La psicoterapia de la obesidad: Praxis y proceso

1. 2.

La psicoterapia Terapia para las disorexias? Terapia para la obesidad? 3. Qu hace de la obesidad condicin ideal para el uso de la psicoterapia? 4. La evidencia cientfica 5. Los enfoques quirrgicos 6. Un interludio de naturaleza cultural: Los Amantes de la Luz y su impresin en mentes muy jvenes 7. Dioni 8. La obesidad 9. Las memorias hipotalmicas y su significado 10. El hipotlamo en accin 11. La psicoterapia de la obesidad 12. La transferencia 13. La contratransferencia 14. Linda B 15. Asuntos de atencin especial para el especialista que trata la obesidad 16. Las relaciones triangulares 17. Terapia epistolar 18. Las resistencias de Junior 19. Luca 20. En resumen 21. Bibliografa "No hay nada ms espantoso que la ignorancia activa." (Wolfgang Goethe 1749-1842)

 "No existe la oscuridad, sino la ignorancia." (La Comedia de los

Errores) William Shakespeare 1564-1616) "Obviamente, que Dios deseara luz y ms luz De no ser as, no nos hubiera recalcado en sus acciones, que, para todo originarse, en un sentido creacionista, l comandara: "Sea la luz!" Separndola de las tinieblas". "Sin duda, Dios supo lo que haca." (FEF Larocca en monografas.com http://www.monografias.com/trabajos65/oscuridaddeterminante-obesidad/oscuridad-determinanteobesidad.shtml)

Gnesis 1:1 por Gustave Dor

La psicoterapia
La psicoterapia es un sistema de comunicacin entre dos seres humanos, un psicoterapeuta, persona entrenada para evaluar y generar cambios, y un individuo que acude a consultarla ("paciente" o cliente) que se da con el propsito de una mejora en la calidad de vida en este ltimo, a travs de una modificacin en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos. (Lo de la terapia tener lugar exclusivamente entre seres humanos, encuentra refutacin sorprendente en mi artculo: http://www.monografias.com/trabajos64/neurobiologiapsicoterapia-neuronas-sinapsis-accion/neurobiologia-psicoterapianeuronas-sinapsis-accion.shtml) Existen diversos marcos tericos para ello, ejemplos de stos:

 El proceso psicoanaltico, mtodo psicoterpico par excellence, el

cual, cuando se aplica de manera experta, se distingue por la interpretacin controlada de la resistencia, de la transferencia y el anlisis del instinto reprimido. (El entendimiento de la resistencia representa factor esencial de su proceso tcnico). Redefinir la funcionalidad de los comportamientos (Modificacin de conducta). La interpretacin que hacemos de la realidad (Terapia cognitiva, ejemplo de terapia cognitiva es la correccin de Distorsiones cognoscitivas).
Consejo no-directivo desde la Psicoterapia centrada en el cliente y

otros ms, los cuales, representan adaptaciones diversas del proceso analtico que Freud y sus seguidores establecieran.
De mencin especial, tenemos la terapia basada en la Teora de la

Comunicacin (propuesta por el Grupo de Palo Alto, en la Universidad de Stanford) que resulta ser la ms directa y, en algunos casos, la ms efectiva de todas. El mejor sistema de terapia permanece siendo aqul que se adapta a las necesidades especficas del individuo que la requiere.

Arquitectos de mtodos

Terapia para las disorexias? Terapia para la obesidad?

La obesidad, como todos los trastornos del comer, requiere, para su control, de la intervencin teraputica para modificarla. Aqu es necesario que exploremos mis conceptos de lo que es la "terapia" y de lo que es "teraputico." La terapia y lo teraputico "La terapia es el proceso donde se conducen transacciones de naturalezas emotivas con el fin de reducir, aliviar, y ltimamente eliminar sntomas de desequilibrio emocional o de desajuste psicolgico por medio de las transformaciones de la funcin cerebral, resultado de la interaccin interpersonal. "Lo teraputico, por su parte, es un proceso de ajuste, sin que exista un contrato formal de terapia, el cual sin efectuar cambios decisivos en la constitucin del individuo, mejora su condicin, hacindolo o ms feliz, o (por lo menos) menos infeliz." (FEF Larocca: http://www.monografias.com/trabajos48/leccion-enneuropsicologia/leccion-en-neuropsicologia2.shtml#terapiay) Observacin "Para la terapia es necesario un espritu de renovacin, de revitalizacin y un deseo de cambio." (Larocca, http://www.monografias.com/trabajos56/uno-mismo/unomismo.shtml)

Conoceris la verdad, y la verdad os har libres (Juan 8:32)

Qu hace de la obesidad condicin ideal para el uso de la psicoterapia?

La obesidad, como tantas de las condiciones que "tratamos", no es una "enfermedad", en el sentido establecido por las ciencias mdicas y, aun por las disciplinas del comportamiento. De ser, por definicin, distinta. Entonces: Qu es esta obesidad de la que tanto escribimos y de la que mucho hablamos? La obesidad es una pltora de entidades mal adaptivas, poco entendidas, que se asocian con un sinnmero de consecuencias y que, debido a su tendencia al relapso y a un incremento de los ndices de mortalidad humana, ocasiona que, para remediarla, requiera atencin por perodos de tiempo extendidos. La obesidad, como todos los problemas del comer --- cuando se corrige --- demuestra una tendencia fatdica al relapso, que en la experiencia, clnica slo la intervencin especializada logra prevenir. Este artculo se concentra en el estudio del proceso de la psicoterapia con el objetivo de lograr cambios fundamentales y permanentes en las personas afectadas por el sobrepeso y la gordura. Enfocando exclusivamente en la aplicacin de mtodos que han demostrado su efectividad en la prueba determinante (litmus test) de la experiencia prctica.

La evidencia cientfica
En estudios controlados, todos los procedimientos que se ofrecen para el manejo de la obesidad han demostrado resultados desalentadores. Las dietas y las pastillas, han sido, tan decepcionantes, que ningn profesional serio hoy las considera de importancia, mientras que programas de prdida de peso, utilizando tcnicas de terapia conductistas resultan, como promedio, en prdidas de un 10% de las libras iniciales que el paciente acarreara, lo que se torna irrisorio. Como consecuencia, estos sistemas se consideran nugatorios a largo plazo. A lo antedicho podemos aadir que el flagelo de la obesidad que nos azota --- es resultado del apetito desenfrenado --- derivado incidental

de la pulsin del hambre. Entendimiento que, siempre, se soslaya, ya que todos los esfuerzos para la "cura" del sobrepeso se concentran en cambiar las medidas que la balanza o el IMC reflejan.

Atraccin fatdica? O Atracn fatdico?

Los enfoques quirrgicos

Programas stos, de "ltimo recurso", que no estn exentos de complicaciones, debido a que son mtodos de reduccin de la capacidad del rgano de la digestin --- sin proporcionar atencin debida a la causa de la obesidad en la persona en la que se har la ablacin estomacal. (Para un testimonio de lo antedicho --- aunque excesivamente optimista --- en el control de la obesidad morbosa vayan a: http://www.dailymail.co.uk/health/article-2035427/Diet-Fatherloses-27-STONE-years-walking-bathroom-leftbreathless.html#ixzz1XSpY4Z8o). O exploren la historia cmica del comediante Dick Gregory. Sin embargo, sistemas de mantenimiento que utilizan la psicoterapia en forma flexible, y a largo plazo, pueden facilitar cambios de comportamiento en los individuos obesos. Afectando sus estilos de pensamiento, en lo que stos resisten la persistencia del peso perdido. El caso que se ofrece en el prrafo de los enfoques quirrgicos representa prueba palmaria de que, an la obesidad morbosa, puede combatirse con ese "espritu de renovacin, de revitalizacin y un deseo de cambio" a que aludo en lneas anteriores. En este artculo nosotros enfocamos en la psicoterapia como mtodo y en la adaptacin de programas innovadores que utilizan el internet, como va accesoria, para proveer asistencia calificada a quienes los emplean. "Si se quiere aprender del fsico terico algo acerca de los mtodos

que l utiliza, yo ofrezco el siguiente consejo: No escuchen sus palabras, examinen sus logros." (Albert Einstein 1879-1955)

Ateneo Los Amantes de la Luz

Un interludio de naturaleza cultural: Los Amantes de la Luz y su impresin en mentes muy jvenes
Dos presentaciones que hiciramos en Europa, hace algunos aos, revelan mis preocupaciones adelantadas con el entendimiento y propagacin de conocimientos didcticos para enriquecer los fondos de conocimientos en nuestros pacientes. Avanzando, de esta manera, la causa de la terapia con el complemento indispensable de la educacin para mejorar el propsito de la prevencin de las recadas, tan comunes, en las disorexias:
Julio del 1982: 10th International Congress of the Association for

Childand Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Dublin, Irish Republic: "Anorexia Nervosa: The Role of Educating the Patient and the Family for a Favorable Treatment Outcome" Septiembre del 1982: II World Congress of Biological Psychiatry, Barcelona, Spain: "Depression in Children: the Proteous of Psychiatry" Desde esas fechas, y en adelante, me dedicara a la investigacin, estudio, publicacin extensiva de artculos, libros, y captulos relacionados a la educacin y el soporte mutuo, como forma de actividad teraputica, la que nuestro grupo elevara a un sistema de tratamiento determinado, dotado de su propia metodologa definida. (Vase: Larocca, FEF y Meermann, R: ANOREXIE UND BULIMIE DIE BASH METHODE, Biermann Verlag, 1991, Alemania).

Los Amantes de la Luz Durante mi juventud, y por la proximidad al lugar donde, entonces viviera, me interes en visitar una institucin que ocupara un recinto sin pretensiones, en mi ciudad natal de Santiago de los Treinta Caballeros. La biblioteca, en cuestin, entonces conocida simplemente, como los Amantes de la Luz, estaba dotada con una modesta coleccin de libros, que bastaron para introducirme al estudio de los clsicos y de la literatura hispnica.

Santiago Ramn y Cajal En ese recinto le a Santiago Ramn y Cajal (1852-1934), mi hroe de la ciencia, quien en su autobiografa, expresa de cmo el caonazo que, de nio fisgn, disparara, usando el obs decorativo de la plaza central, de su ciudad natal (en Petilla de Aragn) le abrira (literalmente) las puertas del conocimiento. Explicando, que, mientras derribaba el portn del patio de su liceo, con el impacto de su disparo, ste le permitira, simblicamente, entrada al recinto desde donde tuviera comienzo su carrera de intelectual. (Recuerdos de mi Vida: Santiago Ramn y Cajal Alianza Editorial). Los simbolismos son ilustrativos de toda terapia efectiva, y los genios, a

veces, parecen ser nios traviesos y precoces. Aunque releyendo la vida de Ramn y Cajal uno queda con la impresin de que, quizs el prominente histlogo, exhibiera caractersticas del ADHD. Prosiguiendo Por razones de relevancia a esta ponencia, en este espacio, aqu reproducimos en parte, un artculo que fuera publicado en la ocasin de la celebracin de los 136 aos cuando los Amantes de la Luz, hoy Ateneo Cultural, abriera sus puertas al pblico de mi ciudad natal. "A 136 aos de su fundacin en 1874, la Sociedad Cultural Ateneo Amantes de la Luz de Santiago contina fiel a su esencia y a los ideales de su fundador Manuel de Jess de Pea y Reynoso (18341915), quien fund la Sociedad Cultural Ateneo Amantes de la Luz, describindola: "como una sociedad literaria que teniendo entre sus fines el cultivo de las letras, deba tambin de acuerdo a la concepcin ideolgica de su fundador, ser una escuela de civismo que sirviera para orientar la conciencia nacional".

"Su primera sede fue en calle 30 de Marzo esquina 16 de Agosto, en una bella edificacin de madera, de planta cuadrangular y muy altas puertas de grandes aldabas, con predominio del estilo renacimiento, frente a la Catedral Santiago Apstol, hoy da ocupa un lugar central de nuestra ciudad, constituyndose en un smbolo significativo de Santiago, un elemento distintivo que edifica la conciencia patrimonial de todos los santiagueros."A 136 aos de su existencia el Ateneo contina fiel al objetivo de su origen, promover las letras, la

educacin y la cultura, las bases fundamentales para una sociedad civilizada y civilista". (Para leer el artculo completo: http://www.lainformacion.com.do/noticias/tendencias/reflejos/7767/ el-ateneo-amantes-de-la-luz-celebra-el-acto-de-su-premiacion%E2%80%9Cmanuel-de-jesus-pena-y-reynoso%E2%80%9D) La terapia es proceso de aprendizaje, amn que de transformacin y cambio, como J Haley y sus colaboradores ilustran en sus mtodos. Para nosotros, la educacin es la base de todo ejercicio teraputico, porque logra eliminar la aprensin que, de las dudas y la ambigedad derivan. Productos de la ansiedad que resulta de lo indefinido, impreciso y vago. Aunque, perder de peso, a la larga resulta ser "indefinido, impreciso y vago", si lo que se desean son resultados permanentes. "Tan solo por la educacin puede el hombre llegar a ser hombre." (Emmanuel Kant 1724-1804)

Dioni
A los seis aos, yaca --- sintindose terrible --- en una cama en el Hospital de Nios de Saint Louis, vctima de la mononucleosis infecciosa. "Por qu me duele la cabeza?", le pregunt, el chiquillo, a su mdico. "Porque tienes una infeccin llamada la mononucleosis". El galeno le respondi. A lo que Dioni reflexionara, en voz alta: " ya me siento mejor". El poder teraputico del verbo y el conocimiento. "El hombre puso nombres a todo el ganado, a las aves del cielo y a todos los animales del campo. Pero para Adn no hall ayuda que le fuera idnea." (Gnesis 2:20).

Nio enfermo por Edvard Munch

La obesidad
"Alimento son todas las sustancias que, sometidas a la accin del estmago, pueden ser asimiladas y transformadas en vida por la digestin, para de tal manera reparar las prdidas que el cuerpo humano sufre a travs del acto de vivir." (Brillat-Savarin 1755-1826). La comida, como sujeto de estudio --- el alimento que consumimos es otra cosa --- hoy cae bajo el estudio de la Antropologa Alimentaria: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=48824 La obesidad en s es resultado de un proceso --- que antes de abandonar su propsito original --- existiera, como rama colateral de uno de nuestros mecanismos ms preciosos y, pocos entendidos, de adaptacin y supervivencia. Puesto de manera ms simplificada, la obesidad es la extensin de un mdulo que, en tiempos remotos, funcionaba como sistema de homeostasis; regulando la acumulacin en nmero, e incremento en volumen, de nuestras clulas adiposas, con el propsito de salvaguardar nuestra existencia en tiempos de caresta de alimentos que comer. Como mecanismo sera autnomo, ya que --- como hemos tenido la oportunidad de reconocer en muchas de mis contribuciones al sujeto de su entendimiento --- este dispositivo no deviene como operacin o proceso lineal, sino que obedece a componentes individuales que operan en harmona para lograr sus objetivos establecidos de: preservar la vida, sin permitirnos ser gordos.

Alimentos? o Comida? Recalcamos: Sin permitirnos ser gordos. Simplemente porque la gordura es mal-adaptiva. PUNTO. Cuando nuestros amigos nos dicen que la compaera Lucy ha perdido 50 libras con "el doctor de las pldoras", o que el nuevo entrenador del gimnasio recomienda una tanda de ejercicios que endurecer los msculos y har que se pierda de peso, todos ignoran realidades accesorias que ni el famoso "empuja-pldoras" ni el "experto" del centro gimnstico toman en cuanta, porque, obviamente, las desconocen.

Las memorias hipotalmicas y su significado

En la ciudad de Toronto, hacen de esto algunos aos, se celebr una conferencia internacional acerca de las disorexias en general, y de la obesidad en particular. Dos de los estudios presentados atrajeron la atencin de la prensa internacional. En uno de ellos, que se completara en Colorado State University en Denver, los investigadores dividieron tres grupos de voluntarios a quienes les administraran tres regmenes dietticos bsicamente diferentes:
Un grupo recibi 60% de las caloras de su dieta en forma de grasa,

mientras que el segundo grupo recibi solamente 20% de sus caloras de este modo.
El tercer grupo consumi la mayora de sus caloras en forma de

carbohidratos complejos (como seran la yuca, el cazabe, las

pastas, la papa y/o el arroz en nuestro medio). Los resultados del estudio fueron predecibles: El grupo con la ms cantidad de grasa gan mucho peso, el grupo con el 20% de grasa tambin aumentara de peso, pero aument menos, el tercer grupo permaneci estable en lo que respectaba a esta medida.

Hipotlamo cerebral Lo que nada nos indica. En nuestra opinin este proyecto "cientfico" fue de muy pobre diseo, ya que una dieta que contiene "solamente" un 20% de grasa es una dieta poco balanceada --- por el alto contenido de grasa --- (aunque en un pas de tanta gordura como lo es los Estados Unidos, esto se considere aceptable). Los investigadores, asimismo, cometieron el error de no indicar el peso, de los voluntarios, cuntas caloras de grasa estaban consumiendo los tres grupos, antes de comenzar el estudio y --- de la mayor importancia --- de cmo llegaran los investigadores a la conclusin --- sin evidencias de soporte --- para afirmar (como extemporneamente hicieran) que "el ejercicio fsico es factor indispensable para evitar el sobrepeso"... lo que no siempre lo es. El otro estudio que se presentara durante la conferencia el cual,

asimismo atraera atencin internacional, fue resultado de los esfuerzos de un buen colega nuestro, el afamado A. Stunkard de la Pennsylvania State University en Filadelfia. Stunkard y sus colaboradores introdujeron un nuevo "sndrome" el cual llamaran "El Sndrome del Apetito Voraz Nocturno". En esta condicin, la vctima desarrolla un "apetito" (no hambre) insaciable que se incrementa con la progresin y avance de las horas de la noche, provocando el consumo de cantidades "enormes" de comida de alto contenido calrico. (Lo cual sabemos es antittico, en lo que refiere a la estrategia alimenticia de nuestra especie. Para ms a este respecto, vayan a: http://www.mailxmail.com/curso-adelgazarestrategia-comer-humana-adaptadora)

Para los efectos de la iluminacin artificial en el sobrepeso, Vayan a: http://www.monografias.com/trabajos88/oscuridad-queengorda/oscuridad-que-engorda.shtml y a: http://www.millermccune.com/science/a-light-bulb-moment-in-the-brain-36021/? utm_source=Newsletter178&utm_medium=email&utm_content=0913 &utm_campaign=newsletters# El remedio para esta circunstancia que los colegas de Stunkard, sealan, resulta ser inverosmil: "comer (s, comer) un desayuno y un almuerzo sensible" --- es todo Aunque se empecinan en hacer campaa para que DSM-V incluya este impugnable "sndrome" entre su pltora anticipada de categoras diagnsticas. He aqu donde los resultados de nuestras propias investigaciones ofrecen una explicacin --- la nica explicacin posible --- para este asunto --- ya que nuestros colegas de Pennsylvania no ofrecieran ninguna que fuese plausible y no conjetural.

El hipotlamo en accin
Ya sabemos que nuestro hipotlamo cerebral descarga los menesteres de proteger nuestra existencia de modo automtico y auto regulado. Pero, para poder llevar a cabo sus delicadas misiones, lo hace a travs de las funciones que los neurotransmisores, de "memorias" automticas y reflejas, depositan en l. Memorias las cuales se activan cuando situaciones sobrevienen que reproducen las circunstancias que hizo posible la creacin de la "memoria" adaptiva inicial. Comer de noche (o a deshoras), por "apetito" y no en respuesta al instinto auto-preservativo del hambre, implanta memorias de estrs en los centros hipotalmicos, lo que resulta en la creacin de un crculo vicioso y eficiencia incrementada de aumentar de peso. (Vanse mis ponencias al respecto). La siguiente secuencia lo explica De este modo se inicia el ciclo vicioso del "Apetito Voraz": Estrs ? hambre ? HAMBRE consumo de comida en exceso ? CONSUMO DE COMIDA EN EXCESO ? estrs, como resultado ? hambre --- y as contina el ciclo como crculo vicioso en moto perpetuo. (El hecho que sea nocturno, aade una variable de la mayor importancia que el grupo de Stunkard nunca tomara en cuenta.)

Hasta cundohasta cundo? Como resultado, ni el desayuno ni el almuerzo (no importa cun "moderados" stos sean) podran aliviar esta condicin, como los investigadores proponen, sino que la empeoraran. Adems de que existen componentes en el consumo nocturno de alimentos que confunden el problema. (Para ms informacin acerca de este importante factor, vayan a: http://www.monografias.com/trabajos87/enigmas-obesidad-suscausas/enigmas-obesidad-sus-causas.shtml). El desayuno en s, por ser --- para nuestra especie --- comida desconocida en nuestro pasado paleoltico, no constituye una colacin esencial para nosotros. Ya, que si tuviramos acceso a un desayuno opparo en nuestro estado aborigen. Al comienzo de la jornada, en lugar de salir a procurar comida, sencillamente nos contentaramos con jugar y reposar --- porque lo que motiva y estimula nuestros arrojos, para procurar qu comer, va el trabajo --- es el hambre. El remedio, para la atrocidad de nomenclatura del "Apetito Voraz", reside en la adopcin de la dieta que la Naturaleza nos asignara: La Dieta Paleoltica o ECHA, bajo supervisin teraputica y en soslayar las comidas nocturnas --- algo fcil de decir y difcil de aplicar. Para estrategias de comer que por la mayor parte excluyen el desayuno y la cena. (Vean ms en: http://www.monografias.com/trabajos56/accion-de-comer/accion-decomer2.shtml)

Remedio para el "apetito voraz"? o Invitacin a la gordura?

La psicoterapia de la obesidad
En su libro excepcional The Tangled Wing, antroplogo/psiquiatra/acadmico notable, Melvin Konner, expresa los siguientes sentimientos, dignos de ser considerados sobriamente: "Slo existe un modo de perder de peso: ste consiste en acostumbrarse a sentir hambre" (p. 376) "Pocas fortunas o reputaciones se han hecho repitiendo algo tan simple que todos ya saben" (ibd.) Las resistencias Uno de los conceptos bsicos en toda psicoterapia, y de todo sistema de reestructuracin personal, es el fenmeno de la resistencia. En el psicoanlisis y en la terapia psicodinmica, se llama resistencia a todo acto, actividad o palabra de oposicin al proceso de la terapia, o que conduzcan a cambios fundamentales en la vida del paciente. Lo ltimo, aunque el paciente insista en que ese cambio ansiado, es lo que lo impulsara a buscar tratamiento, en primer lugar. Fuerzas stas que oponen al procedimiento de la terapia y el cambio, porque resulta doloroso o difcil el conocimiento de algunas partes conflictivas de nosotros mismos y porque el abandono de los sntomas que nos acompaan es como renunciar la compaa de "viejos amigos". Es mejor ser gordo y "feliz" que flaco y angustiado. Freud distingui cinco tipos de resistencia: la represin, la resistencia de transferencia, la del beneficio secundario derivado de la enfermedad, la resistencia del inconsciente y la del sper ego. Clases de resistencia Resistencia de represin: puede ser consciente o inconsciente aunque los mecanismos de defensa que sirven a sta vienen de la parte instintiva del ego por eso no podemos saber de ellos. De acuerdo al psicoanlisis es inherente a la estructura psquica del individuo (no querer visualizar contenidos mentales que pueden causarnos ansiedad por ser dolorosos).

Dieta paleoltica Resistencia de transferencia: Lucha contra los impulsos infantiles relacionados con el anlisis.
Resistencia por ganancia secundaria: se obtiene "algo" con la

enfermedad, en conflicto con el ego.

Resistencia del id: hay resistencias que vienen del id. Origen siniestro

de la vida instintiva. Resistencia del sper ego, que produce sentimientos de "culpa". Adems de estas clases de resistencias propuestas por Freud, se han agregado otros dos: Resistencia por temor a la cura y
Resistencia del carcter ("As es como soy, y no voy a cambiar

aunque pretenda lo opuesto"). Antes de proseguir, hay que pausar para repetir que toda interaccin entre seres humanos basada en una reciprocidad de alianza mutua --como son el acto de comenzar una dieta o cualquier otra actividad bajo escrutinio de otros. Como representan participar en una relacin de terapia, servir bajo un jefe o supervisor y asuntos de naturalezas similares, suponen el desarrollo de sentimientos de transferencias con todos sus fenmenos asociados en el paciente. Afectos que, cuando estimulan reacciones inconscientes en el terapeuta, constituyen el fenmeno conocido como la contratransferencia.

"La terapia es una conversacin entre dos (mentes) inconscientes" (Louis Shapiro)

La transferencia
Freud observ que en la terapia psicoanaltica el paciente proyectaba o transfera hacia el analista parte de su vida emocional en la forma de relacin apego/odio. La manifestacin ms extrema de la transferencia es la nocin --- muy exagerada --- del "enamoramiento" del paciente. Concepto que hoy se considera espurio. Para no provocar un exceso en la transferencia, y para evitar que la misma adquiriera proporciones libidinosas, Freud consider necesario evitar toda ambigedad en la conducta del analista hacia el paciente, prohibiendo todo contacto fsico con ste y un distanciamiento y ausencia de complicidad emocional --- cuando sta se torna en contratransferencia. La transferencia es consecuencia de la represin que ejerce el paciente sobre su mundo inconsciente, un mecanismo de defensa y un paso necesario, pero que es preciso superar para la curacin del paciente. La trasferencia asimismo, tiene sus orgenes dinmicos en distorsiones provenientes de la niez. Los conceptos freudianos fueron elaborados y perfeccionados ms adelante por Kohut en sus propios mtodos para tratar los problemas del narcisismo.

Narciso por Caravaggio Las variedades de transferencias narcisistas de acuerdo a Heinz Kohut Durante sus labores en el tratamiento de personalidades narcisistas, Kohut se vio obligado a modificar las elaboraciones tericas del psicoanlisis freudiano clsico, formulando las propias. Para los fines de su concepcin tcnica, Kohut describi: La Transferencia en Espejo La Transferencia Idealizadora y la Transferencia Gemela "Como asimismo alterara la arquitectura del concepto virtual del narcisismo, rindindolo ms accesible, razonable, y cercano a la realidad del infante, al que tuvo la osada de darle un nuevo nombre: El Complejo de Telmaco, lo que --- de estar vivo --- hubiese provocado la rabia de Freud, para quien este complejo fuera una idea inamovible." (Para apreciar las contribuciones de Kohut, recomendamos: Encontrarse a uno mismo en monografas.com). http://www.monografias.com/trabajos72/maduracionnino/maduracion-nino2.shtml#lasvarieda Los argumentos de estar en control Uno de los elementos de la mayor importancia en el ejercicio exitoso de la psicoterapia es el reconocimiento de que en toda relacin entre seres humanos existe la necesidad inmanente de estar en control.

De ignorarlo, el terapeuta se tornar incapaz de descifrar las maniobras que hacen nuestros pacientes para adquirirlo, a menudo proyectando la mayor de las inocencias, cuando lo intentan. (Al respecto, el libro de leer es: J. Haley: Strategies of Psychotherapy).

La contratransferencia
Cuando se habla de la terapia para los trastornos del comer, no se puede ignorar el hecho de que estos "trastornos" representan elementos cruciales que afectan las vidas de todos. Los terapeutas que los atienden, incluidos. En la anorexia, la resistencia es palmaria y la rebelin manifiesta. La idea de que el paciente opone los esfuerzos del terapeuta puede constituir reto a la autoridad que ste representa. Para muchos esto constituye un desafo que no pueden ignorar, y al que responden de manera punitiva.

La bulmica, puede ser una experta en el camuflaje mimtico, pretendiendo que la hinchazn obvia de las glndulas partidas no existe y que la elevacin de la amilasa srica, con la cada de los niveles potsicos, la callosidad en el nudillo del ndice, las hemorragias subconjuntivales, y otras evidencias palmarias de sus actividades, son resultado de errores de laboratorio y --- mejor an --- de miopa mdica. (Para mejor entendimiento de esta cuestin, vayan a La Personalidad "as if": La Personalidad Mimtica un Concepto

Ignorado en la Psiquiatra en: http://www.monografias.com/trabajos49/personalidadmimetica/personalidad-mimetica.shtml) En el tratamiento de la obesidad, las recadas, pueden estimular sentimientos de impotencia. Cuando un individuo, luego de haber reducido de peso de manera que produjera "orgullo y satisfaccin" en ambos, terapeuta y paciente, ahora se torne en razn para que el profesional se sienta descorazonado. En los pacientes que recuperan las libras despus de las cirugas de reduccin del estmago. Los cirujanos, literalmente, se lavan las manos.

Linda B
Era una de nuestras profesionales asociadas quien coordinara el tratamiento de un nmero de personas sufriendo de un surtido amplio de disorexias. Nos llama para solicitar una sesin de emergencia para discutir asuntos "personales". Lo que tanto la preocupara era, que haba ganado treinta libras desde que comenzara su labor especializada en esta rea de la psiquiatra. Nos dice: "A m, ver tantas mujeres jvenes con trastornos del comer, lo que me da es hambre, y yo como, y como, sin deseos de parar Aunque me engorde."

Asuntos de atencin especial para el especialista que trata la obesidad

En la terapia que se emprende para el entendimiento y control de sntomas neurticos, y en la que se ofrece como forma de "soporte" para asistir a aqullos mdicos que escriben la receta, mientras que un asociado --- no necesariamente con entrenamiento en la medicina --conduce lo que se llama "terapia de soporte". Generalmente el nfasis es en la produccin de cambios sintomticos que, ocurren por medio de un mtodo maquinal con escasa direccin.

Ren Magritte Por falta de espacio, aqu no nos adentraremos en detalles particulares de tcnicas para el tratamiento de otras disorexias, aparte de la obesidad. En la terapia general el peso de la paciente es algo que no concierne directamente al terapeuta, como tampoco lo es la supervisin de los mens ni los tipos de colaciones que ella consume. Pero s que lo son en la psicoterapia de la persona con problemas de sobrepeso. La necesidad de mantener una postura equidistante entre el ego, el sper ego y el id, como Anna Freud aconsejara, es asunto de importancia extraordinaria cuando de la obesidad se trata. Como asimismo lo es el envolvimiento de otros individuos dentro de la inmediata familia del paciente, cuando la situacin lo requiera, para anticipar recadas o impedir relapsos. Adems de que el auxilio provisto por grupos de soporte mutuo, se considera elemento esencial en casos especficos.

Las relaciones triangulares

Existen algunos trminos y conceptos que serviran funciones de importancia al psicoanlisis en sus aos ms tempranos por ser simples --- y, a la vez de que todo lo abarcaran --- como ejemplo sera la nocin agotada de un "complejo".

A este respecto, an el pblico laico, comprendera, de manera ms o menos difcil, que lo que esta expresin significaba incluira cualquier grupo de impulsos, pensamientos y afectos con races involuntarias. Los que, ejerciendo su influencia, daran paso a la ansiedad, defensas y formacin de sntomas en la mente inconsciente. En consecuencia, el trmino se usara como una forma de taquigrafa psicolgica: "El complejo de padre", "el complejo de madre", "el complejo de culpa", "el complejo de la inferioridad", y otros que, pronto se convirtieron en nociones psicoanalticas.

Relacin afectiva triangular No obstante, desarrollos ulteriores en el psicoanlisis acerca de otros componentes importantes del desarrollo humano, descartaron el trmino en su totalidad por su naturaleza global y sobre inclusiva. Dejando como residuo tcnico el Complejo de Edipo, para designar las experiencias centrales a la fase flica, centradas alrededor de las relaciones triangulares, caractersticas de esta etapa, y el Complejo de Castracin, que se asocia con la prdida, simbolica, del rgano sexual masculino. La comida --- en la obesidad --- puede ser interpretada, desde el punto psicodinmico, como consecuencia de una fijacin oral o como un fallo en el progreso a la resolucin de relaciones triangulares, en cuyo caso, la oralidad narcisista no logra transformarse en una de orientacin hacia objetos. Muchas relaciones entre adultos se basan en interacciones que revuelven en torno a la comida, la que sustituye, claramente por el nexo

afectivo. (Vase: Identity and the Life Cycle por Erik H Erikson).

San Pablo por Nicols Tournier Las relaciones triangulares pueden concebirse y ser explicadas en un nmero de conceptos dispares, la ms importante es la que seala el logro del avance psicosocial del individuo a la etapa donde se abandonan los nexos narcisistas de la infancia a favor de los que involucran la inversin emocional en otros objetos o personas.

Terapia epistolar
Todo, comenz en Saint Louis. Linda, la terapeuta recalcitrante a las disorexias, porque la hicieran engordar, me asistira en otros esfuerzos. Entre stos el de encontrar modos de asistir a nuestros pacientes, por medio del uso del mecanismo provisto por las cartas. Como psiquiatra de nios, yo desarroll un mtodo innovador que consista en hacer que los padres de mis pacientes jvenes, en mutua colaboracin, escribieran detalles de sus interacciones con el hijo --- del modo que hiciramos durante nuestro entrenamiento en el arte de la psicoterapia con nuestros monitores --- para "supervisar" el proceso de sus esfuerzos con el nio cuyos sntomas los condujera a la bsqueda de ayuda. A este mtodo lo llamaramos "terapia epistolar", basados en el sistema forjado por el apstol San Pablo en el uso de sus de sus famosas epstolas. Los pacientes reciban mis respuestas, poniendo en relieve, sus actividades, para modificar lo que hacan por medio de comentarios constructivos.

Linda, jug un factor decisivo en analizar y seguir un nmero considerable de pacientes quienes habiendo sido tratados de esta manera recibiran beneficios tangibles en la alteracin de sus comportamientos sintomticos. Ms adelante, y, a medida que nuestros casos llegaran de lugares remotos, adaptaramos la conveniencia ofrecida por el internet para lograr los mismos objetivos, y para el entrenamiento de facilitadores para conducir la terapia. Actualmente un nmero considerable de personas obesas, reciben esta forma de asistencia. Con respecto a lo antedicho, podemos expresar que el internet reemplaz el clamo y el papiro.

Las resistencias de Junior

Junior era un hombre de casi 40 aos cuando se divorci de su primera esposa con la que procreara dos nias. Su recuperada libertad de hombre soltero, la utiliz para dedicarse a una vida disoluta que lo hiciera aumentar de peso de manera considerable y aunque no lo admitiera todas sus buenas intenciones de dejar de fumar de ser mas puntual y de bajar de peso eran efmeras.

Terapia Cognitivo - Conductal

- Es la tcnica ms empleada. El objetivo es facilitar la adhesin al tratamiento y propiciar un cambio de actitud ante el problema. - El paciente empieza a conocer los factores cognitivos conductales que intervienen en el desarrollo de su obesidad, reforzando su motivacin y fijndose metas realistas que debe cumplir. Puede complementarse con tcnicas de reestructuracin cognitiva (para cambiar pensamientos errneos), tcnicas de solucin de problemas (para identificar situaciones conflictivas) y tcnicas de relajacin.

Psicoterapia en obesidad y sobrepeso Factores cognitivos y del comportamiento parecen influir en la produccin de ingestas alimenticias y de actividad fsica de un individuo. Diversos estudios demuestran que la asociacin de psicoterapia cognitivacomportamental en el tratamiento de la obesidad mejora significativamente los resultados a corto, mediano y largo plazo.

PSICOTERAPIA COGNITIVA- COMPORTAMENTAL La psicoterapia cognitiva- comportamental logra modificaciones del repertorio de comportamientos que el individuo presenta ( p. ej. Hbitos alimenticios inadecuados, patrones de raciocinio errneos ) y del medio ambiente con los cuales tiene contacto con el fin de convertirlo en un medio facilitador para la perdida de peso. Las siguientes tcnicas son empleadas en la terapia cognitiva - comportamental: Automonitoreo: registro en forma detallada de los alimentos ingeridos diariamente y las condiciones en que se hizo la ingestin. Control del estmulo: su objetivo es disminuir la exposicin del paciente a situaciones que incentivan la alimentacin inadecuada, es decir, disminuir la cantidad de "vas" que controlan la alimentacin para evitar que se coman o no por necesidad sino por disponibilidad de alimentos. Desarrollo de conductas alternativas frente a una alimentacin inadecuada: identificacin de circunstancias que afectan la correcta ingesta de alimentos (ansiedad, tristeza o conflictos personales) y utilizar tcnicas de distraccin, de relajamiento o de actividades incompatibles con comer. Entrenamiento en habilidades sociales : consiste en desarrollar la capacidad de expresin de sentimientos, establecer lmites de relaciones interpersonales que mejoren la autoestima. Aumento del nivel de actividades fsicas : establecer programas de actividad fsicas compatibles con el estilo de vida e incentivar el automonitoreo del tiempo diario dedicado al ejercicio. Estructuracin cognitiva : modificar los conceptos sobre comportamientos de alimentacin inadecuados, en particular respecto a errores comunes que "dicotomizan" la actitud frente al tratamiento. Ejemplo : " O hago la dieta estrictamente o no hago nada ". Abordaje de al imagen corporal: debe modificarse la actitud negativa hacia su propia imagen corporal cuestionando los estereotipos negativos. Estrategias para aumentar la motivacin : es muy til el sistema de

programacin de metas de reduccin de peso que deben ser "renegociadas" con el paciente de acuerdo a su evolucin. En este sentido es muy importante el apoyo de la familia y el entorno social para lograr el xito pronosticado. CONSIDERACIONES SOBRE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO La eficacia del tratamiento psiciteraputico depende de la escala de metas de peso realistas y de la adecuacin de tcnicas utilizadas en el perfil del caso. Igualmente, se han analizado los factores que favorecern el desarrollo de la obesidad y los factores que colaboran para su mantenimiento y hacen vitable la seleccin de estrategias que sern utilizadas con mejores resultados. Una psicoterapia cognitivo-comportamental puede ser eficaz en programas individuales y de grupo. Muchas veces al ingresar un paciente a un programa de grupo permiten que sus miembros formulen sugerencias de comportamientos alternativos para las situaciones inadecuadas al comer, as como modelos para comportamientos apropiados que incentiven y refuercen los cambios necesarios. La obesidad es un problema crnico y la psicoterapia cognitivocomportamental presenta limitaciones en cuanto al mantenimiento de la prdida de peso a largo plazo. As mismo, los tratamientos prolongados son ms indicados que los modelos con lmites de tiempo. Esto tal vez se deba a que la prctica continuada de nuevas habilidades aprendidas puedan transformarlas en hbitos, permitiendo el mantenimiento de las mismas. OTRAS FORMAS DE PSICOTERAPIA No existen estudios suficientes que demuestren la eficacia de psicoterapias psicodinmicas o de hipnosis como tratamientos para la reduccin de peso. Binge Eating o Trastorno por atracn es el nombre con el que se conoce a la ingesta de grandes cantidades de comida, sin la existencia de hambre real. La conducta "esconde un estado emocional que abruma", dijo una profesional a Infobae.com Cuando se habla de trastornos de la alimentacin, generalmente se los asocia con la bulimia y la anorexia. Sin embargo, en los ltimos aos, crecieron las consultas por un

cuadro que ms naturalizado en la sociedad- estara caracterizado por la conducta de comer grandes cantidades de comida sin tener hambre real. "No es que la persona ingiere comida porque tiene apetito, sino todo lo contrario. Y, adems, generalmente, busca alimentos muy calricos, y los come a escondidas, tras lo cual siente un fuerte sentimiento de culpa", detall a Infobae.com la licenciada en Psicologa ngeles Tanoira (MN 40.474).La profesional explic que lo que estos pacientes experimentan es un "hambre emocional" y que suele tratarse de personas que vienen de perodos de grandes restricciones o dietas hipocalricas (comer demasiado poco genera una presin psicolgica y fisiolgica que conduce a la sobre ingesta) por lo que suelen desarrollar estos "episodios" durante la noche, a escondidas; "por eso no se los ve gordos".Se trata de las tpicas personas (la mayora mujeres) que como al pasar- expresan un "me com todo".Tanoira destac que el Binge eating es "la punta del iceberg": "Ese hambre emocional esconde un problema de ansiedad, angustia, estado emocional que los abruma y que no pueden elaborar a nivel psquico, por lo que lo canalizan con esa conducta"."Ms que algo con pronstico negativo 'per se' es una alarma que se enciende y permite ver que algo pasa; es una oportunidad para advertir que la persona se siente mal en algn aspecto", asegur la profesional.Consultada acerca de por qu el trastorno por atracn se conoce tan poco, Tanoira asegur: "En nuestro pas an no es muy conocido, no se habla con tanta frecuencia y es por eso que est sub diagnosticado".Entre las mujeres, que son quienes ms lo padecen, se diferencian aquellas que tienen "altos cmulos de exigencia y descomprimen por ah". La profesional "descubre" casos en pacientes desde los 14 o 16 aos y asegur que se trata de "personas en las que no se ve nada extrao, pero tienen momentos de descontrol e impulsividad"."Muchas identifican que tienen un desorden alimentacin pero no tienen la conciencia de qu se trata el trastorno", asegur Tanoira, quien remarc que entre los signos caractersticos predomina la sensacin de descontrol, de no saber cunto se come y qu. "Hay pacientes que suelen decirme que no registran cmo ni cundo, pero se comieron tres paquetes de galletitas", dijo.Tanoira explic, adems, que "nuestro psiquismo tiene un lmite de estrs y tolerancia a la hora de enfrentar nuestros desafos diarios, por lo tanto es comprensible que todo lo que sobrepasa este lmite debe manifestarse de alguna forma". Sus diferencias con bulimia y anorexiaEl Binge eating es, desde el vamos, un trastorno de alimentacin que "an no est especificado".Otra de las caractersticas que lo diferencia de los conocidos es que "no presenta actitudes compensatorias, como la provocacin del vmito, la toma de laxantes o la prctica desmesurada de ejercicio fsico".Es ms, las pacientes "muchas veces no creen que es un trastorno, lo identifican como una conducta social...que se vive con culpa y angustia despus del

episodio".Pese a que el trastorno , como los hasta ahora conocidos), el "peligro" radicano tiene riesgos altos (de muerte en que se trata de "personas que pueden tener otro tipo de conductas compulsivas"."La gran consecuencia es que el trastorno sea una va de escape y no se le d importancia al real problema", especific Tanoira, quien identific como un avance "cuando el paciente puede empezar a poner en palabras lo que le pasa".El tratamiento"Debe ser interdisciplinario: un nutricionista y un psiclogo ayudarn a que la persona detecte entre el hambre real y emocional", especific la profesional, que se desempea en el grupo Arcis (donde desarrollan talleres para ayudar a personas con este tipo de problemas), quien destac que "la cantidad de comida tiene que estar establecida individualmente; la persona debe reeducarse respecto a su alimentacin, reordenar su plan alimentario y no restringir de ms". Asimismo, es esencial para Tanoira- "bajar las exigencias sociales de la imagen corporal".El tratamiento psicolgico intentar, por su parte, determinar en qu situacin tuvo los atracones, si precede a momentos de angustia o la persona presenta lesiones en la autoestima. "Hay que descubrir los aspectos psicolgicos involucrados en estas sobre ingestas y evaluar qu sustenta esa conducta para cambiarla", remarc El trastorno por atracn, conocido en ingls como Binge Eating Disorder, se caracteriza por una prdida absoluta de control a la hora de comer, lo cual sucede peridicamente, se ingieren enormes cantidades de alimentos en un corto perodo de tiempo y las conducta compensatorias como vmitos inducidos, laxantes, no comer o ejercitarse de manera excesiva, pueden llegar a estar presentes pero no de manera constante como s sucede con la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa. Qienes padecen este trastorno comen cantidades exageradas de comida calrica de manera rpida y no se detienen hasta que se sienten incomdamente llenos, hasta el punto que su estmago puede doler. Estas personas suelen ser obesas debido a su comportamiento alimenticio inapropiado, sin embargo, hay casos donde la persona mantiene un peso normal a pesar de estos atracones. Cabe aclarar que no todas las personas obesas necesariamente sufren del trastorno. La gente no desea tener exceso de peso, pero no pueden evitar ingerir la comida de manera descontrolada, lo cual acarrea severos conflictos internos entre la imagen corporal que desean tener y la realidad de que no pueden alcanzar esa silueta porque

simplemente no pueden detenerse ante la comida. Esto genera tristeza, culpa, auto reproches y rechazo hacia ellos mismos. Veremos que muchas veces se abstienen de comer en pblico o comen poco ante la presencia de los dems, pero al llegar a su casa comienza el desenfreno alimenticio. Las emociones ocupan un rol fundamental en este trastorno. Se suele comer como manera de lidiar con el stress, la ansiedad, el enojo (con uno mismo a manera de castigo, o con los dems), la angustia, la desilusin, la soledad. Muchos se sienten de cierta manera estafados por comer lo que quieren y no poder mantener el peso que desean, como s ocurre con ciertas personas que no cuidan su alimentacin y sin embargo se mantienen delgadas. Un trastorno de alimentacin se convierte en un trastorno de sentimientos, ya que el trastorno se convierte en una herramienta para manejar nuestras emociones. Estar a cargo de lo que entra en nuestro cuerpo de cierta manera nos hace sentir en control, un control que pudo haberse perdido debido a una situacin traumtica. Se suelen comenzar dietas al no verse conformes con su cuerpo, que en algunas ocasiones son demasiado extremas, o pueden intentar cambiar sus hbitos alimenticios dedicndose a consumir slo alimentos sanos. Todos los esfuerzos sern en vano, porque por poco tiempo podr mantenerse la determinacin y pronto los alimentos calricos los seducirn de nuevo. Los sujetos pueden sufrir por el trastorno por atracn debido a su componente emocional, en algunos casos a su gentica o por las conductas (en especial los hbitos alimenticios) aprendidos en su niez. Es frecuente ver que las personas crecen viendo a sus padres comiendo de manera poco sana, lo que los pequeos imitarn y mantendrn como modelo durante su vida adulta. Tambin es comn ver que las personas estn condicionadas a comer todo lo que hay en el plato, como si fuera algo malo dejar la comida. Los nios pueden llegar a aprender a manejar su tristeza con alimentos, siendo stos utilizados como un sedante o un premio. El tratamiento

Se suele necesitar un tratamiento multidisciplinario con nutricionista, psiquiatra y psiclogo, debido al interjuego psquico/fsico que se presenta. Lo delicado del problema es que tratamos con una adiccin a la comida y no es algo que podamos alejar de nuestras vidas como una droga, ya que necesitamos alimentarnos varias veces por da. La clave se encuentra en establecer una RELACIN SANA CON LA COMIDA. Entre las opciones de tratamiento nos encontramos con la Psicoterapia cognitivo-conductual, la reeducacin alimentaria y motivar al sujeto a realizar ejercicio, a entrar en contacto con su cuerpo y poder controlarlo ms. Linda Craighead, profesora de Psicologa, es especialista en trastornos de alimentacin y escribio el libro The Appetite Awareness Workbook: How to Listen to Your Body And Overcome Bingeing, Overeating, & Obsession With Food , donde nos explica el AAT (appetite awarenes training/ entrenamiento de conciencia del apetito). Esta tcnica es sencilla, prctica y til para ayudar con el trastorno por atracn. A continuacin mencionar algunos consejos para superar los atracones que aparecen en el libro. Es importante que no se cuenten caloras, que no se concentren en la grasa o la propiedad del alimento en s, sino que hay que prestar atencin a lo que est pasando adentro de uno, cunta comida se va a consumir y cmo se va a sentir en el estomgo, cunta comida es la que en realidad se necesita. Hay que concentrarse en las seales fsicas que nuestro cuerpo emite, aprender a escucharlo y detenerse cuando uno se encuentra moderamente lleno. Se debe prestar atencin a la seal de hambre real. No pueden existir alimentos prohibidos, ya que si se hace esto ser ms dificl mantener el propsito de escuchar al cuerpo al generar ansiedad por la privacin, tenemos que darnos un permiso conciente de comer lo que deseamos. Al momento de comer, debemos estar atentos de lo que comemos, disfrutar cada bocado y tomarnos nuestro tiempo para comer (mnimo 20 minutos). Se debe evitar comer cuando uno tiene demasiada hambre porque de esta manera se comera rpido y ser ms difcil detenerse. Es necesario alimentarse cuando sentimos tan slo un poco de

hambre y finalizar al sentirse un poco llenos. Cuando comenzamos a comer algo que no debemos sentimos que ya arruinamos todo nuestro esfuerzo por el da, debido a esto se contina ingiriendo alimentos calricos de manera descontrolada, diciendose a uno mismo que al da siguiente se dar comienzo de nuevo al tratamiento desde cero. Cuando se coma en exceso una vez al da, no debes culparte ni dejarte llevar, contina como si nada hubiese sucedido, si en una comida no pudiste controlarte no quiere decir que debas dejar que el resto de tus comidas sean exageradas tambin. No comas slo porque tienes la comida ah, presta atencin a tu seal interna de hambre, por qu quieres comer ahora? En realidad ests hambriento o ests buscando la comida para lidiar con algo difcil para ti? Tampoco planees comer en exceso, si tienes una fiesta no pienses que puedes comer sin control y despus intentes compensarlo con alguna dieta o algn otro mtodo. Cuando se siente hambre tenemos que pensar por qu, si estamos tentados de comer en exceso pensemos si estamos reaccionando a algo o a alguien de nuestro ambiente. Debemos ser cuidadosos con lo que nos servimos en el plato, ya que tendemos a comer todo lo que hay en l, por eso se recomienda utilzar platos pequeos a la hora de alimentarse. No dejes que los dems te presionen, sino tienes hambre o hay algo en particular que no desees comer, no permitas que los dems te induzcan a hacer algo que no quieres. Es muy importante anotar lo que uno ingiere durante el da y qu sinti al hacerlo. Debemos etiquetar las consecuencias de nuestro comportamiento de positivas y negativas e identificar lo que desencadena el atracn. Aprende a monitorearte a ti mismo, cuida de ti mismo. Hay que aprender a comer slo cuando se dan las condiciones apropiadas, lo que significa alimentarse a determinada hora, no dejando pasar mas de cuatro horas entre comidas y que cuando se coma sea libre de distracciones, concientes de lo que ingerimos,

despacio y en un lugar cmodo, no de pie en la cocina, jams en la cocina que nos tienta siempre a comer ms de lo debido. Compra tu cuaderno y comienza con estos consejos, practicalo al menos durante seis semanas y vers como los atracones comienzan a reducirse. Diagnstico y tratamiento del trastorno por atracn
Las personas con un trastorno de la conducta alimentaria por atracn con frecuencia comen una cantidad inusualmente grande de alimentos y sienten que han perdido el control durante el atracn

Las personas con un trastorno por atracn tambin pueden:

22.

Comer ms rpidamente de lo habitual durante los episodios de atracn 23. Seguir comiendo hasta despus de hartos 24. Comer cuando no tienen hambre 25. Comer solos por vergenza 26. Sentirse disgustados, deprimidos o culpables despus del atracn Causas del trastorno por atracn Las causas del trastorno de la conducta alimentaria por atracn no son conocidas. Se cree que existen varios tipos de factores implicados en su desarrollo: Depresin. Hasta la mitad de las personas que padecen un trastorno por atracn estn deprimidas o

han tenido depresin en el pasado. Factores alimentarios. Algunas personas tienen episodios de atracn despus de perderse una comida, por no comer suficientes alimentos durante un da o por evitar ciertos alimentos. Tcnicas de adaptacin. Algunos estudios sugieren que las personas con trastorno por atracn pueden tener problemas para manejar algunas de sus emociones. Muchas personas que padecen este trastorno dicen que la ira, la tristeza, el aburrimiento, las preocupaciones o el estrs les hacen tener un episodio de atracn. Factores biolgicos. Los investigadores estn estudiando qu neurotransmisores cerebrales y vas metablicas del manejo de la energa estn relacionadas con el trastorno por atracn. Tambin se ha sugerido la implicacin de ciertos genes en este trastorno puesto que con frecuencia aparece en varios miembros de la misma familia. Ciertas conductas y problemas emocionales son ms comunes en las personas con trastorno por atracn. Entre ellos se encuentran el abuso del alcohol, actuar sin pensar (conducta impulsiva) y no tener cuidado consigo mismo. Consecuencias para la salud del trastorno por atracn Las personas con este trastorno se encuentran hartas a causa del atracn y suelen deprimirse. La investigacin ha confirmado que las personas con este trastorno informan de ms problemas de salud, ms estrs, problemas para dormir y pensamientos suicidas que la gente sin este trastorno. Las personas con trastorno por atracn con frecuencia se siente mal consigo mismo y pueden dejar de acudir al trabajo, al colegio o a las actividades sociales para darse un atracn. Asimismo, los pacientes suelen aumentar de peso, lo que puede

conducir a obesidad y al aumento del riesgo de los siguientes problemas de salud: Diabetes tipo 2 Hipertensin arterial Colesterol elevado Clculos en la vescula biliar Cardiopata Ciertos tipos de cncer Tratamiento Las personas con este trastorno deben ser tratados por un especialista, psiclogo o psiquiatra. Existen varios tipos de terapia para el tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria por atracn: Terapia cognitiva-conductual. Ensea a las personas a mantener bajo control su alimentacin y a modificar sus hbitos alimentarios poco saludables. Les ensea a enfrentarse a las situaciones estresantes. Y tambin les ayuda a sentirse mejor con su cuerpo y su peso. Psicoterapia interpersonal. Ayuda a las personas a observar sus relaciones con sus amigos y su familia y a realizar cambios en las reas problemticas. Farmacoterapia. Por ejemplo loa frmacos antidepresivos, que pueden ser tiles en algunos pacientes. Otros tratamientos que pueden ser tiles en algunos casos con la terapia conductual dialctica, que ayuda a las personas a regular sus emociones; la farmacoterapia con medicamentos antiepilpticos como el topiramato; el ejercicio en combinacin con la terapia cognitiva-conductual; y los grupos de apoyo. Muchas personas con trastorno por atracn tienen tambin un problema de obesidad. El tratamiento de la obesidad en s mismo, puede ser til y eficaz, adems de necesario en estos casos, pero no trata la causa

subyacente que es el trastorno por atracn.

Aspectos clnicos del trastorno por atracn "binge eating disorder" Clinical Features of the Binge Eating Disorder
RESUMEN El trastorno por atracn es un nuevo trastorno alimentario que consiste en episodios repetidos de atracones de comida sin realizar mecanismos compensatorios para evitar ganar peso, como ocurre en la bulimia nerviosa. Analizamos las caractersticas clnicas (conducta alimentaria, psicopatologa e imagen corporal), instrumentos de medida y tratamiento para el manejo del trastorno por atracn. Palabras clave: Trastorno por atracn. Atracn. Trastornos alimentarios. Imagen corporal.

SUMMARY The binge eating disorders (BED) is a new eating disorders that describes the eating disturbance of a large number of individuals who suffer from recurrent binge eating but who do not regularly engage in the compensatory behaviors to avoid weight gain seen inbulimia nervosa. We analyze the clinical features (eating

behavior, psychopathology, body image), questionnaires, and treatment for the management of the BED. Key words: Binge eating disorder. Binge eating. Eating disorders. Body image.

Introduccin
Los atracones de comida y los factores que contribuyen a los mismos han tenido un especial inters en los ltimos aos ya que aparecen en muchos trastornos alimentarios y en la poblacin general. Son un serio problema en la obesidad (1,2),en la anorexia nerviosa(3) y son fundamentales en el diagnstico de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracn o binge eating disorder (BED) (4). La existencia de atracones en pacientes obesos fue identificado por primera vez por Stunkard en 1959 (2) como un patrn distintivo de esta poblacin. Describi episdicos consumos de grandes cantidades de comida seguidos de sentimientos de culpa, malestar e intentos para hacer dieta, todo ello sin conductas compensatorias (vmitos, laxantes, diurticos, ejercicio fsico). Previamente, Hamburger en 1951 (5) haba descrito un tipo de hiperfagia en obesos caracterizada por un deseo compulsivo por la comida (caramelos, helados y otros dulces) que eran con frecuencia incontrolables. En 1970, Korhaber (6) defini el stuffing syndrome como una entidad en obesos caracterizada por 3 sntomas: hiperfagia, malestar emocional y depresin. La existencia de atracones en la obesidad se ha relacionado con diferentes aspectos clnicos como pueden ser: grado de adiposidad (7), hallazgos psicopatolgicos (8, 9) y poca respuesta al tratamiento (10, 11).

Caractersticas clnicas del trastorno por atracn.

El trastorno por atracn o binge eating disorder aparece en un 30% de los pacientes que estn en programas para perder peso (12) y en un 2-5% en la poblacin general (13, 14). Es ms comn en mujeres con sobrepeso que son ms jvenes que las obesas sin BED y mayores que las pacientes con bulimia nerviosa (15-20). Presentan una obesidad importante, fluctuaciones en el peso, grandes dificultades para perder peso y mantener el peso perdido (7, 8). La ingesta de comida es mayor en la alimentacin diaria y en los atracones, fundamentalmente de grasa, dulces y comida rpida (a diferencia de la bulimia nerviosa que aumenta el consumo de todo tipo de comida y principalmente ocurre en los atracones) (21). Las caractersticas de los pacientes con BED son un mayor deterioro en el trabajo y funcionamiento social, exceso de preocupacin por el cuerpo/figura y el peso, psicopatologa general, una importante cantidad de tiempo de la vida adulta haciendo dieta, historia de depresin, abuso de alcohol/drogas, tratamiento por problemas emocionales, historia de obesidad severa (BMI>35), inicio precoz del sobrepeso e inicio temprano para hacer dietas (14). Respecto a los factores etiolgicos, la mayora de los investigadores hablan de la importancia de la restriccin diettica como potenciador de los atracones en presencia de desinhibidores especficos (disforia, ingesta de alcohol, comidas apetitosas para el paciente, violacin de una dieta) (22). Otros autores describen a estos pacientes como impulsivos con poca capacidad para controlarse siendo en este caso los atracones un sntoma de un descontrol de impulsos (23). Se han descrito unos factores asociados en los pacientes con BED como pueden ser: ms experiencias adversas en la infancia, historia de trastornos afectivos en los padres, predisposicin a la obesidad con ms obesidad en la infancia, repetida exposicin a comentarios negativos sobre su figura/peso y comida, personalidad perfeccionista y una autovaloracin negativa que podran influir en su conducta alimentaria (24).

Criterios diagnsticos.
Actualmente el BED se ha incluido en el apndice del DSM-IV como una categora que necesita ms estudio (4), basndose fundamentalmente en 2 trabajos multisistmicos que apoyan la idea de que el trastorno aparece en la poblacin obesa en un 30% y en un 2-5% de la poblacin general (13, 14). Sin embargo, Fairburn y cols. (25) dicen que es un error incluirlo en el DSM-IV por 2 razones: la primera, porque se sabe poco de la conducta de los atracones y otras formas de sobreingesta recurrente para justificar su inclusin y, una segunda, porque la introduccin podra originar una confusin diagnstica. Este autor recomienda estudiar muestras de pacientes que presenten una sobreingesta importante antes de clasificarlos.

Los criterios del trastorno por atracn son:

A. Episodios recurrentes de atracones que se caracterizan por las dos siguientes condiciones: *Comer en un corto periodo de tiempo (dos horas) una cantidad de comida mayor que la que come la mayora de la gente en ese mismo periodo. *Sensacin de prdida de control durante los episodios (por ejemplo, no poder parar de comer o no controlar lo que uno come). B. Durante los episodios de atracones al menos 3 de los siguientes indicadores de prdida de control: *Comer ms rpidamente de lo normal. *Comer hasta sentirse muy lleno. *Comer grandes cantidades de comida cuando no siente hambre. *Comer grandes cantidades de comida todo el da, no planificando la hora de la comida. *Comer solo porque est a disgusto de cmo uno come. *Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido, o muy culpable despus de comer. C. Importante malestar por los atracones. D. Los atracones son al menos de 2 veces por semana y en un periodo de 6 meses. E. No existen criterios para la bulimia nerviosa.

Psicopatologa
Se describe a los pacientes obesos con BED por estar psicopatolgicamente entre los pacientes con bulimia nerviosa (por arriba) y los obesos sin BED (por abajo) (26, 27). Presentan altos niveles de disforia y malestar psicolgico, as como personalidad anancstica (8, 11), ms sntomas psiquitricos, ms depresin o historia de depresin (17), y mayor tasa de trastorno de pnico, bulimia nerviosa, trastorno de la personalidad borderline y por evitacin. No se ha encontrado mayor tasa de abuso de sustancias-trastorno de ansiedad generalizado-fobia simple-fobia social (28) entre BED y no BED, e igual tasa de trastorno obsesivocompulsivo y de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo. La prevalencia de trastornos del eje I es del 60% en BED y 34% en no BED, para los trastornos de la personalidad (eje II) 35% para los BED y 16% para los no BED. Se ha descrito en los pacientes con BED que tienen ms probabilidad de tener un familiar de primer grado con trastorno por uso de sustancias (28). Respecto a la imagen corporal se habla de una sobreestimacin de la talla que es menos importante que en individuos con anorexia y bulimia nerviosa, ya que su llamativa obesidad imposibilita una distorsin importante. S existe insatisfaccin con su apariencia por su objetiva obesidad. Tambin se ha descrito una relacin positiva entre los atracones y la insatisfaccin corporal en sujetos obesos (17, 9) y una asociacin con la preocupacin por la figura y el peso (14). Los individuos con BED estn ms insatisfechos con sus cuerpos que los individuos sin BED (17, 14).

Instrumentos de evaluacin
Los cuestionarios e instrumentos que se utilizan para manejar la conducta alimentaria de los individuos con BED son: -The Questionnaire of Eating and Weight Patteros (13, 14). Se utiliza para clasificar en BED y bulimia nerviosa purgativa/no purgativa.

-The Binge Eating Scale (12). Divide a los pacientes segn la existencia de atracones (moderados o severos) o la no existencia de los mismos, basndose en la puntuacin de la escala. -The Eating Disorder Inventory-2 (29). Mide las caractersticas clnicas de la anorexia y bulimia nerviosa, y la severidad de los atracones en poblacin obesa (19). -The Three-Factor Eating Questionnaire (30) que mide restriccin, desinhibicin y sensacin de hambre cuando el paciente se enfrenta a la comida. -The Eating Disorder Examination (31). Valora psicopatologa y comportamientos especficos de los trastornos alimentarios. Estudia la restriccin, sobreingesta, preocupacin por la figuralpeso y comida.

Tratamiento
Los individuos con BED pierden ms peso que los no BED en el curso de programas conductuales para control del peso (32, 11) pero el abandono y las recadas son ms frecuentes (10, 11). Los resultados del tratamiento son pobres a largo plazo en los programas conductuales para la prdida de peso (33) y ganan ms peso a los 6 meses de seguimiento y es ms probable que abandonen el tratamiento (11). A nivel farmacolgico, se ha comprobado que la desipramina e imipramina reducen la frecuencia y duracin de los atracones, respectivamente (34) y que la fluoxetina es efectiva en promover la prdida de peso en obesos con BED (9). La psicoterapia es eficaz para establecer un patrn regular alimentario (incluyendo autocontrol, exposicin a comidas prohibidas, cambio en las creencias errneas sobre las comidas y entrenamiento en la prevencin de recadas) (35, 36). Hacemos hincapi en la necesidad de protocolizar el tratamiento multidisciplinar en pacientes con obesidad que estn en programas para el control del peso, dada la comorbilidad de trastornos alimentarios y patologa psiquitrica descrita en los mismos.