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Einzugsermaechtigung 2
Einzugsermaechtigung 2
Schler-Nr.: ____________________
Akustik E-Gitarre
Ja Nein
An
Probestunde:
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Unterrichtstag: __________________
Uhrzeit: ___________
Hauptstrae 60
58313 Herdecke
Bemerkungen:
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Geburtsdatum
W
Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Mobil, eMail
|Mobil:
Tel:
|eMail:
Einzugsermchtigung/Lastschrift
Hiermit ermchtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden monatlichen Entgelte von
gefhrten Konto in monatlichen Raten am Monatsanfang abzubuchen. Erster Einzug beginnt zum
(Tag)
1. 15.
(Monat)
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Konto-Nr.
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Unterschrift fr die Einzugsermchtigung
Ort, Datum
Unterschrift
(Jahr)
20____