FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO - GFHL

MARQUE LA ACTIVIDAD QUE DESEA REALIZAR

REFINERA PLANTA DE PROCESAMIENTO PLANTA DE LUBRICANTES PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE COMB. LIQ. OPDH GLP GRIFO RURAL CON ALMACENAMIENTO EN CILINDROS CONSUMIDOR DIRECTO DE GLP RED DE DISTRIBUCIN DE GLP LOCAL DE VENTA DE GLP CAPACIDAD MAYOR A 5000 KG LOCAL DE VENTA DE GLP CAPACIDAD MENOR O IGUAL A 5000 KG GLP MEDIO DE TRANSPORTE ACUTICO A GRANEL DE CL, OPDH Y/O GLP MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE COMB. LIQ. Y OPDH MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE GLP A GRANEL MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE GLP EN CILINDROS DISTRIBUIDOR DE GLP EN CILINDROS DISTRIBUIDOR MINORISTA DE COMB. LIQ. Y/U OPDH DISTRIBUIDOR DE GLP A GRANEL CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE AVIACION Y/O EMBARCACIONES Tipo de Instalacin: FIJAS MVILES Tipo de Combustible: COMBUSTIBLE DE AVIACIN COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES

FECHA
DIA MES AO

TIPO DE TRMITE SOLICITADO

REGISTRO DE: INSCRIPCIN

PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO TERMINAL DE COMB.LIQ. OPDH

MODIFICACIN

PLANTA DE PRODUCCIN DE GLP PLANTA ENVASADORA DE GLP IMPORTADOR EN TRNSITO DE COMBUSTIBLES LQUIDOS Y/U OPDH IMPORTADOR DE GLP DISTRIBUIDOR MAYORISTA DE COMBUSTIBLES LQUIDOS Y/U OPDH COMERCIALIZADOR DE COMBUSTIBLES PARA AVIACIN COMERCIALIZADOR DE COMBUSTIBLES PARA EMBARCACIONES GRIFO ESTACIN DE SERVICIOS ESTACIN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP GASOCENTRO DE GLP ESTACIONES MIXTAS CON GNV Y: COMB. LIQ GRIFO FLOTANTE GLP COMB. LIQ. Y GLP

SUSPENSIN

CANCELACIN

HABILITACIN N DE EXPEDIENTE ANTECEDENTE

1,3

N DE INFORME TCNICO
2,3

:
2,3

CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LQUIDOS Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviacin y de embarcaciones) Tipo de Instalacin: FIJAS MVILES Tipo de Combustible: COMB. LQUIDOS OPDH Capacidad: HASTA 5MB MAYOR A 5MB

N DE RESOLUCIN

N DE FOLIOS DE LA 4 SOLICITUD :

DATOS DEL SOLICITANTE5:

NOMBRE DEL SOLICITANTE O RAZN SOCIAL:

VB

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6:

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6

DNI

OTROS (Precisar):
TELFONO (S)

N DEL DOCUMENTO FAX

N DE R. U. C. : FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCIN LEGAL
DIRECCIN LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.): REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.): DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

VB

DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN A SUPERVISAR

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN LEGAL DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZAR LA SUPERVISIN (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

VB

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN DNDE SE REALIZAR LA SUPERVISIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.): DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EN CASO DE MEDIOS DE TRANSPORTE

PLACA O MATRCULA UNIDAD DE CARGA PLACA(S) O MATRCULA(S) DEL REMOLCADOR(ES) PRODUCTOS QUE TRANSPORTAR EL MEDIO DE TRANSPORTE GASHOLES OPDH GASOLINAS GLP DIESELES BX OTROS (ESPECIFICAR):

DIRECCIN DE NOTIFICACIN
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN LEGAL MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN A SUPERVISAR DIRECCIN DE NOTIFICACIN (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

VB

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

SLO PARA TRMITE DE MODIFICACIN O HABILITACIN DEL REGISTRO - MOTIVO DE LA SOLICITUD (utilizar el reverso de la hoja de ser necesario):
INDICAR EN FORMA CLARA Y PRECISA LO QUE SE SOLICITA, EXPRESANDO CUANDO SEA NECESARIO, LOS FUNDAMENTOS DE HECHO Y DERECHO QUE CORRESPONDAN

VB

EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA. 1: INDICAR EL NMERO DEL LTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD. 2: CORRESPONDE AL INFORME TCNICO FAVORABLE O RESOLUCIN QUE LO APRUEBA, DEL EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD. 3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA. 4: SE CONSIDERAR COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE EST DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA. 5: TITULAR. 6: EL APODERADO DEBER ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIN.

CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN