DENGUE Virus del dengue: estructura y ciclo viral. Velandia, Myriam L. & Castellanos, Jaime E. Infectio.

2011 Dengue: Guia de Manejo Clinico: MSP y BS. 2012 Dengue: Guias para el Diagnostico, tratamiento, Prevencin y Control: OMS. 2009 NELSON, M.J. 1986. Aedes aegypti: Biologa y Ecologa . Organizacin Panamericana de la Salud. Washington.

EL Dengue es una enfermedad infecciosa de origen viral.

febril

Es sistmica y dinmica, con presentacin clnica variable, de evolucin poco predecible, autolimitado y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccion asintomtica ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

Pertenece al serocomplejo dengue, gnero Flavivirus, Familia Flaviviridae. Este serocomplejo est conformado por cuatro serotipos denominados DENV1 a DENV4. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. ejemplo serotipo 2 y 3.

El dengue es transmitido por:

- AEDES AEGYPTI - AEDES ALBOPICTUS - AEDES SCUTELARIS - AEDES POLYNENSIENSIS

El dengue: transmitido por un mosquito hembra infectado. Es hematfago necesidad de cumplir su ciclo vital. - Se alimenta: durante el da. - Vive cerca de las viviendas humanas. - Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales que coleccionan agua. Tiene una vida media de 30 a 60 das. Hembra adulta no sobrepasa los 50 m de distancia de vuelo durante su vida y vive en temperaturas arriba de 18 grados. - La actividad de picadura es durante periodos de baja intensidad de la luz solar (6:00 a 8:00 a.m.) o antes del anochecer (5:00 a 7:00 p.m.).

ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE PERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIAS EL VIRUS SE REPRODUCE EN: - CEREBRO - INTESTINO - GLANDULAS SALIVALES

INFECCIOSO DE POR VIDA VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 ) TRANSMISION TRANSOVARICA

HUEVECILLO

Los huevecillos son resistentes a la desecacin por varios meses a 1 ao (diapausa), por lo que las formas larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan.

LARVA

ADULTO

PUPA

Dengue: No se transmite por contacto directo, de una persona a otra.

ES un virus icosaedro de 50 nm. conformado por una membrana lipdica (obtenida de las clulas del husped), sobre la cual se insertan las protenas de membrana y de envoltura El interior del virus contiene el complejo riboproteico conformado por la protena de la cpside y el genoma viral que consiste en una nica hebra de ARN

Protenas estructurales

- Protena C. forma el complejo riboproteico o nucleocpside que protege al ARN viral de la degradacin - Protena precursora de membrana (prM) y protena de membrana (M). Participa en el proceso de maduracin de la partcula viral. Posee un pptido que puede inducir apoptosis y podra estar involucrado en la muerte celular y el dao tisular sufrido durante la infeccin

Protena de envoltura E. Posee glucoprotena E, principal inmungeno, estimula la respuesta inmune del individuo e induce la formacion de Ac. neutralizadores

Protenas no estructurales.
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. Se puede hallar soluble en el citoplasma y en el espacio extracelular; puede estimular al sistema inmunitario. Estimula la lisis mediada por el complemento y dependiente de anticuerpos, tanto en clulas infectadas como no infectadas, podra explicar, los daos funcionales del endotelio, que conducen al sangrado y a la extravasacin plasmtica

Las principales clulas diana de la infeccin por DENV son los monocitos, los macrfagos, las clulas dendrticas y los linfocitos CD4+ y CD8+. se infectan clulas del endotelio, varias lneas celulares hepticas, fibroblsticas y neuronales

(IFN) de tipo I ( y )

La trombocitopenia esta asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la infeccin de las clulas hematopoyticas humanas y con el deterioro del crecimiento de clulas progenitoras, lo que resulta en disfuncin plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas)

Inicio del proceso de presentacin de antgenos mediante el complejo (CMH) de tipo I y II clulas como las NK (atacan clulas infectadas y liberan, junto a los linfocitos T, el IFN linfocitos CD4+ como los CD8+se activan y secretan citocinas que pueden tener un carcter proinflamatorio o antiinflamatorio.

busca inhibir la replicaci n viral

 Potenciacin

de

la infeccin dependiente o mediada por anticuerpos,

Otro mecanismo: es la lisis de las clulas endoteliales, mediada por complemento y dependiente de anticuerpos, especialmente aquellos dirigidos contra NS1, Esta interaccin altera la permeabilidad vascular, induce la disfuncin del tejido.

En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin de plasma, choque y sangrado.

FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

2012

Serotipo del virus. Virulencia del serotipo. Vivir en un estado endmico. Co circulacin de 2 serotipos. Factores ambientales y

sanitarios inadecuados.

Infecciones secundarias inmunodepresin Raza

que

causan

Poblacin con comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad mrbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatas, Cirrosis Heptica Enf. Crnico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo

Clasificacin de acuerdo de la OMS sobre etapas del dengue

1.- Fase de incubacin 2.- Fase febril 3.- Fase crtica 4.- Fase de recuperacin

Fase Febril

Usualmente dura 2-7 das . Hipertermia de 38.5 a 40 grados. Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresin a la fase crtica.

La defervescencia ocurre tras 3 7 das de fiebre La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles o puede caer en hipotermia. Es una fase virmica

Fase Crtica
Fase de lesin endotelial con fuga de liqidos Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave.

Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.

Fase de Convalecencia
Fase de reabsorcin gradual de lquidos del espacio extravascular. Sucede en las prximas 48-72 hrs.

Mejoran los indicadores hemodinmicas. Clnicamente desparecen los sntomas gastrointestinales, puede aparecer piel moteada, y en ocasiones prurito Peligro de sobre carga de lquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad. Los datos de laboratorio con indicadores de mejora. Las plaquetas aumentan al igual que recuento leucocitario en forma progresiva el hematocrito su concentracin disminuye inclusive por efecto dilucional.

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

 Clnico Auxiliar diagnostico Serolgico Aislamiento viral Epidemiolgico

FIEBRE (SOBRE TODO SBITA). CEFALEA. DOLOR RETROOCULAR. MIALGIAS Y ARTALGIAS.

DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE ALARMA

NAUSEAS. DOLOR ABDOMINAL LEVE. FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER PRURIGINOSO. DIARREA.

DOLOR ABDOMINAL INTENSO VOMITO INCOERCIBLE > 6. DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS. EDEMA PERIORBITARIO. PIEL MOTEADA Y TURGENTE. DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA DERRAME PLEURAL. EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR. MAREO POSTURAL. PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS, EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.) LABORATORIO DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO). TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS.

DATOS HEMODINAMIC OS

DENGUE GRAVE
(FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK)

DATOS CLINICOS

TRANSTORNO S DE COAGULACIO N PRESENTACION VICERAL

ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA DIFERENCIAL < 20mmHG. TA SISTOLICA < 90mmHG. PAM < 60mmHG. ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA. SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA). CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO. DAO HEPATICO. CEREBRO, RION, MIOCARDIO Y PULMON

Examen Fsico
Estado de Hidratacin. Neurolgico: estado de conciencia. Hemodinmico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistlica y diastlica, valorar gasto urinario. Respiratorio: bsqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sndrome de derrame pleural, congestin pulmonar con estertores crepitantes. Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal ,vmito y datos de hepatomegalia. Efectuar prueba de torniquete Hematolgico: manifestaciones de sangrado. Dermatolgico : presencia de rash tipo rubeliforme, petequias, equimosis.

Influenza Sarampin Rubola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrgicas

virales

Pruebas Serologicas de Laboratorio

LA PRUEBA NS1 EN SANGRE, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad.

Elevacin cuatro veces o mas de ttulos de ANTICUERPO IGM E IGG en sangre, a partir del 7o da. IgM indica primoinfeccin e IgG indica infeccin secundaria. Deteccin de secuencia genmica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT.

Interpretacin:

Manejo clnico
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa Grupo A. Ser enviado para observacin en servicio de urgencias Grupo B. Requerir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado en unidad de dengue o

Grupo A Tratamiento domiciliario

Tolera adecuadamente liquidos por VO. Estado de hidratacion adecuado. Hemodinmicamente estable.
Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia El hematocrito sin datos de hemoconcentracin. Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Crnico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresin ,aislamiento .social.discapacidad fsica y mental.

Educar al paciente que no se automedique. Iniciar la hidratacin con vida suero oral. Reposo en cama. Iniciar control de temperatura con medios fisicos. En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al da en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso en nios de 10 a 20 kilos.

No emplear acido acetil saliclico, AINES, metimazol. Evitar la administracion IM de medicamentos. Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibiticos que puedan complicar el cuadro clnico. Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

TRATAMIENTO A
VIDA SUERO ORAL

HIDRATACION HIDRATACION
AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA

PARACETAMOL

15 MG. /KG PESO/ 8 HRS NIO 500 MG C/6 HRS

REPOSO

PABELLON EN ETAPA FEBRIL

Grupo B Dengue No Grave con Signos de Alarma

REFERENCIA:
1.- Dolor abdominal intenso. 2.- Vmito persistente incoercible mayor de 5. 3.- Evidencia clnica de acumulacin de lquidos 4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo. 5.- Alteraciones neurolgicas letargia, inquietud. 6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia heptica. 7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminucin rpida de recuento plaquetario.

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Grupo B Manejo
Habitualmente los lquidos IV son necesrios por solamente 24 48 hr Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se est al final de la fase crtica , etapa de reabsorcin de lquidos sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiopatas. Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crtica. Monitorear hematocrito. Compensacin de enfermedades concomitantes sobre todo que ameriten soporte multi-orgnico.

Dengue Grave (fase critica)

Escape severo de lquidos a tercer espacio con presencia de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue. Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo, secundario a trastornos de coagulacin (coagulopata de consumo) y plaquetopenia severa. Dao Viceral con afectacin principalmente de rganos como cerebro, higado, corazn , pulmn y rion.

Grupo C UCIA

DATOS CLNICOS SOBRE CHOQUE POR DENGUE

INESTABILIDAD HEMODINMICA 1.- ESTRECHAMIENTO DE TA SISTLICA Y DIASTLICA > DE 20 MM DE HG 2.- TAQUICARDIA 3.- PIEL FRA POR VASOCONTRICCIN PERIFERICA 4.- DISMINUCIN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG. 5.- MAYOR HEMOCONCENTRACIN DE HTO 6.- TA SISTOLICA < 90 MM DE HG 7.- OLIGURIA TRASTORNOS HEMORRGICOS POR COMBINACIN A: 1.- A CHOQUE REFRACTARIO,, TROMBOCITOPENIA HIPOXIA ,ACIDOSIS YALTERACIN EN FACTORES DE COAGULACIN FALLA MULTIORGNICA.

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiolgica del Dengue

Definiciones Operacionales de Caso

Caso Sospechoso de FD o Dengue Clsico (DC) Todo persona de cualquier edad que presente: Cuadro Febril Inespecfico o compatible con infeccin viral y que resida o proceda de regin en la que haya la transmisin de la enfermedad Caso Probable de fiebre por dengue o Dengue Clsico Todo caso sospechoso que presenta fiebre y dos o ms de las siguientes caractersticas: Cefalea, Mialgias, Artralgias, Exantema. Caso Confirmado de FD o Dengue Clsico (DC) Todo caso probable en el que: Se confirme infeccin reciente por dengue-virus por tcnicas de laboratorio (IgM, lgG pareadas, aislamiento o PCR)

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiolgica del Dengue

Caso Probable Hemorrgico: de Fiebre Hemorrgica por Dengue o D

Toda Persona que adems de un cuadro probable de Dengue Clsico desarrolle fiebre persistente y una o ms de las siguientes caractersticas: Datos de Fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia), Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas), Hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia o a cualquier nivel), Trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas por mm 3 o, Hemoconcentracin. A todos ellos se les tomar muestra serolgica para el Caso Confirmado de FHD o Dengue diagnstico. Hemorrgico Todo caso probable de Dengue Hemorrgico en el que: Se confirme infeccin reciente por dengue virus por tcnicas de laboratorio, Los casos a quienes se les tom muestra serolgica y no tengan el resultado de laboratorio.

Clasificacin de la gravedad del FHD/SCD: H

Hay cuatro grados del FHD (Se deben cumplir los cuatro criterios de la definicin de FHD para cada uno de los grados): En el Grado 1, hay presentes fiebre y sntomas constitucionales no especficos y la nica manifestacin hemorrgica es provocada, es decir, una prueba de torniquete positiva. En el Grado 2, adems de las manifestaciones del grado 1, existe un sangrado espontneo. Los Grados 3 y 4 representan el Sndrome de Choque del Dengue (SCD). El Grado 3 es choque incipiente, con seales de

Fig VI.1. Prueba del Lazo.

- Medidas contra el Agente Transmisor.

La prevencin y el control del dengue se basan principalmente en eliminar el vector. Esta actividad se puede llevar a cabo aplicando medidas qumicas, biolgicas o ambientales.

El Control Qumico.
Los qumicos se pueden destinar a los mosquitos inmaduros o a los adultos en las siguientes situaciones: Utilizacin de larvicidas El tratamiento larvicida requiere colocar sustancias qumicas en los recipientes que no se pueden eliminar fcilmente para matar las larvas de los mosquitos. Ejemplo: Griselef, Bactivec. Se utilizan larvicidas como el temephos en granos de arena 1 %. Se aplicar en todos aquellos depsitos de agua que no pueden ser eliminados y/o destruidos dentro y alrededor de las casas. Estos depsitos o reservorios pueden ser clasificados de acuerdo con su uso, en tiles para el hombre, inservibles o eliminables y naturales.

Rociamiento de volumen ultrabajo (ULV)

El ULV utiliza mquinas que producen partculas muy pequeas de insecticida, que son transportadas por las corrientes de aire. Por lo general, estn montadas en camiones o son mquinas porttiles que pueden ser transportadas por los trabajadores de campo. Las partculas de insecticida deben entrar en contacto con el mosquito para matarlo. Desafortunadamente, el mosquito Aedes aegypti tiende a residir en el interior de los hogares, descansando frecuentemente en lugares cerrados desde vehculos por lo general es un mtodo costoso e ineficaz, matando muy pocos mosquitos Aedes aegypti. Rocos comerciales en aerosol. El roco en aerosol se utiliza para matar los mosquitos que se encuentran en el interior de las casas, slo tiene un efecto temporal, derribando o paralizando los mosquitos que posteriormente se recuperan y salen volando. En estos casos, los mosquitos rociados tambin deben ser aplastados para

 Clasificacin

de los insecticidas

En la actualidad las principales clases de insecticidas utilizados para el control de vectores son:
Organoclorados (OCs). Ciclodienos organofosforados (OFs) Carbamatos y piretroides.

Aunque comienzan a utilizarse en gran escala los insecticidas microbianos y los reguladores del crecimiento, al poder reducir sus costos de produccin y

 Vas

de penetracin de los insecticidas en el cuerpo del insecto

Envenenamiento por contacto: el insecticida penetra a travs de la cutcula del insecto hasta alcanzar el sitio activo, ejemplo: OPs (malation), OCs (DDT), piretroides (permetrina) o carbamatos (propoxur), o anlogos de las hormonas juveniles (metropreno) e inhibidores del crecimiento de la quitina (diflubenzurn). Fumigaciones: el insecticida penetra al cuerpo del insecto a travs de los espirculos del sistema respiratorio. Un grupo de insecticidas adems de penetrar por contacto lo realizan tambin por esta va, ejemplo: diclorvos. (21)

Medidas de Proteccin a Humanos

Individuales:

Repelentes para insectos, los ms recomendados son los que contienen DEET (N, N-dietil-meta-toluamida o N, N-dietil-3metilbenzamida). La mayora de los repelentes contienen un qumico llamado DEET (dietiltoloamide) en diferentes porcentajes. Por ser txico y penetrar al torrente sanguneo, se recomienda que los repelentes no contengan ms de un 35% de DEET.