Cursul 9 Intestinul subire Intestinul subire este partea tubului digestiv ce se ntinde de la pilor pn la valvula ileocecal.

Lung de civa metri, el se submparte n duoden i intestinul mezenterial. Acesta din urm este format la rndul su din jejun i ileon. Duodenul (Duodenum) Duodenul, prima parte a intestinului subire, se ntinde de la pilor la flexura duodenojejunal, avnd o lungime de 25-30 cm. Duodenul se aseamn cu o potcoav, cu convexitatea orientat n dreapta i n concavitatea creia este cuprins capul pancreasului. Ca urmare, i se descriu mai multe pri: o parte superioar sau bulbul duodenal, ce se ntinde de la pilor pn la genunchiul sau
flexura superioar a duodenului, aezat sub faa inferioar a ficatului; a doua parte este partea descendent sau prerenal, deoarece coboar anterior de marginea medial a rinichiului drept, ntinzndu-se de la flexura duodenal superioar la genunchiul sau flexura duodenal inferioar, unde i schimb din nou direcia; o parte inferioar, cu direcie orizontal i ascendent spre stnga i care se ntinde de la genunchiul inferior pn la flexura duodenojejunal, unde se continu cu jejunul. Aceast parte este ntretiat anterior de rdcina mezenterului care conine vasele mezenterice superioare (artera i vena). Topografic, partea inferioar a duodenului este submprit ntr-o poriune situat la dreapta rdcinii mezenterului, denumit partea orizontal, i alta la stnga acesteia, care, din cauza direciei pe care o are, se numete partea ascendent a duodenului.

Raporturile duodenului. Anterior, duodenul i capul pancreasului sunt ntretiate transversal de rdcina mezocolonului transvers, nct partea superioar i jumtate din cea descendent corespund regiunii supramezocolice a cavitii peritoneale, iar restul, regiunii inframezocolice. Partea superioar s-a spus c este intraperitoneal i este legat de ficat prin ligamentul doudenohepatic, care reprezint marginea liber a epiploonului sau a omentului mic. n interiorul acestui ligament se afl formaiunile pediculului hepatic. Anterior, partea superioar i cea descendent, pn la rdcina mezocolonului, vin n raport cu faa inferioar a ficatului (lobul ptrat) i vezicula biliar. Partea descendent i cea inferioar, corespunznd regiunii inframezocolice, vin n raport, anterior, cu ansele jejunale. Posterior, partea superioar a duodenului vine n raport cu canalul coledoc, artera gastroduodenal i vena port. Restul duodenului vine n raport, de la dreapta la stnga, cu marginea medial a rinichiului drept, vena cav inferioar, coloana vertebral i artera aort. Aceste raporturi se fac prin intermediul fasciei de coalescen Treitz. Structura duodenului. Duodenul prezint o tunic seroas pe toat circumferina sa. n rest, el are o tunic seroas numai pe faa anterioar, format de peritoneul parietal. Tunica muscular este format din fibre longitudinale i circulare, ca i celelalte pri ale tubului digestiv. Flexura duodenojejunal este suspendat de un muchi numit muchiul suspensor al duodenului (Treitz). Tunica submucoas conine reeaua vascular i plexul nervos submucos i n ea se afl i glande care vin din mucoas - glandele Brunner. Tunica mucoas se continu, la nivelul pilorului, cu mucoasa gastric i se aseamn ca structur cu mucoasele jejunal i ileal. Macroscopic, mucoasa duodenal prezint nite cute transversale, denumite plici circulare (valvule conivente, Kerkring), care mresc suprafaa mucoasei intestinale. Ele sunt bine reprezentate, ncepnd de la jumtatea prii descendente. Mucoasa prii descendente a duodenului mai prezint macroscopic, pe peretele postero-medial, dou ridicturi, denumite papila duodenal mare, n interiorul creia se afl un mic diverticul (ampula hepatopancreatic sau ampula Vater), n care se vars canalele coledoc i Wirsung; la vrsarea celor dou canale se afl un sfincter muscular neted, denumit sfincterul Oddi.

Deasupra papilei duodenale mari se afl papila duodenal mic, la nivelul creia se deschide n duoden canalul Santorini. Canalul coledoc, n traiectul su spre vrsarea n duoden, are o poriune cuprins n peretele duodenului ; la acest nivel el ridic mucoasa, formnd plica longitudinal a duodenului, care se termin la papila duodenal mare. Pe suprafaa mucoasei se mai gsesc mici ridicturi denumite viloziti intestinale. Glandele duodenului sunt reprezentate de glandele Lieberkhn, pe care le ntlnim n ntreg intestinul subire, i de glande proprii duodenului, denumite glandele Brunner, care, dup ce strbat musculara mucoasei, ajung n submucoas. Ficatul i pancreasul sunt alte glande anexate duodenului. Vascularizaia i inervaia duodenului. Duodenul primete snge prin ramuri din artera pancreaticoduodenal superioar i pancreaticoduodenal inferioar. Prima este ramur din artera gastroduodenal, iar cea de-a doua, din artera mezenteric superioar. Venele sunt tributare venei porte. Inervaia este dat de fibre simpatice i parasimpatice provenite din plexurile celiac i mezenteric superior. n submucoas se gsete plexul submucos (Meissner), iar n muscular, plexul mienteric (Auerbach). Jejunul i ileonul Jejunul i ileonul formeaz ceea ce se numete intestinul mezenterial, deoarece sunt legate de peretele posterior al abdomenului printr-o plic peritoneal, denumit mezenter. Ele reprezint partea mobil a intestinului subire i se ntind de la flexura duodenojejunal pn la valvula ileocecal. Au lungimea de 4 m i ocup regiunea inframezocolic a cavitii peritoneale, ajungnd pn n pelvis. Adaptndu-se la volumul cavitii abdominale i graie mezenterului, jejunul i ileonul se cuteaz, formnd numeroase anse intestinale, dintre care cele jejunale sunt mai mult orizontale i ocup partea stng a cavitii abdominale, iar cele ileale, partea dreapt i sunt mai ales verticale. ntre jejun i ileon nu exist o limit precis. Cu aproximaie se poate spune c din lungimea intestinului mezenterial 2/3 craniale aparin jejunului, iar treimea caudal, ileonului. Ca structur, deosebirea dintre jejun i ileon const n aceea c la nivelul ileonului plicile circulare (Kerkring) sunt mai rare, iar n partea terminal, lipsesc. In plus foliculii limfatici de la nivelul su sunt agregai (formnd plcile Peyer) i nu sunt izolai, ca la nivelul jejunului.
Mezenterul este elementul de legtur dintre jejunoileon i peretele abdominal posterior i este format din dou foie peritoneale ce se altur i cuprind ntre ele artere, vene, limfatice i nervi ai intestinului. La nivelul intestinului, peritoneul mezenterului devine tunica seroas a jejunului i ileonului, iar locul de continuare, corespunznd marginii intestinale a mezenterului, reprezint hilul intestinului. Marginea mezenterului dinspre peretele abdominal poart numele de rdcin. Structura jejunoileonului. Tunica seroas este format de peritoneul visceral. Tunica muscular are caracteristic faptul c fibrele longitudinale sunt mai slab dezvoltate n partea terminal a ileonului, n timp ce fibrele circulare formeaz un strat mai gros. Aceste fibre sunt spiralate, descriind cercul complet pe o distan de 0,51 cm. Mucoasa intestinal, adaptat funciilor de secreie i absorbie, prezint plici circulare, viloziti intestinale, glande i foliculi limfatici. Plicile circulare (Kerkring) sunt numeroase i nalte n cea mai mare parte a intestinului mezenterial. Treptat ele devin mai rare, mai mici i chiar lipsesc n jumtatea terminal a ileonului.

Vilozitile intestinale, mai mici i mai groase la nivelul duodenului, devin nalte i aproape cilindrice n jejun. n ileon ele se prezint ca nite vrfuri de ace mai groase. Structura lor este adaptat funciei de absorbie i n ntreaga mucoas intestinal exist circa 4 milioane de viloziti, reprezentnd deci o suprafa de absorbie enorm de mare. La suprafaa vilozitii se afl stratul epitelial al mucoasei, cu celule care prezint microvili la polul de absorbie. Sub epiteliu se gsete o bogat reea capilar, iar n axul vilozitii, un chilifer central care transport grsimile absorbite. n vilozitate ptrunde esut conjunctiv din corionul sau tunica proprie a mucoasei i fibre musculare netede din muscularis mucosae, care, cnd se contract mping sngele cu substanele absorbite i limfa. n cripte (adncituri ale mucoasei situate la baza vilozitilor) se deschid glandele intestinale Lieberkhn. Acestea nu sunt altceva dect prelungiri tubulare ale mucoasei dintre viloziti, care se
nfund n tunica proprie a mucoasei, fr s ajung n submucoas, ca glandele Brunner din duoden.

Tot n tunica proprie (corion) a mucoasei se afl grmezi de esut limfoid, formnd foliculi limfatici. De-a lungul jejunului se afl foliculi solitari, iar la nivelul ileonului ei se prezint aglomerai, formnd plcile Peyer. Acestea ncep acolo unde se rresc plicite circulare Kerkring. Vascularizaia i inervaia intestinului mezenterial. Jejunoileonul primete snge din artera mezenteric superioar, care n mezenter formeaz mai multe arcade arteriale. Din ultima arcad pleac vasele drepte, care se distribuie peretelui intestinal, unde formeaz reele capilare. Venele sunt tributare venei mezenterice superioare, afluent al venei porte. Limfaticele merg la ganglionii mezenteriali i ajung apoi n trunchiul limfatic intestinal. Inervaia este asigurat de ramuri simpatice i parasimpatice, venite din plexul mezenteric superior. n peretele intestinal ele particip la formarea plexului mienteric (Auerbach) din muscular i plexul submucos (Meissner).

Intestinul gros Intestinul gros este ultima parte a tubului digestiv i are o lungime de aproximativ 1,70 m, fiind alctuit din: cec, colon i rect. Din punct de vedere funcional, intestinul gros are un rol mai redus n digestie i absorbie i mai important n evacuarea reziduurilor alimentare. Mai scurt dect intestinul subire, ns de calibru mai mare, intestinul gros prezint caractere anatomice care l deosebesc de intestinul subire. Acestea sunt reprezentate de: tenii, plicile semilunare, haustre i apendice sau ciucuri epiploici . Teniile sunt trei benzi rezultate din concentrarea fibrelor musculare longitudinale n trei zone, situate n lungul intestinului, de la cec la colonul sigmoid, unde se reduc la dou i dispar prin uniformizarea fibrelor la nivelul rectului. Una se afl la inseria mezocolonului i se numete
tenia mezocolic, alta, numit tenia omental, corespunde inseriei omentului sau epiploonului mare, i cea de a treia, care se numete tenia liber, este situat ntre primele dou. Plicile semicirculare sunt cute pe care le formeaz mucoasa i submucoasa intestinului gros, care proemin n interiorul acestuia. La exterior, plicilor circulare le corespund anuri transversale ce se ntind n spaiile dintre tenii. Haustrele sunt pri ale peretelui care proemin la exterior, ntre anurile sau strangulrile transversale ale acestuia. Apendicele epiploice sunt mici grmezi de grsime, nvelite de seroasa desprins de pe intestin, care atrn ca nite ciucuri de-a lungul teniei libere i omentale. Mucoasa intestinului gros, ca structur microscopic, este format i ea dintr-un epiteliu cilindric unistratificat, celulele prezentnd microvili. n apropierea progresiv de rect, printre celulele epiteliale exist din ce n ce mai multe celule mucoase, iar glandele (Lieberkhn) sunt tot mai lungi i cu secreie mucoas mai vscoas. Foliculii limfatici, situai mai ales n submucoas, sunt mai mari, mai voluminoi n partea proximal i mai redui spre partea terminal a intestinului gros. Ca urmare a acestei structuri, mucoasa intestinului gros absoarbe doar ap, electrolii i foarte puin din substanele neabsorbite n intestinul subire. n ceea ce privete vascularizaia, peretele intestinului gros este n general mai slab irigat dect cel al intestinului subire.

Cecul (caecum) i apendicele vermiform (apendix vermiformis). Cecul este prima poriune a intestinului gros, cu o lungime de aproximativ 7 cm, situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea ileonului n intestinul gros. La extremitatea caudal, cecul se termin n fund de sac, iar superior se continu cu colonul ascendent. Ileonul nu se continu cu intestinul gros cap la cap, ci are un traiect perpendicular fa de acesta. Deschizndu-se pe peretele su medial, formeaz un unghi superior sau ileocolic i altul inferior sau ileocecal. La locul deschiderii, peretele proemin n lumenul intestinului gros i formeaz valvula ileocecal, alctuit dintr-o buz superioar, mai mare, i alta inferioar, acoperit de prima. La extremiti buzele se unesc, formnd frurile valvulei. Valvula este format din mucoas, submucoas i fibre musculare. Fibrele musculare provin din musculatura circular a 3

ileonului i a cecului, care, spre marginea liber a valvulei, formeaz un adevrat sfincter. ntre fibrele circulare ale ileonului i ale cecului se invagineaz fibre longitudinale. Prin structura sa, valvula ileocecal permite trecerea coninutului intestinal ntr-un singur sens: din ileon n cec.
Cecul este aezat n fosa iliac dreapt i vine n raport anterior cu ansele intestinale i peretele anterior al abdomenului, corespunznd fosei iliace drepte. El este acoperit de jur mprejur de peritoneu, este mobil i, uneori, poate avea un mezou (mezocecum). Pe faa sa inferomedial se afl orificiul de deschidere al apendicelui. De la acest nivel pleac cele trei tenii. Apendicele vermiform este un diverticul rudimentar al cecului, de form cilindric i cu o lungime de aproximativ 67 cm. El se deschide pe faa inferomedial n cec, la o distan de aproximativ 3 cm de valvula ileocecal. Fa de cec, apendicele poate avea o poziie descendent, retrocecal, retroileal sau chiar prececal. Apendicele este i el nvelit de peritoneu i se leag de cec i ileon printr-o plic peritoneal denumit mezou apendicular. Prin acesta trec spre apendice vase sanguine, limfatice i nervi. Funcional, apendicele nu are rol n digestie i, din cauz c n submucoas conine numeroi foliculi limfatici, el poate fi considerat un organ limfoid (amigdala intestinului). Colonul (colon) este partea intestinului gros care se ntinde de la cec pn n dreptul vertebrei a treia sacrale, unde se continu cu rectul. Dup aezarea sa topografic n cavitatea abdominal, nconjurnd ansele intestinului mezenterial sub forma unui cadru colic, colonului i se disting patru segmente: ascendent, transvers, descendent i sigmoid. Colonul ascendent se ntinde de la valvula ileocecal, unde se continu cu cecul, pn sub ficat, la unghiul sau flexura dreapt a colonului, unde ncepe colonul transvers. Prin intermediul peritoneului, colonul ascendent vine n raport cu ansele intestinului mezenterial i se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului, n regiunea lateral sau flancul drept. Colonul transvers se ntinde oblic i puin ascendent, de la flexura dreapt sau hepatic la flexura stng sau splenic a colonului. El este o parte intraperitoneal, mobil, a colonului, fiind legat de peretele posterior al abdomenului printr-un mezou, prin care trec vase i nervi spre colon, denumit mezocolon transvers. Rdcina mezocolonului transvers trece peste partea descendent a duodenului, peste capul pancreasului, apoi pe marginea anterioar a corpului pancreasului, pn la rinichiul stng i splin. Avnd aceast poziie, mezocolonul i colonul transvers mpart cavitatea peritoneal ntr-o regiune supra- i alta inframezocolic Colonul descendent ncepe de la flexura splenic i ine pn n fosa iliac stng, dincolo de care se continu cu colonul sigmoid. Ca i colonul ascendent, el este secundar retroperitoneal, fiind aezat pe peretele posterior al abdomenului, unde, prin intermediul fasciei de coalescen Toldt, vine n raport de sus n jos cu rinichiul stng, muchiul ptratul lombelor i muchiul iliac stng. Anterior este acoperit de peritoneul parietal posterior, prin intermediul cruia vine n raport cu ansele intestinale i se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului, n regiunea lateral a abdomenului i fosa iliac stng. Colonul sigmoid continu colonul descendent i se deosebete de acesta prin faptul c este mobil, intraperitoneal, deoarece capt, ca i colonul transvers, un mezou, care-l leag de peretele posterior, denumit mezosigmoid. Mezosigmoidul trece peste muchiul psoas i ine pn la vertebra S3. Rdcina sa descrie o linie frnt, cu un unghi cu deschidere inferomedial, la vrful cruia se afl o depresiune numit recesul intersigmoidian; n profunzimea acestuia, sub peritoneu, trece ureterul stng. Numele colonului sigmoid provine de la forma pe care o are, asemntoare literei greceti sigma. El se deosebete de celelalte pri ale colonului prin aceea c cele trei tenii se reduc la nivelul su la dou benzi late - una anterioar i alta posterioar - i prin prezena mai multor apendici epiploici.

Rectul (rectum) este ultima parte a intestinului gros i se ntinde din dreptul vertebrei a treia sacrale, unde se continu cu sigmoidul, i pn la anus. Topografic, rectului i se disting dou poriuni - una superioar sau pelvian i alta inferioar sau perineal. Poriunea pelvian este mai dilatat i se afl n pelvis, deasupra diafragmei pelviene; ea se mai numete i ampula rectal ; cea perineal corespunde perineului i are calibrul mai mic, de unde i numele de canal anal. n traiectul su descendent, rectul descrie n plan sagital o curbur superioar, cu convexitatea situat posterior, corespunznd concavitii sacrului, denumit flexura sacral, i alta inferioar, cu convexitatea situat anterior, deoarece ocolete vrful coccisului, denumit flexura perineal. De asemenea, n plan frontal descrie o curbur cu convexitatea la stnga i dou cu convexitatea la dreapta. 4

Raporturi. n partea posterioar, rectul vine n raport cu sacrul i coccisul, ntre acestea i rect gsindu-se spaiul retrorectal, n care se afl esut conjunctiv lax, vase sanguine, limfatice i nervi. Raporturile anterioare ale rectului difer la brbat i femeie. Astfel, n partea superioar, rectul pelvian este nvelit anterior i lateral de peritoneu, care la brbat trece de pe rect pe vezica urinar, formnd fundul de sac rectovezical sau Douglas. La femeie, peritoneul coboar mai mult pe faa anterioar a rectului i se rsfrnge pe peretele posterior al vaginului, de unde urc pe faa posterioar a colului i corpului uterin, formnd fundul de sac rectouterin sau fundul de sac Douglas, mai adnc la femeie. ntre rect i vezic sau rect i uter se interpun anse intestinale. n partea subperitoneal, cuprins ntre peritoneul fundului de sac Douglas i diafragma pelvian format de muchii ridictori anali, rectul vine n raport anterior cu prostata i veziculele seminale la brbat, iar la femeie, cu vaginul (spaiul rectovaginal). Structura rectului. Stratul extern al peretelui rectal este format parial de peritoneu i n rest de o adventice de esut conjunctiv care mbrac rectul. Urmeaz tunica muscular cu fibre longitudinale la exterior, provenite din mprtierea fibrelor teniilor pe circumferina. Sfincterul intern este dublat la exterior de sfincterul anal extern, format din fibre musculare striate, cu inervaie cerebrospinal. Cele dou sfinctere asigur, prin tonusul lor, continena materiilor fecale depozitate n ampula rectal. Submucoasa rectului este bogat n vase, iar venele formeaz un bogat plex venos, denumit plexul hemoroidal. Mucoasa prezint, macroscopic, n regiunea pelvian, plici transversale de aspect semilunar, ridicate de fibrele circulare, crora la exterior le corespund anuri. Acestea sunt n numr de trei, dintre care una pe peretele drept al ampulei rectale i dou pe partea stng. Ele corespund, n plan frontal, curburilor rectului. n regiunea canalului anal, mucoasa formeaz cute longitudinale ridicate de plexurile vasculare, denumite coloane anale (Morgagni), separate ntre ele de depresiuni denumite sinusuri anale. Vascularizaia i inervaia intestinului gros. Intestinul gros primete snge prin arterele mezenteric superioar i mezenteric inferioar, iar sngele venos este drenat n vena port, prin vena mezenteric superioar i vena mezenteric inferioar. Rectul mai posed i alte surse vasculare. Astfel, apendicele este vascularizat de artera apendicular, iar cecul, de arterele cecal anterioar i posterioar - toate provenind din artera ileocolic, ramur a arterei mezenterice supe rioare. Colonul ascendent este irigat de ramura colic a arterei ileocolice, iar flexura dreapt a colonului i partea dreapt a colonului transvers, de artera colic medie, care este tot o ramur a arterei mezenterice superioare. Partea stng a colonului transvers, flexura stng a colonului i partea superioar a colonului descendent sunt irigate de artera colic stng, ramur din artera mezenteric inferioar. n grosimea mezocolonului transvers, artera colic stng se anastomozeaz cu artera colic medie, formnd arcada Haller-Riolan. Partea inferioar a colonului descendent i colonul sigmoid sunt vascularizate de arterele sigmoidiene (superioar, medie i inferioar), care iau natere, prin trunchi comun, din artera mezenteric inferioar. Rectul este vascularizat n partea superioar de artera rectal superioar, ramur terminal a mezentericei inferioare; poriunea mijlocie, de artera rectal medie din artera iliac intern, iar partea inferioar (canalul anal), de artera rectal inferioar, ramur a arterei ruinoase interne. Venele dreneaz sngele att spre vena cav inferioar, ct i spre vena port. Limfaticele intestinului gros dreneaz limfa spre ganglionii mezocolici i mezenterici i, mai departe, spre trunchiul intestinal. Inervaia este dat fibre simpatice i parasimpatice care ajung la peretele intestinal pe calea vaselor, prin aa-numitele plexuri perivasculare. Fibrele parasimpatice ale rectului, colonului sigmoid i descendent aparin parasimpaticului pelvian. Sfincterul anal extern (muchi striat cu contracii voluntare) este inervat de nervii rectali inferiori, ramuri ale nervului ruinos. Glandele anexe ale tubului digestiv abdominal Ficatul (Hepar)

Ficatul - cea mai mare gland din corpul uman - este un organ care, pe lng funcia de producere a bilei, ndeplinete multiple funcii metabolice. Dintre acestea, unele sunt legate de prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intestinal, iar altele de metabolismul general al organismului. Este foarte important funcia sa hemodinamic, prin care ficatul intervine n distribuia masei circulante sanguine din organism. Alturi de alte organe, el contribuie la depozitarea i repartizarea n circulaie, dup necesiti, a unei cantiti apreciabile de snge. Din aceast cauz, greutatea ficatului la omul viu este variabil. In medie se poate spune c ea reprezint 1/50 din greutatea corpului la adult.
n cavitatea abdominal, ficatul este aezat n regiunea supramezocolic, sub bolta diafragmului, n loja hepatic, format superior, posterior, lateral i anterior de muchiul diafragm, iar inferior, de colonul i mezocolonul transvers. Pe peretele anterior al abdomenului, el se proiecteaz n regiunea hipocondrului drept, partea superioar a epigastrului i ajunge pn n regiunea hipocondrului stng. Spaiul subdiafragmatic n care se afl ficatul este mprit de acesta ntr-un spaiu hepatofrenic sau suprahepatic - mrginit de faa convex a ficatului, iar n sus de bolta diafragmului - i ntr-un spaiu subhepatic - situat sub faa inferioar a ficatului.

Configuraia exterioar, lobii ficatului i peritoneul hepatic. Ca form, ficatul se aseamn cu un ovoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i faa convex cranial. Ca urmare, i se disting dou fee: una superioar, convex, denumit faa diafragmatic, i alta inferioar, oarecum plan, denumit faa visceral. De asemenea, are o margine inferioar, ascuit, care normal nu depete rebordul costal drept, i o margine posterioar,

mult rotunjit n raport cu diafragmul. Pe faa diafragmatic, peritoneul, trecnd de pe ficat pe faa inferioar a diafragmului, formeaz o plic sagital numit ligamentul falciform (suspensor), care la marginea sa liber conine ligamentul rotund al ficatului, rezultat din obliterarea venei ombilicale, dup natere. Ligamentul falciform marcheaz pe aceast fa limita dintre lobul drept i cel stng al ficatului. Ligamentul falciform se continu cu ligamentul coronar al ficatului, alctuit dintr-o foi anterioar i alta posterioar, care se unesc la extremiti, formnd ligamentele triunghiulare drept i stng. Toate formaiunile peritoneale descrise, reprezint mijloace de legtur ntre ficat i diafragm. n partea posterioar a feei diafragmatice i la nivelul marginii posterioare, exist o regiune, mrginit de foiele anterioar i posterioar ale ligamentului coronar, n care ficatul nu este nvelit de peritoneu i unde, prin fracturi fibroase, ader de diafragm, denumit area nuda a ficatului.

Faa visceral a ficatului prezint dou anuri sagitale - unul drept i altul stng mprite fiecare n cte dou jumti printr-un an transvers. anul sagital drept este format n partea anterioar de o depresiune n care se afl vezicula biliar, numit fosa veziculei biliare, i n partea posterioar de anul venei cave inferioare. anul sagital stng este format, anterior, de fisura ligamentului rotund al ficatului i posterior, de fisura ligamentului venos Arantius, rezultat din obliterarea canalului venos cu acelai nume. ntre cele dou anuri sagitale se afl anul transvers, care corespunde hilului ficatului, denumit i porta hepatis (poarta ficatului) locul pe unde intr i ies din ficat formaiunile pediculului hepatic. anurile amintite delimiteaz pe faa visceral patru lobi:
lobul drept este situat la dreapta anului sagital drept; lobul stng se afl la stnga anului sagital stng; lobul ptrat i lobul caudat (Spiegel) sunt cuprini ntre cele dou anuri sagitale, cel ptrat fiind situat anterior de anul transvers, iar cel caudat (Spiegel), posterior de acesta.

Potrivit distribuiei arterei hepatice, venei porte i a cilor biliare n interiorul ficatului i n corelaie cu dezvoltarea filo- i ontogenetic a ficatului, diferit de vechea concepie a mpririi ficatului n cei doi lobi i a limitei dintre ei, astzi este bine precizat faptul c, pe faa visceral, limita dintre lobul drept i cel stng corespunde unei linii late de aproximativ 1 cm, care merge de la fosa veziculei biliare la anul venei cave inferioare. Ca urmare, lobul ptrat i cel caudat aparin lobului stng al ficatului. Organele nvecinate, cu care vine n raport ficatul, las pe faa visceral a acestuia mai multe impresiuni. Astfel, la nivelul lobului drept, n partea posterioar, se afl impresiunea renal 6

i suprarenal; anterior i medial de ea, impresiunea duodenal, care se prelungete i pe lobul ptrat, n apropierea marginii inferioare a lobului drept se afl impresiunea colic, dat de flexura
dreapt a colonului. La nivelul lobului stng se gsesc impresiunile gastric i esofagian, iar n apropierea hilului, o proeminen, denumit tuber omentale. La nivelul lobului caudat, n partea stng a acestuia i aproape de hil, se afl o proeminen numit procesul papilar, iar la dreapta, o punte de esut hepatic ce leag lobul caudat de lobul drept, numit procesul caudat. Faa visceral a ficatului este legat de esofag, stomac i duodenul superior printr-o formaiune peritoneal numit epiploonul sau omentul mic. Aceast formaiune se ntinde de la marginea dreapt a esofagului abdominal, mica curbur a stomacului i marginea superioar a bulbului duodenal la anul transvers i fisura ligamentului venos (Arantius) al ficatului. De aceea i se mai spune i ligament esofago-gastro-duodeno-hepatic. Partea dinspre esofag a omentului mic, mai bogat n esut conjunctiv i fibre nervoase, se numete pars condensa, iar partea dintre stomac i ficat, mai subire, se numete pars flaccida. Partea dreapt, dintre duoden i anul transvers sau hilul ficatului, reprezint marginea liber a omentului mic i cuprinde n grosimea sa pediculul hepatic, format din vena port, situat pe plan posterior, artera hepatic, situat anterior i la stnga fa de vena port, i canalul hepato-coledoc, situat anterior i la dreapta fa de vena port. Aceast parte se mai numete, datorit coninutului su, pars vasculosa (partea vascular) a omentului mic. Raporturile ficatului. Faa diafragmatic a ficatului vine n raport, prin intermediul muchiului diafragm, cu baza plmnului drept, iar spre stnga, cu inima i pericardul, care, la nivelul lobului stng, las o mic depresiune, denumit impresiunea cardiac. Faa visceral, pe lng formaiunile pe care le conine la nivelul anurilor, vine n raport cu rinichiul i glanda suprarenal dreapt, duodenul, flexura dreapt a colonului, faa anterioar a stomacului i a esofagului abdominal. Toate acestea las pe ficat impresiunile cu acelai nume, descrise mai sus.

Segmentaia ficatului. Dezvoltarea chirurgiei moderne a determinat, n ultimii 1015 ani, cercetarea i mai buna cunoatere a distribuiei macroscopice intrahepatice a vaselor sanguine i a cilor biliare. Asemntor cu plmnul i rinichiul, ficatul are o structur segmentar. S-a stabilit i limita real dintre lobul drept i cel stng al ficatului uman, care, pe faa
diafragmatic, se proiecteaz la aproximativ 2 laturi de deget la dreapta ligamentului falciform, iar pe faa visceral este reprezentat de linia ce trece prin fosa veziculei biliare i anul venei cave inferioare, limit care corespunde fisurii principale a ficatului. Potrivit distribuiei arterei hepatice i a cilor biliare intrahepatice i cu foarte mici deosebiri, a venei porte, s-a constatat c fiecare lob hepatic este format din cte dou segmente. Astfel, lobul stng are un segment lateral i altul medial. Segmentul lateral (segmentum laterale) corespunde lobului stng clasic al ficatului, situat la stnga ligamentului falciform i anului sagital stng, care corespunde fisurii segmentare a lobului stng. Segmentul medial (segmentum mediale) se ntinde ntre cele dou anuri sagitale (stng i drept), cuprinznd deci lobul ptrat i caudat. Lobul drept este alctuit dintr-un segment anterior (segmentum anterius) i un segment posterior (segmentum posterius). Limita dintre ele corespunde fisurii segmentare drepte, care nu are nici o urm la suprafaa ficatului uman. Fiecare din cele patru segmente are cte un pedicul segmentar, format dintr-o ramur segmentar a arterei hepatice, un canal biliar segmentar i o ramur segmentar a venei porte. n partea superioar a ficatului, n profunzimea fisurii segmentare drepte, se gsete vena hepatic dreapt, n fisura principal sau interlobar vena hepatic medie, iar n fisura segmentar stng, vena hepatic stng.

Structura microscopic a ficatului Lobulul hepatic. Dup cum s-a artat mai sus, ficatul este un organ intraperitoneal. El este
acoperit de peritoneul visceral hepatic (tunica seroas) n cea mai mare parte a suprafeei sale, cu excepia lui pars nuda hepatis. Stratul profund de sub mezoteliul seroasei peritoneale, alctuit din esut conjunctiv dens, formeaz ficatului o capsul fibroas , care se continu cu o mas de esut conjunctiv situat n hilul ficatului. Acest esut ptrunde i n interiorul organului, alctuind n totalitatea sa capsula fibroas descris de Glisson. esutul conjunctiv din interiorul ficatului poart i denumirea de capsul fibroas perivascular. Unitatea structural i funcional a ficatului este reprezentat de lobulul hepatic.

Cunotinele clasice asupra lobulului hepatic uman au fost completate, n ultimul timp, cu noi date privind structura, infrastructura i dispoziia spaial, tridimensional a elementelor care l alctuiesc. Lobului este format din celule hepatice numite i hepatocite, din capilare sinusoide 7

provenite din ramificaia venei porte, care converg spre vena central (vena centrolobular) i din canalicule biliare. Spaial, hepatocitele sunt dispuse sub form de plci sau lame celulare, anastomozate ntre ele. Ele formeaz o reea tridimensional , n ochiurile creia se afl capilarele sinusoide.

ntre feele ce vin n contact ale celulelor se afl mici canalicule biliare intralobulare, fr perei proprii, n care hepatocitele vars produii care formeaz bila. Spaial, i canaliculele biliare sunt dispuse sub forma unei reele tridimensionale, asemntoare cu reeaua lamelor celulare. Spre periferia lobulului, caniculele biliare prezint un scurt segment, n care ncep s-i capete un perete propriu, denumit colangiol. Colangiola, ieind din lobul, se continu cu canalele situate n spaiul dintre lobuli i care se vars n canalul biliar interlobular.
Prin muchiile lor, hepatocitele vin n contact cu capilarele sinusoide portale. Acestea sunt capilare de tip special, mai largi, cu pereii formai din aa-numitele celule litorale sau Kupffer. Ele aparin sistemului reticulohistiocitar i, pe lng funciile fagocitare, au un important rol metabolic, n sensul c ncep transformarea metabolic a unor substane luate din snge, transformare finalizat ulterior de hepatocite.

La periferie, spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai poart denumirea de spaiu portal sau interlobular (Kiernan), numit nc i canal portal. n esutul conjunctiv din acest spaiu, provenit tocmai din hilul ficatului cu ramificaiile vasculobiliare, se afl o ramur portal (interlobular) a venei porte, o ramur portal a arterei hepatice, un canal biliar, limfatice i nervi. Recent, n jurul spaiului portal (Kiernan) se descrie o lam sau plac celular limitant, format din hepatocite dispuse ca un fel de manon pe circumferina spaiului. Hepatocitele acestei plci prezint particulariti citologice, ntructva diferite de cele ale celulelor din interiorul lobulului, ele fiind mai turtite, mai srace n .glicogen, dar cu o mare putere de regenerare. Perpendicular pe placa limitant vin lamele celulare din lobul. Ramura venei porte din acest spaiu se ramific ntre tipul monopodic i dicotomic (deci ramuri de calibru inegal), dnd natere venelor distribuitoare. Din acestea pleac aa-numitele vene insulare, prevzute cu un sfincter numit sfincter de intrare. Venele insulare strbat placa limitant a spaiului portal i se deschid ntr-un capilar sinusoid periferic (sau periportal), din care pleac reeaua de capilare sinusoide ale lobulului, care se deschid radiar n vena central (centrolobular). Vena central reprezint captul de origine a venelor hepatice, care transport sngele din ficat n vena cav inferioar. Ea se vars n vena colectoare sau sublobular i este prevzut i ea cu un sfincter la vrsarea n vena colectoare. Ramura arterei hepatice din spaiul portal (Kiernan) d o reea de capilare, care vascularizeaz peretele canalului biliar din acest spaiu, i alte ramuri, care, dup ce strbat placa limitant, se vars n capilarul sinusoid periferic (periportal) sau n capilarele sinusoide din interiorul lobulului, spre partea lor periferic. Aceste ramuri sunt prevzute i ele cu cte un sfincter arteriolar. Toate sfincterele descrise la nivelul ramificaiilor venei porte, ale venei centrale sau ale ramurilor arterei hepatice constituie sisteme anatomice de reglare a fluxului de snge n ficat, contribuind la egalizarea
presiunii sanguine, crescut n artera hepatic i sczut n sistemul port (raportul dintre cele dou presiuni fiind de 1/10). Pe baza acestei structuri a lobulului hepatic i a vrsrii arterei hepatice cu snge oxigenat n capilarele sinusoide, spre partea lor periferic, s-a constatat histochimic c activitatea metabolic este mai crescut la nivelul hepatocitelor periferice ale lobulului (cu metabolism oxidativ intens). De aceea, se afirm astzi c centrul funcional al lobulului nu este axat de vena central, ci de spaiul portal, n jurul cruia este dispus periferia lobulilor, hepatocitele de la acest nivel avnd activitatea metabolic cea mai intens. Vascularizaia i inervaia ficatului. Ficatul are o vascularizaie nutritiv i alta funcional. Vascularizaia nutritiv este dat de artera hepatic, ramur a arterei celiace, care aduce spre ficat snge oxigenat. Dup ce prin pediculul hepatic ajunge la hil, ea se ramific ntr-o ramur lobar dreapt i alta stng, care, la rndul lor, dau natere unor ramuri segmentare. Ultimele ramificaii sunt reprezentate de ramurile din spaiile portale.

Vascularizaia funcional este reprezentat de vena port. Vena port adun sngele venos din ntregul tub digestiv subdiafragmatic. Ea se formeaz napoia colului pancreasului, prin unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul venos format de vena mezenteric inferioar i vena splenic. n pediculul hepatic din marginea liber a omentului mic, ea se afl posterior de artera hepatic i canalul coledoc. In hil, vena port d o ramur lobar dreapt i alta stng, din care pleac ramurile segmentare. Ultimele ei ramificaii din spaiile portale se capilarizeaz n lobul, dnd natere capilarelor sinusoide descrise mai sus. Pe traiectul sistemului port hepatic exist deci dou reele capilare: una de origine, la nivelul mucoasei intestinale, i alta format de capilarele sinusoide din lobului hepatic. ntre reeaua de origine a venei porte, la nivelul tubului digestiv (esofag, colon, rect), i cea a peretelui anterior al abdomenului (n regiunea ombilical) se gsesc aa-numitele anastomoze portocave - o legtur venoas ntre sistemul venei porte hepatice i venele cave, care pot servi drept ci de derivaie a sngelui portal, n caz de obstrucii pe traiectul su.
Sngele venos este drenat din ficat n vena cav inferioar prin venele hepatice: dreapt, medie i stng. Vena hepatic stng se unete cu cea medie, formnd un trunchi comun; apoi, fie izolat, fie unindu-se cu vena hepatic dreapt, venele hepatice se deschid n vena cav. Originea venelor hepatice se afl la nivelul lobulului hepatic, n venele centrale, n care se vars capilarele sinusoide. Acestea se deschid n venele colectoare sau sublobulare, din unirea crora iau natere cele trei vene hepatice. Limfaticele ficatului dreneaz limfa spre ganglionii hepatici i celiaci, pentru faa inferioar, i n cei sternali, mediastinali anteriori i pancreatico-lienali, pentru faa diafragmatic. Inervaia este dat de fibre simpatice, care, mpreun cu artera hepatic, vin din plexul celiac, i de fibre parasimpatice, din nervul vag.

Cile biliare extrahepatice Cile biliare se mpart dup topografia lor n ci biliare intrahepatice i ci biliare extrahepatice. Cele intrahepatice ncep cu canaliculele biliare intralobulare, ce se continu cu canalele din spaiul port, care merg descendent spre hil, paralel cu ramificaiile venei porte i ale arterei hepatice. n apropierea hilului, din confluena lor se formeaz un canal drept i altul stng, venind de la cei doi lobi ai ficatului, i la nivelul hilului se unesc spre a forma canalul hepatic comun, cu care ncep cile biliare extrahepatice. Cile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliar, principal reprezentat de canalele hepatic i coledoc, prin care bila este transportat n duoden, i dintr -un rezervor de bil, denumit vezicula biliar, care, prin canalul cistic, se leag de calea biliar principal. Vezicula biliar (vesica fellea) se aseamn cu o par i este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului. Prezint o parte mai dilatat, nu mit fundul veziculei biliare, orientat spre marginea inferioar a ficatului i spre peretele anterior al abdomenului. Acestei pri i urmeaz corpul veziculei biliare, care se continu cu colul. Corpul are o fa superioar, spre ficat, i alta inferioar, nvelit de peritoneu, ca i fundul i colul veziculei. Corpul vine n raport, inferior, cu colonul transvers i partea descendent a duodenului, iar colul cu partea superioar a duodenului (bulbul duodenal). Colul veziculei biliare se continu cu canalul cistic, care se unete cu canalul hepatic i formeaz canalul coledoc. Ca structur, vezicula biliar prezint pe faa inferioar o tunic seroas, format de peritoneul care vine de pe faa visceral a ficatului i o acoper. Pe faa superioar, ntre ea i ficat se afl o lam de esut conjunctiv. Urmeaz spre interior tunica muscular, pe care este aezat mucoasa, fr a avea submucoas. Mucoasa formeaz o serie de cute, denumite plicile mucoasei veziculei biliare, care delimiteaz ntre ele spaii poligonale. Plicile de la nivelul colului i al canalului cistic conin n interior fibre musculare i elastice. Ele formeaz aa-numita plic spiral Heister.
Vezicula biliar este vascularizat de artera cistic, ramur a arterei hepatice, iar venele sunt tributare ramurii drepte a venei porte. Nervii provin din plexul celiac. Canalul hepatic se unete cu

canalul cistic, formnd canalul coledoc. Acesta mpreun cu vena port i artera hepatic formeaz pediculul hepatic. In pedicul, vena port este situat posterior, canalul coledoc anterior i la dreapta, iar artera hepatic, anterior i la stnga. Topografic, canalul coledoc are o poriune supraduodenal, care lipsete cnd cisticul i hepaticul se unesc spre a forma coledocul mult mai jos; urmeaz poriunea retroduodenal, situat napoia prii superioare a duodenului (bulbul duodenal), poriunea retropancreatic, dinapoia capului pancreasului, aproape de faa medial a poriunii descendente a duodenului; ultima poriune care se deschide n ampula Vater sau amputa hepatopancreatic, mpreun cu canalul pancreatic (Wirsung). Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea terminal a celor dou canale i respectiv a ampulei se afl sfincterul Oddi.

Pancreasul (Pancreas) Pancreasul este o alt gland anexat duodenului; este culcat pe peretele posterior al abdomenului, ntinzndu-se transversal de la potcoava duodenal, pn la splin. Iniial, pancreasul este, ca i duodenul, un organ intraperitoneal, dar ulterior, aezndu-se mpreun cu

acesta pe peretele posterior al cavitii abdominale, devine organ secundar retroperitoneal. Forma pancreasului. Pancreasul are forma unui J dispus orizontal, cu crligul orientat inferior. I se disting mai multe poriuni: capul, colul, corpul i coada. Capul reprezint extremitatea dreapt a pancreasului i este cuprins n concavitatea potcoavei duodenale. n partea inferioar, el trimite o prelungire la stnga, numit procesul uncinat. Colul, situat ntre cap i corp, este marcat pe marginea inferioar a organului de o scobitur numit incizura pancreasului, prin care trece napoia pancreasului vena mezenteric superioar i iese artera mezenteric superioar. Procesul uncinat se afl posterior de aceste vase. Corpul pancreasului are forma unei prisme triunghiulare, cu o fa anterioar ce privete spre faa posterioar a stomacului, o fa posterioar ce privete spre corpul vertebrelor L1 i L2 i o fa inferioar. De asemenea, are trei margini: superioar, anterioar i inferioar. Coada pancreasului reprezint extremitatea stng a organului; ea este mobil, fiind cuprins n ligamentul pancreaticosplenic, i ajunge pn pe faa anterioar a rinichiului stng i la hilul splinei. Raporturile pancreasului. Anterior, capul pancreasului este ntretiat transversal de rdcina mezocolonului transvers, nct partea inferioar a capului mpreun cu procesul uncinat corespunde regiunii inframezocolice, venind n raport, prin intermediul peritoneului, cu ansele jejunale. Posterior, pancreasul vine n raport, de la dreapta la stnga, cu canalul coledoc, vena cav inferioar, vena port, artera mezenteric superioar i aorta. Coada vine n raport posterior cu faa anterioar a rinichiului stng. ntre pancreas i duoden, pe de o parte, i peretele posterior al abdomenului, pe de alt parte, se afl fascia de coalescen Treitz. Structura pancreasului. Pancreasul nu are o capsul conjunctiv proprie i, de asemenea, n interiorul glandei esutul conjunctiv este destul de redus. Ca gland mixt, pancreasul are o component exocrin i alta endocrin. Pancreasul exocrin se aseamn ca structur cu glandele salivare, fiind o gland tubuloacinoas compus. El este format din lobuli, n jurul crora se afl esut conjunctiv lax, prin care trec vase sanguine, limfatice, nervi i canale de excreie. Lobulii sunt formai, la rndul lor, din acini glandulari. Acetia sunt alctuii din celule secretorii piramidale, aezate pe o membran reticular foarte fin, periferic. Pancreasul endocrin este format din insulele Langerhans, reduse ca numr la nivelul cozii i numeroase n corpul i capul pancreasului. Ele sunt formate din cordoane de celule prismatice, anastomozate ntre ele i nconjurate de o bogat reea capilar. Cordoanele sunt formate din dou tipuri principale de celule: i . Celulele secret hormonul numit insulina, iar celulele secret glucagonul. Insulele Langerhans nu posed canale de excreie, ci i vars produsul direct n snge. Vascularizaia i inervaia pancreasului. Arterele care irig pancreasul sunt ramuri din arterele gastroduodenal, mezenteric superioar i splenic. Din artera gastroduodenal pleac artera pancreaticoduodenal superioar, iar din mezenteric superioar, artera pancreaticoduodenal inferioar - ambele dnd ramuri anterioare i posterioare, care, anastomozndu-se, formeaz reele pentru capul pancreasului. Venele se vars n vena mezenteric superioar, vena splenic i altele direct n vena port. Limfaticele dreneaz limfa spre ganglionii splenici, pancreaticosplenici, iar de la nivelul capului ajung pn la ganglionii hilului ficatului, mezenterici i mezocolici.

10

Inervaia este dat de fibre simpatice i parasimpatice care vin din plexul celiac.

11