PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RS IMANUEL, FK UKRIDA

Topik Nama NIM Dokter Pembimbing

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Tanggal masuk RS

: Syok Hipovolemik, CKB : Zahril Akmal b Usaili : 11-2009-100 : dr. Humisar S. SpAn

: Tn B : 33 tahun : Sukabumi, Lampung : Kristen. : 28 Nov 2010

II. ANAMNESIS Alloanamnesis dari keluarga pasien tanggal 28 Nov 2010 Keluhan utama : Pingsan setelah kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRS Keluhan tambahan : Luka di kepala, tangan dan kaki kanan. Kaki patah serta tampak tulang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 jam SMRS, seorang lelaki umur 33 tahun datang dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Os terjatuh dari speda motor dengan posisi kepala terbentur setelah ditabrak oleh mobil dari sisi kanan pasien. Saudara os mengatakan setelah kecelakaan os tidak muntah, tidak ada keluar cairan dari hidung dan telinga. Keluarga Os mengaku, yang Os dalam keadaan mabuk ketika itu. Os kemudiannya dibawa ke unit gawat darurat RS Imanuel.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Berat badan GCS : Tampak sakit berat : Sopor : 70 kg : E1 M4 V3

Tanda-tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Saturasi O2 : 80 / 60 mmHg : 120 kali / menit : 16 kali / menit : 36,4 oc : 96%

Kepala :Normocephal, rambut warna hitam, pertumbuhan rambut terdistribusi merata, muka simetris, luka robek pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, . Mata : Palpebra udem (+), pupil anisokor kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/+), racoon eye (-). Hidung : Deviasi septum nasal (-), rhinorea (-). Telinga : Liang telinga lapang, membrane timpani intak, otorhea (-). Leher : Tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesar, tidak terdapat deviasi trakea. Thorax : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar di lapangan paru kanan, wheezing (-/-). Jantung : Bunyi jantung 1-2 murni reguler , gallop (-), murmur (-). Abdomen : Bising usus (+) normal, massa (-)

IV STATUS ORTOPEDIK Regio kruris dekstra: L : kulit luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari, Tampak bula2. jaringan lunak bengkak (+), atrofi (-). tulang Tampak tulang pada daerah 1/3 media sebesar 5 cm x 2cm. : kulit suhu hangat, sensoris normal, keringat (+). jaringan lunak nyeri tekan (+), deformitas (+), teraba tegang dan keras, pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s. tulang nyeri tekan (+), deformitas (+). : aktif ROM terhambat oleh nyeri hebat. pasif ROM terhambat oleh nyeri hebat. tahanan stabilitas, kekuatan lemah, refleks normal.

Regio Brachii dan Antebrachii dekstra: L : kulit luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari. jaringan lunak bengkak (+), atrofi (-). tulang Tampak deformitas pada daerah 1/3 media antebrachii dan 1/3 proximal brachii. : kulit suhu hangat, sensoris normal, keringat (+),. jaringan lunak nyeri tekan (+), deformitas (-), teraba tegang dan keras, pulsasi A. radialis teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s. tulang nyeri tekan (+), Deformitas (+). : aktif ROM terhambat oleh nyeri hebat. pasif ROM terhambat oleh nyeri hebat. tahanan stabilitas, kekuatan lemah. V. STATUS FISIK (ASA) ASA IV - Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

VI.

DIAGNOSA KERJA a. Cedera kepala berat dengan perdarahan subdural. b. Syok hipovolemik Derajat III-IV. c. Vulnus Laceratum di region frontal-parietal, supraorbital dx, brachii dx. d. Suspek frak tertutup 1/3 medial radius-ulna dx, 1/3 proximal humerus dx. Suspek Fraktur terbuka 1/3 medial tibia-fibula dx. e. Suspek Compartment syndrome di regio cruris, brachii dan antebrachii dx.

VII. -

Pemeriksaan Penunjang: CT Scan Kepala non kontras. Foto Rontgen Regio Cruris dx, Brachii dan antebrachii dx, Pelvis, Femur dan Tibia dx. CBC, PT apt, Gol darah, Ureum Creatinine.

VIII.

Penatalaksanaan di UGD.

a. Primary survey (ABC): Airway: Suction dan bebaskan bendasing yg lain. Breathing: O2 Ventury mask 5L/menit . Circulation: IVFD RL 2 liter guyur. (2 IV line: Makro set dan Blood set) b. Secondary survey: - Imobalisasi fraktur, cari jejas / kemungkinan trauma tumpul abdomen serta organ lain. - Hecting VL, Debridement sementara dan Jahit situasi pada frak terbuka (hentikan external bleeding). - Pasang Urin Kateter dan OGT. c. Evaluasi TTV dan Sat O2 setelah 2 liter RL diguyur: BP: 60/30 mmHg; Nadi 130x/menit; Sat O2 96%. Tambah lagi 2 liter RL guyur. d. Medikamentosa: - Analgesik: Tramadol HCL 1 x 100mg IV - Antibiotik profilaksis: Ceftriaxone 1 x 2g IV - Anti tetanus: Tetagam P 1 x 250iu. & Tetanus Toxoid 0,5ml IM. - H2R antagonis: Ranitidine 1 x 50mg IV - Brain protector: Manitol 20% 4 x 125ml/30menit. Piracetam 3 x 800mg IV. e. Konsul ke Spesialis Bedah: - Hasil Pemeriksaan penunjang: CBC (28/11/2010: Di UGD) Hemoglobin Hematokrit : 13,9 g/dl : 43%

Eritrosit : 4,94 juta/ul Trombosit : 303 ribu/ul

Leukosit Segmen : 56% Limfosit : 37% Monosit Eosin MCHC MCH MCV MPV

: 16.900 /ul

: 4% : 3% : 33 g/dl : 28 pg : 86 fl :9

Gambaran eritrosit : Normal Trombosit : Cukup

Foto Thorax PA, Cruris Dx, Brachii dan Antebrachii Dx: Kesan: Fraktur multiple Humerus 1/3 proximal, Os Radius 1/3 proksimal, Os Ulna 1/3 distal, Os Tibia 1/3 proximal medial, Os Fibula 1/3 proximal. Cor, pulmo, costae tampak dalam batas normal.

CT Scan Kepala: Kesan: Gambaran fraktur multiple calvaria, disertai subdural heamorrhage, pneumocephali, oedema cerebri, hematoma extracalvaria, hematosinus paranasalis.

- Rencana Operasi Cito (Debridement dan Fasiotomi) - Inform consent ICU. - Monitor TTV dan Sat O2, CBC ulang sebelum Op.

IX.

Penatalaksanaan di Kamar Operasi.

1) TTV: BP 60/40 Hb: 7,7g/dL.

S:35C

N 153 x / menit.

2) Keadaan Umum: Tampak sakit berat, GCS 4-5 Pernafasan: Control respiration (ETT) Sirkulasi: Sianosis perifer di jari2 tangan dan kaki kanan.

3) Rencana Teknik Anestesi: General anestesi dengan Endotracheal Tube Premedikasi : Midazolam (0,1mg x 70kg): 7 mg Morphine (0,1mg x 70kg): 7mg. Medikasi : Atracurium (0,5mg x 70kg): 35mg Ketamin (2mg x 70kg): 140mg. Maintenance : O2, N2O, Sevoflurane, Vecuronium 2 mg/45 menit, Morphine 1mg/jam.

Balance cairan selama Op: Estimated Blood Volume = 75ml X 70kg = 5250 ml. Defisit - Hipovolemik Derajat IV: 40% x 5250 = 2100ml -Perdarahan Op: 500ml -Total : 2600ml. - Stress Op (IWL utk Op Sedang) : 4 ml x 70kg x 2jam = 560ml.

Resusitasi: Kristaloid: 15% x EBV = 15% x 5250ml = 787,5. 800ml. (800 x 3 = 2400ml) Stress Op = 280ml. Total = (2400 + 560)=2960ml 6kolf. Koloid 10% x EBV = 10% x 5250ml = 525 1kolf. Sisanya Fresh Whole Blood = 2600 (800+500) = 1300ml 5Kolf.

X. Follow Up (Post Op di ICU) 29/11/2010 : 2 a.m S: Kesedaran - Sopor O: TTV: BP 65/40 ; HR 115x/m ; RR 16x/m ; S 35,4C. Saturasi O2: 100% 29/11/2010 : 10 a.m S: Kesedaran Sopor, ekstremitas dan periorbital oedem (+) O: - TTV: BP 85/60 ; HR 125x/m ; RR 16x/m ; S 39,4C. - Saturasi O2: 100% - Hb (Post Transfusi) : 7,3 g/dl

A: P: IVFD R.Asering : 2500 cc/24jam. AB: Gentamycin 2x80mg. Ceftriaxone 3 x 1g. Analgetik: Ketorolak 2 x 1 ampul. H2R Antagonis: Ranitidine 2 x 1ampul. Brain protector: Manitol 3 x 250cc Piracetam 3 x 3g. Vasokonstriktor: Vascon (Norepinephrine) 1 ampul(4mg) dalam NS 100cc. Lanjutkan transfusi WB Ca Glukonas 1g IV. Syok hipovolemik derajat III IV masih belum teratasi. Hb post transfusi masih belum capai target. Post debridement dan fasiotomi

A: Syok membaik, tapi belum teratasi. Suhu tubuh tinggi.

P: Terapi lanjutkan. Antipiretik: Paracetamol 3 x 500mg Ganti Verban. Transfusi PRC: 150cc. Lasix 1 ampul sebelum transfuse. Rencana pemasangan CVP kateter.

Catatan: - Kebutuhan cairan :(30-50cc/kgbb/24jam) 35cc x 70kg = 2450cc/24jam (~ 5kolf).

Koreksi Hb: Tranfusi PRC: 0,7 x 3 x 70 = 147cc.

29/11/2010 : 10 p.m S: Kesedaran Sopor O: TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m ; S 38,4. Saturasi O2: 100% Tek CVP: 15 cmH2O.

30/11/2010 : 8 a.m S: Kesedaran - Sopor O: TTV: BP 130/80 ; HR 76x/m ; RR 16x/m ; S 36,5. Saturasi O2: 100%. Tek CVP: 13 cmH2O Hasil CBC: Hb: 7,4 ; HT: 22 ; Leu: 17.800 ; Tromb: 112.000 ; Erit: 2,56 jt. Hasil AGD: pH: 7,35 ; PCO2: 39,9mmHg ; PO2: 319,2mmHg ; HCO3: 21,8 ; BE:-3,7 ; O2 Sat: 99,7%.

A: P: Terapi lanjutkan. Vascon di stop. Cek AGD, CBC, Thorax photo. Syok membaik, tapi belum stabil. Suhu tubuh masih tinggi. PRC sudah di transfusi.

A: P: Terapi lanjutkan. Antipiretik stop. Transfusi FFP 1 kolf. Cek CBC jam 6pm. Syok teratasi. Suhu tubuh kembali normal. Hb (post Transfusi PRC) masih belum mencapai target.

30/11/2010 : 8 p.m S: Kesedaran Sopor O: TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m ; S 38,4. Saturasi O2: 100% Tek CVP: 17 cmH2O. Hasil CBC: Hb: 7,6 ; HT: 24 ; Leu: 14.280 ; Tromb: 77.000 ; Erit: 2,68 jt.

1/12/2010 : 8 a.m S: Kesedaran Sopor; Perdarahan (+) O: TTV: BP 145/95 ; HR 112x/m ; RR 16x/m ; S 37,4. Saturasi O2: 100% Tek CVP: 14 cmH2O. Hasil CBC: Hb: 7,1 ; HT: 22 ; Leu: 14.600 ; Tromb: 107.000 ; Erit: 2,46 jt.

A: Syok teratasi Risiko sepsis dan DIC Hb (post Transfusi FFP) masih belum mencapai target.

A: P: Terapi lanjutkan. Transfusi Whole blood 1 kolf. Cek ulang CBC Terapi lanjutkan. Rencana amputasi Os pedis Dx. Syok teratasi. Hb (post Transfusi WB) masih belum mencapai target. Risiko sepsis dan DIC (inform concent keluarga)

P:

Pendekatan Terapi Cairan Pada Kasus Syok Hipovolemik

1.0 Pendahuluan Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batasbatas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Terapi cairan ini dilakukan pada pasien-pasien dengan keadaan-keadaan seperti syok serta gangguan hemodinamik yang lain. Selain itu khususnya dalam pembedahan dengan anestesia yang memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan, maka terapi cairan tersebut berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.

2.0 Terapi Cairan Resusitasi Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit. Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin).

10

Jika syok terjadi :

Berikan segera oksigen Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

2.1 Pertimbangan dalam resusitasi cairan : 1. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi. 2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus dimonitor, terutama pada pemberian infus dalam volume besar. 3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 30. 4. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%. 5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0.

3.0 Terapi Cairan Rumatan. Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan dengan kecepatan 80 ml/jam. Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik. Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. 11

3.1 Pemberian Cairan Rumatan Selama Pembedahan. Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar. 4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

4.0 Jenis-Jenis Cairan Resusitasi dan Rumatan. 1. Cairan bisa bersifat isotonis (contohnya ; NaCl 0,9 %, Dekstrosa 5 % dalam air, Ringer laktat / RA, dll). 2. Cairan bisa bersifat hipotonis (contohnya ; NaCl 5 %). 3. Cairan bisa bersifat hipertonis (contohnya ; Dekstrosa 10 % dalam NaCl, Dektrosa 10 % dalam air, Dektrosa 20 % dalam air).

4.1 Cairan Resusitasi Kristaloid. 4.1.1 Ringer Asering Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap liter asering mengandung:

Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq

12

Keunggulan:

Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral.

4.1.2 Ringer Laktat Indikasi:

Resusitasi Suplai ion bikarbonat Asidosis metabolik

4.1.3 Normal Saline 0.95% Indikasi:

Untuk resusitasi Kehilangan Na > Cl, misal diare Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)

4.1.4 Metabolisme asetat dan laktat. Asetat dimetabolisme lebih cepat di otot menjadi bikarbonat sehingga dapat mencegah terjadinya asidosis metabolik. Sedangkan laktat dimetabolisme lebih lambat di hati. Latat kurang efisien untuk mengatasi asidosis dibanding asetat.

13

4.2 Cairan Resusitasi Koloid / Plasma Substitute. 4.2.1 Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:

pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah. Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema.

Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki dieresis. Tidak mengganggu homeostasis. Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching. Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial. Lama penyimpanan produk panjang. Ekonomis.

4.2.2 Plasma Substitute Tabel 1: Karakteristik Berbagai Plasma Substitute. Kriteria Whole blood Larutan Albumin Dekstran 40+10 Ph 7,3 7,4 5,5 6,5 6,47 7,2 4,5 5,7 66.000 40.000 5,0 7,0 200.000/ 450.000 Tekanan osmotik Keseimbangan Terpelihara cairan intravaskulerinterstitial Waktu efektif paruh Beberapa hari- Beberapa Beberapa 6-8 jam minggu menit hari 14 12 jam 4-6 jam Fisiologis Nonosmotik Resiko edema Isoosmotik Hiperosmotik Hiperosmotik Dehidrasi Perbaikan Iso-osmotik 7,0 7,6 35.000 HES 6% Haemaccel

elektrolit 20%

BM rata-rata -

Perbaikan Dehidrasi

Gangguan pada typing Gangguan pada homeostasis blood

Biasanya tidak Tidak

Tidak

Pseudoaglu Tidak tinasi

Tidak

Ada kemungkinan

Hanya

Hanya

Menurunkan Menurunkan Hanya fungsi trombosit dan pengenceran

pengence- pengence- fungsi ran trombosit dan

(aktivasi faktor) ran

koagulopati koagulopati Fungsi ginjal Membaik Membaik Mungkin terganggu Tidak ditemukan data literatur Overload cardiovaskuler Efek samping Anafilaksis/ Edema Mungkin Tidak Tidak mungkin Reaksi Mungkin Mungkin Tidak mungkin Anafilaksis Anafilaksis Reaksi kulit yang perlu atau reaksi lokal, Membaik

yang mungkin inkompatibilitas pulmonal kutis, demam, hipotensi sementara Transmisi penyakit Resiko virus HIV, HCV Waktu penyimpanan Suhu penyimpanan Akumulasi pada RES Tidak 4-6C Suhu ruangan Tidak Tidak 2-25C 21 hari 3 tahun infeksi Tidak seperti HBV, Tidak

premedikasi anafilaksis hipotensi sementara

Tidak

Tidak

Tidak

3-5 tahun 5 tahun

3 tahun

5 tahun

< 25C

Suhu ruangan

Suhu ruangan Tidak

Beberapa minggu

Beberapa bulan

15

4.2.3 Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute a) Whole blood Kelebihan:

Kapasitas angkut oksigen Kapasitas hemostatik

Kekurangan:

Penyediaan lama Waktu penyimpanan pendek Reaksi anafilaktik ringan sampai parah Alloimunisasi Reaksi hemolisis Reaksi infeksi Viskositas meningkat Overload volume Hiperkalium, hiperkalsium, asidosis Harga maha

b) Larutan elektrolite Kelebihan:

Lebih mudah tersedia dan murah Komposisi serupa dengan plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat) Bisa disimpan pada suhu kamar Bebas dari reaksi anafilaktik Komplikasi minimal

16

Kekurangan:

Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel Memerlukan volume 4 kali lebih banyak

c) Larutan human albumin Kelebihan:

Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume interstitial Ekspansi volume lebih besar Durasi lebih lama Oksigenasi jaringan lebih baik Gradien O2 alveolar-arterial lebih sedikit Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih rendah

Kekurangan:

Reaksi anafilaksis Koagulopati Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok

d) Larutan dekstran Kelebihan:

Efek volume panjang atau lama Efek anti trombotik

17

Kekurangan:

Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial Gangguan hemostasis Batasan dosis Reaksi anafilaksis fatal Gangguan fungsi renal Akumulasi pada sistem retikuloendotelial Gangguan pada blood grouping dan cross matching

e) HES Kelebihan:

Efek volume panjang atau lama Efek anti trombotik

Kekurangan:

Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial Gangguan hemostasis Batasan dosis Reaksi anafilaksis fatal Akumulasi pada sistem retikuloendotelial

f) Haemaccel Kelebihan:

Iso-osmotik Mempertahankan keseimbangan cairan 18

Efek volume optimal Perbaikan fungsi renal Tidak mengganggu hemostasis Tidak mengganggu blood grouping Tidak terjadi akumulasi pada RES Ekonomis

Kekurangan:

Reaksi anafilaktoid

4.4 Cairan Rumatan.

Tabel 2: Macam- Macam Cairan Rumatan Jenis Cairan KA-EN 1B

Indikasi Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan supan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L 19

KA-EN 3A & KAEN 3B

KA-EN MG3

Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam Mengandung 400 kcal/L Stres metabolik berat Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI Penderita GI yang dipuasakan Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm) Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan Nitrisi dini pasca operasi Tifoid

KA-EN 4A

KA-EN 4B

MARTOS-10

AMIPAREN

AMINOVEL-600

PAN-AMIN G

20

5.0 Teknik Pemberian Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis. Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.

6.0 Kesuksesan Terapi Cairan Terapi cairan yang berhasil digambarkan dengan peningkatan indeks kardiak, pengangkutan oksigen dan konsumsi oksigen; serta penurunan resistensi vaskuler pulmonal dan resistensi vaskuler sistemik.

21

Pendekatan Transfusi Darah Pada Kasus Syok Hipovolemik.

1.0 Pendahuluan

Darah merupakan komponen yang essensial pada makluk hidup. Dalam bentuk fisiologis, darah selalu berada dalam pembuluh darah. Ia berfungsi untuk membawa oksigen, nutrisi, hasil metabolisme, enzim, Mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi dan mekanisme hemostasis dan lain-lain. Volume darah pada pria adalah kira-kira 3,5 liter dan pada wanita adalah sebanyak 3 liter. Komponen utama darah adalah terdiri dari: (a) Plasma darah yaitu bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah(albumin, globulin, fibrin). (b) Butir-butir darah yang terdiri eritrosit, leukosit dan trombosit . (c) Plasma darah di kurangi protein darah disebut serum.

2.0 Transfusi darah Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak menyebabkan perubahan tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan 22

pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi. Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%. Pada perdarahan yang terjadi di bawah 25% atau hematokrit masih di atas 20%, darah yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun bila kehilangan darah > 25%, biasanya diperlukan transfusi.

2.1 Indikasi transfusi sel darah merah adalah : 1) Kehilangan darah yang akut. Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh volume darah hlang, maka darah lengkap harus diberikan; jika kurang dari separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma expander yang diberikan. 2) Transfusi darah prabedah. 3) Anema defisiensi besi. Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral. 4) Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun.

23

5) Gagal ginjal Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan. 6) Gagal sumsum tulang Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun juga komponen darah yang lain. 7) Penderita yang tergantung transfusi Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang normal. 8) Penderita sel bulan sabit Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur, terutama setelah stoke, karena sindrom dada berulang yang mengancam jiwa, dan selama kehamilan.

2.2 Indikasi pemberian transfusi plasma : Defisiensi faktor pembekuan DIC Mengatasi efek warfarin berlebih Koagulpati dilusional Pendarahan pada penyakit hati

2.3 Prosedur transfusi darah adalah seperti berikut: Penentuan golongan darah ABO dan Rh Pemeriksaan untuk donor terdiri dari penapisan (coomb test imunoglobulin), serologik Pemeriksaan untuk resipien terdiri cross match mayor dan minor 24

 Pemeriksaan klerikel (identifikasi) Prosedur pemberian darah, hangatkan darah, TTV, pasang infus dgn set darah Pertama berikan larutan NaCl fisiologik 5 menit pertama dengan tetesan lambat dan awasi tanda2 reaksi dan tanda-tanda vital. Kecepatan transfusi adalah dengan tetesan cepat pada syok hipovolemik, normovolemi dengan kec 5oo ml/jam, anemia kronik/penyakit jantung dan paru dengan 500 ml/24 jam perlahan atau diuretik.

2.4 Komplikasi transfusi terbagi 2 yaitu: Reaksi segera : reaksi hemolitik, febril, sensitivitas paru, alergik anafilaktoid, endotoksinemia, oedem paru, rx keracunan sitrat, reaksi akibat transfusi masif. Reaksi lambat : reaksi hemolitik lambat, penularan infeksi, graft vs host diseases

3.0 Bahan-bahan untuk transfusi darah:

3.1 Darah (whole blood)

1 unit darah (250-450 ml) dengan antikoagulan sebanyak 15 ml/100 ml darah. Whole blood dibagi dua menurut waktu penyimpanan yaitu darah segar (fresh blood) yaitu darah yang disimpan kurang dari 6 jam dan darah yang disimpan (stored blood) yaitu darah yang dismipan lebih dari 6 jam.

Whole blood

fresh blood 25

3.2 Komponen darah 3.2.1 Komponen darah seluler: a) Preparat sel darah merah/pack red cell 1. sel darah merah yang dimampatkan (packet red cell= PRC) waktu bervariasi Ht 70-80 %, volume 250-350 ml, dapat meningkatkan 3% Ht/u. Dengan pemberian 150cc darah PRC dapat meningkatkan Hb sebanyak 1g/dl. Ia merupakan pilihan utama untuk anemia kronik b) Washed red cell = leucocyte-platelet and plasma poor RBC, waktu 24 jam, Ht 3%. Ia berguna mencegah reaksi febris u/ AIHA. c) Konsentrat trombosit ( platelet concentrate) Batas waktunya adalah 48-120 jam, volume 30-60 ml/u,dapat meningkatkan 5000-8000/u dan dipakai untuk mengatasi keadaan trombositopenia berat misalnya LA , AA, ITP. d) Konsentrat granulosit(Granulocyte concentrate) Batas waktunya adalah 24 jam, volume 200-600 ml, dipakai pada Leukpb.

Washed red cell

platelet

3.2.2 Komponen darah Non-seluler: a) Five percent albumin solution=plasma protein fraction. Ia dapat digunakan dalam tempoh waktu 3-5 tahun. Ia digunakan untuk luka bakar, kedaruratan abdomen, trauma jaringan yang luas. b) Fresh frozen plasma ( plasma segar beku). Ia dapat digunakan dalam tempoh waktu 1 tahun , dan tahan 6 jam setelah cair. Mengandungi plasma dan faktor koagulasi labil(faktor V & VIII) 26

c) Cryoprecipitate (kriopresipitat) Waktu 1 tahun, 6 jam setelah cair. mengandung F. VIII (80-100 unit), Faktor Von Willebrand, F.XIII, fibronectin dan fibrinogen. Ia dipakai untuk hemofili A, penyakit Von Willebrand, sumber fibrinogen pada acute defibrination syndrome d) Lyophilized (freeze dried ) factor VIII concentrate. Ia dipakai untuk terapi Hemofili A. e) Lyophilized (freeze dried ) factor IX- Prothrombin complex concentrate. Mengandung protrombin , F IX, VII, dan F. X dipakai untuk Hemofilia B f) Fibrinogen ( freeze dried): Ia dipakai untuk mengatasi DIC. g) Immunoglobulin (gamma globulin) yang terdiri: Immune gamma globulin Hyperimmune gamma globulin Rh immunoglobulin

Human albumin

Lyophilized (freeze dried ) factor VIII concentrate

27