CIRUGA DE TERCERA GENERACIN Y CIRUGA ROBTICA

ALUMNA: ROCIO VILMA DIAZ PARRA

 La Ciruga Laparoscpica se inicia en 1987, cuando los mdicos franceses Mouret y Dubois reportan los primeros casos de Colecistectoma Laparoscpica. Su comunicacin revoluciona el mundo de la ciruga.

 Previamente, algunos reportes de apendicectomas (Senm, 1983 en Alemania) haban llamado la atencin cientfica, pero la nueva era quirrgica no se inaugura sino con la aparicin de la Video Ciruga, incorporada a la tcnica por Mouret y Dubois

 En lo que se refiere a Sudamrica, los comienzos de la actividad laparoscpica datan de 1990, a travs de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Seplveda (Chile). Y en el Per, influyen dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y Gustavo Salinas, y la de Francia con Luis Poggi Machuca

 Ciruga Laparoscpica, Ciruga Celioscpica, Ciruga Mnimamente Invasiva, Ciruga de Acceso Mnimo, Ciruga Videoen-doscpica, Esplacnoscopa, Abdominoscopa, Pelviscopa. En una poca, la laparoscopa se relacion a los rayos Lser, razn por la cual los pacientes la denominaban como la Ciruga del Lser.

DESCRIPCIN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO

Esta ciruga consiste en realizar las operaciones de los diferentes rganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la ciruga clsica (CC). Para lograr su objetivo, la Ciruga
Laparoscpica (CL) utiliza una micro cmara de televisin compuesta de un telescopio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen . Este dispositivo permite una magnificacin de la imagen 20 veces el tamao normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor.

 Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a travs del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fra, transmitida a travs de fibra ptica. A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal .
Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (ms o menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita que la cmara se desplace en un espacio real como en un set de televisin.

 Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirrgicos son los trcares, cuya longitud es de 33-40 cm y su dimetro entre 10 y 5 mm. Los trcares constan de dos partes: el trcar que es un punzn que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introduccin de los instrumentos sin perder la presin de CO2 del Neumoperitoneo.

 La presin recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalacin y durante el tiempo que dure la operacin, deber bajarse a 12 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografa (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre). Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trcares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisin en la pared abdominal.

La Videocmara
Es pequea y de alta resolucin) Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen ms ntida y con menos interferencias. Lo ltimo son las cmaras de sistema digital. En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imgenes que han de guardarse en una videograbadora, ste se realiza desde el cabezal de la cmara.

LA FUENTE DE LUZ FRA

Permite generar una luz parecida al da que vara entre 3500 y 6000 grados Kelvin . El rango es el siguiente: Luz halgena 3500 grados Kelvin Luz haldica o halogenuro metlico 5600 grados Kelvin Luz Lmpara zeta 5600 grados Kelvin Luz de Xenn 6000 grados Kelvin

Con las cmaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz del da.

INSUFLADO R
Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrnico y automtico. Podemos graduar la presin del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automtico porque insufla cuando baja de la presin programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la ciruga. En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no slo se detienen al llegar a la presin deseada sino al momento en que sube la presin a 20. Cuando el paciente puja la mquina, automticamente extrae el CO2. La humidificacin y calentamiento del gas a 37 grados son dos caractersticas de las ltimas generaciones.

MONITOR, VCR O VIDEOPRINTER

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar . Se requiere que sea de alta resolucin y que siempre se acompae de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolucin respectivamente. El Videoprinter se utiliza para registrar imgenes a manera de fotografa de la operacin y que stas puedan archivarse en la historia clnica

INSTRUMENTAL BSICO

Laparoscopio 10 mm, 0 grados Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados Aguja de Verres Grasper de 5 mm con cremallera Grasper de 5mm sin cremallera Pinza de Maryland de 5mm Tijera descartable de 5mm Pinza extractora de vescula de 5mm Electrodo de gancho 5mm monopolar Electrodo de bola 5mm monopolar Cable monopolar Pinza de coagulacin bipolar Cable bipolar Aplicador de clips de titanio de 10mm Portagujas de 5mm Empujanudos de 5mm Aspirador irrigador de 5mm Reductor de metal de 10 a 5mm 2 Trcares de 5mm 2 Trcares de 10mm 1 Trcar de Hasson

PROCEDIMIENTO TCNICO DE LA LAPAROSCOPA La laparoscopa es un procedimiento que tiene varias etapas:

1.- Neumoperitoneo 2.- Instalacin de Trcares 3.- Procedimiento quirrgico 4.- Exsuflacin y retiro de los instrumentos

EL NEUMOPERITONEO
Consiste en la insuflacin de un gas inerte en la cavidad peritoneal a travs de una aguja de Verres (aguja con proteccin para no daar las vsceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el xido nitroso. La presin a la que se debe trabajar laparoscpicamente es mximo 12 mm de Hg. Esta presin se debe mantener constante, lo que se logra a travs del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automticamente por sistemas electrnicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflacin a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si la presin inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda estar en situacin incorrecta y estar insuflando en un rgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podr aumentar el flujo a 15 lt o ms.

 Si la presin del CO2 sube a 15 se van a tener mltiples problemas, como suceda al principio: el enfisema subcutneo, disminucin del retorno venoso por retencin en el rea esplcnica e ingurgitacin yugular, sobrecarga ventricular y congestin, incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografa (CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede provocar dao, en especial en el paciente anciano. Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habra espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipulacin de los rganos.

INSTALACIN DE TRCARES El primer trcar debe instalarse generalmente por el

ombligo, para lo cual se hace una incisin radial o en el fondo del ombligo. Previa traccin de la pared hacia arriba, debe hacerse presin suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activacin del sistema de proteccin que tienen los trcares. Una vez hecho esto se retira el mandril o trcar o punzn y se abre la vlvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se confirma su correcta posicin. Seguidamente se colocan los trcares en el abdomen de acuerdo al tipo de operacin programada, 3, 4 o ms trcares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Toda operacin se inicia con una laparoscopa diagnstica recomendndose como rutina usar el anlisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde las 12 que ser el ligamento redondo. Luego se proceder a la operacin propuesta ubicando los trcares dependiendo del rgano a operar.

EXUFLACIN Y RETIRO DE LOS INSTRUMENTOS

Terminada la operacin se deber lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el lquido y gas remanente.

Posteriormente se retiran los trcares y se suturar la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trcares de 10 o ms mm de dimetro para evitar las eventraciones

ESTADO ACTUAL DE LA LAPAROSCOPA

El primer Gold Standard (indiscutible indicacin) fue la colecistectoma laparoscpica. La vescula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban slo las recidivadas y bilaterales). Hoy en da , dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas, con excepciones en nios. La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Semmm realiz la primera en 1983. En la apendicitis aguda, al inicio se indic la va laparoscpica en las peritonitis, hoy en da se consideran todos los estados. Si bien es cierto que las complicadas son las que ms se benefician del mtodo, tambin es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error, sobre todo en mujeres jvenes y ancianos. Estos se benefician con esta tcnica porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento quirrgico y solucionarlo tambin por laparoscopa. Justamente, esta fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que deriv en la creacin del captulo de la Ciruga Laparoscpica de Emergencia.

 La laparoscopa tiene un papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya que puede esclarecer un diagnstico, o cambiarlo. Muchas veces con el verdadero diagnstico se hace innecesaria la ciruga, y evitando incisiones y abordajes inadecuados, se ayuda al paciente a resolver el problema con un mnimo trauma. Hoy podemos decir que en nuestra prctica consideramos este mtodo como de primera eleccin en el manejo del abdomen agudo y trauma. Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologas que se manejaron desde un inicio por laparoscopa, pero la madurez de la tcnica se logr en el ao 1992 y desde all son muchos los adeptos.

 El bazo y las enfermedades hematolgicas se han visto tambin abordadas por laparoscopa. La esplenectoma laparoscpica la estamos realizando principalmente en las prpuras trombocito-pnicas idiopticas, en donde se logran muy buenos resultados con muy baja morbilidad.
Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el trauma esplnico,etctera. Hoy ya se considera a la esplenectoma laparoscpica como gold standard tambin. El sndrome de reflujo gastroesofgico y la hernia hiatal sintomtica con esofagitis, tienen ya una solucin por laparoscopa, probadamente mejor que la ciruga abierta.

 Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el mecanismo valvular de la unin gastroesofgica, habr una desaparicin absoluta de los sntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patologa, pues su alta frecuencia hace que frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear ciruga laparoscpica. La ciruga de colon tambin tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA, quienes realizaron todos los tipos de colectomas por laparoscopa con resultados muy favorables y que ya se aplican hasta en cncer de colon con ciertas indicaciones muy precisas. Nuestra experiencia en Lima es ms limitada por el costo de materiales de sutura mecnica. Preferimos las tcnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el procedimiento por laparoscopa y que en determinado momento se abre cavidad con una miniincisin por donde se extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el colon, abaratando los costos en mas del 40%. Como los resultados son idnticos preferimos esta modalidad.

 Se han hecho abordajes transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las dimensiones del rgano a extirpar. Hay una miscelnea de procedimientos que se han realizado por laparoscopa y que podemos enumerar: tiroidectoma, paratiroi-dectoma, vaciamiento axilar, linfadenectoma retroperitoneal, estadiaje en cncer, vrices de miembros inferiores

LA LAPAROSCOPA EN OTRAS ESPECIALIDADES

Urologa: Quistes renales, ureterolitotoma, exploracin retroperitoneal, linfadenectoma plvica del cncer de prstata, etc.
Ginecologa: quistectomas, histerectomas, cauterizacin de endometriosis, miomectomas, liberacin de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc. Ciruga de trax : biopsias, resecciones, adherencias, etc. Traumatologa: artroscopa de rodilla, hombro, tobillo, para reparacin de menisco y reparacin de ligamentos. Otorrino: ciruga de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc. Pediatra: apendicectoma, reflujo, etc. Emergencia: apendicitis aguda, perforacin de lcera, trauma abdominal, etc.

CIRUGA TRADICIONAL O ABIERTA

Se considera ciruga abierta a la ciruga convencional, la que se realiza, para entendernos, con bistur y tijera. Es todava imprescindible en numerosas patologas, como en el tratamiento quirrgico de las estenosis de uretras o implante de prstesis de pene o reconstruccin de vejiga con segmentos de intestino, aunque poco a poco est siendo desplazada y sustituida por la ciruga laparoscpica y endoscpica.

 Ciruga intraabdominal

Por muchos aos los procedimientos quirrgicos han sido realizados para el diagnstico y/o tratamiento de enfermedades que afectan los rganos de la cavidad abdominal. Esos procedimientos pueden ser efectuados con propsitos diagnsticos o pueden involucrar reparacin tisular o reseccin de tejidos enfermos o de rganos enteros. Ejemplos comunes incluyen la apendicectoma, colecistectoma, gastroyeyunostoma, ciruga colnica, esplenectoma, linfadenectoma abdominal, histerectoma, ooforectoma, ligadura de trompas y ciruga antirreflujo.

 Para efectuar operaciones sobre los rganos abdominales, se debe acceder primero a la cavidad peritoneal. La seccin quirrgica de la pared abdominal ha sido usada tradicionalmente para acceder a la cavidad abdominal y es comnmente mencionada como ciruga abdominal abierta o laparotoma, una tcnica que an es ampliamente utilizada en la actualidad para realizar muchos procedimientos quirrgicos [1]. Ms recientemente, se han desarrollado mtodos menos invasivos para acceder a la cavidad abdominal, incluyendo los procedimientos laparoscpicos en donde una o ms incisiones pequeas se efectan en la pared abdominal y un neumoperitoneo es creado para brindar espacio donde trabajar.

 Laparotoma Los mtodos para realizar la laparotoma han sido optimizados y bien investigados, de modo que las consecuencias a largo plazo son conocidas y la curva de aprendizaje para la implementacin de nuevos procedimientos abdominales abiertos no es empinada [1].

 ]. Muchas de las complicaciones de la laparotoma estn relacionadas con la incisin de la pared abdominal. Las infecciones de la herida operatoria y las eventraciones pueden ser problemticas, con infecciones del sitio quirrgico ocurriendo en el 2% al 25% de los pacientes sometidos a laparotoma en los Estados Unidos [2,3] y eventraciones en el 4% al 18% de los mismos [2]. El dolor postoperatorio en el sitio de la incisin puede ser bastante severo para algunos pacientes y la lenta curacin y cicatrizacin de la herida es tambin una preocupacin mayor

 Los perodos extendidos de convalecencia despus de la ciruga pueden colocar una gran carga sobre el paciente y el sistema de salud. Otras complicaciones relacionadas con el procedimiento incluyen laceracin de rganos, abscesos intraabdominales y adherencias y complicaciones relacionadas con la anestesia general [3].

 NOTES: COLECISTECTOMA TRANS-VAGINAL VIdEO ASISTIDA, CON INSTRUMENTOS LAPAROSCPICOS CONVENCIONALES. DESCRIPCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA

NOTES CIRUGIA DE LA TERCERA GENERACION

La ciruga endoscpica por orificios naturales (NOTES) ha despertado gran inters en el campo de las investigaciones experimentales y clnicas, por su potencial para la realizacin de los diversos procedimientos de ciruga convencional de manera que puedan ser enteramente realizados a travs de los orificios naturales. El propsito de esta investigacin es la revisin sistemtica y critica de la literatura, evaluar los modelos tcnicos, resultados, errores y su aplicabilidad en la clnica. Determinar el potencial de la ciruga sin cicatrices y la eliminacin de las complicaciones relacionadas con la incisin, seguridad y eficacia. La metodologa consisti en la bsqueda en las bases de datos MEDLINE; EMBASE; CINAHL; Current Contents, Cochrane Library, Entrez Pub Med, Clinical Trials Database desde el ao en mtodos se decide desde 2003 hasta al 2008, los artculos identificados en octubre 2008 fueron incluidos si se realizaron en humanos. De los 183 estudios, la gran mayora fueron experimentales en animales (cerdos), con evidencias limitadas.

 El acceso intrabdominal puede lograse por va oral, anal, o uretral, la va optima y los mtodos an no han sido establecidos. La sntesis puede no ser confiable en todos los casos y el riesgo de la infeccin peritoneal no ha sido adecuadamente evaluado. La mayora de las intervenciones pueden ser realizadas en el animal usando NOTES, existen un nmero de problemas que necesitan ser evaluados. El desarrollo de NOTES se encuentra en las etapas inciales; Por lo cual nuevas tecnologas sern necesarias para su aplicacin confiable. Son necesarios estudios prospectivos en seres humanos, para determinar la seguridad y eficacia de la NOTES en la practica clnica.

 Histricamente, la tecnologa endoscpica ha estado limitada por la barrera de la pared luminal (gastrointestinal o vaginal). La idea de usar procedimientos endoscpicos para realizar ciruga intraabdominal a travs de un orificio natural comenz a ser viable cuando los investigadores endoscpicos no notaron efectos aparentemente dainos despus de punciones accidentales de la pared del estmago durante la remocin de grandes tumores gstricos, o de la pared colnica durante las polipectomas endoscpicas [2,14].

 Esto condujo al excitante nuevo concepto de punzar la pared luminal para acceder a rganos intraperitoneales como el hgado, apndice, vescula, bazo o trompas de Falopio, sin hacer incisiones a travs de la superficie del cuerpo. Entonces, el acceso a la cavidad abdominal podra potencialmente realizarse por va de los orificios naturales tales como la boca, vagina, ano o uretra.

 . En la actualidad, el drenaje de pseudoquistes pancreticos o de abscesos guiado por ecografa endoscpica (EE) es una prctica estndar [2,15] y la remocin completa de un bazo necrtico por desbridamiento transgstrico tambin ha sido reportada por Seifer y col., en 2000 [16,17]. Kantsevoy y col. [18] reportaron que la primera descripcin de ciruga por un orificio natural fue en el ao 2000 en una presentacin en la Digestive Disease Week y desde entonces ha habido muchos reportes de apendicectomas transgstricas en humanos, realizadas en la India

 El uso del endoscopio flexible para realizar ciruga transluminal por va de un orificio natural ha sido referido con varios nombres, tales como ciruga sin incisiones, pero el ms comnmente utilizado es el de ciruga endoscpica transluminal por un orificio natural (NOTES) [19]. Esencialmente, NOTES involucra la insercin de un dispositivo endoscpico flexible a travs de un orificio natural (boca, ano, vagina, uretra) seguido por una incisin transvisceral para ganar acceso a los rganos transluminales (por ejemplo, aquellos ubicados en la cavidad peritoneal, donde se realiza la ciruga). Aunque este concepto no es complejo, la realidad de efectuar estos procedimientos est cargada con muchos desafos

 Existe un nmero de potenciales efectos beneficiosos utilizando NOTES sobre las tcnicas quirrgicas tradicionales, que estn asociados con una ausencia de infecciones de superficie, incluyendo la eliminacin de la infeccin del sitio quirrgico [2,15,21], y cualquier cicatriz visible [2,15], y la reduccin del dolor [2,15,21], de la necesidad de anestesia y analgesia [2], del tiempo de recuperacin [2,15,21] de la formacin de eventraciones [2,15,21] y adherencias [2,15,21] y la posibilidad de realizar procedimientos en pacientes en los que una incisin abdominal no es factible, como en los obesos mrbidos [4].

 NOTES comparte la potencialidad para muchas de las complicaciones asociadas con la ciruga laparoscpica: es probable que las dificultades por pobre visibilidad, maniobrabilidad y agarre estn incrementadas a medida que las distancias son mayores y el equipo requerido es ms especializado. Sin embargo, se espera que los avances tecnolgicos en dispositivos laparoscpicos y endoscpicos llevarn al avance de la NOTES, disminuyendo las dificultades esperables con la visualizacin y maniobrabilidad. Aunque los procedimientos de NOTES pueden ser tcnicamente posibles y los desafos pueden ser tericamente manejados, la realidad es ms compleja, con estudios iniciales en animales que revelaron una serie de complicaciones que necesitan ser investigadas para que estos procedimientos se vuelvan viables

 Eficacia xito de las tcnicas quirrgicas. La mayora de los resultados fueron relacionados con la eficacia de componentes individuales de NOTES ms que con la eficacia de la intervencin de NOTES en su conjunto. Estos incluyeron la eficacia de la creacin de la viscerotoma y del cierre, la eficacia y desafos relacionados con la visualizacin, maniobrabilidad y capacidad de prensin durante NOTES y temas relacionados con el neumoperitoneo. La eficacia del uso de NOTES para realizar procedimientos intraabdominales ser discutida en relacin con la factibilidad y facilidad para efectuar esas intervenciones; no obstante, como estos estudios fueron hechos todos en animales, slo pueden brindar algunas indicaciones sobre la factibilidad de la NOTES en futuros estudios en pacientes.

 Creacin de la viscerotoma con NOTES. Las rutas de acceso adoptadas en los estudios en animales incluidos en esta revisin incluyeron la boca, ano o uretra, seguidos por una incisin transgstrica, transcolnica o transvesical, respectivamente [18,28-39,39-56]. Todos los estudios reportaron el mtodo para la creacin de la viscerotoma [18,28-39,39-56]; sin embargo, slo algunos de estos estudios hicieron alguna mencin del xito o complicaciones encontradas

 Lugar de la viscerotoma con NOTES. En la mayora de los casos, la incisin visceral fue cuidadosamente elegida para minimizar las complicaciones y optimizar el acceso peritoneal para los procedimientos elegidos. Los sitios de gastrotoma fueron generalmente elegidos en una ubicacin anterior para evitar cortes en los vasos sanguneos y minimizar la hemorragia y el escurrimiento de contenido gstrico. Muchos estudios tambin reportaron el uso de la palpacin de la pared anterior del abdomen [31,42,43,49,50,55], a veces con la ayuda de la transiluminacin [31,39,49,50], ecografa endoscpica [43] o un Endo-eye o un ureteroscopio insertado transvesicalmente [39] para ubicar el sitio de la incisin y para evitar rganos adyacentes y vasos mayores. Los estudios que emplearon incisiones transcolnicas reportaron el uso de la palpacin abdominal [28,45] o de la ecografa endoluminal para, adems de dirigir la inspeccin [56], identificar un sitio adecuado para la colotoma.

 Creacin de la gastrostoma con NOTES. En 22 de los 24 estudios usando acceso peroral, las incisiones transgstricas fueron creadas para acceder a la cavidad peritoneal despus de la insercin del endoscopio en el estmago [18,30,31,33-37,39-44,48-55]. En los otros 2 estudios, un nuevo dispositivo de disparo y enganche fue usado para capturar los rganos seleccionados y traccionarlos hacia la pared gstrica externa, sin la creacin de una gastrotoma [29,32]. En uno de estos estudios, las gastrostomas fueron efectuadas slo al final del procedimiento, para crear anastomosis [32]. En el otro estudio, la incisin gstrica fue realizada con una aguja cortante despus de que un ganglio linftico fue capturado y traccionado hacia la pared gstrica externa [29]. En la mayora de los estudios transgstricos, las gastrostomas fueron creadas usando una aguja cortante para hacer la incisin gstrica inicial [18,30,31,33-37,40-44,48-51,55], que usualmente fue luego agrandada, ya sea con un esfintertomo o con un baln de dilatacin. Siete estudios usaron un esfintertomo para agrandar la incisin a la medida deseada [18,31,34,35,37,49,51]. Park y col. [49], reportaron que el mtodo del esfintertomo es ms rpido que el baln de dilatacin y, como no hay tendencia al cierre espontneo del orificio porque se cort el msculo, es una ventaja si se requieren pasajes gstricos repetidos y rpidos.

 Creacin de la colotoma con NOTES. Wilhelm y col. [56], utilizaron un dispositivo modificado para microciruga endoscpica transanal para crear las colonotomas mediante el despliegue de una sutura en bolsa de tabaco alrededor del sitio de la incisin planeada, antes de perforarlo con la punta cortante del dispositivo. Fong y col. [28], emplearon un prototipo similar de dispositivo de incisin y cierre en 4 de sus cerdos y una aguja cortante estndar en los otros 2 y se usaron dichas agujas para crear todas las colonotomas en los otros 3 estudios [45-47]. La dilatacin con baln (o el esfintertomo) no fue requerida en ninguno de estos estudios porque las colonotomas fueron fcilmente dilatadas; sin embargo, Wilhelm y col. [56] y Pai y col. [45], avanzaron un tubo gua o un catter, respectivamente, a travs de la incisin antes de insertar el endoscopio.

 Las incisiones transcolnicas fueron exitosamente realizadas, sin complicacin, en el 100% de los cerdos en todos los estudios transcolnicos; no obstante, Wilhelm y col [56], reportaron el corte accidental de la sutura en bolsa de tabaco sobre la insercin del tubo gua en un cerdo requiriendo, en consecuencia, ganchos extras

 Creacin de la vesicotoma con NOTES. Lima y col. [38], usaron 3 cerdos en agudo (estudio sin sobrevida) para adquirir la destrezas necesarias para realizar la peritoneoscopa transvesical y efectuaron la vesicotoma sin complicacin en los restantes 5 cerdos. Fritscher-Ravens y col. [39], realizaron la vesicotoma sin complicacin en todos los cerdos, pero como son del mismo grupo que Lima y col. [38], lo ms probable es que hubieran adquirido las destrezas durante los primeros procedimientos.

 Cierre de la viscerotoma con NOTES. Slo en 22 de los 30 animales estudiados se report el mtodo usado para el cierre de la vesicotoma, si es que se realiz alguno [28-30, 33,34,38,39,41-54,56]. Cierre de la gastrotoma con NOTES. El cierre de la gastrotoma se intent en 14 estudios y se complet exitosamente en el 95% (84 de 88) de los casos intentados [29,30,34,41-44,48-54]; sin embargo, los procedimientos involucrando la creacin de anastomosis, no requirieron cierre si la incisin form parte de la anastomosis [31,32,35,36,49] y el cierre fue innecesario en los estudios agudos, sin sobrevida [18,33,39,40]. Aunque Swanstrom y col. [54], reportaron cierre completo en el 83% (5 de 6) de los intentos, hallaron que la gastrotoma cerrada fue hermtica con la prueba de la expansin slo en el 17% (1 de 6). La mayora de los estudios no probaron la robustez del cierre gastrotmico; no obstante, 2 estudios que probaron la hermeticidad mediante el llenado del estmago con una solucin entintada y examinaron la filtracin a travs del sitio de la gastrotoma en la necropsia, reportaron ausencia de extravasacin de la tinta india en el 100% de los sujetos [30,41]. Algunos estudios mencionaron que fue difcil localizar el sitio de la incisin despus de retirar el endoscopio, lo que fue evitado en otros trabajos dejando un alambre gua in situ.

 Cierre de la colotoma con NOTES. Todos los estudios involucrando un acceso transcolnico reportaron el cierre de la colotoma [28,45-47,56]. Fong y col. [28], reportaron que el cierre fue fcilmente realizado en 4 cerdos usando un prototipo de dispositivo de cierre mediante sutura en bolsa de tabaco; sin embargo, aunque el cierre con endoscopio o pinzas fue completado en los otros cerdos, fue tcnicamente demandante y el retiro del endoscopio de la cavidad peritoneal caus filtracin de aire dentro del abdomen y afect la distensin luminal y visualizacin colotmica. Pham y col. [47], reportaron que el 40% (2 de 5) de los cerdos que tenan colotomas cerradas por un cirujano en entrenamiento fueron eutanizados debido a inestabilidad hemodinmica resultante de complicaciones durante el uso del dispositivo EagleClaw Suturing Device (ECSD); no obstante, 100% (5 de 5) de los cierres hechos por un cirujano gastroenterlogo formado fueron exitosos, aunque se observ dehiscencia de la herida en uno de esos cerdos en la necropsia

 Cierre de la vesicotoma con NOTES. Lima y col. [39] reportaron que el citoscopio mostr signos obvios de contraccin despus del retiro del ureteroscopio, haciendo aparecer a la vesicotoma como un agujero de puncin, por lo que fue dejada sin cerrar sin efectos adversos aparentes. No hay mencin de ningun cierre de vesicotoma en el otro estudio involucrando acceso transvesical, pero fue un estudio sin sobrevida y la gastrotoma realizada durante este procedimiento tampoco fue cerrada.

 xito en la visualizacin usando NOTES Las tcnicas endoscpicas estndar tales como la rotacin, torsin y movilizacin de los rganos que obstruyen a los seleccionados, fueron comnmente empleadas para lograr la visualizacin en la mayora de los estudios, pero algunas veces fueron ayudadas con transiluminacin externa. Varias medidas fueron tomadas para mejorar la visualizacin en la cavidad peritoneal, tales como la creacin de un neumoperitoneo y cambios posicionales del animal para mover los rganos obstructivos fuera del campo. La mayora de los estudios no compararon la visualizacin entre los diferentes dispositivos; no obstante, un estudio que ensay tanto el endoscopio estndar de doble canal como el multibending Rscope*, no encontr diferencias entre ambos al momento de visualizar la vescula [53]. En un estudio usando un mini robot para explorar la cavidad peritoneal , se emple exitosamente un endoscopio para observar los movimientos del robot, pero en el futuro dicho robot ser provisto con una cmara

 Las complicaciones tales como el sangrado, obstaculizan la visualizacin. Por ejemplo, durante la colecistectoma, Swanstrom y col. [54], hallaron que la hemorragia no controlada de una arteria cstica caus la prdida de la visualizacin en un cerdo, mientras que la perforacin de la vescula hizo imposible la identificacin de los planos de diseccin en otro caso. Wilhelm y col. [56], reportaron la no alteracin de la visualizacin en una ascitis hemorrgica en su estudio. La visualizacin parece variar dependiendo del puerto de acceso usado y de la distancia de la regin seleccionada de ese puerto. Cuando se us el puerto transgstrico, la visualizacin fue generalmente buena [37]. Con el uso del acceso transcolnico, los rganos del abdomen superior (estmago, hgado, bazo, vescula) fueron rpidamente identificados [28,45,46]; no obstante, las limitaciones para la separacin hicieron ms desafiante la visualizacin de las estructuras en la parte ms posterior y superior y las estructuras uterinas y retroperitoneales no pudieron ser identificadas por Fong y col. [28], o por Wilhelm y col. [56]. Fritscher-Ravens y col. [39] usaron ambos puertos, transvesical y transgstrico, para monitorear todos los procedimientos, con un endoscopio posicionado a travs del puerto transvesical.

 Fritscher-Ravens y col (2006) [39], reportaron que el uso de la ecografa endoscpica, para la visualizacin de los ganglios linfticos a seleccionarse para su reseccin, fue de til para identificar los vasos sanguneos y evitar la necesidad de un endoscopio en la cavidad peritoneal, minimizando as la filtracin y haciendo innecesario el neumoperitoneo. Kantsevoy y col. [36], usaron un transiluminador endoscpico (TE) para dirigir el endoscopio hacia el yeyuno proximal y reportaron que la ubicacin del TE fue completada sin ningn problema tcnico en el 100% (11 de 11) de los cerdos.

 xito en la maniobrabilidad del equipo usando NOTES Las tcnicas endoscpicas estndar (torsin, retroflexin, rotacin, reduccin, deflexin de la punta) fueron adecuadas en muchos casos, pero en otros, el movimiento fue limitado, haciendo dificultoso completar el procedimiento. La creacin del neumoperitoneo ayud a la maniobrabilidad en la cavidad peritoneal, al brindar ms espacio para los movimientos. Una variedad de diferentes endoscopios fueron utilizados para realizar los procedimientos de NOTES, incluyendo endoscopios estndares, as como de prototipos especialmente diseados y equipamiento tal como los sobretubos, fueron usados a menudo para asistir en el pasaje del endoscopio y aumentar la estabilidad. La mayora de los estudios no compararon los dispositivos, sin embargo, Sumiyama y col. [53] encontraron que el R-scope ensayado fue capaz de alcanzar tanto el fondo de la vescula como el conducto cstico en el 100% (4 de 4) de los cerdos, mientras que el endoscopio de doble canal fue exitoso slo en el 50% (2 de 4) y 75% (3 de 4) para alcanzar el fondo vesicular y el conducto cstico, respectivamente. Se hall que ambos endoscopios fueron igualmente efectivos en la prestacin durante la diseccin vesicular.

 La maniobrabilidad en los cuadrantes abdominales superiores present algunos problemas cuando se us el acceso transgstrico, no obstante, se encontraron mayores dificultades cuando se maniobr los dispositivos endoscpicos a travs del puerto transcolnico. Von Delius y col. [55] reportaron que la maniobrabilidad adicional conducente a un campo mejorado de aplicacin fue alcanzada avanzando las mini sondas a travs del endoscopio; sin embargo, la orientacin espacial en el abdomen superior an necesita ser mejorada. En un estudio en el que se utiliz acceso transcolnico, la separacin limitada en el plano sagital hizo dificultoso el control de la visin en la parte ms superior y posterior del abdomen [28]. Dicho control cerca de la cpula heptica, hilio heptico, curvatura menor del estmago y cuadrantes inferiores izquierdo y derecho del abdomen fue tambin restringido [28]. Utilizando un puerto transvesical, Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su ureteroscopio permiti realizar la biopsia heptica y la seccin del ligamento falciforme en todos los animales sin dificultad y el uso de un sobretubo permiti una fcil introduccin del EndoEye.

 Un estudio us un robot endoluminal (12 mm x 75 mm) capaz de realizar una exploracin transgstrica bajo control esfago-gastro-duodenoscpico, para explorar exitosamente la cavidad peritoneal [48]. El robot tiene la capacidad de avanzar, retroceder y girar y una cola para prevenir la contra-rotacin de su cuerpo cuando sus ruedas estn girando. El diseo de las ruedas del robot brind suficiente traccin para atravesar la cavidad gstrica y su tamao no entorpeci su movilidad. Despus de la incisin gstrica, fue desafiante pero posible de maniobrar al robot alrededor de toda la cavidad peritoneal, incluyendo el hgado y el intestino delgado, mediante control remoto.

 xito de la prensin y manipulacin de los rganos usando NOTES

Aunque la mayora de los procedimientos requirieron prensin para manipular los rganos o tejidos en alguna etapa, la dificultad y los problemas dependieron del procedimiento especfico y de factores como la ubicacin del rgano, siendo los rganos ms alejados u obstruidos los ms difciles de agarrar. La mayora de las dificultades en la prensin fueron reportadas durante la colecistectoma o colecistogastroanastomosis [32,39,45,49,54] y a menudo se describieron las tcnicas en detalle. Las pinzas de prensin fueron populares para el agarre en la mayora de los estudios, pero las ansas y endoscopios fueron tambin comnmente empleados en combinacin.
La mayora de los artculos reportaron ensayo y error con diferentes tcnicas y equipos de agarre y an est por determinarse el mtodo ms ptimo. El punto de acceso parece tener efecto sobre el agarre as como la proximidad del rgano a dicho punto. Al igual que con la maniobrabilidad, los cambios posicionales ayudaron a la prensin al mover a los rganos que obstruan lejos de los rganos seleccionados.

 xito de la intervencin y tcnicas de NOTES Todas las intervenciones quirrgicas intentadas en los estudios incluidos, llmese anastomosis (gastroyeyunal y colecistogstrica), colecistectoma, apendicectoma, esplenectoma, linfadenectoma, procedimientos sobre los rganos reproductores femeninos, marcapaso diafragmtico y procedimientos diagnsticos, incluyendo biopsia e histologa in vivo, fueron exitosamente completados en los modelos animales usando NOTES. Como muchos de esos procedimientos fueron completados usando tcnicas de ensayo y error, a veces fueron tediosas e irrealizables.

xito de las anastomosis con NOTES Varios mtodos fueron exitosamente usados para crear anastomosis, 9 de las cuales fueron colecistogstricas [32,49] y las otras 31 gastroyeyunales [31,32,35,36]. En un estudio, la creacin de una anastomosis gastroyeyunal fue ayudada usando un TE para transiluminar un asa especfica del yeyuno proximal [36]. Un estudio us un nuevo dispositivo para realizar la anastomosis gastroyeyunal y colecistogstrica con acceso slo a un lumen [32].

xito de la colecistectoma con NOTES

La diseccin y movilizacin de la vescula de la fosa represent la parte ms fastidiosa y desafiante de la colecistectoma y una variedad de dispositivos fueron ensayados para este propsito. Park y col. [49], efectuaron exitosamente la diseccin con una aguja cortante, pero otros dispositivos probados, tales como tijeras endoscpicas y cortador de sutura, no fueron lo suficientemente fuertes para ser tiles durante la diseccin. Dos de las 4 colecistectomas reportadas como no exitosas fueron debidas a mortalidad durante la ciruga en un estudio usando la tcnica SEMF de acceso [53]. Los otros intentos infructuosos ocurrieron en un estudio ensayando nuevos dispositivos endoscpicos flexibles: en un animal, el sangrado de la arteria cstica fue imposible de controlar, ocasionando la prdida de la visualizacin y en otro animal, la perforacin de la vescula hizo imposible la identificacin de los planos de diseccin, por lo que los intentos fueron abandonados [54]. Los clips endoscpicos fueron usados exitosamente para controlar arteria y conducto csticos en todos los otros estudios.

xito de la colocacin de marcapaso diafragmtico con NOTES Un prototipo de sistema de mapeo diafragmtico con NOTES fue exitosamente usado por Onders y col. [30] para brindar un ritmo diafragmtico temporario. El sistema de mapeo diafragmtico fue insertado transgstricamente en el msculo diagramtico usando NOTES y el electrodo ajustado al estimulador del sistema de marcapaso y el diafragma sincronizado con un respirador. El prototipo del dispositivo de mapeo endoscpico permiti la estimulacin del diafragma con evaluacin cualitativa de la contraccin diafragmtica en el 100% (4 de 4) de los cerdos. La visualizacin y estimulacin fue comparable con la visualizacin laparoscpica de la mdula espinal y los ensayos sobre esclerosis lateral amiotrfica, aunque la vista era boca abajo. xito de los procedimientos diagnsticos con NOTES Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su uteroscopio permiti la biopsia heptica y la seccin del ligamento falciforme en todos los animales, sin dificultad. Swanstrom y col. [54], reportaron durante la biopsia heptica en cua un sangrado significativo, que no fue posible de detener con el cauterio o con clips endoscpicos, por lo que requiri un rescate laparoscpico en un animal, siendo responsable por la nica biopsia fracasada reportada. En una serie de procedimientos diagnsticos de UCI, Onders y col. [41], obtuvieron fcilmente biopsia del hgado y bazo, liberacin de adherencias intraperitoneales con una aguja cortante con cauterio y drenaron lquido asctico (usado para representar abscesos intraabdominales) de ubicacin pelviana, mediante catteres de aspiracin modificados pasados a travs de un canal accesorio del endoscopio.

 Complicaciones relacionadas con el procedimiento Sangrado

Aunque un sangrado menor durante la ciruga ocurri en muchos casos, fue generalmente auto limitado o fue controlado mediante electrocauterizacin, clampeo y anclajes tisulares. Los estudios generalmente reportaron narrativamente las hemorragias, de manera que es difcil comparar el sangrado a travs de los estudios, debido a que algunos grupos han reportado hemorragias menores [34], pero otros no han reportado cifras para las hemorragias insignificantes. Siete estudios reportaron un sangrado no significativo [28,30,31,34,42,55,56]. Kalloo y col. [34] reportaron una hemorragia menor en 2 de 5 cerdos que fue detenida con electrocoagulacin.

 Kantsevoy y col. [35] registraron una hemorragia leve en un asa intestinal que cedi con electrocauterio. Park y col. [49] encontraron hemorragia ocasional manejable de la arteria cstica durante la diseccin y Kantsevoy y col. [37] reportaron sangrado durante la creacin de la gastrotoma en 1 cerdo cuando se uso corte puro sin electrocauterio. Fritscher-Ravens y col. [39] reportaron sangrado de la superficie heptica en el 14% (1 de 7) de los cerdos que no obstaculiz la visualizacin endoscpica y Sumiyama y col. [51], fueron capaces de manejar una hemorragia arterial en el sitio de la perforacin en el 17% (1 de 6) de los cerdos. Un sangrado que no fue posible de controlar fue experimentado por Swanstrom y col. [54], durante una reseccin heptica, en donde una hemorragia significativa no fue posible de detener con cauterio o clips endoscpicos en el 10% (1 de 10) de los animales, requirindose un recate laparoscpico. Durante la colecistectoma, el sangrado de la arteria cstica no fue posible de controlar y la visualizacin se perdi en el primer animal (de 3) [54].

 Lesin de rganos

De los estudios que examinaron la lesin de rganos, la mayora report ausencia de injurias a los rganos y vasos vecinos [18,28,31,32,34,35,37,39,42-45,55,56], pero la posibilidad de lesin no que examinada a lo largo de todos los casos, por lo que muchas pudieron pasar desapercibidas. Kantsevoy y col. [36], no reportaron injurias como resultado del TE, pero no mencionan lesiones asociadas con otras partes del procedimiento. Aunque no reportaron lesiones de rganos, Fritscher-Ravens y col. [39], tuvieron una filtracin biliar secundaria que molest seriamente la visin endoscpica durante la colecistectoma en 1 cerdo (de 7). Wilhelm y col., tampoco reportaron injuria orgnica; sin embargo, en algunos casos, la herniacin del intestino delgado ocurri al retirar el endoscopio, esto puede ser fcilmente evitado insuflando una pequea cantidad de aire cuando se retira el endoscopio [56]. Wagh y col. [43], reportaron que el traumatismo del hgado durante la salida gstrica pudo haber ocurrido y en 1 cerdo la pared abdominal anterior fue punzada durante la gastrotoma y Sumiyama y col. [52] reportaron una lesin del intestino delgado durante la creacin de una gastrotoma SEMF en el cerdo con una ubicacin posterior.

 Sumiyama y col. [51], reportaron la penetracin de rganos vecinos en el 12,5% (3 de 24) por los arpones tisulares usados y Sumiyama y col. [52] , reportaron penetracin de los arpones tisulares en el hgado en el 25% (1 de 4) de los cerdos. Durante la colecistectoma, Swanstrom y col. [54], reportaron que en el 2 animal (de 3), la perforacin de la vescula hizo imposible la diseccin de los planos, por lo que fue abandonada y en el 3 animal, ocurri algn tipo de perforacin vesicular. Sumiyama y col. [53], reportaron que ocurri una pequea perforacin en el 50% (2 de 4) de las vesculas resecadas durante la diseccin del lecho heptico. Rentschler y col. [48] reportaron que su robot mvil tuvo suficiente traccin para explorar las cavidades gstrica y peritoneal sin causar dao tisular.

 Resultados en seguridad y eficacia El desarrollo de NOTES ha atrado la atencin de muchos cirujanos y gastroenterlogos prominentes quienes han brindado colaboracin para identificar problemas y desafos en el ese desarrollo. Un grupo de trabajo establecido en SAGES lider la reunin de Chicago de 2005 en donde se desarrollaron las normas para la implementacin de NOTES, las que fueron consignadas en el NOTES White Paper resultante [19]. Ese artculo esboz importantes desafos incluyendo acceso peritoneal, cierre de la viscerotoma, prevencin de la infeccin, dispositivos de cierre y anastomosis, mantenimiento de la orientacin espacial, desarrollo de una plataforma multitarea, manejo de las complicaciones intraperitoneales y hemorragia, eventos adversos causados por NOTES, educacin y entrenamiento. Alguno de estos retos han sido investigados en los estudios incluidos y han sido ulteriormente presentados en la reunin de SAGES del ao 2007, pero no han sido resueltos satisfactoriamente en este estadio.

 Fue evidente que aunque son tcnicamente posibles de realizar muchas de las intervenciones quirrgicas utilizando NOTES, esos procedimientos an no han sido optimizados para un mximo de efectividad y minimizacin de los riegos, y siguen requiriendo de un substancial refinamiento antes de que puedan ser comparados con los procedimientos establecidos en un escenario clnico. Los resultados positivos en los pacientes y la falta de complicaciones postoperatorias experimentados por todos los pacientes incluidos en los estudios en humanos revisados, sugieren que los procedimientos con NOTES pueden ser seguros y viables en un escenario clnico.

 Investigacin futura

En la reunin de SAGES de 2005 se reconoci que NOTES haba hecho borrosos los lmites entre las disciplinas tradicionales, tales como la gastroenteroscopa y ciruga endoscpica y laparoscpica; no obstante, se alcanz un consenso general de que NOTES es verdaderamente ciruga y que debera ser desarrollada y promovida por cirujanos capacitados en suturas, curacin de heridas, anatoma y otras opciones quirrgicas [

 Ciruga robtica Robot de ciruga laparoscpica. La ciruga robtica o ciruga robotizada comprende la realizacin de ciruga utilizando robots. Es una tcnica con la cual se pueden realizar procedimientos quirrgicos con la mas avanzada tecnologa disponible hoy en da. El uso de esta tecnologa le permite al cirujano realizar el procedimiento de una forma mas precisa. Tres avances principales han sido, la ciruga a control remoto, la ciruga invasiva mnima, y la ciruga sin intervencin humana. Entre las ventajas de la ciruga robotizada se encuentran su precisin, su miniaturizacin, incisiones menores, prdidas sanguneas reducidas, reduccin dolor, y tiempo de recuperacin menor. Otras ventajas son la articulacin por encima de la manipulacin normal e incremento ergonmico.

 Antecedentes histricos El primer robot controlador realimentado fue el regulador de Watt, inventado en 1788 por el ingeniero britnico James Watt. Este dispositivo constaba de dos bolas metlicas unidas al eje motor de una mquina de vapor y conectadas con una vlvula que regulaba el flujo de vapor. A medida que aumentaba la velocidad de la mquina de vapor, las bolas se alejaban del eje debido a la fuerza centrfuga, con lo que cerraban la vlvula. Esto haca que disminuyera el flujo de vapor a la mquina y por tanto la velocidad. El control por realimentacin, el desarrollo de herramientas especializadas y la divisin del trabajo en tareas ms pequeas que pudieran realizar obreros o mquinas fueron ingredientes esenciales en la automatizacin de las fbricas en el siglo XVIII. A medida que mejoraba la tecnologa se desarrollaron mquinas especializadas para tareas como poner tapones a las botellas o verter caucho lquido en moldes para neumticos. Sin embargo, ninguna de estas mquinas tena la versatilidad del brazo humano, y no poda alcanzar objetos alejados y colocarlos en la posicin deseada.

 El desarrollo del brazo artificial multiarticulado, o manipulador, llev al moderno robot. El inventor estadounidense George Devol desarroll en 1954 un brazo primitivo que se poda programar para realizar tareas especficas. En 1975, el ingeniero mecnico estadounidense Victor Scheinman, cuando estudiaba la carrera en la Universidad de Stanford, en California, desarroll un manipulador polivalente realmente flexible conocido como Brazo Manipulador Universal Programable (PUMA, siglas en ingls). El primer robot cirujano del mundo fue "Arthrobot", desarrollado yutilizado por primera vez en Vancouver, Canad en 1983. El robot fue desarrollado por un equiupo liderado por el Dr. James McEwen y Geof Auchinlek, trabajando en colaboracin con el cirujano ortopdico Dr. Brian Day. La National Geographic produjo una pelcula sobre robtica que mostraba al Arthrobot. En otros proyectos afines de esa poca se desarrollaron otros robots mdicos, incluido un brazo robtico que llev adelante una ciruga de ojo, y otro que se desempeaba como asistente de operaciones, y le alcanzaba al cirujano los instrumentos de acuerdo a comandos de voz.

 En 1985, el robot PUMA 560 fue utilizado para insertar una aguja en una biopsia cerebral utilizando como gua un tomgrafo computarizado. El PUMA era capaz de mover un objeto y colocarlo en cualquier orientacin en un lugar deseado que estuviera a su alcance. El concepto bsico multiarticulado del PUMA es la base de la mayora de los robots actuales. En 1988, el PROBOT, desarrollado en el Imperial College London, fue utilizado para una ciruga prosttica. El ROBODOC, de Integral Surgical Systems, fue presentado en 1992 para tornear una pieza metlica para el fmur en un reemplazo de cadera. Otros desarrollos de sistemas robticos fueron llevados a cabo por Intuitive Surgical que dise el Sistema Quirrgico Da Vinci y Computer Motion con el AESOP y el ZEUS robotic surgical system. (Intuitive Surgical compr la empresa Computer Motion en 2003; ZEUS ya no se produce ms.

 Ventajas Mejor visin: La imagen del robot es mas ntida. Visin en tercera dimensin: El uso del robot le permite al cirujano ver en tercera dimensin en vez de en segunda dimensin Mayor precisin: El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de miniaturizar los movimientos del cirujano. estreya Mayor rango de movimientos: Facilita las tcnicas quirrgicas avanzadas como el suturar. Acceso a lugares difciles: Algunos sitios del cuerpo, como la pelvis, son de difcil acceso por ciruga abierta o laparoscpica. Desventajas Costo: Actualmente es el mayor impedimento para su uso mas frecuente. El uso de esta tecnologa no siempre es cubierta por los seguros de gastos mdicos. Seleccin de casos: No todos los casos son apropiados para el uso del robot, y en ocasiones la ciruga pudiera hacerse ms compleja.

 Descripcin Este procedimiento se hace bajo anestesia general (usted est dormido y sin dolor). El cirujano se sienta en una estacin informtica cercana y dirige los movimientos de un robot. Se fijan instrumentos pequeos a los brazos del robot. El cirujano introduce estos instrumentos primero en el cuerpo a travs de pequeas incisiones quirrgicas. Bajo la direccin del cirujano, el robot equipara los movimientos de la mano del mdico para llevar a cabo el procedimiento usando los diminutos instrumentos. Un tubo delgado con una cmara adherida a su extremo (endoscopio) le permite al cirujano ver imgenes tridimensionales altamente ampliadas del cuerpo en un monitor en tiempo real.

 Por qu se realiza el procedimiento La ciruga robtica es un tipo de procedimiento que es similar a la ciruga laparoscpica. Tambin puede llevarse a cabo a travs de incisiones quirrgicas ms pequeas que con la ciruga tradicional abierta. Los movimientos pequeos y precisos que son posibles con este tipo de ciruga brindan algunas ventajas sobre las tcnicas endoscpicas normales. La laparoscopia asistida por robtica algunas veces puede permitirle a un cirujano llevar a cabo un procedimiento menos invasivo que alguna vez slo era posible con la ciruga abierta ms traumtica. Una vez que se coloca en el abdomen, un brazo robtico es ms fcil de usar para el cirujano que los instrumentos en la ciruga endoscpica. El robot reduce los movimientos del cirujano (por ejemplo, moviendo 1/2 pulgada o 13 mm por cada pulgada que el cirujano mueve), lo cual disminuye algunos de los temblores y movimientos de la mano que, de lo contrario, podran hacer la ciruga menos precisa. Igualmente, los instrumentos robticos pueden llegar a reas del cuerpo de difcil acceso ms fcilmente a travs de incisiones quirrgicas ms pequeas en comparacin con la ciruga tradicional abierta y la ciruga laparoscpica.

 Durante la ciruga robtica, el cirujano puede ver ms fcilmente el rea a operar. Igualmente, est en una posicin mucho ms cmoda y puede moverse de una manera ms natural que durante una endoscopia. Sin embargo, la ciruga robtica puede tardar ms tiempo en llevarse a cabo, debido a la cantidad de tiempo que se necesita para preparar el robot. Adems, el uso del robot es costoso y es posible que no est disponible en muchos hospitales.

 La ciruga robtica se puede usar para muchos procedimientos diferentes, incluyendo: Derivacin de la arteria coronaria Cortar tejido canceroso de partes sensibles del cuerpo como los vasos sanguneos, los nervios u rganos importantes del cuerpo Extirpacin de la vescula biliar Artroplastia de cadera Histerectoma Nefrectoma Trasplante de rin Reparacin de la vlvula mitral Pieloplastia (ciruga para corregir la obstruccin de la unin ureteroplvica) Piloroplastia Prostatectoma radical Ligadura de trompas La ciruga robtica no se puede emplear para algunos procedimientos complejos. Por ejemplo, no es apropiada para ciertos tipos de cardiociruga que requieren mayor capacidad para mover instrumentos en el trax del paciente.

Riesgos Los riesgos de cualquier anestesia son: Reacciones a los medicamentos Problemas respiratorios Los riesgos de cualquier ciruga son: Sangrado Infeccin La ciruga robtica puede tener menos riesgos que la ciruga laparoscpica y abierta. Antes del procedimiento Usted no puede consumir ningn alimento ni lquido durante 8 horas antes de la ciruga. Si se est sometiendo a ciertos tipos de ciruga abdominal, el cirujano le puede recomendar que limpie sus intestinos con un enema o un laxante el da antes de la ciruga. Deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), anticoagulantes como warfarina (Coumadin) o Plavix, antinflamatorios, vitaminas u otros suplementos 10 das antes del procedimiento.

 Despus del procedimiento A usted lo llevarn a una sala de recuperacin despus del procedimiento. Dependiendo del tipo de ciruga realizada, quiz deba permanecer hospitalizado de un da para otro o durante un par de das. Usted debe ser capaz de caminar al cabo de un da despus de la operacin, dependiendo de qu tipo de procedimiento se hizo. Evite el levantamiento de cosas pesadas o esforzarse hasta que el mdico le d su aprobacin. El mdico puede aconsejarle que no maneje durante al menos una semana. Recuperacin Debido a que las incisiones quirrgicas normalmente son ms pequeas que con la ciruga abierta tradicional, la ciruga robtica puede llevar a: Recuperacin ms rpida Menos dolor y sangrado Menos riesgo de infeccin Hospitalizacin ms corta Cicatrices ms pequeas

 Referencias Eichel L, McDougall EM, Clayman RV. Basics of laparoscopic urologic surgery. In: Wein AJ. CampbellWalsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 7. Gomez G. Emerging technology in surgery: Informatics, electronics, robotics. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier;2007:chap 19. Oleynikov D. Robotic surgery. Surg Clin N Am. 2008;88:1121-1130. Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D'Amico AV, Weinberg AC, et al. Comparative effectiveness of minimally invasive vs. open radical prostatectomy. JAMA. 2009;302(14):1557-1564. Actualizado: 3/28/2011 Versin en ingls revisada por: Scott Miller, MD, Urologist in private practice in Atlanta, Georgia. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.