TINJAUAN KASUS Ruang rawat inap Tanggal di rawat No. Register I.

IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal Pengkajian INFORMAN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan II. : M.T : 18 tahun : Laki-laki : tamat SMA : Swasta : Belum kawin : Ny. DN : 21 tahun/3 Juli 1980 : Perempuan : SMEA : bekerja : Kawin : 30 Juli 2002 : Ruang Jiwa C RSUD. Dr. Soetomo Surabaya : 18 Juli 2002 : 10188560

ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA a. Keluhan Utama Saat Masuk Klien suka berteriak-teriak dan mengatakan semua orang sudah mati b. Auto anamnesa Saat ditanya Klien dapat menyebutkan nama, umur, dan dimana dia bekerja dengan benar. Kemudian Klien berteriak-teriak bahwa semua orang sudah mati, mas Agus mati, Salsabilla (anaknya juga mati ) dirinya juga mati, tapi saat di suruh duduk oleh pemeriksa dia mau duduk dan tenang kemudian menangis dan mengatakan mati-mati. c. Hetero Anamnesa 2 hari sebelum MRS pasien tiba-tiba bicara ngelantur, pasien bicara tentang kematian, mas Agus mati, anaknya mati, Makan minum seperti

biasa dan mau menyusui anaknya. Tetapi pasien tidak mau mandi dan merawat diri. III. FAKTOR PREMORBID Klen seorang yang periang ,banyak bergaul, banyak teman dan suka ngobrol dengan tetanga-tetangga. IV. FAKTOR PENCETUS Post partum 1 bulan, dan saat dikaji klien mengeluh sangat capek bila melakukan aktivitas sebagai seorang ibu di rumah. V. VI. FAKTOR ORGANIK : FISIK a. Tanda-tanda Vital TD N R S Aksila b. TB : 110/70 mmhg : 88 x/menit : 24 x/menit : 36 0 C : 154 Cm BB : 50 Kg

c. Keluhan Fisik Klien mengeluh tangannya sering gemetar dan bibir rasa kering d. Pemeriksaan Fisik Kepala Muka Kulit Ekstremitas Kuku : rambut hitam keriting, tersisir rapi, bersih : wajah tampak sayu, : Kuning langsat : pergerakan bebas : terpotong rapi, keadaan bersih

VII.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal Serumah : Orang terdekat Dari genogram tidak didapatkan anggota keluarga yang pernah atau mengalami gagguan jiwa. 2. Konsep Diri a. Citra Tubuh Bagian tubuh yang paling disukai yaitu rambutnya dan yang tidak disukai tidak ada b. Identitas Diri Klien adalah seorang pekerja yang baik dan tidak pernah mengimpikan untuk menjadi yang muluk-muluk. c. Peran Dalam keluarga klien adalah isteri yang patuh pada suami dan selalu rajin melaksanakan tugas sebagai seorang ibu dan isteri. d. Ideal Diri Klien bercita-cita ingin menjadi seorang perawat Harapan klien setelah di rawat di RS, klien ingin sembuh dan kembali ke rumah dan kalau anak sudah agak besar ingin kembali bekerja. e. Harga Diri Klien mengatakan bahwa ia malu dengan suami setelah melahirkan apalagi sekarang sudah tidak bekerja.

3. Spritual a. Nilai dan keyakinan Klien beragama Islam, dan percaya bahwa ia sakit seperti ini karena kehendak Allah Kegiatan Ibadah Setelah 1 minggu dirawat Klien di rumah sakit masih rajin sholat 5 waktu, VIII. STATUS MENTAL 1. Penampilan Klien duduk di atas tempat tidur, seperti. Rambut tersisir rapi, baju tampak bersih dan rapi. 2. Pembicaraan Klien berbicara lambat tapi jelas, pembicaraan terputus-putus tetapi relevan. 3. Aktivitas Motorik Psikomotor tidak mengalami peningkatan tapi klien sering ke WC, dan kalo ditanya alasannya ingin BAK. 4. Alam Perasaan : dalam batas normal 5. Afek Sesuai, saat ditanya apakah kangen pada anaknya ,ekspresi klien terlihat sedih dan mengatakan ia ingin sekali bertemu anaknya. 6. Interaksi selama wawancara Kontak mata kurang, klien sering menunduk saat menjawab pertanyaan. Klien dapat menjawa semua pertanyaan. 7. Persepsi Tidak ada halusinasi dan ilusi 8. Proses berfikir Bentuk pikir : Realistik dan adequate Arus pikir : Koheren

Isi pikir hilang

: tidak ada gangguan, pikiran tidak memadai sudah

9. Kesadaran Compos mentis, orientasi waktu, tempat, orang baik. 10. Memori Klien tidak ingat kejadian yang dialaminya dan mengatakan hanya pingsan sehingga dibawa ke RS. Klien juga ingat siapa yang membawanya. Klien mengetahui sekarang berada dimana, namanya siapa dan alamatnya dimana.Klien meyebutkan tanggal lahir diri dan anaknya dengan benar. 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien dapat berhitung dengan baik, konsentrasinya baik 12. Kemampuan menilai Klien bisa mengatakan bahwa hawa/udaranya panas, makanannya enak dan sepreinya bersih. 13. Daya tilik diri Klien mengatakan bahwa dirinya sudah sembuh dan ingin pulang.

IX.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan dan minum 2. BAB/BAK 3. Mandi 4. Istirahat dan tidur Tidur siang Tidur malam : 14.00 15.30 WIB : 20.00 04.00 WIB : bantuan minimal : perlu perawatan lanjutan dan dukungan sistem pendukung. 7. Aktivitas di dalam rumah 8. Aktivitas di luar rumah : sebagai ibu rumah tangga : bergaul dengan tetangga. : tidak butuh bantuan : tidak butuh bantuan : tidak perlu bantuan

5. Peggunaan obat 6. Pemeliharaaan kesehatan

X.

MEKANISME KOPING Memendam masalah dan tidak mampu menyelesaikan

XI.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien tidak mempunyai masalah dengan lingkungan masyarakat dan keluarganya, karena semua mendukungnya dengan baik. Klien merasa tugas di rumahnya sebagai ibu dengan bayi kecil sangat berat.

XII.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Pengobatan penyakit jiwa dan sistem pendukung

XIII.

ASPEK MEDIS Diagnosa : Psikotik Lir Skizofrenia Akut : Haloferidol 2 x 5 mg CPZ 3 X 100 mg Alprazolam 3 X 0,5 mg Trihexyphenidyl 2 x 2 mg Terapi Medik : Tanggal 30 Juli 2002

XIV. POHON MASALAH

Defisit perawatan diri

Kerusakan komunikasi verbal ( masalah Utama) Ketegangan peran pemberi perawatan Interaksi social, menarik diri Koping keluarga tidak efektif; ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah kerusakan,

Intoleransi aktivitas

Perubahan Proses berfikir (bentuk,isi,arus) Penyebab

Harga diri rendah

Koping individu tidak efektif

XV.

MASALAH KEPERAWATAN YANG DITEMUKAN SAAT INI 1. Isolasi sosial : menarik diri 2. Koping individu tidak efektif 3. Harga diri rendah 4. Koping keluarga tidak efektif (ketidak mampuan keluarga merawat klien)

ANALISA DATA RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa :