Kuesioner (Banjir)

Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap permasalahan-permasalahan kehidupan, kesehatan (penyakit) dan bencana serta kapasitasnya dalam mengurangi tingkat resiko yang dihadapinya. Data dan informasi yang diperoleh, akan digunakan sebagai masukan dalam pengambilan keputusan dan perencanaan program yang diorganisir oleh PMI. A. IDENTITAS RESPONDEN A.1. Individu No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pernyataan Jawaban

Nomor Urut Kuesioner Petugas Pewawancara Tanggal Wawancara Desa/Kelurahan Dusun/RW/RT Nomor Rumah Nama Responden Jenis Kelamin Responden Umur Responden Nama Jenis Kelamin Umur

A.2. Keluarga No

B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN B.1. Pendidikan No Pernyataan 1 Apa pendidikan terakhir saudara? 1. S1 2. D3 3. SLTA 4. SLTP 5. Sekolah Dasar 6. Lainnya : ................................................ 2 Apa pendidikan terakhir Kepala Keluarga? 1. S1 2. D3 3. SLTA 4. SLTP 5. Sekolah Dasar 6. Lainnya : ................................................ Jawaban

B.2. Status Ekonomi No

Pernyataan

Jawaban

Apa pekerjaan rutin Suami/Kepala Keluarga ? 1. Pekerjaan Tetap (PNS/TNI/Polri/Karyawan swasta/wiraswasta/Petani) 2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja 4. Lainnya Apa pekerjaan rutin Istri ? 1. Pekerjaan Tetap (PNS/TNI/Polri/Karyawan swasta/wiraswasta/Petani) 2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja 4. Lainnya Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ? 1. Rp. 3.000.000,2. Rp 2.000.000 s.d Rp. 2.999.999,3. Rp 1.000.000 s.d Rp. 1.999.999,4. < Rp. 1.000.000,Apa tipe rumah yang saudara miliki ? 1.Permanen (tembok dan beton) 2.Semi Permanen (kayu, papan dan tembok). 3.Tidak Permanen (kayu, bambu dan gedeg). Di mana keluarga membuang BAB/BAK? 1. Di WC Rumah 2. Di WC Umum 3. Di sungai/kali/kebun/selokan Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ? 1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air yang terlindungi / tertutup 2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak terlindungi/tertutup Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ? 1. Mobil (kendaraan roda 4). 2. Sepeda motor 3. Sepeda 4. Tidak punya sama sekali Alat komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu? 1. HT (Handy Talkie) 2. Handphone/Telepon Rumah 3. Tidak punya sama sekali Apakah keluarga saudara termasuk dalam rumah tangga yang pernah menerima Bantuan Langsung Tunai/Beras untuk keluarga miskin/Kartu Keluarga Miskin? 1. Tidak 2. Ya

B.3. Pengetahuan tentang Risiko Bencana No Pernyataan

Jawaban

Berikut ini yang merupakan definisi bencana alam adalah : a. Kejadian yang menyebabkan bangunan retak atau roboh b. Pergerakan kerak bumi c. Takdir Tuhan d. Fenomena alam yang luar biasa yang menyebabkan korban jiwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat Berikut ini, bencana yang disebabkan oleh ulah manusia adalah : a. Tsunami b. Angin Topan c. Banjir d. Letusan Gunung Berapi Berikut ini bencana yang diakibatkan karena fenomena alam adalah: a. Gempa Bumi b. Penebangan hutan tak terkendali c. Polusi udara d. Konflik sosial Bencana yang berisiko tinggi dapat berpotensi menyebabkan: a. Kerugian fisik dan mental b. Status Kesehatan menurun c. Terhentinya kegiatan ekonomi d. Jawaban a, b, c, benar Bencana banjir dengan tingkat ancaman dan risiko yang tinggi berpotensi menyebabkan kasus kegawatdaruratan seperti: a. Kerusuhan Politik b. Tenggelam, terseret banjir, tersengat listrik, luka-luka, kedinginan c. Serangan Hama d. Gempa kecil susulan Bencana banjir yang parah dapat menyebabkan berbagai penyakit di bawah ini, kecuali : a. Diare b. Typhus, c. Penyakit kulit d. Kanker Makan makanan yang telah terkontaminasi dengan air banjir, yang telah basi, atau yang telah jamuran dapat menyebabkan : a. Karies pada gigi b. Pegal dan linu-linu c. Keracunan dan penyakit perut d. Sariawan pada gusi Berikut ini pilihlah penyataan yang Anda anggap benar tentang banjir : a. Masyarakat yang hidup di sekitar bantaran sungai rentan terhadap banjir b. Bencana banjir tidak akan menyebabkan kerugian material c. Air banjir layak untuk dikonsumsi d. Panel listrik tidak perlu dimatikan saat banjir terjadi Penyakit Diare dan gangguan pencernaan lainnya pada saat banjir dapat dicegah dengan cara : a. Hanya menggunakan air bersih untuk keperluan minum, memasak dan kebersihan pribadi b. Menggunakan air banjir untuk konsumsi minum c. Menggunakan air banjir untuk memasak d. Menggunakan air banjir untuk kebersihan pribadi Pertanyaan

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

Benar Salah

No

Jawaban

10

Untuk menghindari risiko bencana banjir yang tinggi, sebaiknya kita segera melakukan hal di bawah ini : a. Tetap menunggu di dalam rumah b. Segera mengungsikan anggota keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil dan lansia c. Segera mengkonsumsi air banjir untuk memelihara kebersihan diri dan keluarga d. Membiarkan dokumen-dokumen penting di tempat yang tidak aman Untuk mengurangi risiko ekonomi yang ditimbulkan akibat bencana, keluarga perlu mempersiapkan : a. Tabungan, asuransi jiwa/harta/benda b. Nomer Puskemas yang dapat dihubungi sewaktu terjadi bencana c. Sarana air bersih yang layak untuk dikonsumsi pada saat banjir d. Gotong royong membersihkan lingkungan Untuk mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat bencana banjir, maka sarana-sarana mitigasi structural/fisik yang sebaiknya dibangun adalah : a. Penanaman Mangrove b. Tanggul di sepanjang sungai c. Pembuatan Karamba d. Pelatihan Home Industri Adapun upaya pengurangan risiko yang dapat dilakukan untuk mencegah penyakit akibat bencana banjir adalah : a. Promosi tentang pentingnya hidup sehat b. Promosi tentang flu burung c. Penyediaan oralit d. Promosi pentingnya imunisasi TOTAL Menjawab Pertanyaan dengan Benar

Benar Salah

11

Benar Salah

12

Benar Salah

13

Benar Salah

B.4. Sikap mengenai Risiko Bencana No Pertanyaan 1 Pasrah akan datangnya bencana adalah sikap yang tepat, kita cukup menunggu bencana terjadi dan tidak perlu melakukan kesiapsiagaan 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Setiap keluarga sebaiknya memiliki peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana untuk mengantisipasi bila terjadi risiko bencana yang tinggi 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakit-penyakit karena di desa sudah ada petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Pernyataan Agar risiko bencana banjir dapat dikurangi, sebaiknya setiap anggota

Jawaban

No 4

Jawaban

keluarga menjaga fungsi dan kebersihan saluran-saluran air, dan tidak membuang sampah dan BAB/BAK di sungai 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju 5 Pada saat banjir terjadi, semua anggota keluarga sebaiknya menjaga kebersihan tubuh dengan mandi dan gosok gigi menggunakan air banjir 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Air sumur yang telah terkontaminasi dengan banjir sebaiknya digunakan, sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju tidak

Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah ataupun malaria 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Setiap anggota masyarakat sebaiknya terlibat aktif dalam rapat-rapat persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Setidaknya harus ada satu orang anggota keluarga yang belajar mengenai pengurangan risiko bencana seperti pertolongan pertama pada penanganan kecelakaan, air dan sanitasi, atau yang lainnya 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Upaya kesiapsiagaan akan lebih efektif apabila hanya dilakukan oleh kepala desa/lurah beserta aparat desa 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju Setiap anggota masyarakat sebaiknya terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi dalam rangka pengurangan risiko bencana di lingkungannya 1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju 4 = Sangat Setuju TOTAL memiliki Sikap Sesuai yang diharapkan

10

11

C. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Fisik No Pernyataan

Jawaban

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal ini telah tersedia Sarana Evakuasi apabila terjadi bencana seperti kendaraan (truk/ambulance, tandu, dll)? 1. Ya 2. Tidak

Jika tersedia, sebutkan :

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal ini telah tersedia Sarana dan Prasarana Kesehatan seperti posyandu/pustu/puskesmas? 1. Ya 2. Tidak

Jika tersedia, sebutkan :

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal ini telah tersedia Sarana Komunikasi pendukung system peringatan dini (Handphone, Radio, Kentongan, Speaker, dll)? 1. Ya 2. Tidak

Jika tersedia, sebutkan :

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal ini telah tersedia sarana mitigasi (bangunan atau alat) untuk pengurangan risiko bencana seperti penampungan air bersih, tanggul sungai, ea? 1. Ya 2. Tidak TOTAL memiliki Sarana dan Prasarana Fisik

Jika tersedia, sebutkan :

D. Keberadaan Organisasi atau Kelembagaan No Pernyataan 1 Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan pelatihan seperti pelatihan di bidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ? 1. Ya 2. Tidak 2 Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan penyuluhan seperti penyuluhan dibidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ? 1. Ya 2. Tidak 3 Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan simulasi tanggap darurat bencana banjir ? 1. Ya 2. Tidak

Jawaban Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ? 1.PMI 2.Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll) 3.Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) : Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ? 1.PMI 2.Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll) 3.Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) : Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ? 1.PMI 2.Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll) 3.Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

TOTAL Hubungan Organisasi dan Kelembagaan E. Faktor Lingkungan Eksternal E. Tingkat Ancaman dan Risiko Bencana Banjir

1.

Apakah Bapak/Ibu mengalami bencana banjir? 1) Ya 2) Tidak Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat bencana tersebut? 1) Akan baik-baik saja karena biasanya 4) Menimbulkan luka yang parah tidak sampai terkena 5) Pasrah pada Tuhan 2) Beberapa akan terluka 6) Lainnya : ................... 3) Beberapa anggota keluarga bisa sakit Dari segi kerusakan harta benda, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut? 1) Rumah tidak mengalami kerusakan 4) Rumah akan hancur dan harus dibangun 2) Rumah akan rusak namun masih dapat kembali ditempati 5) Pasrah pada Tuhan 3) Rumah akan rusak berat dan tidak 6) Lainnya : ................... dapat ditempati lagi Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut? 1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi 2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi 3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga 4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga 5) Lainnya : ...................

2.

3.

4.

F. Perilaku Pengurangan Risiko Bencana No Perilaku Pengurangan Risiko Bencana 1 Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa melakukan apa) bila terjadi kondisi darurat bencana. 1. Ya 2. Tidak 2 Saat banjir bertambah parah dan tidak memungkinkan tetap tinggal di rumah, keluarga segera mengungsikan seluruh anggota keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil dan lansia 1. Ya 2. Tidak 3 Keluarga memiliki sendiri peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana seperti pelampung, rakit sederhana, dll untuk mengantisipasi risiko bencana. 1. Ya 2. Tidak 4 Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi bencana banjir. 1. Ya 2. Tidak 5 Selama bencana banjir, keluarga hanya menggunakan air bersih untuk keperluan masak, dan keperluan MCK (Mandi, Cuci dan Kakus) 1. Ya 2. Tidak No Perilaku Pengurangan Risiko Bencana

Jawaban

Jawaban

Telah menyiapkan pakaian secukupnya, khususnya pakaian dalam dan keperluan pribadi lainnya sebelum darurat bencana banjir. 1. Ya 2. Tidak

Membangun rumah di tidak berdekatan dengan sungai dan berada di wilayah area yang terkena ancaman banjir 1. Ya 2. Tidak

Tetap menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh, gosok gigi secara teratur dan mandi setiap hari. 1. Ya 2. Tidak

Tidak membuang sampah, limbah dan material lainnya sembarangan di rumah, sekitar rumah maupun sungai. 1. Ya 2. Tidak

10

Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya bencana 1. Ya 2. Tidak

11

Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang siap membantu 1. Ya 2. Tidak

12

Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya 1. Ya 2. Tidak

13

Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana 1. Ya 2. Tidak

14

Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan di lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana 1. Ya 2. Tidak

15

Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural dalam rangka pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya 1. Ya 2. Tidak Total memiliki Perilaku Sesuai yang diharapkan