(PERSONA NATURAL ASALARIADA)

R.I.F.: J-00002967-9, NIT: 0052524237 No. C U E N T A N O M I N A No. DE PRESTAMO OFICINA

SOLICITUD CREDITO NOMINA INSTANTANEO

D A T O S
CONDICIONES MONTO DEL CRDITO: PLAZO:

D E

L A

O P E R A C I N
COMPUTADORAS / ACCESORIOS EQUIPOS MDICOS VIAJES OTROS:

DESTINO DEL CRDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR) BIENES ELECTRNICOS Y/O ELECTRODOMSTICOS MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

D A T O S
PRIMER NOMBRE E INCIAL DEL SEGUNDO: PRIMER APELLIDO:

D E L

S O L I C I T A N T E
SEGUNDO APELLIDO: V E CDULA DE IDENTIDAD:

CLIENTE DE LA ORGANIZACIN:

ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NMINA:

DOMICILIA RECIBOS CON LA ORGANIZACIN: SI NO

EXTRANJERO RESIDENTE: SI NO

NACIONALIDAD:

SI ES NATURALIZADO N CED. IDENT. ANTERIOR:

EDAD:


SEXO: M F

SI ESTADO CIVIL: S C V D N DEPENDIENTES:

TIPO DE VIVIENDA: ALQUILADA PROPIA HIPOTECADA DE UN FAMILIAR OTRO: (ESPECIFIQUE)

TIEMPO QUE HABITA:

FECHA DE ADQUISICIN:

VALOR DE LA VIVIENDA Bs.:

DIRECCIN DE HABITACIN:

TELFONO(S):

SITUACIN LABORAL:
NOMBRE DE LA EMPRESA: RAMO: (ACTIVIDAD) DIRECCIN OFICINA:

PROFESIN:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO BASICO MENSUAL:

TELFONO(S):

OTROS (ESPECIFIQUE)
DESCRIPCIN: ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL Bs.:

D A T O S
PRIMER NOMBRE E INCIAL DEL SEGUNDO: PRIMER APELLIDO:

D E L

C N Y U G E
SEGUNDO APELLIDO: V E CDULA DE IDENTIDAD:

NACIONALIDAD:

EDAD:

PROFESIN:

EMPRESA DONDE TRABAJA:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO MENSUAL Bs.:

B A L A N C E
A C T I V O S EFECTIVO CUENTAS POR COBRAR INMUEBLES VEHCULOS, MUEBLES Y OTROS

P E R S O N A L Bs.

M A N C O M U N A D O
P A S I V O S PRSTAMOS CUENTAS POR PAGAR HIPOTECAS POR PAGAR OTROS PATRIMONIO = ACTIVOS - PASIVOS

Bs.

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES

CONCEPTOS SUELDO COMISIONES / HONORARIOS OTROS TOTAL INGRESOS (MENSUALES) INGRESOS DEL CNYUGE TOTAL CONCEPTOS ALQUILER / GASTOS / CRDITOS HIPOTECARIOS TARJETAS DE CRDITO GASTOS FAMILIARES (Colegio, Seguros, Otros) TOTAL EGRESOS (MENSUALES)

REFERENCIAS BANCARIAS
BANCO N DE CUENTA INSTITUCIN

REFERENCIAS TARJETAS DE CRDITO

TARJETA N

REFERENCIAS COMERCIALES
COMERCIO / EMPRESA N DE CUENTA TELFONO

REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO TELFONOS

RESOLUCIN DE LA SOLICITUD ( PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO PROVINCIAL )

GESTIONADO POR: APROBACIN DE CRDITO: NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: CARGO: CARGO: LUGAR Y FECHA: FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA DEL SOLICITANTE / CNYUGE: FECHA: FECHA: FECHA: RECIBIDO POR: (NOMBRE / FIRMA Y SELLO)

VERIFICACIN DE DATOS NOMBRES Y APELLIDOS: (SISTEMA VS.EXPEDIENTE)

ARTICULO 292 DE LA LEY DE BANCOS QUIENES A LOS EFECTOS DE CELEBRAR OPERACIONES BANCARIAS, PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN, DOLOSAMENTE DOCUMENTOS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS O FORJADOS, O QUE CONTENGAN INFORMACIN O DATOS QUE NO REFLEJAN RAZONABLEMENTE, SU VERDADERA SITUACIN FINANCIERA, SERN PENADOS CON PRISIN DE 2 A 5 AOS. CERTIFICAMOS ESTAR CONFORMES CON LO MENCIONADO. ASI MISMO AUTORIZAMOS AL BANCO PROVINCIAL, S.A., LA VERIFICACIN DE LOS DATOS AQUI CONTENIDOS POR CUALQUIER MEDIO.

MOD. 1019513 (07-2006)