EVALUACIN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: FECHA INGRESO: I.- ANTECEDENTES DE SALUD EDAD: FECHA NACIMIENTO: N FICHA: RUT: FECHA REEVALUACIN:

Est bajo Control de Salud en el Consultorio? PA sentado Peso PA de pie Talla IMC Pulso CC

SI FR

NO Tabaco Glicemia Colesterol

Antecedentes CV

II.-DIAGNSTICOS: Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda: Hipertensin Arterial Depresin Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo Dislipidemia Sedentarismo Artrosis Alteracin auditiva EPOC Alteracin visual Asma Incontinencia Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado Alto Muy Alto

TERAPIA FARMACOLGICA: Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda: Glibenclamida Metformina Tolbutamida Nifedipino Losartan Enalapril Hidroclorotiazida Diazepan Atenolol Insulina Propanolol Furosemida Fluoxetina Paracetamol Salbutamol Inflamide

III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL: 1.- EFAM- CHILE Autovalente sin riesgo Parte A 1.2.3.4. 5.6.7.8.9.TOTAL

Autovalente con riesgo Puntaje Parte B

Riesgo de Dependencia Puntaje MMSE Puntaje

Otras observaciones al aplicar EFAM: Usted observa SI NO Mareos Temblor de reposo Alteracin del equilibrio Dolor de cadera Dolor de rodilla

Usted observa Dolor de hombro Dolor de espalda Alteracin visual Alteracin auditiva

SI

NO

IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulacin: Der. Hombro Columna Izq. Cadera Rodilla Der. Izq.

V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA DERECHA 1 2 DERECHA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 DERECHA 2 2 DERECHA 2 DERECHA 2 2 % DERECHO 1 1 2 2 3 3 cm. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA cm. CODO FLEXIN EXTENSIN SUPINACIN PRONACIN MANO OPOSICIN PRENSIN CADERA TEST PERNAS CRUZADAS RODILLA FLEXIN EXTENSIN FUERZA DE CUADRICEPS TOBILLO FLEXIN EXTENSIN
PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO A LA PUNTA DEL PIE

HOMBRO 3

IZQUIERDA 2 IZQUIERDA 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 IZQUIERDA 2 2 IZQUIERDA 2 IZQUIERDA 2 2 % IZQUIERDO 3 3 2 2 1 1 cm. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 cm.

VI.- EQUILIBRIO Y CADAS CAIDAS ESTACIN UNIPODAL TIMED UP AND GO VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA SI BASTN REALIZA ACTIVIDAD FSICA AYUDAS TCNICAS ANDADOR NO SILLA DE RUEDAS SI Veces x semana.......... OTRO: DONDE: NO DERECHA ...................Seg. SI IZQUIERDA CANTIDAD ....................Seg.

......................Segundo

VIII.- EV. FUNCIN RESPIRATORIA: EPOC

ASMA

Compensado: SI

NO NO

PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequea e ilegible) SI BRADICINESIA SI NO (Signo Obligado) SI RIGIDEZ NO TEMBLOR DE REPOSO SI NO SI

ARRASTRA UN PIE NO

(Flexin y Extensin de Mueca y Codo) Test de los 6 minutos

(Mov. Pulgar ndice, mano Recproco )

IX.- EV. FUNCIN CARDIOVASCULAR:

Pulso reposo Presin arterial inicial Escala de Borg en reposo: nmero y nombre Distancia mxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros Escala de Borg al finalizar: nmero y nombre Frecuencia cardiaca despus de la marcha Presin arterial final. X.- AUTO PERCEPCIN SENSORIAL: Cmo ve:........ Cmo escucha:...
XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES

Se siente acompaado (a)? Siente que las personas de casa se preocupan de usted? Le agrada participar en actividades de grupo? Presenta alteraciones del sueo?

si

no

DIAGNSTICO KINSICO FUNCIONAL: ...............................................................................................................................................................................................................

.. .
PRESTACIONES KINESICAS

Alivio Dolor Marcha Equilibrio

Rangos articulares AVD Prevencin de cadas

Fuerza muscular Tolerancia al esfuerzo Ayudas tcnicas

Integracin psicosocial Cognicin Fisioterapia

Otros:..

PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUAL/ N SESIONES

GRUPAL/ N SESIONES

KINESILOGO:......................................