Cdigo del Estudiante Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres

Ao de Ingreso

Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno

FICHA NICA DE MATRCULA

Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civil (1) Nacimiento Registrado(2)

(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

Si

No
(Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. Vacuna (Obligatorio para nvel inicial) Alergias

1.1.1 Desarrollo del estudiante

Fecha de Nacimiento Pas Departamento Provincia Distrito Documento de Identidad Da Mes Ao Lengua materna Segunda lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad(3) N del Documento Normal Lugar que ocupa OTRA CRISTIANA DA DV DM Nacimiento Con complicaciones Observaciones

Edad

DI

OT

D.N.I.

L.E.

C.E.

1.1.2

Controles de salud del estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Mes Peso Talla Observaciones Fecha Mes Otros controles Tipo de Control Ao Resultado

1.1.3

Estado de salud del estudiante

Da

Ao

Da

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox.

Experiencias traumticas

Tipo de sangre

1.2
Ao

Datos del domicilio del estudiante

Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono

1.3

Datos de los padres Datos

Padre

Madre

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante

Si Da

No Mes Ao

Si Da

No Mes Ao

Si

No

Si

No Horas semanales de trabajo

1.4
Ao

Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Edad Descripcin del trabajo Horas semanales de trabajo Ao Edad Descripcin del trabajo

(1) Estado civil (2) Nacimiento Registrado

: :

(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil

(3) Tipo de Discapacidad

(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra

Flag

2. 2.1
Datos

Datos de la Escolaridad del Estudiante Matrcula

Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Mdular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educa.Descentralizada

Nivel Variante(1) (Slo EDA) Modalidad Programa(2)(Slo EBA) Ciclo(3)(Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin Final (6) Ao Lectivo Recupe.Pedag.
A RR
A

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR X
X

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

2.2
Da

Traslados Fecha
Mes Ao

Motivo del traslado

Descripcin
Cdigo Modular

Institucin Educativa de Destino

Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

3.
Datos Fecha

Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

4.

Datos del Apoderado

20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco con el Estudiante Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio

Telfono 5. Supervivencia de los Padres 20____ 20____ Vive

Padre Madre (1) Variante (2) Programa

20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION