Angioresonancia-Fundamentos

TECNICAS SIN CONTRASTE

Es una tcnica que aprovecha la sensibilidad de la RMN frente al movimiento de los ncleos de H. Gracias a esta particularidad, se pueden generar imgenes que logren diferenciar entre voxels con flujo sanguneo en su interior y voxels sin un movimiento neto, aun sin necesidad de aplicar un medio de contraste. Para realzar la mencionada diferencia entre ncleos de H mviles y estacionarios, se utilizan habitualmente tres tcnicas angiogrficas: TOF, PC y CE. Dado que los tiempos de adquisicin en los estudios angiogrficos son muy cortos, es necesario utilizar un tipo especial de secuencias de pulso de radiofrecuencia (RF), denominadas secuencias rpidas. En particular, y para cualquiera de las tcnicas mencionadas se aplica la secuencia GRE (Gradient Recalled Echo), que trabaja de la siguiente manera: despus de aplicar un pulso inicial de (que voltea el vector magnetizacin de los spines, sobre el plano transversal), se aplica un gradiente bipolar (gradiente de desfase-refase de spines), al trmino del cual se obtiene un eco de gradiente. El tiempo entre el pulso inicial y la recogida del eco se llama TE; dado que este puede ser muy corto, tambin el TR (tiempo entre pulsos) puede ser ms corto y finalmente reducirse los tiempos de adquisicin. Previo a la aplicacin del pulso inicial, el tejido es preparado segn se quiera una imagen potenciada en T1 o T2. Para ello se utilizan una o varias emisiones de RF con distintos . TOF (Time of Flight o tiempo de vuelo) Esta tcnica consiste en suprimir la seal de fondo del tejido estacionario y retener la alta seal proveniente de la sangre en movimiento. Para lograrlo no es necesaria la administracin de contraste endovenoso. Los ncleos de H mviles de la sangre que se encuentran en el plano imagen en el momento de la excitacin, absorben la RF y se relajan mientras van saliendo del plano siguiendo la corriente sangunea, siendo reemplazados por otros ncleos nuevos, no excitados, totalmente relajados, que implican una alta seal. Cuanto mayor sea el nmero de ncleos que penetran en el plano durante cada TR, mayor ser la seal. Por lo tanto el contraste entre la seal generada por el flujo sanguneo y la seal de los ncleos estacionarios, depender de la velocidad del flujo (v) y del ancho de corte (th). La seal aumenta proporcionalmente hasta un punto donde los ncleos del plano han sido completamente reemplazados; esto ocurre cuando TR= th/v Si se aplican pulsos de RF con un TR corto en relacin al T1 del tejido estacionario, estos ncleos sin movimiento no tendrn tiempo suficiente para relajarse completamente, por lo que resultarn parcialmente saturados. Esto se traduce en una seal dbil, que contrasta con la seal brillante proveniente de los ncleos mviles totalmente relajados. Los parmetros a fijar en esta tcnica son: TR, TE, th, FA (flip angle, de volteo inicial) y tamao de matriz. Esta tcnica tiene dos variantes: TOF-2D y TOF-3D. Con el mtodo TOF-2D, el volumen a cubrir se divide en planos que se adquieren secuencialmente; con TOF3D se adquiere todo el volumen a la vez.

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PC (Phase Contrast o contraste de fase) Se denomina fase al ngulo de rotacin que forma la componente transversal del vector magnetizacin de un ncleo con respecto a un eje de referencia.

IX. La magnetizacin transversal se caracteriza por su magnitud (M) y su fase ().

Cuando un ncleo se mueve a travs de un gradiente magntico, dicha componente transversal precesa con una velocidad mayor cuanto ms alto sea el campo magntico que perciba, cambiando tambin su fase. En presencia de un gradiente bipolar (refase-fase), los ncleos mviles desarrollarn un desplazamiento o diferencia de fase con respecto a los ncleos estacionarios. Este desplazamiento esta dado por: = .v.G..T
: constante giromagntica v: velocidad en la direccin del gradiente G: intensidad del gradiente : duracin del gradiente T: intervalo del gradiente
IX. La magnetizacin transversal se caracteriza por su magnitud (M) y su fase ( ). (14) 15

Esta relacin lineal entre velocidad de flujo y la fase es la base de la tcnica PC. Cuanto mayor sea la velocidad del flujo sanguneo en la direccin del gradiente, mayor el desplazamiento de fase y por lo tanto la intensidad de seal. Dado que la codificacin de la velocidad se determina solo en la direccin de aplicacin de gradiente, si algn vaso sanguneo no se encuentra en esa direccin, no se medir el flujo; o solamente se medir la componente en dicha direccin. Para evitar prdida de informacin se aplican codificaciones en los tres ejes ortogonales del espacio, lo que alarga el tiempo de estudio. Como en el caso de la tcnica TOF, existen variantes del tipo PC-2D y PC-3D, y no se utiliza un medio de contraste endovenoso. Los parmetros de esta tcnica son los siguientes TR, TE, FA, Th, tamao de matriz, gradiente (intensidad y duracin) y Venc o velocidad de codificacin.

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Tcnicas de sangre negra Se basan en la prdida de seal que presentan los protones mviles en las secuencias basadas en los ecos de spin. Para producir una seal los protones deben recibir un pulso de excitacin y otro de refase de 180. Los protones estacionarios reciben ambos, mientras que los mviles que han abandonado el corte antes del pulso de refase, no emiten seal. Al contrario de lo que sucede en las 2 tcnicas anteriores, la seal proviene de los tejidos estacionarios, mientras que la sangre se visualiza negra. Este efecto de sangre negra aumenta a medida que aumenta la velocidad de la sangre, mayor es el grosor del corte y mayor es el parmetro TE. El efecto tambin se aprecia en las secuencias SE multieco, como la secuencia TurboSE (TSE), sta ltima es una secuencia rpida desarrollada como modificacin de la secuencia SE multieco. El ciclo de pulsos de esta secuencia se caracteriza por la aplicacin de un pulso de excitacin de 90, igual que en SE, y la posterior formacin de dos o ms ecos de spin producidos por pulsos de refase de 180. La caracterstica bsica es que cada eco se codifica en el espacio K (que es una matriz que contiene la informacin adquirida de la relajacin de los spins, que debe ser transformada por la ecuacin de Fourier para obtener una imagen interpretable) con una fase distinta.

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TECNICAS CON CONTRASTE

CE (Contrast Enhanced o realce de contraste) A diferencia de las tcnicas descriptas hasta ahora, la tcnica de CE utiliza un agente de contraste paramagntico para diferenciar los vasos sanguneos de las dems estructuras. Dicho contraste paramagntico produce una reduccin del T1 de la sangre significativamente menor que el tejido adyacente. De esta manera, y mediante una secuencia rpida 3D ponderada en T1, se puede adquirir directamente la seal proveniente de los vasos sanguneos, con muy poca seal de fondo. Dado que el contraste se redistribuye en un lapso de pocos minutos, las imgenes deben ser adquiridas rpidamente luego de la inyeccin. Durante el primer paso del contraste se podr obtener la fase arterial e inmediatamente la fase venosa. Para lograr obtener la seal vascular ms alta posible (esto ocurre cuando el nivel de contraste llega al mximo durante la fase arterial), y evitar el aumento de la seal proveniente de las venas, es sumamente importante determinar cunto tiempo es el delay (o intervalo entre el comienzo de inyeccin del contraste y el inicio de la adquisicin), la velocidad de la inyeccin y la duracin de las secuencias. El delay se calcula de acuerdo a la regin anatmica a estudiar, el sexo y la edad del paciente (por su gasto cardaco), el sitio donde se aplica la inyeccin y finalmente se tiene en cuenta tambin si el paciente presenta alguna patologa vascular de base (p. ej., hipertensin). Si bien existen varios mtodos para calcular este retardo o delay (tcnica best guess, tcnica test bolus), en este Proyecto se ampliar el mtodo de fluoroscopia por RM, utilizado actualmente en I.M.A.T. S.A.. Este mtodo consiste en emitir una secuencia muy rpida GRE 2D, mediante la que se obtienen imgenes de la zona vascular de inters (<1s / imagen). La secuencia utiliza una compleja sustraccin para mejorar lo ms posible la SNR y disminuir los artefactos. El operador puede observar, casi en tiempo real, la llegada del bolo de contraste a un determinado punto de inters a partir del cual, una vez alcanzado el pico de intensidad deseado, se dispara la secuencia de adquisicin. Una de las desventajas de este mtodo por fluoroscopia, es que es operadordependiente. Sin embargo, esta caracterstica le otorga flexibilidad en casos en los que el flujo sanguneo es inusual o asimtrico. Las secuencias GRE 3D ponderadas en T1, que se aplican en la tcnica CE, utilizan TR menores a los 5ms y TE menores de 2ms, con un tiempo de adquisicin por secuencia de entre 10 y 30s. Este tipo de secuencias 3D ofrecen alta resolucin espacial con cortes finos y una buena relacin seal-ruido (SNR); son rpidas, por lo que se pueden realizar en un solo breath-hold y pueden ser reconstruidas en cualquier plano que se desee. Una de las mayores ventajas de la tcnica CE, es que la magnetizacin longitudinal de la sangre luego de la administracin de contraste, se recupera tan rpidamente (muy corto T1) que no se ve afectada por el TR como en la TOF. Esto permite adquisiciones donde el volumen de imgenes cubre una amplia zona vascular (p. ej., extremidades).

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Administracin del contraste Consideraciones

3+

El agente de contraste que se utiliza es a base de quelatos de gadolinio (Gd ) ligado con otras sustancias que evitan su toxicidad, formando compuestos como

gadopentetato

de

dimeglumina

(Magnevist ),

gadodiamida

(Omniscan ),

gadoterato de meglumina (Dotarem ), gadoversetamida (Optimark ) y otros, que pueden ser administrados directamente al paciente por va endovenosa. En comparacin con los compuestos yodados utilizados en TC, los compuestos con gadolinio tienen un menor ndice de efectos adversos. Sin embargo, recientemente, publicaciones mdicas y distintas agencias internacionales de medicamentos, han comunicado la aparicin de casos de Fibrosis Sistmica Nefrognica (FSN) en pacientes con insuficiencia renal (IR) severa (Tasa de filtrado glomerular, TFG, < 30 ml/min), luego de la administracin de algunos de estos compuestos (en la mayora de los casos el producto utilizado fue la gadodiamida, y en menor cantidad el gadopentetato de dimeglumina o la gadoversetemida). Tambin se han identificado como pacientes de riesgo, aquellos que han recibido un transplante heptico. Por todo lo expuestos deberamos: Solicitar a los pacientes con IR una TFG (tasa de filtrado glomerular) actualizada. En pacientes con IR y una TFG > 30 ml/min solamente se utilizar como

contraste gadoterato de meglumina (Dotarem ), por considerarse el compuesto ms seguro para pacientes con IR. En aquellos pacientes con TFG < 30 ml/min (IR severa) no se administra contraste. El profesional del Servicio enva nota al mdico solicitante del estudio con la explicacin de los motivos y slo se realiza el estudio por expreso pedido del profesional solicitante, por escrito, donde debe expresar que el estudio es imprescindible para el paciente pese a su fallo renal. De igual forma se procede con aquellos pacientes sometidos o que van a someterse a transplante heptico, en neonatos y en nios de hasta 1 ao de edad.