Wird von Gitarrenschule ausgefllt:

Schler-Nr.: ____________________
Akustik E-Gitarre

Ja Nein

An

Probestunde:

Gitarrenschule Ralf Wiethoff

Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________

Hauptstrae 60
58313 Herdecke

Bemerkungen:
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Anmeldung zum Gitarrenunterricht

Anzumeldender Schler, Name, Vorname

Falls Schler unter 18 Jahre, Name, Vorname des Elternteils

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W

Strae, Hausnummer
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Telefon, Mobil, eMail

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Einzugsermchtigung/Lastschrift
Hiermit ermchtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden monatlichen Entgelte von

35,00 von meinem bei dem nachstehenden Geldinstitut

gefhrten Konto in monatlichen Raten am Monatsanfang abzubuchen. Erster Einzug beginnt zum
(Tag)

1. 15.

(Monat)

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Kontoinhaber (Name, Vorname (ggf. der Sponsor))

Geldinstitut
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Konto-Nr.

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Unterschrift fr die Einzugsermchtigung

Ort, Datum

Unterschrift

(Jahr)

20____