Sie sind auf Seite 1von 1

Wird von Gitarrenschule ausgefllt:

Schler-Nr.: ____________________
Akustik E-Gitarre

Ja Nein

An

Probestunde:

Gitarrenschule Ralf Wiethoff

Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________

Hauptstrae 60
58313 Herdecke

Bemerkungen:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Anmeldung zum Gitarrenunterricht

Anzumeldender Schler, Name, Vorname

Falls Schler unter 18 Jahre, Name, Vorname des Elternteils

Geburtsdatum
W

Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Mobil, eMail

|Mobil:

Tel:

|eMail:

Einzugsermchtigung/Lastschrift
Hiermit ermchtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden monatlichen Entgelte von

35,00 von meinem bei dem nachstehenden Geldinstitut

gefhrten Konto in monatlichen Raten am Monatsanfang abzubuchen. Erster Einzug beginnt zum
(Tag)

1. 15.

(Monat)

________________________________

Kontoinhaber (Name, Vorname (ggf. der Sponsor))


Geldinstitut
Bankleitzahl

|__|__|__|__|__|__|__|__|
Konto-Nr.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Unterschrift fr die Einzugsermchtigung

Ort, Datum

Unterschrift

(Jahr)

20____

Das könnte Ihnen auch gefallen