Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
LUCRARE DE LICEN
ORADEA 2012
CUPRINS
Capitolul I. Strile comatoase Etiopatogenie Forme clinice Coma de origine cerebral Coma extracerebral Coma ceto-acidozic Coma hipoglicemic Examenul fizic general Examenul clinic Examenul neurologic Capitolul II. Msuri de ngrijire generale Capitolul III. Planuri de ngrijire Planul I Planul II Planul III
pag.3 pag.5 pag.6 pag.9 pag.11 pag.11 pag.12 pag.15 pag.16 pag.17 pag.21 pag.25 pag.25 pag.35 pag.40
com hipoglicemic. Coma unui epileptic nu este ntotdeauna o com epileptic, poate fi datorit unui traumatism cerebral de accesul convulsiv. Antecedentele hepatice se ntlnesc n comele hepatice propriu zise, dar i n comele altor afeciuni n care participarea hepatic este un profenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este n general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensiv. Un alcoolic n afara comei alcoolice propriu zise poate intra n coma hipoglicemic, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolic. Antecedentele psihice sunt foarte importante, strile depresive, tentativele de sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente n favoarea unei intoxicaii voluntare.
ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiologic se deosebesc :
FORME CLINICE
In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri : 1. COMA SUPERFICIAL: - Cunotina nu este complet pierdut, reflexele, circulaia i respiraia sunt normale. 2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE: se caracterizeaz prin : pierderea complet a cunotinei, bolnavul nu rspunde la ntrebri, nu execut ordine, reflexe osteotendinoase i corneea sunt pstrate, funciile vieii vegetative sunt pstrate.Este important ca la bolnavii n coma de profunzime medie s se urmreasc atent respiraia, miciunea i n deosebi deglutiia, deoarece aceste funcii neurovegetative vitale se altereaz pe masur ce coma evolueaz spre coma profund. 3. COMA PROFUND ( CARUS) se caracterizeaz prin pierderea total a strii de cunotin : reflexele osteotendinoase, pupilare i de deglutiie se abolesc treptat. Deglutiia i miciunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburri respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respiraia Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii i metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza). 4. COMA IREVERSIBIL (DEPIT) se caracterizeaz prin apariia tulburrilor cardiovasculare i respiratorii grave. Bolnavul este meninut n via numai prin respiraie mecanic. Dup un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de deglutiie. Refluxul de deglutiie examinat succesiv da relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observa nici o micare mai mult sau mai puin adoptat, a buzelor n contact cu recipientul. Dac se aprofundeaz coma, lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat spre faringe. ntr-un grad mai nalt a comei,
lichidul st un timp ndelungat n gur fr s declaneze micrile de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitaii bucale prin comisuri. n coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu declaneaz micri de apucare a alimentelor. Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda GLASCOWCOMASCOR M micarea membrelor O micarea globilor oculari V - vorbirea Pentru fiecare faz a acestor parametrii exist o valoare n cifre de la 0 la 6 astfel : I. pentru rspunsul motor pacientul: 6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
- mic liber membrele - mic membrele la cerere - localizeaz stimul dureros - retrage la durerea membrului - flexie anormal (decerebrare) - extensia (decorticare) - nu mic II. pentru micarea globilor oculari:
- deschide ochii spontan - la cerere - la durere - nu deschide ochii III. pentru vorbire:
- discuie fluent - discuie coerent - discuie mai puin coerent - sunete neinteligibile - nu vorbete
Scorul maxim este de 15 puncte i pune n eviden o funcie neurologic normal. Scorul minim este de 3 puncte i nseamn moarte cerebral. Orice com sub GCSC mai mic dect 7, se intubeaz orotraheal sau nazotraheal. n funcie de profunzimea strilor de cunotin se descriu 3 stadii electroclinice : - stadiul de obnubilare - stadiul de com uoar sau de intensitate medie - stadiul de com profund La acestea se mai adaug stadiul de com depit care corespunde cu moartea creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburrilor de cunotin se adaug: stri de hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigil. OBNUBILAREA - bolnavul i pstreaz parial cunotina i sesizeaz numai parial evenimente din jurul su. COMA USOAR SAU DE PROFUNZIME MEDIE - reaciile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu rspunde la ntrebri, de accea n aceste stri rspunsul verbal este incorect, ncetinit sau absent n timpul perioadei de trezire. - din punct de vedere al EEG se constat o predominan a rimurilor lente n special al undelor delta. COMA PROFUND - bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioar - stimuli dureroi nu reuesc s trezeasc bolnavul - reflexele fotomotorii i corneean sunt diminuate, deglutiia devine imposibil - respiraia este accelerat
COMA DEPIT respiraia spontan fiind disprut se impune respiraia artificial susinut prin metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG traseu izoelectric persistent. HIPERSOMNIA - caracterizat printr-un somn a crui durat i profunzime sunt anormale MUTISMUL AKINETIC - se refer la un pacient treaz complet sau parial care rmne imobil i tcut cnd este nestimulat.
10
EXAMENUL NEUROLOGIC Examenul neurologic iniial include o cotaie ce urmrete scara lui GLASCOW - spontan - la comand verbal - la durere - far dechiderea ochilor Un rspuns motoric mai bun - execuia comenzii - orientarea asupra zonei dureroase - flectare-retragere - decorticare -decerebrarea - fr rspuns motoric Un rspuns verbal mai bun - conversaia orientate - conversaia neorientat -cuvinte inadecvate - fr raspuns 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 5 puncte 4 puncte 3 puncte 1 punct
Evaluarea neurologic iniial este rapid completat printr-o tomografie computerizat. Examenul fondului de ochi trebuie fcut dar i normalitatea lui nu exclude o hipertensiune intracranian. Stabilirea tratamentului este complex i urmrete : - chirurgia corectiv a deplasrilor osoase sau a coleciilor hematice - reducerea presiunii venoase jugulare - prevenirea epilepsiei post traumatice - meninerea unui bilan hidric echilibrat sau uor negative - evitarea oricrui hipermetabolism cerebral legat de agitaie, febr sau epilepsie.
11
12
2 . COMA HIPOGLICEMIC TABLOU CLINIC Coma hipoglicemic se definete prin pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a iei din hipoglicemie, fiind necesar intervenia unei alte persoane. De cele mai multe ori se instaleaz brusc: - agitaie psihic - convulsii - transpiraii profunde - hiperflexia osteotendinoas - hipertonia globilor oculari - semnul Babinski bilateral CONDUITA DE URGEN Coma hipoglicemic trebuie difereniat de com diabetic care se deosebete prin : - absena respiraiei de tip Kussmaul i a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare i absena tulburrilor neurologice - administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg) - ncercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid uor de nghiit (ap cu zahr, compot de fructe, suc, miere). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Se face cu alte stri, n care survin tulburri ale funciilor de relaie sau vegetative. Obnubilarea - bolnavul i pstreaz parial cunotina, sesizeaz numai parial evenimentele din jurul su. Starea de stupoare -hipersomnia profund, bolnavul poate fi trezit numai prin excitaii foarte puternice.
13
Letargia se manifest prin somn anormal profound i prelungit n care bolnavul poate fi trezit prin excitaii foarte puternice. Apatia stri de dezinteres fa de mediu i persoana proprie. Stupoarea bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit dar nu rspunde la ntrebri. Lipotimia scurt pierdere a cunotinei, care se termin prin revenirea complet. ocul se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i accelerarea paralel a pulsului, cunotina este pstrat.
14
Instalare Clinic -respiraia -mirosul respirului -piele -limb -pupile -globi oculari -musculatur -reflexe -presiune arterial -puls Biochimic -glicozurie -cetonuzie -glicemie-test -pH-ul sanguin -leucocitoz
15
N FUNCIE DE MODUL DE DEBUT: BRUSC: - hemoragie cerebral - electrocutare - insolatie - hipoglicemie - embolie cerebral - epilepsie - eclampsie LENT : - diabet zaharat - uremia
OTORAGIE MIROS
16
EXAMENUL CLINIC
TEGUMENTE I MUCOASE - faciesul congestionat apare cu predilecie n hemoragia cerebral, coma alcoolic sau n come care asociaz febra - cianoza apare ori de cte ori apare o staz venoas sau perturbri n funcia respiratorie, atrage atenia spre o com hipercapnic din cursul unei boli pulmonare obstructive - culoarea roz sau roie a pielii orienteaz diagnosticul spre o intoxicaie oxicarbonat - coloraia icteric a pielii i prezena steluelor vasculare sunt argumente importante pentru coma hepatic - uscciunea tegumentelor i mucoaselor este caracteristic pentru coma diabetic i coma prin supranclzire (insolaie), transpiraii abundente caracterizeaz coma hipoglicemic, coma febril, coma din intoxicaiile din insecticide organo fosforice - edemele atrag atenia spre o suferin renal - echimozele i escoriaiile ridic problema unei origini traumatice a comei, se va acorda o atenie deosebit tegumentelor craniene, se vor cuta nfundri osoase, scurgere de snge sau LCR din nas sau urechi - temperatura este scazut n coma diabetic, n coma prin intoxicaie cu CO2, hipertemia arat o origine infecioas a comei. APARATUL RESPIRATOR I CIRCULATOR - respiraia rar se ntalnete n comele din intoxicaia cu opiacee - respiraia profund de tip Kussmaul se ntalnete n coma diabetic, dar i n alte come acidozice - respiraia periodic de tip Cheyne Stokes indic o suferin bulbar ntalnindu-se n uremie, AVC, tumori cerebrale i forme grave ale intoxicaie cu morfin - respiraia de tip Biot a fost semnalat n stadiu terminal a meningitei tuberculoase - respiraia poate avea miros de alcool (n coma alcoolic), acetone (n coma diabetic), amoniac (n coma uremic) sau poate prezenta factor hepatic(n coma hepatic).
17
- bradicardia de cele mai multe ori este datorat unei compresiuni a nucleelor vagali din bulb n cadrul unui sindrom de hipertensiune intracranian (hemoragia cerebral, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningit), se mai ntalneste n comele din mixedem. - tahicardia apare n coma basedowiana, tahicardia la nceputul comei poate orienta spre o etiologie infecioas, accelerarea pulsului n cursul evouliei comei, indic apariia unui focar pulmonar sau este un semn de agravare - hipertensiunea arterial pledeaz pentru diagnisticul de hemoragie cerebral, encefalopatie hipertensiv sau uremia - hipertensiunea arterial apare n coma prin insuficiena supra renal, coma diabetic, coma prin deshidratare, intoxicaii, hemoragii masive, ruptura de anevrism aortic, infarct miocardic. APARATUL DIGESTIV - vrsaturile apar frecvent i nu prezint specificitate diagnostic, fiind ntalnite ntrun numr mare de come de origine nervoas, toxic sau metabolic - splenomegalia pledeaz pentru coma hepatic, dar poate aprea i n comele din malarie, leucemie, colagenoze - hepatomegalia sau reducerea matitii hepatice sunt argumente pentru etiologia hepatic a comei.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Dup evaluarea iniial nsoit de msuri imediate ce vizeaz normalizarea hemodinamic i schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii arteriale, intubarea) este esenial trecerea la un examen neurologic aprofundat. La aceasta se precedeaz conform ordinii urmtoarele : - reflexe oculare - micrile respiratorii - reactivitatea la durere
18
- micri dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite - motricitatea - deficite de tonus - reflexe tendinoase - cutanate plantare - examen al fondului de ochi
EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina: - glucoz - acetona - albumina - sediment Examenul biochimie: - glicemie - uree - creatinin - ionogram - transaminaze - hemogram - puncie lombar i examenul LCR sunt indicate n comele febrile i n come cu semn meningian - radiografia craniului i a coloanei vertebrale n traumatisme - EEG , CT cerebral
19
MSURILE DE URGEN
- trebuie ncepute imediat acolo unde se afl bolnavul i privesc mai ales restabilirea funciilor vitale alternate i n primul rand:
Prevenirea i combaterea obstruciei cilor aeriene prin : - aezarea bolnavului n decubit lateral - curarea cavitii buco-faringiene de mucoziti, resturi alimentare i scoaterea protezelor dentare , dac exist - hiperextensia capului-mpingerea (subluxatia) anterioar mandibulei - introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin aceste manevre se mpiedic cderea limbii napoi n faringe - n caz de stop respirator se aplic respiraia artificial gur la gur(atenie la toxice) sau gur la nas sau cu aparate manuale. Respiraia artificial trebuie mentinut pn cnd bolnavul va fi intubat. 2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu msura de resuscitare respiratorie sunt ven la instituirea unei necesare : perfuzii. 1. puncia venoas sau denudarea venei 2. recoltarea unor eantioane de snge pentru determinarea ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului etiologic 3. instalarea unei perfuzii ( glucoz 5%) Observaii: crearea accesului la o ven, eventual la ambele brae trebuie aplicat n toate comele profunde , care se pot aplica n orice moment cu insuficien circulatorie periferic. n acest caz se poate institui terapia ocului care i-ar putea face apariia. 3. Oprirea hemoragiei Dac bolnavul pierde snge trebuie luate toate msurile de hemostaz i nlocuirea masei sanguine. 4. Aprecierea funciilor Se supravegheaz permanent funciile vitale i vitale si vegetative vegetative, respiraia, pulsul, T.A, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului.
20
Interogatoriul care se adreseaz aparintorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului. Circumstantele n care a aparut coma: traumatisme, insolaie, ingestie de alcool sau alte substane. Debut brusc sau progresiv. Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dac vars sau nu, vrsatura se pstreaz. Toate amanuntele se transmit medicului. Se transport la spital n decubit lateral. n spital se vor recolta probele de laborator necesare n diagnosticarea unei come : - glicemie, glicozurie, acetonemie, uree - probe toxicologice.
Deoarece prima persoan care vine n contact cu bolnavul, cadrul medical, este obligat s cunoasc simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar i msuri terapeutice n vederea acionrii cu promptitudine i cu competen, alturi de medic. Astfel pe lng perturbrile funciilor vegetative, vor fi cutate semnele asociate care pot sugera cauza comei.
21
Poziia poate fi : 2.1. n decubit dorsal, fr pern, cu capul rotit ntr-o parte, pentru a se preveni cderea limbii spre glot 2.2. Semieznd, dac nu exist contraindicaii 2.3. De drenaj postural, dac are secreii, cu picioarele mai ridicate i cu capul ntors ntr-o parte. 2.4. n decubit lateral, cu orificiul bucal ndreptat uor spre suprafaa patului: faciliteaz drenarea secreiilor din gur. OSERVAII. Dac bolnavul este agitat i se vor lega minile.
22
3.1.Asistena aspir secreiile traheobronhice cu aspiratorul sau seringa Guyon. 3.2.Previne cderea posterioar a limbii, pe orificiul glotic ( prin poziia capului, pipa, Gueddel) 3.3.La indicaia medicului administreaz oxigen ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalat medicului. 4.Urmrirea, notarea funciilor vitale i 4.1.Pulsul, T.A, respiraia, temperatura se msoar la intervalele cerute de a tulburrilor de termoreglare medic, cateodat de mai multe ori pe or. 4.2.n caz de hiportermie se va nclzi bolnavul cu termofoare sau sticla cu ap cald nvelite ntr-o flanel sau prosop. ATENTIE! S nu se produc arsuri. 4.3.n hiperpirexie-mpachetri reci, antiperice sub form de supozitoare 4.4.Asistenta va avea grij s acopere bolnavul, prevenindu-se rceala, bolnavii incontieni se dezvelesc 5. Urmrirea, notarea vrsturilor, evacurilor de urina i fecale 5.1.n caz de vrsturi capul se intoarce ntr-o parte (se pregtete tvia renal) 5.2.Se terg sau se aspir din gur resturile alimentare. ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspiraie 5.3.Urina se determin cantitativ captndu-se n vase gradate 5.4.n caz de retenie urinar se aplic un termofor pe regiunea suprabian 5.5.La indicaia medicului se va introduce i fixa sonda vezical 5.6.Se face zilnic spltura de sond cu soluie de acid boric 3% nclzit la temperatura de 36 C 5.7.n caz de constipaie se face clism evacuatoare.
23
5.8.n caz de meteriorism se face aspiratie gastric i se introduce un tub de gaze n rect (nu va fi inut mai mult de 2 ore pentru c favorizeaz apariia escarelor) 5.9.Asistenta va semnala eventualele modificri ale aspectului scaunului 6.1.Bolnavul va fi n fiecare zi splat complet (pe segmente) 6.2.Se va face toaleta parial ori de cate ori s-a murdrit. La femei toaleta genital se va face de mai multe ori pe zi 6.3.Dup splare se frecioneaz cu spirt mentolat. 7.1.Se ndeparteaz proteza 7.2.Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de vat nmuiat n soluie de acid boric 1% sau mueel 7.3.Limba, buzele, gingiile se vor terge cu glicerin boraxat de 3 ori pe zi 7.4.Buzele vor fi unse cu vaselin i se aplic peste gur un tifon mbinat cu soluie de ser fiziologic (compresa trebuie s se menin umed) 8.1.Se spal ochi cu acid boric 4%, ceai de mueel 8.2.Se acoper ochii cu cte o compres nmuiat n aceai soluie sau ser fiziologic 8.3.Se va instila n sacii conjuctivali cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori pe zi. 9.1.Femeile vor fi pieptnate zilnic. 9.2.Se va spla prul la 1-2 saptamani 10.1.Bolnavii vor fi ntori din or n or pe rnd, n decubit dorsal, lateral drept i stng 10.2.Se vor folosi i colaci de cauciuc
24
nvelii n flanel 10.3.Cearceaful va fi absolut curat i ntins, uscat 10.4.Se ndeprteaz eventualele resturi de alimente 10.5.Lenjeria de corp trebuie s nu prezinte cute, s fie schimbat ori de cte ori s-a udat sau murdrit 10.6.Se pudreaz pielea bolnavului cu pudr de talc 11.1.Dac reflexul de deglutiie se pstreaz, bolnavul va fi alimentat pe cale bucal cu linguria cu fora cu mare atenie (supe calde, compot, sucuri, fierturi diluate) 11.2.Dac nu se pstreaz reflexul de deglutitie se va alimenta prin sonda introdus prin nas sau prin perfuzie 11.3.Se va face bilanul hidric prin notarea lichidelor introduse i pierdute 12.1.Se vor face masajul extremitilor i micrilor pasive pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice. 12.2.n caz de convulsii se cptuete patul cu perne sau pturi pentru ca bolnavul sa nu se rneasc 12.3.Pentru acelai motiv bolnavul poate fi imobilizat 12.4.n caz de hemiplegii, nca din primele zile se vor evita pozitiile vicioase ale extremitilor paralizate prin mobilizarea pasiv a fiecrei articulaii de 3-4 ori pe zi 13.1.Se vor urmri tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apariia edemelor, coloraia tegumentelor, halena anunndu-se medicului modificarile survenite.
25
26
NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Lipsa comunicrii la nivel senzoriomotor se manifest prin imposibilitatea de orientare temporospaial de ai exprima nevoile, sentimentele, emoiile datorit comei cauzat de suferina cerebral
INTERVENII -vorbirea n permanen cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor care i se efectueaz , educarea pacientului n a efectua un gest la comenzi repetate -stimularea reactivitii prin stimuli de intensitate i durata variabil -meloterapia i aromoterapia innd cont de preferinele persoanei pentru o stimulare pozitiv -medicaia psihostimulant i nootropa la indicaia medicului -asigurarea unui mediu de securitate, linite, rezerv -ajutarea bolnavului s se orienteze n spaiu i timp -aezarea n camere curate, aerisite de 2 ori pe zi -poziionarea n poziie de drenaj postual i semieznd -aspirarea secreiilor cu sonda
EVALUARE
-pacientul respir amplu pe nas cu o frecven de 16-20 respiraii pe minut pe tot parcursul
27
timpul internarii
sterila la nevoie strii vegetative -frecionarea cu alcool mentolat -tehnicile privind traheostoma : s se execute n asepsie perfect -supravegherea permanent pentru a evita o posibil necare cu secreii -monitorizarea frecvenei respiratorii de 2 ori pe zi i notarea n foaia de observaie -aspiraia secreiilor la nevoie pentru a mpiedica stagnarea lor n arborele bronsic -schimbarea dischetelor i a pansamentelor din jurul traheostomei i dezinfectarea local cu betadin i rivanol -astuparea orificiului traheostomei pentru stimularea unei respiraii ample pe nas -se urmresc modificrile de culoare, miros i consisten secreiilor eliminate -administrarea de mucolitice i
28
3. A SE ALIMENTA I HIDRATA
fluidificarea la indicaia medicului Circulaia periferic Pacientului -mobilizare pasiva zilnica incetinit manifestat s i se fac pentru mentinerea circulatie prin paloare i edemul micarile sangvine in tot corpul si mai membrelor superioare pasive ales in vasele periferice i inferioare din cauza pentru -masaj zilnic de la 10-12 si imobilizrii la pat ntreinere kinetoterapie de la 15-17 Halena fetid din S se -toaleta bucal de mai multe ori cavitatea bucal din efectueze pe zi pentru improspatarea cauza lipsei reflexului zilnic respiraie cu tampon umezit n de deglutiie toaleta apa, apoi umezit cu apa de gur bucal i la urma uns cu glicerin pereii cavitaii bucale -monitorizarea pacientului privind tensiunea arteriaral, pulsul i frecvena respiratorie de 2 ori pe zi i notarea n foaia de temperatur Incapacitatea de a fi Pacientul s -pacientul prezint gastrostoma alimentat si hidratat pe fie alimentat funcional gura datorit lipsei i hidratat -dup introducerea alimentelor reflexului de deglutiie prin sonda se spal cu 5-10 ml ceai gastrostoma nendulcit sau ap -se astup gastrostoma cu capacel i se asigur cu
Respiraia devine normal datorit toaletei bucale repetate Pacientul prezint TA= 110 /70 i P=63 , frecvena respiratorie de 17 respiraii /minut
29
4.A ELIMINA
Incontinena de materii fecale i urina din cauza relaxrii sfincterilor data de starea comatoas
leucoplast pentru evitarea refulrii alimentelor -i se administreaz alimente sub form de pireuri , sucuri -alimentele trebuie s fie bogate n vitamine, sruri minerale pentru a menine rezistena i tonicitatea organismului -se administreaz alimente ca: mr, banan, par, portocal, iaurt, cereale, msline, ardei, roii, brocolii, zarzavaturi, cartofi, carne de pui, pete, soia, ficat, etc. -strnirea reflexului de nghiire prin atingerea buzelor cu linguria i picurarea n gur din mancare -se ncearc evitarea ngrrii sau scderii n greutate Pacientul va -toaleta organelor genitale cu fi schimbat apa i spun la fiecare ori de cte eliminare de materii fecale i ori va fi urin nevoie -se va face bilanul hidric a
30
Alterarea calitii
lichidelor ingerate i eliminate pentru a preveni oliguria, starea de deshidratare sau hiperhidratare -se va urmri evaluarea apariiei edemelor -se va respecta intimitatea pacientului Pacientul s -toaleta cu apa i spun ori de prezinte cte ori este nevoie tegumente -schimbarea lenjeriei de pat i integre pe de corp la nevoie durata -aplicarea unei creme perioadei de protectoare dup uscarea pielii inconstien -crearea unui climat care s asigure intimitatea pacientului Pacientul s -igiena riguroas a corpului i a nu prezinte lenjeriei de pat escare pe -masaj i kinetoterapie pentru durata mentinerea tonusului muscular imobilizrii -utilizarea colceilor infaurai la pat n pansament pentru cap i picioare -ataarea unei saltele pneumatice sub cearcaf Pacientul s -splarea gurii cu o spatul de
i densitate normal
Pacientul prezint
31
mucoasei bucale manifestat prin limba uscat, sabural, datorit abolirii reflexului de deglutiie 6. A ELIMINA Alterarea calitii materiilor fecale manifestat prin constipaie, datorit diminurii mobilitii
Eliminarea secreiilor
Pacientul s
lemn nfaurat n tifon, limpezirea cu ap de gur pentru improsptare i apoi lubrifierea cu glicerin -picurarea alimentelor n gur: ap, ceai pentru stimularea relfexului de deglutite -dimineaa la ora 5:00: ap cald 50 ml i o linguri de miere sau prune uscate i inmuiate pentru combaterea constipaiei -sucuri de fructe i pulp de fructe -pozitionarea pacientului n decubit lateral stng cu membrele usor flectate pentru facilitarea eliminrii scaunului -mobilizarea pasiv prin kinetoterapie i masaj al abdomenului pentru accelerarea tranzitului intestinal -clisma evacuatoare sau supozitoare cu glicerin -aspirarea la nevoie a
32
expectoreze prin tuse secreiile acumulate n arborele bronic. Pacientului i vor fi asigurate toate ngrijirile de care are nevoie zilnic
secreiilor eliminate -urmrirea zilnic a culorii cantitii i calitii mirosului secreiilor mucolitice i expectorate la indicaia medicului -splararea general dimineaa pe segmente, limpezire cu prosop umed i tergerea cu prosop moale -hidratarea pielii cu loiune de corp sau crema protectoare -toaleta feei: se terge faa i dup uscare se d cu crema -buzele se lubrifiaz cu glicerin -se picur vitamina A n ochi dup o prealabil toaleta cu acid boric 4% pentru prevenirea uscrii corneei -urechile se terg zilnic cu beioare -prul pieptnat zilnic i splat o dat pe saptmn -lenjeria schimbat dimineaa sau seara
33
8. A SE MICA, A- Alterarea mobilitii I MENINE O activitii manifestat BUN POSTUR prin incapacitatea de a se mica datorit strii comatoase
9. A DORMI, A SE ODIHNI
-mobilizarea pasiv zilnic de la 10-12 prin masaj pentru meninerea tonusului muscular i kinetoterapie de la 15-17 -meninerea n ortostatism cu susinerea pe plan dur -exersarea unor micri, repetarea unei comenzi de mai multe ori -pacientul st n fotoliu zilnic cteva ore Agitaie psihomotorie Pacientul s -seara se creaz un microclimat aibe un favorabil pentru somn: camera somn linistit aerisit, pat comod, poziie comoda, temperatura de 2022C umiditate 50%, semiobscuritate, muzic lent Pericol permanent i Pacientul s -pacientul s fie sub observaie iminent de escare i nu prezinte permanent pneumonia de staz escare i -monitorizarea zilnic a pneumonie funciilor vitale de 2 ori de staz -mobilizarea pacientului din 2 n 2 ore Imposibilitatea de a se Pacientul va -pacientul va fi mbracat n mbrca i dezbrca fi mbrcat pijama lejer n funcie de anotimp
Pacientul i menine articulaiile mobile prin kinetoterapie i tonusul muscular prin masaj
34
12. A SE RECREA
datorit imobilizrii i dezbrcat la pat la nevoie Imposibilitatea de a se recrea datorit strii comatoase
13. A-I PSTRA TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 14. A NVA S- Imposibilitatea n I GESTIONEZE gestionarea sntii SNTATEA datorit strii de incontien
-va fi schimbat cu grij pentru a evita eventualele rniri -camera aerisit, aromoterapie, meloterapie pentru favorizarea unui climat relaxant. -monitorizarea temperaturii dimineaa i seara i notarea n foaia de observaie
Pacientul prezint temperaturi normale ntre 36-37 C Pacientului i se va asigura ngrijirile necesare.
Pacientului i -va fi nlocuit n efectuarea se va tehnicilor de igien pn la asigura revenire ngrijirile necesare
35
PLANUL II
Pacientul O.I n vrst de 60 de ani domiciliat n Chiribi, cunoscut n antecedente cu ciroz hepatic cu virus C, se interneaz n spitalul de hemoragie digestiv superioar, prezint stare de agitaie psihomotorie, tahicardie, hipotensiune. Se practic sondaj nazo-gastric cu sond speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei - se pune ghea pe abdomen - tratament medicamentos - mentinerea funciilor vitale - monitorizarea - aspirarea secreiilor bucale Pacientul provine dintr-o familie dezorganizat cu consum de alcool i cu infecie cu virus C. Familia este indiferent nerealiznd gravitatea situaiei i starea de sntate a pacientului care este nefavorabil. Evoluia este incert. Pacientul se interneaz pe secia ATI pentru investigaie i tratament corespunztor bolii.
36
NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Lipsa comunicrii la nivel senzorial, data de starea toxic din cauza insuficienei hepatice 2. A ELIMINA Hematemeza i scaune melenice din cauza HDSului
OBIECTIVE Pacientul s depeasc starea de incontien Pacientul s nu mai prezinte hematemeza i scaune melenice n decurs de 1-2 zile
INTERVENTII -vorbirea n permanen cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor ce i se efectueaz -urmrirea gestului bolnavului -hemostatice la indicaia medicului -alimentarea permanent cu soluii perfuzabile la indicarea medicului -administrarea de hepatoprotectoare -toalet genital dup fiecare eliminare cu ap i spun i schimbarea lenjeriei la nevoie -poziia antalgic pentru diminuarea durerii -protectoare gastrice, calmante i sedative la indicaia medicului -hemostatice la indicaia medicului
EVALUARE
Pacientul nu mai prezint vrsturi cu snge sau scaune melenice n decurs de 1-2 zile
3. A EVITA PERICOLELE
Durerea acut n epigastru datorit alterrii mucoasei gastrice Starea general alterat
Pacientul s nu mai prezinte durere n decurs de 1-2 zile Pacientul s nu mai prezinte
Pacientul nu mai prezint durere n decurs de 1-2 zile Pacientul nu mai prezint HDS
37
manifestat prin astenie datorit pierderii de snge prin HDS Hidratarea i alimentarea parenteral Pierderea masei circulante manifestat prin tahicardie, tahipnee, melena din cauza HDSului
HDS
Pacientul s fie hidratat i alimentat parenteral Pacientul s nu mai piard mas circulant
-soluii perfuzabile la indicaia medicului -administrarea de hepatoprotectoare i vitamine -monitorizarea permanent a funciilor vitale i notarea n foaia de observatie Rehidratarea parenteral pentru refacerea masei circulante pierdute (la nevoie transfuzii sangvine) -aerisirea camerei de 2 ori pe zi -administrarea de hepatoprotectoare i vitamine -rehidratarea parenteral pentru refacerea masei circulante pierdute -administrarea de hepatoprotectoare i vitamine -administrarea medicaiei indicat de medic
Pacientul este hidratat i alimentat parenteral Pacientul nu mai pierde mas circulant
38
Alterarea calitii tegumentelor manifestat prin tegumente palide uscate datorate HDS
7. A SE MICA, A- Alterarea I MENINE O mobilitii active BUN POSTUR manifestat prin incapacitatea de a se mica datorit strii comatoase 8. A DORMI , A SE Agitaie ODIHNI psihomotorie secundar,
Pacientul s fac mobilizare pasiv pn la reluarea activ a mobilizarii S aibe un somn linitit
-splarea general dimineaa pe segmente, limpezire cu prosop umed i stergere cu prosop moale -hidratarea pielii cu loiune de corp sau crem protectoare -toaleta feei: se terge faa i dup uscare se d cu crem -buzele se lubrifiaz cu glicerin -se picur vitamina A n ochi, dup o prealabil toalet a ochilor cu acid boric 4% pentru prevenirea uscrii corneei -urechile se terg zilnic cu beioare -mobilizarea pasiv zilnic pentru meninerea tonusului muscular i kinetoterapie -exersarea unor micri -masaj cu alcool uor mentolat -seara se creaz un microclimat favorabil pentru somn: camera aerisit, pat
39
encefalopatie hepatic 9. A SE MBRCA Imposibilitatea de I DEZBRCA a se mbrca i dezbrca datorit imobilizrii la pat 10. A-I PSTRA TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 11. A NVA S- Imposibilitatea n I GESTIONEZE gestionarea SNTATEA sntii datorit strii de incontien Pacientul va fi mbracat i dezbracat la nevoie
comod, poziie comod, temperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzic lenta -pacientul va fi mbrcat n pijama lejer n funcie de anotimp -va fi schimbat cu grij pentru a evita eventualele rniri -monitorizarea temperaturii dimineaa i seara i notarea n foaia de observaie -va fi nlocuit n efectuarea tehnicilor de igien pn la revenire
Pacientul prezint temperaturi normale ntre 36-37 C Pacientului i se va asigura ngrijirile necesare.
40
PLANUL III
Pacientul G.V. n vrst de 20 ani este adus n serviciul UPU, n spitalul Municipal Oradea, n stare de com alcoolic, cu ambulana chemat de prini, care l gsesc n stare de incontien n camera sa. Prezint: - un grad ridicat de alcool n snge - halena etilic - hipotensiune arterial - sughit cu contracii abdominale - reflexe osteotendinoase abolite - reflexe pupilare prezente - nu reactioneaz la stimuli durerosi Se instituie sonda vezical, se monitorizeaz funciile vitale, se recolteaz analize, inclusiv alcoolemia. Fiind n stare de com de gradul 1, se face intubaia orotraheal n vederea splturii gastrice pentru evacuarea coninutului gastric i evitarea vrsturilor. Se interneaz n secia ATI unde se instituie tratament medicamentos i supravegherea funciilor vitale.
41
NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Alterarea strii de constien, manifestat prin com superficial, delir
INTERVENTII
Alterarea frecvenei respiratorii i pulsului manifestat prin tahipnee i datorit intoxicatiei cu alcool
3. A SE ALIMENTA I HIDRATA
Hidratare parenteral datorit strii de com i a interdiciei de a se alimenta oral Diaforeza manifestat prin transpiraie abunden cu miros
4.A ELIMINA
-hidratarea parenteral cu soluii perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric Pacientul s -hidratarea parenteral cu prezinte soluii perfuzabile cantitativ respiraie i mare pentru accelerarea puls normal eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric -monitorizarea funciilor vitale Pacientul s -hidratarea parenteral cu fie alimentat soluii perfuzabile cantitativ parenteral 2- mare pentru accelerarea 3 zile eliminrii alcoolului din organism -spltur gastric Pacientul s -schimbarea lenjeriei la nevoie prezinte tegumente
42
etilic acru 5. A FI CURAT, INGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE Facies congestive
6. A DORMI, A SE ODIHNI
-hidratarea parenteral cu soluii perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric Halena alcoolic Pacientul s -hidratarea parenteral cu datorit intoxicaiei cu prezinte soluii perfuzabile cantitativ alcool respiraie mare pentru accelerarea normal eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric Somn agitat Pacientul s -hidratarea parenteral cu prezinte un soluii perfuzabile cantitativ somn linitit mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -calmante i sedative la indicaia medicului Pericol iminent de Pacientul s -securizarea pacientului cu cdere i lovire fie asigurat gratii la pat dac este nevoie datorit strii de legarea minilor i picioarelor
43
agitaie 8. A SE MBRCA Imposibilitatea de a se I DEZBRCA mbrca i dezbrca datorit strii de ebrietate Pacientul i se vor asigura ngrijirile necesare
de pat -va fi nlocuit n efectuarea tehnicilor de igien pn la revenie -la trezire i se explic aciunea nociv a alcoolului i urmrile consumului n exces -recomandarea unui psiholog n rezolvarea problemelor personale - hidratarea parenteral cu soluii perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -calmante i sedative la indicaia medicului -repaus absolut la pat -monitorizarea temperaturii dimineaa i seara i notarea n foaia de observaie Pacientului i s-au asigurat ngrijirile necesare
10. A-I PSTRA TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 11. A INVATA S- Refuz n gestionarea I GESTIONEZE sntii datorit strii SNATATEA de incontien
44
ngrijirile necesare
-la trezire i se explica aciunea nociv a alcoolului i urmarile consumului n exces -recomandarea unui psiholog n rezolvarea problemelor personale -ncurajarea s depeasc acest moment ct mai repede -calmante i sedative la indicaia medicului.
45
BIBLIOGRAFIE
1. L. Titirc - Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical, Bucureti 2007 2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensiv. Reanimare 3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicin intern, vol. I-III 4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996 5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinic, tratament, Bucureti 1982 6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medical Naional 1999
46