLelnas
en labsLlcs en dos medlclones
repeLldas (con 4 horas de
dlferencla).

reec|amps|a
grave
reeclampsla con uno o ms de
los slgulenLes crlLerlos:
- 1A > 160/110 mmPg
- roLelnurla > 2g/24h
- laqueLas < 100.000/L
- 1ransamlnasas elevadas
- Pemollsls
- uolor eplgsLrlco
- Cllnlca neurolglca: cefalea,
foLopslas.

Lc|amps|a
Aparlcln de convulslones o
coma en una paclenLe con
crlLerlos de PlC

13

kLLCLAMSIA
IN1kCDUCCICN
La preeclampsla (L) es una enfermedad
mulLlslsLemlca y mulLlfacLorlal, caracLerlzada por la
exlsLencla de dano endoLellal que precede al
dlagnsLlco cllnlco. Se esLlma que afecLa a un 1.2
de los embarazos en nuesLro medlo, y a pesar de
ser una de las prlnclpales causas de morLalldad y
morbllldad maLerna y neonaLal, la eLlologla y los
mecanlsmos responsables de la paLogenesls de la
preeclampsla aun no se conocen con exacLlLud.

Ll s|ndrome preec|mpt|co se esLablece por una
comblnacln en grado varlable de una anmala
lnvasln vascular por el LrofoblasLo con una
predlsposlcln maLerna a desarrollar la
enfermedad vascular.

La enfermedad p|acentar|a en |a preec|amps|a
Sln placenLa no hay preeclampsla (L), mlenLras
que la presencla de feLo o uLero no es
lmpresclndlble, como prueban la gesLacln molar o
abdomlnal. Ln los casos ms Llplcos, el camblo ms
caracLerlsLlco es la ausencla de susLlLucln de las
paredes de las arLerlas esplrales uLerlnas por el
16

LrofoblasLo. LsLe fenmeno es esenclal para
permlLlr, en la gesLacln normal, que esLos vasos
aumenLen varlas veces su dlmeLro y saLlsfagan los
alLos requerlmlenLos hemodlnmlcos de la unldad
leLo- lacenLarla. La ldea ms acepLada es que los
mecanlsmos flslolglcos de reconoclmlenLo muLuo
enLre el slsLema lnmunlLarlo maLerno y
LrofoblasLo, que van a permlLlr la proLeccln
lnmunolglca caracLerlsLlca de la gesLacln, no se
producen de forma eflclenLe. LsLo dlflculLa la
lmplanLacln y desarrollo placenLarlo normales,
con un componenLe seguramenLe doble. or una
parLe exlsLe una reaccln lnflamaLorla anmala
con un lncremenLo del esLres oxldaLlvo.
SecundarlamenLe, la lnvasln deflclenLe da lugar a
una falLa de modlflcacln flslolglca de las arLerlas
esplrales, con lsquemla e hlpoxla placenLarla. La
comblnacln de esLos dos facLores resulLa en la
produccln anmala y llberacln a la clrculacln
slsLemlca de facLores anglogenlcos, proLelnas con
poLenLes acclones de regulacln del Lono vascular
que produclrn un esLlmulo paLolglco sobre el
endoLello.


17

La pred|spos|c|n materna: jpor qu a|gunas
mu|eres desarro||an preec|amps|a (L) y otras no?
Las alLeraclones placenLarlas descrlLas
anLerlormenLe no son excluslvas de la L, slno
Lamblen del creclmlenLo uLerlno resLrlngldo (Cl8).
or LanLo, la reduccln en la perfusln placenLarla
es lmpresclndlble pero no es suflclenLe para
generar el slndrome maLerno en la L. uebe exlsLlr
una predlsposlcln maLerna a desarrollar una
alLeracln en cualqulera de los mecanlsmos
reguladores del Lono vascular o el slsLema de la
coagulacln. Los facLores predlsponenLes pueden
ser exLrlnsecos (L[., deflclL nuLrlclonal) o
lnLrlnsecos, basados en esLe caso en la lnfluencla
geneLlca. LsLa ulLlma serla la causa prlnclpal en los
palses desarrollados.
Ln llneas generales en |a f|s|opato|og|a de |a
preec|amps|a lnLervlenen varlas vlas
flslopaLolglcas pero bslcamenLe podrlamos
dlferenclar dos eLapas en el proceso de la
enfermedad:
1)una prlmera fase en la que se produclrla una
alLeracln de la lnvasln LrofoblsLlca de las
arLerlas esplrales maLernas, que conduclrla a
un esLado de lnsuflclencla placenLarla,
18

2)y una segunda eLapa, que darla lugar a la
lesln endoLellal responsable de los slgnos y
slnLomas clslcos de la enfermedad. La
lesln endoLellal en la L se produce por una
lnversln en la slLuacln flslolglca, de forma
que se produce una sobreproduccln de
facLores vasoconsLrlcLores sobre
vasodllaLadores. LsLe esLado caracLerlzado
lnlclalmenLe por hlperreacLlvldad vascular,
vasoconsLrlccln y vasoespasmo arLerlolar
generallzado, desemboca en los casos graves
en una lesln endoLellal con perdlda de
endoLello vascular, que consLlLuye la base de
Lodas las manlfesLaclones de la enfermedad.

reec|amps|a (L) de debut ms precoz.
Se asocla ms frecuenLemenLe a una mala
lmplanLacln placenLarla. LxlsLe evldencla de
elevacln de facLores anglogenlcos
vasoconLrlcLores (sllL1 y endogllna) y la reduccln
de facLores vasodllaLadores (lCl vLCl).
reec|amps|a (L) de debut tard|o.
Ll mecanlsmo es ms confuso. una parLe de ellas,
puede ser debldo a problemas de lmplanLacln
placenLarla como los descrlLos en el prrafo
19

anLerlor, sln embargo en oLra parLe se presenLa en
gesLaclones con placenLas normales. Ln esLe caso
se produce seguramenLe por una comblnacln de
sobrecarga hemodlnmlca de la gesLacln [unLo
con una predlsposlcln a enfermedad endoLellal
(sln ldenLlflcacln de facLores clrculanLes
caracLerlsLlcos).

MANIILS1ACICNLS CLINICAS 8ASLS
IISICA1CLCGICAS DL LA kLLCLAMSIA (L).
La lesln endoLellal consLlLuye la lesln
fundamenLal de la reeclampsla y en relacln con
esLa se expllcan sus manlfesLaclones cllnlcas.
n|pertens|n
Ls la consecuencla del vasoespasmo
generallzado que resulLa en una compresln
del espaclo lnLravascular y un volumen
plasmLlco reducldo, y por oLra parLe, la
perdlda de la lnLegrldad vascular a nlvel
capllar y la hlpoproLelnemla consLlLuyen los
dos facLores deLermlnanLes para el
lncremenLo del volumen lnLersLlclal y el
desarrollo del edema exLracelular. Sln
20

embargo, dada la alLa prevalencla del edema
en la gesLacln normal, exlsLe acuerdo en no
lnclulrlo denLro de los crlLerlos dlagnsLlcos de
la L. La Lensln arLerlal se normallza
hablLualmenLe en los prlmeros dlas del
posLparLo, no obsLanLe, especlalmenLe en los
casos graves puede Lardar varlas semanas. La
caLalogacln deflnlLlva se realla a la 12
semana posLparLo.
rote|nur|a
Se produce debldo a la alLeracln del
endoLello glomerular, que de[a de e[ercer su
correcLa fllLracln de proLelnas y oLras
susLanclas ellmlnndolas por la orlna. LsLa
lesln a nlvel renal es la que se conoce como
endoLellosls glomerular". Ll fllLrado
glomerular dlsmlnuye enLre el 30-40 con
respecLo al embarazo normal y el flu[o
plasmLlco renal Lamblen dlsmlnuye, aunque
en menor grado. A efecLos cllnlcos esLo se
manlfesLar en los esLadlos ms avanzados de
la enfermedad en una dlsmlnucln de la
dluresls que en su grado ms severo llegar a
la ollgoanurla. Aslmlsmo, el aclaramlenLo de
cldo urlco dlsmlnuldo y la hlperurlcemla
21

secundarla consLlLuye un lmporLanLe
marcador de L.
|aquetopen|a y nem||s|s
Como consecuencla de la lesln de los
endoLellos se produce una hlperagregabllldad
plaqueLarla y secuesLro en la pared vascular
que, a su vez, cuando esLa es lmporLanLe,
produce hemllsls de hemaLles a su paso por
los vasos afecLos. Sl la Lrombopenla se asocla
a alLeraclones hepLlcas y slgnos de hemllsls
consLlLuye un cuadro grave denomlnado
5loJtome Je nlll.
Lsp|gastra|g|a y vm|tos
A nlvel hepLlco, se producen depslLos de
flbrlna en el seno de la mlcroclrculacln
hepLlca que generan vasoespasmo, lsquemla
y necrosls hepaLocelular. La aparlcln de
eplgasLralgla y dolor en hlpocondrlo derecho
se generan a parLlr de una vasoconsLrlccln
del rea esplenlca, a parLlr de de la afecLacln
hepLlca y dlsLensln de la cpsula de Cllsson
o por un hemaLoma subcapsular con poslble
roLura hepLlca. La aparlcln de nuseas y
vmlLos en los esLadlos avanzados de la
22

enfermedad parecen Lener su orlgen en la
anoxla cerebral.
A|terac|ones neuro|g|cas
Se producen como consecuencla del
vasoespasmo cerebral y la alLeracln de la
regulacln del Lono vascular. Las leslones
cerebrovasculares son las responsables de
aproxlmadamenLe el 72 de las muerLes
maLernas que se dan en la L y eclamspsla. ue
ahl la lmporLancla del reconoclmlenLo
Lemprano de la afecLacln neurolglca. La
cefalea se presenLa en el 40 de las paclenLes
que desarrollan L y en el 80 de las
eclampslas, suele ser de predomlnlo fronLal y
a veces occlplLal, y no acosLumbra a ceder con
analgeslcos hablLuales.
Las alLeraclones vlsuales no son lnfrecuenLes y
en raras ocaslones pueden ser los slnLomas
lnlclales (leslones de predomlnlo occlplLal). Ls
Llplca la aparlcln de escoLomas, dlplopla,
vlsln borrosa y cenLelleos en la fase
lnmedlaLamenLe anLerlor a la convulsln.


23

Ll slgulenLe Crflco l muesLra las bases
flslopaLolglcas que se dan en la
reeclampsla (L)



24

kLDICCICN DL LA kLLCLAMSIA.
1odo lo expuesLo anLerlormenLe hace pensar en la
necesldad de una prueba de deLeccln de la
preeclampsla que nos permlLa ldenLlflcar una
poblacln de gesLanLes de alLo rlesgo para el
desarrollo de esLa paLologla sobre las cuales llevar
a cabo una vlgllancla ms esLrecha.
I. Iactores de r|esgo de reec|amps|a (L)
Pay una serle de facLores enLre los
anLecedenLes famlllares, anLecedenLes
personales de la paclenLe y la hlsLorla de la
acLual gesLacln cuya presencla se relaclona en
mayor o menor grado con el posLerlor
dlagnsLlco de una preeclampsla.
a) Ldad maLerna. rlmer embarazo a edad
muy precoz o muy avanzada. Las
gesLanLes con una edad lgual o superlor
a los 40 anos presenLan el doble de
rlesgo de desarrollar una preeclampsla
lndependlenLemenLe de su parldad.
b) arldad. La nullparldad Lrlpllca el rlesgo
de preeclampsla.
c) rlmer embarazo con una nueva pare[a
en mulLlpara.
23

d) 8aza. La lncldencla es ms elevada en
afroamerlcanos e hlspanos.
e) reeclampsla prevla. Las gesLanLes en
cuyo prlmer embarazo desarrollaron una
preeclampsla Llenen una poslbllldad
sleLe veces superlor de padecerla en un
segundo embarazo.
f) PlsLorla famlllar de preeclampsla. La
exlsLencla de anLecedenLes en la madre
de la gesLanLe Lrlpllca el rlesgo.
g) CesLacln mulLlple. Cuando se LraLa de
una gesLacln gemelar se Lrlpllca el
rlesgo e lncluso, sl la gesLacln es Lrlple
esLe rlesgo aumenLa aun ms.
h) 1lempo enLre gesLaclones. La poslbllldad
de preeclampsla aumenLa conforme lo
hace el lapso de Llempo enLre
gesLaclones. Cuando esLe Llempo es de
dlez anos, el rlesgo se lguala a una
paclenLe nullpara.
l) lndlce de masa corporal. Sl el lndlce de
masa corporal (lMC) supera 33 se
dupllca el rlesgo, mlenLras que esLe se
encuenLra slgnlflcaLlvamenLe reducldo sl
el lMC esL por deba[o de 20.

26

[) Lnfermedad prevla:
ulobetes losollo JepeoJleote. La
exlsLencla de una dlabeLes
pregesLaclonal cuadrupllca el rlesgo
de preeclampsla.
nlpetteoslo ctolco pteexlsteote.
La exlsLencla de una hlperLensln
pregesLaclonal aumenLa la
poslbllldad de desarrollar una
preeclampsla y, sl esLa se presenLa,
Llene mayores Lasas de morbllldad
perlnaLal, neonaLos pequenos para
edad gesLaclonal y parLo premaLuro
anLes de la semana de gesLacln 32
que aquellas paclenLes sln
preeclampsla sobreanadlda.
ofetmeJoJ teool. La prevalencla de
enfermedad renal es superlor en las
mu[eres que desarrollan una
preeclampsla que en aquellas que
no lo hacen.
ofetmeJoJ ootolomooe. Las
gesLanLes con una enfermedad
auLolnmune Llenen mayor
poslbllldad de desarrollar una
preeclampsla.
27

5loJtome ootlfosfollplJo. La
presencla de anLlcuerpos
anLlcardlollplna, anLlcoagulanLe
luplco o ambos aumenLa el rlesgo
de preeclampsla.
Ottos. placenLa hldrplca, embarazo
conseguldo medlanLe donacln de
ovoclLos.
ll. Lstud|o dopp|er de |a arter|a uter|na
Como hemos comenLado, en las gesLaclones
normales la lnvasln LrofoblsLlca convlerLe las
arLerlas esplrales de unos vasos de alLa
reslsLencla y pequeno dlmeLro en canales de
ba[a reslsLencla y sln respuesLa a susLanclas
vasoacLlvas. La alLeracln de esLe proceso y una
lnadecuada respuesLa vascular maLerna a la
placenLacln se relaclonan con el posLerlor
desarrollo de preeclampsla y resLrlccln del
creclmlenLo lnLrauLerlno. uesLo que el esLudlo
uoppler de los vasos refle[a las reslsLenclas
exlsLenLes, cuando exlsLe una preeclampsla la
valoracln uoppler del flu[o sangulneo en las
arLerlas uLerlnas muesLra unas reslsLenclas
elevadas. 8asndose en esLe hecho hay
numerosos esLudlos que evaluan la uLllldad del
28

esLudlo uoppler de las arLerlas uLerlnas en
segundo LrlmesLre como predlcLor de
compllcaclones obsLeLrlcas cuyo orlgen se deba
a una placenLacln anmala.
a) LsLudlos de crlbado en segundo LrlmesLre.
Ll esLudlo uoppler de la arLerla uLerlna
puede reallzarse por vla Lransabdomlnal
(aproxlmadamenLe a 1 cm del cruce con la
arLerla lllaca exLerna) o blen, Lransvaglnal
(laLeralmenLe al cervlx uLerlno a nlvel del
orlflclo cervlcal lnLerno). Aunque esLn
descrlLos dlsLlnLos momenLos en la gesLacln
para esLe esLudlo, la reallzacln alrededor de
la semana de gesLacln 23 (22-24) es el
momenLo que presenLa me[ores Lasas de
deLeccln con menos resulLados falsos
poslLlvos. Ln la valoracln del flu[o uLerlno
hablLualmenLe se reallza una evaluacln
cuanLlLaLlva medlanLe el lndlce de
pulsaLllldad (l) y Lamblen un esLudlo
cuallLaLlvo en funcln de la exlsLencla de una
muesca proLodlasLllca (noLch) en la onda de
velocldad de flu[o (Cvl) unl o bllaLeral. Ll
lndlce de pulsaLllldad parece ser el ms
ob[eLlvo, reproduclble y el que ms se
correlaclona con la severldad de las
29

compllcaclones deLecLadas, deblendo de[ar
de hablar de lndlce de reslsLencla y noLch
unllaLeral. Ll rlesgo de L aumenLa cuando
esLas alLeraclones del flu[o esLn presenLes,
pero apllcado a la poblacln general
presenLa una ba[a senslbllldad, por lo que
plerde su condlcln como LesL de crlbado. La
elevada especlflcldad del meLodo (90), nos
lndlca que la paclenLe con un esLudlo
uoppler uLerlno normal, presenLa muy ba[a
probabllldad de presenLar compllcaclones
placenLarlas severas, lo que cobra especlal
lnLeres en paclenLes con elevado rlesgo
epldemlolglco.
Asl, aunque el esLudlo uoppler uLerlno no es
una prueba con valor unlversal, es la me[or
herramlenLa para ldenLlflcar aquellas
compllcaclones cuya base flslopaLolglca se
cenLra en una lnadecuada lnvasln
LrofoblsLlca: L precoz y Cl8 placenLarlo,
slendo muy superlor a los facLores
epldemlolglcos de rlesgo clslcos. Ln las
paclenLes con alLo rlesgo es donde se
muesLra ms eflcaz ldenLlflcando un alLo
porcenLa[e de paclenLes que posLerlormenLe
30

desarrollarn preeclamspsla o resulLados
perlnaLales adversos.
Sl empleamos los daLos de la hlsLorla cllnlca
de la gesLanLe [unLo con la reallzacln del
esLudlo uoppler de las arLerlas uLerlnas se
alcanzan Lasas superlores de predlccln.
b)LsLudlos de crlbado en prlmer LrlmesLre
Los esLudlos del flu[o uLerlno en el prlmer
LrlmesLre de la gesLacln como predlcLores
de compllcaclones obsLeLrlcas derlvadas de
una placenLacln anmala son menos
ampllos que en el segundo LrlmesLre aunque
parecen ser alenLadores. Asl, el uoppler de
arLerlas uLerlnas apllcado enLre las 11 y 14
semanas ldenLlflca una proporcln
lmporLanLe de L y/o Cl8 severos, slendo las
paclenLes con uoppler uLerlno paLolglco
desde el prlmer LrlmesLre las que Llenen
mayor rlesgo de compllcaclones (dlez veces
superlor al de las paclenLes con uoppler
normal desde el prlnclplo de la gesLacln).
lll. Marcadores sr|cos maternos.
Aunque la flslopaLologla de la eclampsla no es
compleLamenLe conoclda, se sabe que exlsLe
31

una placenLacln" anmala que conlleva una
dlsmlnucln en la perfusln de esLa. Sobre esLa
base se han descrlLo numerosos marcadores
bloqulmlcos serlcos y urlnarlos maLernos que
sugleren bslcamenLe una dlsfuncln endoLellal
y la acLlvacln de la coagulacln.

kCIILAkIS DL LA kLLCLAMSIA.
Se proponen dos Llpos de acclones:
l. Sup|ementos d|ett|cos. Ll suplemenLo de
calclo a 1-2 gramos/ dla reduce el rlesgo de
hlperLensln arLerlal (P1A) y de preeclampsla
en las gesLanLes de alLo rlesgo y muy
especlalmenLe en aquellas con ba[o aporLe de
calclo en la dleLa. Ll calclo e[erce freno sobre
la paraLohormona (1P) y la conslgulenLe
reduccln del calclo lnLracelular reduce la
reacLlvldad vascular.
ll. Adm|n|strac|n de CIDC ACL1IL SALICILICC
(AAS) a dos|s ba|as. Ln paclenLes con alLo
rlesgo, la admlnlsLracln de asplrlna a ba[as
dosls dlsmlnuye de forma slgnlflcaLlva el
rlesgo de L, por lo que debe de ofrecerse a
esLas paclenLes prevlamenLe lnformadas,
32

como profllaxls en los casos de rlesgo (100 mg
al dla, por la noche a parLlr de las 12 semanas
de embarazo y hasLa el flnal de la gesLacln).
Ll mecanlsmo farmacoclneLlco del AAS en la
L se resume en el proceso de lnhlblcln
selecLlva de la clcloxlgenasa plaqueLarla sln
afecLar la endoLellal, con dlsmlnucln del
Lromboxano (1x), pero no de prosLaclcllna
(C), de esLa manera se lnvlerLe la relacln
1x/C exlsLenLe, es declr, se dlsmlnuye el
facLor vasoconsrlcLor y agreganLe plaqueLarlo
sln modlflcar la produccln de prosLaclcllna.
LsLa conducLa podrla comporLar una
reduccln del 14 de la relncldencla en
preeclampsla y del 21 de la Lasa de
morLalldad perlnaLal (qtoJo Je tecomeoJoclo
A).

1kA1AMILN1C MANLIC DL LA kLLCLAMSIA.
Como regla general, la terminocin de /o
qestocin slgue slendo el unlco LraLamlenLo
deflnlLlvo para la L, y aslmlsmo la opcln
LerapeuLlca de eleccln anLe cualquler paclenLe
con preeclamsla a Lermlno (lndependlenLemenLe
33

del grado de severldad) o en gesLacln preLermlno
con enfermedad grave no conLrolable. Ls evldenLe
que exlsLen excepclones a esLa regla general sl las
condlclones lo permlLen.
l. Mane|o de |a preec|amps|a |eve.
AnLe la presencla de hlperLensln y proLelnurla, el
prlmer paso es esLablecer la severldad del cuadro.
Ll ob[eLlvo prlnclpal en el momenLo del
dlagnsLlco es esLablecer el rlesgo y deLecLar la
progresln del cuadro hacla preeclampsla grave o
compllcaclones feLales.
Los contro|es recomendados en esLe caso son:
a) Sl se ldenLlflca una elevacln llgera de la
Lensln arLerlal (1A), pero con el resulLado
de oLras pruebas normal, la paclenLe puede
ser conLrolada de manera ambulaLorla pero
con segulmlenLo esLrecho, ya que el 13-
23 progresan a preeclampsla.
b)Se lngresar a la paclenLe anLe el
lncremenLo de la proLelnurla,
manlfesLaclones de afecLacln slsLemlca
(dlsmlnucln de plaqueLas, aumenLo de
cldo urlco, alLeracln de enzlmas
34

hepLlcas) o la presencla de slnLomas
(cefaleas, alLeraclones vlsuales.).
c) Sl lngreso:
ConLrol 1A por Lurnos / 8 horas
AnallLlca:
Pemograma compleLo con recuenLo
y frmula.
ruebas de funclonallsmo renal:
urea, creaLlnlna, cldo urlco,
aclaramlenLo de creaLlnlna.
lonograma.
ruebas de funclonallsmo hepLlco:
CC1, C1, fosfaLasa alcallna y LuP.
Coagulacln: numero de plaqueLas.
Sl no exlsLe Lrombopenla no es
lmpresclndlble pracLlcar oLros
esLudlos de coagulaclon en la
preeclampsla leve. Ln la
preeclampsla grave se reallzar,
adems, deLermlnacln del Llempo
de proLomblna, 11A y flbrlngeno.
SedlmenLo de orlna y uroculLlvo.
roLelnurla en orlna de 24 horas.


33

1ratam|ento de |a preec|amps|a |eve:
a) 8eposo: no ha demosLrado que me[ore el
pronsLlco de la enfermedad, sln embargo
la experlencla cllnlca de la mayorla de los
grupos lndlca que el reposo puede me[orar
la reLencln hldrlca y la perfusln feLal.
b)Ll LraLamlenLo hlpoLensor no esL lndlcado
en la mayorla de los casos por deba[o de los
crlLerlos de hlperLensln grave (<160/110
mmPg). Los esLudlos randomlzados al
respecLo no muesLran me[or pronsLlco en
el caso de dar LraLamlenLo en la
preeclampsla leve. Adems, se ha vlsLo que
puede empeorar la slLuacln feLal,
dlsmlnuyendo el flu[o placenLarlo. Ll
mane[o expecLanLe parece ms adecuado
ya que permlLe valorar la progresln de la
enfermedad. l ttotomleoto NO olteto lo
flslopotoloqlo Je lo l.
Sln embargo se debe valorar cada caso: en
paclenLes con presln arLerlal slsLllca
(AS) 130-139 mm Pg y presln arLerlal
dlasLllca (Au) enLre 100-109 mm Pg de
forma perslsLenLe y en el caso de conLrol
ambulaLorlo, se podrla lnlclar LraLamlenLo
36

vla oral a dosls ba[as. Ll ob[eLlvo del
LraLamlenLo es consegulr AS 140-143 mm
Pg y Au enLre 90-93 mm Pg (sln
preLender que ba[e de 140/90 mm Pg) y
evlLar las leslones vasculares debldas a la
elevacln de la 1A, sln que se reduzca de
forma crlLlca la perfusln uLero-placenLarla.
Ll rlesgo de accldenLe cerebro vascular
(ACv) esL dlrecLamenLe relaclonado con la
severlsdad de la P1A.
Se debe uLlllzar el anLlhlperLenslvo con el
que Lenga ms experlencla el obsLeLra,
slendo los frmacos ms frecuenLemenLe
recomendados y uLlllzados el lobetolol ,
blJtolocloo y olfeJlploo.
Los LraLamlenLos anLlhlperLenslvos de
eleccln son:
- lobetolol: 100-200 mg/6-8h.
- nlJtolocloo: 30mg/dla reparLldas en 3-4
Lomas. Sl a las 48 horas no se ha
normallzado la 1A se puede aumenLar
hasLa una dosls mxlma de 200 mg/dla.
- CLros: MetllJopo, 230-300 mg/8h.
NlfeJlploo 10 mg/12h
ConLralndlcados: el aLenolol (se ha
asoclado a reLraso de creclmlenLo y
37

alLeraclones en el reglsLro
cardloLocogrflco) y los lnhlbldores de la
enzlma converLasa de la angloLenslna
(lLCAs) que se asoclan a perdldas feLales
prococes y Lardlas, lnsuflclencla renal y
malformaclones feLales.
c) llnallzacln de la gesLacln
La declsln enLre el parLo y la conducLa
expecLanLe depender de la edad
gesLaclonal, blenesLar feLal y la gravedad de
la slLuacln maLerna en el momenLo de la
evaluacln.
L en la semana 37-38 o ms: en
general, slempre que exlsLa una L
lndependlenLemenLe de su gravedad,
debe Lermlnarse la gesLacln.
L en gesLanLes preLermlno: lo
aproplado es el LraLamlenLo
conservador con conLrol maLerno (1A,
proLelnurla, funcln renal y hepLlca,
conLrol de plaqueLas.) y feLal.
L severa preLermlno:
Se debe conslderar Lermlnar la
gesLacln enLre la 33-34 semana. Ln
38

clerLos casos de premaLurldad exLrema
y sl me[ora la L Lras la hosplLallzacln
en cenLro Lerclarlo y LraLamlenLo
farmacolglco, puede prolongarse la
gesLacln (LraLamlenLo conservador)
para obLener una dlsmlnucln de la
morblmorLalldad perlnaLal
(admlnlsLracln de corLlcoLerapla),
flnallzando la gesLacln en caso de
deLerloro de la slnLomaLologla
maLerna, evldencla de dlsfuncln
orgnlca o deLerloro del esLado feLal.
Sl el lnlclo es precoz (anLes de la 23
semana) raramenLe se logra prolongar
la gesLacln ms all de 2 semanas y se
debe de ofrecer la poslbllldad de
Lermlnar la gesLacln en lnLeres
maLerno. Sl se opLa por la conLlnuacln
de la gesLacln se debe segulr un
conLrol maLerno-feLal rlguroso en rea
de culdados especlales.





39

ll.Mane|o de |a preec|amps|a grave
La evolucln cllnlca de la preeclampsla grave
suele ser hacla la progresln de la enfermedad
con rlesgo de empeoramlenLo del esLado
maLerno-feLal. Las dos causas prlnclpales de
muerLe maLerna son la hemorragla cerebral y
el dlsLres resplraLorlo agudo del adulLo, y las
causas que lo provocan son la hlperLensln
severa y un exceso de admlnlsLracln de
llquldos, por lo LanLo es cruclal el conLrol de la
presln arLerlal, la prevencln y el LraLamlenLo
de las convulslones y el balance hldrlco.
Slempre que se dlagnosLlque por enclma de
las 34 semanas de gesLacln se recomlenda
la f|na||zac|n de |a gestac|n.
Ll mane[o de la paclenLe con preeclampsla
grave enLre las 24 y 34 semanas requlere:
Mane|o expectante:
lngreso hosplLalarlo en un cenLro de
nlvel 3.
8eposo relaLlvo. uleLa normal
ConLrol esLrlcLo de 1A.
roLelnurla cuallLaLlva/24h.
roLelnurla orlna 24h al menos
blsemanales.
40

LsLudlo anallLlco.
ConLrol de dluresls y balance
hldrlco.
ConLrol de peso dlarlo.
ConLrol de slnLomaLologla maLerna
valorando nlvel de conclencla,
focalldad neurolglca, fondo de o[o,
slgnos de edema pulmonar o
anomallas cardlacas, dolor
eplgsLrlco y/o en hlpocondrlo
derecho, hlperrreflexla, edema,
peLequlas y LCC.
MonlLorlzacln cardlo-Locogrflca
feLal por enclma de las 28 semanas.
Lcografla obsLeLrlca: valorar
creclmlenLo feLal, llquldo amnlLlco
y flu[omeLrla con doppler.
CorLlcoLerapla con las pauLas
hablLuales enLre las 24 y 34
semanas de gesLacln

lndlcaclnes de flnallzacln del embarazo
lndependlenLes de las semanas de
gesLacln.


41

lndlcaclones maLernas
1romboclLopenla progreslva
erslsLencla de P1A severa a pesar
del LraLamlenLo.
Aparlcln de slgnos prodrmlcos de
eclampsla.
Lclampsla.
ueLerloro progreslvo de la funcln
renal u ollgoanurla perslsLenLe.
ueLerloro progreslvo de la funcln
hepLlca.
Aparlcln de compllcaclones
maLernas graves: hemorragla
cerebral, edema pulmonar, roLura
hepLlca.

lndlcaclones feLales
8eglsLro cardlogrflco paLolglco.
erfll bloflslco < 4.
8esLrlccln severa del creclmlenLo
feLal con uoppler de arLerla
umblllcal con dlsLole ausenLe o
reverLlda.

42

La v|a de| parto
Ln general se acepLa que la vla vaglnal es
preferlble a la cesrea. ara la eleccln de
la vla de parLo, habr que Lener en cuenLa
facLores Lales como la presenLacln, las
condlclones cervlcales, la edad gesLaclonal,
eLc. (grado de recomendacln C).
Se pueden uLlllzar las prosLaglandlnas
locales para la maduracln cervlcal. La
lnduccln del parLo debe conLar con
amnloLomla precoz y con una flnallzacln
denLro de las 12 horas de comenzado esLe.
Ln las gesLanLes con preeclampsla severa
serla convenlenLe (sl se puede), la
reallzacln de una consulLa preanesLeslca
prevla al parLo. La anesLesla reglonal
(epldural, esplnal o comblnadas) conslgue
un buen conLrol de la hlperLensln y
me[ora el flu[o sangulneo uLero-
placenLarlo, por lo que es la Lecnlca de
eleccln en esLas paclenLes slempre que no
exlsLan conLralndlcaclones.
Algunos auLores preconlzan la cesrea
elecLlva en gesLaclones menores de 32
43

semanas ya que las poslbllldades de parLo
vaglnal son menores del 30.
Ln caso de haberse producldo una
eclampsla, el LraLamlenLo deflnlLlvo es la
flnallzacln de la gesLacln
lndependlenLemenLe de la edad
gesLaclonal. Ls frecuenLe observar una
bradlcardla feLal duranLe o
lnmedlaLamenLe despues de una crlsls
eclmpLlca que nC nLCLSA8lAMLn1L
requlere una cesrea de urgencla. La
esLablllzacln maLerna colnclde con una
Laqulcardla feLal compensadora que se
resuelve en 20-30 mlnuLos. 1ras esLablllzar
a la madre se deben anallzar dlferenLes
facLores que pueden lnflulr en la vla del
parLo: edad gesLaclonal, 8lshop,
condlclones feLales y su presenLacln. La
vla vaglnal es la recomendable cuando las
condlclones son las ms favorables, pero se
deben de evlLar lnducclones largas.


44

1ratam|ento ant|h|pertens|vo |ntraparto
en |a preec|amps|a grave
Ll ob[eLlvo del LraLamlenLo hlpoLensor es
manLener la Lensln arLerlal <160/110
mmPg y >140/90 mmPg. Ln mu[eres con
deLermlnadas paLologlas (dlabeLes
pregesLaclonal) o con marcadores de
gravedad dlferenLes a la P1A, se puede
lnlclar el LraLamlenLo hlpoLensor con
nlveles de 1A lnferlores (grado de
recomendacln C).
lobetolol lv (grado de recomendacln
A): lnyeccln lenLa, duranLe 1-2
mlnuLos, de 20 mg. 8epeLlr a los 10
mlnuLos sl no se conLrola la 1A,
doblando la dosls (20, 40, 80 mg). no
sobrepasar los 220 mg. Se proslgue con
una perfusln conLlnua a 100 mg/6
horas. Sl no se conLrola la 1A, se
asoclar oLro frmaco.
Son conLralndlcaclones para el uso de
labeLalol: lnsuflclencla cardlaca
congesLlva, asma y frecuencla cardlaca
maLerna < 60 laLldos/mlnuLo.
nlJtolocloo lv (grado de
recomendacln A): bolo de 3 mg, que
43

pueden repeLlrse a los 10 mlnuLos sl la
1A no se ha conLrolado. Se slgue con
perfusln conLlnua a dosls enLre 3-10
mg/hora.
NlfeJlplolo (grado de recomendacln
A): 10 mg por vla oral y repeLlr en 30
mlnuLos sl es preclso. osLerlormenLe
segulr con dosls de 10-20 mg/6-8 horas.
Pay que Lener precaucln con la
asoclacln de sulfaLo de magneslo. no
es recomendable la admlnlsLracln por
vla subllngual.
Nlttoptosloto sJlco lv: en perfusln
conLlnua a dosls de 0.23 g/kg/mln,
aumenLando la dosls 0.23 g/kg/mln
cada 3 mlnuLos hasLa consegulr la
dlsmlnucln de Lensln adecuada. Slo
debe usarse sl han fracasado los oLros
LraLamlenLo o en caso de encefalopaLla
hlperLenslva. Ls un feLoLxlco por
acumulo de clanlda. no se debe
admlnlsLrar ms de 4 horas con feLo
lnLrauLero.
Nlttoqllcetloo lv: 3 g/mln en lnfusln
lnLravenosa, doblando la dosls cada 3
mlnuLos hasLa una dosls mxlma de 100
46

g/mln. 8elaLlvamenLe conLralndlcada
en la encefalopaLla hlperLenslva, ya que
puede lncremenLar el flu[o sangulneo
cerebral y la presln lnLracraneal.
uede causar meLahemogloblnemla.
ulottlcos (grado de recomendacln 8):
slo esLn lndlcados en caso de edema
agudo de pulmn, ollgurla marcada o
lnsuflclencla cardlaca.
***Ateoolol, lcAs y 8lopoeootes Je los
teceptotes Je lo Aoqloteosloo esLn
conLralndlcados (grado de recomendacln
8).
1raLamlenLo para la prevenc|n de
convu|s|ones.
5olfoto Je moqoeslo (grado de
recomendacln A): a dosls de 1-1,3
g/hora por la lv en perfusln conLlnua.
Se puede admlnlsLrar una dosls de
aLaque lnlclal de 2-4 g lv a pasar en 3-
10 mlnuLos. Ll ob[eLlvo ser obLener
unos nlveles plasmLlcos 3.3-7 mLq/L
(4.2-8.4 mg/dl). Ln caso de lnLoxlcacln
hay que admlnlsLrar gluconaLo clclco 1
gramo lv a pasar en 3-4 mlnuLos (10 ml
47

al 10 de gluconaLo clclco). uuranLe la
admlnlsLracln de sulfaLo de magneslo
(SC4Mg) se debern reallzar los
slgulenLes conLroles:
- 8efle[o roLullano: debe esLar
presenLe.
- lrecuencla resplraLorla: >14
resplraclones / mlnuLo
- uluresls: >23-30 ml / hora
- Ls aconse[able el conLrol de la
saLuracln de C2 medlanLe
pulsloxlmeLrla.
Ll LraLamlenLo se manLendr las
prlmeras 24-48 horas posLparLo.
Contro| postparto en |a preec|amps|a
grave
ConLrol exhausLlvo maLerno ya que
denLro de la prlmera semana posLparLo
pueden aparecer nuevas
compllcaclones graves (eclampsla,
amaurosls, eLc.) (Crado de
recomendacln C).
ConLrol esLrlcLo de llquldos por el rlesgo
lncremenLado de exacerbacln de la
hlperLensln y de edema de pulmn en
48

esLa fase. LsLe lncremenLo del rlesgo es
debldo al aumenLo de la lnfusln de
llquldos duranLe el perlparLo
(prehldraLacln para anesLesla,
admlnlsLracln de varla medlcaclones
en perfusln conLlnua) y a la
movlllzacln de llquldos desde el
espaclo exLravascular hacla el
lnLravascular. La lnfusln LoLal de
llquldos debe llmlLarse duranLe la fase
lnLraparLo y posLparLo a 80 ml/hora o 1
ml/kg/hora (grado de recomendacln
C).
MonlLorlzacln de la saLuracln de C2 y
de la dluresls horarla.
La hlperLensln, despues de una fase
lnlclal de me[orla, puede presenLar un
empeoramlenLo enLre el 3er y 6 dla.
ara su conLrol se uLlllzarn los mlsmos
frmacos uLlllzados anLeparLo ya sea por
vla lnLravenosa u oral dependlendo de la
respuesLa y el esLado de la paclenLe.
Ln esLa fase, no esLn conLralndlcados
oLro Llpo de frmacos que no esLaban
lndlcados duranLe el embarazo
(e[emplo: lLCAs). Ll LraLamlenLo
49

hlpoLensor se suspender Lras 48 horas
de 1A normales.
Ll LraLamlenLo con SC4Mg y sln slgnos
prodrmlcos de eclampsla, se puede
suspender a las 24 horas. Sl
Lranscurrldos 48 horas perslsLen los
slgnos o slnLomas prodrmlcos, se
manLendr el LraLamlenLo 24 horas ms.
La preeclampsla puede presenLarse por
prlmera vez en el posLparLo. LsLas
paclenLes Llenen un rlesgo aumenLado
de eclampsla, edema de pulmn,
accldenLes cerebrovasculares y
Lromboembollsmo, por lo que deben ser
lnsLruldas en la deLeccln de slnLomas
prodrmlcos de eclampsla.
Ln caso de cesrea es recomendable
reallzar profllaxls de la enfermedad
Lroboembllca con heparlna de ba[o
peso molecular. La dosls depender del
peso de la paclenLe.
LsL conLralndlcada la uLlllzacln de
ergoLlnlcos. Ln caso de hemorragla
posLparLo se pueden uLlllzar oxlLoclna o
prosLaglandlnas.
30

La reevaluacln y claslflcacln deflnlLlva
del cuadro se reallzar a las 12 semanas
posLparLo. Ln caso de perslsLencla de la
P1A, proLelnurla u oLras alLeraclones
anallLlcas, Lranscurrldo esLe perlodo
deber sospecharse una alLeracln
subyacenLe, por lo que se recomlenda
poner en marcha las lnvesLlgaclones
necesarlas para llegar a un dlagnsLlco
correcLo (grado de recomendacln C).
Ln aquellos casos de preeclampsla
grave-eclampsla-slndrome PLLL de
lnlclo precoz (anLes de las 34 semanas)
se recomlenda reallzar un esLudlo de
Lrombofllla






31

LCLAMSIA

DLIINICICN
La eclampsla se deflne como la aparlcln de
convulslones en el conLexLo de hlperLensln en el
embarazo con o sln proLelnurla, en ausencla de
oLras causas conocldas de convulslones. La
lncldencla de la eclampsla depende de la severldad
de la preeclampsla y del mane[o del cuadro, pero
se esLlma lnferlor al 1. Ll 30 de los casos
debuLa anLeparLo, un 23 duranLe el parLo y el
resLo aparece en el posLparLo. Ls lmporLanLe
desLacar que hasLa el 16 aparece Lras 48h del
parLo.
CCN1kCL 1kA1AMILN1C DL LA LCLAMSIA
I. Conducta genera|
lngreso lnmedlaLo (sl no esLuvlese
hosplLallzada).
Canallzacln de vena.
ManLenlmlenLo de la vla aerea permeable.
Asplracln de secreclones farlngeas.
32

AdmlnlsLrar oxlgeno a razn de 6
llLros/mlnuLos (mascarllla al 30). LvlLar las
leslones maLernas (proLeger la lengua).
una vez consegulda la esLablllzacln
neurolglca y hemodrlnmlca se debe
obLener una muesLra de sangre arLerlal
para equlllbrlo cldo-base y gases.
1amblen es recomendable pracLlcar un
esLudlo radlolglco de Lrax para descarLar
la exlsLencla de una asplracln.

II. 1ratam|ento
1raLamlenLo anLlconvulslonanLe
uosls de aLaque": 4 g de sulfaLod de
magneslo SC
4
Mg por vla lnLravenosa
(lv). (CtoJo Je tecomeoJoclo A)
uosls de manLenlmlenLo: 2g/hora de
SC4Mg en perfusln conLlnua. (CtoJo Je
tecomeoJoclo A)
Los conLroles duranLe el LraLamlenLo son
los mlsmos que en la preeclampsla grave
(refle[os roLullanos, dluresls horarla,
magneslo en sangre, frecuencla
resplraLorla). Sl duranLe el LraLamlenLo
exlsLe recurrencla de las convulslones se
33

deben LraLar blen con un nuevo bolo de 2g
de SC
4
Mg o blen aumenLado el rlLmo de la
lnfusln conLlnua.
**
Ln caso de ausencla de respuesLa al
LraLamlenLo con sulfaLo de magneslo o sl
no se dlspone de esLe frmaco, se puede
usar alguno de los frmacos slgulenLes:
8enzodlaceplnas (ulozepoo):
uosls de aLaque: 40 mg lv.
uosls de manLenlmlenLo: 10 mg/h
en perfusln conLlnua.
lenlLolnas:
uosls de aLaque: 13 mg/kg lv, a
pasar en 1 hora.
uosls de manLenlmlenLo: 230-300
mg/12 horas oral o lv. nlveles
LerapeuLlcos: 10-20 g/ml.
Sl las medldas anLerlores fracasan:
8arblLurlcos de accln corLa
(1blopeotol o Amobotbltol).
1raLamlenLo hlpoLensor
Se apllcar el mlsmo LraLamlenLo expuesLo
para la preeclampsla grave, anLerlormenLe
expuesLo.
34

llnallzacln del embarazo
Con la mayor urgencla poslble y slempre
denLro de las prlmeras 48 horas
posLconvulsln, y slempre Lras la
esLablllzacln hemodlnmlca de la paclenLe
(qtoJo Je tecomeoJoclo c).
La presencla de paLrones paLolglcos de la
frecuencla cardlaca feLal (lCl) duranLe la
crlsls convulslva no es lndlcacln de cesrea
urgenLe, ya que hablLualmenLe se
recuperan a los 3-13 mlnuLos. Sln embargo,
sl esLos camblos perslsLen Lras la
esLablllzacln de la paclenLe, hay que
sospechar la presencla de un
desprendlmlenLo de placenLa o de una
perdlda del blenesLar feLal.
lluldoLerapla (qtoJo Je tecomeoJoclo c)
MonlLorlzacln esLrlcLa de las enLradas y
salldas.
AdmlnlsLrar 300 ml de suero flslolglco o
8lnger lacLaLo anLes de la anesLesla
reglonal o del lnlclo del LraLamlenLo
hlpoLensor.
33

erfusln de manLenlmlenLo
recomendada: 83-100 ml/hora.

ConLrol de compllcaclones
Las compllcaclones asocladas a la eclampsla
lncluyen: edema pulmonar, lnsuflclencla
cardlaca, desprendlmlenLo de placenLa,
coagulacln lnLravascular dlsemlnada (Clu)
y slndrome PLLL.
LsLudlos de lmagen
La reallzacln de esLudlos de lmagen (1AC,
8nM) no esL lndlcada en Lodas las
gesLanLes eclmpLlcas. Slo deberlan
reallzarse en aquellas gesLanLes que
presenLen focalldad neurolglca o coma
prolongado.





36

SINDkCML DL nLLL

IN1kCDUCCICN
Ll slndrome de PLLL fue descrlLo como Lal en
1982 por WelnsLeln. PLLL es el acrnlmo de los
hallazgos bloqulmlcos del slndrome: hemllsls,
elevacln de los enzlmas hepLlcos y dlsmlnucln
de plaqueLas (bemolysls, elevoteJ llvet eozymes,
ooJ low plotelet cooot). Ls lmporLanLe senalar que
el slndrome de PLLL Lraduce las compllcaclones
slsLemlcas de la preeclampsla y que se LraLa de la
mlsma enLldad, por LanLo y en general la
flslopaLogenla, la cllnlca y el mane[o del slndrome
de PLLL son los descrlLos para la preeclampsla.
no obsLanLe, la presencla de P1A no es una
consLanLe. un 20 de las paclenLes afecLas con
slndrome de Pellp, cursan con 1A normal. La
lncldencla de slndrome de PLLL en las mu[eres
con preeclampsla osclla enLre el 4-12. Ln las
paclenLes con preeclampsla grave la lncldencla de
slndrome de PLLL esL alrededor del 20-23. La
lncldencla es mayor en paclenLes de raza blanca,
anosas y mulLlparas. Ll 30 de los casos se
desarrolla posL-parLo, hablLualmenLe en las
slgulenLes 48 horas a esLe.
37

IISICA1CLCGIA
Como se acaba de comenLar, el slndrome de
PLLL presenLa una flslopaLogenla y mane[o
slmllar a la preeclampsla. La hemllsls, deflnlda
como la presencla de una anemla hemollLlca
mlcroanglopLlca es el facLor deLermlnanLe del
slndrome de PLLL. Los slgnos de la hemllsls
lnLravascular son: esqulsLoclLos , reLlculoclLos y
slgnos de hlpercaLabollsmo hemogloblnlco en un
froLls de sangre perlferlca, aumenLo de la
blllrrublna y de la lacLo-deshldrogenasa (LuP) y
dlsmlnucln por consumo de la hapLogloblna. La
afecLacln hepLlca del slndrome de PLLL se
debe a depslLos de maLerlal flbrlnolde en el
espaclo parenqulmaLoso o perlporLal. LsLos
depslLos de flbrlna en los slnusoldes hepLlcos
provocan la obsLruccln del flu[o sangulneo con
lsquemla celular, y flnalmenLe, dlsLensln de la
cpsula hepLlca, probablemenLe responsable de
los slnLomas clslcos del slndrome de PLLL: dolor
eplgsLrlco y en hlpocondrlo derecho, adems de
la elevacln de los enzlmas hepLlcos. La
dlsmlnucln de las plaqueLas se debe al esLado de
mlcroanglopaLla generallzada caracLerlsLlca de la
preeclampsla, con una acLlvacln de la acLlvldad
38

plaqueLarla que da lugar a un desequlllbrlo enLre
el Lromboxano A2 y la prosLaclcllna, con un
aumenLo relaLlvo de la secrecln de Lromboxano
A2 y seroLonlna. La llberacln de Lales facLores por
parLe de las plaqueLas acLlvadas conlleva al
vasoespasmo, la hlperagregabllldad plaqueLarla,
perpeLuando y agravando el dano endoLellal
presenLe en la preeclamspla. La dlsmlnucln de las
plaqueLas es secundarla a un lncremenLo del
consumo y a su desLruccln lnLravascular, que
concuerda con el aumenLo de megacarloclLos en la
medula sea de esLas paclenLes.

CLINICA DIAGNCS1ICC
l. Los s|ntomas caracLerlsLlcos son:
nuseas, con o sln vmlLos.
uolor eplgsLrlco y/o en hlpocondrlo
derecho.
Ambas manlfesLaclones son consecuencla del
dano hepLlco.
ll. Los cr|ter|os d|agnst|cos se esLablecleron por
Slbal en 1990 y se conslderan los slgulenLes:
Pemllsls: froLls de sangre perlferlca
anormal (presencla de esqulsLoclLos),
39

blllrrublna >1.2 mg/dL o > 17 mol/L, LuP >
600 u/L.
AumenLo de las enzlmas hepLlcas:
AsparLaLo amlnoLranferasa (AS1>70 u/L o
mayor a 3uS segun la medla para el
laboraLorlo de referencla) y aumenLo de
LuP.
laqueLopenla: recuenLo de plaqueLas
<100x109cel/L.
CLra claslflcacln posLerlor lnLenLa
esLraLlflcar la gravedad del slndrome de
PLLL segun los nlveles de plaqueLas en:
Clase 1: < 30 x109 cel/L
Clase 2: > 100 x109 cel/L
Clase 3: enLre 130x109 y 100 x109
cel/L.
Los dos procesos con los cuales se debe
reallzar un d|agnst|co d|ferenc|a| son:
11 que cursa con flebre, cllnlca n8L,
hemllsls mlcroanglopLlca,
alLeraclones de la coagulacln e
lnsuflclencla renal.
Slndrome PemollLlco-uremlco que
cursa con lnsuflclencla renal aguda,
anemla hemollLlca mlcroanglopLlca,
P1A y LromboclLopenla.
60

MANLIC 1kA1AMILN1C DLL SINDkCML DL
nLLL
I. rotoco|o genera| a segu|r
lngreso hosplLalarlo
- LsLablllzacln del esLado maLerno:
rofllaxls de las convulslones con SC
4
Mg
(mlsma pauLa que en la preeclampsla
grave).
- 1raLamlenLo de la P1A severa (mlsma pauLa
que en la preeclampsla grave).
- uexometosooo lv: 10 mg/12 horas. no
exlsLe consenso en su uLlllzacln anLeparLo.
Aunque se ha demosLrado sus beneflclos
en la correccln Lemporal de dlversos
parmeLros maLernos (plaqueLas, enzlmas
hepLlcas, eLc), debldo a los poslbles
efecLos adversos feLales que se han
descrlLo con la uLlllzacln de dosls alLas de
corLlcoldes, no se recomlenda en general,
su uLlllzacln anLeparLo por perlodos
superlores a 48-72 horas.
lluldoLerapla: lgual pauLa que en la
preeclampsla grave.


61

Lvaluacln del esLado feLal:
1esL basal.
erfll bloflslco.
8lomeLrlas ecogrflcas feLales y doppler
umblllcal y feLal.
lndlcacln de flnallzacln lnmedlaLa de la
gesLacln:
8ecuenLo de plaqueLas < 30.000/uL
Mlsmas lndlcaclones que en la
preeclampsla grave.

ll. Conducta durante e| parto y postparto en e|
s|ndrome nLLL.
Ln llneas generales son apllcables al slndrome
PLLL las recomendaclones comenLadas en el
aparLado de la preeclampsla grave. no
obsLanLe, exlsLen unas pecullarldades que se
comenLan a conLlnuacln.
nemoterap|a
1ransfuslones de plaqueLas. AdmlnlsLrar 10
concenLrados [usLo anLes del parLo cuando
el recuenLo de plaqueLas sea <40.000/l en
caso de cesrea o <20.000/l en caso de
parLo vaglnal. Ln las prlmeras 24 horas
62

posLparLo es recomendable admlnlsLrar
plaqueLas sl los recuenLos son lnferlores a
los clLados.
Sl se neceslLa una Lransfusln de hemaLles,
es recomendable reallzar una coberLura
anLlblLlca duranLe 48 horas.
Cort|coterap|a
uexometosooo (10 mg /12 horas lv):
relnlclar a las 12 horas posLparLo (o al
dlagnsLlco en casos de slndrome PLLL de
lnlclo en el posLparLo). Ll LraLamlenLo se
prolongar hasLa que las plaqueLas
alcancen unos nlveles >100.000/l.
osLerlormenLe se reduclr la dosls a 3
mg/12 horas duranLe 2 dlas,
suspendlendose Lranscurrldo esLe Llempo.
Cesrea
La laparoLomla medla lnfraumblllcal se
asocla a menos compllcaclones que la
lnclsln de fannensLlel. no obsLanLe, con
recuenLos de plaqueLas >30.000/l, se
puede opLar por esLa ulLlma lnclsln. Ln
cualquler caso es recomendable de[ar un
drena[e subaponeurLlco.
63

no se recomlenda la exploracln del hlgado
duranLe la cesrea por el rlesgo de roLura
de poslbles hemaLomas subcapsulares.

lll. Cons|derac|ones genera|es en e| mane|o de|
S|ndrome nLLL
Ll curso cllnlco del slndrome de PLLL se
caracLerlza por el progreslvo, y muchas veces
rpldo, deLerloro de la condlcln maLerna. or
lo LanLo una vez se esLablece el dlagnsLlco de
slndrome de PLLL se debe conslderar la
f|na||zac|n de |a gestac|n. LxlsLe consenso en
que la Lermlnacln de la gesLacln debe
reallzarse por enclma de las 34 semanas. or
deba[o de las 34 semanas se lndlca la
Lermlnacln lnmlnenLe de la gesLacln en el
caso de dlsfuncln mulLlorgnlca, coagulacln
lnLravascular dlsemlnada (Clu), lnfarLo o
hemorragla hepLlca, lnsuflclencla renal,
sospecha de desprendlmlenLo de placenLa o
sospecha de perdlda del blenesLar feLal. Ln
Lales slLuaclones, el LraLamlenLo debe ser el de
esLablllzar a la paclenLe medlanLe
anLlhlperLenslvos, sulfaLo de magneslo,
Lransfusln de derlvados de plaqueLas o
64

hemaLles sl asl lo requlere y la flnallzacln de la
gesLacln.
or deba[o de las 34 semanas, algunos auLores
recomlendan la admlnlsLracln de corLlcoldes
(betometosooo 12 mg lM) con el ob[eLlvo de
acelerar la maduracln pulmonar feLal y
me[orar el pronsLlco neonaLal, seguldo de
flnallzacln de la gesLacln a las 48 horas,
mlenLras que oLros recomlendan una acLlLud
expecLanLe y la admlnlsLracln de corLlcoldes
para beneflclo maLerno y feLal. Algunos de ellos
slo recomlendan la admlnlsLracln de
corLlcoldes anLe-parLo, oLros solo posL-parLo y
oLros en el pre y posL-parLo.
Ll slndrome de PLLL es una forma de
preeclampsla grave, y como Lal, el mane[o es el
mlsmo que en la preeclampsla grave en general.
Sl blen, el rlesgo de compllcaclones maLernas es
mayor, bslcamenLe por el hecho de requerlr
ms Lransfuslones de hemoderlvados, el
pronsLlco es slmllar a las paclenLes con
preeclampsla grave. Ll mane[o expecLanLe se
debe conslderar segun la edad gesLaclonal y las
condlclones maLernas, de lgual manera que en
la preeclampsla grave.
63

La v|a de f|na||zac|n de| parto no ser en Lodos
los casos una cesrea urgenLe, slno que
depender LanLo de las condlclones maLernas,
feLales como obsLeLrlcas.










66

ANLkC DL IkMACCS
8|oqueantes de |os receptores adrenrg|cos a|fa y
beta (lobetolol: 1tooJote)
Ll lobetolol es un anLagonlsLa compeLlLlvo de los
recepLores alfa y beLa. AcLua dlsmlnuyendo la
reslsLencla vascular perlferlca medlanLe el bloque
de los recepLores alfa-adrenerglcos de las
arLerlolas perlferlcas, pero adems bloquea los
recepLores beLa-adrenerglcos, con lo que proLege
al corazn del refle[o slmpLlco que produce la
vasodllaLacln perlferlca. 1lene pocos efecLos
secundarlos e lncluso se ha senalado que
lncremenLa el flu[o placenLarlo. uosls 100-200
mg/6-8 horas oral, dosls mxlma 2400mg/dla.
uede uLlllzarse vla oral o lnLravenosa.
Antagon|stas de| ca|c|o (NlfeJlploo: AJolot)
La nlfedlplna Llene la venLa[a de que es lgualmenLe
efecLlva que oLros hlpoLensores y no es necesarla
su admlnlsLracln vla lnLravenosa ya que se puede
dar vla subllngual, slendo adems uLll en los casos
en que haya amenaza de parLo premaLuro por su
accln LocollLlca.


67

n|dra|ac|na (nlJtoptess)
roduce hlpoLensln por su accln dlrecLa sobre el
musculo llso de la pared de las arLerlolas,
provocando vasodllaLacln y dlsmlnucln de las
reslsLenclas perlferlcas. uosls lnlclales de 30
mg/dla reparLldas en 3-4 Lomas. Sl a las 48 horas la
1A no se normallza, se aumenLa progreslvamenLe
la dosls hasLa la dosls mxlma de 200 mg/dla.
Como efecLos lndeseables: aumenLa el gasLo y
frecuencla cardlaca como respuesLa de los
barorrecepLores, (esLo se puede evlLar asoclando
la hldralazlna a un slmpaLlcollLlco), puede produclr
exanLemas seme[anLes al lupus que desaparecen
despues del LraLamlenLo, en ocaslones provocan
palplLaclones, cefalalglas, vmlLos y dlarreas,
reLencln de llquldos y pueden dlsmlnulr el flu[o
uLeroplacenLarlo.
Met||dopa (AlJomet)
Ls un slmpaLlcollLlco, que acLua lnhlblendo la
produccln de noradrenallna en las Lermlnaclones
nervlosas slmpLlcas acLuando como un falso
neuroLransmlsor. Ls conslderado por la mayorla de
auLores un frmaco de segunda llnea, que
conslgue un buen conLrol de la Lensln sln grandes
flucLuaclones, sln produclr hlpoLensln posLural.
68

Las dosls hablLuales son enLre 1 y 2 g/dla. Como
efecLos secundarlos desfavorables, el ms
frecuenLe es la somnolencla.
Su|fato de Magnes|o
Ls el LraLamlenLo de eleccln en la prevencln y
LraLamlenLo de las convulslones eclmpLlcas.
ulsmlnuye la exclLabllldad del slsLema nervloso
cenLral y es un buen anLlconvulslvanLe. 1lene
adems una llgera accln hlpoLensora. Su accln
se produce por dlsmlnucln de la secrecln de
aceLlcollna a nlvel de las unlones neuromusculares
y porque, al mlsmo Llempo, dlsmlnuye la
senslbllldad de la placa moLora a la aceLlcollna. Su
vla de admlnlsLracln es la lnLravenosa y como
lnconvenlenLe Llene un esLrecho margen Lxlco-
LerapeuLlco, que obllga a conLrolar los slgnos de
lnLoxlcacln maLerna. ara ello, se reallzarn
conLroles del refle[o roLullano (su abollcln es un
slgno precoz), frecuencla resplraLorla (> 14/mln)
dluresls horarla y Lensln arLerlal. Ln caso de
admlnlsLracln conLlnua se harn conLroles de
magnesemla para asegurar unos nlveles enLre 4,2-
8,4 mg/dl. Sl produce lnLoxlcacln se admlnlsLrar
gluconaLo clclco. Sobre el feLo puede provocar
depresln resplraLorla e hlporreflexla.
69
















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