PARTO NORMAL

Existen numerosas definiciones de la palabra parto, siendo la propuesta por J.A. Usandizaga: proceso fisiolgico que pone fin al embarazo determinando que el feto y sus anejos abandonen el tero y salgan al exterior. Adems, otra definicin, quiz ms completa, lo describe como episodio obsttrico durante el cual aparecen contracciones uterinas rtmicas y progresivamente intensas y dolorosas que implican una dilatacin del cuello uterino y consiguen la expulsin del feto y los anejos a travs del canal plvico-genital. Es necesario realizar un clculo de la fecha probable del parto (FPP), lo que se realiza teniendo en cuenta que la gestacin humana a partir del primer da de la ltima regla normal dura 280 das 14 das (40 semanas 2 semanas). Por otro lado, teniendo en cuenta la ltima ovulacin son 264,8 das 7,2 das. Dependiendo de sus caractersticas, el parto puede clasificarse en distintas variedades, quedando recogidas las principales clasificaciones en la siguiente tabla:
Criterio Edad gestacional (momento en que se produzca el parto) Inicioo

Tipos parto inmaduro (entre las 22 y las 27 semanas de gestacin) parto pretrmino (entre la semana 28 y la 36) parto a trmino (entre la semana 37 y la 41) parto postermino (durante o despus de las 42 semanas) partos espontneos (ms habitual) parto inducido o provocado partos eutcicos, que son aquellos que se producen con absoluta normalidad partos distcicos, que son aquellos que discurren fuera de lo normal por la aparicin de alguna anomala que potencialmente puede complicarlos (nacimiento de gemelos, hidrocefalia, mayor peso, etc.) partos paraeutcicos, que es un parto que ocurre con un patrn intermedio a los dos anteriores parto anfitocico partos vaginales: espontneo (independientemente de cual sea su inicio) dirigido, cuando se emplean frmacos o anestesia para facilitarlo (puede considerarse un subtipo de parto espontneo) inducido, cuando se utilizan maniobras manuales o instrumentales (esptulas, ventosas, etc.) partos abdominales o por cesarea partos ceflicos partos podlicos simple mltiple normal (entre 3-18 horas) precipitado (menos de 3 horas) prolongado (ms de 18 horas) nuligesta primigesta secundigesta multigesta nulpara primpara secundpara multpara

Evolucin

Terminacin

Presentacin fetal Nmero de fetos Duracin

Nmero de embarazos

nmero de partos vaginales

Para que el mdico pueda decidir si debe intervenir o no en el parto tiene que tener en cuenta: los antecedentes obsttricos de la madre, que representan el denominado parto de prueba; el anlisis de los parmetros del parto actual (estado fetal, dinmica uterna, progresin etc.), que representa la denominada prueba de parto.

CAUSAS DEL PARTO

El parto se produce cuando el feto est maduro para la vida extrauterina pero el mecanismo ntimo de inicio de este mecanismo no se conoce. A lo largo de la historia han existido numerosas teoras para explicar para explicar el mecanismo de comienzo del parto, destacando entre ellas: la teora de Hipcrates, que deca que el feto sale al exterior cuando siente hambre; la teora de Galeno, que atribua la culpa a la casualidad; la teora de Mauriceau, que afirm que el parto se inicia cuando la fibra muscular uterina llega al lmite de distencibilidad; la teora de Schroeder, que postul la importancia del despegamiento de las membranas en el polo inferiro del huevo. Hoy en da se sabe que el parto es en realidad un proceso multifactorial, en el que est implicada la maduracin progresiva de distintos sistemas que llevan a un aumento de la contractilidad uterina y a una dilatacin cervical, para concluir en la expulsin del feto y los anejos. An as no se ha demostrado la existencia de una base cientfica para todos los factores que se han postulado como concurrentes en el desarrollo del parto, siendo aquellos que han conseguido demostrarse: factores miometriales; factores maternos; factores ovulares; factores cervicales. FACTORES MIOMETRIALES Los principales factores miometriales que favorecen el inicio del parto son: distensin de las fibras musculares uterinas, habindose demostrado que aumenta su exitabilidad (aunque no existe un nivel crtico que sea responsable del inicio del parto en todos los casos)1 y provoca una disminucin de la potencia contrctil, lo que tiene como resultado la aparicin de numerosas contracciones poco eficientes; accin de estrgenos y progesterona sobre el miometrio, que actan facilitando un clima miometrial que propicie la contraccin coordinada y sincronizadaza, creando condiciones necesarias para el inicio del parto (al contrario de lo que ocurre en otas especies animales, en los que los que el parto se inicia por variaciones en las concentraciones de estrgeno, progesterona o de sus receptores miometriales); aparicin de lagunas de contacto en el miometrio, lo que participa en la coordinacin de la actividad contrctil del tero, facilitando que la contraccin sea sincrnica y efectiva en la dilatacin cervical, aunque por s solos no explican el aumento rpido de la contractilidad necesario para que se inicie el parto (estas estructuras que aparecen bajo el influjo de estrgenos y prostaglandinas al final de la gestacin, disminuyen bajo la accin de la progesterona y los tratamientos inhibidores de la contraccin uterina); aumento en el miometrio de receptores de membrana para la oxitocina unas 100 veces desde el inicio hasta el final de la gestacin, lo que sensibiliza el miometrio a la accin de esta hormona, considerndose uno de los fenmenos clave para el inicio del parto (en el parto prematuro se han encontrado concentraciones de receptores de oxitocina que se corresponden ms con los niveles propios del tero a trmino que con los niveles propios de su edad gestacional).
1. Los ejemplos ms claros ocurren en la gestacin mltiple y en el hidramnios, situaciones en las cuales existe un aumento considerable del lquido amnitico y por tanto de la distensibilidad de la fibra uterina y en las que el tero muestra una contractilidad muy frecuente, que en muchas ocasiones conduce a parto prematuro.

FACTORES MATERNOS Los principales factores maternos que participan en el desencadenamiento del parto son: factores nerviosos, que tienen una escasa influencia, presentando el miometrio una pobre inervacin, que es an menor durante la gestacin; factores hormonales, destacando la oxitocina, las prostaglandinas, la adrenalina y la noradrenalina. En situacin basal la oxitocina presenta bajos niveles en la sangre materna, aumentando su concentracin ligeramente en las primeras fases del parto (hasta los 4 cm de dilatacin del cuello uterino) y alcanzando niveles de aproximadamente 3-10 microU/ml edn las fases finale, lo que parece deberse al denominado reflejo de Ferguson, que consiste en un aumento de la secrecin de dicha hormona por estimulacin del cuello uterino o la parte superior de la vagina por parte de la cabeza del feto. Su vida media es corta y su secreccin ocurre en forma de chorros o brotes discontinuos pero, a pesar de ello, es capaz de desencadenar contracciones eficientes al final del embarazo dado que la concentracin de sus receptores uterinos aumentan considerablemente. Las prostaglandinas, por su parte, comienzan a aumentar considerablemente a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino y sus principales funciones en el parto son: mantenimiento de la actividad uterina en las fases avanzadas; refuerzo de la accin oxitocinica de la oxitocina. Cabe destacar que durante el parto la tensin y fuerza de contraccin uterina facilitan la disrupcin de los lisosomas de las clulas del miometrio y la decidua, liberndose fosfolipasa A que inicia el proceso de sntesis de prostaglandinas, inicindose de este modo nuevas contracciones (que a su vez retroalimentan el ciclo).

Por ltimo, la secrecin de adrenalina y noradrenalina por parte de la mdula suprarrenal materna es capaz de provocar una actividad uterina desordenada o incoordinada, lo que ocurre normalmente despus del parto como respuesta al estrs, aunque en determinadas ocasiones un estrs ajeno al embarazo y al parto puede desencadenar una actividad uterina que sea suficiente para iniciarlo.

FACTORES OVULARES Los principales factores derivados de la placenta y del feto que influyen en el inicio del parto son: aumento del volumen del lquido amnitico y del feto , que contribuyen a aumentar la distensin del miometrio y, por tanto, su excitabilidad (ya se seal que la distensin por s sola no es la responsable del inicio del parto); aumento de la secrecin de estrgeno y progesterona aunque, como ya se ha dicho, en la especie humana el parto no se inicia por deprivacin de progesterona, por administracin exgena de estrgenos; aumento de la concentracin de cortisol , que en el ser humano no es capaz de iniciar el parto por si sola pero tiene una funcin fundamental en el crear las situaciones favorables al inicio del parto, favorecindo la maduracin de los distintos tejidos fetales, as como el depsito de reservas de carbohidratos en el hgado del feto para poder soportar mejor el parto y los primeros das de vida adems de provocar una mejor adaptacin a la vida extrauterina; aumento de la secrecin de oxitocina y vasopresina por parte de la hipfisis fetal, que aumenta en proporcin con la edad gestacional y an ms durante el parto como consecuencia de la hipoxia y la compresin de la cabeza fetal; aumento de la sntesis de prostaglandinas que, como ya se ha dicho, se inicia a partir de los 4-5 cm de dilatacin y se produce principalmente a nivel de la decidua y el miometrio, aunque tambin se produce en el amnios (en ambos tejidos se han encontrado receptores de oxitocina que parece estimular la secrecin de prostaglandinas); aumento de las concentraciones de cido araquidnico (eliminado por la orina fetal) en el lquido amnitico aumenta considerablemente con el fin de poner a disposicin de la decidua y del miometrio mayor cantidad de precursor para la sntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas ms importantes que se producen en el amnios y en la decidua son la PGF2, PGF2 y PGI las cuales difunden al miometrio donde facilitan la aparicin de las lagunas de contacto, adems refuerzan la actividad oxitcica de la misma oxitocina y de las prostaglandinas producidas en el miometrio. En resumen, en la actualidad se piensa que la oxitocina tiene un papel fundamental en las fases iniciales del parto2 (y despus en las ltimas mediante el reflejo de Ferguson), mientras que las prostaglandinas participan en su mantenimiento, pero rara vez pueden iniciarlo por si solas 3, siendo fundamental una accin coordinada de las dos para que ste llegue a trmino de forma correcta. La intervencin de estas sustancias en dichos procesos se pone de manifiesto en los estudios de Husslein y cols. (1981), en los que la induccin del parto con oxitocina induca contractilidad uterina en todos los casos que se trataron, mientras que la progresin de la dilatacin y el parto slo se produjeron en los casos en los que la oxitocina produjo un aumento importante en la produccin de prostaglandinas. En los casos en que la oxitocina no aument la produccin de prostaglandinas, a pesar de la dinmica uterina existente, la dilatacin cervical y el parto, no progresaron. Por ltimo cabe destacar que se ha descrito tambin la existencia de un inhibidor endgeno de la sntesis de prostaglandinas el cual est presente en el lquido amnitico antes del inicio del parto, pero no durante el mismo. Asimismo, la concentracin de prostaglandinas en la decidua de los primeros meses del embarazo es mucho menor que la del endometrio secretor. Ello sugiere la posibilidad de que el embrin y el feto ejerzan una accin inhibidora sobre la sntesis de estas sustancias, que desaparecera o disminuira para permitir el inicio del parto.

El etanol (inhibidor de la secrecin de oxitocina) es capaz de inhibir el parto prematuro si se administra al inicio del parto, pero no si se hace con dilataciones avanzadas. 3. La manipulacin del cuello uterino y del polo inferior del huevo libera tambin gran cantidad de prostaglandinas. Estas pueden desencadenar el parto si todos los dems factores miometriales (oxitocina, lagunas de contacto, receptores de oxitocina, etc.) estn maduros para ello.
2.

FACTORES CERVICALES Para que se produzca el inicio del proceso del parto se precisa no slo una activacin miometrial, sino tambin un proceso de maduracin del cuello uterino que lo convierte en una estructura mucho ms apta para sufrir el proceso de dilatacin y expulsin fetal. El crvix uterino humano se compone de una pequea cantidad de fibras musculares, fibras colgenas y sustancia fundamental, la cual est compuesta por glucosaminoglucanos (dermatan sulfato, condroitin-sulfato y cido hialurnico). Uno de los aspectos ms importantes de la maduracin cervical consiste en la digestin de las fibras colgenas, realizada por las colagenasas presentes en el cuello uterino y activadas al final de la gestacin por una relacin estrgenos/progesterona elevada. Por otro lado, las proporciones de los glucosaminoglucanos tambin varan de modo que al final del embarazo: disminuye la concentracin de dermatn-sulfato y condroitin-sulfato (en condiciones normales se fijan fuertemente a las fibras colgenas y las anclan a la estructura cervical, hacindola firme y cerrada durante el embarazo) haciendo que el crvix se vuelva flexble y distensible para permitir el parto; aumenta el cido hialurnico y el agua, hacindo que el cuello uterino adquiera una textura blanda y frgil. Para que se produzcan estos cambios, se necesitan como mnimo tres tipos de seales biolgicas: aumento de la relacin estrgenos/progesterona que favorece la activacin de las colagenasas (una relacin baja disminuye el proceso de digestin de las fibras de colgeno); aumento de las prostaglandinas (principalmente la PGE2 y la PGI) que se sintetizan en mayor proporcin en la decidua bajo la influencia de la oxitocina (por esto indirectamente se puede considerarse la oxitocina como la responsable de la maduracin cervical); aumento de las concentraciones de la relaxina (se ha comprobado que la administracin de la misma en mujeres facilitan la dilatacin cervical). Cabe destacar que las primeras dos seales descritas, adems de la maduracin cervical, favorecen la contraccin uterina. TEORIA DE USANDIZAGA SOBRE EL COMIENZO DEL PARTO Usandizaga y sus colaboradores propusieron una teora sobre el comienzo del parto que consideraba como factores bsicos: la maduracin fetal; la preparacin uterina del parto; los cambios hormonales esteroideos; la participacin de las prostaglandinas; la participacin de la oxitocina. MADURACIN FETAL Segn la teora de Usandizaga el feto ejerce un cierto control sobre su propio parto, lo que se confirma porque, como ya se ha dicho, al final del embarazo se produce una mayor actividad de la hipfisis fetal con consiguiente aumento de la produccin de cortisol por la corteza suprarrenal del feto, lo que probablemente le prepara para el parto y facilita su adaptacin a la vida extrauterina en los primeros das de vida. PREPARACIN UTERINA DEL PARTO La preparacin del tero al parto, como ya se dicho, se realiza principalmente por dos mecanismos: estiramiento mximo de la fibra muscular uterina, lo que le permite adquirir una ptima capacidad contrctil (cuando la eficacia biomecnica se sobrepasa puede desencadenarse el parto); maduracin cervical.

CAMBIOS HORMONALES ESTEROIDEOS Liggings demostr brillantemente que en la oveja el aumento de la secrecin de glucocorticoides por la suprarrenal fetal determina una secuencia de cambios hormonales que consisten en un descenso de progesterona (con desaparicin del bloque progesternico), un aumento de estrgenos, un aumento de prostaglandinas y, consecuentemente, el comienzo de las contracciones. An as, como ya se ha dicho, en la especie humana no se ha demostrado una clara disminucin de los niveles plasmticos de progesterona antes del parto, as como ha resultado inefectiva de cara a la induccin del parto la administracin de glucocorticoides a la madre y la inyeccin en el lquido amnitico, por lo que se ha llegado a la conclusin de que en el ser humano: se produce una pequea variacin en el ritmo circadiano de secrecin de estrgenos y progesterona, que es capaz de sensibilizar el miometrio frente a la accin de la oxitocina; el cortisol se encarga de promover la maduracin de los tejidos fetales para poder adaptarse mejor al momento del parto y a la vida extrauterina. As mismo, al desequilibrio hormonal entre estrgenos y progesterona, contribuira tambin la secrecin de CRH placentaria y la DHEA-S fetal, as como otras sustancias de los tejidos placentarios y de las membranas ovulares. PARTICIPACIN DE LAS PROSTAGLANDINAS Como ya se ha comentado previamente, durante el parto aumentan significativamente los niveles plasmticos tanto de PGF2, como de PGE2 en cantidades crecientes conforme se va dilatando el crvix. Adems se ha observado la aparicin de PGF2 en la sangre de la vena uterina varios das antes del parto, atribuyendose a las prostaglandinas una gran parte de los fenmenos de maduracin cervical. Este aumento de la produccin de prostaglandinas (que se produce a nivel de las membranas fetales y, probablemente, tambin del miometrio) es permitido por un incremento del cido araquidnico durante el parto, el cual se forma por hidrlisis de los fosfolpidos de membrana gracias a la accin de la fosfolipasa A2 presente en los lisosomas celulares y capaz de regular la sntesis de PG. Cabe destacar que en las membranas fetales se ha objetivado una gran cantidad de fosfolipasa A2 (en concreto de la PLA2 tipo II).

PARTICIPACIN DE LA OXITOCINA El papel de la oxitocina en el inicio del parto no se ha llegado a demostrar, pero se piensa que es necesaria la existencia de un cierto nivel (si bien bajo) de esta hormona en el plasma materno antes del inicio del parto. Adems, como ya se ha explicado, los estrgenos aumentan de manera exponencial los receptores de oxitocina en el miometrio unas horas antes del parto, producindose de esta manera una sensibilizacin a la misma.

Durante las contracciones se produce una liberacin de oxitocina cuya unin a sus receptores miometriales determina un aumento de la concentracin de fosfolipasa A, la cual hidroliza los lisosomas celulares liberndose cido araquidnico, lo que estimula la sntesis de prostaglandinas, necesarias, como hemos visto, en el mantenimiento de las contracciones uterinas. Es importante sealar que el feto tambin tiene un papel importante en la produccin de oxitocina, que presenta una liberacin pulsatis con frecuencia constante a lo largo del parto.

FISIOLOGA Y MECANISMO DE LA CONTRACCIN UTERINA

El miometrio est formado por haces entrecruzados de fibras musculares lisas situadas en una matriz extracelular de fibras colgenas, las cuales facilitan la transmisin de las fuerzas e integran el esfuerzo contrctil del tero. Las principales diferencias entre las fibras musculares uterinas y el msculo estriado son que el msculo uterino presenta: fibras discontnuas; respuesta contrctil ms lenta; capacidad de acortamiento mayor; capacidad de adaptarse a cualquier forma por la disposicin desordenada de los haces de filamentos contrctiles; capacidad de ejercer fuerzas de traccin en todas las direcciones. La miosina del msculo uterino presenta la estructura tpica de dicha molcula, estando compuesta por una porcin globular (cabeza) y una porcin helicoidal (cola). En la porcin globular se encuentran 3 locus importantes: lugar de interaccin con la actina; lugar donde la adenosintrifosfatasa hidroliza al ATP para obtener energa; cadena ligera, que cuando es fosfolirada constituye la llave de la accin contrctil. La interaccin entre la actina y la miosina slo puede ocurrir si la cadena ligera de la miosina ha sido fosforilada, lo que se realiza gracias a la accin de la cinasa de la cadena ligera de a miosina. La actividad de este enzima est a su vez regulada por 3 factores: concentracin de calcio; presencia de calmodulina; accin de la proteincinasa dependiente del cAMP, que cuando fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibe su accin. MECANISMO DE CONTRACCIN El proceso contrctil, a grandes rasgos, sigue los siguientes pasos: la miosina fosforilada se encuentra en su posicin cargada y uniendo ADP; cuando el calcio entra en la clula se une a la subunidad C de la troponina, la cual desplaza la tropomiosina a lo largo de las molculas de actina liberando el sitio de unin entre actina y miosina; la miosina cargada se une a la actina, constituyendo un complejo miosina-actina-ADP; se produce el impulso contrctil con consecuente liberacin del ADP y formacin del complejo actina-miosina (relajada) todava unidos; una nueva molcula de ATP se une a la miosina, determinando su liberacin de la actina; la hidrlisis del ATP desencadena que la miosina vuelva a su posicin cargada, permaneciendo unida la molcula de ADP y pudiendo volverse a iniciar el ciclo. La fosforilacin de la miosina, como ya se ha dicho, est a cargo de la cinasa de la cadena ligera de la miosina, cuya activacin depende de la calmodulina, la cual se activa a su vez por unin de calcio.

Por otro lado, en la relajacin interviene un enzima denominado fosfatasa de la cadena ligera de miosina, cuya funcin es precisamente separar de la cadena ligera de miosina el fsoro ligado para la contraccin, de modo que la actina no reconoce a la cadena ligera de miosina y se produce la relajacin. Por ltimo, la cinasa de la cadena ligera de la miosina puede ser inactivada por una proteinasa dependiente de AMP cclico que responde a altas concentraciones de ste ltimo.

REGULACIN DE LA CONTRACCIN UTERINA La regulacin fisiolgica de la actividad uterina est a cargo de: calcio; cAMP, dado que su aumento activa a la cinasa dependiente de cAMP que inaciva a la cinasa de la cadena ligera de miosina, adems inducir un aumento de la captacin de calcio por parte del retculo sarcoplsmico, disminuyendo su disponibilidad para el proceso de contraccin (de este modo, aumentos del cAMP, como los que ocurren tras la administracind e inhibidores de la fosfodiesterasa como la teofilina o papaverina, dificultan impiden la contraccin); Noradrenalina y los frmacos alfa adrenrgicos actan a travs de los receptores de membrana, liberando calcio del retculo sarcoplsmico y aumentando la concentracin de calcio libre; prostaglandinas, que actan probablemente aumentando la permeabilidad de la membrana a los iones de calcio que penetran en la clula por los canales de calcio, adems de impedir la entrada de calcio en el REL; oxitocina y vasopresina, que activan la contraccin uterina, probablemente actuando a nivel del transporte de calcio a travs de la membrana celular (adems, la oxitocina impide la salida de calcio, estimula la produccin de prostaglandinas y inhibe la entrada del calcio en el REL); relaxina, que acta a travs de receptores de membrana produciendo un incremento del cAMP intracelular; pptido intestinal vasoactivo (VIP), que tiene un papel similar a la relaxina, actuando mediante el mismo mecanismo; estrgenos y progesterona;

Los estrgenos son responsables de: aumento de la sntesis de protenas contrctiles en el miometrio; alteraciones de permeabilidad de la membrana a los iones sodio, potasio y cloro, de modo que elevan el potencial de membrana de la clula, lo que implica que la membrana se vuelva menos excitable y el msculo tenga tendencia a la relajacin, aunque cuando el umbral de excitacin se supere la contraccin ser ms intensa; facilitar la aparicin de lagunas de contacto entre las clulas miometriales, facilitando la sincronizacin y transmisin de los estmulos entre las mismas; induccin de la aparicin de receptores de oxitocina y -adrenrgicos en el miometrio, con una misin estimuladora de la contraccin. En definitiva, los estrgenos proporcionan mayor capacidad contrctil al miometrio, facilitan la sincronizacin de la contraccin, suprimen o dificultan la actividad local generada espontneamente (al aumentar el umbral de excitacin) y facilitan la excitabilidad a distintos agentes hormonales, de modo el control de la contractilidad uterina pueda ser ms preciso. La progesterona, por su parte, es responsable de: aumento de la expulsin del potasio fuera de la clula; disminucin de la fosforilacin de la cadena ligera de miosina; disminucin de la transmisin del impulso clula clula; disminucin de la formacin de lagunas en el miometrio; inhibicin de la formacin de receptores de oxitocina en la rata; estimulacin de la formacin de receptores -adrenrgicos, lo que facilita la relajacin del miometrio; aumento de la formacin de receptores de prostaglandina.

DESCRIPCIN CLNICA DE LOS PERIODOS DEL PARTO

En todo parto que evolucione por va vaginal se suceden 4 periodos: periodo de dilatacin; periodo expulsivo; periodo de alumbramiento; periodo de postalumbramiento. El periodo de dilatacin es aquel que transcurre desde el comienzo del parto hasta que se produce la dilatacin completa del cuello, siendo el periodo ms laggo. Se dice que la dilatacin es completa cuando el cuello llega a dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a travs de l, lo que en un parto a trmino con feto bien desarrollado supone unos 10 cm de dimetro del cuello. El perodo expulsivo transcurre entre el final de la dilatacin del cuello uterino y la salida total del feto al exterior y en su transcurso es fundamental la colaboracin de la mujer para lograr la salida del feto. El perodo de alumbramiento consiste en la separacin o desprendimiento de los anejos fetales del tero (placenta con el cordn umbilical, amnios, corion y parte de la decidua) y su expulsin al exterior.

ELEMENTOS DEL PARTO

Los principales elementos que entran en juego a lo largo del parto: motor del parto; canal del parto. MOTOR DEL PARTO Se denomina motor del parto a las fuerzas dinmicas que determinan la dilatacin del conducto del parto y la expulsin del feto y de sus anejos al exterior. Se compone de dos elementos: contraccin uterina, que es el ms importante y adquiere su mxima eficacia precisamente en el momento del parto (por hipertrofia e hiperplasia); contraccin de la prensa abdominal, que refuerza la accin de la contraccin uterina al final del parto. CONTRACCIN UTERINA El msculo uterino esta constituido por musculatura lisa dotada de unas propiedades especficas que le permiten una cierta actividad propia: capacidad de sufrir hiperplasia e hipertrofia durante el embarazo; contracciones que se hacen cada vez ms intensas, regulares y frecuentes conforme avanza el embarazo; presencia de fibras espiroideas capaces de retraerse y desplegarse y que se organizan formando dos sistemas de haces entrecruzados situados en una matriz extracelular de fibras colgenas, lo que facilita la transmisin de las fuerzas generadas por las fibras musculares e integra el esfuerzo contrctil del tero; clulas con una doble membrana dotada de repliegues que aumentan su superficie favoreciendo el intercambio inico (al final del embarazo se produce la aparicin de resquicios o puentes de conexin entre las clulas que favorecern la sincronizacin de la contraccin) y abundantes miofibrillas insertadas en el sarcoplasma, adems de receptores intracelulares especficos para estrgenos y progesterona.

Durante el embarazo, las clulas musculares uterinas aumentan de tamao de hasta 10 veces, incrementndose el nmero de mitocondrias y de retculo sarcoplsmico, lo que permite la adaptacin de la clula a las mayores exigencias energticas que se verifican en el momento del parto y permiten el aumento de la sntesis de protenas, la acumulacin y emisin de energa y el aumento del transporte de oxgeno intracelular. A nivel molecular, el miometrio es semejante al msculo estriado, presentando: protenas contrctiles (actina y miosina); transportadores de energa (canales de calcio, transportadores de membrana, etc.); electrolitos (sodio y potasio extracelulares y magnesio intracelular); enzimas; glucgeno (reserva energtica del msculo). La energa necesaria para la contraccin uterina proviene de: ATP acumulado (trifosfato de adenosina); reaccin de Lohmann (creatinfosfato +ADP creatinina+ATP) mediada por la creatinfosfoquinasa y por la presencia de glucgeno y metabolitos (sodio, calcio, potasio y magnesio). CARACTERSTICAS DE LAS CONTRACCIONES DEL PARTO Las principales caractersticas de las contracciones del parto son: presentar un triple gradiente descendente; ser involuntarias e intermitentes (aunque regulares); tener una frecuencia creciente (3-5/10 minutos); tener una intensidad creciente (30-50 mmHg); tener una duracin creciente; ser dolorosas; presentar una actividad de 100-250 U-Montevideo. TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE Colocando balones de presin a distintos niveles del msculo uterino se ha estudiado la propagacin del estmulo contrctil y se ha visto que: la contraccin se inicia a nivel de los denominados marcapasos del miometrio (que se localizan en las regiones de las trompas) y luego se propagan a lo largo de las fibras musculares en sentido descendente, lo que se produce a una velocidad de aproximadamente 1cm/s (con una duracin total de unos 11 segundos); las contracciones son ms duraderas en el fondo (parte alta del tero) que en las partes ms inferiores; la intensidad de las contracciones es menor a medida que se alejan del marcapasos. Esta forma de propagacin se denomina triple gradiente descendente y mediante l se consigue que el punto mximo de contraccin sea casi simultnea en todos los tramos del tero, asegurndose la eficacia de la contraccin en la totalidad del mismo.

Las caractersticas de las contracciones uterinas van variando a lo largo del parto, hacindose progresivamente ms fuertes, ms duraderas y ms frecuentes. En cada una de ellas pueden analizarse los siguientes parmetros: tono basal o presin amnitica, que es la presin que existe con el tero en reposo entre cada contraccin y que se mide en mmHg, siendo en condiciones normales bastante constantes (entre 8 y 12 mmHg); intensidad, que es la diferencia, en milmetros de mercurio, entre la presin amnitica mxima alcanzada en aquella contraccin y la presin correspondiente al tono de base (al principio del parto la intensidad de las contracciones apenas llega a los 30 mmHg, mientras que al final supera los 50); duracin, que es el tiempo que se tarda desde que se inicia la contraccin hasta que se recupera el tono de base observado antes de la misma, siendo al principio del parto de unos 30-35 segundos y ascendiendo hasta 70 al final del parto (esta duracin, como veremos a continuacin, no es la real sino que debe valorarse como duracin clnica, es decir, la que se percibe por palpacin, o la que la paciente aprecia subjetivamente) frecuencia, que representa el nmero de contracciones que se producen en la unidad de tiempo (10 minutos), siendo de aproximadamente 1/10 minutos al principio del parto y ms de 3/10 minutos al final. Al examinar una contraccin tipo en plena fase activa del parto (al final de la dilatacin), pueden distinguirse 2 fases: fase ascendente o de contraccin, en la que se produce la contraccin muscular y el aumento de la presin amnitica a partir del tono basal, durando aproximadamente 50 segundos; fase descendente o relajacin, en la que se produce la relajacin del msculo uterino y vuelta al tono basal, duranto tambin unos 50 segundos. La duracin total de la contraccin es, por tanto, de unos 200 segundos en el momento ms activo del parto, aunque la duracin clnicamente palpable (contraccin palpable) es mucho ms breve, permaneciendo el tero blando en la exploracin abdominal mientras la presin amnitica sea inferior a los 20 mmHg, dependiendo adems este valor de otros factores como el grosor de la pared uterina, la cantidad de lquido amnitico y la experiencia del observador. Adems, a partir de una presin de 30 mmHg (lnea de Polaillon) la paciente empieza a notar la contraccin uterina en forma de tensin o dolor ( contraccin dolorosa), el cual aumenta a medida que aumenta la presin amnitica y dura aproximadamente 60 segundos. Los principales factores desdencadenantes del dolor de las contracciones uterinas son: compresin de las fibras nerviosas intramiometriales; vasoconstriccin; compresin de estructuras pelvianas; distensin de ligamentos; dilatacin del cuello uterino.

MTODOS PARA CUANTIFICAR LA ACTIVIDAD UTERINA La valoracin de la actividad uterina debe hacerse teniendo en cuenta los parmetros citados previamente, los deben medirse de forma global y exhaustiva, cuantificndose mediante varios sistemas que exigen la prctica de la tocografa interna con catter de extremo abierto y entre los que destacan: medida en milmetros de mercurio por hora; medida en Unidades Montevideo, que es el mtodo ms corriente; medida en unidades de Alejandra; medida en unidades Planimtricas Activas y Unidades Planimtricas Totales . Las unidades de Montevideo representan el resultado del producto del promedio de intensidad de las contracciones uterinas correspondientes al perodo que se valora por el nmero de contracciones correspondientes a 10 minutos. Para el anlisis se procede seleccionando un perodo de tiempo lo ms cerca posible a los 10 minutos, comprendido entre pico y pico de la grfica de presin amnitica (o acm y acm) de dos contracciones y se suman las intensidades correspondientes a aquellas contracciones cuya rama ascendente est dentro del perodo seleccionado, dividindose posteriormente entre el nmero de contracciones observadas en este perodo de tiempo. Una vez obtenida la media de las intensidades, para calcular las unidades Montevideo, se precisa conocer el nmero de contracciones por 10 minutos que ocurren en el perodo considerado. Cabe destacar que el parto se desencadena con una actividad de 80 UM y que se incrementa progresivamente hasta alcanzar al final de la dilatacin unas 150 UM. Las unidades de Alejandra se obtienen calculando el producto del promedio de la altura de cada contraccin (intensidad) por la frecuencia de las mismas cada 10 minutos y por la duracin promedio (minutos). Finalmente las Unidades Planimtricas Activas y las Unidades Planimtricas Totales corresponden al rea bajo la curva de presin activa por 10 minutos y de presin total, respectivamente.

VIGILANCIA DE LA CONTRACCIN UTERINA La vigilancia de la contraccin uterina puede realizarse mediante: exploracin fsica; tocografa. La exploracin fsica mediante una palpacin clnica cuidadosa permite estudiar la dureza del tero, la duracin de la contraccinpalpable y el comienzo de la misma, siendo un medio til que se emplear si no existen otros procedimientos ms objetivos. La tocografa consiste en la representacin grfica de todas las caractersticas de la contraccin, obtenidas mediante la medicin de la presin intrauterina, pudiendo ser: externa; interna. La tocografa externa es un mtodo con el que, mediante un dinammetro aplicado sobre la pared abdominal (cerca del fondo uterino), se registran los cambios en la forma del abdomen, los cuales se registran formando una grfica con las variaciones de las posibles contracciones uterinas. Es un mtodo inocuo, de fcil aplicacin y de bastante exactitud que permite la medicin de la frecuencia y duracin de las contracciones, adems de una medicin semicuantitativa de la intensidad y del tono de base. La tocografa interna es mucho ms precisa y se basa en la introduccin de un catter en la cavidad uterina, el cual transmite a un transductor electromagntico los cambios de la presin intrauterina, que son inscritos en una grfica. El catter puede introducirse en el interior de la cavidad amnitica por va transabdominal (casi en desuso en el momento actual) o por va transcervical (vagino-cervical, mtodo de eleccin). Este medio es muy fiable pero su inconveniente principal es su agresividad, ya que exige que la bolsa de las aguas est rota, o romperla si sigue integra ya que el extremo del catter debe sobrepasar el nivel de la cabeza fetal y alcanzar el lquido amnitico. Existen adems otros mtodos de tocografa interna que emplean catteres distintos: tocografa intramural con baln intramiometrial; tocografa rectal; tocografa extraamnitica transcervical. La combinacin de la tocografa con el registro de la frecuencia cardiaca fetal (cardiotoracografa o RCTG) permite una buena vigilancia de la marcha del parto y del estado fetal, formando parte del procedimiento de monitorizacin del parto que se estudiar ms adelante.

ANCLAJE UTERINO DURANTE LAS CONTRACCIONES Las contracciones uterinas actan de dos formas con respecto al tero: traccionando directamente de las paredes del cuello, haciendo que el cuerpo uterino se contraiga y tire del segmento inferior (esta porcin del tero tiene una capacidad contrctil mucho menor, pero a su vez va a tirar del cuello uterino, cuyos escasos elementos musculares adquieren ahora disposicin vertical); aumentando la presin amnitica, que hace que el liquido amnitico se acumule en la parte ms inferior del huevo haciendo de cua, de modo que en cada contraccin va metindose cada vez ms en el cuello facilitando la dilatacin. Para que el tero pueda soportar las fuerzas que se desarrollan a lo largo de estos procesos necesita una serie de medios de anclaje, que son: ligamentos redondos, que por s solos no son capaces de ejercer esta funcin; textura del tero y capacidad para contraerse; ligamento tero-sacro; pilares de la vejiga; ligamentos cardinales.

CONTRACCIN DE LA PRENSA ABDOMINAL Las contracciones uterinas se refuerzan al final del parto por la contraccin voluntaria de la prensa abdominal, la cual est formada por el diafragma y la musculatura del abdomen. El descenso del diafragma sobre el tero y la contraccin de los msculos abdominales provoca una reduccin del espacio intraabdominal, con un consiguiente aumento de presin que, sumado a la fuerza contrctil del tero, ayuda a la expulsin del feto cuando el cuello uterino se ha dilatado completamente. Adems, cuando el feto llega a nivel del elevador del ano y lo presiona provoca una necesidad imperiosa de empujar que desencadena el inicio de los denominados pujos. En este momento la madre cambia de actitud y realiza una fuerte inspiracin que desciende el diafragma, cierra la glotis (algunas lo hacen sin cerrarla) y contrae la musculatura abdominal haciendo fuerza para eliminar el estorbo que siente en el perin, contribuyendo as al refuerzo del motor del parto.

CANAL DEL PARTO

El canal del parto puede dividirse en: canal blando del parto; canal seo del parto. Este conducto presenta un eje incurvado con concavidad anterior, y discurre a travs de la pelvis menor. Relacionndose con este conducto, encontramos la uretra por delante y el recto por detrs, encontrndose en la regin inferior el suelo de la pelvis, que est cerrado por la musculatura del perin, la cual durante el parto se distiende y forma un embudo que permite el paso del feto al exterior.

CANAL BLANDO DEL PARTO El conducto o canal blando del parto tapiza el canal seo y, est formado por: cuello uterino; vagina; desembocadura de la vagina en la vulva. Estos rganos tienen que distenderse para permitir el avance del feto y lo hacen hasta donde lo permiten las estructuras anatmicas vecinas. Cabe destacar que cuando el cuello uterino se dilata, tambin lo debe hacer la parte inferior del tero, que se expande de forma circunferencial, adquiriendo un tamao suficiente para permitir el paso del feto gracias a la formacin, al final del embarazo, del denominado segmento inferior, una porcin ms delgada del tero con gran capacidad contrctil. CANAL SEO DEL PARTO El canal seo del parto est formado por la pelvis menor, constituida por: sacro y cccix; isquion (ramas ascendentes, agujeros obturadores y escotadura sacrocitica); ligamentos sacrociticos; huesos pubianos; Teniendo en cuenta estas estructuras, pueden definirse una serie de dimetros y planos que constituyen este canal.

DIMETROS Y PLANOS DE LA PELVIS Los principales dimetros y planos de la pelvis son: estrecho superior; excavacin pelviana; estrecho medio; estrecho inferior.

ESTRECHO SUPERIOR El estrecho superior es un pequeo espacio de forma redondeada y limitado por dos planos paralelos: uno superior que se extiende desde el borde del promontorio al borde superior del pubis; otro inferior que pasa por las lneas innominadas;

En esta zona se distinguen tres dimetros antero-posteriores o conjugados, transversos y dos dimetros oblicuos.

tres dimetros

Los dimetros antero-posteriores o conjugados son: conjugado anatmico, que se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis del pubis, y mide aproximadamente 11,5 cm; conjugado obsttrico, que se extiende desde el promontorio hasta el punto ms prximo del pubis, atravesando oblicuamente el espacio del estrecho superior y midiendo aproximadamente 11 cm; conjugado diagonal, que une el promontorio con el borde inferior del pubis , midiendo de 12,5 cm.

Los dimetros transversos son: transverso mximo o anatmico, que une los puntos ms separados de las lneas innominadas y por la forma irregular de la pelvis, no ocupa su centro, midiendo unos 13 cm; transverso obsttrico, que equidista del promontorio y del pubis, midiendo unos 12 cm; sagital posterior, que mide unos 4,5 cm;

Los dimetros oblicuos se extienden desde la eminencia leo-pectnea de un lado hasta la articulacin sacro-ilaca del otro, midiendo aproximadamente 12,5 cm. stos son: primer dimetro oblicuo o izquierdo, que une la eminencia leo-pectnea izquierda y la articulacin sacro-ilaca derecha; segundo dimetro oblicuo o derecho, que une la eminencia leo-pectnea derecha con la articulacin sacro-ilaca izquierda. EXCAVACIN PELVIANA La excavacin pelviana es un plano de forma casi redondeada, que se localiza paralelo e inferior al estrecho superior. Se extiende entre la parte ms posterior de la cara anterior del sacro y la parte ms anterior de la cara posterior de la snfisis del pubis, midiendo aproximadamente de 12 a 12,5 cm.

ESTRECHO MEDIO El estrecho medio se corresponde a un plano que pasa por la espinas citicas, la articulacin de la 4 con la 5 vrtebra sacra y el tercio inferior de la snfisis pubiana. El dimetro transversal que une ambas espinas citicas (lnea interespinosa) mide unos 10,5 cm y el antero-posterior unos 11,5.

ESTRECHO INFERIOR El estrecho inferior tiene forma ovalada con eje mayor antero-posterior. Est limitado por dos planos paralelos: el que une el borde inferior de la snfisis con la punta del coxis; el que pasa por las tuberosidades isquiticas y es paralelo al anterior.

En el estrecho inferior pueden distinguirse varios dimetros: dimetro transverso o biisquitico, que une las tuberosidades isquiticas y mide 11 cm; dos dimetros anteroposteriores; dos dimetros oblicuos, que miden 11 cm y van desde el punto medio del borde inferior del ligamento sacrocitico de un lado, al punto medio de la rama isquio-pubiana del lado opuesto.

Los dimetros anteroposteriores son: dimetro subsacropubiano, que une el subpubis con la articulacin sacro-coccgea y mide 12 cm; dimetro subpubococcgeo, que se extiende desde el borde inferior del pubis hasta el vrtice del cccix, midiendo unos 9 cm (aunque puede ampliarse hasta 11 cm al ser rechazado el cccix por la presentacin fetal durante el parto, gracias a la movilidad que adquiere la articulacin sacro-coccgea en el embarazo).

FORMA Y DIRECCIN DEL CANAL SEO DEL PARTO En su conjunto, el canal del parto tiene dimensiones distintas a lo largo de su trazado: la entrada de la pelvis presenta dimetros mayores en el sentido transversal que en el antero-posterior, pero la forma irregular del estrecho superior hace que, en realidad, los dimetros ms tiles para la adaptacin a ellos sean los oblicuos; a nivel del estrecho inferior, el dimetro mayo es el antero-posterior.

EXPLORACIN CLNICA DE LA PELVIS

Al final del embarazo debe realizarse una evaluacin de la pelvis para juzgar su capacidad para un parto normal, lo que puede realizarse mediante: pelvimetra; estudio del rombo de Michaelis. PELVIMETRA La pelvimetra es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus relieves seos identificados por palpacin, bien a travs de la piel (pelvimetra externa) o bien mediante tacto vaginal (pelvimetra interna). PELVIMETRA EXTERNA En la pelvimetra externa se miden los dimetros externos de la pelvis utilizando un comps graduado o pelvmetro. Los principales dimetros medidos son: dimetro biespinoso, que es la distancia que separa las espinas ilacas anterosuperiores y, con la paciente en decbito supino, sus lmites normales son de 24-26 cm; dimetro bicrestal, que es la distancia que separa los dos puntos ms alejados de las crestas ilacas, siendo sus lmites normales de 26-28cm; dimetro bitrocantreo, que es la distancia que separa al trocnter mayor de cada uno de los fmures (que se identifican haciendo que la paciente efecte un movimiento de rotacin externa de la pierna en decbito supino) y sus lmites normales oscilan entre 30-32 cm; dimetro conjugado externo (dimetro de Baudelocque), que es la distancia que existe entre la punta de la apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar y el borde superior de la snfisis del pubis (medida en bipedestacin), siendo sus lmites normales son de 20-22 cm. La pelvimetra externa es una exploracin simple que calcula de forma aproximada las dimensiones de la pelvis, pero su valor es limitado, dado que no da informacin directa sobre las dimensiones de la pelvis menor, y stos no siempre estn relacionados con los dimetros externos.

PELVIMETRA INTERNA La pelvimetra interna consiste en la determinacin de la forma y dimensiones de la pelvis a partir de las eminencias seas identificables por la exploracin vaginal. El conjugado diagonal es la distancia que existe entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis y se mide mediante los siguientes pasos: se introducen los dedos ndice y medio hacia el fondo de saco vaginal posterior hasta identificar el promontorio; una vez que se ha alcanzado por la punta del dedo medio, se bascula la mano hacia arriba y hacia delante hasta tocar con el borde radial del ndice el borde inferior de la snfisis del pubis; con el dedo ndice de la otra mano se marca el punto en que el borde inferior de la snfisis toma contacto con el ndice de la mano exploradora; se retiran ambas manos manteniendo la relacin entre ellas y se mide la distancia entre el extremo del dedo medio y la marca del dedo ndice, siendo la longitud normal del conjugado diagonal de 12,5 cm (si a esa cifra se restan 1,5 cm se obtiene una aproximacin de la dimensin del conjugado verdadero).

El dimetro bicitico es la distancia entre ambas espinas citicas. Mediante el tacto vaginal, estos relieves seos se identifican con facilidad, pero la medida de la distancia entre ambos es difcil salvo con la utilizacin de un pelvmetro especial. Adems, al realizar la pelvimetra interna es recomendable determinar tambin: la forma de la cara anterior del sacro, observando su grado de concavidad, o la existencia de relieves seos; la posicin y movilidad del coxis en relacin con el sacro; las caractersticas de la cara posterior del arco pbico. ESTUDIO DEL ROMBO DE MICHAELIS El rombo de Michaelis es una regin de la parte ms baja de la espalda que se forma uniendo con lneas imaginarias la apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar, las fosetas que se forman a la altura de las espinas ilacas posterosuperiores y el punto superior del surco interglteo, presentando una forma aproximadamente romboidea y pudiendo dividirse en dos tringulos con base comn de 10,5 cm y alturas de 4,5 cm en el superior y 6.5 el inferior. Su examen orienta sobre la forma y dimensiones de la pelvis.

PLANOS DE HODGE Los planos de Hodge son una serie de planos paralelosque pueden trazarse en la pelvis y que sirven para saber la altura a que se encuentra la presentacin fetal durante el parto, pudiendo distinguirse: primer plano, que pasa por el borde superior del pubis y el promontorio (coincide con el plano superior del estrecho superior); segundo plano (tambin llamado plano principal de VEIT), que pasa por el borde inferior del pubis y la segunda vrtebra sacra; tercer plano, que pasa por las espinas citicas; cuarto plano, que pasa por el vrtice del cccix.

OBJETO DEL PARTO

Durante el parto el feto debe adaptarse al espacio disponible en los distintos estrechos, lo que es permitido gracias a la deformabilidad de su cuerpo en esta etapa del crecimiento y a la realizacin de una serie de cambios de posicin a lo largo de su recorrido (inicialmente presenta una posicin de cifosis cervico-dorsal, pero al llegar al tercer plano de Hodge adquiere una posicin de lordosis). Aun as, el organismo del feto presenta regiones de flexibilidad variable: regiones ms rgidas y de mayor volumen (que coinciden con regiones de prominencia del esqueleto seo), como la cintura pelviana, los hombros y el plano frontal de la cabeza; zonas mxima flexin, como la regin lumbar lateral y posterior, el tronco lateral y el eje antero-posterior de la cabeza. Estas regiones sern descritas a continuacin, explicando el modo en que se adaptan a el espacio disponible para permitir el parto. CABEZA FETAL La cabeza, como porcin ms voluminosa del cuerpo, constituye la parte fetal ms importante en el parto, estando formada por: crneo, constituido por dos huesos frontales, dos parietales y un occipital, los cuales estn unidos por suturas y fontanelas (como estas uniones no estn todava osificadas,se permite un cierto deslizamiento de unos huesos sobre sobre otros, convirtiendo al crneo en deformable): cara. En el crneo pueden distinguirse las siguientes suturas: sutura sagital o biparietal, que est situada entre ambos parietales, desde la fontanela mayor a la menor, y que puede tener varios milmetrosde anchura en los fetos prematuros, cuando la osificacin de los huesos del crneo no est consolidada an; sutura frontal o metpica, que separa los dos huesos frontales y va desde la raz de la nariz hasta el bregma; sutura coronaria o parietofrontal, que est situada entre los bordes anteriores de los parietales y los posteriores de los frontales, siendo perpendicular a la sutura sagital; sutura lamboidea o parietooccipital, situada entre los bordes posteriores de los parietales y la escama del occipital.

Las fontanelas, por su parte, son espacios membranosos que ocupan los lugares de confluencia de varias suturas, distinguindose: fontanela mayor o bregma, que ocupa la interseccin de la sutura coronaria con la frontal y la sagital y presenta forma de rombo, siendo fcilmente explorable por tacto durante el parto; fontanela menor o lambda, que se sita en la confluencia de las suturas lamboidea y sagital y tiene forma ms o menos triangular.

Adems, de las suturas y fontalenas, es imprescindible conocer los distintos dimetros y circunferencias de la cabeza fetal para entender las posibilidades de su adaptacin a los dimetros de la pelvis materna durante el parto, puesto que los movimientos de flexin y de extensin de la cabeza permiten que algunos dimetros sean sustituidos por otros menores que se adapten mejor a la estructura de la pelvis. Entre los dimetros y permetros de la cabeza fetal destacan: dimetro biparietal, delimitado por los dos puntos ms salientes de las eminencias parietales y que mide 9,5 cm; dimetro bitemporal, delimitado por las dos fosas temporales y que mide 8 cm; permetro occipitofrontal, que mide 34 cm; permetro suboccipitobregmtico o pequea circunferecia, que mide 32 cm; permetro occipitomentoniano o gran circunferencia, que mide 35 cm

CINTURA ESCAPULAR En la cintura escapular debe estudiarse: dimetro bisacromial, que es el dimetro mayor de la cintura escapular y mide 12 cm, aunque en el momento del parto, mediante la comprensin que experimenta el feto, puede reducirse a 9,5 o 9 cm; permetro biacromial, que mide unos 33 cm. CINTURA PELVIANA Las nalgas y los miembros inferiores suelen ser la parte final del feto que se expulsa al exterior, y en esta regin (a diferencia de lo que sucede en la cabeza) predominan los dimetros transversos, destacando el dimetro bitrocantreo, que separa los trocnteres femorales y que mide unos 9,5 cm (sin embargo, cuando los muslos y las piernas estn flexionados (presentacin de nalgas completa) es mayor el dimetro anteroposterior o sacro-pretibial, que va desde el sacro hasta el extremo inferior de la tibia, y que, midiendo unos 12 cm, se reduce a 9 cm por la compresin que el polo pelviano sufre durante el parto). El permetro ms importante desde el punto de vista obsttrico es el denominado permetro bitrocantreo, que pasa por ambos trocnteres y cuyas dimensiones varan segn el tipo de presentacin (cuando los muslos estn flexionados y las piernas extendidas mide 27 cm mientras que cuando los muslos y las piernas estn flexionados mide 35 cm).

MECANISMO DEL PARTO

En todo parto que evolucione por va vaginal, independientemente de la presentacin fetal, se suceden cuatro periodos: periodo de dilatacin; periodo de expulsin; periodo de alumbramiento; periodo de postalumbramiento. Aun as, segn la parte fetal que se presente, los movimientos que ejecute el feto van a variar, siendo stos los que se conocen como mecanismo del parto. PERIODO DE DILATACIN El periodo de dilatacin es la etapa ms larga del parto, estando delimitada por dos eventos indispensables en su desarrollo: comienzo del parto, que es el momento en que el tero de una mujer embarazada tiene contracciones regulares capaces de actuar sobre el cuello uterino acortndolo y dilatndolo (una embarazada se considera de parto cuando tiene contracciones rtmicas cada 7 minutos y cuando tiene el cuello borrado en un 50%, dilatado de 2 cm y centrado); dilatacin completa del cuello, que es el momento en que el cuello llega a dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a su travs (en un parto a trmino con feto bien desarrollado, la dilatacin completa se alcanza cuando el dimetro del cuello alcanza unos 10 cm). El periodo de dilatacin cervical a su vez comprende tres fases: formacin del segmento uterino inferior; borramiento del cuello uterino, que suele iniciarse antes de la fase activa del parto; dilatacin cervical propiamente dicha, que en ocasiones tambin puede iniciarse antes del inicio de la fase activa. Cabe destacar que a partir del inicio clnico del parto, borramiento y dilatacin se realizan de manera sucesiva en las primparas mientras que en las multparas son fenmenos simultneos hasta que se alcanza una dilatacin de unos 4-5 cm.

FORMACIN DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR El segmento inferior del tero es un adelgazamiento de la musculatura de dicha regin que se forma en las ltimas fases del embarazo, constituyendo un lugar de menor resistencia en el cuello, que se encuentra por lo tanto cerrado tan solo en su parte superior por el puente que forman las membranas amniticas.

BORRAMIENTO DEL CUELLO El borramiento del cuello uterino, que como ya se ha dicho comienza antes del parto, consiste en la desaparicin progresiva del cuello uterino cuando comienzan las contracciones, descendiendo su orificio interno y acortndose milmetro a milmetro hasta que se incorpora al segmento inferior del tero, de modo que al final de la dilatacin el cuello queda reducido exclusivamente al orificio externo. Este proceso se ve facilitado por el reblandecimiento gravdico del crvix y es distinto en las primigestas y en las multigestas.

DILATACIN Una vez que el cuello se borra, slo queda el orificio cervical externo ms o menos dilatado, que se centra pasando a ocupar el centro geomtrico de la pelvis. Progresivamente va producindose la dilatacin con una velocidad variable (sobre1 cm/h en las primparas y 1,2 cm/h en las multparas), aunque en trminos generales pueden distinguirse varias etapas que se representan en una grfica que se denomina Curva de Friedman: periodo de latencia, que dura unas 2-10h en multparas y 6-18 en primparas y en el que se consigue una dilatacin de hasta 2cm, producindose a la vez el inidico del borramiento y dilacin del cuello; aceleracin inicial, que es ms lenta y en la que se logran unos 4 cm de dilatacin; aceleracin tarda o de aceleracin mxima, en la que la presencia de la cabeza del feto en el crvix favorece una dilatacin ms rpida, alcanzndose unos 8 cm de dilatacin; fase de deceleracin, en la que la dilatacin se frena, alcanzndose unos 10cm. Cabe destacar que las fases comprendidas despus del periodo de latencia se denominan en su conjunto fase activa.

Cuando la dilatacin ha llegado al mximo, las paredes del cuello uterino continan a las del segmento inferior del tero y distalmente, a su vez, se continan con las de la vagina, desapareciendo los fondos de saco vaginales (aunque siempre queda un pequeo reborde entre la vagina y el cuello que no representa ningn obstculo de cara al parto). Cabe destacar que la dilatacin cervical se acompaa casi siempre de pequeos desgarros que originan cicatrices y variaciones de la forma del cuello en el futuro. MECANISMO DE ACCIN DEL PERIODO DE DILATACIN Los fenmenos descritos en las fases de borramiento y dilatacin responden a unas leyes fsicas similares, siendo muy importante para su aparicin la presencia de: contracciones uterinas rtmicas y efectivas; accin de la bolsa de las aguas. Las contracciones uterinas participan en el proceso de dilatacin mediante dos procesos mecnicos: traccin directa de las paredes del cuello ., dado que la contraccin del cuerpo uterino tira del segmento inferior, que tira a su vez del cuello uterino, cuyos escasos elementos musculares adquieren una disposicin vertical; aumento de la presin intrauterina, de modo que el lquido amnitico y las membranas son empujadas hacia abajo y se acumula en la parte inferior del huevo, formndose entonces la llamada bolsa de las aguas. La bolsa de las aguas acta como una cua que en cada contraccin va a ir insinundose en el cuello y ayudando a su dilatacin, dado que al acortarse as fibras musculares se produce una retraccin excntrica del orificio cervical. De hecho, en cada contraccin las paredes uterinas comprimen al feto y se forman dos cavidades de lquido amnitico separadas por la cabeza del feto, las cuales quedan comunicadas durante la relajacin y la ms inferior de la cual es la bolsa de las aguas, que a lo largo de las contracciones va aumentando de tamao gracias a que la capacidad de distensin de las membranas y su separacin por deslizamiento de las paredes cervicales uterinas hacia arriba.

Esta bolsa tiene que romperse para permitir la salida del feto al exterior, y, fisiolgicamente, se considera que el momento ptimo es al final de la dilatacin, definindose en este caso como rotura tempestiva de las aguas mientras que si se produce fuera de este momento se habla de rotura intempestiva (precoz o tarda). Una vez que la bolsa est rota, la cabeza fetal actuar en sustitucin de la misma en continuar la dilatacin cervical si sta no se ha terminado. PERIODO DE EXPULSIN El periodo de expulsin es el periodo del parto que transcurre entre el final de la dilatacin del cuello y la salida del feto al exterior y en su transcurso es fundamental el cambio de actitud de la mujer, que debe colaborar activamente para lograr la salida del feto. Durante este periodo, el estar dilatado el cuello y rota la bolsa de las aguas, las contracciones uterinas comprimen al feto, lo que tiene como consecuencia: enderezamiento de la columna vertebral fetal; propulsin del feto por el canal del parto , a lo largo de la cual realiza tres movimientos principales (progresin, cambio de actitud y cambio de posicin). Los movimientos del feto son necesarios por las condiciones especiales del canal del parto y su forma irregular, pudiendo el feto ofrecer a la pelvis dimetros distintos segn cul sea la presentacin. As, el mecanismo del parto ser distinto en cada presentacin, aunque en todo parto por va vaginal se distinguen tres tiempos: entrada en el conducto; recorrido del conducto; salida del conducto. En una presentacin de vrtice (prototipo de mecanismo fisiolgico), se distinguen tres fases: encajamiento y flexin de la cabeza; descenso y rotacin interna de la cabeza; deflexin y salida de la cabeza; rotacin externa de la cabeza y salida de los hombros; expulsin total del feto. FLEXIN DE LA CABEZA Al final del embarazo la cabeza fetal est apoyada en el estrecho superior de la pelvis con actitud indiferente o ligeramente flexionada y con la sutura sagital habitualmente orientada en el dimetro transverso de la pelvis, siendo la posicin habitualmente izquierda o derecha transversa, aunque tambin puede ocurrir que sea ligeramente oblicua. Al comenzar las contracciones la cabeza desciende un poco y, como efecto del enderezamiento que sufre la columna fetal, tropieza con las estructuras pelvianas encontrando resistencias que le obligan a flexionarse ligeramente, lo que determina que el dimetro anteroposterior mayor de la cabeza pase de ser el occipitofrontal (de poco menos de 12 cm) a ser el suboccipitofrontal (de unos 10,5cm), a la vez que el centro de la pelvis es ocupado por el vrtice de la cabeza4.
4. Dada la situacin excntrica que ocupa la columna vertebral en su articulacin con la cabeza, cuando sta mantiene una actitud intermedia entre la flexin y la extensin, se distinguen dos brazos de palanca en el dimetro antero-posterior de la cabeza: - el largo, entre la columna y mentn; - el corto, entre columna y occipucio. El conducto del parto ofrece mayor resistencia al brazo largo de palanca y en consecuencia se produce la flexin de la cabeza.

Cabe destacar que el dimetro occpitofrontal del feto es algo menor que el transverso obsttrico del estrecho superior de la pelvis materna (12 cm) y, a su vez, el dimetro biparietal del feto es menor que el conjugado obsttrico, por lo que la cabeza puede penetrar en la pelvis sin modificar su posicin inicial, aunque este movimiento permite que el paso sea ms sencillo. Por ltimo, es importante tener en cuenta que la produccin de una deflexin de la cabeza dificultara el paso del feto a travs del canal del parto dado que el dimetro mento-vertical de la cabeza fetal mide aproximadamente 13,5cm.

ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA Cuando el mayor dimetro de la cabeza ha franqueado el estrecho superior se dice que la cabeza est encajada. Ello coincide con el momento en el que el punto ms descendido de la cabeza ha llegado al tercer plano de Hodge, es decir, a la altura de las espinas citicas (punto gua).

Durante el encajamiento, el dimetro biparietal y los planos de Hodge de la pelvis varan de posicin entre s, hablndose de: sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre dichos parmetros, de modo que la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del sacro; asinclitismo de la cabeza fetal cuando no existe paralelismo, de modo que la sutura sagital se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la snfisis pubiana.

Cuando la sutura sagital se encuentra desviada hacia el promontorio el hueso parietal del nio localizado en posicin anterior de la pelvis materna es el priemero que desciende, hablndose por lo tanto de asincritismo anterior o oblicuidad de Ngele. Por otro lado, cuando la sutura sagital se orienta hacia la snfisis, es el hueso parietal localizado posteriormente en la pelvis materna el que desciende primero, hablndose en este caso de asinclitismo posterior o oblicuidad de Litzman.

Durante el encajamiento siempre debe existir un ligero asinclitismo para que se pueda aprovechar al mximo la cavidad pelviana, el cual desaparece posteriormente recuperndose el sinclitismo habitual. DESCENSO Y ROTACIN INTERNA DE LA CABEZA Al llegar al suelo de la pelvis la cabeza no puede continuar su avance en la misma direccin que presentaba, ya que existe un cambio de curvatura del canal hacia adelante y la musculatura del suelo de la pelvis ofrece una fuerte resistencia. Por ello, se produce una flexin mxima de la cabeza y el dimetro suboccipitobregmtico, de 9.5 cm, se convierte as en el mayor dimetro ceflico, pasando la fontanela menor a ocupar el centro de la pelvis. Adems la cabeza sufre una rotacin interna, de modo que el occipucio se dirige hacia adelante, lo que se ve facilitado por: la accin de la musculatura del perin; el buen acomodo que el macizo frontal encuentra en la cavidad del sacro ( teora de Rydberg); el acmodo del suboccipucio en el subpubis (hipomoclium).

En este momento se produce un cambio de posicin del dimetro sagital del feto, que pasa de occpito-iliaco a occpito-pbico. Dependiendo de la posicin que presentase el feto antes de encajarse, se producir un distinto grado de giro de la cabeza, de modo que: si el encajamiento se produjo en posicin occpito iliaca izquierda o derecha anterior (lo ms comn), se producir un giro de la cabeza de 45; si el encajamiento se produjo en posicin occpito-iliaca izquierda o derecha transversa se producir un giro de 90; si el el encajamiento se produjo en posicin occpito iliaca izquierda o derecha posterior (posicin ms difcil) la cabeza ha de rotar unos 135.

DEFLEXIN Y SALIDA DE LA CABEZA Una vez rotada la cabeza y situado el suboccipucio bajo el pubis, el occipucio encuentra las resistencias mnimas del ngulo subpbico, pero la frente no puede progresar, por lo que el perin se distiende al mximo y el coxis se retropulsa, aumentando de este modo el dimetro antero posterior del canal del parto y asomando el occipucioen la vulva. La fuerza elstica del perin obliga a la cabeza a dirigirse cada vez ms hacia adelante y no pudiendo progresar en la misma direccin se produce la extensin o lordosis mxima de la cabeza, lo que permite que la salida secuencial de la circunferencia occpito-frontal, la frente y la cara y el mentn, al tiempo que el perin se retrae bajo ste y queda fuera toda la cabeza con la cara mirando hacia el ano de la madre.

ROTACIN EXTERNA Y SALIDA DE LOS HOMBROS Cuando la cabeza fetal llega al suelo de la pelvis, los hombros abordan el estrecho superior, debiendo adaptarse el dimetro bisacromial a un dimetro pelviano favorable, de modo que: si la cabeza se encaj en un dimetro oblicuo, el dimetro bisacromial penetrar por el dimetro oblicuo contrario; si el encajamiento fue en el dimetro transverso, los hombros tendrn dificultades para encajarse en el antero posterior y el dimetro bisacromial buscar un dimetro oblicuo, para lo cual el cuello del feto efectuar una pequea torsin. A continuacin los hombros progresan en la excavacin en el mismo dimetro en el que se encajaron pero, cuando en el suelo de la pelvis la cabeza rota para dirigir el occipucio hacia delante, los hombros pueden pasar a ocupar el dimetro transverso o, ms probablemente, siguen el dimetro oblicuo mediante una torsin de 45 del cuello fetal. Una vez que los hombros estn en el suelo de la pelvis se produce una rotacin de la cabeza (que ya est fuera del canal del parto) de 90, de forma que queda mirando a uno de los muslos de la madre. A la vez, tambin los hombros giran para que el dimetro bisacromial se adapte al antero-posterior del estrecho inferior, de modo que: si estaban en un dimetro transverso, giran 90 con la cabeza; si ocupaban un dimetro oblicuo, desharn los 45 de torsin del cuello y girarn otros 45. El hombro anterior se fija en el subpubis y el posterior resbala a lo largo del perin posterior hasta salir fuera de la vulva (facilitado normalmente por los asistentes del parto). El resto del cuerpo fetal, con dimensiones inferiores que los hombros y la cabeza, es expulsado si dificultades gracias a un movimiento de flexin lateral de la columna vertebral.

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO El alumbramiento es el tercer periodo del parto, durante el cual, una vez expulsado el feto, se produce la separacin o desprendimiento de los anejos fetales del tero (cordn umbilical y membranas) y su expulsin al exterior. Este periodo se compone por tanto de: una primera fase de desprendimiento (tanto de la placenta como de las membranas); una segunda fase de expulsin. DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA Inmediatamente despus de la salida del feto, el tero ha de adaptarse a su nuevo contenido y lo hace gracias a la capacidad de retraccin de la musculatura uterina. La placenta no puede seguir a la pared uterina en su reduccin y, como consecuencia, se comprimen sus tejidos, se aplastan las vellosidades y aumenta de espesor hasta despegarse de su insercin en la caduca basal. El desprendimiento puede empezar ya al final del periodo expulsivo, pero en cualquier caso se acelera a partir de la salida del feto ya que, aunque se produzca retraccin de la pared muscular uterina, sigue habiendo actividad contrctil (aunque las contracciones sean mucho menos intensas, ms duraderas y ms irregulares) que continuar hasta completarse el despegamiento placentario y la ulterior expulsin. La separacin placentaria se efecta a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques determina la formacin de cavidades que inmediatamente se llenan de sangre y confluyen formando un hematoma retroplacentario que va aumentando de tamao y despegando la placenta. Tradicionalmente se admiten dos mecanismos de desprendimiento placentario: mecanismo de Schultze (75% de los casos), en el que el desprendimiento se inicia en la parte media de la superficie de implantacin de modo que el hematoma retroplacentario va despegando la totalidad de la placenta, que queda sostenida slo por las membranas y va descendiendo e invirtindose como un dedo de guante; mecanismo de Duncan (25% de los casos), en el que el despegamiento comienza por un borde placentario (preferentemente el borde inferior) y poco a poco va separando la placenta y las membranas ms prximas, de modo que el descenso de a placenta se verificar como un deslizamiento progresivo.

DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS Por efecto de la retraccin uterina, las membranas comienzan a despegarse rn lugares diversos del tero a la altura de la decidua, quedando restos de la antigua basal pegados al tero. Esta separacin de las membranas resulta fcil por la laxitud de la unin existente entre lo que fue zona basal y zona esponjosa de la primitiva decidua parietal. Las membranas se pliegan y rellenan la cavidad uterina despus de la expulsin del feto. Su desprendimiento completo de las paredes uterinas se efecta por la traccin que sobre ellas ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina. EXPULSIN DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS Despus de desprenderse, la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del crvix dilatado, cuyas paredes despliega y donde queda retenida algn tiempo, siendo expulsada posteriormente con ayuda de la sangre acumulada por detrs, que es empujada por las contracciones uterinas. Aun as, el mecanismo de expulsin depende del de desprendimiento de la placenta: si el mecanismo ha sido el de Schultze, la placenta comienza a asomar entre los labios mayores vulvares presentando su cara fetal; si el mecanismo fue el de Duncan, asomar primero la cara materna. A continuacin, la placenta distiende progresivamente la hendidura vulvar hasta que su circunferencia mayor la atraviesa y las membranas la siguen, aunque si la salida placentaria es muy brusca (debido al peso de la placenta), stas pueden romperse y quedar en parte retenidas en el tero. Por ltimo, se produce la salida de los cogulos que forman el hematoma retroplacentario y de una cierta cantidad de sangre. PERIODO DE POSTALUMBRAMIENTO O POSTPARTO INMEDIATO En el periodo de postalumbramiento debe realizarse: exploracin de la cavidad plvica y abdominal; control de la hemostasia. EXPLORACIN DE LA CAVIDAD PLVICA Y ABDOMINAL Al comienzo del alumbramiento, acabada la expulsin fetal y como lgica reaccin a los esfuerzos anteriores, la parturienta se encuentra en calma, con los msculos de la pared abdominal relajados y con el paquete intestinal an rechazado hacia arriba, lo que permite la fcil exploracin de toda la pelvis y abdomen (incluida la columna vertebral por encima del tero). En la exploracin, el tero se palpa como una masa globulosa redondeada cuyo fondo alcanza ms o menos la altura del ombligo (aunque si la vejiga est llena, el fondo uterino puede situarse por encima del ombligo).

CONTROL DE LA HEMOSTASIA El alumbramiento es, junto con la menstruacin, el nico proceso fisiolgico que se acompaa de hemorragia, la cual debe seguirse de un proceso de hemostasia eficaz, que suele producirse en un plazo inferior a las dos horas y que debe ser vigilada por el clnico. La cohibicin de la hemorragia es asegurada por dos tipos de factores: factores inmediatos; factores mediatos. Entre los factores inmediatos destacan: contraccin permanente de la musculatura uterina, que cerrar las bocas de los vasos sangrantes mediante las denominadas ligaduras vivientes de Pinard (aun as, en caso de haber quedado cogulos o restos de membranas en el interior del tero pueden producirse contracciones para desalojar que se sigan de relajaciones y hemorragia): contraccin de las paredes vasculares (vasoconstriccin uterina), habindose demostrado mediante los trabajos de Lundgren que las miofibrillas del msculo uterino pasan a la tnica media de los vasos, que se contrae impidiendo la hemorragia. Por otro lado, entre los factores mediatos destaca: transposicin autnoma del flujo sanguneo (estudiado por Magnus y Kermauner); formacin de trombos en los vasos del lecho placentario gracias a la gran cantidad de fibringeno que existe en la placenta, el cual pasa a la decidua antes de su separacin, y facilita una extraccin de tromboplastina (factor III de la coagulacin), determinando un proceso local de activacin de la coagulacin capaz de proporcionar suficiente fibrina para todos los vasos del rea placentaria.

ASISTENCIA AL PARTO NORMAL

El parto es un proceso fisiolgico que en la mayora de las ocasiones no requiere intervencin mdica, por lo que la funcin del personal sanitario es: ayudar a la parturienta para que su parto transcurra de la mejor manera posible; supervisar el proceso para que, en caso de sufrir complicaciones o desviaciones de la normalidad, se puedan atender y solucionar de forma adecuada; facilitar la culminacin con xito del proceso, detectando cualquier alteracin patolgica y procurando en todo momento evitar daos a la madre o al feto; realizar mtodos y medidas farmacolgicas encaminadas fundamentalmente a aliviar el dolor o a acelerar el parto (esto se denomina parto dirigido). Cabe destacar que durante el embarazo se realiza una evaluacin de las madres para seleccionar los casos de riesgo elevado, aunque el hecho de ser incluida en un grupo de bajo riesgo no excluye que el parto pueda complicarse, de modo que es recomendable que cualquier parto sea monitorizado, dado que esta medida es cmoda e innocua y puede evitar complicaciones. En cuanto al lugar del parto, hay corrientes de opinin que cuestionan la necesidad de que el parto se desarrolle en ambiente hospitalario y defienden la conveniencia de una vuelta al parto domiciliario, apoyndose en el hecho de que es un proceso fisiolgico y no patolgico. Sin embargo, las ventajas indiscutibles que prestan psicolgicamente el entorno y el ambiente familiar, no contrarrestan en forma alguna, los riesgos de una posible complicacin que, aunque rara, podra ser fatal tanto para la madre como para el nio. Por ltimo, es importante que todas las mujeres embarazadas se sometan a un programa de preparacin al parto, lo que les permite: conocer los acontecimientos que ocurren durante el embarazo y el parto; saber que no deben ser consideradas como pacientes; conocer a las personas que asistirn al parto, as como el lugar; convertirse en protagonistas de su parto, mientras que la pareja aporta apoyo emotivo, psicolgico y fsico (adems, parece que cuando una pareja comparte un parto se refuerzan los vnculos afectivos). ASEPSIA Y ANTISEPSIA El riesgo de infeccin durante el parto es muy grande (la bolsa de las aguas est rota, el cuello uterino dilatado y el feto ya no est aislado como en el embarazo, sino que se encuentra en contacto con el exterior), por lo que en la fase final del embarazo y previa al parto es fundamental mantener las condiciones de asepsia y de antisepsia. La mxima asepsia es necesaria para prevenir infecciones endgenas por la flora oportunista que coloniza el organismo materno y que, si pasa al feto, puede provocar infecciones, por lo que los tactos (tanto vaginales como rectales) no deben ser prodigados porque suponen la posibilidad de arrastrar grmenes desde el exterior y, sobre todo, pueden favorecer su ascenso desde la vagina al tero. En cualquier caso, siempre se deben llevar a cabo en las condiciones ms aspticas posibles, utilizando un guante estril con el mximo cuidado y desplegando los labios vulvares previo lavado con solucin antisptica. La antisepsia es fundamental a la hora de evitar infecciones tanto maternas (tero muy expuesto debido a la dilatacin del cuello, vagina, desgarros debidos al propio acto del parto que provoca heridas y hemorragias que predisponen a la infeccin, etc.), como fetales. Se conseguir con la mxima precaucin y control del instrumental, de la higiene del mdico, de la matrona, del ambiente, de los paos, etc.

INGRESO EN LA CLNICA Al llegar al servicio de urgencia, la exploracin tratar de determinar si, en efecto, la embarazada est de parto, para lo que deber realizarse: historia clnica de la paciente (incluyendo la fecha de la ultima regla y la fecha probable del parto); evaluacin del estado y las caractersticas de las contracciones uterinas; exploracin fsica general, midiendo las constantes maternas y fetales; comprobacin manual de la existencia de contracciones y la valoracin de sus caractersticas mediante las maniobras de Leopold; tacto vaginal, que establecer el estado del cuello, el grado de encajamiento de la presentacin y la integridad o no de la bolsa de las aguas. Teniendo en cuenta estos datos puede diferenciarse si la futura madre est padeciendo contracciones propias del trabajo de parto o un falso trabajo de parto, adems de poder identificarse los posibles prdromos. Las contracciones durante el falso trabajo del parto se caracterizan por: sucederse en intervalos largos e irregulares; presentar una intensidad que permanece igual en cada contraccin; no acompaarse de modificaciones del cuello uterino; acompaarse a menudo de dolor en el hipogastrio que cede con sedantes. Las contracciones propias del trabajo del parto, en cambio, se caracterizan por: ser cada vez ms intensas y seguidas; ser rtmicas y regulares, producindose aproximadamente cada 10 minutos; ser dolorosas; seguir el criterio del triple gradiente descendente; presentar una intensidad mayor de 100 unidades de Montevideo. Los prdromos del parto, por su parte, son una serie de sntomas subjetivos y objetivos que alertan a la embarazada de la inminencia del mismo y que deben ser explicados para que se acuda a la clnica ante su aparicin. Entre los sntomas subjetivos destacan: alivio en el hipogastrio por el descenso de la presentacin; sntomas derivados de la compresin de rganos vecinos (como polaquiuria); leucorrea; expulsin del tapn mucoso, lo que se aprecia como la salida por va vaginal de mucosidad manchada con estras de sangre (limos); contracciones uterinas propias del trabajo del parto; irritabilidad uterina aumentada; vmitos y diarrea; inestabilidad psquica (nerviosismo, desasosiego e incomodidad). Entre los signos objetivos, a parte de la identificacin de contracciones mediante la maniobra de Leopold, puede comprobarse un descenso del fondo uterino, un abombamiento del segmento inferior y la presencia frecuente de una cabeza fetal fija en la pelvis, ms o menos descendida. Por ltimo, cabe destacar que durante esta etapa se produce una serie de fenmenos pasivos que ocurren sin participacin activa de la embarazada, entre los que destacan: formacin de la bolsa amnitica: maduracin cervical (dilatacin, borramiento y desarrollo del segmento inferior).

ASISTENCIA A LA FASE DE LATECIA O PREPARTO La asistencia durante la fase de latencia o preparto incluye: apoyo psquico a la embarazada; revisin de la historia clnica de la paciente; preparacin para el parto. ASINTECIA AL PERIODO DE DILATACIN Los principales factores que deben tenerse en cuenta durante el periodo de dilatacin son: posicin de la mujer; control de la frecuencia cardaca fetal; control de la dinmica uterina; control de la evolucin del parto; control de las constantes maternas; ingesta de alimentos; control de la funcin vesical; amniotoma si se considera necesario; administracin de frmacos si se considera necesario. POSICIN DE LA MUJER Durante el periodo de dilatacin se permitir que la paciente adopte la postura que prefiera, aunque la posicin ms fisiolgica es en bipedestacin.R De hecho, la deambulacin favorece la dinmica uterina por diferentes razones: se produce una mayor intensidad y eficacia de las contracciones; la fuerza de gravedad ejerce una accin sinrgica con la fuerza de las contracciones sobre el cuello uterino; los movimientos de vaivn favorecen el encajamiento de la cabeza fetal; en esta posicin, el ngulo de conduccin es mayor, haciendo que la cabeza fetal se oriente mejor en el canal del parto; se favorece el reflejo de Ferguson, lo que permite que la dilatacin se realice en menos tiempo. De hecho, varios estudios han demostrado que tanto en primparas como en multparas la deambulacin acorta el periodo de dilatacin, tal y como queda recogido en las siguientes grficas.

En aquellas mujeres que prefieran permanecer acostadas debe recomendarse el decbito lateral, ya que el supino puede provocar un sndrome hipotensivo (durante las contracciones el tero endurecido puede provocar una compresin de los vasos ilacos e incluso de la aorta abdominal, con la consiguiente disminucin del flujo de sangre hacia la placenta e hipoxia fetal). Todo ello contribuye a una mayor sensacin de bienestar de la madre, y consiguientemente, del feto (Caldeyro Barcia). CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y DE LA DINMICA UTERINA El control de la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina se estudia mediante cardiotocografa externa y/o interna, obtenindose pudindose representar los resultados bajo forma de grficos.

Cuando aparece una grfica sospechosa de prdida del bienestar fetal, es necesario recurrir al control bioqumico del feto mediante una microtoma del pH fetal, que es una tcnica invasiva y molesta para la parturienta, pero que representa el mejor mtodo que existe para detectar una situacin de sufrimiento fetal durante el periodo de dilatacin. Esta prueba se realiza con el mtodo de Saling y lo que pretende es coger una muestra de sangre fetal (normalmente mediante un pequeo cortecito que se realiza en la cabeza fetal), para poder valorar el equilibrio cido-base de la sangre del feto.

CONTROL DE LA EVOLUCIN DEL PARTO La curva de Friedmann es un mtodo muy eficaz que nos permite valorar la evolucin del parto en base al tiempo de duracin del periodo de dilatacin, de modo que: se define parto precipitado aqul que se realiza con una duracin total inferior a 3 horas o aqul en el cual la dilatacin se produce a una velocidad mayor de 3 cm por hora en las primparas o de 10 cm por hora en las multparas; se define parto prolongad cuando el periodo de latencia (que normalmente dura entre 2 y 10 horas en las multparas y entre 6 y 18 horas en las primparas) es superior a las 20 horas en las primparas y a las 24 horas en las multparas o cuandoen la fase activa se produce una detencin secundaria de la dilatacin, que se para y no progresa en ms de 2 horas, o bien una prolongacin de la duracin en el avance de la dilatacin que progresa a una velocidad menor de 1,2 cm por hora en las primparas y a menos de 1,5 cm por hora en las multparas.

El partograma consiste en un grfico que se va completando a lo largo de todo el parto a partir del comienzo de la dilatacin y en el que se informa sobre los resultados obtenidos mediante tactos vaginales que se realizan cada 2 horas aproximadamente, idicndose: caractersticas del cuello y su dilatacin; estado de la bolsa de las aguas; altura de la presentacin en relacin con los planos de Hodge; actitud de la presentacin; posicin de la presentacin (relacin del punto gua con las paredes de la pelvis). De este modo, se monitoriza como, a medida que progresa el parto, la presentacin desciende y la cabeza va realizando la rotacin.

Adems de los datos descritos anteriormente, es importante apuntar: constantes maternas (temperatura, presin arterial, FC, etc.); estado del cuello (consistencia, dilatacin, borramiento, etc.) caractersticas de las contracciones (duracin, intervalo, grado de dolor, etc.); frecuencia cardaca fetal.

Por ltimo, debe vigilarse con cuidado la ingesta de alimentos y, sobre todo, el estado de la vejiga de la madre, que debe estar vaca en cada momento, siendo recomendable recurrir a cateterismo si fuera necesario (esto es especialmente importante si la parturienta est sometida a una infusin continua de sueros). AMNIOTOMA La amniotoma es la rotura de la bolsa de las aguas., la cual puede ser espontnea o artificial. La amniotoma espontnea se clasifica, en base al momento en el cual se produce, en: prematura, cuando se rompe la bolsa de las aguas antes de que comience la dilatacin, pudiendo ser una situacin muy peligrosa, ya que el tero se encuentra expuesto al exterior y se corre alto riesgo de infecciones fetales y maternas; precoz, cuando la ruptura se produce antes de que acabe la dilatacin del cuello uterino; tempestiva, cuando la rotura se produce en el momento ideal (al final de la dilatacin). La amniotoma artificial es conveniente si la bolsa sigue ntegra al final de la dilatacin, en caso de que su forma no sea adecuada y sea perjudicial para la dilatacin o en caso de necesidad de monitorizacin interna. Esta tcnica tiene algunas ventajas y algunos inconvenientes a tener en cuenta antes de realizar la misma, los cuales quedan recogidos en la siguiente tabla.
VENTAJAS Mejora de la dinmica uterina Permite observacin del lquido amnitico Posibilita cardiotocografa interna Posibilita la toma de micromuestras de sangre fetal. INCONVENIENTES Peligro de prolapso de cordn Riesgo de infeccin amnitica Riesgo de ruptura de vasos previos.

ADMINISTRACIN DE FRMACOS Existen determinados frmacos que permiten aliviar el dolor o corregir la dinmica uterina (tanto por exceso como por defecto), hablndose en este caso de parto dirigido. Entre los frmacos capaces de corregir la dinmica uterina, destacando entre ellos: frmacos oxitcicos (oxitocina, prostaglandinas, ergticos, etc.), que se emplean para desencadenar las contracciones; frmacos tocolticos (etanol, teofilina, sulfato de magnesio, fenotiazina y betasimpaticomimticos), cuyo objetivo es frenar las contracciones uterinas.

Por otro lado, entre los frmacos utilizados para aliviar el dolor destacan los recogidos en la siguiente tabla:
Ansiolticos (Benzodiacepinas) Analgsicos IM o IV (pueden producir vmitos, desorientacin y depresin fetal) Gases inhalados (pueden producir aspiracin de contenido gstrico) Barbitricos por va IV (pueden tener accin tocoltica y atraviesan la barrera placentaria) Anestsicos locales Analgsicos regionales Bloqueantes regionales completos Neurolpticos hipotensin) (Clorpromazina, que puede producir

Morfinomimticos (Meperidina, que se administra IM a 50-100mg o IV 25-50mg)) Cloroformo, xido nitroso y Trilene. Pentothal (produce inconsciencia sin prdida de la sensacin de pujo) Lidocana y Clorprocana. Bloqueo paracervical Bloqueo del pudendo Epidural Caudal continua Subaracnoidea Espinal Intradural

ANESTESIA LOCAL La infiltracin en la regin perineal (vagina, vestbulo vulvar y perin) de un anestsico local (Clorprocana o Lidocana) no es en realidad un mtodo analgsico del parto, sino tan solo una forma de anestesiar la regin donde vaya a practicarse el corte de una episiotoma o la sutura de un desgarro del perin.

ANALGESIA REGIONAL El bloqueo paracervical consiste en la inyeccin de un anestsico local (Lidocana o Mepivacana) en los bordes del cuello uterino a travs de los fondos de saco vaginales laterales, un poco por debajo de la lnea media. Con ello, se pretende anestesiar el plexo plvico situado en los parametrios, aunque esto tiene el inconveniente de poder provocar un hematoma del ligamento ancho, una disminucin de la dinmica uterina y, finalmente, al pasar la barrera placentaria, poder producir bradicardia fetal.

El bloqueo del nervio pudendo se lleva a cabo para provocar la analgesia del canal del parto (msculos perineales, piel de vulva y perin) durante el periodo expulsivo, utilizndose anestsicos locaes que pueden administrarse va transperineal o transvaginal (esta ltima va es la ms frecuente y la regin del nervio se aborda atravesando con la aguja los ligamentos sacro citicos por debajo de las espinas citicas). Dada la vascularizacin de la zona, pueden producirse todas las complicaciones relacionadas con la inyeccin intravascular, pero las complicaciones fetales son muy escasas.

BLOQUEO REGIONAL COMPLETO Analgesia epidural o caudal contnua La analgesia epidural o caudal continua es la tcnica ms utilizada en la actualidad y se realiza siguiendo los siguientes pasos: colocar a la paciente en decbito lateral; practicar un pequeo botn de anestesia local a la altura del espacio intervertebral L3-L4 o L2-L3; puncionar con un trcar largo hasta llegar al espacio peridural; introducir un catter que subir a travs de este espacio hasta llegar a ocupar unos centmetros del mismo en direccin ascendente; inyectar por el catter cantidades mnimas de Bupivacana al 0,25% hasta alcanzar el nivel de analgesia deseado. Las ventajas del mtodo son las siguientes: la analgesia lograda es muy buena a nivel del aparato genital y del perin; la mujer no pierde en ningn momento la conciencia, lo que le permite asistir plenamente al nacimiento de su hijo; el medicamento anestsico no atraviesa la placenta; si hay que realizar cualquier intervencin (incluida la cesrea) esta anestesia podr ser suficiente incrementando las dosis adecuadamente.

Entre los inconvenientes hay que sealar los siguientes: el bloqueo simptico causa vasodilatacin y puede producir una hipotensin con posibles repercusiones sobre el feto (se tratar con vasopresores, Efedrina y perfusin de suero); tras la inyeccin del anestsico la paciente debe permanecer cierto tiempo en decbito supino para que el medicamento difunda bien, lo que es, como ya se ha sealado, antifisiolgico; hay que contar con que unas horas despus del parto exista una cierta disminucin de la capacidad funcional de los miembros inferiores; la falta de sensibilidad motiva que los esfuerzos de pujo durante el periodo expulsivo estn muy disminuidos, por lo que no es raro que haya que terminar el parto con algn instrumental; puede producirse el paso del anestsico al canal dural y provocar posteriormente la aparicin de sntomas molestos, como cefalea persistente, que, aunque cede a los tratamientos convencionales, puede durar varios das. Como contraindicaciones de esta tcnica podran citarse: hipotensin grave; coagulopatas; fiebre; enfermedades del sistema nervios; en determinados casos, lesiones de columna. Anestesia caudal contnua La anestesia continua se realiza inyectando el frmaco en el espacio peridural a travs del hiato sacro y se utiliza poco, dado que tiene inconvenientes diversos y escasas ventajas respecto a la analgesia epidural continua, estando indicada casi nicamente si ha de realizarse una intervencin rpida (parto instrumental con frceps), pues la analgesia se alcanza con mayor rapidez que con el bloqueo epidural. Para su realizacin se siguen los siguientes pasos: colocar a la paciente en decbito lateral; aplicar una solucin antisptica y anestesia local a nivel de nalgas y sacro-coccix; tocar las prominencias sacras a ambos lados del hiato; introducir la aguja a nivel del hiato llegando al espacio epidoral; inyectar marcana al 0,25% en dosis no superiores a 10 ml (para analgesia continua puede colocarse un catter epidural a travs de la aguja caudal). Anestesia subaracnoidea, espinal o intradural La anestesia subaracnoidea, espinal o intradural (raquianestesia), tambin llamada bloqueo en silla de montar, se utiliza muy poco, reservndose para caso de parto vaginal operatorio o extraccin manual de la pacenta. Entre sus ventajas destacan: inicio de accin rpido; analgesia intensa; bloqueo motor apreciable. Sus principales complicaciones son: hipotensin por bloqueo simptico; cefalea postespinal por puncin dural; complicaciones neurolgicas (paraplejia o parestesias transitorias).

ASISTENCIA DEL PERIODO EXPULSIVO En el periodo expulsivo deben tenerse en cuenta una serie de factores: influencia del tipo de pujo; posicin de la mujer; proteccin del perin; necesidad de episiotoma; salida de los hombros y del resto del feto; pinzamiento y seccin umbilical. IMPORTANCIA DEL PERIODO EXPULSIVO Una vez que se ha llegado a la dilatacin completa y comienza el periodo expulsivo, va a cambiar la actitud de la paciente de modo que, a partir de este momento, sta colabora activamente en la marcha del parto (al darse cuenta de ello habitualmente mejora su situacin anmica y cambian las caractersticas del dolor). En este periodo es necesario vigilar adecuadamente las constantes fetales ya que los pujos y las contracciones uterinas conllevan una disminucin en el pH de la arteria umbilical (el pH sanguneo de la arteria umbilical disminuye desde el comienzo del periodo expulsivo y conforme va avanzando el parto) que, consecuentemente, determina un descenso del pH fetal. INFLUENCIA DEL TIPO DE PUJO Es necesario ensear a la mujer a aprovechar la contraccin uterina para pujar, definindose los pujos como la necesidad imperiosa de empujar por parte de la madre durante el periodo expulsivo, cuando la presentacin fetal llega al suelo de la pelvis y comprime el msculo elevador del ano. Pueden distinguirse dos tipos de pujos: pujos convencionales, en los que la parturienta realiza una inspiracin y espiracin profunda antes de inspirar de nuevo y pujar con la glotis cerradaR, pudiendo volver a llenar los pulmones si le falta el aire y descansando entre contraccin y contraccin; pujos naturales, en los que la parturienta puja con la glotis abiertaR y slo por su propia iniciativa, proporcionalmente a los deseos que sienta, de modo que la oxigenacin fetal es mejor y no se produce la acidosis que es habitual en el recin nacido, aunque el periodo expulsivo se prolonga considerablemente.

POSICIN DE LA MUJER Como ya se ha dicho, existen numerosas teoras sobre la mejor posicin de la mujer durante el periodo expulsivo. La escuela inglesa defiende el decbito lateral pero, en general, las camas de partos estn diseadas para efectuar el periodo expulsivo en decbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en los soportes (posicin de litotoma) y con la posibilidad de que la propia paciente disponga de un asidero para hacer traccin y tensar su prensa abdominal.

PROTECCIN DEL PERIN La salida de la cabeza se facilita mediante la proteccin del perin, que consiste en que, cuando la cabeza est a punto de coronar, el asistente coloqie la palma de su mano derecha sobre la horquilla vulvar, con todos los dedos de la mano sobre el lado izquierdo de la vulva, excepto el pulgar que queda sobre el lado derecho. De esta forma se detiene el avance de la frente y se favorece la flexin de la cabeza, que es ayudada con la otra mano que, actuando en la parte anterior, trata que el occipucio descienda y el suboccipucio se coloque bajo el pubis. Una vez coronada la cabeza, la mano derecha, presionando sobre la zona frontal hacia arriba, ayuda a la deflexin que debe ejecutar el beb. Adems, puede ser til recurrir a una presin sobre todo el perin, cubierto con una gasa, con los dedos de la mano entre ano y coxis (maniobra de Ritgen).

An tomando las medidas arriba descritas, hasta en un 40% de primparas y un 10% de multparas se produce un desgarro del perin, por lo que en ocasiones es preferible la realizacin de una episiotoma, que consiste en un corte limpio, que se sutura mucho mejor que un desgarro y cuya curacin presenta menos complicaciones. Existen tres tipos principales de episiotoma: episiotoma central, en la que el corte se realiza desde el centro de la horquilla vulvar hacia el ano, por el centro tendinoso del perin, pero con cuidado de no alcanzar el esfnter externo del ano; episiotoma mediolateral, en la que el corte se inicia en el mismo lugar pero se dirige oblicuamente hacia atrs, de forma que su ngulo inferior quede siempre por fuera del esfnter; episiotoma lateral, en la que la incisin es paralela a la mediolateral, pero se inicia en el tercio inferior del labio menor. Aunque la incisin que ofrece mejores garantas de una buena reconstruccin sea la central, sta puede prolongarse durante el desprendimiento de la cabeza y daar el esfnter del ano, por lo que la tcnica ms utilizada es la episiotoma mediolateral.

SALIDA DE LOS HOMBROS Y DEL RESTO DEL FETO Una vez que ha salido la cabeza fetal, se comprueba si hay alguna vuelta del cordn alrededor del cuello y en caso de que no exista se ayudar a extraer los hombros. Para ello se siguen los siguientes pasos: se coge la cabeza con ambas manos sobre los parietales se la hace realizar una rotacin de 90, quedando la cara del nio mirando hacia uno de los muslos de la madre (con ello se ayuda a la rotacin de los hombros); se tira de la cabeza ligeramente hacia la regin posterior de la madre, con lo que se consigue que el hombro anterior aparezca bajo el pubis; con un movimiento en direccin contraria, se extrae el hombro posterior; por ltimo, se extrae el resto del feto, que suele salir con facilidad. Cabe destacar que en este momento el lquido amnitico que quedaba en el tero (aguas posteriores) sale precipitadamente.

PRIMEROS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO Una vez nacido el nio, se limpia la boca de secreciones y se le mantiene a la altura del abdomen de la madre durante un tiempo para que la sangre fluya de la placenta hacia l, procedindose posteriormente al pinzamiento y corte del cordn umbilical. A continuacin, y siempre que el estado del recin nacido lo permita, es aconsejable ponerle en los brazos de la madre dado que el contacto precoz y directo de la madre con el hijo favorece una buena integracin desde el punto de vista afectivo adems de permitir una primera colonizacin de su piel con las bacterias maternas. Posteriormente, el nio pasa a manos del pediatra, que valora su estado haciendo un primer reconocimiento y realizando el denominado test de APGAR5 (al minuto y a los 5 minutos del nacimiento), el cual debe alcanzar una puntuacin de 8 para considerarse normal el estado del recin nacido. Si el nio est en buenas condiciones, debe ser aseado con un lavado superficial, pues no es conveniente desprenderle del unto sebceo que cubre su cuerpo y que le protege y le aporta sustancias nutricias. Por ltimo, una vez pesado y medido, ser convenientemente identificado (huellas dactilares de la madre junto a las plantares del nio y pulsera de identificacin) y administrar un colorio con antibiticos que previene infecciones oftlmicas (antes se realizaba la profilaxis de Cred, que consista en la aplicacin de unas gotas de nitrato de plata en el ojo para prevenir la oftalma purulenta gonoccica). ASISTENCIA AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO. Durante el periodo de alumbramiento los asistentes al parto deben asegurarse de que la placenta se haya despredido (mediante los signos de desprendimiento placentario) y de que se expulse correctamente (realizando en caso contrario maniobras de expulsin). Adems, si transcurrida media hora desde el parto no se ha producido el alumbramiento debe procederse a su induccin mediante una serie de medidas que sern descritas a continuacin. Por ltimo, una vez producido el alumbramiento debe valorarse la integridad tanto de la placenta como de las membranas. SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Una vez que la placenta se ha desprendido, sta pasa a ocupar la cavidad cervicosegmentaria, siendo importante objetivar dicho desprendimiento para extraer la placenta de forma segura. Para ello, existen una serie de signos que pueden clasificarse en signos uterinos uterinos y signos del cordn. Entre los signos uterinos destacan: aumento de la movilidad del tero, que asciende hasta 5 6 cm por encima del ombligo, dado que al desplegarse el segmento inferior asciende el cuerpo del tero vaco; desviacin del globo uterino hacia la derecha, pudiendo identificarse su relieve; aparicin de un abombamiento convexo suprapbico sobre el que se delimita un anillo retrado (el cuerpo uterino queda como montado sobre el segmento inferior que alberga la placenta y el conjunto adquiere una forma de ocho); percepcin de contracciones uterinas dolorosas y sensacin de peso sobre el tero.

5. El test APGAR consiste en la valoracin de 5 parmetros fisioanatmicos simples del beb, puntuando cada uno entre 0 y 2 y que son: - Apariencia; - Pulso; - Gesticulacin; - Actividad; - Respiracin.

Entre los signos del cordn, por su parte, destacan: signo de Ahlfed, que consiste en colocar una pinza en el cordn (tras su seccin) a ras de la vulva y observar si se produce un descenso de la pinza; signo de Kstner, que consiste en comprimir el vientre por encima del pubis con el borde cubital de una mano, de modo que si la placenta est adherida, el cordn asciende hacia la vagina, pero si ya se ha desprendido, el cordn queda como estaba o desciende un poco; signo de Klein, que consiste en pedir a la parturienta que contraiga enrgicamente la prensa abdominal, con lo que el cordn suele descender, pero si la placenta se encuentra adherida asciende nuevamente al cesar el pujo; signo de Strassmann, que consiste en golpear suavemente el fondo uterino con una mano y sostener el cordn con la otra para ver si el movimiento se transmite, lo que ser indicativo de que no se ha desprendido la placenta; maniobra de Freund, que consiste en traccionar suavemente del cordn para ver si la placenta desciende, procurando que no salga muy violentamente, pues, se podran romper las membranas y quedar retenidas.

MANIOBRAS QUE FACILITAN LA EXPULSIN PLACENTARIA Adems del masaje uterino y de los pujos por parte de la mujer (que es incitada por los asistentes del parto a contraer la prensa abdominal para facilitar la expulsin de la placenta) se puede ayudar a dicha expulsin mediante numerosas maniobras, destacando; maniobra de Dubln, que consiste en coger la placenta con ambas manos e ir rotndola suavemente sobre su propio eje, o, una vez que ha salido la placenta y se ha comprobado que las membranas quedan tirantes, ir tirando de ellas con las pinzas de Kocher (que se van colocando sucesivamente en tramos ms altos); maniobra de Brandt-Andrews, que consiste en colocar a la mujer los dedos de una mano por encima del pubis y desplazar el tero hacia arriba al tiempo que con la otra mano se realiza una suave traccin del cordn umbilical.

Si transcurrida media hora tras la expulsin fetal no se verifica el alumbramiento y la placenta queda sin desprenderse, debe forzarse su despegamiento, lo cual se realiza mediante una serie de pasos sucesivos: masaje uterino, mediante el cual se rectifica la postura del tero, enderezndolo, y se aplica un masaje suave para conseguir que se contraiga (la laxitud de las paredes abdominales permite asir con facilidad el tero con una mano y practicar el masaje) administracin de oxitocina por va endovenosa (si ya se haba administrando durante el periodo expulsivo, ahora se incrementar la dosis hasta alcanzar entre 100 y 500 mU/minuto); maniobra de Cred, que consiste en ejercer presin sobre el tero colocando el dedo pulgar sobre la cara anterior y todos los dems dedos sobre la posterior y repitiendo esta maniobra dos o tres veces (hay que tener en cuenta que esta maniobra puede provocar desprendimientos parciales de la placenta con el consiguiente riesgo de hemorragias); maniobra de Cred bajo anestesia; extraccin manual de la placenta, que es el ltimo recurso y debe realizarse bajo anestesia general, introducindose todos los dedos unidos en el tero, localizando la placenta y despegndola cuidadosamente con el borde cubital, mientras que la mano externa sujeta e tero por encima de las cubiertas abdominales (slo despus de despegada toda la placenta y conservando la mano interna en el tero, la mano externa abandona el fondo del tero y tira del cordn para extraer toda la placenta al exterior mientras la mano interna comprueba que la cavidad uterina ha quedado vaca). REVISIN DE LA PLACENTA, MEMBRANAS Y CANAL DEL PARTO Una vez completado el alumbramiento, lo primero que hay que hacer es revisar el estado de la placenta y de las membranas, para lo que se debe: colocar la placenta en la mesa del instrumental sobre la cara fetal; observar cuidadosamente la cara materna y limpiarla con una gasa; byscar espacios que sugieran que existe la posibilidad de que hayan quedado cotiledones retenidos; levantar la placenta sujetndola por el cordn y dejando que las membranas pendan a los lados; ver si hay irregularidades o vascularizacin anmala en las membranas que haga pensar en la existencia de cotiledones aberrantes. Por ltimo se proceder a revisar el canal del parto, a suturar los posibles desgarros perineales y la episiotoma y a comprobar que no haya hemorragia y que el tero est bien contrado. Tras esto, se dar por terminada la asistencia al parto y la paciente ser trasladada a la zona de recuperacin, una habitacin donde deber ser vigilada en las primeras horas posteriores al parto.