Anamnesis y Examen Físico

Anamnesis y Examen Fsico
KAROZZI MAVILA UPCH
Punto de Partida
Relacin entre el Mdico y su Paciente

Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentacin La barrera de la confianza El camino a una buena
hiptesis diagnstica
Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .
Historia Clnica
Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones
Revisin por Sistemas

Identificacin del Paciente

Nombre
Edad
Previsin Telfono RUT Actividad o Profesin

Qu lo hizo consultar?
Motivo de Consulta
Sntoma Cardinal
Sntomas secundario s
Principales Motivos de Consulta
Dolor
Ubicacin
Irradiacin
Tipo Intensidad Evolucin o Temporalidad Factores aliviantes o
agravantes Manifestaciones asociadas
Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad Con o sin expectoracin
Tipo de expectoracin
Manifestaciones asociadas
Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad
- Aguda v/s Crnica. - Circunstancias en las que aparece
Manifestaciones asociadas
- Ortopnea - DPN - Sibilancias

Anamnesis prxima
La parte ms importante de la Historia clnica Padecimiento actual
Integrar antecedentes
pertinentes
Uso de fechas
- Consulto el jueves - Consulto el 12/3
Ejemplo
Paciente: Antonieta Medina Castro
Motivo de Consulta: Dolor retroesternal

Anamnesis Prxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

Cmo ser el resto de la historia de este paciente?

Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cncer. Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15 aos. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.


Sntomas Generales
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. Sistema Digestivo Sistema Genitourinario
Sistema Endocrino
Sistema Neurolgico
MISIN CUMPLIDA
He aqu la importancia de una buena anamnesis. Hasta aqu el diagnstico es claro:
SNDROME CORONARIO AGUDO
Ahora
Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico signos clnicos que avalen nuestro diagnstico presuntivo.
Examen Fsico General
Examen fsico general

Comienza antes del saludo. Exige del mdico un
anlisis crtico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar:
Posicin y decbito Marcha o deambulacin Facie y expresin de la fisonoma Conciencia y estado psquico Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linftico Pulso arterial Respiracin Temperatura Presin arterial
Qu es normal?
Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

1- Posicin y decbito
- Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados: - Posicin ortopneica - Posicin supino forzado: Rodillas semiflectadas Peritonitis aguda - Posicin en gatillo Meningitis - Decbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opisttonos Tetano - Posicin genupectoral: Tambin conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa.
Opisttonos
Plegaria mahometana
Decbito pasivo
Riesgo de escaras

2- Marcha o deambulacin
Marcha parkinsoniana. Marcha atxica o tabtica Marcha cerebelosa Marcha equina o steppage Marcha del hemipljico

3- Facies o expresin fisonmica
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Sd. Cushing
Sd. Anmico
Caquexia
Mongolismo
Parkinson
Acromegalia
Lupus Eritematoso Sistmico
LES

4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse
Cmo se llama? Qu fecha es hoy? Dnde estamos? Quin soy yo?
Compromiso cuantitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o
hablarle ms fuerte responde. encuentra algo confuso.
- Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. - Coma: No se obtiene respuesta alguna.

5- Constitucin y estado nutritivo
- Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo
IMC : Peso / Talla2

6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas
(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales plidos).
7- Sistema linftico
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. - Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cncer gstrico.
- Axilas - Regiones Inguinales

8- Pulso arterial
- Forma - Amplitud - Frecuencia: Rtmico, Arrtmico (ACxFA)
Dnde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior.
++
++
++ ++
++
++
++
++
++
(-) (-)
++ ++

TIPO Pulso magnus o amplio Pulso de amplitud aumentada Pulso celler o en martillo de agua COMENTARIO Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normal Aqu se pierde la morfologa normal Tiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma ptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva morfologa SE OBSERVA EN Estados hiperkinticos, Bloqueo cardiaco completo Insuficiencia artica, Ductus arterioso persistente Insuficiencia artica significativa
Pulso parvus o pequeo
Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo dbito, Hipertensin pulmonar severa Estenosis artica acentuada Enfermedad artica, Insuficiencia artica pura acentuada Fiebre tifoidea Insuficiencia ventricular izquierda Intoxicacin digitlica
Pulso tardus, en meseta o anacrnico Pulso bisferiens Pulso dicroto Pulso alternante Pulso bigeminado
Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y amplitud ms baja Amplitud aumentada y con doble cspide Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y retrazada Una pulsacin amplia y otra dbil Arritmia extrasistlica: Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora) Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta Escasa amplitud y rpido, apenas perceptible
Pulso de Kussmaul o paradjico
Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva
Pulso filiforme
Bajo dbito cardiaco, Shock

9- Respiracin
- Frecuencia - Relacin Inspiracin/Espiracin = 5:6 - Caractersticas
Tipos
Hiperpnea o hiperventilacin Respiracin de Kussmaul Respiracin de Cheyne-Stokes Respiracin de Biot.

10- Temperatura
Fiebre sobre 37 axilar, sobre 37,6 rectal, sobre 37,3 en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37.
Tipos de fiebre
* En un da
* En varios das

11 - Presin Arterial
Tabla: Clasificacin de la HTA por sus cifras
Categora ptima Normal Normal-Alta
PAS (mm Hg) <120 y 120-129 y/o 130-139 y/o
PAD (mm Hg) <80 80-84 85-89
HTA Grado 1
HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA Sistlica aislada
140159 y/o
160179 y/o 180 y/o
9099
100-109 110
140 y
<90
Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes

Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.
15 MINUTOS DE DESCANSO
Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy
Y el fruto del maana que compartir.
Examen Fsico Segmentario

Examen prolijo en cada sistema. Consta de:
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
A veces, sobre todo en urgencias, no hay
tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cul es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clnicos sugerentes de enfermedad.
Examen Fsico segmentario
Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario
Cuello
Trax
Abdomen
Regin Genital Extremidades
Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones
Ojos
Pupilas: Tamao, Forma y Reflejos.
Escleras: Ictricas o anictricas.

Conjuntivas: Rosadas o plidas. Otros: Prpados, Pestaas, etc.
Paciente normal Ojos: Pupilas isocricas, isorreactivas. Escleras anictricas. Conjuntivas rosadas.
Describa!
Nariz, Boca, Odos

Muchas veces esta parte del examen fsico se
deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espculo, etc.).
Siempre OBSERVAR, buscar patrones de
anormalidad.
Son zonas de nutrida informacin
semiolgica, requieren un examen acucioso.
Odo:
Evaluar anatoma Evaluar audicin Evaluar equilibrio Preguntar antecedentes Buscar vibrisas: Importante en quemados Evaluar anatoma, permeabilidad Evaluar nervio olfatorio Preguntar antecedentes Piezas dentarias Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encas. Paladar Amgdalas Glndulas salivales.
Nariz:
-
Boca:
-
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Cuello
Arterias cartidas
Vena yugular
Tiroides Ganglios linfticos
Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simtricos, sin soplos. Sin ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatas.
Qu es eso? Ingurgitacin Yugular En que pensamos? Insuficiencia Cardiaca Derecha
Qu es esto? Exoftalmo Qu vamos a ir a palpar? Tiroides
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Inspeccin
Estado de la piel,
conformacin del trax, deformaciones torcicas localizadas.
Examen Pulmonar
Inspeccin
Forma del trax Expansin del trax Uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria
Palpacin
- Vibraciones vocales - Frmitos - Crepitaciones de la pared
Examen Pulmonar
Percusin
Resonancia Matidez Hipersonoridad Timpanismo
Auscultacin
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. - Transmisin de la voz. - Ruidos agregados o adventicios.
Dnde auscultar?
Examen pulmonar normal

Inspeccin: Trax simtrico, Expansin
pulmonar normal. Palpacin: Vibraciones vocales se palpan normales. Percusin: Sonoridad normal (timpnico). Auscultacin: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)
Examen Cardiaco
Inspeccin
- Acordarse de ver las venas yugulares. - Buscar latidos
Palpacin
- Choque de la punta del Ventrculo Izquierdo, en 5 espacio intercostal en lnea media clavicular - Ventrculo derecho, 4-5 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. - Frmitos, Frotes pericrdicos.
Percusin
- Sirve poco para delimitar el corazn, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmn, o el esternn.
Auscultacin cardiaca
Focos: Artico, Pulmonar, Mitral, Tricspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3 y 4 ruido. - Chasquido de apertura valvular - Frote pericrdico - SOPLOS Sistlicos Diastlicos
Examen Cardiaco normal

Inspeccin y Palpacin: Choque de la punta
en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular. Auscultacin: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Examen abdominal
Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo
Flanco Derecho
Regin Umbilical
Flanco Izquierdo
Regin Iliaca Derecha
Hipogastrio
Regin Iliaca Izquierda
Inspeccin
Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,
asimetras, lesiones en la piel, circulacin colateral, latidos, etc.
Inspeccin
Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirrgicas previas
Examen Fsico Abdominal

Inspeccin
Auscultacin
Percusin Palpacin: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!
Examen Fsico Abdominal

Auscultacin
Buscar Ruidos hidroareos y posibles soplos Articos o de las arterias renales.
Percusin
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensin es producto de la acumulacin de gas, lquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc).
Palpacin
Puntos dolorosos Masas
Localizacin Tamao Forma Consistencia Si es sensible a la palpacin Si tiene latido Si se desplaza al parparla Si forma parte de una vscera Hgado Bazo Riones Vejiga
Palpacin especfica de todas las vsceras
Hernias crurales e inguinales
Signos Abdominales Importantes de Conocer

Signo de Blumberg:
Dolor despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele ms al retirar que al presionar. Signo de Irritacin Peritoneal Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho en una inspiracin profunda. Signo de Colecistitis. Palpacin de una vescula aumentada de tamao, pero indolora. Signo de Cncer de Cabeza de Pncreas
Signo de Murphy:
Signo de Courvoisier-Terrier:
Examen Abdominal Normal

Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan
masas, no se auscultan soplos.
Ruidos Hidroareos normales.

Hgado: Lmite superior en el 5 espacio intercostal a
nivel de la lnea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamao. Riones: No se logran palpar.
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Examen Inguinal
Examen genital masculino
El vello pubiano El pene El glande El meato uretral El escroto Los testculos Los epiddimos Los cordones espermticos Caracteres sexuales secundarios Desarrollo del cltoris Desembocadura de la uretra Aspecto de labios mayores y menores Coloracin de las mucosas Si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal
Examen genital femenino
Tacto rectal
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Examen de extremidades
Inspeccin
- Piel - Lesiones
Palpacin
Pulsos Sensibilidad Tono muscular Caractersticas de la piel
Examen de extremidades
Evaluar articulaciones
Buscar asimetras
Lesiones, micosis.
Pie diabtico
SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabtico. Buscar en
puntos de apoyo y entre los ortejos. Ms de alguna vez nos encontraremos con estos Hallazgos.
Signos relevantes en Examen de Extremidades

Signo de Homan TVP Signo de empastamiento gemelar TVP
Signo de la fvea Edema

Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades est ___________. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
EN RESUMEN
Paciente lcido, consiente tmporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decbito dorsal activo, deambulacin conservada, con mucosas rosadas y hmedas, pulso, temperatura y presin normal, eupneico.
EN RESUMEN
Cabeza Normocrneo, arrugas simtricas, implantacin del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocricas, esclera limpia, anictricas, conjuntivas rosadas.

Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y odo: Permeables y vibrisas presentes. Cuello Simtrico, adenopatas negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotdeos simtricos sin soplos, sin ingurgitacin yugular
EN RESUMEN
Trax Examen cardaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA Abdomen BDI, Simtrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpacin. Hgado bajo el reborde costal, bazo no palpable. Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
Nunca Olvidar
Usen sus Odos
Usen sus Ojos

Usen su Olfato Usen su Tacto
Con esto, Hagan una detallada historia clnica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.
FIN
Llegaras cuando vayas
ms all del intento,
Llegaremos a tiempo
Referencias
BIBLIOGRAFA - Apuntes de Semiologa, Examen fsico general. Pontificia Universidad Catlica de Chile - Goic A. Chamorro G. Semiologa Mdica. Examen Fsico General. - Borja H. Apuntes Examen fsico. Marzo 2010. - Cercado V. Gua prctica clnica. Cirrosis Heptica. - Diccionario de la Lengua espaola, RAE, vigsima segunda edicin. - M. Rodrguez Cerrillo, L. Jimnez de Diego, Manejo del paciente con obstruccin intestinal en un Servicio de Urgencias - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatologa Mdica, 5 edicin, Captulo 4, enfermedades infecciosas, Pginas 68-73. - Patologas garantizadas AUGE, 21- Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 aos y ms. Gobierno de Chile, superintendencia de salud. - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Vasculopata Hipertensiva, pginas 1617-1637. - Rodrigo Tagle V., Hipertensin arterial 2006: El camino inverso; de la prctica clnica a la fisiopatologa de la hipertensin arterial, Boletn escuela de medicina UC, VOL. 31 N1 2006 - Gamboa R. Fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial, - Manual de HTA, MEDYNET, captulo 5. - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatologa Mdica, 5 edicin, Captulo 18, Trastornos del pncreas endocrino, Pginas 521-526 - A. Hernndez Mijares, C. Morillas Ario, C. Riera Fortuny, J. Graa Fandos, C. Melia Surez. Diabetes Gestacional - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Asma, pginas 1666-1675 - Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo - Joan Truyols Bonet, Antonio Martnez Egea, Ana Garca Herola, Ulceras gastroduodenales, Gua de actuacin clnica - M. Antonieta Guzmn M, Jessica Salinas L, Paola Toche P y Alejandro Afani S. Alergia a b-lactmicos, Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298

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- Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se

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Pulso parvus o pequeo

Pulso de Kussmaul o paradjico

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Bajo dbito cardiaco, Shock

Examen Fsico General

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Categora ptima Normal Normal-Alta

PAS (mm Hg) <120 y 120-129 y/o 130-139 y/o

PAD (mm Hg) <80 80-84 85-89

Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes

Y el fruto del maana que compartir.

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A veces, sobre todo en urgencias, no hay

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Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Escleras: Ictricas o anictricas.

Nariz, Boca, Odos

deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espculo, etc.).

Siempre OBSERVAR, buscar patrones de

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