Encefalitis por herpes

INTRODUCCIN La infeccin producida por el virus herpes simple (VHS) es conocida desde la antigua Grecia, Hipcrates utiliz por primera vez el trmino "herpes" (deslizarse o arrastrarse) para referirse a sus lesiones cutneas. En 1925, Goodpasture demostr, en animales de experimentacin, la capacidad del VHS de acceder al sistema nervioso central (SNC) desde puntos de inoculacin perifricos y as de producir encefalitis. En 1941, Smith describi el primer caso de encefalitis herptica en un neonato y en 1944, Zarafonetis aisl el virus desde el tejido enceflico de un adulto infectado. En 1968, Nahimas y Dowdle distinguen los dos subtipos antignicos del VHS: los tipo 1 y 2, lo que permiti diferenciar la encefalitis neonatal difusa (tipo 2) de la encefalitis focal de los nios y adultos (tipo 1). El VHS pertenece a la familia viral de los herpesviridae. Este grupo viral se caracteriza por presentar propiedades moleculares y biolgicas similares: doble cadena de ADN y la capacidad de permanecer en estado latente con reactivaciones posteriores. Los virus pertenecientes a este grupo y que pueden producir diversos sndromes neurolgicos en humanos se muestran en la tabla 1. En esta revisin se describir la encefalitis herptica producida por los virus herpes tipo 1 y 2 en nios mayores y adultos. EPIDEMIOLOGA El VHS es el la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica en climas templados. La encefalitis por VHS (EVHS) se distribuye universalmente con una incidencia de 1/250.000-1/500.000 individuos por ao. No presentan variacin estacional ni diferencia por sexo. Compromete a todos los grupos etarios con una distribucin bimodal: el 30% de los casos afecta a pacientes entre 6 meses y 20 aos y el 50% a mayores de 50 aos. En los adultos, el 90% de las EVHS son causadas por el VHS tipo 1 y en dos tercios de los casos se debe a una reactivacin endgena de la infeccin. En cambio, en dos tercios de los casos de las infecciones por el VHS tipo 2 son debido a una primoinfeccin. Estudios epidemiolgicos han mostrado que a los 5 aos de edad existe un 20 a 50% de seropositividad para VHS tipo 1, lo que aumenta a 60-80% en la edad adulta. En relacin al VHS tipo 2 la seropositividad en adultos es de 25-35% y se relaciona con el inicio de actividad sexual. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA La infeccin primaria por el VHS tipo 1 se manifiesta clnicamente como una gingivoestomatitis en los nios y una faringotonsilitis o sndrome de tipo mononucleosis en los adultos, son menos frecuentes la queratoconjuntivitis y las lesiones cutneas. El virus accede mediante trasporte axonal retrgrado al ganglio trigeminal (GT), donde permanece latente por perodos de tiempo variables, su reactivacin se hace evidente clnicamente como un herpes simple labial. En individuos seropositivos es posible detectar el VHS tipo 1 en el GT hasta en un 75% de los casos. La manifestacin clnica de la infeccin primaria por el VHS tipo 2 es el herpes genital y permanece latente en los ganglios dorsales de las races sacras. Su reactivacin determina la aparicin de herpes genital recurrente. La prevalencia de VHS tipo 2 en ganglios sacros es de 10-15% en poblacin no seleccionada. Un estudio reciente mostr la presencia de VHS tipo 1 latente en el SNC en un 35% de pacientes sin antecedentes de una enfermedad neurolgica, lo que sugiere que el SNC puede ser tambin un sitio de

latencia para estos virus. La posible reactivacin del VHS en el tejido enceflico no ha sido descartada. Se han postulado dos vas de entrada para el VHS al encfalo: 1. Una reactivacin del virus desde el GT, infectando la mucosa nasal y por extensin el tracto olfatorio, llegando al bulbo olfatorio en la fosa anterior de la base del crneo. 2. A travs del transporte axonal retrogrado del virus reactivado por las fibras nerviosas del V par que inervan las leptomeninges de las fosas anterior y media. No ha sido posible detectar ningn factor desencadenante de la reactivacin viral que se asocie al desarrollo de una EVHS. En modelos animales, algunos agentes inmunosupresores han desencadenado una EVHS. ANATOMA PATOLGICA Las alteraciones neuropatolgicas de la EVHS presentan una localizacin macroscpica patognomnica, en los adultos se compromete bilateralmente, aunque en forma asimtrica la regin orbital de los lbulos frontales y la regin mesial de los lbulos temporales . Posteriormente se observa un compromiso del circuito de Papez, es decir, se observan lesiones que comprometen el trgono, incluso llegando a los cuerpos mamilares. El compromiso puede tambin extenderse cranealmente hacia el gyrus cingulado y la zona lateral del lbulo temporal y caudalmente hasta el mesencfalo . En los neonatos las lesiones suelen ser ms difusas. Es excepcional poder cultivar el VHS desde el tracto olfatorio. Histopatolgicamente, el tejido enceflico infectado por el VHS muestra una necrosis de las neuronas y de las glias. Se observa inflamacin tisular y las hemorragias son muy frecuentes, las que son responsables de un lquido cefalorraqudeo (LCR) hemtico. Curiosamente, el compromiso endotelial ha sido rara vez reportado, aunque en estados iniciales de la infeccin existe una inflamacin del endotelio de los capilares corticales de la sustancia gris y de la unin crtico-subcortical. Se observa una infiltracin linfoctica perivascular, lo que ha sido explicado por el transporte viral pasivo por pinocitosis a travs del plexo coroideo o por replicacin viral activa en las clulas endoteliales. En estadios tardos de la enfermedad se observa gliosis y astrocitosis. En la microscopa de luz con tincin de hematoxilina-eosina pueden observarse inclusiones virales intranucleares eosinfilas, las inclusiones tipo A de Cowdry. Las clulas comprometidas son las neuronas, los oligodendrocitos y los astrocitos. Sin embargo, estas inclusiones no poseen una alta sensibilidad, ya que pueden estar ausentes en pacientes con una baja carga viral. Por otro lado, esta inclusiones tampoco son especficas ya que tambin pueden observarse en infecciones virales por citomegalovirus, virus varicela zoster y por la panencefalitis esclerosante subaguda y la leucoencefalopata multifocal progresiva. CLNICA Tradicionalmente, la EVHS ha sido considerada como la enfermedad viral ms grave del SNC, sin embargo, su presentacin clnica puede variar desde formas leves a fulminantes. El cuadro clnico ms frecuente es de inicio agudo en horas o subagudo en das. Las manifestaciones clnicas son: 1.- Compromiso de conciencia (97%) 2.- Fiebre (90%) 3.- Dficit neurolgico focal : afasia, hemiparesia y hemianopsia

4.- Cefalea (81%) 5.- Alteracin de la personalidad (71%) 6.- Convulsiones (67%) 7.- Disfuncin autonmica. 8.- Alucinaciones olfatorias y gustativas transitorias (50%) 9.- Convulsiones focales y generalizadas (20%) Hasta en un 50% de los casos los pacientes pueden presentar alucinaciones olfatorias o gustativas transitorias, las que habitualmente se presentan das antes que el resto de los sntomas. Es muy infrecuente observar que un paciente con una EVHS presente en forma simultnea un herpes labial. Aproximadamente un 20% de las EVHS se presentan de forma atpica como convulsiones focales o generalizadas, rombo-encefalitis o encefalopatas difusas afebriles. Las formas leves o atpicas se describen principalmente en pacientes infectados por VHS tipo 2, en inmunodeprimidos y en los que el compromiso es fundamentalmente del lbulo temporal no dominante. La evolucin clnica de la EHVS sin tratamiento especfico con aciclovir es variable, desde un curso fulminante y progresivo hacia el coma y la muerte en das, a cursos de semanas de encefalopatas estables. Lo ms frecuente es observar progresiones intermedias aunque ms similares a la de tipo fulminante. El tratamiento en unidades de cuidados intensivo y particularmente con aciclovir intravenoso ha mejorado radicalmente la evolucin clnica de estos pacientes (ver tratamiento). La causa ms frecuente de encefalitis viral del tronco encfalo (romboencefalitis) es la producida por el VHS. Las estructuras comprometidas son el mesencfalo, el puente, el bulbo raqudeo y el cerebelo, por lo que sus manifestaciones clnicas son multifocales: anisocoria, alteracin de la mirada vertical y horizontal, parlisis facial, disfagia, disartria, nistagmus, parlisis de cuerdas vocales, alteraciones corticoespinales y de las vas cerebelosas. La meningitis herptica se produce fundamentalmente durante la infeccin genital primaria por el VHS tipo 2. Se manifiesta clnicamente por fiebre, cefalea, signos menngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski) y fotofobia. En los casos en que el herpes genital se presenta con lceras genitales, stas preceden a la meningitis en das a semanas. Dentro de sus complicaciones destacan: meningitis recurrente (Mollaret) (20%), vejiga neurognica (retencin urinaria), parestesias lumbosacras y paraparesia. La mielopata necrotizante es una complicacin infrecuente de la infeccin por el VHS tipo 2 y menos frecuentemente an por el VHS tipo 1. Se ha postulado que sera secundaria a la reactivacin viral y su diseminacin retrograda desde los ganglios lumbosacros hacia la mdula espinal. Clnicamente se manifiesta por ser de inicio agudo y presentar dolor lumbar, paraparesia, parestesias y compromiso de esfnteres. DIAGNSTICO La sospecha clnica de una EVHS es fundamental ya que determina el inicio precoz del tratamiento especifico, es decir, ante la sospecha de una EVHS se debe iniciar tratamiento con aciclovir intravenoso. El pronstico de pacientes tratados precozmente y tardamente con aciclovir es radicalmente diferente (ver tratamiento). El estudio del LCR es caracterstico aunque no patognomnico. Existe un aumento de la presin de salida del LCR, una pleocitosis linfocitaria leve a moderada, en un 85% de los casos es de 5-500 cel/mm3, un

aumento de las protenas en un 80% de los casos y una glucorraquia normal. Ha sido reportado hipoglucorraquia en fases tardas de la enfermedad. Se ha repostado la presencia de glbulos rojos en el LCR, pero su sensibilidad y especificidad es baja . Aproximadamente un 5% de los casos confirmados por biopsia enceflica o reaccin de polimerasa en cadena (PCR) en el LCR tienen un LCR normal en su primera evaluacin. En los pacientes inmunocomprometidos, la pleocitosis puede ser mnima o ausente. Los cultivos virales de VHS en LCR son positivos en slo un 5% de los casos. La tomografa computarizada (TC) de encfalo es anormal en un 60% de los casos, pero las alteraciones generalmente se detectan despus de das a semanas de iniciados los sntomas. Se describen reas bilaterales hipodensas pero asimtricas en las regiones orbitales de los lbulos frontales, la nsula de los lbulos temporales, siguiendo el circuito de Papez y en los gyrus cingulados. No es infrecuente encontrar reas hiperdensas dentro de las reas hipodensas, lo que corresponde a zonas de hemorragias. Su presencia no necesariamente implica un mal pronstico vital ni funcional. La resonancia magntica (RM) de encfalo es anormal en un 90% de los casos, incluso en estadios precoces de la enfermedad. La ubicacin de las lesiones es la misma descrita para la TC de encfalo. En la secuencia ponderada T1 se observan hipointensas y en T2 hiperintensas. En secuencias sin contraste se pueden apreciar reas de hemorragia focal, las que se hacen ms evidentes en la ponderacin de ECO-gradiente. El uso de contraste paramagntico puede realzar las reas de necrosis y de alteraciones de la barrera hmato-enceflica. Un trabajo reciente muestra que las alteraciones de la difusin por RM observadas en pacientes con una EVHS tienden a desaparecer con el tratamiento eficaz, a pesar de persistir las anormalidades en la ponderacin T2, los autores postulan que la difusin por RM sera til para determinar la eficacia y duracin del tratamiento. Los estudios de espectroscopa por RM en pacientes con una EVHS muestran cambios metablicos relacionados con la muerte neuronal, es decir, una disminucin de la seal de N-acetil aspartato. La gliosis secundaria se refleja por un aumento del inositol y de la creatina. El restablecimiento de una espectroscopa normal, segn algunos autores, puede ser usado como un marcador de eficacia del tratamiento. El electroencefalograma (EEG) frecuentemente es anormal aunque inespecfico. Su sensibilidad es de 84% y su especificidad de slo 32%. Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o una actividad epileptiforme, por ejemplo, un patrn peridico lateralizado de descargas epileptiformes (PLEDS), descargas epileptiformes focales no peridicas y crisis elctricas focales. La presencia de PLEDS es sugerente pero no especfico de una EVHS , su sensibilidad es de un 50-66%. Los PLEDS corresponden a complejos esteriotipados de puntas de alto voltaje y onda lenta que ocurren a intervalos regulares de 2 a 3 segundos con su mxima expresin en el lbulo temporal de uno o ambos lados. Generalmente se presentan entre los das 2 y 15 de evolucin. Un estudio retrospectivo mostr que el grupo de pacientes con actividad epileptiforme bilateral tenan un mal pronstico a largo plazo. La normalizacin del EEG no presenta una correlacin exacta con la recuperacin clnica. Las manifestaciones clnicas, el estudio del LCR, el EEG e incluso las neuroimgenes son insuficientes para diferenciar una EVHS de otras encefalitis virales. La tcnica de amplificacin rpida de cido nucleico (ADN) con PCR permite detectar el ADN viral en 12 a 24 horas. Su sensibilidad y especificidad supera el 95%, su valor predictivo positivo es de 95% y su valor predictivo negativo de 98%. Se han descrito nuevas tcnicas de PCR que requieren de tan solo 110 segundos para obtener resultados. La sensibilidad del PCR para detectar el ADN del VHS disminuye con el tiempo . Su sensibilidad es de hasta un 100% entre los das 1 y 10 de evolucin, pero disminuye a 30% entre los das 11 y 20 y a 19% entre el da 21 y 40. En los pacientes con una EVHS tipo 2, la deteccin del ADN viral con PCR permanece positiva por ms tiempo. Se sugiere repetir este examen en 24 a 48 horas en pacientes con un cuadro clnicoradiolgico sugerente de una EVHS pero con una primera reaccin por PCR negativa durante el primer o

segundo da de enfermedad. El PCR puede detectar el ADN viral en la EVHS por al menos cinco das despus de iniciado el tratamiento con aciclovir intravenoso. La actividad inhibitoria de este frmaco sobre la replicacin viral genera grandes cantidades de fragmentos de ADN viral, los que son detectados por esta tcnica. La presencia de glbulos rojos en el LCR puede producir falsos negativos. Los estudios con tcnicas cuantitativas de PCR han mostrado que existe una correlacin positiva entre la carga viral y la gravedad de la infeccin, por ejemplo, pacientes con ms de 100 copias /ul de ADN del VHS en el LCR, presentan un mayor compromiso de conciencia, neuroimgenes ms alteradas y una mayor morbimortalidad. Los anticuerpos anti-VHS pueden ser detectados en el LCR desde el da 8 a 12 de la enfermedad y sus ttulos aumentan durante las primeras 2 a 4 semanas. Una relacin de anticuerpos entre suero y LCR menor a 20:1 sugiere una sntesis intratecal de anticuerpos y se considera diagnstica de infeccin por VHS. Su deteccin puede ser til para hacer el diagnstico en pacientes que han recibido aciclovir por ms de una semana. La biopsia cerebral es necesaria en la actualidad slo en casos excepcionales, por ejemplo, en aquellos pacientes que no responden al aciclovir. Se debe solicitar un estudio histopatolgico de rutina, cultivos virales, inmunocitoqumica y PCR para el VHS. Se estima que, dependiendo de la experiencia del equipo mdico, tiene una sensibilidad de 96%, una especificidad de 99% y entre 2 a 5% de falsos negativos. Su tasa de complicaciones es de hasta un 3%. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Si un paciente presenta en su diagnstico diferencial de ingreso una probable EVHS, se debe iniciar siempre, y lo ms precozmente posible, el tratamiento especfico con aciclovir intravenoso. El pronstico de los pacientes con tratamiento precoz y tardo es radicalmente diferente. Si se corrobora el diagnstico de EVHS se completa el tratamiento, en caso de un diagnstico alternativo se suspende. En algunos casos no se logra determinar el diagnstico del paciente, en ellos se debe considerar la clnica y los exmenes de laboratorio, si sigue siendo una fuerte sospecha la EVHS se recomienda tambin completar el tratamiento. Entre el diagnstico diferencial ms frecuente de la EVHS se encuentran otras enfermedades infecciosas (encefalitis virales por otros virus y absceso cerebral), la enfermedad cerebrovascular, la trombosis de senos venosos, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, neoplasias intracraneanas, sndromes paraneoplsicos (encefalitis lmbica) y la pseudomigraa con pleocitosis. Los pacientes con un sndrome confusional debido a una infeccin sistmica pueden tambin confundirse con una EVHS. La tabla 2 enumera el amplio diagnstico diferencial de la EVHS. TRATAMIENTO Los pacientes con una EVHS deben ser hospitalizados al menos en unidades de tratamiento intermedio. Se debe tener especial precaucin en la proteccin de va area, el soporte nutricional, la prevencin de escaras, de trombosis venosa profunda y de lceras digestivas por stress. El aciclovir (9-[2-hydroxyethoxymethyl] guanina) es un inhibidor selectivo de la replicacin de los virus VHS tipo 1, 2 y del virus varicela zoster. La fosforilacin inicial del aciclovir ocurre slo en clulas infectadas y es catalizada por la enzima viral timidina kinasa. Las fosforilaciones adicionales, que determinan la formacin del derivado trifosfato activo, dependen de enzimas celulares. La concentracin de aciclovir activo es 40 a 100 veces mayor en clulas infectadas por el VHS que en clulas no infectadas. La droga activa, el aciclovir trifosfato, acta compitiendo con la deoxyguanosina trifosfato como sustrato para la ADN polimerasa viral impidiendo la sntesis del ADN del VHS en las clulas infectadas. La dosis recomendada de aciclovir es de 10 mg/k/dosis iv cada 8 horas o 30 mg/kg/da ajustndola segn la

funcin renal del paciente (tabla 3). La duracin mnima del tratamiento debe ser de 10 a 14 das.En pacientes inmunocomprometidos se sugiere completar 21 das. La deteccin del ADN viral por PCR en el LCR disminuye despus del tratamiento con aciclovir intravenoso, algunos autores han sugerido que de persistir positiva despus de 10 a 14 das de tratamiento con aciclovir, se debe realizar un tratamiento adicional. El aciclovir tiene complicaciones sistmicas y neurolgicas. Las complicaciones sistmicas ms frecuentes son el deterioro de la funcin renal, con una elevacin de la creatinina en un 6% de los casos y del BUN en un 10%, una elevacin de las enzimas hepticas en un 3% de los pacientes y una trombocitopenia en un 6%. La neurotoxicidad es menos frecuente, puede manifestarse por un sndrome confusional con o sin agitacin, alucinaciones, temblor, ataxia y convulsiones. Algunos frmacos antivirales orales especficos para el VHS como el velaciclovir, famciclovir y el penciclovir han mostrado ser eficaces en algunas infecciones producidas por este virus, sin embargo, su eficacia en la EVHS no ha sido evaluada. En la actualidad se encuentra en curso un trabajo randomizado versus placebo, doble ciego y controlado (CASG 204) que revisa la eficacia del velaciclovir oral por 3 meses despus del tratamiento con aciclovir intravenoso. El objetivo primario de este trabajo es determinar si su uso mejora la sobrevida y reduce las secuelas neuropsicolgicas de la EVHS. La adicin de vidarabina (15mg/k/da) a aciclovir mostr un efecto sinrgico en algunos trabajos, sin embargo, en la actualidad no se recomienda el uso combinado de estos frmacos. En pacientes inmunocomprometidos se han aislado cepas virales mutantes resistentes al aciclovir, en estos casos se sugiere usar foscarnet. La mayora de las crisis convulsivas de pacientes con una EVHS son yuguladas con fenitona intravenosa en sus dosis habituales. En la actualidad, se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilcticos en pacientes que presentan una EVHS. Los pacientes con una EVHS pueden desarrollar hipertensin intracraneana, su tratamiento se basa en las medidas clsicas: reposo en 30, evitar el dolor, uso de lidocana intravenosa para las aspiraciones y rotaciones del tubo endotraqueal, cuello en posicin media, hiperventilacin para obtener una presin parcial de CO2 de 30 mm/hg, manitol y sodio hipertnico intravenoso. El uso de esteroides es controvertido, algunos autores han recomendado el uso de dexametasona en dosis de 0.15 mg/k, seguido de 0.25 mg/k/da divididos en cuatro dosis. Existen trabajos anecdticos que muestran la eficacia de la ciruga de descompresin (hemicraniectoma) para controlar la hipertensin intracraneana refractaria y maligna en pacientes con una EVHS. Sus resultados a un ao de la ciruga muestran una baja tasa de morbimortalidad, encontrndose la mayora de los pacientes autovalentes. PRONSTICO La mortalidad de la EVHS en pacientes no tratados con aciclovir intravenoso es superior a 70% , y slo un 2,5% de los que sobreviven regresan a su vida normal. En cambio, la mortalidad de los pacientes tratados con aciclovir es de slo un 28%, aunque un 18 a 42% de los sobrevivientes presentan secuelas graves. Algunas series ms recientes que utilizan PCR del LCR para el diagnstico muestran una mortalidad de 6 a 11%, probablemente incluyen casos ms leves. Un estudio de seguimiento a dos aos mostr que de los pacientes tratados con aciclovir, el 38% se encontraba normal o con secuelas leves, un 9% con secuelas moderadas y un 53% con secuelas graves o muertos. El factor ms importante de pronstico vital es el inicio del tratamiento con aciclovir despus de 4 das de iniciada la enfermedad, si se inicia antes del cuarto da, la sobrevida es de 92%, si es despus del cuarto da, 72%. Los factores de mal pronstico de recuperacin funcional son una escala de Glasgow

de ingreso menor a 6 y una edad mayor a 30 aos. El dficit cognitivo en pacientes con una EVHS es ms frecuente y ms grave que el reportado en pacientes con otras encefalitis. Este dficit puede ser difcil de pesquisar, incluso con el examen de mini-mental, hacindose necesario pruebas neuropsicolgicas especializadas. Los trastornos cognitivos ms frecuentemente reportados a corto plazo son: - amnesia, principalmente de tipo antergrada (70%) - anosmia (65%) - afasia (41%). Los trastornos cognitivos a largo plazo son: amnesia (70%) cambios de conducta y de personalidad (45%) epilepsia (25%) depresin (17%)

La recurrencia de los sntomas de la EVHS despus del tratamiento con aciclovir ha sido descrita en un 5% de los adultos y hasta en un 25% de los nios. Habitualmente se presenta despus de la segunda semana de haber completado el tratamiento . Esta recurrencia ha sido atribuida a una desmielinizacin post infecciosa, a una mala erradicacin del VHS o a una sobreinfeccin por otro agente patgeno. La RM enceflica y la PCR para VHS en el LCR pueden realizar el diagnstico diferencial. Si se demuestra la persistencia de la infeccin por VHS, se sugiere tratar nuevamente con aciclovir en dosis mayores (15 mg/k/iv/dosis cada 8 horas) y por un perodo de tiempo tambin superior (21 das). CONCLUSIN La EVHS es una enfermedad catastrfica que afecta al SNC, sin tratamiento, su mortalidad excede el 70% y la mayora de los sobrevivientes quedan postrados. Desde hace 20 aos se encuentra disponible un tratamiento especfico, el aciclovir intravenoso, el cual ha cambiado radicalmente el pronstico de estos enfermos, su eficacia es mayor mientras ms precoz se la utilice. Nuestro grupo ante la sospecha de una EVHS, inicia el tratamiento con este frmaco y slo lo suspende una vez se descarta el diagnstico. Tabla 1 (2 Virus herpes patgenos en humanos

Virus Herpes Simplex tipo 1 Virus Herpes Simplex tipo 2 Virus Epstein Barr Citomegalovirus Virus Herpes Humano 6 Virus Herpes Humano 7 Virus Varicela Zoster Virus Herpes Humano 8- sarcoma de Kaposi

Tabla 2 Diagnstico Diferencial de Encefalitis Herptica Infecciones Virales Arbovirus Enterovirus Citomegalovirus Varicela zoster Herpes simplex-6 Epstein Barr Enfermedad por rasguo de gato Infecciones Bacterianas Listeria monocytogenes Micoplasma Enfermedad de Lyme Tuberculoma Infecciones Parasitarias Cistecercosis Schistosomiasis Enfermedad Cerebrovascular Infarto enceflico Trombosis venosa cerebral MELAS Otras Pseudomigraa con pleocitosis Encefalopatas inducidas por drogas (OKT 3) Linfoma del sistema nervioso central Encefalopatas post infecciosas Encefalitis paraneoplsica Tabla 3 Dosis de aciclovir segn funcin renal Clearence de Creatinina Dosis de aciclovir > 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h 25-50 ml/min.. 10 mg/k cada 12 h 10-25 ml/min.. 10 mg/k cada 24 h < 10 ml/min .5 mg/k cada 24 h