MEDICIN DENTAR ANUL III 2011-2012 MATERIALE DENTARE - CURS 9 PANSAMENTE PARODONTALE Etiologia plurifactorial a bolii parodontale reclam

un tratament care s se adreseze tuturor factorilor etiologici. n cadrul tratamentului complex al acestei boli, chirurgia deine un rol important. ndeprtarea esuturilor parodontale ireversibil compromise, prin suprimarea pungilor parodontale si nlturarea esuturilor de granulaie, a cimentului necrotic sau a esuturilor osteitice, precum i eliminarea unor factori locali care favorizeaz retraciile gingivale (frenuri, bride etc.) se pot realiza exclusiv prin procedee chirurgicale. Astfel se pot crea condiii pentru o eventual restructurare osoas si o consolidare a dinilor restani. Chirurgia parodontal corecteaz modificrile patologice gingivo-osoase, crend condiii morfologice optime pentru o igien acceptabil. Anumite forme de parodontopatii marginale beneficiaz n exclusivitate de tratament chirurgical. Pe de alt parte, terapia conservativ local i general nu poate rezolva unele forme avansate ale altor manifestri morfo-clinice ale bolii parodontale, i atunci se apleaz tot la chirurgie, care devine o etap de nenlocuit n cadrul unui tratament complex. n cursul desfurrii unor intervenii chirurgicale mucogingivale specifice asupra parodoniului marginal, o serie de suprafee ale unor esuturi dure (cement, periost, os) sau ale unor esuturi moi (gingie, mucoas bucal etc.), sensibile sau sngernde, trebuie protejate. Aceast protecie se realizeaz printr-un ciment chirurgical, a crui aplicare are scopuri bine determinate, dintre care amintim: 1. hemostaza si prevenirea hemoragiilor secundare; 2. prevenirea durerilor postoperatorii: 3. mpiedicarea formrii unui esut cicatriceal de tip hiperplazic; 4. obliterarea noilor ambrazuri cervicale si prevenirea polurii pereilor care le delimiteaz, cu plac bacterian; 5. imobilizarea esuturilor i prevenirea deplasrii acestora, uneori chiar a dinilor. n prima perioad a chirurgiei parodontale s-a propus pentru combaterea durerilor postoperatorii aplicarea de gaze iodoformate. n 1929, Ward a preconizat un pansament parodontal sub form de past pe baz de oxid de zinc i eugenol. Formula lui Ward a rmas n istoria stomatologiei sub numele de periodontal pack". Dup perioada Ward, numeroi autori au modificat formula acestui prim pansament parodontal, cu scopul ameliorrii proprietilor sale cicatrizante sau pentru a-i facilita manipularea. Astfel, ntr-un interval de cteva decenii, au aprut numeroase formule. La un moment dat, cimenturile parodontale erau clasificate n dou clase: - cimenturi cu coninut de eugenol; - cimenturi fr eugenol.
1

La scurt timp dup utilizarea acestor cimenturi au fost semnalate o serie de inconveniente, motiv pentru care a fost lansat un pansament autoadeziv care persist la nivelul cmpului dento-mucozal (chiar dac acesta este umed) un anumit interval de timp. Acest material era constituit dintr-un suport de polietilen si dintr-un strat gelatinos de carboximetil-celuloz. Utilizarea sa nu s-a generalizat datorit rezistenei sczute la compresiune i adezivitii limitate (aproximativ 24 de ore). Coover a sintetizat un material nou pe baz de cianoacrilai, caracterizat printro priz rapid (cteva secunde) si o adeziune excepional. Aceste materiale au fost testate imediat ca pansamente chirurgicale pentru una din calitile lor, deloc neglijabile: aderena bun la esuturile organice vii, chiar si umede i toxicitatea redus. Cianoacrilaii au deschis o er nou pentru pansamentele parodontale chirurgicale deoarece au reuit n unele situaii s suprime suturile att de des utilizate n cadrul chirurgiei buco-gingivale. Pentru a-i ndeplini integral funciile, un ciment chirurgical ideal trebuie s posede o serie de caliti, concretizate printr-o serie de proprieti fizice i biologice. PROPRIETI FIZICE - rigiditatea. Dup priz, cimentul trebuie s fie suficient de rigid pentru a realiza contenia i compresiunea esuturilor, pstrnd ns o anumit rezilien, care s mpiedice detaarea sa sub aciunea forelor cauzate de mobilitatea dentar individual; - rezisten la impactul alimentar; - coeziune. Legtura dintre ncrctur i liant trebuie s fie de natur chimic; suprafaa extern (expus prilor moi) trebuie s rmn lucioas pentru a asigura confortul pacientului i a mpiedica acumularea de plac; - adeziune, n general, retcnia unui ciment chirurgical nu este asigurat dect prin ptrunderea acestuia prin spaiile interdentare. Pentru mbuntirea reteniei, se tinde adeseori i la realizarea unei adeziuni la suprafeele dentare, adeziune care va fi cu att mai mare cu ct granulaia pulberii cimentului va fi mai mic; - iritatia minim a esuturilor. Trebuie avut n vedere c acelai compus, inofensiv fa de un esut indemn, poate fi nociv la nivelul unei plgi chirurgicale; - priza. Timpul de priz nu trebuie s depeasc timpul necesar aplicrii. Numeroase cimenturi se ntresc n condiii de umiditate, n consecin, pentru asigurarea timpului necesar aplicrii ngrijite, se impune reducerea pe ct posibil a umiditii cmpului operator (hemostaz eficient, izolare fa de mediul bucal); - variaii dimensionale minime. PROPRIETI BIOLOGICE. aciune hemostatic. Este binevenit pentru combaterea neajunsurilor postoperatorii cauzate de hemoragiile secundare. Se realizeaz prin incorporarea de acid tanic, cu meniunea c un dozaj incorect poate antrena posibile leziuni hepatice; - aciune antibacterian. Proprietile antiseptice se pot obine prin utilizarea unor aditivi corespunztori: glicocol, clorotimol, sulfat de neomicin etc. Eugenolul are o aciune bacteriostatic recunoscut in vitro. Cercetrile efectuate in vivo nu au condus ns la rezultate similare.
2

Rezultate promitoare au fost obinute prin incorporarea clorhexidinei. Utilizarea antibioticelor n compoziia cimenturilor (kanamicina, vancomicina si bacitracina sunt cele mai utilizate), a dus uneori la rezultate contradictorii (datorate poate variaiilor de pH). - aciune sedativ, pentru calmarea durerilor postoperatorii. i n aceast direcie, proprietile eugenolului sunt controversate; - aciune cicatrizant. Se refer de fapt la posibilitatea de a evita orice interferen nociv n procesele biologice de cicatrizare; - pasivitate alergic; - gust suportabil; - capacitate absorbant minim. S nu fie susceptibil impregnrii cu produi de degradare a materiilor organice din cavitatea bucal; - toxicitate minim. CIMENTURI CU EUGENOL Cimenturile cu eugenol deriv din formula lui Ward. Amestecul oxidului de zinc cu eugenolul are calitile unor cimenturi similare. Utilizarea acestor cimenturi n scopuri chirurgicale a fcut necesar adugarea unor substane, cum ar fi: - colofoniul (pentru creterea rezistenei); - azbestul (pentru ameliorarea rigiditii). Substana a fost considerat cancerigen, ns utilizarea episodic a unui ciment chirurgical diminu acest risc; - caolinul (pentru augmentarea supleei n manipularea acestor cimenturi). Denumirea produsului Ward original Lichid Eugenol Ulei de msline Fenol (septol) Lichid Pulbere Oxid de zinc

Denumirea produsului Wondr' Pack

Pulbere

Eugenol-Rin Oxid de zinc Ulei de pin camforat Rin de pin Alcool izopropilic Talc Ulei de arahide Azbest Eugenol Ulei de msline Oxid de zinc Colofoniu Acetat de zinc

Kirkland-Kaiser

Resine amiante (formule I)

Eugenol Ulei de msline

Oxid de zinc Colofoniu Azbest Caolin

3

Resine amiante (formule II)

Timol

Oxid de zinc Colofoniu Acid tanic Azbest Caolin Oxid de zinc Fibre de terilen

Nobetec

Eugenol Eugenolat de zinc

CIMENTURI FR EUGENOL Cimenturile chirurgicale fr eugenol s-au dezvoltat mai ales datorit observaiilor care atest toxicitatea eugenolului. Nezwek a demonstrat reacii inflamatorii severe dup utilizarea cimentului cu eugenol. Haugen si colab. au observat pe obolani apariia osteoclastelor i o ntrziere a cicatrizrii osului dup aplicarea cimenturilor cu eugenol. Cimenturile fr eugenol se ntresc prin saponificarea oxidului de zinc de ctre acizii grai sau prin evaporarea unui produs volatil. La cimenturile CoePak, uleiurile ofer plasticitatea, gumele coeziunea, clorotimolul aciune bacterostatic, iar lorotidolul aciune antifungic. Acizii grai nesaturai sunt extrasi din nuca de cocos. O'Neil T.C.A. l citeaz pe Cross care a propus un adaos la cimenturile Coe-Pak pentru mrirea consistenei acestuia si a-i facilita manipularea. Formula de adaos este urmtoarea: Colofoniu.............470 p Acid tanic.............70 p Sulfat de neomicina.......6 p ZnO .................370 p Bentonit............. 50 p Cimenturi chirurgicale fr eugenol Denumirea Componenta I Componenta I (past) produsului (past) Coe-Pak Acizi grai nesaturai ZnO Clorotimol Ulei Gum Lorotidol Periopak ZnO ZnO Past gelatinoas Colofoniu Ulei de bumbac Azbest Baer ZnO ZnO Acizi grai Colofoniu GoldmanZnO ZnO Coher Ulei de in Rin acrilic

ZnO Sulfat de calciu Sulfat de zinc

Rin acrilic Colorani anorganici Uleiuri aromatice (urme)

Septopak

Oxid de zinc Sulfal de calciu Sulfat de zinc anhidru

CIANOACRILAI Cianoacrilatii se prezint sub forma unui lichid cu tensiune superficial mic. Polimerizeaz la aer n cteva secunde. La originea lor st acidul acrilic, substituit cu o grupare -CN (cian). Cianoacrilatii pot fi considerai i adezivi tisulari care se prezint n sistem monocomponent, fiind autopolimerizabili. Reacia lor de polimerizare se desfoar i n mediu umed, dar rezistena lor la compresiune (n aceast eventualitate) este mai mic. Biodegradabilitatea este un atribut important al acestor adezivi (dup ce-i ndeplinesc atribuiile, se degradeaz, fiind nlocuii de esuturi). Avantaje - Cianoacrilaii sunt adezivi tisulari care se utilizeaz ca pansamente chirurgicale si care polimerizeaz i n mediu umed; - polimerizarea are loc ntr-un interval de timp scurt (5-30 secunde) i este favorizat de un mediu umed; - adeziunea lor la esuturi permite o protecie i o imobilizare excelente. Adeziunea acestor materiale se datoreaz factorilor: a) fizici, care permit adeziunea cianoacrilailor la suprafee poroase; b) chimici, care permit legarea gruprilor -OH din esuturi cu cianoacrilaii, formnd puni de hidrogen; - adeziunea variaz n funcie de natura esuturilor care trebuie mbinate i de gradul de umiditate al acestora; - epitelizarea plgilor se desfoar mai rapid sub cianoacrilai dect sub alte pansamente chirurgicale; - utilizarea lor ca pansamente a demonstrat o atenuare accentuat a durerilor postoperatorii si posibilitatea ca suturile s fie nlocuite de aceste materiale; - sunt materiale cu proprieti hemostatice remarcabile; - proprietile lor bacteriostatice i bactericide au fost demonstrate i verificate. Inconveniente - Cianoacrilaii sub form de pansamente chirurgicale se manipuleaz greu n zonele laterale ale arcadelor dentare, manipularea lor fiind considerat periculoas cnd ajung n contact cu buzele sau cile respiratorii; - conservarea i depozitarea este limitat (cteva luni la temperatura camerei si 2 ani la 4 C); - exist riscul infiltrrii lor printre lambouri (datorit viscozitii sczute a materialelor), ceea ce poate ntrzia cicatrizarea; - imposibilitatea deplasrii pansamentului dup ce a fost amplasat.
5

Manipularea cianoacrilailor Pansamentele chirurgicale pe baz de cianoacrilai se pot prezenta sub form de spray sau sub form de lichid. Spray-ul permite pulverizarea pe zone largi (gingivectomie, gingi-voplastie) i depunerea pansamentelor n strat foarte subire. Pansamentul se poate prezenta sub form de lichid ntr-un flacon de plastic suplu, cu extremitatea efilat, care se secioneaz n momentul utilizrii. Exercitnd o presiune moderat pe pereii acestuia, se elibereaz o pictur de material. Cnd se utilizeaz ca material de sutur, cele dou lambouri trebuie imobilizate pe o perioad de 30 secunde. Atenie la buze, obraji i limb, care trebuie i ele imobilizate. Se depune o pictur la fiecare 5 mm. La aproximativ 8 zile, pastilele" de adeziv solidificate se ndeprteaz cu ajutorul unei pense. Cteva din preparatele comerciale utilizate n prezent sunt: Bucaryl Butil cianoacrilat (Lege artis) (flacoane cu 2,5 ml) Cyanodont Butil cianoacrilat (Septodont) (flacoane cu 2 ml) Histoacryl Butil cianoacrilat (Braun) (flacoane cu 2 ml) PANSAMENTE PARODONTALE FOTOPOLIMERIZABILE Ultimele cercetri n domeniul pansamentelor parodontale au condus la elaborarea unor materiale fotopolimerizabile, de exemplu Caulk Barricaid (De Trey Dentsply), Voco Pac LC (VOCO). Se prezint n sistem monocomponent, care permite aplicarea direct n cavitatea bucal. Fctopolimerizarea cu o surs luminoas obinuit determin formarea unui strat elastic, dar n acelai timp rezistent. Spre deosebire ele alte produse, Caulk Barricaid este transparent, permind observarea evoluiei plgii fr a fi ndeprtat. Culoarea apropiat de cea a gingiei i conefer un aspect cvasifizionomic. Redm n continuare cteva proprieti ale acestui produs comparativ cu cele ale altor dou pansamente parodontale. Proprietate Barricaid Coe-Pak Perio-Putty Timp de lucru Timp de priz nelimitat 5-8 min. 4-6 min. 12 min.

Alungire

fotopolimer 10 min. i-zare 4060 s 35-40% 1-2% 1.7%

0,5% 87 psi 0,28%

Rezisten la rupere 325-400 psi 120 psi Solubilitate n ap la 0,2% o sptmn

ALTE METODE I MATERIALE DE PROTECIE A PLGILOR PARODONTALE

6

Pansamente adezive O serie de materiale de protecie a plgilor parodontale se prezint sub form de pansamente, fiind alctuite din gelatin, carboximetil-celuloz de sodiu si poliizobutilen. O fa a acestora este acoperit de un film de polietilen, iar cealalt de o folie de hrtie protectoare care poate fi ndeprtat n momentul utilizrii. Sunt comercializate sub form de pansamente de 3 x 1,5 cm (Dexter), sub form de plci de 20 x 12 cm (Orahesive) sau 10 x 25 mm (Dexter). Aceste pansamente ader i la mucoase umede, de-a lungul unui interval de timp care variaz ntre 8-15 ore (n medie 12 ore). n cazul unor hemoragii importante, aderena lor este nul. Pansamentele adezive sunt utilizate n protecia plgilor rezultate prin aplicarea unor grefe epitelio-conjunctive sau unor grefe gingivale libere. Rotzenzweig atest rezultatele clinice excelente cu aceste pansamente n vestibulo-plastii. Pansamentele de mai sus pot fi plasate i sub cimenturile chirurgicale convenionale pentru evitarea nglobrii firelor de sutur n masa de ciment. Materiale de condiionare a esuturilor Materialele de condiionare a esuturilor, utilizate pentru realizarea unei amprente muco-dinamice n vederea unei rebazri, pot fi utilizate n protecia plgilor parodontale. Datorit fluiditii lor, ele se pot utiliza n combinaie cu o gutier de vinil, o protez parial adjuvant sau eventual cu un ciment chirurgical. Dup priz, materialele de condiionare rmn suple, marginile lor modelate de jocul musculaturii obrajilor sau buzelor sunt bine tolerate de esuturile nvecinate. Vscozitatea sczut permite o adaptare riguroas (intim) la nivelul spaiilor interdentare. Sunt bine tolerate de esuturile dentare. Gutiere vinilice Fr s asigure o protecie parodontal, gutierele de vinil amelioreaz condiiile postoperatorii. Ele sunt rar utilizate singure, de obicei mpreun cu un ciment chirurgical sau cu alte materiale fluide care condiioneaz esuturile. Gutierele sunt confecionate dintr-o folie de polivinil nclzit i aplicat sub vid pe un model de lucru (de exemplu sistemul Omnivac). Avantajele lor sunt: - realizarea unei presiuni la nivelul plgii (cu rol hemostatic); volum relativ redus; - asigur posibilitatea unei igiene bune a dinilor care nu sunt interesai de intervenie. Fibrina uman Fibrina uman se folosete n cadrul interveniilor chirurgicale la nivelul ADM. Depozitarea acesteia se face la temperatura de -20 C, iar modul de ntrebuinare este simplu. n cadrul chirurgiei maxilo-faciale, principala preocupare postoperatorie este vindecarea inflamaiei. Dup intervenii la nivelul maxilarelor, dup chistectomii si diferite rezecii tisulare etc., este necesar efectuarea unei hemostaze.
7

Fibrina activat se obine prin combinarea fibrinogenului plasmatic uman purificat cu trombin de provenien bovin; la aceast compoziie se mai pot aduga si antibiotice. Prin aplicarea fibrinei la nivelul plgii chirurgicale, se va obine hemostaz prin coagulare. Astfel, penetrarea microorganismelor va fi ngreunat, iar pacientul va constata diminuarea sau chiar dispariia durerilor si diminuarea procesului inflamator. n cazul unor intervenii de amploare, pentru a mri puterea hemostazei locale se vor folosi burei de colagen de diferite mrimi, deoarece n procesul coagulrii fibrina absoarbe proteine serice nespecifice si prezint o afinitate deosebit pentru colagen. Prin utilizarea n combinaie a fibrinei activate i a bureilor de colagen se obine o vindecare rapid, fr complicaii, iar n dou-trei zile materialul utilizat se resoarbe. Aceast metod este deosebit de important la pacienii cu hemofilie sau cu sindroame hemoragipare. Amestecul de fibrina si trombin unete marginile plgii printr-o legtur mai slab dect cianocrialaii. Din cauza preului de cost ridicat, acest preparat nu poate fi utilizat pe scar larg. Pentru acoperirea plgilor s-au utilizat si tablete, avnd o compoziie asemntoare cu unguentele care se depun sub forma unei gmlii de ac. Carvadent (Kreussler) Benzi din: Gelatin...............................20% Carboximetilceluloz.........20% Poliizobutilen......................40% pachete cu 5 benzi 13x30 mm.

BIOTERAPIA DE REACTIVARE: PRODUSE DE ORIGINE ANIMAL, VEGETAL I SINTETIC, VITAMINE I SUBSTANE IMUNOBIOLOGICE

INDICAII: parodontita marginal cronic superficial dup tratament antimicrobian i antiinflamator pentru reducerea tulburrilor vasculare persistente dup tratament, care ntrein imbolnavirea; parodontita juvenil dup tratament antimicrobian i, eventual, chirurgical ; parodontopatii involutive, precoce, la tineri, fr semne manifeste de inflamaie ; parodontita marginal cronic profund dup tratament complex, pentru grbirea vindecrii. Se realizeaz prin administrarea substanelor medicamentoase : per os, sub form injectabil sau prin tratament chirurgical. PRODUSE DE ORIGINE ANIMAL: extracte de muguri dentari, recoltai de la fetui de viel (Vaduril) extract de placent (Placentia, Placentex)
8

 extract total de ochi (E.T.O.) extract de corp vitros din camera posterioar a globului ocular extract de lam dentar fetal, placent, vitamine, procaina (Ney Pulpin) PRODUSE DE ORIGINE VEGETAL: extract de germeni de porumb (Insadol) extract de aloe vera PRODUSE DE ORIGINE SINTETIC: Novocaina sau procaina intr n compoziia produsului Gerovital - atenie la administrare: doar dup testarea intradermic a unui eventual efect alergic VITAMINOTERAPIE: vitamina A menine troficitatea epitelial vitamina B1 normalizeaz metabolismul glucidic; are aciune antinevritic, trofic asupra formaiunilor de conducere nervoas; se asociaz cu vitamina B6, timp de 14-21 zile vitamina C particip la formarea colagenului, a cementului intercelular al endoteliului vascular; timp de 10 zile vitamina E timp de 10-15 zile produsul Paradenyl pentru uz stomatologic; conine vitaminele B1, C, D, sruri de Ca, Mg, Mn, Zn; timp de 30 zile SUBSTANE IMUNOBIOLOGICE: vaccin stafilococic produsele Cantastim, Polidin, Imudon