Anatoma y embriologa de rganos y sistemas

UNIVERSITAT de BARCELONA
CAMPUS de BELLVITGE

APUNTES DEL SEMESTRE - 2 de MEDICINA

Cristbal Muoz Prez

TEMARIO k

1. Sistema nervioso central 2. Cerebro y telencfalo 3. Diencfalo 4. Tronco del encfalo 5. Pares craneales 6. Formacin reticular y cerebelo 7. Mdula espinal 8. Tractos de la mdula espinal 9. Sistema nervioso vegetativo 10. Fosas nasales y cavidad bucal 11. Faringe

(2) (6) (18) (28) (35) (52) (57) (63) (70) (74) (83)

12. Laringe 13. Pulmones 14. Circulacin pulmonar y pleura 15. Corazn 16. Cavidad abdominal 17. Bazo e hgado 18. Aparato urinario 19. Aparato genital femenino 20. Aparato genital masculino 21. Sistema linftico 22. Musculatura del suelo plvico

(85) (91) (94) (99) (106) (121) (124) (131) (136) (140) (141)

PRCTICAS

1 y 2. Lbulos cerebrales 3. Ori cios del crneo

(144) (150)

5. Vascularizacin cerebral

(151)

SEMINARIOS

S1. Visin S2. Odo

(153) (160)

S3. Movimientos oculares y re ejos

(163)

Achtung! Todos aquellos pasajes en rojo son conceptos que o bien son losofa personal de la Dra. Miguel, o bien nociones que no quedaron muy claras en su da. La gran mayora de las dudas estn en la primera parte de la asignatura (neuroanatoma), as que lo mejor es recurrir a los libros para acabar de comprender aquello que no se entienda (o al menos intentarlo). Barcelona, 5 de enero de 2012

ANATOMA Y EMBRIOLOGA DE RGANOS Y SISTEMAS

1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Introduccin

El sistema nervioso central (SNC) es una compleja estructura capaz de regular y gobernar las distintas partes del organismo de las cuales tambin forma parte. Tambin permite la relacin entre el organismo y el medio externo. El SNC tiene dos componentes: el sistema nervioso de relacin y el sistema nervioso vegetativo. Sistema nervioso de relacin Cuando hablamos de sistema nervioso de relacin nos referimos a la suma del SNC y el SNP (perifrico). Veamos en qu consiste cada uno de estos sistemas. (a) SNC: aqu encontramos el encfalo y la mdula espinal. El primer elemento est protegido por el craneo mientras que el segundo lo est por la columna vertebral. Por encfalo entendemos el cerebro, el tronco del encfalo y el cerebelo. Podemos dividir el tronco del encfalo en mesencfalo, puente1 y mdula oblongada (bulbo raqudeo). (b) SNP: es la continuacin del SNC. Aqu nos encontramos con los nervios espinales y los pares craneales. Tenemos un total de 12 pares craneales, los cuales inervan diferentes estructuras de la cabeza y cuello. Para ello salen de los diferentes oricios que encontramos en la base del crneo. Debemos tener presente que estos pares, adems de inervar estructuras, pueden servir a modo de transporte de otro sistema nervioso, el vegetativo (SNV).
Segn como se vea, el SNP es el principio o el nal del SNC. Para aclararnos, el sistema nervioso perifrico es el que vimos el ao pasado: todos aquellos nervios terminales que iban a inervar las diferentes estructuras (p. ej., nervio musculocutneo).

SNC

Encfalo Mdula espinal

Cerebro Tronco del encfalo

(mesencfalo + puente + bulbo raqudeo)

SN de relacin

Cerebelo SNP N. espinales N. craneales

El puente tambin puede denominarse protuberancia, aunque este ltimo trmino no se emplea puesto que est excluido de la nmina anatmica. 2
1

Sistema nervioso vegetativo El sistema nervioso vegetativo est formado por dos componentes: el simptico y el parasimptico. Mientras que el primero aumenta diferentes actividades que realiza el cuerpo (p. ej., aumento del ritmo cardaco), el segundo realiza todo lo contrario: las hace disminuir. El SNV inerva a la musculatura lisa, el corazn (que es un msculo estriado) y glndulas (la profesora tambin hizo mencin de rganos y, por extensin, de sistemas).
Sistema nervioso central

Como hemos dicho antes, el SNC forma, junto al SNP, el sistema nervioso de relacin. El SNC recibe toda la informacin por medio de una serie de vas ascendentes o aferentes. La informacin recibida es procesada y, si se opta por dar una respuesta, sta es enviada por medio de las vas descendentes o eferentes. El inicio (o el nal) de estas vas forma el SNP.
Regla nemotcnica: las vas ascedentes son las que llegan al SNC (a de aferentes). Las vas descendentes son las que salen del SNC (e de eferentes).

El SNC est formado por varios tipos de clulas nerviosas (vase Histologa, 1er curso). La clula nerviosa principal es la neurona. A grandes rasgos se caracteriza por tener un cuerpo (soma), un axn a travs del cual enva informacin y unas dendritas a travs de las cuales recibe la informacin. El axn, por tanto, ser la va aferente/eferente. Si observamos los somas, veremos que una agrupacin de ellos presenta una coloracin griscea. Los axones, en cambio, dan lugar a un color blanco (principalmente por la mielina que los recubre en la gran mayora de casos). El color de cada una de las partes de la clula nerviosa va a dar lugar a las denominaciones: sustancia blanca y sustancia gris. Con estos dos conceptos nos referiremos a acumulaciones de axones y de somas, respectivamente. La sustancia gris la veremos en la corteza cerebral del encfalo, en los ncleos del SNC y en los ganglios. A diferencia de lo que ocurre en el encfalo, en el caso de la mdula espinal la sustancia blanca estar en la corteza. Aunque pueda resultar obvio, sustancia gris es sinnimo de generacin de informacin, pues, como hemos dicho antes, se trata de acumulaciones de cuerpos neuronales.
Desarrollo embrionario (vase Biologa Celular del desarrollo, cap. 15, 23)

El SNC y la piel derivan de la capa ms externa del embrin, el ectodermo. Hago especial mencin de la piel porque muchas enfermedades cutneas suelen relacionarse con trastornos neurolgicos (p. ej., eccemas con estrs). En la 2a semana del desarrollo, en la parte posterior del embrin aparece la placa neural. Dicha placa empieza a engrosarse y doblarse, para as dar una especie de fosa que denominamos surco neural. A ambos lados del surco neural encontramos los pliegues neurales, que delimitan el espacio del surco neural. Los pliegues neurales se van a ir acercando progresivamente a medida que el surco neural se ahonda ms, hasta que nalmente contac3

tarn para as cerrar el surco neural y dar lugar a un tubo neural (6a semana). De los pliegues neurales van a migrar unas clulas (transicin epitelio-mesnquima): las crestas neurales. De estas crestas saldrn los ganglios raqudeos y otras estructuras del SNV. En el caso de los humanos, el tubo neural se nos empieza a cerrar por la parte central. Anomalas en el cierre del tubo 2 va a dar lugar a diferentes defectos congnitos. En el caso de que no se cierre correctamente el tubo por la parte craneal tendremos una anencefalia. Si, por el contrario, la anomala se da en la parte caudal, tendremos una espina bda. Tubo neural El tubo neural est formado por unas clulas que van a dar lugar a toda una serie de placas (un total de cuatro). Las dos anteriores son las placas basales y las dos posteriores son las placas alares. Las basales tienen una funcin motora y las alares tienen una funcin sensitiva. Esto guarda relacin con el hecho de que un cerebro adulto tiene la mayora de sus funciones motoras en la parte anterior (lbulo frontal) y la mayora de las funciones sensitivas en la parte posterior (no obstante, esto no es exclusivo). Las placas alares de las basales estn divididas por el surco limitante de His. En la parte anterior vamos a encontrar una comisura basal y en la posterior una comisura alar.

Fig. 1. Cortes transversales del mesencfalo durante el desarrollo inicial y tardo. Las columnas motoras aparecen en verde, las sensitivas en naranja. Las dos comisuras son las puntas superior e inferior del rombo de la primera imagen de la gura.

Hacia la 5a semana nos encontramos con un tubo neural segmentado en tres vesculas. Estas tres son, de craneal a caudal: prosencfalo, mesencfalo y romboencfalo. Lo que resta ms all del romboencfalo es la mdula espinal. Estas tres vesculas son tambin conocidas con el nombre de vesculas primarias, las cuales darn lugar a las vesculas secundarias.

Los defectos congnitos que se explican ms adelante (anencefalia y espina bda) pueden aparecer tambin debido a un defecto en la formacin de las estructuras que se encargan de proteger el SNC (crneo, vrtebras...). 4

El prosencfalo va a dar lugar al telencfalo (que en realidad son dos vesculas) y el diencfalo. El mesencfalo se va a quedar igual. Finalmente, el romboencfalo se va a dividir en metencfalo y mielencfalo. Tendremos que considerar tanto la pared como el interior de todas estas vesculas de nueva aparicin, teniendo en mente el hecho de que no hay ningn tabique que separe cada una de estas vesculas. En la tabla que viene a continuacin vamos a jarnos en qu va a derivar cada una de las vesculas.
Vescula Telenceflica Pared Hemisferios cerebrales (tenemos dos, uno por cada vescula telenceflica). Ncleos basales y sentido de la olfacin. Tlamo, hipotmao, epitlamo, subtlamo, vescula ptiva y neurohipsis. Conducto (espacio interno) Ventrculos laterales

Dienceflica

III ventrculo (nicamente hay uno)

Mesenceflica Mesencfalo Metenceflica Puente o cerebelo Mielenceflica Mdulo oblongada (b. raqudeo)

Acueducto mesenceflico (o de Silvio) IV ventrculo

Tabla 1. Estructuras derivadas de las diferentes vesculas del tubo neural. Se hace una distincin entre la corteza del tubo y el conducto interno (el espacio que queda dentro).

Debemos tener presente que los ventrculos laterales, el III ventrculo, el acueducto mesenceflico y el IV ventrculo estn comunicados. Las vesculas telenceflicas van a crecer lateralmente para as rodear el diencfalo. Este dato nos ser til en diseccin, ya que para observar las estructuras derivadas del diencfalo, vamos a tener que retirar los hemisferios cerebrales (que vienen del telencfalo).

2. EL CEREBRO Introduccin

El cerebro es un rgano alojado en la cavidad craneal que se forma a partir de las vesculas telenceflica y dienceflica. Est formado por dos hemisferios (cada uno de ellos surge de una vescula telenceflica). Estos dos hemisferios son ovalados y presentan una gran sura que nos permite distinguir uno de otro: la sura longitudinal superior. Ambos hemisferios permanecen unidos gracias al cuerpo calloso. Pesa entre 1.245 y 1.445 g, dependiendo del sexo, la edad y la raza. En funcin de su morfologa, podemos hablar de diferentes tipos de cerebros: braquienceflo (predomina el eje anteroposterior), policoencfalo (predomina el eje superoinferior) y el mesoencfalo (equilibrado, el ms normal de encontrar).
Estructura principal

A diferencia de la mdula espinal, el cerebro presenta la sustancia gris en su corteza. En los inicios de su desarrollo, el cerebro presenta una forma lisa. Con el tiempo empieza a presentar curvaturas y pequeas suras, para as aumentar la supercie til (y por ende la funcionalidad). Estas curvaturas o relieves son lo que denominamos circunvoluciones o giros. Cada uno de estos giros est delimitado por unos surcos. Tambin se observan algunos surcos que son mucho ms profundos; se trata de las suras o cisuras, las cuales separan diferentes partes del encfalo y delimitan algunos territorios. Visin lateral Si observamos un cerebro humano veremos principalmente dos grandes surcos: (a) Surco lateral (o cisura de Silvio): nace en la parte inferior y anterior para ir ascendiendo hacia dominios ms posteriores. Est formado por tres ramas: el ramo anterior, el ramo ascendente y el ramo posterior. (b) Surco central (o de Rolando): aparece en la parte superior y desciende . Hacemos especial mencin de estos dos surcos porque son los que nos separan los cuatro lbulos que forman el cerebro: frontal, parietal, temporal y occipital. Siendo ms concretos, anterior al surco central se halla el lbulo frontal; posterior al surco central est el lbulo parietal; inferiormente al surco lateral encontramos el lbulo temporal y posterior a los lbulos temporal y parietal est el occipital.
Los cuatro lbulos cerebrales. (Netter L. 105) En rojo encontramos el lbulo frontal, en azul el parietal, en amarillo el temporal y en verde el occipital. Si nos dan un encfalo sin el tronco, podemos diferenciar el lbulo occipital del temporal frontal porque el primero es ms 6 picudo.

Lbulo frontal

El lbulo frontal se encarga, principalmente, de las funciones motoras. A continuacin vamos a describir los diferentes surcos y giros que encontramos en este lbulo. (a) Surco precentral: es anterior al surco central (o de Rolando). Entre el surco precentral y el central encontramos la circunvolucin precentral. (b) Surco frontal superior: a diferencia del surco anterior, que era parelelo al surco central, este y el siguiente no guardan ese paralelismo. Entre la corteza del encfalo y el surco frontal superior encontramos la circunvolucin frontal superior. (c) Surco frontal inferior: podramos armar que es medio paralelo al surco frontal superior. Entre este ltimo y el frontal inferior est la circunvolucin frontal media. Adems, posterior a este surco est la circunvolucin frontal inferior.

Visin lateral del cerebro. (Netter L. 105) En esta imagen podemos ver todos los surcos y giros/circunvoluciones a los que nos vamos a referir en los siguientes apartados.

El inicio de la cisura de Silvio (el surco lateral) se encuentra tambin en el lbulo frontal (de hecho, es la frontera entre el lbulo frontal y el temporal). Las tres ramas van a delimitarnos tres zonas o porciones (al parecer aqu se encuentra la funcin del habla): (1) Porcin orbitaria: se encuentra por debajo de la rama anterior. (2) Porcin triangular: se encuentra entre la rama anterior y la ascendente. (3) Porcin opercular: se encuentra por encima de la rama ascendente.

Lbulo parietal

El lbulo parietal se encarga de recoger la sensibilidad de todo nuestro cuerpo. Veamos los diferentes surcos y giros que encontramos. (a) Surco postcentral: es posterior al surco central. Entre el surco central y el postcentral encontramos la circunvolucin postcentral. (b) Surco intraparietal: es perpendicular al surco postcentral. Por encima de este surco encontramos la circunvolucin parietal superior y por debajo la circunvolucin parietal inferior. No obstante, el giro parietal inferior no se menciona como tal, si no que se hace referencia a dos zonas que lo componen: la circunvolucin supramarginal y la circunvolucin angular (de anterior a posterior). Truco: el giro supramarginal
coincide con el nal de la cisura lateral y el giro angular con el nal del surco temporal superior.

Lbulo temporal

El lbulo temporal est relacionado con la funcin auditiva. Presenta dos grandes surcos paralelos a la sura lateral: el surco temporal superior y el surco temporal inferior. Entre el surco temporal superior y la sura lateral est el giro temporal superior. Entre el surco temporal superior y el surco temporal inferior est el giro temporal medio. Finalmente, por debajo del surco temporal inferior est el giro temporal inferior.
Lbulo occipital

El lbulo occipital est relacionado con el reconocimiento de imgenes (visin). Por la parte posterior contina con el lbulo calcarino. Las circunvoluciones o giros que encontramos aqu no se describen.

Apertura de la sura lateral. (Netter L. 105) Si se abre el cerebro por la sura lateral descubriremos el denominado lbulo de la nsula. Los replegamientos que impiden la visin a simple vista del lbulo de la nsula son los oprculos. Hay dos oprculos: el oprculo frontal (o frontoparietal) y el oprculo temporal. 8

Visin inferior del encfalo (Netter L. 107)

Para la correcta observacin de esta cara tendremos que cortar el tronco del encfalo (dejaremos el mesencfalo) y el cerebelo. Por debajo del lbulo frontal encontramos el bulbo olfatorio. Aunque an no hayamos dado el sentido del olfato, podemos hacernos la siguiente idea: a travs de la lmina cribosa del etmoides van a pasar los nervios olfativos para llegar al bulbo olfatorio, desde ah formarn la cintilla olfatoria y despus sta se dirigir hacia la parte ms anterior y medial de los hemisferios cerebrales. Posteriormente al bulbo olfatorio estn los nervios pticos (II), los cuales se unen y forman el quiasma ptico. El quiasma contina en el tracto ptico. Entre medio de ambos tractos pticos se encuentra el infundbulo, en el cual hallamos la hipsis, que caer en la silla turca (esfenoides). En esta visin del encfalo vemos dos estructuras redondeadas, cada una de ellas a un lado de la lnea media (y posterior al infundbulo): se trata de los cuerpos mamilares. Estos cuerpos pertencen al hipotlamo y se pueden observar tanto en esta visin (inferior) como en un plano sagital). Posterior a los cuerpos mamilares est el mesencfalo, el cual ya forma parte del tronco del encfalo. Aqu encontramos la sustancia negra (o nigrans; slo la encontraremos aqu). Posterior a la sustancia negra est el acueducto ependimario. El mesencfalo presenta cuatro puntas (por decirlo de algn modo): las superiores son los pednculos mesenceflicos y las posteriores son los colculos superiores (antao tubrculos cuadrigminos). Anterior al mesencfalo y posterior a los cuerpos mamilares est el espacio interpeduncular. En el fondo del espacio interpeduncular encontramos el espacio perforado posterior. El espacio perforado anterior se encuentra lateral a los tractos pticos. Corte en el bulbo olfatorio Si cortamos el bulbo olfatorio veremos que ste se apoya en el surco olfatorio. Paralelos a este surco olfatorio encontramos los surcos orbitarios, los cuales se disponen en una especie de H3. Entre los diferentes surcos orbitarios hallamos giros orbitarios y medialmente al surco olfatorio est el giro recto. En la parte posterior del cerebro (lb. temporal) y siguiendo con esta visin encontramos otros dos surcos importantes: el colateral y el occipitotemporal. Tambin hay una serie de circunvoluciones delimitadas por estos surcos: (a) Giro lingual: medial y posterior al surco colateral. (b) Giro parahipocampal: medial y anterior al surco colateral. Este giro acaba en el denominado uncus (pie) del hipocampo. (c) Giro occipitotemporal medial: entre el surco colateral y el occipitotemporal. (d) Giro occipitotemporal lateral: lateral y anterior al surco occipitotemporal.

Se nos coment que hay un surco que no es paralelo (es perpendicular) al surco olfatorio y que une los surcos orbitarios: el surco en H. No obstante, no le dio excesiva relevancia. 9

Corte sagital y medio (Netter L. 106) Si efectuamos un corte sagital y medio nos encontraremos con el cuerpo calloso, la estructura responsable de unir los dos hemisferios cerebrales. Debido a la funcin que realiza (conectar), est formado por sustancia blanca. Distinguimos cuatro partes en el cuerpo calloso (de anterior a posterior): pico, rodilla, cuerpo y esplenio. Por encima del cuerpo calloso est el surco del cuerpo calloso y justo por encima de este surco hay otro: el surco del cngulo. Este surco se contina con el surco subparietal [surco parahipocampal], el cual describe un giro y va hacia la parte anterior del cerebro. Entre el surco del cuerpo calloso y el del cngulo est la circunvolucin del cngulo (giro cingular). Dicho giro, al llegar a la parte ms inferior, pasa a lllamarse giro parahipocampal, y acaba en el uncus del hipocampo. En esta visin, anterior al surco central encontramos el surco paracentral y posteriormente el surco marginal. Encontramos un lbulo que va desde el surco paracentral hasta el surco marginal: el lbulo paracentral. No hablamos de giro/circunvolucin y s de lbulo puesto que est delimitado por dos surcos saltndose uno en medio (el surco central). En la parte posterior encontramos el surco parietoccipital y en la parte inferior y posterior hallamos el surco calcarino. La regin que est por encima del surco parietoccipital es la precua. La zona que hay entre el surco parietoccipital y el calcarino es la cua. Nota: en una de las imgenes pasadas por la profesora se ha podido ver que en el centro del cuerpo calloso hay una cavidad: se trata de los hemisferios laterales (que son pares).
Sustancia gris y blanca

Si recordamos, en el SNC tenemos el encfalo y la mdula espinal. El encfalo estaba formado por el cerebro, el tronco del encfalo y el cerebelo. En el cerebro distinguimos una sustancia blanca y otra gris. (1) Sustancia gris: son acmulos de cuerpos neuronales y es donde se genera o interpreta la informacin. El conjunto de sustancia gris que vamos a encontrar en el cerebro proviene del telencfalo y del diencfalo. (1a) Del telencfalo encontramos la corteza cerebral y los ncleos o ganglios basales. Dentro de los ncleos/ganglios basales distinguimos: el ncleo caudado, el ncleo putamen, el ncleo claustro o antemuro y el ncleo amigdalino. (1b) Del diencfalo tendremos el epitlamo, el hipotlamo, el tlamo, el subtlamo, el globo plido y las vesculas pticas. (2) Sustancia blanca: son las vas que conectan los diferentes cmulos de sustancia gris. Tenemos tres grandes clases de vas: bras de asociacin, bras comisurales y bras de proyeccin.

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Fibras de asociacin (FA) (d. 2 - Prometheus pg. 377) Las bras de asociacin pueden ser cortas o largas. Son las responsables de unir dos zonas muy prximas entre s (como podran ser dos giros adyacentes) de un mismo hemisferio cerebral. Las largas son tambin denominadas fascculos y hay cuatro importantes que deben conocerse. (a) FA longitudinal superior (o arqueado): es el que ocupa una posicin ms elevada. Une el lbulo frontal con el resto de lbulos. La parte ms anterior de este FA es el rea 44, relacionada con el habla. Recordemos que une los lbulos de un mismo hemisferio. (b) FA longitudinal inferior: conecta el lbulo temporal con el occipital y contribuye a la funcin de reconocimiento visual. (c) FA occipitovertical (o de Wernike): como su nombre indica, discurre verticalmente por el lbulo occipital para ir uniendo diferentes partes del mismo. (d) FA unciforme (o uncinatus): une el lbulo temporal con el frontal, en el fondo del surco lateral (o de Silvio). Para ver todas estas FA tendramos que realizar un corte sagital que pasara por la lnea media de uno de los dos hemisferios. Si efectuamos un corte coronal veramos pequeas circunferencias. Sustancia gris (ncleos basales) (d. 1) Si efectuamos un corte coronal veremos, justo por debajo del cuerpo calloso, el ncleo caudado y por debajo del mismo, el tlamo. Tenemos dos ncleos caudados y dos tlamos, uno a cada lado de la lnea media. Esto guarda relacin con el hecho de que en un inicio tuviramos dos placas alares y dos basales. Los ncleos caudados y los tlamos delimitan, usando como techo el cuerpo calloso, los ventrculos laterales. Paralelamente al lbulo de la nsula encontramos el ncleo claustro, y paralelo a ste ltimo est el ncleo lenticular, formado por el putamen y el globo plido. Por encima del ncleo lenticular encontramos el FA longitudinal superior o arqueado, que estar en una posicin ms o menos elevada en funcin del punto en el que se haya realizado el corte coronal. En la parte inferior tambin se puede distinguir el FA longitudinal inferior e incluso el unciforme. Fibras comisurales Las bras comisurales se encargan de unir ambos hemisferios. Dentro de este grupo encontramos el cuerpo calloso, la comisura blanca anterior y el frnix o trgono. El cuerpo calloso (CC) es la comisura ms grande y extensa que existe. Se encarga de unir ambos hemisferios y coordinar sus funciones. Si recordamos, consiste en un pico, una rodilla, un tronco/cuerpo y un esplenio. Se caracteriza porque uno todos los lbulos entre si, a excepcin del lbulo temporal. Cuando decimos que une todos los lbulos entre s, nos
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referimos a que, por ejemplo, el tronco puede unir el lbulo frontal izquierdo con el derecho, as como el lbulo frontal izquierdo con el parietal derecho.
Parte del CC Pico Rodilla Tronco Esplenio Lbulos que une (ppalmente) Frontal Frontal Frontal/parietal Occipital

Desde la parte inferior del pico sale una franja de sustancia blanca que llega hasta el quiasma ptico: la lmina terminal. En la parte superior de esta lmina encontramos una pequea protuberancia (que es independiente a la lmina), la comisura blanca anterior. Esta comisura une los dos lbulos frontales.

Fig. 5. Comisura blanca anterior (Netter L. 106) Justo al acabar el pico del cuerpo calloso aparece una na lmina de sustancia blanca: la lmina terminal. En la parte superior de la misma est la comisura blanca anterior, responsable de la unin de los dos lbulos frontales.

Superiormente al CC, antes de llegar al surco del cuerpo calloso, encontramos unos cuerpos celulares de sustancia gris [viene del hipocampo?]: el induseum. Por debajo del CC encontramos una membrana de sustancia blanca (septum pellucidum) que separa los hemisferios laterales, los cuales antes habamos mencionado que estaban limitados por los ncleos caudados y los tlamos. El trgono o frnix une el hipocampo desde su zona ms posterior con los tubrculos mamilares en la zona ms anterior. Es una pieza fundamental en el funcionamiento del sistema lmbico (relacionado con las emociones y la memoria). El frnix tiene tres partes bien diferenciadas: un cuerpo, unas columnas (que son anteriores) y unos pilares (que son posteriores). Presenta una forma ms o menos triangular y se encuentra por debajo del CC, por lo que est en contacto con el septum pellucidum (en la parte ms anterior). El frnix es un elemento de unin muy concreto: se encarga de enlazar el hipocampo con el sistema lmbico. Finalmente, comentar que en la parte inferior del frnix, de manera lateral, se distingue el tlamo.
Fig. 6. Esquema del frnix (pg. siguiente) (Netter L. 112). Como podemos ver, el frnix presenta una simetra considerable. Al parecer la parte izquierda une elementos del hemisferio izquierdo y la parte derecha une elementos del hemisferio derecho. Parece que esto es una contradiccin, ya que las bras comisurales unen hemisferios entre s: el truco reside en que supuestamente (la profesora no lo conrm) las bras que pasan por los pilares y columnas del frnix, se cruzan en el cuerpo del mismo. 12

Fibras de proyeccin Se encargan de unir los hemisferios cerebrales con estructuras ms alejadas. La ms importante de todas es la cpsula interna (d. 3), la cual est formada por bras aferentes y eferentes que van desde el crtex hasta la mdula espinal (pasando por el tronco del encfalo). Debemos tener presente que nicamente consideramos como cpsula interna a la estructura que agrupa todas estas bras en el interior del cerebro. Las bras que van desde la cpsula interna hasta la corteza cerebral es lo que se conoce como corona radiada. A parte de estas bras largas, la cpsula interna presenta unas ms cortas y que son perpendiculares a las largas, que unen, por ejemplo, el ncleo caudado con el ncleo lenticular. La cpsula interna tiene forma de boomerang, con un brazo anterior, un brazo posterior y una rodilla que une ambos brazos. En la parte posterior est la porcin retrolenticular, la cual est entre el ncleo lenticular, el ncleo caudado (la cola) y el ncleo talmico. Veamos con detalle cada una de estas partes: (a) Brazo anterior: contiene conexiones entre el ncleo mediodorsal del tlamo y la corteza prefrontal, y tambin bras frontopontinas que se proyectan desde la corteza cerebral hasta los ncleos del puente del encfalo. (b) Brazo posterior: para hablar de las bras que hay en este brazo primero tendremos que dividirlo en una seccin medial y en otra lateral. A continuacin, cada una de estas porcin se va a dividir en cuatro partes. (b1) Parte lateral del brazo posterior: aqu encontramos las bras corticoespinales (tambin se habl de las corticobulbares) que van a formar la va piramidal o va consciente. Esta parte lateral del brazo posterior se puede dividir a su vez en cuatro partes, cada una de ellas relacionadas con el movimiento de una serie de partes del cuerpo. De anterior a posterior, esas regiones son: (1) bras que van a los ncleos craneales, (2) bras que van a las extremidades superiores, (3) que van al tronco y (4) que van a las extremidades inferiores. Todo esto est relacionado con las reas 4 y 6 ubicadas en el lbulo frontal.
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(b2) Parte medial del brazo posterior. aqu vamos a encontrar la ltima neurona ascedente que va desde el tlamo hasta la corteza sensitiva4 (bras somatosensitivas). Desde el tlamo habr una conexin con la corteza cerebral. (c) Porcin retrolenticular: es una porcin que se encuentra posterior al brazo posterior de la cpsula interna. En ella encontramos bras que van desde los cuerpos geniculados hasta la corteza ptica (lbulo occipital) y al lbulo temporal. Los cuerpos geniculados son dos estructuras que forman parte del tlamo y que se encuentran en su parte ms posterior. Hay dos cuerpos geniculados, uno medial (relacionado con la audicin) y otro lateral (relacionado con la visin). Si hay una cpsula interna debe haber otra que sea la externa, la cual est entre el claustro y el ncleo lenticular. Finalmente, hay otra cpsula, lateral al claustro, la cpsula extrema.

Fig. 7. Seccin horizontal (axial) de los hemisferios cerebrales (Crossman pg. 143). En rojo se detalla el recorrido de la cpsula interna, rodeada por diferentes elementos de los ncleos basales. Por encima se ven unas bras verdes: corresponde al pico del cuerpo calloso.

Sustancia gris

Hasta ahora hemos estados hablando de la sustancia blanca, las diferentes agrupaciones de haces que nos permiten conectar los ncleos de sustancia gris. En medio de la explicacin de la sustancia blanca hemos hecho un pequeo parntesis para realizar un corte coronal y as hablar de los ncleos o ganglios basales. Vamos a explicarlos en este apartado con un poco ms de detalle.

Por lo que entend en clase, en la parte lateral del brazo posterior de la cpsula interna encontramos bras somamotoras y no visceromotoras. No obstante, en la parte medial del brazo posterior s que encontramos bras sensitivas que informan sobre la sensibilidad somtica y la visceral (bras somaticosensitivas y viscerosensitivas). Creo que es esto es porque el control motor de las visceras (p. ej., vasos sanguneos con su musculatura lisa), no depende de la corteza cerebral (no modicamos a voluntad el calibre de los vasos), si no que depende del SNV. 14

Por ncleos o ganglios basales entendemos el conjunto de pequeas agrupaciones de sustancia gris que estn distribuidas por el cerebro y por el tronco del encfalo. Estas agrupaciones de sustancia gris deben provenir o bien del telencfalo o bien del diencfalo. Algunos libros consideran la sustancia negra como ncleo basal, a pesar de su origen mesenceflico. A los ncleos basales les llega informacin de la corteza cerebral [reas 4 y 6]. Es como si sta delegar parte de sus funciones para no tener tanto trabajo. Es por eso que los ncleos basales intervienen en conductas motoras, afectivas, cognitivas, de integracin sensitivomotora y en la realizacin de movimientos aprendidos. [Los ncleos basales se encargan de inhibir a algunas estructuras inhibidoras, por lo que estrictamente son desinhibidores]. Segn su origen, los ncleos basales pueden ser clasicados del modo que se ilustra en la siguiente tabla.
Ncleos telenceflicos Ncleos dienceflicos N. caudado, n. putamen, n. claustro/antemuro, n. amigdalino Aqu encontramos unos derivados de la placa alar y otros de la placa basal. De la placa alar tenemos el tlamo y de la basal el hipotlamo, el globo plido, la zona incierta y el ncleo de Luys. El hipotlamo es un centro motor, pero de las vsceras (SNV).

Otra clasicacin puede ser la siguiente (Crossman pg. 146):

Neoestriado (estriado) Cuerpo estriado Ncleo caudado Putamen Ncleo lentiforme Ncleos basales Paleoestriado Globo plido

Cuerpo amigdalino

Globo plido El globo plido se sita medial al putamen, del cual se halla separado por la lmina medular lateral. Consta de dos divisiones, conocidas como globo plido medial y globo plido lateral. stos estn separados por una delgada lmina de bras, la lmina medular medial. El globo plido medial, ms pequeo, comparte muchas similitudes, en trminos citolgicos y de conexiones, con la porcin reticular de la sustancia negra del mesencfalo (se ver ms adelante). Aunque uno y otro estn separados por la cpsula interna, funcionalmente suelen considerarse una entidad nica. La suma del globo plido con el putamen da lugar al ncleo lentiforme. Putamen El putamen es un acmulo de sustancia gris situado lateralmente al globo plido lateral. Est separado del mismo por medio de la lmina medular lateral. Lateral al putamen se encuentra ms sustancia blanca, en el interior de la cual se encuentra intercalada una delgada lmina
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de sustancia gris, conocida como claustro. ste separa la sustancia blanca en dos capas, la cspsula externa y la extrema. Lateral a la cpsula extrema se sita la corteza de la nsula, profunda dentro del surco lateral (o de Silvio) del hemisferio. Ncleo caudado El ncleo caudado se encuentra paralelo a la cpsula interna (entre sta y los ventrculos laterales). Presenta una cabeza grande, un cuerpo y una cola. En la parte ms inferior (en la cola) encontraremos el cuerpo amigdalino. La cabeza del ncleo caudado est casi completamente separada del putamen por la cpsula interna. Sin embargo, su extremo rostral se contina con el putamen a travs y por debajo del brazo anterior de la cpsula interna.
Fig. 8. Visin lateral del ncleo caudado, putamen, c. amigdalino y tlamo izquierdos (imagen superior). (Crossman pg. 147). El globo plido est tapado por el putamen. El recorrido de la cpsula interna se muestra en rojo. El putamen y la cabeza del ncleo caudado estn separados por el brazo anterior de la cpsula interna excepto en su porcin ms rostral, donde ambos se encuentran en continuidad. El brazo posterior de la cpsula interna separa el globo plido y el putamen del tlamo.

Funcin de los [ncleos basales] y del cuerpo estriado Se encargan de regular el sistema motor extrapiramidal (o no consciente). Si recordamos de la prctica 1, las reas 4 y 6 tenan una funcin motora y formaban la va piramidal, responsabilizndose del 60% de movimientos realizados. El 40% restante (delegado por la corteza cerebral), corre a cargo de los ncleos basales. Hay conexiones entre la corteza y los ncleos basales, para llamarles la atencin si la situacin as lo precisa (p. ej., estamos a punto de dormirnos en el metro y cuando se nos ladea la cabeza nos activamos repentnamente). As pues, los ncleos basales se encargan del tono muscular, de los movimientos automatizados (rea 6) y de los movimientos asociados (como mover los brazos al caminar). Conexiones de los ncleos basales (no se preguntarn) Para que los ncleos basales puedan realizar su funcin necesitamos toda una serie de conexiones. Si recordamos el esquema de la pgina anterior, el ncleo caudado, el putamen y el globo plido forman el cuerpo estriado. Los dos primeros el neoestriado o estriado y el ltimo el paleoestriado. El neoestriado est relacionado con la hipertona (aumento del tono muscular) y la hipocinesia (disminucin del movimiento). El paleoestriado es todo lo contrario, se le relaciona con la hipotona y la hipercinesia. Esto nos es til porque si se lesiona uno de estos ncleos puede predominar una hipotona o una hipertona.
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Al neoestriado le llegan aferencias de la corteza cerebral (aferencias corticoestriadas), de los lbulos frontales y parietales. Tambin le llega desde el tlamo (bras talamoestriadas), de la sustancia negra (bras nigroestriadas) y de los ncleos del rafe del tronco estriado (en el tronco del encfalo). Las eferencias corresponden a conexiones que van desde el estriado al globo plido (bras estriadoplidas) y del estriado a la sustancia negra (bras estriadongricas). Respecto al paleoestriado, como bras aferentes tiene conexiones a los tlamos, al estriado (neo; bras estriadoplidas), a la sutancia negra y conexiones con el otro globo plido (haban dos, uno lateral y otro medial). Como eferencias tiene bras que van al tlamo y al otro globo plido.

Lesiones en los ncleos basales Los ncleos basales se encargan del tono muscular, los movimientos automticos y los asociados. Lesiones en los mismos producen una disminucin o un entumecimiento de los movimientos (afecta al tono muscular). En ocasiones pueden aparecer movimientos anmalos. Si se lesiona el paleoestriado (globo plido) nos encontramos ante la enfermedad de Parkinson. sta se caracteriza por una hipertona (el paleoestriado se encarga de la hipotona), por lo que los msculos van a estar excesivamente rgidos, lo que impide moverlos con facilidad (esto se traduce en hipocinesia o disminucin de los movimientos). Aparece tambin un temblor incontrolable. Si se lesiona el (neo)estriado se da la enfermedad de Huntington. Se caracteriza por la hipotona y una hipercinesia. Para que se d la enfermedad deben estar lesionados ambos elementos del neoestriado (nucleo caudado y putamen).

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3. DIENCFALO Introduccin

Hasta ahora hemos estado hablando de los diferentes ncleos de sustancia gris que provienen del telencfalo (n. caudado, putamen, claustro, y n. amigdalino5). El diencfalo es una vescula secundaria que proviene del prosencfalo. A pesar de ser una vescula impar, los derivados que da son pares. Son responsables del procesamiento de toda la informacin que llega hasta la corteza cerebral, la cual puede venir tanto de receptores sensitivos repartidos por el cuerpo hasta de la misma corteza cerebral. En funcin de la informacin que reciba, puede optar por dar una respuesta automtica o informar a la corteza. A continuacin describiremos todos los derivados dienceflicos.
Tlamo

El tlamo es el ncleo con mayor volumen de entre todos los que derivan del diencfalo. Est situado en la parte ms inferior y central del encfalo, precediendo al tronco del encfalo. El tlamo se encarga de decidir si la informacin que recibe es respondida automticamente o si se enva hacia la corteza 6. En cuanto a sus relaciones, medialmente ejerce de lmite del III ventrculo y de suelo del ventrculo lateral. Lateralmente se encuentra con la cpsula interna. En su extremo anterior hallamos el ncleo caudado. Finalmente, en su extremo posterior encontramos el pulvinar y la interconexin talmica (s. blanca; adhesin intertalmica). La cara inferior del tlamo est en relacin con el mesencfalo y el hipotlamo. Ncleos del tlamo El tlamo presenta diferentes ncleos, los cuales pueden ser divididos en funcin de dos criterios principales: uno anatmico y otro funcional. Anatmicamente el tlamo presenta tres grandes regiones: el ncleo anterior, el ncleo medial y el ncleo lateral. Tanto el ncleo medial como el lateral son un conglomerado de ncleos. Estos tres ncleos estn separados por la lmina medular interna (s. blanca). Por lo que respecta al pulvinar, aqu encontramos los dos cuerpos geniculados: uno medial (relacionado con la audicin) y otro lateral (visin). Funcionalmente podemos distinguir diferentes regiones en el tlamo: (a) Ncleos de relevo: reciben informacin a travs de vas especcas y de ah va a una zona muy concreta del crtex. Este ncleo es puramente sensitivo.
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El ncleo amigdalino se incluye como derivado del telencfalo, pero no tiene una funcin similar al resto de sus componentes. Lo contrario ocurre con la sustancia negra, pertenece al mesencfalo pero funcionalmente acta como un n. basal.
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Una lesin en el tlamo puede hacer que toda la informacin pase a la corteza, sin ltro alguno. Es lo que se conoce como sndrome de Dejerine, una enfermedad que produce hiperexcitabilidad al enfermo. 18

(b) Ncleos de control automtico: reciben informacin del cerebelo y n. basales (p. ej., aumento o disminucin del tono muscular) que despus ir al rea 4 y 6. Este ncleo es puramente motor. (c) Ncleos de asociacin: reciben informacin muy diversas (de diferentes estructuras) que es enviada a reas motoras del crtex cerebral y a reas lmbicas. Este ncleo es tanto motor como sensitivo. Ncleos anteriores del tlamo Los ncleos talmicos anteriores no los dividimos en subncleos debido a que no hay substancia blanca que los divida. Estn relacionados con estructuras lmbicas (por tanto, estados emocionales y memoria). Estos ncleos recibirn informacin de los cuerpos mamilares y del hipocampo, y despus se enviar hacia el giro cingular. El frnix es la bra comisural responsable de comunicar el hipocampo con el tlamo, mientras que el fascculo mamilotalmico es el responsable de unir los cuerpos mamilares con el tlamo. Ncleos mediales Encontramos dos ncleos mediales: el ncleo dorsal medial y el ncleo medial. Estos ncleos tambin estn relacionados con estados emocionales, aunque los ncleos anteriores son ms primitivos que estos mediales. Reciben informacin de los ncleos talmicos anteriores y de la amgdala. Los ncleos mediales envan informacin hacia el crtex prefrontal.
La amgdala est relacionada con la agresividad y la conducta sexual. Est considerada como un ncleo basal anatmicamente hablando (no funcionalmente).

Ncleos laterales Aqu es donde encontramos la mayor cantidad de ncleos. De hecho, hay una lmina medular externa que divide estos ncleos. (a) Ncleos dorsales: aqu vamos a encontrarnos a tres ncleos. (a1) Ncleos laterales dorsales: van hacia el giro cingular (procesos emocionales). (a2) Ncleo lateral posterior: va al crtex lateral (a3) Ncleo pulvinar: presenta el cuerpo geniculado medial (relacionado con la audicin y por ende con el lbulo temporal) y el cuerpo geniculado lateral (relacionado con la visin y por ende con el lbulo occipital). (b) Ncleos ventrales: actan junto a los ncleos basales en el movimiento. Reciben informacin de estos ltimos y de otras estructuras relacionadas con el movimiento. (b1) Ncleo ventral anterior: a este le llega informacin desde el globo plido medial ipsilateral (ambos lados). Enva informacin a las reas motoras frontales, las cuales son eminentemente eferentes pero que tambin les llegan aferencias. (b2) Ncleo ventral lateral: le llega informacin desde el (ncleo dentado) del cerebelo, del globo plido interno y de la sustancia negra ipsilateral. Enva aferencias hacia reas motoras.
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Dentro de los ncleos ventrales encontramos las columnas dorsales de la mdula espinal y el tracto espinotalmico. La columna dorsal est situada en la sustancia blanca de la mdula espinal. El tracto espinotalmico, su nombre ya lo dice, va desde la mdula espinal hasta el tlamo7; recoge la sensibilidad contralateral del cuerpo (menos cuello y cabeza).
Tanto en las vas ascendentes como en las descendentes encontramos tres neuronas. En el caso de una va ascendente, la primera neurona es la que recoge la sensibilidad, la segunda es la que llega al tlamo y la tercera la que vaa desde el tlamo hasta el crtex.

(b3) Ncleo ventral posterolateral: recibe informacin de la columna dorsal y del tracto espinotalmico. De ah enva informacin hacia el lbulo parietal (reas 3, 2, 1). (b4) Ncleo ventral posteromedial: recibe informacin del tracto trigeminotalmico y desde las vas gustativas. Enva la informacin al lbulo parietal (reas 3, 2, 1). La informacin que recibe este ncleo es de tipo sensitiva de cabeza y cuello. Al tlamo tambin le llegan aferencias desde la sustancia reticular o formacin reticular. Esta formacin reticular es una serie de ncleos de sustancia gris que estn dispersos por el tronco del encfalo. Se les relaciona con los procesos de sueo/vigila y con acciones motoras (son los delegados de los delegados [n. basales]).

Diferentes representaciones del tlamo. (Netter L. 111). En el atlas de neurociencia de Netter hay una imagen excelente (pg. 260)

Gracias a estas vas obtenemos informacin sensitiva. 20

Hipotlamo

El hipotlamo es un derivado de las placas basales, por lo que tendr una funcin eminentemente motora. En su interior encontramos toda una serie de ncleos que se encargan de regular el SNV y, por extensin, de una gran cantidad de procesos relacionados con la supervivencia (p. ej., el ritmo cardaco, la frecuencia respiratoria, las conductas sexuales y emocionales, etc). Si efectuamos un corte sagital y medio nicamente veremos sus ncleos centrales que lo componen, para ver los laterales deberamos recurrir a cortes parasagitales. El hipotlamo se encuentra en el surco tlamo hipotalmico o subtalmico y forma la pared lateral y el suelo del III ventrculo. Hay dos hipotlamos, separados por el III ventrculo alrededor del cual se van a disponer algunos de sus ncleos. El lmite anterior es el quiasma ptico y la lmina terminal. En el lmite inferior tenemos el infndibulo y la hipsis. En el lmite posterior encontranos el cuerpo (o tubrculo) mamilar con las columnas (Fig. pg. siguiente). Finalmente, en el lmite superior encontramos el surco hipotalmico talmico. En cuanto sus conexiones, veremos que se une con la corteza motora (lb. frontal) y el sistema lmbico (relacionado con las emociones y la memoria). Integra la informacin del sistema perifrico con el vegetativo. Territorios del hipotlamo Distinguimos tres grandes zonas en el hipotlamo. (a) Territorio periventricular: se encuentra alrededor del tercer ventrculo y es el responsable de la secrecin de algunas hormonas. (b) Territorio medial: est formado por tres grupos de ncleos (anterior, medial y posterior). (b1) Grupo anterior - Ncleo supraptico: es el responsable de la produccin de vasopresina, una hormona antidiurtica. Por tanto, frena la miccin ya que favorece la reabsorcin de agua. Una lesin en este ncleo produce una diabetes inspida. - Ncleo supraquiasmtico (o preptico): recibe informacin de la retina, por lo que interviene en la regulacin del ciclo sueo/vigilia. - Ncleo paraventricular: estn prximos al III ventrculo pero no adyacentes (como si que lo est el territorio periventricular). Se encarga de la produccin de oxitocina. En las mujeres es el responsable de las contracciones en el parto y de la produccin y secrecin de leche. En los hombres est relacionado con la empata. (b2) Grupo medial (separado del territorio lateral por medio de las columnas del frnix). - Ncleo ventromedial: est en relacin con el centro de la saciedad. - Ncleo dorsomedial: est relacionado con respuestas afectivas.
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- Ncleo arqueado: est relacionado con la adenohipsis. Del ncleo arqueado parten hormonas liberadoras que llegan a la adenohipsis, produciendo que esta ltima libere hormonas. (b3) Grupo posterior - Ncleo posterior: relacionado con la nocicepcin (dolor) y la afectividad. - Ncleo mamilar: relacionado con las emociones. (c) Territorio lateral: formado por los ncleos tuberal e infundibular. Ambos ncleos contactan con la hipsis, con otros ncleos hipotalmicos y con ncleos de la formacin reticular (tronco del encfalo). Est relacionado con la ingesta de agua y alimentos.

Seccin sagital del diencfalo. (Crossman pg. 162). El esquema muestra la cara medial del hipotlamo. Se indica la localizacin aproximada de algunos de los principales ncleos hipotalmicos

Vas aferentes y eferentes Empezaremos hablando de las vas aferentes, aquellas que llevan informacin al hipotlamo: (1) La primera aferencia que tenemos es desde la retina, la cual enva informacin al ncleo prequiasmtico. As sabemos si es de da y de noche y estar ms o menos despiertos en funcin a ello. (2) La segunda aferencia viene desde el rinencfalo y va hasta el tubrculo mamilar. En parte gracias a esta conexin podemos asociar un olor con un recuerdo, ya que el tubrculo mamilar forma junto al hipocampo el denominado sistema lmbico.

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(3) La tercera aferencia viene desde diferentes puntos de la corteza cerebral. Una de ellas viene del rea 4 (corteza motora primaria), otra del rea cingular y otra del campo ocular frontal (rea 8 o campo oculomotor). (4) La cuarta aferencia viene del tlamo. Por qu? Supuestamente es porque nos llegara la vertiente afectiva del dolor (la sensacin de dolor va a la corteza parietal). (5) La quinta aferencia viene del ncleo solitario de la mdula oblongada. Por lo que respecta a las vas eferentes (respuestas del hipotlamo), encontramos las siguientes: (1) La primera surge del ncleo supraquiasmtico y va hacia la retina. Es importante en el ciclo circadiano (reconocer noche/da). (2) La segunda eferencia va hacia el tlamo a travs del fascculo mamilotalmico. Concretamente, va a los ncleos anterior y medial del tlamo. (3) A partir del ncleo supraptico y el ncleo paraventricular, se envan bras eferentes que van hacia la neurohipsis 8 (Crossman pg. 162). (4) Desde los cuerpos mamilares se crea una va descendente hacia diferentes ncleos motores de los pares craneales (tronco del encfalo). Esta va recibe el nombre de fascculo longitudinal medial (o de Gudden). A travs de dicho fascculo, el hipotlamo establece conexiones con los pares craneales III, VII, IX y X. Esto hace que, por ejemplo, si olemos algo, lo expresemos de manera facial espontneamente. (5) La quinta eferencia va hacia los ncleos vegetativos de los pares craneales (III, VII, IX y X). Con ello controlamos el corazn, la respiracin, etc. La va que forma esta quinta eferencia es lo que se conoce como fascculo longitudinal dorsal (o de Schltz). Funciones del hipotlamo La funcin principal del hipotlamo es la regulacin de la hipsis. Por tanto, controla diferentes funciones vitales ya que la hipsis secreta hormonas que precisamente modulan estas funciones o procesos corporales. Entre estas funciones o procesos encontramos: la temperatura corporal, el metabolismo del agua (vasopresina), el SNV, el apetito, el ritmo circadiano (ciclo sueo/vigilia; lo regula junto a ncleos de la sustancia reticular) y las emociones (relacionado con la somatizacin de signos y sntomas).
Cuando tenemos ebre empezamos a sudar, y despus a tiritar. Todo esto depende del SNV simptico, el cual llega hasta la piel (el parasimptico no llega a la piel, por lo que la ausencia de sudor no se debe a la accin del parasimptico, si no que se debe a la ausencia de actividad del simptico).

Hipsis (Prometheus pgs. 294-5)

La hipsis es una glndula de secrecin exocrina y endocrina que est regulada mayoritariamente por el hipotlamo. Se encuentra colgada del infundbulo y completamente rodeada
La hipsis se divide en dos partes: adenohipsis (secreciones hormonas que van hacia la sangre) y neurohipsis (secreciones hormonales que van hacia el sistema nervioso). 23
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por el hueso esfenoides; concretamente por la silla turca. Adems, alrededor tiene una bolsa formada por duramadre (meninge). Es por eso que decimos que la hipsis est rodeada por una celda osteobrosa. Como hemos visto antes con el hipotlamo, la hipsis es importante para el control de muchas funciones corporales. Distinguimos tres grandes partes en la hipsis: la parte ms superior es el tallo hiposario (o tuber cinereum), donde convergen todas las bras que entran y salen de la hipsis; la parte central es el infundbulo (parte ms estrecha) y la parte ms inferior es la porcin nerviosa. La relacin ms importante que mantiene la hipsis es con el hipotlamo, a travs del eje tlamo-hiposario. Lbulos de la hipsis La hipsis presenta tres lbulos: - Lbulo anterior: es la adenohipsis. Sus secreciones hormonales van a parar al torrente sanguneo. - Lbulo posterior: es la neurohipsis. Sus secreciones hormonales van a parar al SN. - Lbulo intermedio: sirve para unir los lbulos anterior y medio. Los lbulos anterior y posterior presentan un origen embriolgico distinto. Relaciones de la hipsis Como hemos dicho antes, la hipsis se encuentra completamente rodeada por el hueso esfenoides, ya que est alojada en su silla turca. La duramadre, de la que antes hemos hablado, forma diferentes compartimentos: en los laterales de la silla turca se forman los senos9

Seccin coronal a travs del seno cavernoso. (Netter L. 104). nicamente se considera seno cavernoso al compartimento por el que pasa la cartida interna junto al nervio abducens (VI)

Existen dos grandes clases de senos: aquellos labrados en el propio hueso, y luego otros que son generados por estructuras como la duramadre (senos venosos). 24

cavernosos. Por esos senos (uno a cada lado) pasan la cartida interna y el nervio abducens (VI). Lateralmente a los senos cavernosos, la duramadre generar otros tres espacios, y por cada uno de ellos pasar un elemento. El primer espacio (el ms superior) ser el lugar de paso del nervio craneal oculomotor (III); por el segundo espacio pasa el nervio troclear (IV) y por el tercer espacio (ms inferior) pasa el nervio trigmino 10 (V). Debido a los nervios y estructuras arteriovenosas que pasan por esta zona, debemos prestar especial atencin a los traumatismos y a los accidentes vasculares que puedan darse. Aunque con los otros ncleos derivados del diencfalo no hayamos cometado nada de su irrigacin, en el caso de la hipsis si comentaremos que la sangre le llega a travs de las arterias hiposarias superior e inferior debido a que es una glndula exocrina. Estas arterias hiposarias se transforman en una red capilar que da lugar a las venas hiposarias, las cuales se drenan en el seno cavernoso.
Subtlamo (Prometheus pgs. 296-7)

El subtlamo es una regin situada por debajo del tlamo y tambin derivada del diencfalo. En cuanto sus relaciones, por encima del subtlamo encontramos el tlamo, por debajo hallamos el mesencfalo, medioventralmente est el hipotlamo y lateralmente la cpsula interna. Est formado por varios elementos: el ncleo subtalmico (o de Luys), la zona incierta y los campos de Forel. (a) Ncleo subtalmico (o de Luys): se trata de una lente biconvexa que se encuentra por debajo del tlamo, posterior al hipotlamo, superior al mesencfalo y medial a la cpsula interna. Su funcin es motora, por lo que va a tener aferencias y efencias con otros ncleos motores (n. caudado, lenticular y la corteza cerebral). (b) Campos de Forel: se trata de sustancia blanca. Encontramos el campo de Forel H1 (que va por encima de la zona incierta) y el campo de Forel H2, que va entre la zona incierta el ncleo subtalmico. El campo de Forel H1 (o fascculo talmico) lleva bras aferentes y eferentes a los ncleos talmicos mientras que el campo de Forel H2 (o fascculo lenticular) lleva bras aferentes y eferentes al ncleo lenticular. (c) Zona incierta: son pequeos acmulos de sustancia gris situados superior y medialmente al ncleo subtalmico. Tiene la misma funcin que este ltimo y est rodeado por los dos campos de Forel.
Epitlamo (Prometheus pgs. 296-7)

El epitlamo es una estructura situada en la zona ms inferior y posterior del diencfalo. Consiste en unos ncleos habenulares y la epsis (o glndula pineal). En el lmite inferior del epitlamo encontramos los colculos, que forman parte del mesencfalo. Entre los dos ncleos habenulares y la epsis se encuentra la comisura habenular. Comentar tambin que entre los dos ncleos habenulares se observan los plexos coroideos, que se encargan de drenar el lquido cefalorraquideo (LCR).
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Aunque nicamente la rama oftlmica (V1) 25

(a) Epsis: se trata de una glndula cnica que se cuelga del diencfalo por medio del tallo pineal. Secreta hormonas que van a parar al torrente sanguneo.
Melatonina La melatonina se forma a partir de la serotonina gracias a la luz diurna. Es una hormona muy relacionada con los ciclos circadianos (distinguir noche de da). H. antigonadotrca Se encarga de regular las gnadas, impidiendo su desarrollo anormal. Controla la pubertad.

(b) Ncleos habenaculares: son dos ncleos situados por encima de la hipsis y posteriores al tlamo. Estn unidos entre s por la comisura habenacular y unidos al tlamo por medio de unas bras de sustancia blanca: estras talmicas. La funcin principal de los ncleos habenaculares es el control del nivel de ciertos neurotransmisores en otros centros del SNC.
Sistema lmbico (Prometheus pgs. 278-9).

El sistema lmbico es, junto al hipotlamo (con el que se conectar), el punto donde somatizamos algunas enfermedades. Segn Broca, lmbico quiere decir lmite: el sistema lmbico es el lmite de la supercie medial de los hemisferios cerebrales. Si observamos un hemisferio cerebral medialmente, observaremos el cuerpo calloso. Justo por encima est el surco del cuerpo calloso y un poco ms arriba el surco cingular. Estos dos surcos delimitan una franja de sustancia gris: el giro o circunvolucin cingular. Este giro se proyecta hacia la parte posterior del hemisferio, donde se convierte en giro parahipocampal y acaba muriendo en el uncus del hipocampo. El hipocampo es la corteza cerebral situada en el lbulo temporal que est en relacin con el ventrculo lateral. Es la parte ms antigua del cerebro, por lo que se considera archicrtex. Se le relaciona con la percepcin del dolor (parte afectiva del dolor), la memoria a corto y largo plazo (pero con un tinte personal), algunas funciones motoras complejas, el aprendizaje y la conducta (nuestra reaccin inicial a algo surge de aqu). Todas las estructuras de sustancia blanca y gris que rodean al cuerpo calloso vamos a considerar que forma parte del hipocampo. Adems, todas las estructuras que forman el hipocampo van a estar conectadas por medio del circuito de Papez. En el interior del hipocampo se observa la circunvolucin dentada y en la parte ms interna del hipocampo est el asta de Ammon. En la parte ms anterior del hipocampo est el subculo, prximo al rea 28 o entorrinal. El rea septal es la parte ms anterior e inferior del giro cingular. Justamente por delante del rea 28.
Sustancia gris del s. lmbico Sustancia blanca s. lmbico Giro cingular, giro parahipocampal (ambos forman el lbulo lmbico), hipocampo, hipotlamo, ncleo amigdalino, ncleo anterior y parte del medial del tlamo y el rea septal. Frnix, haz mamilotalmico y la estra terminal (comunica con la amgdala).

Aferencias y eferencias
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Las aferencias le llegan al hipocampo desde la corteza, el rea entorrinal y el hipocampo contralateral. Por el contrario, enva eferencias hacia la corteza y a los ncleos dienceflicos (tlamo, hipotlamo).
Desde el hipocampo enviamos informacin va pilares del frnix hacia el ncleo amigdalino, el rea septal y el cuerpo mamilar (llegar por medio de las columnas). Desde el cuerpo mamilar se envia al tlamo gracias al fascculo mamilotalmico. Desde el tlamo se va al giro cingular (y no a la corteza, ya que hablamos de emociones) y desde ah al hipocampo va rea entorrinal. Comentar tambin que desde el giro cingular hay conexiones con la corteza prefrontal, parietal y temporal.

En el caso de lesin o extirpacin del hipocampo, tenemos una amnesia antergrada. Se pierden los recuerdos y conceptos adquiridos ms recientemente. La memoria retrgrada y la inteligencia se mantienen. El Alzheimer es un ejemplo de enfermedad cuya sintomatologa est relacionada con lesiones en el hipocampo. Cuerpo (o ncleo) amigdalino Se trata de un conjunto de ncleos de sustancia gris derivados del telencfalo, con forma de almendra. Est situado en la cola del ncleo caudado. Su funcin principal es la de programar las respuestas conductales sociales adecuadas (es decir, realizar aquello polticamente correcto o socialmente aceptado). Tambin interviene en los hbitos alimentarios (con conexin con el hipotlamo), la conducta tica, sexual y social. Si extirpamos la amigdala nos encontramos con un individuo aptico y con una conducta sexual que puede ser perversa (y la libido haber disminuido).
La profesora coment que no iba a preguntar las aferencias y eferencias. No obstante, aqu se comentan: Aferencias: n. caudado, temporal, hipotlamo, tlamo, corteza prefrontal, zonas del s. lmbico, tracto olfatorio y tronco del encfalo. Eferencias: rea septal, hipotlamo, tlamo, corteza prefrontal y otras zonas del s. lmbico.

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4. TRONCO DEL ENCFALO Introduccin

El tronco del encfalo est formado por el mesencfalo, la protuberancia o puente y la mdula oblongada o bulbo 11 raqudeo. El tronco del encfalo se sita sobre la porcin basal del hueso occipital (clivus), est conectado al cerebelo y ampliamente cubierto por ste. Caudalmente, la mdula oblongada se contina con la mdula espinal a nivel del agujero magno. Rostralmente, el mesencfalo se contina con el diencfalo del prosencfalo. El tronco del encfalo contiene numerosos tractos de bras ascendentes y descendentes. Algunos de ellos pasan a todo lo largo de su extensin, con origen en la medula espinal o el hemisferio cerebral, respectivamente; otros tienen su origen o termiacin dentro de los ncleos del tronco del encfalo. Algunos de estos ncleos del tronco del encfalo reciben bras de nervios craneales o envan bras de estos nervios, de los que diez pares (III-XII) se unen a la supercie del tronco del encfalo. Estos ncleos se conocen como ncleos de los nervios craneales. Adems, el tronco del encfalo contiene una compleja y heterognea matriz de neuronas, conocida como formacin reticular, dentro de la cual existen varios ncleos identicados individualmente.
Morfologa externa y anterior del tronco del encfalo

Por debajo de los cuerpos mamilares se observan los pednculos cerebrales, separados entre s por la fosa interpeduncular12 . De la parte medial de estos pednculos va a salir el III par craneal: el nervio oculomotor. De la parte lateral saldr el IV (nervio troclear). Interiormente se encuentra el trigmino (V), aunque no va a salir ya que se forma a lo largo de todo el tronco del encfalo. El puente presenta una gran convexidad por la parte anterior con toda una serie de surcos transversales, con un surco central longitudinal denominado surco basilar. Por ese surco pasa la arteria basilar. Desde los laterales del puente se observa un gran nervio que sale, el trigmino (V). En la parte inferior vemos el surco bulbopontino, que separa el puente de la mdula oblongada y que sirve como punto de partida para que salga el nervio abducens (VI). En la zona ms lateral del surco bulbopontino hay un ngulo en el que coinciden el cerebelo, la mdula oblongada y el puente: el ngulo pontobulbocerebeloso, que sirve como punto de partida para los pares craneales VII (facial) y VIII (vestibulococlear). El puente va a quedar unido al cerebelo por medio de tres pednculos cerebelosos: uno superior, otro medio y otro inferior. El espacio que se genera entre estos tres pednculos cerebelosos y el propio cerebelo es el IV ventrculo. En la mdula oblongada vemos un surco en la lnea media (sura media anterior). Este surco limita, en la parte superior, dos relieves o pequeas protuberancias, las pirmide (bulEl arcaico trmino de bulbo se aplica al tronco del encfalo en nombres anatmicos compuestos dados a bras nerviosas que se originan del tronco del encfalo o terminan en l (p. ej., corticobulbar hace referencia a axones que se originan en la corteza cerebral y terminan en el tronco del encfalo).
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En Netter L. 114 aparece como sustancia perforada posterior (corroborado por Maribel). 28

bares). Estas pirmides se continan hasta la decusacin piramidal. Si recordamos, existe una va consciente o piramidal que enva las acciones motoras que deseamos realizar. Son por estas pirmides por donde pasan esas bras y es en la decusacin piramidal el lugar donde la mayora de bras se cruzan (90% segn Maribel; 75-90% segn Crossman) para as inervar la musculatura de la mitad contralateral del cuerpo. Es por eso que, en el rea 4, tenemos la representacin somatotpica de la mitad contralateral del cuerpo. Lateralmente a las pirmides estn las olivas bulbares. El surco preolivar es lo que separa la pirmide bulbar de la oliva bulbar. La oliva es el relieve que forman algunos ncleos de los pares craneales. Del surco preolivar va a salir el XII par (hipogloso) y del surco retroolivar (lateral a la oliva bulbar) parten los pares IX (glosofarngeo), X (vago) y XI (accesorio).
Morfologa externa y posterior del tronco del encfalo

Visin anterior del tronco del encfalo. (Netter L. 114). Ntese que los pares craneales estn ordenados: el par con el nmero ms bajo siempre saldr de una posicin ms elevada que el que tiene un nmero ms alto.

Posterior y superiormente lo primero que vemos es el pulvinar de ambos tlamos. Inferior a stos estn los colculos (estructuras del mesencfalo; superior e inferior) y entre medio la glndula pineal. A los colculos superiores les llega informacin de los tractos pticos, del ncleo geniculado lateral y del lbulo occipital. Esto nos permite realizar movimientos automticos, casi reejos, cuando (por ejemplo) nos intentan meter un dedo en el ojo (poner las manos delante o cerrar los ojos). Al colculo inferior le llega informacin (principalmente) del nervio vestibulococlear (VIII), para despus enviar impulsos a la cabeza, cuello y extremidades superiores y as actuar ante un determinado estmulo auditivo. De debajo del colculo inferior vemos como sale el nervio troclear (IV).
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Ya en el puente del tronco del encfalo se observa el velo medular superior. Por debajo de dicho velo estn los ya comentados pednculos cerebelosos. Se aprecia el surco medio dorsal, que separa las dos eminencias mediales en la parte ms superior. Esta eminencia medial es el relieve que hace el ncleo del nervio facial (VII). En la parte inferior del puente vemos el bex, que delimita el punto en el que el puente pasa a ser ya mdula oblongada. Entre los pednculos cerebelosos aparecen las estras medulares. Por debajo de estas estras nos encontramos ya con la mdula oblongada y con el rea vestibular, medial a la cual hay dos trgonos: el trgono del nervio hipogloso y el trgono del nervio vago (inferior al del hipogloso). Las estras separan las eminencias de los trgonos y el puente de la md. obl. En la mdula oblongada vemos la sura media posterior, igual que en la visin anterior. Esta sura separa los tubrculos grciles (o ncleo de Goll). Laterales a stos vemos el surco posteromedial, que separa el tubrclo grcil del tubrculo cuneiforme (o ncleo de Burdach). Estos tubrculos son los relieves que forman las vas sensitivas (recordemos, estamos en la parte posterior). El tubrculo grcil es la va sensitiva del miembro inferior mientras que el tubrculo cuneiforme es la sensitiva del membro superior. Por qu? Porque las bras sensitivas se van aadiendo a la mdula conforme vamos subiendo, por lo que las bras sensitivas de la extremidad inferior ocuparn una posicin ms medial13. Los tubrculos se llaman fascculos en la parte inferior del puente.

Visin posterior del tronco del encfalo. (Netter L. 115). Aunque aqu no se vea, velo medular superior es s. blanca que une el mesencfalo y el puente. El velo medular inferior es una pequea membrana de s. blanca que se une al cerebelo. Se puede llegar a ver el velo medular superior en Netter L. 114.
13

No obstante, esto no ocurre siempre en la mdula espinal: podemos ver fascculos sensitivos en la parte anterior, 30

Cortes del tronco del encfalo

A continuacin vamos a describir diferentes cortes del tronco del encfalo. Corte 1 (d. 4) En la parte superior se distinguen muy bien los colculos superiores, entre medio de los cuales se aprecia el acueducto mesenceflico con sustancia gris periductal (alrededor). La parte posterior que rene los colculos superiores (el borde superior) es el techo mesenceflico. La sustancia negra limita dos estructuras anteriormente: los pednculos mesenceflicos, que rodean la fosa interpeduncular. En estos pednculos vemos tres paquetes de sustancia blanca (de bras). De lateral a medial son: tracto temporoparietopontino, bras corticoespinales y corticonucleares (o bulbares) y las frontopontinas. Las bras del tracto temporoparietopontino son las responsables de mover cabeza y cuello, mientras que las corticoespinales y corticonucleares mueven el resto del cuerpo. Posterior a estos tractos y a la sustancia negra vemos el ncleo rojo, el fascculo longitudinal posterior (relacionado con el hipotlamo) y anterior a dicho fascculo estn los lemniscos medial y trigeminal. El lemnisco medial, el ms grande, lleva informacin sensitiva desde el cuerpo hasta el tlamo. El trigeminal, ms pequeo, lleva informacin sensitiva de la cara. Finalmente, en el centro se observan los ncleos de origen de diferentes nervios craneales. Se observa el origen del III (oculomotor) y parte del V (trigmino) par.

Corte a nivel del mesencfalo. (Netter neurociencia pg. 231). En la imagen no se detalla el fascculo longitudinal dorsal (desde el hipotlamo hasta los ncleos vegetativos III, VII, IX y X).

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Corte 2 (d. 5) Este corte se ha efectuado a nivel del colculo inferior, por lo que en la parte posterior del corte veremos los colculos inferiores con sus ncleos. En el centro se sigue viendo el acueducto mesenceflico. Las bras corticonucleares, agrupadas en uno de los fascculos de s. blanca ubicados en la parte anterior de la s. negra, darn ramos que se van a ir quedando en cada uno de los ncleos de los nervios craneales. Se observa tambin el leminisco lateral (informacin sensitiva - auditiva - que va al colculo inferior para activar o no ciertos msculos). Flanqueando el acueducto mesenceflico aparecen los ncleos del V (trigmino) y del IV (troclear) par. Desde estos ncleos, los axones que parten del ncleo del IV par se cruzan en la parte posterior del mesencfalo. Anterior a la sustancia negra aparece la decusacin del tegmento (con forma de x). Esta decusacin lleva bras desde el cerebelo hacia el ncleo rojo, el tlamo y a los ganglios basales (globo plido). El ncleo rojo anquea la decusacin del tegmento y, aunque lleve informacin sensitiva, va a producir una respuesta motora (es importante en el movimiento). Corte 3 (d. 6) Este corte se ha efectuado a nivel del puente. En la parte anterior del mismo se ve como los tractos que describamos en los dos anteriores cortes (los de la parte anterior) se han disgregado en diferentes fascculos. Por tanto, si hay una hemorragia, sus efectos son limitados. En la zona anterior tambin vemos la zona trapezoidea, que no es ms que la continuacin de la decusacin del tegmento. Este cuerpo trapezoideo lleva vas del lemnisco lateral, por lo que son bras sensitivas (aunque estemos en la parte anterior).

Corte a nivel del puente (Netter neurociencia pg. 227). Ntese como las bras que parten del ncleo real del VII par deben hacer un rodeo alrededor del ncleo del VI par.

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En la parte posterior hay bras espinales del V par (parte del lemnisco trigmino y parte del medial). Tambin en la parte posterior se observa el tracto espinocerebeloso anterior. En la parte central hay los ncleos de los pares craneales: vemos dos ncleos que corresponden al trigmino, los haces del cual no tienen porqu ser exclusivamente motores. Por esa zona tambin estn los ncleos del nervio vestibulococlear (VIII), el cual es un nervio sensitivo. Tambin se ve el ncleo del VI (cuya proyeccin sale de manera lateral) y del VII (cuya proyeccin forma una rodilla alrededor del ncleo del VI). En la parte posterior se ve el IV ventrculo y el velo medular superior que cubre la parte posterior de dicho ventrculo. Segn el nivel del corte se puede observar el pednculo cerebeloso superior. Corte 4 (d. 7) Este es un corte de la parte superior de la mdula oblongada.
La mdula oblongada (pero en el estadio embriolgico) presenta unas placas alares y basales. Las placas alares van a dar estructuras sensitivas y las basales van a dar estructuras motoras. De la comisura alar va a formarse una membrana con dos oricios: el de Luska y el de Magendhie. Estos dos oricios sirven para que el LCFR se drene a unas cisternas que estn alrededor del SNC, y que de ah pase al sistema venoso.

En la parte posterior vemos un oricio: el IV ventrculo rodeado por sustancia gris periductal. En los laterales del IV ventrculo aparecen unos ncleos (de medial a lateral) ncleos salivatorios, ncleo solitario y ncleo ambiguo. Lateral y anterior al ncleo ambiguo se encuentra el ncleo del nervio trigmino 14. Anterior al ncleo del V par estn los ncleos cocleares, que actan como relevo de las neuronas que llegan del nervio vestibulococlear (VIII). Anterior a los ncleos cocleares est el ncleo olivar, relacionado con el equilibrio. En la parte ms anterior del corte vemos la pirmide bulbar con las bras corticoespinales (las corticobulbares se han ido quedando atrs, cediendo bras a los ncleos del tronco del encfalo). Las bras corticoespinales an no se han cruzado, por lo que una lesin aqu producira fallos en la movilidad contralateral Corte 5 (d. 8) Este ltimo corte corresponde tambin a la mdula oblongada pero en un punto ms inferior que el anterior. En la parte anterior vemos como las bras corticoespinales se cruzan en la decusacin piramidal, aunque un 10% de las mismas no se cruzan. Se forman, pues, dos fascculos: el fascculo corticoespinal lateral (que abarca el 90% de bras) y el fascculo corticoespinal anterior (abarca el 10% restante). En la parte posterior vemos el tubrculo grcil y el cuneiforme (con sus ncleos grcil y cuneiforme, respectivamente). Estas bras sensitivas, que se cruzan en este punto posterior, llevan sensibilidad al tlamo. Forman el ya nombrado lemnisco medial.

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Recordemos que el nervio trigmino tiene un ncleo real que abarca el mesencfalo, el puente y la mdula oblongada; aunque su ncleo aparente est en el puente. 33

Notas nales

En el tronco del encfalo vemos unos ncleos de sustancia gris dispuestos en tres planos: la sustancia reticular. sta se encarga de controlar la conciencia y est relacionada con el ciclo circadiano (a su vez relacionado con la retina y el hipotlamo), la nocicepcin, el sistema respiratorio 15 y el circulatorio.

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El alcohol puede llegar a bloquear esta sustancia reticular, de tal manera que incluso nos puede costar respirar. 34

5. PARES CRANEALES Introduccin

Los pares craneales son los responsables de recoger la sensibilidad de cabeza y cuello, y de mover tambin dichas partes. Son el equivalente a los nervios espinales pero en esas dos regiones: los nervios espinales recogan la sensibilidad y daban rdenes motoras al resto del cuerpo. Cada nervio o par craneal presenta un origen o ncleo real y otro aparente. El primero es aquella porcin del encfalo donde se origina el par. El segundo es la zona donde vemos que aparece por primera vez. Es prcticamente imposible que el ncleo real y el aparente coincidan. Segn su funcin, los pares craneales pueden ser clasicados segn si son puramente sensitivos16, exclusivamente motores o mixtos.
Sensitivos Olfatorio (I) ptico (II) Vestibulococlear (VIII) Motores (somticos) Oculomotor (III) Troclear (IV) Abducens (VI) Accesorio (XI) Hipogloso (XII) Mixtos (sensitivomotores) Trigmino (V) Facial (VII) Glosofarngeo (IX) Vago o neumogstrico (X)

Algunos de estos nervios pueden estar parasitados. Con ello nos referimos a que las bras que forman estos nervios pueden ser ocupadas por bras del sistema nervioso vegetativo (tanto su divisin simptica como parasimptica). En la tabla superior coloreamos en verde aquellos nervios ocupados por bras parasimpticas, en rojo aquellos ocupados por bras simpticas y en naranja ocupado por ambos tipos de bras 17. Veamos alguno de los casos con un poco ms de detalle: - Oculomotor (III): est ocupado por bras del simptico y del parasimptico. En su ncleo en el tronco del encfalo (ncleo real) vemos otro ncleo del parasimptico que se une al oculomotor y que se disgregar del mismo cuando llegue a la zona ciliar. - Vago (X): el nervio vago contiene bras parasimpticas que inervan los sistemas cardiopulmonar y digestivo.
Nervio olfatorio (I) (Netter L. 119)

El nervio olfatorio es puramente sensitivo; se encarga de llevar los estmulos olorosos a la corteza cerebral del sistema lmbico (relacionado con el rea septal, el rea entorrinal o 28 y la amgdala). Al punto donde nos llegan los estmulos olorosos tambin nos llegan los del sentido del gusto, por lo que con ello explicamos el por qu cuando perdemos el olfato tambin perdemos el gusto.

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Estos suelen ir bsicamente al tlamo y la corteza cerebral

Por lo general, el simptico es menos invasivo que el parasimptico ya que el primero se forma en la mdula espinal. 35

El nervio olfatorio recoge sustancias odorantes va el epitelio olfatorio y las transforma en estmulos nerviosos. La primera neurona de este nervio olfatorio es bipolar y tambin puede llamarse protoneurona de Schltz. Esta neurona bipolar tiene una prolongacin que va hacia el epitelio olfatorio y otra que atraviesa el etmoides en direccin a las clulas mitrales, con las que formar sinapsis (las clulas mitrales son la segunda neurona). La sinapsis entre las neuronas bipolares y las clulas mitrales es peculiar: se forma un glomrulo. La zona donde se hallan estos glomrulos es lo que conocemos como bulbo olfatorio. Los axones de las clulas mitrales, que van hacia el cerebro, formarn el tracto olfatorio, el cual se va a dividir en dos: una estra olfatoria medial y otra lateral. La estra olfatoria medial no lleva informacin y cumplira una funcin estructural, de soporte de la otra estra. La estra olfatoria lateral es algo ms compleja, ya que lleva la informacin olorosa. Se divide en dos vas: (a) Va olfatoria inconsciente: son bras que van hacia el rea septal, la parte ms anterior e inferior del giro cingular. El rea septal se comunica con el sistema lmbico y ste a su vez con el hipotlamo. El hipotlamo emite dos fascculos: el longitudinal medial, que a va los ncleos de los pares craneales III,VII, IX y X; y el fascculo lontigudinal posterior, que va a los ncleos vegetativos de los pares craneales III, VII, IX, y X. (b) Va olfatoria consciente: las bras van a ir hasta el crtex olfatorio. En otras palabras, primero van a llgar a un rea olfatoria primaria o rea prepiriforme, anterior al rea 28. Despus, desde el rea olfatoria primaria, irn al rea olfatoria secundaria o rea piriforme o rea 28 18. El rea entorrinal (28) est muy prxima al ncleo amigdalino y al uncus del hipocamo. Hay una conexin entre las dos vas. Con eso explicamos que, por ejemplo, si olemos algo desagradable nos puedan dar arcadas.
Nervio ptico (II)

El nervio ptico es tambin un nervio puramente sensitivo, se encarga de recoger la informacin de conos y bastones. Todos los axones son recogidos por el nervio ptico, el cual atraviesa el conducto ptico, pasa por debajo de las alas menores del esfenoides y forma un quiasmo con el otro nervio ptico justo delante de la silla turca19. Al igual que ocurra con la va piramidal y su decusacin, en el quiasma ptico se cruzan parte de las bras, pero no todas. Posterior al quiasma ya hablamos de tracto ptico, que ir hacia el cuerpo geniculado lateral del tlamo y de ah a la corteza visual primaria (rea 17). Del rea 17 pasar a la corteza visual secundaria (reas 18 y 19).
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Smil de la organizacin de la corteza auditiva y visual. No obstante, aqu el ltimo paso no es el rea 39-40, ya que nosotros no asociamos un olor con un nombre especco. Podemos, por ejemplo, si olemos a gasolina, asociar ese olor con la imagen de una gasolinera, y aqu ya entrara en juego otra corteza.
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Debemos tener cuidado con este dato. Cualquier cambio de tamao de la hipsis puede afectar al quiasma ptico (p. ej., un tumor). En ocasiones, el primer sntoma de la afeccin que provoca que la hipsis se agrande es un problema visual. 36

En la retina distinguimos dos campos o porciones: un campo temporal (lateral) y un campo nasal (medial). Las clulas del campo temporal de la retina captan la porcin nasal del campo visual y transmiten lo que captan sin que las bras se crucen en el quiasma. Las clulas del campo nasal de la retina captan la porcin temporal del campo visua y transmiten lo que captan cruzndose en el quiasma ptico. Esto es importante para ver a qu se deben las prdidas de visin en cuadrantes especcos (anopsias, hemianopsias y cuadrianopsias).
Principales vas visuales desde los ojos hasta la corteza visual. (Guyton pg. 623). El ojo izquierdo presenta el campo temporal en rojo y el nasal en azul. En el derecho al revs.

En clase se coment que las bras con la informacin visual pueden ir al colculo superior en lugar de ir al ncleo geniculado lateral. Las bras que van desde el cuerpo geniculado lateral hacia la corteza visual es lo que se conoce como la radiacin ptica, unas bras del brazo posterior de la cpsula interna.
Radiacin ptica. (Netter L. 120). En esta porcin muy pequea de la lmina original podemos ver como la radiacin ptica va desde los cuerpos geniculados laterales hacia la corteza visual.

Nervio vestibulococlear (VIII)

Es el tercero de los tres pares craneales puramente sensitivos que hemos visto. El nervio vestibulococlear est formado por dos nervios: el nervio vestibular y el nervio coclear. Ambos se originan en el odo interno pero vamos a estudiar primero como se forman por separado y despus como se juntan. Nervio vestibular El nervio vestibular procede de un conjunto de crestas situadas en los conductos semicirculares, el utrculo y el sculo. Como el nervio vestibular es un nervio sensitivo, la primera neurona va a ser de tipo bipolar. Los somas de estas primeras neuronas que conforman el inicio del nervio vestibular se van a agrupar en el ganglio vestibular. Del ganglio van a partir
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unas bras (sigue siendo la primera neurona) que van a buscar el conducto auditivio interno y, va el ngulo pontobulbocerebeloso (el origen aparente del nervio vestibulococlear), se introduce en el rea vestibular del puente. En el rea vestibular, en el interior, vemos los ncleos vestibulares, el punto en el que la primera neurona queda relevada por una segunda. Esta segunda neurona ir hacia el ncleo ventral posterolateral y aqu se realizar la sinapsis con la tercera neurona, que llegar a los giros temporales superior y medial. Todo este recorrido es lo que se conoce como la va vestibular consciente, la responsable de hacerte conocedor de la posicin de tu cabeza. Aqu no hablaremos de equilibrio, el responsable del mismo es ms bien el cerebelo.

Nervio vestibulococlear (VIII). (Netter L. 124).

La va vestibular reeja es, por as decirlo, toda una serie de conexiones que se dan entre la primera neurona y una segunda que no est ubicada en el tlamo. - Hay una segunda neurona que va hasta el ncleo fastigial o fastigio del lbulo culonodular del cerebelo. Esta va se encarga de informar sobre el equilibrio. Recordemos
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que el cerebelo se encarga de regular movimientos nos, el equilibrio y el tono muscular. Las bras podran llegar al cerebelo por medio del pednculo cerebeloso inferior, que recordemos que est en el puente del tronco del encfalo. A parte de al ncleo fastigial, esta aferencia de la segunda neurona del nervio vestibular puede ir tambin a la corteza cerebelosa. - Hay una segunda neurona que va hacia las astas anteriores de la mdula espinal para formar el fascculo vestbuloespinal lateral, que sirve para corregir la posicin. - Hay una segunda neurona que va hacia los ncleos oculomotores contralaterales del III, IV y VI par, formando parte del fascculo longitudinal medial. Esto quiere decir que manipulando el odo podemos producir movimientos oculares anmalos (p. ej., nistagmus). - Hay una segunda neurona que va hasta la mdula espinal, hacia el nervio accesorio (XI; se encarga de inervar el esternocleidomastoideo y el trapecio). Nervio coclear El nervio coclear parte del caracol membranoso. Como hemos dicho antes, los nervios sensitivos contienen neuronas bipolares, y este no es una excepcin. Los somas de la primera neurona se acumulan en el ganglio de Corti o coclear o espiral. A continuacin, el nervio sale por el conducto auditivo interno y se une al nervio vestibular justo cuando entra al puente del tronco del encfalo a travs del ngulo pontobulbocerebeloso. La segunda neurona se originar en los ncleos cocleares y se cruzarn en el cuerpo trapezoideo del puente. Superiormente estas mismas bras formarn el lemnisco lateral, y desde ah se va hasta el cuerpo geniculado medial. Desde el geniculado medial se envan bras hacia la corteza auditiva primaria (va radiacin auditiva) y al rea 39, 40. Este recorrido se conoce como va auditiva directa. La va auditiva reeja est formada por diferentes segundas neuronas que van a ir a puntos distintos (y no al geniculado medial): - Hay una segunda neurona que va hacia el colculo inferior para as establecer aferencias a la cabeza, cuello y extremidades superiores. Esto nos permite actuar automticamente ante un estmulo auditivo. - Desde los ncleos cocleares anterior y posterior vemos bras (2as neuronas) que van
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hacia la formacin reticular. - Una segunda neurona va hacia ncleos motores de los nervios III, IV y VI. - Otra segunda neurona va hacia ncles del nervio facial (relacionado con movimientos de la musculatura facial). - Una segunda neurona forma bras del nervio accesorio (XI). - Finalmente, hay una segunda neurona que se origina en los ncleos cocleares (como todas) que enva aferencias hacia los ncleos vegetativos responsables de la miccin (parasimptico).
Cuando tenemos ganas de ir al bao (para miccionar), nos basta un sonido acutico para que esas ganas aumenten.

Nervio oculomotor (III) (Netter L. 121)

El nervio oculomotor es uno de los que era parasitado por el SNV; concretamente por las divisiones simptica y parasimptica. No hablaremos mucho de la simptica, puesto que tiene su origen en la mdula espinal. En cambio, la divisin parasimptica s que va a tener sus ncleos prximos a los ncleos motores de este par craneal. El origen real del nervio oclumotor se encuentra a nivel del colculo superior, cerca del acueducto mesenceflico. Si echamos un vistazo con detalle, veremos que este origen real est formado por un conglomerado de ncleos.
Ncleos motores (x2) Inervan la mayora de la musculatura extrnseca del ojo: recto superior, inferior y medial; elevador del prpado superior y oblicuo inferior. Ncleos de acomodacin (x2) Llevan bras a travs del nervio oculomotor para as inervar el msculo ciliar (m. lisa). Estn relacionados con el cambio de la convexidad del cristalino. Ncleos de Edinger-Westphal (x2) Va a dar lugar a bras que van hacia el msculo constrictor de la retina (relacionado con la contraccin de la pupila). Ncleo de Perlia Es un nervio sensitivo que informa sobre el estado de los globos oculares al rea ocular frontal (8). Ncleos del origen real del nervio oculomotor (III). En verde se resaltan aquellos ncleos que pertenecen a la divisin parasimptica [PS] del sistema nervioso vegetativo.

A partir de este origen real que hemos comentado, el nervio oculomotor se dirige hacia la zona anterior del mesencfalo atravesando el ncleo rojo. Sale por la fosa interpeduncular (origen aparente) y va por los laterales de la silla turca. Atencin, recordemos que en los laterales de la silla turca la duramadre generaba un seno cavernoso y justo al lado tres compartimentos (el seno cavernoso contena la cartida interna y el VI par). En la mitad posterior de la silla, el nervio oculomotor va por el compartimento superior y, en la mitad anterior de la silla, aparece por el compartimento medial. Se cruza, pues, el III con el IV par.
Detalle del lateral de la silla turca. (Netter L. 121). El V y VI par han sido removidos del lateral de la silla turca. Se observa como el III y el IV par se cruzan. De fondo se ve la cartida interna. 40

Respecto al componente simptico, procede del cordn lateral de la mdula espinal (niveles T1 a L2) y se aade al nervio oculomotor a nivel de la silla turca, acompaado por la cartida interna. Este componente simptico inerva el msculo elevador del prpado superior.
Hay estrabismos relacionados con una isquemia a nivel del lateral de la silla turca.

Nervio troclear (IV) (o pattico)

El origen real de este nervio se encuentra a nivel de los colculos inferiores. Como vemos en d. 5, los axones que parten de los ncleos de este par craneal se cruzan en la parte posterior del mesencfalo, por lo que aqu ubicaremos el origen aparente. El nervio troclear bordea el lateral del mesencfalo para ir a la zona anterior e ir hacia la silla turca. En la mitad posterior de la silla turca est en el compartimento medial lateral al seno cavernoso 20 y en la mitad anterior aparece en el compartimento superior (se cruzan el nervio troclear y el oculomotor). Inerva el msculo oblcuo superior, por lo que la parlisis de este nervio da la denominada mirada pattica. Tanto el III, como el IV y el VI salen del interior del crneo a travs de la sura orbitaria superior.
Nervio abducens (VI)

Su origen real se encuentra en la parte superior del puente, cerca del IV ventrculo. Las bras que parten de dicho origen bordean el ncleo del nervio facial. El origen aparente se encuentra en el surco bulbopontino. El abducens va junto a la cartida interna por el seno cavernoso y sale del crneo a travs de la sura orbitaria superior para inervar el msculo recto lateral del ojo. Una trombosis de la cartida interna puede llegar a provocar un estrabismo.
Los ncleos de los pares III, IV y VI reciben aferencias del hipotlamo y otros ncleos. Estas aferencias forman el fascculo longitudinal medial.

Nervio accesorio (XI) (o espinal)

El origen real de este nervio comprende dos ncleos: un ncleo craneal y un ncleo espinal. Por tanto, nos encontramos ante un par craneal con un origen real doble.
Ncleo ambiguo Es el ncleo craneal. Se encuentra en la parte ms distal de la mdula oblongada y comparte el ncleo con el nervio vago (X). Ncleo espinal Se origina a partir de ramas espinales de C1 hasta C3/4. Estas bras se unen y forman el ncleo espinal [ncleo ambiguo].

Las bras que conforman el ncleo espinal suben columna arriba y se introducen junto a la arteria vertebral, buscando el ncleo craneal. Una vez las bras se han reunido, el nervio accesorio sale del crneo a travs del agujero yugular. El origen aparante de este par es el
Atencin, el seno cavernoso es el compartimento generado por la duramadre a ambos lados de la silla turca y que por su interior pasa la cartida interna y el nervio abducens (VI). Los compartimentos por los que pasa el nervio oculomotor (III), troclear (IV) y trigmino (V) no forman parte como tal de dicho seno. 41
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surco retroolivar. Una vez fuera del crneo, este nervio se divide en dos ramas: (a) una que va a inervar al trapecio y al esternocleidomastoideo, y otra (b) que inerva los msculos de la laringe y faringe junto al vago (X). El ncleo craneal que antes hemos mencionado recibe aferencias de la va corticonuclear/bulbar y el ncleo espinal recibe aferencias de la va corticoespinal. Las bras que forman el ncleo espinal no son las mismas que forman parte del plexo cervical.

Detalle de la formacin del nervio accesorio. (Netter L. 127). Ntese como a la altura del agujero yugular se unen los dos grupos de bras para formar ya el nervio accesorio.

Nervio hipogloso (XII)

El nervio hipogloso es el responsable de inervar la musculatura de la lengua. El ncleo real del hipogloso se encuentra en la parte dorsal de la mdula oblongada, cercano al suelo del IV ventrculo y responsable de que haya un relieve visible en la parte posterior de la mdula oblongada: el trgono del hipogloso. Los dos ncleos reales de este nervio reciben aferencias de los dos hemisferios (representacin bilateral). Las bras que parten del origen real atraviesan toda la mdula oblongada (desde la parte posterior a la anterior) y salen (origen aparente) por el surco preolivar. La salida del crneo acontecer por el conducto del hipogloso. Al salir del crneo discurre posteriormente a la cartida interna. En su recorrido va a ir captando ramas anteriores de los nervios espinales de C1 a C4, lo que conocemos como asa cervical o asa del hipogloso (responsable de la inervacin de los infrahioideos). Al llegar a la zona de la lengua, se coloca entre los dos fascculos del milohioideo y as busca la cara dorsal de la lengua (e inerva a la musculatura de la zona).

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El nervio hipogloso est relacionado con el trigmino (que le informa si hay comida o no en la boca), con el vago y con el glosofarngeo (relacionado con la deglucin). Por relacin entendemos que recibe aferencias de estos pares.

Nervio hipogloso (XII). (Netter L. 128).

Con este nervio ya hemos acabado de describir los pares craneales puramente motores. Si los clasicamos en funcin de su origen real podemos generar la siguiente tabla:
Mesencfalo Puente Mdula oblongada Oculomotor (III) y troclear (IV) Abducens (VI) Accesorio (XI) e hipogloso (XII)

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Nervio trigmino (V) (d. 9)

Se trata de un nervio complejo, sensitivomotor, con un ncleo sensitivo y otro motor. Adems, el trigmino es uno de esos nervios que eran parasitados, en este caso por la divisin simptica del sistema nervioso vegetativo. El trigmino consta de tres ramas principales: el nervio oftlmico (V1), el nervio maxilar (V2) y el nervio mandibular (V3). Los dos primeros son exclusivamente sensitivos y el ltimo es mixto. Como ya vimos con los pares sensitivos, habrn neuronas bipolares cuyos somas se acumularn en un ganglio; en este caso hablaremos del ganglio de Gasser, ubicado cerca del conducto carotideo. A continuacin veamos las diferentes ramas de los nervios en que se divide el trigmino.
N. oftlmico (V1) N. frontal N. lagrimal N. nasociliar N. frontal medial N. frontal lateral N. infratroclear N. etmoidal anterior N. etmoidal posterior N. ciliares largos N. alveolares N. pterigopalatino mayor N. pterigopalatino menor

N. maxilar (V2)

N. infraorbitario N. cigomtico N. pterigopalatino N. lingual N. alveolar inferior N. auriculotemporal N. masetrico

N. mandibular (V3)

Ramas del nervio trigmino. En rojo se remarca el nervio parasitado por el componente simptico y en verde por el parasimptico (parcialmente; no se considera parasitado). En azul se remar el nervio motor.

Ahora veamos los orgenes reales de este nervio. Como ya vimos antes, el nervio trigmino presenta un ncleo real que se extiende a lo largo de todo el tronco del encfalo. El origen real del ncleo motor se origina en el puente (ncleo masticatorio). Los ncleos sensitivos se originan a lo largo del tronco del encfalo. Los ncleos sensitivos ubicados en la mdula oblongada se denominan ncleo externo (o gelatinoso) y ncleo interno (o esponjoso). De todos los ncleos sensitivos van a salir bras que convergen en la cara anterior del puente y salen (origen aparente). Desde el puente, el nervio va en busca del ganglio de Gasser y ser en ese ganglio donde el trigmino se dividir en sus tres nervios principales. Las bras que llegan al ganglio de Gasser 21 (aferentes) llevan propiocepcin, tacto/ presin y dolor/temperatura. La propiocepcin se dirige hacia el ncleo mesenceflico del nervio trigmino; el tacto/presin va hacia el ncleo principal del nervio trigmino (puente),
21

Atencin, el trigmino es un nervio prcticamente sensorial. Por tanto, las bras que decimos que salen del tronco del encfalo, lo que en realidad hacen es llegar al mismo. nicamente las bras que conforman el nervio masetrico saldrn del tronco. Lo correcto, pues, sera decir: las bras de los nervios oftlmico, maxilar y mandibular se encuentran en el ganglio de Gasser para conformar el trigmino e introducirse en el tronco, en busca de los ncleos que hay en su interior. En los ncleos sensitivos del tronco se encuentra la segunda neurona. 44

y el dolor/temperatura se enva al ncleo espinal del nervio trigmino. Desde estos tres ncleos a los que hemos dicho que les llega una determinada informacin sensitiva, salen las bras trigeminotalmicas hacia el ncleo ventral posterior del tlamo.

Nervio trigmino. (Crossman pg. 107). En este tronco del encfalo se indica la localizacin del ncleo sensitivo del trigmino y sus principales conexiones.

Nervio oftlmico (V1) (Netter L. 45) El nervio oftlmico parte (mirar pie de pgina n 6) del ganglio de Gasser en direccin al compartimento inferior generado por la duramadre y lateral al seno cavernoso. Saldr del crneo va la sura orbitaria superior y, al salir, se divide en las tres ramas: (a) Rama frontal: recoge la sensibilidad de la zona superior de la fosa orbitaria. (b) Rama lagrimal: va hacia la glndula lagrimal (borde superior y lateral del ojo) y recoge informacin sensitiva de la piel y prpados. (c) Rama nasociliar: esta rama/nervio se divide a su vez en tres ramas ms. (c1) Nervios infratrocleares: recogen la sensibilidad de la piel de los prpados y de la nariz. (c2) Nervios etmoidales: hay dos, uno anterior y otro posterior. Estn ubicados entre las masas laterales del etmoides y el frontal. Recogen la sensibilidad de la mucosa nasal. (c3) Nervios ciliares largos: van hasta el msculo dilatador del iris, el responsable de la midriasis (dilatacin de la pupila). Por tanto, estos nervios ciliares largos son usados por la divisin simptica del SNV.
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El hrpes puede afectar a las ramas del nervio oftlmico (V1), pudiendo provocar problemas de visin tan graves como cegueras parciales. La neuralgia del trigmino es uno de los dolores ms fuertes que puede soportar un humano sin perder el conocimiento.

Nervio maxilar (V2) El nervio maxilar parte del ganglio de Gasser y va en busca del oricio redondo. En su recorrido se encuentra con la raz de las apsis pterigoides (teniendo como fondo la fosa pterigomaxilar). Una vez sale por el agujero redondo, el nervio maxilar empieza a dar ramas. (a) Nervio cigomtico: este nervio va hacia la cara anterior y lateral del rostro, y recoge la sensibilidad de los pmulos. El cigomtico da una rama que se une con el nervio lacrimal y que es responsable de la secrecin de la glndula lacrimal (por tanto, esta rama contiene bras del parasimptico).
En ningn momento hemos asociado el nervio trigmino con el parasimptico. Para considerar que un par ha sido parasitado por el parasimptico debe tener bras del mismo y un ncleo parasimptico prximo al ncleo real del par. Las bras del parasimptico en este caso se van a originar en el ganglio pterigopalatino, que pertenece al nervio facial (VII).

(b) Nervio infraorbitario: atraviesa el hueso maxilar y sale por el agujero infraorbitario. El infraorbitario da los nervios alveolares superoposterior y superoanterior (inervan las races de los dientes). (c) Nervio pterigopalatino: es un nervio que desciende por la fosa pterigopalatina hasta que llega a la parte ms posterior del paladar, donde se introduce por los agujeros palatinos y as recoger la sensibilidad del paladar (pterigopalatino mayor y menor). Nervio mandibular (V3) El nervio mandibular es el nico mixto (sensitivomotor) del trigmino. Parte del ganglio de Gasser y sale del crneo a travs del agujero oval. Al salir del crneo se dirige hacia la parte anterior de la cabeza y se sita lateralmente a las apsis pterigoides. A continuacin, desciende con los msculos pterigoideos medial y lateral. Al llegar a la mandbula va a dar toda una serie de ramas: (a) Nervio lingual: recoge la sensibilidad de tipo supercial o profunda de la lengua. Es decir, gracias a este nervio captamos presin, tacto, dolor y temperatura, pero no el gusto de lo que estamos comiendo. (b) Nervio alveolar inferior: se introduce en el interior de la mandbula a travs del agujero mandibular y sale de la misma por el oricio mentoniano. En su recorrido va a dar unas ramas alveolares inferoposteriores e inferoanteriores (para los dientes). Recoge la sensibilidad del mentn. (c) Nervio auriculotemporal: este nervio se encuentra y rodea la arteria meningea media. Se va hacia la parte posterior del crneo para recoger la sensibilidad de la partida y de la articulacin temporomandibular. (d) Nervio masetrico (o maseterino): es la rama motora del V3. A travs de este nervio inervamos los pterigoideos, el temporal y el masetero.
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Trigmino y tronco del encfalo Los axones de las neuronas bipolares que encontramos en el ganglio de Gasser efectuarn la sinapsis con neuronas de los ncleos del trigmino de la mdula oblongada y del puente. Esta segunda neurona, la que parte de los ncleos del tronco, irn hacia el tlamo contralateral (ncleo ventral posterolateral), y desde ah hacia el rea somatosensorial (rea 3, 1, 2). Las bras trigeminotalmicas, que conectan los ncleos del trigmino del tronco con el tlamo, conforman el lemnisco trigeminal. El ncleo motor del nervio maseterino se encuentra en el puente. No obstante, antes de ordenar acciones a los msculos que inerva (que son masticadores), necesita saber con qu fuerza deben contraerse (de lo contrario, podramos destrozarnos la mandbula). Esta informacin le llega directamente al ncleo motor a travs de un ncleo sensitivo que se encuentra en el mesencfalo. Este ncleo recoge la informacin de los husos neuromusculares de los msculos inervados por el nervio maseterino (propiocepcin). El ncleo motor recibir aferencias de la corteza (que es la que realmente ordena) y tambin los otros ncleos del trigmino (que recogen la sensibilidad de la cara).
Nervio facial (VII)

El nervio facial contiene componentes sensitivos, motores y parasimpticos. Sus ncleos se encuentran en la mdula oblongada y el puente. Veamos cada uno de sus ncleos (d. 10): Ncleos motores Dentro de los ncleos motores distinguimos entre los ncleos generales y el ncleo especial. El primero est relacionado con el parasimptico y el segundo es eminentemente motor. (a) Ncleo general: pertenece al parasimptico22 y est constitudo por dos ncleos: (a1) Ncleo lacrimonasal: se encuentra anterior al ncleo mmico. Inervar la glndula lacrimonasal. (a2) Ncleo salivatorio superior: es un ncleo tambin anterior al ncleo mmico. Inerva las glndulas salivares. La sinapsis con las neuronas posganglionares se dar en el ganglio pterigopalatino. (b) Ncleo especial (o mmico): se encuentra cerca del IV ventrculo. Las bras que salen de este ncleo bordean el ncleo del abducens (VI), formndose la eminencia medial (visible desde la cara externa posterior del tronco). Las bras motoras se distribuyen hacia los msculos de la expresin facial: platisma, estilohioideo, viente posterior del digstrico y el msculo estapedio del odo medio.

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Atencin: en el caso del parasimptico, la neurona preganglionar se encuentra en el tronco del encfalo y la mdula espinal. Por otro lado, en el caso del simptico, la neurona preganglionar se localiza en el asta lateral de la mdula espinal (por tanto, segmentos T1 a L2). 47

Ncleos sensitivos Al igual que ocurra con los ncleos motores, distinguiremos dos clases de n. sensitivos: (a) Ncleo general (o solitario): se encuentra en la mdula oblongada, por lo que manda bras ascedenentes para conectarse con el resto de ncleos. Recoge la sensibilidad de las zonas que se encarga de sensibilizar este nervio. (b) Nucleo especial (o gustativo): se encuentra en la mdula oblongada, por lo que manda bras ascedenentes para conectarse con el resto de ncleos. Recoge la sensibilidad e la lengua junto a los pares IX (hipogloso) y X (vago). Los somas de las neuronas bipolares sensitivas cuyas prolongaciones llegan a estos ncleos estarn en el ganglio geniculado.
Ncleos motores Ncleos sensitivos Ganglios Nervio facial (VII) NG: ncleo lacrimonasal + NS: recoge la sensi- Pterigopalatino: aqu el parasimptincleo salivatorio superior bilidad del odo y la co hace el relevo. caja timpnica Geniculado: recoge los somas de las NE: ncleo mmico NG: recoge la sen- neuronas sensitivas. sibilidad de la lengua (NG) ncleo general; (NE) ncleo especial; (NS) ncleo general o solitario; (NG) ncleo especial o gustativo. En verde aparecen los ncleos parasimpticos. Los ncleos motores generales inervan musculatura estriada mientras que los ncleos motores especiales inervan musculatura lisa.

Todas las bras que provienen de todos los ncleos del nervio facial formarn el nervio facial a la altura del ngulo pontobulbocerebeloso (origen aparente) y se introducirn en el conducto auditivo interno (por el que tambin pasaba el VIII). Al introducirse en el hueso temporal (en la porcin petrosa/peasco del temporal) empezamos a considerar la porcin intrapetrosa del nervio facial. Esta porcin es una especie de lnea quebrada con tres partes: - Porcin laberntica: sortea el caracol y es vertical. De esta porcin salen el nervio petroso mayor, el nervio cuerda del tmpano y el nervio msculo del estribo (este ltimo es motor). - Porcin timpnica: sorte la caja timpnica y es ms o menos horizontal. - Porcin mastoidea: sortea la apsis mastoides y es ms o menos vertical. A travs del agujero estilomastoideo el facial sale (y aqu ya hablamos de la porcin extrapetrosa). No obstante, recalcar que por el agujero mastoideo nicamente salen las ramas motoras del facial. Estas ramas motoras inervan a la musculatura posterior y a la anterior de la cara. La musculatura posterior comprende el vientre posterior del digtrico, el estilohioideo y el auricular posterior. La rama que inerva a la musculatura anterior va hacia la partida y se divide en cinco ramas: (a) rama temporal, (b) rama cigomtica, (c) rama bucal, (d) rama mandibular y (e) ramas cervical.

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Nervio petroso mayor Est formado por un componente parasimptico y otro sensitivo. Estos dos componentes se van a escindir de la porcin laberntica de la porcin intrapetrosa del facial. (a) Componente parasimptico: la neurona preganglionar se escinde del facial a la altura de la porcin laberntica y efectuar el relevo con la neurona posganglionar en el ganglio pterigopalatino. Esta neurona posganglionar va hacia la glndula lacrimal a travs del trigmino (cigomtico/lacrimal). (b) Componente sensitivo: este componente se desprende de la porcin laberntica y va a recibir la sensibilidad de las papilas gustativas del paladar blando. Como este componente consta de neuronas bipolares, consta de un ganglio: el geniculado. Nervio cuerda del tmpano Al igual que ocurra con el nervio petroso mayor, est formado por un componente parasimptico y otro sensitivo que se escinden de la porcin laberntica del facial. (a) Componente parasimptico: la neurona preganglionar se escinde del facial a la altura de la porcin laberntica y efectuar el relevo con la neurona posganglionar en el ganglio submaxilar. Esta neurona posganglionar va hacia las glndulas sublingual y submandibular (salivares). (b) Componente sensitivo: recibe la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. Para ello ser acompaado por el nervio lingual (V3). Los somas de las neuronas bipolares se encuentran en el ganglio geniculado.
Nervio glosofarngeo (IX)

El nervio glosofarngeo tiene unos ncleos motores y otros sensitivos (dentro de los motores incluimos el componente parasimptico). En la siguiente tabla se ilustran (orgenes reales).
Ncleos sensitivos Ganglios NS: recoge la sensi- Ganglio tico de Arnold bilidad de la faringe NG: recoge la sensibilidad de la lengua (NG) ncleo general; (NE) ncleo especial; (NS) ncleo general o solitario; (NG) ncleo especial o gustativo. En verde aparecen los ncleos parasimpticos. Los ncleos motores generales inervan musculatura estriada mientras que los ncleos motores especiales inervan musculatura lisa. Nervio glosofarngeo (IX) Ncleos motores NG: ncleo salivatorio inferior NE: ncleo ambiguo

Todos estos ncleos se encuentran en la mdula oblongada. El origen aparente es el surco retroolivar (junto al X y al XI). El nervio glosofarngeo sale del crneo por la parte ms anterior del oricio yugular23 .

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Maribel recalc que sale por la parte ms anterior. Posterior al nervio encontramos el X y el XI y ms posterior an vemos la yugular interno. En algunos casos podemos ver un pequeo saliente en el agujero yugular que nos muestra por donde salen los nervios y por donde sale la vena. 49

El componente motor de este nervio va a dar ramas para inervar la faringe y el msculo estilofarngeo. El componente parasimptico sale junto al nervio y se desmarca para formar un nervio timpnico que se introduce en la porcin petrosa del temporal y sale como nervio petroso menor. Este nervio petroso menor sera como la neurona preganglionar, que har relevo en el ganglio tico de Arnold. La neurona posganglionar parasimptica va a buscar la glndula partida24 usando el nervio auriculotemporal (V3). Algunas ramas sensitivas tienen sus ganglios dentro del crneo (intracraneales) y otras lo tienen fuera (extracraneales). Unas neuronas van a dar sensibilidad gustativa de los 2/3 posteriores de la lengua (1/3 se solapa con el VII) y de zonas adyacentes. Otras neuronas recogen sensibilidad del seno carotideo25 para enviarla a la mdula oblongada.
Nervio vago (X)

En la siguiente tabla se muestran los diferentes ncleos que conforman el ncleo real del nervio vago (en la mdula oblongada).
Ncleos motores Ncleos sensitivos Ganglios Nervio vago (X) NG: ncleo cardioneumo- NS: recoge la sensi- Ganglios a lo largo del trayecto del gastricoentrico bilidad de vsceras, vago donde se produce el relevo con pulmones, corazn, la neurona posganglionar parasimptiintestinos y riones. ca que inerva una de las vsceras de las NE: ncleo ambiguo NG: recoge la sen- que se encarga el vago. sibilidad de la lengua (NG) ncleo general; (NE) ncleo especial; (NS) ncleo general o solitario; (NG) ncleo especial o gustativo. En verde aparecen los ncleos parasimpticos. Los ncleos motores generales inervan musculatura estriada mientras que los ncleos motores especiales inervan musculatura lisa.

El ncleo cardioneumogastricoentrico es un ncleo parasimptico que se encarga de inervar la musculatura estriada del corazn y la lisa del aparato respiratorio, digestivo, pncreas, bazo y riones. No describiremos los ganglios parasimpticos de relevo. El ncleo ambiguo o especial inerva la musculatura de la faringe y de la laringe. El origen aparante del vago es el surco retroolivar y sale del crneo a travs del oricio yugular, posterior al IX. El vago, ya fuera del crneo, se encuentra con la yugular interna. Va en busca de la cartida comn que, junto a la yugular interna y al propio vago, forman el paquete vasculonervioso del cuello. Veamos el recorrido que sigue cada uno de los dos vagos (cambia ligeramente a partir del cuello): - Vago derecho: va por detrs de la subclavia derecha, pasa por debajo del tronco braquiceflico y se sita en el lado derecho de la trquea para pasar a la parte posterior del bronquio principal derecho. Se coloca en el lado derecho del esfago, atraviesa el hiato esofgico y discurre por el borde derecho o curvatura menor del estmago. - Vago izquierdo: es ms o menos similar, la principal diferencia es que se sita anterior al esfago y que busca la curvatura mayor del estmago.
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Por tanto, la saliva se forma en la partida (IX) y en las submandibulares (VII). Se ubica en la bifurcacin de la arteria cartida comn en la cartida interna y la externa. 50

Ramos motores del vago Como hemos dicho, el ncleo especial o ambiguo se encarga de inervar la musculatura de la faringe y la laringe. Eso lo hace por medio de dos nervios: el larngeo superior y el larngeo inferior. (a) Nervio larngeo superior: viene desde el paquete vasculonervioso del cuello y se coloca en la cara medial de la cartida comn, se desprende del paquete e inerva a los msculos estriados de la laringe (cuerdas vocales) y de la faringe. (b) Nervio larngeo inferior: su recorrido difere en los dos lados. (b1) Nervio larngeo inferior derecho: se separa del vago, rodea la subclavia derecha, va posterior al tronco braquiceflico y se coloca entre la trquea y el esfago para inervar estructuras larngeas. (b2) Nervio larngeo inferior izquierdo: se separa del vago, va por detrs del cayado artico, busca el lado izquierdo entre la trquea y el esfago y desde ah inerva la faringe junto al glosofarngeo. Es importante conocer el recorrido de este nervio para las operaciones que se efecten en este rea (p. ej., operar la tiroides). La porcin sensitiva del vago recoge la sensibilidad de la boca, la lengua y otras partes del sistema digestivo.

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6. FORMACIN RETICULAR Y CEREBELO Formacin reticular

La formacin reticular es un conjunto de ncleos de sustancia gris dispersos por todo el tronco del encfalo. Estos ncleos estn dispersos porque deben dejar paso a las bras y tractos que pasan por el tronco del encfalo adems de los ncleos motores, sensitivos y vegetativos de los pares craneales tambin presentes en esa zona, el ncleo rojo y la sustancia negra. Hay un total de tres grupos de ncleos, de medial a lateral: la columna mediana, la columna medial y la columna lateral. La columna mediana est formada por los ncleos del Rafe, la medial por los ncleos reticulares (funcin colinrgica) y la lateral por los ncleos catecolinrgicos (aqu hallamos el locus caerulus). Aferencias y eferencias Veamos las principales vas aferentes y eferentes de la formacin reticular:
Aferencias Glosofarngeo (IX) La sustancia reticular recibe bras que recogen la sensibilidad del seno carotdeo (barorreceptores y quimiorreceptores) Ncleo solitario Mdula espinal Eferencias Hipotlamo Mdula espinal Si nos estamos ahogando, la formacin reticular controla el plexo cervical y mueve el diafragma (nervio frnico)

Funciones Respecto a sus funciones, las principales son las que aqu se enumeran: (a) Control del sistema musculoesqueltico: recibe informacin de los ncleos basales y de la mdula espinal, controla el tono muscular junto al cerebelo, y emite una respuesta para que se aumente o disminuya la fuerza (...). (b) Control de sensaciones somticas y viscerales: est implicado el sistema lmbico. (c) Control del SNV: estrictamente, el que controla el SNV es el hipotlamo a travs de la hipsis. Si el hipotlamo se encarga de controlar procesos vitales, la formacin reticular controla aquellos procesos ms importantes (como la funcin cardiorrespiratoria). (d) Control del sueo/vigilia: la formacin reticular puede desconectar la corteza y el tlamo de los estmulos exteriores.

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Cerebelo

El cerebelo es una especie de pequeo cerebro dentro del encfalo. Es una estructura derivada de la vescula metenceflica que nos ayuda a mantener el equilibrio y a coordinar las contracciones musculares de tal manera que nuestros movimientos sean precisos y coordinados. Se ubica en las fosas cerebelosas del hueso occipital, est separado del cerebro por medio de la tienda del cerebelo (duramadre) y estar en constante contacto con las reas 4 y 6 (motora primaria y premotora). A menudo nos referimos al cerebelo como el rgano del tres, debido a que tiene tres tipos celulares, tres capas, tres pednculos, tres lbulos y tres ncleos. - Tipos celulares: clulas moleculares, de Purkinje (exclusivas) y granulares. - Capas: externa, media e interna. - Pednculos: superior, medio e inferior. - Ncleos (pares): ncleo dentado, interpuesto (ncleo emboliforme + globoso) y ncleo fastigial o fastigio. A pesar de que haya cuatro ncleos, consideramos que son tres ya que el emboliforme y el globoso forman una sola unidad funcional, a la que denominamos ncleo interpuesto. - Lbulos: anterior, posterior y culonodular. El cerebelo, al igual que el cerebro, presenta la sustancia gris en su corteza y la sustancia blanca en el interior. Externamente vemos una serie de estructuras dependiendo de la visin: - Visin superior: desde esta visin podemos ver como la vermis separa los dos hemisferios cerebelosos. Cada uno de estos hemisferios consta de un lbulo anterior y otro posterior, separados por la cisura primaria.

Cara superior del cerebelo. (Netter L. 113). En rojo se marca el lbulo anterior y en verde el lbulo posterior.

- Visin anterior: en la parte superior de esta visin podemos ver una pequea porcin de los lbulos anteriores separados por el vermis. Inmediatamente debajo aparece el cuarto ventrculo anqueado por los pednculos. La parte superior del IV ventrculo est tapizada por el velo medular superior mientras que la parte inferior lo est por el velo medular inferior. Por debajo del IV ventrculo aparece el lbulo culonodular,
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separado en dos culos con aspecto serrado en los lados y el ndulo en la parte central. Si seguimos bajando, veremos como el vermis separa los lbulos posteriores. La lnea que separa el lbulo culonodular del posterior se denomina sura posterolateral. Hay dos agregados en los lbulos posteriores: la amgdala o tnsila.
El velo medular superior es sustancia blanca y el velo medular inferior es piamadre y tejido ependimario. La amgdala o tnsila es un punto de referencia para localizar la arteria cerebelosa posteroinferior.

Cara inferior del cerebelo. (Netter L. 113). En rojo se marca el lbulo anterior, en verde el lbulo posterior y en azul el lbulo oculonodular.

Funciones y pednculos del cerebelo

El cerebelo es una de las estructuras ms primitivas del encfalo. Tiene tres funciones bsicas: (a) bipedestacin [equilibrio], (b) control del tono muscular y (c) praxia de movimientos nos [aprendizaje].
Ncleo Filogenia Lbulo Funcin Dentado Neocerebelo Posterior Praxia movimientos Globoso + emboliforme Paleocerebelo Anterior Tono muscular Fastigial (fastigio) Archicerebelo Floculonodular Equilibrio

El ncleo fastigio se encuentra en la lnea media, el dentado es el ms lateral y el globoso y el emboliforme se encuentran entre medio de los dos primeros. Recordemos que son pares (vase Netter L. 113). A cada ncleo le corresponden aferencias y eferencias que van a llegar a travs de los pednculos cerebelosos. (a) Pednculo cerebeloso inferior: le llegan aferencias de la oliva bulbar [fascculo olivocerebeloso], de la mdula espinal [fascculo espinocerebeloso], del ncleo vestibular [fascculo vestibulocerebeloso], de la formacin reticular [f. reticulocerebeloso] y del V par26 [f. trigeminocerebeloso]. Las eferencias se envan a la mdula espinal [f. cerebeloespinal], a los ncleos vestibulares [f. cerebelovestibular] y a la formacin reticular [f. cerebeloreticular].
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De un ncleo sensitivo del trigmino. 54

Por sus aferencias y eferencias vemos que el pednculo cerebeloso inferior est relacionado con el equilibrio y el tono muscular. Por tanto, est en contacto con el ncleo fastigio y el ncleo emboliforme y globoso. (b) Pednculo cerebeloso medio: recibe aferencias que vienen desde el puente [f. pontocerebelosas]. Las eferencias son entre partes de la corteza del propio cerebelo. Las bras que llegan o salen del pednculo cerebeloso medio no conecta con ningn ncleo en particular. Fibras corticopontinas? (c) Pednculo cerebeloso superior: le llegan aferencias de la mdula espinal [f. espinocerebeloso anterior], del ncleo del V par mesenceflico [?], de los colculos superiores e inferiores [f. tectocerebelosas] y de bras catecolinrgicas (locus caerulus). Enva eferencias al tlamo contralateral (y de ah al rea 3, 1, 2 y de sta a la 4 y 6) y al ncleo rojo ipsilateral. Todas estas bras vienen y van del/al ncleo dentado y al lbulo posterior. El ncleo dentado est relacionado con el aprendizaje de movimientos. No hay bras que vayan directamente desde la corteza al cerebelo. El cerebelo, a pesar que est relacionado con los movimientos, no va a tener representado el homnculo de Peneld. Los movimientos aprendidos (aquellos que se originan en el rea 6) no precisan pasar por un proceso de modulacin en el que interviene el cerebelo (no precisa que se vaya hasta el tlamo porque ya sabemos con qu fuerza hacer el movimiento, nos basta con el rea 6, la 4, el ncleo rojo y la mdula espinal).
Del nucleo dentado va al n. rojo y de ahi a la med espinal. Tambien se envia desde el nucleo dentado hacia el nucleo ventral lateral del talamo contralateral, y de ah al rea 3, 1,2 y de sta a la 4, 6. Con estas vias se forma el circuito de la praxia y de todos los movimientos voluntarios. Las bras que van hacia el nucleo rojo son ordenes con una fuerza determinada (movimientos).

Arquicerebelo (Crossman pgs. 119-20)

El arquicerebelo se relaciona principalmente con el mantenimiento del equilibrio. Tiene extensas conexiones con los ncleos vestibulares y reticulares (f. reticular) del tronco del encfalo, a travs de los pednculos cerebelosos inferiores. La informacin vestibular es conducida desde los ncleos vestibulares hacia la corteza del lbulo culonodular. Lasa bras eferentes corticales (cls. de Purkinje) se proyectan hacia el ncleo del fastigio, que, a su vez, se proyecta dorsalmente hacia los ncleos vestibulares y formacin reticular (se cierra el crculo). La inuencia del arquicerebelo sobre el sistema motor se produce a travs de las proyecciones vestibuloespinales y reticuloespinales descendentes.
Paleocerebelo

El paleocerebelo inuye sobre el tono muscular y la postura. Las bras aferentes consisten principalmente en neuronas de los tractos espinocerebelosos posterior y anterior que conducen informacin desde msculos, articulaciones y receptores cutneos y entran en el cerebe55

lo a travs de los pednculos cerebelosos inferior y superior, respectivamente. Las bras terminan ampliamente en la corteza cerebelosa. Desde ah, se emiten bras eferentes hacia los ncleos globoso y emboliforme (ncleo interpuesto), y tambin hacia el ncleo fastigio. Los ncleos del globoso y emboliforme se proyectan, va pednculo cerebeloso superior, hacia el ncleo rojo contralateral del mesencfalo, donde inuyen en la actividad en las clulas que dan origen al tracto rubroespinal descendente.
Neocerebelo

El neocerebelo est relacionado con la coordinacin muscular, que incluye la trayectoria, velocidad y fuerza de los movimientos. La principal va aferente est compuesta de bras pontocerebelosas. stas es originan en los ncleos pontinos del puente y entran en el cerebelo a travs de su pednculo medio. Las neuronas pontocerebelosas estn inuenciadas por regiones extensas de la corteza cerebral implicadas en la planicacin y ejecucin del movimiento. Las bras pontocerebelosas terminan predominantemente en las porciones laterales del hemisferio cerebeloso. Las emisiones desde la corteza neocerebelosa se dirigen hacia el ncleo dentado, que, a su vez, se proyecta hacia el ncleo rojo y el ncleo ventral lateral del tlamo contralaterales. El ncleo dentado es el ms grande de los ncleos cerebelosos y sus bras eferentes forman la mayor parte del pednculo superior. Las bras se decusan en la porcin caudal del mesencfalo, justo antes de alcanzar el ncleo rojo. Algunas se relevan en el ncleo rojo con clulas rubrotalmicas, pero la mayora lo sortean y pasan directamente hacia el ncleo ventral lateral del tlamo. El ncleo ventral lateral del tlamo se proyecta hacia la corteza cerebral, especialmente la corteza motora del lbulo frontal. El neocerebelo ejerce as su papel de coordinador del movimiento, principalmente a travs de la accin sobre las reas corticales cerebrales, que dan origen a las vas descendentes corticoespinales y corticonucleares bulbares (va piramidal).

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7. MDULA ESPINAL Introduccin

La mdula espinal es una parte del sistema nervioso central ubicada en el interior del conducto raqudeo o vertebral, quedando protegida por el arco y los cuerpos vertebrales. La mdula espinal se ensancha en dos puntos, que coinciden con los plexos braquial y lumbar. Estos ensanches se denominan intumescencias: intumescencia cervical (C5 - T1) e intumescencia lumbar (L1 - L3). Estas intumescencias existen porque los plexos precisan de una mayor cantidad de somas y axones. La parte inferior de la mdula espinal se denomina cono medular, a nivel de L1. A partir de este lugar empiezan a salir terminaciones que forman una cola de caballo. En la parte ms inferior, extendindose desde la punta del cono medular, encontramos el lum terminal interno. Este lamento est formado por piamadre y se une al sacro para jar la mdula. Si hay un lum terminal interno habr otro que sea externo: recubre al interno y est formado por duramadre. La longitud de la mdula espinal es, dependiendo de la altura, de entre 45 a 60 cm. Durante el desarrollo embrionario mdula y columna crecen a la vez. Llega un momento en que la velocidad de crecimiento de los huesos se incrementa respecto a la de la mdula. Eso explica que en el adulto la cola de caballo empiece en L1 - L2 y en el nio en L3 - L4. Debemos conocer donde empieza esta cola para as saber donde inyectar la anestesia.
Lmites

Por la parte superior encontramos la decusacin piramidal de la mdula oblongada. En la parte inferior est el cono medular, que da inicio a la cola de caballo. Toda la mdula espinal est recubierta por las meninges. La capa ms externa es la duramadre, que recubre el lum terminal interno y acompaa a los nervios espinales hasta que salen por el agujero intervertebral. La intermedia es la aracnoides y la interna es la piamadre (en ntimo contacto con la mdula. Desde los laterales, la piamadre emite unas proyecciones hacia el hueso: el ligamento dentado. Este ligamento, adems de ser un punto de jacin, nos sirve para separar funcionalmente la parte anterior y motora de la posterior y sensitiva.
Races

De la mdula espinal parten dos races: en la parte anterior hay una raz motora y en la parte posterior hay una raz sensitiva. Por la raz sensitiva entra el axn de la neurona sensitiva cuyo axn se encuentra en el ganglio raqudeo o espinal. La raz motora y la sensitiva forman un nervio espinal que sale por el agujero intervertebral y, una vez fuera, se divide en una divisn ventral y otra dorsal. Ambas divisiones llevan tanto informacin motora como sensitiva. Las divisiones anteriores son las responsables de la formacin de los plexos. El primer nervio espinal se encuentra entre el occipital y C1. Cada uno de estos nervios cervicales est por encima de su vrtebra. Desde las vrtebras torcicas en adelante, el nervio va
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por debajo. Comentar tambin que desde T1 a L2 encontramos el asta lateral, donde encon-

tramos el soma de las neuronas simpticas preganglionares. Estas neuronas emiten su axn hacia la raz motora y una parte de sus prolongaciones van hacia el nervio espinal y otra permanece en la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Tenemos un total de 31 nervios espinales: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo.
Morfologa de la mdula espinal

En la parte anterior encontramos el surco medio anterior y anqueando a este surco hay los surcos anterolaterales (uno por cada lado). En la parte posterior est la sura media posterior y a ambos lados estn el surco intermedioposterior y el surco posterolateral. En el centro de la mdula espinal, si efectuamos un corte axial, veremos como la sustancia blanca rodea una sustancia gris central que tiene una forma que recuerda a una mariposa. La morfologa de la sustancia gris vara conforme cambiamos el segmento medular. En un corte axial de la sustancia gris nos referimos a las protusiones de esta sustancia gris como astas: asta anterior, asta posterior y asta lateral (nicamente de T1 a L2). Si consideramos toda la mdula espinal, no hablamos de astas, hablamos de columnas: columna anterior, columna posterior y columna lateral. La sustancia blanca en este caso sera considerada como cordones (anterior, lateral y posterior). En el centro est el conducto ependimario. Sustancia gris Considerando toda la mdula espinal, tenemos tres columnas: anterior, posterior y lateral (de T1 a L2). (a) Columna anterior: aqu vamos a encontrar los somas de las motoneuronas y . La motoneuronas son multipolares y grandes, se encargan de inervar la musculatura estriada. Las motoneuronas son ms pequeas que las e inervan las bras intrafusales del huso neuromuscular. La distribucin de las motoneuronas es especca: en la parte externa estn las que inervan a las extremidades superiores e inferiores, en la parte media las que inervan diafragma y msculos torcicos y, en la parte medial, encontramos las neuronas que inervan la musculatura del cuello, esternocleidomastoideo y trapecio. Estas tres porciones irn modicando su tamao relativo en funcin del nivel medular. (b) Columna lateral: presente nicamente en los niveles desde T1 a L2. Aqu se encuentran los somas de las neuronas preganglionares simpticas. Su axn sale con la raz anterior del nervio raqudeo. (c) Columna posterior: aqu vamos a encontrar dos tipos de clulas. La parte posterior de esta columna posterior corresponde a la sustancia gelatinosa. A esta llega el axn de la neurona sensitiva bipolar cuyo soma est en el ganglio raqudeo. En esta sustancia gelatinosa estn los somas de las 2as neuronas que envan sus axones hacia el encfalo. Las segundas neuronas son de tipo Golgi II y transmiten dolor, temperatura y tacto.
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Anterior a la s. gelatinosa est el ncleo propio. Aqu llega informacin sensitiva de posicin y de los movimientos que vamos realizando. Finalmente, anterior al ncleo propio, encontramos los ncleos dorsales (ncleos de Clarke, aferentes viscerales y ...). Estos ncleos dorsales nicamente estn en la columnna torcica y llega informacin sensitiva que no sea propia del locomotor ni que vaya a la sustancia gelatinosa (p. ej., informacin sensitiva de las vsceras). Sustancia blanca Est formada por diferentes cordones, que no dejan de ser bras que comunican el sistema nervioso central con la periferia. (a) Cordn blanco posterior: est formado por dos haces (a1) Haz grcil: recoge sensibilidad propioceptiva de las extremidades inferiores. (a2) Haz cuneiforme: recoge sensibilidad propioceptiva de las extremidades superiores. (b) Haz dorsolateral (o de Lissauer): es lateral al haz cuneiforme y est en el sitio por donde entra la raz posterior. Informa sobre el dolor y el tacto a segmentos superiores e inferiores de la mdula espinal. Es responsable de que a veces no podamos localizar un dolor en un punto concreto; en su lugar decimos que nos duele una zona ms o menos extensa. (c) Cordones laterales: encontramos un total de seis haces, cinco de ellos ascendentes y uno descedente. Los ascendentes llevan sensibilidad hacia arriba, aunque no necesariamente hacia la corteza. (c1) Haz espinocerebeloso posterior: va por el pednculo cerebeloso inferior e informa de la propiocepcin. (c2) Haz espinocerebeloso anterior: va por el pednculo cerebeloso superior; informa del tacto/presin. (c3) Haz espinotalmico lateral: lleva dolor y temperatura. (c4) Fascculo espinotectal: ascendente. (c5) Haz corticoespinal lateral: es es el descendente. lleva rdenes motoras al lado contralateral del cuerpo (el 90% de las bras de la va piramidal que se cruzan en la decusacin piramidal) 27. (d) Cordones anteriores: nos interesan dos, uno ascendente y otro descendente. (d1) Fascculo espinotalmico anterior: es ascendente y le llega informacin tanto de presin como de tacto. (d2) Fascculo corticoespinal anterior: es descendente y lleva el 10% restante de bras de la va piramidal que no se cruzaron en la decusacin piramidal. En la sustancia no blanca no se cumple la condicin de que aquello que es anterior lleva rdenes motoras y lo que es posterior lleva rdenes sensitivas.

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Las reas 4 y 6 abarcan el 60% de la va piramidal. El 40% restante es ordenado por los ncleos basales, cerebelo, sustancia negra y ncleo rojo. 59

Meninges

Las meninges son las capas que recubren todo el sistema nervioso central. Tenemos tres capas: duramadre, aracnoides y piamadre. Entre estas capas hay unos espacios, que pueden ser virtuales o no. Entre el crneo y la duramadre est el espacio epidural. Entre la duramadre y la aracnoides est el espacio subdural. Finalmente, entre la duramadre y la aracnoides tenemos el espacio subaracnoideo. Duramadre (Netter L. 103-4) La duramadre es la capa ms externa de las meninges, una especie de bolsa brosa que envuelve todo el encfalo y la mdula espinal. La duramadre forma una serie de tabiques y senos que van a ser importantes. Anteriormente la duramadre se ja en el agujero ciego y en la apsis crista galli. En la parte superior del cerebro vemos como la duramadre forma el seno longitudinal superior, el cual, al llegar a la protuberancia occipital interna, se ahonda y da la conuencia de los senos. En paralelo al seno longitudinal superior y justo por encima del cuerpo calloso encontramos el seno longitudinal inferior, que se transforma en seno recto para llegar a la conuencia de los senos. A los ancos de la conuencia de los senos aparecen los senos transversos, que dan lugar al seno sigmoideo y al seno petroso mayor. El seno sigmoideo y el seno petroso menor (la continuacin del petroso mayor) van a conectarse con la yugular interna en el agujera yugular, para as drenar su contenido a la circulacin venosa general. No nos olvidemos del seno cavernoso, a los laterales de la silla turca, que conecta con el seno petroso mayor. Al igual que hay senos, tendremos tabiques. Destacamos tres: (a) la hoz del cerebro (entre el seno longitudinal superior y el inferior), (b) la tienda del cerebelo (perpendicular a la hoz del cerebelo, separa el cerebro del cerebelo a nivel de la conuencia de los senos) y (c) la hoz cerebelosa (la continuacin de la hoz del cerebro por debajo de la tienda del cerebelo). Aracnoides La aracnoides es la capa media de las meninges. Entre la duramadre y la aracnoides encontramos el espacio subdural y entre la aracnoides y la piamadre (la capa inmediatamente inferior) tenemos el espacio subaracnoideo, por el que uye el lquido cefalorraqudeo (LCR). La aracnoides es una capa delgada e impermeable. Hay unos puntos en que la aracnoides y la piamadre se separan mucho y generan unos espacios: las cisternas. Estas cisternas sirven para drenar el LCR que va por el interior de los ventrculos. La cisterna ms importante es la cisterna magna o cerebelomedular. Se encuentra en la parte inferior del cerebelo y posterior a la mdula oblongada. Se conecta por medio de tres oricios al IV ventrculo. Existen otras cisternas que debemos conocer: (1) Cisterna interpeduncular: est situada en la cara anterior del mesencfalo, entre los dos pednculos.
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(2) Cisterna quiasmtica: est en la parte anterior del quiasma ptico. (3) Cisterna ambiens: est situada lateralmente al pednculo mesenceflico. Para observarla debemos hacer un corte parasagital. Sabemos que estas cisternas drenan el LCR; hacia dnde lo llevan? La aracnoides dispone de una especie de protusiones que dan al seno longitudinal superior, las granulaciones aracnoideas. Con esto logramos que el LCR se drene a la circulacin venosa general. La aracnoides acompaa a todo el sistema nervioso central e incluso acompaa al nervio ptico para acabar fusionndose con la esclertica del ojo.

Detalle de las granulaciones aracnoideas. (Netter L. 102). La duramadre no se interrumpe para dejar paso a las granulaciones aracnoideas, segn Maribel las cose.

Piamadre La piamadre es la capa ms delgada de las meninges. Se introduce en el interior de los ventrculos laterales para tapizarlos. Junto con el epndimo que tambin tapiza los ventrculos laterales forma los plexos coroideos, responsables de la formacin del LCR. La piamadre formaba el ligamento dentado de la mdula espinal.
Sistema ventricular

Entendemos por sistema ventricular al conjunto de espacios dentro del sistema nervioso central. Las vesculas telenceflicas dan lugar a los ventrculos laterales, la vescula dienceflica da lugar al III ventrculo, el mesencfalo da lugar al acueducto mesenceflico (o de Silvio) y metencfalo junto a mielencfalo dan lugar al IV ventrculo. Los ventrculos laterales estn formados por cuatro astas: frontal, parietal (porcin central), temporal y occipital. Cada una de estas astas queda completamente rodeada por el lbulo homnimo. A travs del agujero interventricular (de Monro) los ventrculos laterales
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se comunican con el III ventrculo. El III ventrculo tiene en medio la adhesin intertalmica y se comunica con el IV ventrculo a travs del acueducto mesenceflico o de Silvio, el cual se conecta con el conducto ependimario que va a lo largo de toda la mdula espinal. En la parte inferior del IV ventrculo tenemos la cisterna magna, que si recordamos se conectaba al IV ventrculo a travs de tres oricios (dos laterales y uno central). A continuacin vamos a ver cada uno de los lmites de los ventrculos si efectuamos un corte coronal o frontal.
Ventrculos laterales [corte coronal I] Pared medial Septum pellucidum Pared lateral Cabeza del ncleo caudado y tlamo Techo Cuerpo calloso Suelo Frnix Ventrculos laterales [corte coronal II] Pared medial Septum pellucidum Pared lateral Tlamo Techo Cuerpo calloso Suelo Cola del ncleo caudado III ventrculo [corte coronal] Paredes Tlamo e hipotlamo Techo Tectum (colculos del mesencfalo) Suelo Quiasma ptico e infundbulo IV ventrculo [corte coronal] Techo Pednculos cerebelosos Suelo Nada (c. ependimario) Pared anterior Puente y mdula oblongada Pared posterior Cerebelo

Lquido cefalorraqudeo (Netter 109)

El lquido cefalorraqudeo es transparente y similar al plasma, aunque mucho ms uido que ste. Tiene menos glucosa que el plasma y no debe contener ningn tipo celular. Contiene tambin iones como el potasio y el sodio. La presencia de clulas en el LCR es sinnimo de infeccin. Si deseamos extraer LCR con nes diagnsticos deberemos llegar con la aguja hasta el espacio subaracnoideo. Si, en cambio, lo que queremos es anestesiar, el proceso se denominar de una forma u otra en funcin del espacio en el que coloquemos la anestesia: (a) anestesia epidural (por encima de la duramadre, se precisa ms cantidad y es de accin lenta), (b) anestesia subdural (por debajo de la duramadre, se precisa menos cantidad y es de accin rpida). El dolor de cabeza que viene despus de que pase el efecto de la anestesia puede darse porque parte de la misma ha llegado al LCR, aumentando el volumen. Finalmente comentar que el ligamento que tenemos que perforar para llegar a la mdula espinal es el ligamento amarillo.

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8. TRACTOS DE LA MDULA ESPINAL Vas descendentes

Las vas descendentes son aquellas que van desde la corteza cerebral y otros puntos hacia la mdula espinal. Tambin consideramos como vas descendentes a todas aquellas que conectan la corteza con otros puntos del encfalo y que desde stos se pasa a la mdula espinal. Las vas que van desde la corteza hasta la mdula espinal (directamente) conforman la va piramidal. El resto de vas descendentes que no formen la va piramidal conforman la va extrapiramidal.
Va piramidal

Algunos libros consideran que la va piramidal es la suma del fascculo corticoespinal y del fascculo corticonuclear/bulbar. El origen de esta va piramidal es, como ya hemos dicho antes, la corteza cerebral. Concretamente, una zona muy especca de la corteza: de las reas 4 y 6 (corteza motora primaria y corteza premotora)28. En estas reas, pues, encontramos la primera neurona (o neurona de primer orden o neurona motora superior). Esta neurona de primer orden forma parte, al menos una parte, de la corona radiada y conuye por la parte lateral del brazo posterior de la cpsula interna. En el mesencfalo las bras pasan por la parte media de los pies pedunculares y en el puente las bras se disgregan para dejar paso a la sustancia gris que encontramos en el puente. En la mdula oblongada los dos fascculos corticoespinales van por las pirmides (tubrculo piramidal) y se cruzan en la decusacin piramidal. El 90% de las bras se cruzan en esta decusacin y conforman el fascculo corticoespinal lateral. El 10% restante no se cruzan y conforman el fascculo corticoespinal anterior. Llegar un momento en que la primera

Va corticoespinal (piramidal). Guyton pg. 670

Atencin, hay algunos libros que incluyen tambin bras que vienen desde la corteza somatosensorial (3, 2, 1 de Brodman). Es cierto que as puede ser, pero en parte: las bras que vienen desde estas reas conectan con el rea 4 a travs de fascculos de asociacin cortos y ser desde el rea 4 el lugar donde se emitan las bras hacia la mdula espinal. 63
28

neurona har contacto con una pequea neurona ubicada en el asta anterior. Esta segunda neurona (que por su tamao podramos denominar interneurona), conecta con el soma de la motoneurona (3a neurona) del asta anterior, cuya prolongacin ya forma la raz anterior y, ms adelante, el nervio espinal. Funcin y lesiones del fascculo corticoespinal La principal accin del fascculo corticoespinal (y por extensin de la va piramidal al completo) es regular los movimientos que queremos hacer: regula y controla las astas anteriores de la mdula espinal. Las lesiones que se produzcan pueden ser, en virtud a su localizacin: supranucleares, nucleares o infranucleares. Las dos primeras afectan el recorrido de la va piramidal por el encfalo y el tronco del encfalo. La ltima se da ya en la mdula espinal. Por tanto, una lesin
supranuclear o nuclear da lugar a una afectacin del lado contralateral. Mientras que si la lesin es infranuclear, la afectacin se da en el homolateral. Debemos tener presente que la va piramidal

se decusa en la parte inferior de la mdula oblongada, donde ya empieza la mdula espinal. Esta clase de daos dan lugar al sndrome piramidal.
Afectacin Sintomatologa Sd. piramidal Hipertona: aumento del tono muscular. Aumento a la resistencia del estiramiento propio: en el caso del antebrazo, nos es difcil estirar la musculatura exora (compartimento anterior). En el caso de la extremidad inferior nos cuesta estirar los extensores. Hipereexia: aumento de los reejos y aparacin de reejos nuevos (p. ej., reejo de Babinski: acariciar con algo romo la planta del pie y que se d una exin dorsal en lugar de una plantar). Hemiplejia: que puede ser contralateral u homolateral en funcin del punto de la lesin.

Es posible que, si la lesin de la va piramidal se produce a nivel del mesencfalo, queden afectados los ncleos del nervio oculomotor (III). En este caso se produce una afectacin que se conoce como sndrome de Weber, ya relacionado con afectaciones del movimiento de los ojos, la contraccin de la pupila y la elevacin del prpado (adems de la hemiplejia contralateral inherente a la lesin de la va piramidal.
Afectacin Sintomatologa Sd. de Weber Hemiplejia contralateral: la lesin se produce en el mesencfalo. Alteracin de los msculos del ojo: el nervio oculomotor est afectado, por lo que dejamos que el abducens (VI) y el troclear (IV) lleven el ojo hacia abajo y hacia un lado. Midriasis: el componente parasimptico (responsable de la miosis), est afectado, por lo que la dilatacin de la pupila regulada por el simptico (que llega a travs del V1) no queda contrarrestada por las rdenes de los ncleos de Edinger-Westphal. Ptosis parpebral: el componente simptico del III nervio es el responsable de la elevacin del prpado superior, por lo que si no funciona, se produce esta ptosis.

Si el dao se produce en el puente, es posible que la sintomatologa no sea tan aparatosa, pues las bras que conforman la va piramidal se encuentran disgregadas. Finalmente, si la lesin se produce a nivel de la mdula oblongada, puedeb haber problemas con la lengua
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(el ncleo del XII par est por la zona). Todos estos signos son importantes para localizar el nivel de la lesin. Va corticonuclear Es aquella va que forma parte de la va piramidal y que va desde el rea 4 para hacer sinapsis con los ncleos de los pares craneales que parten del tronco del encfalo. Por tanto, esta ser la primera neurona. En el mesencfalo habr sinapsis con los ncleos de los nervios oculomotor (III) y troclear (IV). En el puente se realiza sinapsis con los ncleos del trigmino (V)29, abducens (VI) y facial (VII). Finalmente, en la mdula oblongada hay sinapsis con los ncleos de los nervios glosofarngeo (IX), vago (X), accesorio (XI) e hipogloso (XII). De estos ncleos parte la segunda neurona. La va corticonuclear nicamente tiene dos neuronas. Atencin, la primera neurona emite prolongaciones hacia los dos ncleos de los pares craneales. Es por eso que en el rea 4 hay una representacin bilateral de cuello y cara, y no del resto del cuerpo (que es contralateral).
Va extrapiramidal

La va extrapiramidal est conformada por el resto de vas que no forman parte de la piramidal. Tendremos bras que vienen (a) desde la corteza hacia otros sitios, (b) fascculos de enlace y (c) fascculos de proyeccin.
(a) Fibras que van desde la corteza hacia otros ncleos - Fascculo corticoestriado: va desde la corteza hasta el cuerpo estriado (globo plido +

putamen + ncleo caudado).

Desde la corteza hacia la zona incierta Desde la corteza hacia el hipotlamo Desde la corteza hacia el tlamo Desde la corteza a los ncleos del mesencfalo: bras que van desde la corteza hacia el

ncleo rojo, la sustancia negra y los colculos.

- Fascculos frontopontino y temporopontino - Desde la corteza a la mdula oblongada. - Desde la corteza al cerebelo: va hacia el ncleo dentado (cerebelo) [puede ser que se reera a bras que van desde el puente al ncleo dentado del cerebelo a travs del pednculo cerebeloso medio. No obstante para ello debemos tener en cuentra los fascculos corticopontinos].

- Fascculo corticoreticular: desde la corteza hacia la sustancia reticular. (b) Fascculos de enlace

Se encargan de comunicar los diferentes ncleos que antes hemos citados: p. ej., el putament con el ncleo caudado, o el cuerpo estriado con el ncleo rojo, etc.

29

La sinapsis con el V nicamente se da en el puente debido a que ah est el ncleo motor del V. 65

(c) Fascculos de proyeccin

Se trata de haces de bras que van desde los ncleos hasta la mdula espinal. Hay cuatro que merecen un especial inters. - Fascculo rubroespinal: va desde el ncleo rojo (2a neurona), se decusa y va hacia la parte anterior de la mdula espinal para as hacer sinapsis con las neuronas del asta anterior. Al asta anterior, por tanto, le llegan tanto neuronas de las vas piramidales como de las extrapiramidales. Atencin, decimos que en el ncleo rojo est la segunda neurona porque la primera le llega desde el cerebelo y desde la corteza.
Va corticorrubroespinal. Guyton pg. 671. Con esta imagen podemos relacionar conceptos. Vemos como a partir del crtex motor el ncleo rojo recibe bras [tracto corticorrubral]. Tambin vemos que el ncleo rojo recibe bras desde el cerebelo: desde el ncleo dentado (coordinacin de movimientos/neocerebelo) y desde el ncleo interpuesto (control del tono muscular/paleocerebelo).

- Fascculo reticuloespinal: va por la

parte anterior de la mdula espinal (esto no es especialmente importante). Va en busca de los somas neuronales del asta anterior. - Fascculo tectoespinal: va desde el colculo hasta la mdula espinal. Este fascculo est relacionado con los movimientos automticos que realizamos ante estmulos visuales y auditivos. - Fascculo vestibuloespinal: va desde los ncleos vestibulares de la mdula oblongada hasta la mdula espinal y el cerebelo. Nos interesa que a la mdula le lleguen estas bras para realizar movimientos y al cerebelo por su rol en el equilibrio.
Vas ascendentes

Las vas ascendentes son aquellas relacionadas con la sensibilidad: se enva informacin desde la periferia hasta el encfalo. Se informa sobre la sensibilidad esteroceptiva (dolor + temperatura + tacto/presin) y de la sensibilidad propioceptiva (posicin de los msculos + husos musculares). La primera neurona de estas vas ascendentes estar en el receptor; es la que tiene el soma en el ganglio raqudeo. Hablamos de sensibilidad consciente, aquella que llega a la corteza cerebral, y de sensibilidad inconsciente, aquella que no llega al a corteza 30. Generalmente se pasar por el tlamo (ncleos laterales).
30

Puede llegar a a otros sitios como el tlamo, la sustancia reticular y al hipotlamo (aqu es donde se produce la somatizacin). 66

Fascculo espinotalmico

Como su nombre indica, el fascculo espinotalmico enva informacin (sensitiva) desde el cuerpo hasta el tlamo. Distinguimos dos fascculos espinotalmicos, uno anterior y otro lateral, y ambos llevarn diferentes tipos de sensibilidad (en ambos casos esteroceptiva) La primera neurona de esta va se encuentra en el propio receptor, que en el caso del fascculo espinotalmico lateral se encarga de captar dolor y temperatura. En caso de referirnos al fascculo espinotalmico anterior, la primera neurona de la va se encarga de captar presin y tacto (burdo). La primera neurona de la va tiene su soma en el ganglio raqudeo y se prolongar hacia la sustancia gelatinosa del asta posterior, en donde se realizar la sinapsis con la 2a neurona, que atravesar la mdula espinal para incorporarse al fascculo espinotalmico (el lateral o el anterior). Los dos fascculos espinotalmicos atraviesan el tronco del encfalo en compaa del fascculo espinotectal, formando el lemnisco espinal. La segunda neurona acaba llegando al ncleo ventral posterolateral del tlamo. Habr una tercera neurona que ir desde este tlamo hasta la corteza cerebral (reas 3, 1, 2). Antes de que la primera neurona haga contacto con la sustancia gris del asta posterior (sustancia gelatinosa), emitir colaterales que forman el fascculo dorsolateral o de Lissauer. Este fascculo ayuda a informar a segmentos medulares adyacentes para informarles del estmulo que est llegando. Para la clnica, es importante saber que las bras que se incorporan antes a este fascculo espinotalmico ocuparn una posicin anterolateral en el lemnisco espinal. En la parte medial encontramos las bras que vienen de las extremidades superiores.
Sensibilidad propioceptiva
Segn Maribel, se dijo que la sensibilidad propioceptiva o profunda poda ser clasicada en sensiblidad propioceptiva y en sensibilidad visceral.

La sensibilidad propioceptiva es la que ya consideramos como profunda. Se captan los cambios a nivel de las bras musculares, ligamentos y articulaciones; es decir, que se captan sensaciones del sistema musculoesqueltico. La sensibilidad propioceptiva o profunda puede ser consciente o inconsciente, depende de si llega o no al crtex cerebral. La va consciente es la del fascculo espinobulbar y la inconsciente la de los fascculos espinocerebelosos. Fascculo espinobulbar Est conformado por el fascculo grcil y el fascculo cuneiforme. El primero es el responsable de captar la sensibilidad propioceptiva de las extremidades inferiores y el cuneiforme de las superiores. El grcil es medial y el cuneiforme es lateral, aunque ambos estn ubicados en la parte posterior de la mdula espinal. La primera neurona tambin llega a la sustancia gelatinosa, aunque emitiendo un colateral que va hacia una interneurona que conecta con la motoneurona del asta anterior que iner67

va al msculo del cual se ha recogido informacin a travs del huso neuromuscular. Es as, por tanto, como se producen los reejos. El axn de la segunda neurona, cuyo soma est en la s. gelatinosa, se emite hacia uno de los dos fascculos: el grcil o el cuneiforme; en direccin al tlamo. Desde el tlamo, la tercera neurona va hacia la corteza (consciente). En su trayecto por la mdula oblongada, la prolongacin de la segunda neurona se va hacia el lado contralateral y pasa a llamarse lemnisco medial, atraviesa el puente y el mesencfalo y se va al ncleo ventral posterolateral del tlamo. A pesar de que a la suma del fascculo grcil y cuneiforme se le nombre fascculo espinobulbar, lo cierto es que llega hasta la corteza. Fascculos espinocerebelosos Los fascculos espinocerebelosos son aquellos que van desde la mdula espinal hasta el cerebelo, por lo que no somos conscientes de la informacin que llevan. Encontramos dos fascculos espinocerebelosos: (a) fascculo espinocerebeloso anterior y (b) fascculo espinocerebeloso
posterior.

Circuito neuronal del reejo miotctico. (Guyton pg. 658). Supuestamente aqu faltara una interneurona que cerrara el circuito homolateral formado por la motoneurona alfa y la sensitiva. Adems, creo que le falta la interneurona inhibidora de la motoneurona que inerva a los msculos antagonistas.

El fascculo espinocerebeloso posterior tambin puede llamarse directo o de Fleshing. Recoge la sensibilidad del sistema musculoesqueltico (propioceptores). La primera neurona de esta va va hacia el ncleo dorsal o de Clarke (asta posterior), que nicamente encontrbamos entre C8 y T4. En ese ncleo est la segunda neurona, que va a travs del pednculo cerebeloso inferior para llegar al lbulo anterior, responsable del tono muscular. El recorrido hasta ahora Conexiones del paleocerebelo. (Crossman pg. es el siguiente: el fascculo espinocerebeloso pos- 120). No se detalla la conexin que hay entre la corteza cerebelosa del lbulo anterior y el nterior llega a la corteza cerebelosa del lbulo ante- cleo fastigio. rior va pednculo cerebeloso inferior y, desde ah, se emiten bras que van hacia el ncleo interpuesto (el propio de este lbulo) y hacia el ncleo fastigio (responsable del equilibrio y perteneciente al lbulo culonodular). Desde aqu, como ya se vio en el tema del cerebelo, se emiten bras hacia el ncleo rojo contralate68

ral va pednculo cerebeloso superior, y en este

ncleo rojo contralateral se forma el tracto rubroespinal (descendente). El fascculo espinocerebeloso anterior o indirecto o de Gowers sigue un recorrido bastante similar. Llega al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso superior y llega tanto a los lbulos anterior como posterior del cerebelo. Si el lbulo anterior del cerebelo estaba relacionado con el tono muscular y la postura, el lbulo posterior est implicado en la praxia de movimientos (segn el Crossman: implicado en la trayectoria, velocidad y fuerza de los movimientos). Segn Maribel desde ah se enva al tlamo y a continuacin a la corteza cerebral. Atencin, el fascculo espinocerebeloso anterior lleva informacin de tacto y presin.
Si se implica tambin al lbulo posterior, tambin estamos implicando al archicerebelo, por lo que desde el ncleo dentado (que es el ncleo del lbulo posterior) vamos a emitir bras que van o bien hacia el tlamo directamente o bien al tlamo pasando antes por el ncleo rojo (tracto rubrotalmico). Desde el tlamo emiten bras que van hacia la corteza cerebral (...). Conexiones del neocerebelo. (Crossman pg. 120). Del ncleo dentado van a salir prolongaciones que acabarn en la corteza (va tlamo y ncleo rojo).

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9. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO Introduccin

El sistema nervioso vegetativo es aquel sobre el que no tenemos ninguna clase de control. Se encarga de inervar vsceras, glndulas, el msculo erector del pelo y el corazn. Las vas aferentes del SNV llevan informacin propia de la va profunda o propioceptiva. Una de las principales diferencias existentes entre el sistema nervioso vegetativo y el perifrico es la cantidad de neuronas que conforman sus vas. El SNV dispone siempre de dos neuronas: (a) una preganglionar y (b) otra posganglionar. El relevo entre estas dos neuronas se dar en un ganglio autnomo o vegetativo que es distinto a los ganglios dorsales (en stos ltimos se alojaba el soma de la neurona bipolar, mientras que en estos se produce una sinapsis). Otra diferencia es el destino de las eferencias: el SNV se dirije a los destinos mencionados en el primer prrafo, mientras que el SNP va a la musculatura estriada. Distinguimos dos grandes divisiones dentro del SNV; una divisin parasimptica, relacionada con los niveles basales, y una divisin simptica, relacionada con los estados de emergencia. La neurona preganglionar en ambos casos hace uso de ACh y la posganglionar ya diere por lo que respecta al neurotransmisor usado: la parasimptica sigue siendo colinrgica y la simptica pasa a ser noradrenrgica. Tambin destacar la neurona preganglionar simptica suele ser ms corta que la homloga parasimptica (y al revs con las posganglionares).
Sistema parasimptico

El sistema parasimptico est relacionado con el mantenimiento del estado basal. Es el antagonista del sistema simptico. Los somas de las neuronas preganglionares las encontraremos en el tronco del encfalo y en los ltimos segmentos de la mdula espinal (S2 - S4). A continuacin vamos a ver una tabla con todos los ncleos, las ubicaciones de las neuronas y los rganos efectores. Provoca la broncoconstriccin.
Ncleo Ncleos asociados al III par: N. de Edinger-Westphal (EW) N. de la acomodacin (AC) N. preganglionar Las bras de la n. preganglionar discurren junto al III par. N. posganglionar Los somas de estas neuronas se encuentran en el ganglio ciliar. Las bras que emiten se denominan nervios ciliares cortos Las neuronas del NG1 hacen el relevo en el ganglio submaxilar. Estas neuronas forman el nv cuerda del tmpano. Las neuronas del NG2 hacen el relevo en el ganglio pterigopalatino y forman (previamente) el nv. petroso mayor. 70 rgano efector EW: msculo constrictor del iris (miosis). AC: msculo ciliar; a travs de los ligamentos suspensorios modican la curvatura del cristalino NG1: gl. sublingual y submandibular. NG2: gl. lacrimal

Ncleos asociados al VII par: N. salivatorio superior (NG1) N. lacrimonasal (NG2)

Las bras de la n. preganglionar discurren junto al VII par.

Ncleo Ncleos asociados al IX par: N. salivatorio inferior (NG)

Ne. preganglionar Las bras de la n. preganglionar discurren junto al IX par. Las bras de la n. preganglionar discurren junto al X par. No van con ningn nv perifrico conocido. Estas bras reciben el nombre de nv esplacnicoplvicos.

Ne. posganglionar El relevo se produce en el ganglio tico de Arnold. El nervio es el petroso menor. El relevo se produce en los ganglios terminales (sin especicar). El relevo se produce en los ganglios terminales. Las bras posganglionares se denominan nv viscerales plvicos. Estos nv se unen con las neuronas posganglionares simpticas en unas zonas: plexos hipogstricos y plexos mesentricos inferiores.

rgano efector Glndula partida

Ncleos asociados al X par: N. cardioneumogastricoentrico Porcin distal de la mdula espinal (S2-S4)

Corazn, pulmones, estmago, esfago, parte superior del intestino y riones. Colon, vejiga, tero, prostata. Se inervan las vsceras del abdomen inferior y de la pelvis.

(nv) nervio, (N.) ncleo, (Ne.) neurona, (gl.) glndula.

Sistema simptico

El sistema simptico se encarga de aumentar casi todas las funciones corporales (p. ej., la frecuencia respiratoria, la cardaca, etc). No obstante, tambin se encarga de cerrar esfnteres (inhibe la miccin) y tambin es el responsable de la vasoconstriccin y la broncodilatacin. La neurona preganglionar la encontramos siempre en el asta lateral de la mdula espinal; es decir, entre los segmentos T1 y L2. Las bras preganglionares acompaan a las motoras por la raz anterior del nervio y, en cuanto salen de la mdula espinal, busca la cara anterior de los cuerpos vertebrales. En este punto pueden ocurrir dos cosas: (a) La neurona preganglionar puede hacer el relevo en la neurona posganglionar de la cadena simptica y, al hacerlo, ir en busca del nervio espinal (y despus dividirse en la divisin anterior y posterior del nervio espinal). La neurona posganglionar inervar al msculo erector del pelo, las glndulas sudorparas31 y se encargar tambin de la vasoconstriccin. (b) La neurona preganglionar puede seguir yendo a la cadena simptica pero no hacer el relevo ah, si no en otro ganglio simptico ubicado en otra parte. Por tanto, veremos bras preganglionares subiendo y bajando por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Ahora veremos algunos de los ganglios en los que se puede producir este relevo.
En pacientes con dishidrosis (sudoracin excesiva) se puede realizar una ciruga que corta las ramas simpticas de C8 a T1. Estas ramas van a buscar el plexo braquial y harn el relevo en los gnglios simpticos ubicados en la parte anterior de la columna torcica. Con esto pretendemos evitar la sudoracin de todo el miembro superior. No obstante, debemos tener cuidado: podemos provocar una miosis por falta de midriasis. 71
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Ganglios cervicales En el caso de las neuronas preganglionares ubicadas por la zona de T1, pueden rehusar el relevo en la cadena simptica (y por tanto no ir con el nervio perifrico) y buscar otros ganglios (como los ganglios cervicales). Encontramos varios ganglios cervicales: - Ganglio cervical inferior (o estrellado): est a la altura de C6 y tiene una forma estrellada. La neurona posganglionar que se aloja se encarga de inervar la parte superior del esfago y toda estructura de la zona que precise de inervacin simptica. - Ganglio cervical medio: no es constante. - Ganglio cervical superior: es el ms importante y voluminoso de todos. La neurona posganglionar en este caso va a buscar a los nervios espinales y se enroscar alrededor de la cartida interna y as inervar al msculo dilatador de la pupila (midriasis). Las bras de esta neurona posganglionar conforman el nervio carotideo interno. El nervio carotideo externo da vueltas alrededor de la cartida comn. Trax Existen neuronas preganglionares simpticas que hacen su relevo en un ganglio ubicado en la zona del trax/abdomen y que no son los que estn en la cadena simptica. - Los nervios esplcnicos mayores son unas bras preganglionares que harn el relevo en el ganglio celaco. Las posganglionares formarn el plexo celaco. Estas neuronas irn a inervar a estructuras como el estmago (por ejemplo). - Los nervios esplcnicos menores son unas bras preganglionares que harn el relevo en el ganglio mesentrico superior. Las posganglionares formarn el plexo mesentrico superior. Los nervios esplcnicos mayores y menores atravesarn el diafragma para llegar a las estructuras que deben inervar. Zona lumbar A nivel lumbar ya no vamos a encontrar la columna lateral, por lo que las bras simpticas que encontremos por esta regin procedern de los segmentos ms inferiores de la columna lateral (L1-L2). - Los nervios esplcnicos inferiores son unas bras preganglionares que harn el relevo en el ganglio mesentrico inferior. Las bras posganglionares formarn el plexo mesentrico inferior. - Tenemos unos nervios sin nombre a la altura de L3-L4 que estn formados por las bras preganglionares simpticas y que harn el relevo en los ganglios plvicos. Las bras posganglionares forman el plexo hipogstrico superior. Las dos cadenas simpticas que discurre por la parte anterior de los cuerpos vertebrales seguirn su curso hasta el sacro. Al llegar al extremo inferior del sacro las dos cadenas se jun72

tarn y darn lugar al ganglio impar. Antes de que se forme este ganglio se van a emitir toda una serie de ramas que, haciendo relevo en el ganglio hipogstrico inferior formarn el plexo
hipogstrico inferior.

Tanto los plexos hipogstrico superior como el inferior contienen bras parasimpticas (porcin sacra).

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ESPLACNOLOGA
10. FOSAS NASALES

Las fosas nasales son dos cavidades ubicadas en la parte media del macizo facial. En su interior encontramos el sentido del olfato (mucosa o epitelio olfatorio) y es la primera estructura de la porcin conductora del sistema respiratorio. Se encargan de (a) humidicar y calentar el aire que entra y (b) ltrarlo. Adems, se encarga de transformar el aire entrante en un ujo laminar, es decir, hacer que lo que entre por la fosa derecha baje por la parte derecha de la faringe (y lo mismo con el lado izquierdo).
Estructura

Las fosas nasales tienen una forma prismtica. Tiene una porcin intracraneal (las fosas como tal) y otra que sale al exterior, lo que se conoce como pirmide nasal. Posteriormente las fosas nasales se comunican por la nasofaringe a travs de las coanas. El techo de la fosa nasal est formado por la lmina cribosa del etmoides. El suelo est formado por la apsis palatina del maxilar y la apsis maxilar del palatino. En estos dos huesos encontramos la cruz palatina, formada por la sutura palatina media (maxilar) y la sutura palatina transversa (palatino). En los laterales de la fosa nasal encontramos los cornetes nasales, unas protusiones que tienen como objetivo aumentar la supercie de las fosas nasales. Existen tres cornetes o conchas nasales: superior, medio e inferior (el inferior es el ms grande). Los cornetes delimitan unos meatos, encargados de drenar los senos paranasales. El meato inferior drena el conducto lacrimonasal, el meato medio drena los senos maxilar, frontal y etmoidal anterior, y el meato superior drena el seno esfenoidal y el etmoidal posterior.

Pared lateral de la cavidad nasal. (Netter L. 37) En esta imagen se pueden observa bien las tres conchas nasales y los meatos, esas invaginaciones que se generan entre los cornetes. En la ilustracin inferior de la misma lmina se pueden observar con mayor claridad las conexiones entre meatos y senos. 74

El tabique nasal divide las dos fosas nasales. Consta de una parte sea y otra cartilaginosa. La sea consiste en el vmer y en la lmina perpendicular del etmoides. La parte cartilaginosa est formada por la lmina cuadrangular del tabique. La nariz o pirmide nasal tambin consta de un elemento seo y otro cartilaginoso. La parte sea corresponde a los huesos nasales propios, ubicados en la parte superior de la nariz (a nivel de la cavidad orbitaria). La parte cartilaginosa consta del cartlago lateral superior o triangular de la nariz y del cartlago alar, que es el que le da la forma redoneada a la nariz. Componentes seos y cartilaginosos de la pirmide nasal. (NetEl primer mecanismo de de- ter L. 36). Las narinas estn formadas por el cartlago alar. fensa que ofrecen las fosas nasales son unos pelos que se denominan vibrisas, los cuales se localizan en las narinas, los oricios que se forman en el cartlago alar. Finalmente, respecto a la inervacin, sta corre a cargo del nervio maxilar (V2), concretamente por la rama esfenopalatina. Tambin recibir inervacin simptica y parasimptica. En cuanto a la vascularizacin, va a cargo de la arteria maxilar interna (que proviene de la cartida externa); la maxilar interna dar las arterias nasopalatina y las palatinas posteriores.
CAVIDAD BUCAL

La cavidad bucal se encuentra en la parte inferior del macizo facial. Est formada por el maxilar y la mandbula. Tiene una forma ovoidea, ms larga que ancha. Los dientes forman una especie de herradura que nos ayuda a delimitar dos espacios: la cavidad oral (desde los dientes hacia dentro) y el vestbulo oral (desde los dientes hacia fuera). La cavidad oral y el vestbulo oral estn comunicados por la parte posterior a travs del diastema. El techo de la cavidad oral est formado por apsis palatina del maxilar que se fusiona con la apsis maxilar del palatino; en otras palabras: el techo es el suelo de las fosas nasales. En la parte anterior del maxilar vemos la papila incisiva y justo por detrs, en la lnea media, el rafe palatino (discurre por el eje principal de la cruz palatina). Lateralmente al rafe palatino se observan las rugosidades palatinas. Cerca de la papila incisiva hay un pequeo oricio por el que sale la arteria nasopalatina, la cual irriga a las fosas nasales y al maxilar. El techo seo (el suelo de la cavidad nasal) se llama paladar duro, y la parte ms posterior del mismo, formado por una estructura musculoescamosa, es el paladar blando. El paladar blando consiste en una aponeurosis central anqueada por msculo tanto por la parte
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anterior como por la parte posterior. El paladar blando puede llegar a cerrar la cavidad bucal si cae. Hay un total de cinco msculos en el paladar blando: (a) msculo tensor del velo, (b) faringopalatino, (c) glosopalatino, (d) cigos de la vula y (e) elevador del velo. Si abrimos la boca y sacamos la lengua (visin que se denomina istmo de las fauces), observaremos el msculo cigos de la vula al fondo y en la lnea media (la campanilla). A los laterales hay unos pilares: los pilares anteriores de la fosa amigdalina estn formados por el msculo glosopalatino y los pilares posteriores estn formados por el faringopalatino. Entre estos dos pilares aparece la amgdala palatina. En la parte superior de esta visin se observan los msculos tensor y elevador del velo (que realizan las funciones que se pueden deducir a partir de sus nombres).

Itsmo de las fauces. (Netter L. 50) Aqu se habla de msculo palatogloso y palatofarngeo en lugar de glosopalatino y faringopalatino.

Suelo de la boca y mejillas.

El suelo de la boca est formado principalmente principalmente por el msculo milohioideo. Este msculo va desde el hueso hioides hasta la lnea milohioidea de la mandbula. Este msculo presenta en en la lnea media el rafe milohioideo. Justo encima de este msculo (externamente) encontramos el vientre anterior del digstrico. Las mejillas son unas estructuras musculares que conforman la pared lateral del vestbulo oral o bien de la cavidad oral si no cerramos la boca. Los tres msculos que conforman la mejilla son: (a) masetero, (b) cigomtico mayor y (c) buccinador. El masetero va desde el
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hueso cigomtico hasta el ngulo de la mandbula y est inervado por el nervio masetrico (V3). El cigomtico mayor parte desde el arco cigomtico para insertarse en el orbicular de la boca y est inervado por el facial (VII). Finalmente, el buccinador, reforzado por delante por el cigomtico mayor y por detrs por el masetero, se origina en la cresta buccinadora (rama ascedente de la mandbula) hasta el orbicular de los labios y est inervado por el nervio buccinador (V) y el facial (VII). Estos tres msculos forman un tringulo que se rellena con una masa de grasa: la bola adiposa facial o de Bichat. Aunque lo vayamos a comentar ms tarde, en esta zona se observa un conducto que va por encima del masetero y al llegar a la zona de esta bola adiposa, se hace profundo. Se trata del conducto parotideo o de Stenon y perfora el buccinador a nivel del primer molar (16, 26); se encarga de llevar saliva de la partida.

Detalle de la pared lateral del vestbulo/cavidad oral. (Netter L. 55) Se ha retirado el msculo masetero para poder ver el pterigoideo medial. Tambin se aprecia como el conducto parotideo perfora el buccinador para hacerse profundo.

Cara anterior e interior de la cavidad bucal

En la cara anterior de la cavidad bucal tenemos los labios, una estructura muscular. Cada labio va desde un surco nasogeniano a otro. En la parte superior, entre el labio superior y la nariz, vemos una franja: el ltro nasal. Este ltro es un vestigio embrionario del proceso de fusin de los dos labios. Si ste falla, se da lo que se conoce como labio leporino. El msculo que est en el interior de los labios es el orbicular. La cara externa de los mismos est formada por piel y la interna por enca intrabucal (que tiene una gran cantidad de glndulas salivares gingivales. La separacin entre piel y enca es el vermelln. La funcin de los labios es la succin. En el interior de la cavidad bucal encontramos los dientes y la lengua. Cada diente es un rgano distinto: un origen embrionario propio y cada uno dispone de las estructuras necesarias para funcionar (arteria, vena y nervio especcos). El adulto tiene 32 dientes reparti77

dos de la siguiente manera (por arcada): 1 incisivo central, otro lateral, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. El nio dispone de veinte piezas dentales: 1 incisivo central, otro lateral, 1 canino y 2 premolares. Los especialistas, para aclararse, otorgan a cada pieza un nmero. Este nmero se rige por dos normas: - A la arcada superior derecha se le da el valor de 1; a la superior izquierda 2; a la inferior izquierda 3 y a la inferior derecha 4. Si nos jamos, el orden es el del sentido de las agujas del reloj. ste ser el primer dgito. - El segundo dgito ser un nmero del 1 al 5 en el caso de los nios y del 1 al 8 en el caso de los adultos. El 1 ser para el diente ms anterior de la arcada seleccionada y el ltimo nmero disponible ser para el diente ms posterior. Veamos un ejemplo: el segundo molar de la arcada superior derecha es el 17. Si hacemos un corte sagital de un diente, ste consta de una corona, un cuello y una raz. La corona est formada por el esmalte. La continuacin de la corona por el cuello y la raz es el cemento. Entre el periostio del hueso (maxilar o mandbula) y el cemento del diente est el ligamento periodontal o las bras de Sharpey. En el interior vemos una zona hueca rodeada por la dentina, el canal radicular, el cual se ensancha a nivel de la corona: el canal pulpar. El canal radicular es la va de entrada para la arteria y la vena nutrcias, as como tambin para el nervio radicular32.

Arcada dental superior e inferior. (Netter L. 56; recomiendo L. 57) Los molares tienen entre dos o tres races y el resto de dientes tienen una. En la primera imagen podemos ver la famosa cruz palatina, formada por la sutura palatina transversa y la palatina media. Ntese tambin los agujeros palatinos mayor y menor, lugar por el que se introducan los nervios homnimos (V2) para dar sensibilidad a la parte posterior del paladar. Por lo que respecta a la inervacin y la vascularizacin, el Dr. Ramos nos coment que el nervio dentario o alveolar inferior (V3) se introduce por la espina de Spix (agujero mandibular) para as ir dando las diferentes ramas que inervan a los dientes. El nervio dentario, al salir por el agujero mentoniano, pasa a denominarse nervio mentoniano. Por el mismo sitio por el que pasa el nervio tambin se introduce la arteria alveolar inferior. 78
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LENGUA

La lengua es una estructura relacionada con el sentido del gusto y con el aparato digestivo. Est formada por 16 msculos, ocho de cada hemilengua que acaban fusionndose en una sola. La lengua tiene una punta, un dorso (cara anterior) y una cara inferior. El dorso de la lengua tiene dos porciones: (a) farngea y (b) oral. La primera es posterior a la segunda y en ella encontramos una V lingual que presenta papilas caliciformes. El vrtice de la V lingual es un agujero ciego, un vestigio del conducto tirogloso (que se forma en el desarrollo embrionario y despus se degenera). Por lo que respecta a la parte oral, en ella se ve el rafe lingual (lnea media). Este rafe es un vestigio de la fusin de las dos hemilenguas. En la cara inferior de la lengua vemos el frenillo lingual, una continuacin del rafe lingual que observamos en el dorso. Lateralmente al frenillo encontramos las venas raninas33. En el suelo (esto ya no sera estrictamente lengua) hallamos el conducto de Wharton o submandibular y lateral a este conducto est el relieve que provoca la glndula submandibular cuando se hace intrabucal (se ver ms adelante; Netter L. 61).
Musculatura intrnseca y extrnseca

La lengua dispone de musculatura extrnseca e intrnseca. La extrnseca es la que se origina fuera de la lengua y acaba a nivel de la misma y la intrnseca es aquella que tiene tanto el origen como la insercin en la propia lengua. La musculatura extrnseca llegara a la lengua y se fusionar con la intrnseca, as que ser complicado identicar qu bras pertenecen a cada msculo.
Musculatura intrnseca (Netter L. 128) Msculo longitudinal superior Recubre la parte del dorso de la lengua. Msculo longitudinal inferior Va en paralelo al longitudinal superior pero por la parte inferior. Se fusionan a nivel de la punta. Msculo vertical Conecta los dos msculos longitudinales verticalmente. Msculo transversal (horizon- Es perpendicular al msculo vertical tal de la lengua) Musculatura extrnseca (Netter L. 59) Msculo hiogloso Msculo genigloso Va desde el hioides hasta fusionarse con la musculatura intrnseca (llega hasta la punta). Va desde las apsis geni y sube como un abanico hasta la punta. Hiogloso y genigloso tienen acciones antagonistas: el primero tira de la lengua hacia arriba y el segundo hacia abajo. El genigloso es ms lateral que el hiogloso. Va desde la apsis estiloides hacia la lengua (entra por la parte lateral y superior de la misma). Tira de la lengua hacia dentro y arriba. El pilar anterior de la fosa amigdalina.

Msculo estilogloso Msculo glosopalatino

La inervacin de estos msculos corre a cargo del nervio hipogloso (XII), aunque el estilogloso puede ser inervado por el glosofarngeo (IX). De la apsis estiloides parten tres msculos y dos ligamentos: los msculos estilogloso, estilofaringeo y estilohioideo, y los ligamentos estilomaxilar y estilohioideo. Los tres msculos conforman el ramillete muscular del cuello.
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Algunos toxicmanos las usan para inyectarse droga. 79

GLNDULAS SALIVALES

Las glndulas salivales son las que se encargan de producir la saliva. Hay dos grandes clases o tipos: (a) mayores y (b) menores. Las mayores son macroscpicas, disponen de un conducto excretor y suelen ser extraorales. Las tres glndulas mayores son: partida (25 g), submandibular o submaxilar (10 g) y sublingual (es intraoral y pesa entre 3 y 4 g). Las menores son intraorales (cavidad oral/faringe), no disponen de conducto excretor y son microscpicas. En esta categora encontramos las gingivales, las farngeas y las linguales.
Glndula submandibular

La glndula submandibular se encuentra en la celda submandibular, limitada por la mandbula, el msculo milohioideo y los dos vientres del digstrico. Tiene dos porciones: un lbulo supercial (de mayor tamao, extrabucal y palpable) y un lbulo profundo (intraoral y no palpable). El conducto de drenado de esta glndula parte del lbulo profundo y se denomina submandibular o de Wharton. La glndula submandibular est literalmente encajada en el milohioideo; quedando el lbulo supercial por debajo y por encima el lbulo profundo).
Relaciones del lbulo supercial (extraoral) Superciales Aponeurosis cervical supercial (hoja supercial) Rama marginal de la arteria facial Vena facial (proviene de la yugular interna). Se transformar en angular a nivel de la rbita Profundas Aponeurosis cervical supercial (hoja profunda) Msculo milohioideo Arteria facial (rizo facial, rama de la cartida externa) Relaciones del lbulo profundo (intraoral) Msculo milohioideo, hipogloso, gl. sublingual, nervio lingual (V3) y vasos sublinguales

Glndula submandibular (Netter L. 53). Se observa muy bien como se divide en dos lbulos encajonndose en el msculo milohioideo. El conducto submandibular o de Wharton recibir una aferencia de la glndula sublingual.

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Glndula sublingual

Es bastante pequea, con un peso aproximado de unos 3 gramos. Se la considera una glndula salival mayor porque tiene un conducto de drenaje propio, el conducto de Bartolin. ste tiene un conducto accesorio hacia el conducto de Wharton (conducto accesorio de la glndula sublingual).
Glndula partida

La glndula partida es la ms grande de las tres mayores, con un peso de 20 g. Se encarga de hacer la saliva ms espesa (es una glndula serosa). Es retromandibular (todo lo largo de la rama de la mandbula es la partida), en la parte superior encontramos el conducto auditivo externo y est contenida dentro de la celda parotidea. El lmite posterior de esta celda es el msculo esternocleidomastoideo y en la parte anterior vemos el estilogloso, el estilohioideo y el digstrico. La partida se encontrar encajada entre estos msculos. El conducto excretor de esta glndula es el conducto de Stenon o parotideo. Relaciones extrnsecas (Netter L. 60) Hablaremos de unas relaciones intrnsecas y de otras extrnsecas. Hablaremos primero de stas ltimas. Si miramos un corte a nivel de la vrtebra C2, en la parte anterior del mismo encontraremos la rama de la mandbula. Lateral a sta est el masetero y en la parte medial hallamos el pterigoideo lateral. Medialmente a las apsis pterigoides encontaremos el pterigoideo medial. Estos tres msculos (los dos pterigoideos y el masetero) estn recubiertos y separados de la partida por una aponeurosis cervical supercial que se desdobla al llegar a esta altura. Esta aponeurosis se fusionar con la adventicia de la faringe. Posteriormente a la partida vemos el esternocleidomastoideo tambin rodeado por la aponeurosis cervical supercial. Hay una lmina que parte de la aponeurosis en busca del digstrico y de la apsis estiloides alrededor de la cual se dispone el ramillete de Riolano. Tambin posterior a la partida estn la cartida interna, la yugular interna y los nervios vago (X) y glosofarngeo (IX). Lateralmente encontramos piel, tejido subcutneo y la aponeurosis cervical supercial. Finalmente, caudalmente hay la cintilla maxilar, que se encarga de separar la celda parotidea de la que contiene la glndula submandibular. Esta cintilla es tejido conectivo que parte desde el ngulo de la mandbula hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. Relaciones intrnsecas La principal relacin intrnseca de la partida es el nervio facial (VII). Este nervio nos divide la partida en dos lbulos: (a) lbulo supercial (de mayor tamao) y (b) lbulo profundo. En un inicio el nervio facial se divide en dos ramas iniciales: la cervicofacial (que dar tres ramas) y la temporofacial (que dar dos ramas). De estas dos ramas saldrn las cinco que ya vimos en el tema de pares craneales (temporal, cigomtica, mandibular, bucal y cervical). A modo de curiosidad, a veces se establece el facial como lmite para la ciruga de la partida.
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Por el interior de la partida tambin encontramos vasos. La cartida externa entra por su polo inferior y dar tres ramas, dos de ellas terminales (irrigan a la propia partida tambin): (1) arteria transversa de la cara, (2) maxilar interna y (3) temporal supercial (las dos ltimas son superciales; Netter L. 69-70). La vena yugular externa tambin se introduce por el polo inferior de la partida y recoge toda la sangre de la hemicara. La yugular externa buscar a la yugular interna. La partida contiene tambin al nervio auriculotemporal (V3), el cual contiene ramas parasimpticas originadas en el ncleo salivatorio inferior (nervio glosofarngeo). Finalmente, en el interior de la partida encontraremos los ganglios linfticos parotideos o intraparotideos, los cuales buscarn los ganglios linfticos a nivel de la yugular interna.

Divisin del nervio facial (VII) en la partida (Netter L. 25).

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11. FARINGE Introduccin

La faringe es un conducto musculomembranoso situado en la parte posterior de las fosas nasales, cavidad bucal y laringe, y anterior a la columna vertebral. Se la relaciona con el aparato digestivo y el respiratorio. La faringe se extiende desde el tubrculo farngeo (porcin basilar del occipital) hasta la laringe (C6 aproximadamente). La faringe puede ser dividida en tres porciones: (a) naso/rinofaringe (posterior a las fosas nasales), (b) oro/bucofaringe (posterior a la cavidad bucal) y (c) laringofaringe (posterior a la laringe). Para hacernos una idea, la faringe es un tubo que presentar toda una serie de aperturas en la parte anterior.
Partes de la faringe

La nasofaringe o rinofaringe va desde el tubrculo farngeo hasta el velo del paladar. Comunica con las fosas nasales a travs de las coanas. En esta porcin de la faringe encontraremos la trompa auditiva o de Eustaquio en la parte lateral. Alrededor del oricio en el que acaba la trompa auditiva encontramos un receso cartilaginoso en el que hay una pequea depresin: la fosita farngea o de Rosenmuller. Toda esta zona de la nasofaringe tiene cmulos de tejido linfoide que, en comn, forman el denominado anillo de Waldeyer. Este anillo est constituido por tres amgdalas (o tnsilas): la farngea, la tubrica (a nivel de la fosita de Rosenmuller) y la palatina (a ambos lados de la vula). La orofaringe o bucofaringe tiene una funcin claramente digestiva (mientras que la nasofaringe tena una funcin respiratoria). Va desde el velo del paladar hasta la epiglotis. Lateralmente est delimitada por los dos arcos que anquean las amgdalas palatinas. La parte anterior se abre a la cavidad oral. Finalmente, la laringofaringe se extiende desde la epiglotis hasta el cartlago cricoides, ms o menos hasta la altura de C6.
Musculatura farngea

El tubo digestivo tiene una serie de capas: una capa externa (adventicia), una media (muscular) y una interna o mucosa (la cual vara entre nasofaringe y orofaringe). La capa ms externa de todas est conformada por la aponeurosis farngea, que consiste en una especie de armazn. La capa muscular contiene musculatura estriada, la cual se puede dividir en dos categoras: (a) musculatura constrictora de la faringe y (b) musculatura elevadora de la faringe. Ambos grupos de msculos ayudan a que baje el alimento.
Musculatura constrictora de la faringe M.constrictor superior Se origina en la cara medial de las apsis pterigoides (ligamento pterigomaxilar, lnea milohioidea) y desde aqu se forma un cuerpo maxilar que se inserta en el tubrculo farngeo. Forma la lnea mediofarngea M. constrictor medio Se origina en las astas mayores y menores del hioides. Desde aqu asciente y se inserta en la lnea mediofarngea. 83

M. constrictor inferior

Se origina en la cara externa de los cartlago tiroides y cricoides y se inserta en la lnea mediofarngea.

Los msculos constrictores se solapan entre ellos: el constrictor superior est cubierto por el medio y ste est cubierto por el inferior.
Musculatura elevadora de la faringe M. palatofaringeo Tiene como origen, a parte de la aponeurosis que lo contiene, el gancho de la pterigoides (y la apsis farngea). Se inserta en la pared lateral de la faringe. Forma el pilar posterior de la fosa amigdalina. Sube la faringe para que el bolo baje. M. estilofaringeo Se origina en la apsis estiloides del temporal para bajar junto al estilohioideo y el estilogloso (ramillete de Riolano). Se inserta entre los constrictores superior y medio. M. salpingofaringeo Se origina en la trompa auditiva y se inserta en la mucosa interna de la faringe. Abre la trompa auditiva.

Toda esta musculatura est inervada por el glosofarngeo y el vago. Los elevadores estn exclusivamente inervados por el glosofaringeo (IX) y los constrictores por los dos.

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12. LARINGE Introduccin

La laringe es una estructura formada por msculo y cartlago que pertenece al sistema respiratorio y que est localizada a nivel del cuello, entre C4 y C6 aproximadamente. Tiene dos funciones principales: (a) dejar pasar el aire a la trquea y (b) permitir el habla (contiene las cuerdas vocales, responsables de la fonacin) Empieza a nivel del compartimento visceral del cuello y por delante del esfago. Tiene una forma de pirmide truncada, con una base grande y una zona ms estrecha que se enfrenta a la trquea. La parte con menor calibre de la laringe es el oricio que forma el cartlago cricoides, la parte ms estrecha de la va area (de 11 a 13 mm). Dispone de unos cartlagos pares y otros impares. Los impares son: tiroides, cricoides y epigltico. Los pares son los aritenoides y los corniculados (accesorios de los aritenoides).
Cartlagos impares

El cartlago tiroides es el ms grande de todos los cartlagos de la laringe. Tiene una forma de escudo y est abierto por la parte posterior. Consta de una lmina tiroidea derecha y otra izquierda. Estas dos lminas se unen entre s por medio de la cresta tiroidea media. De la parte posterior de cada lmina se emiten unas prolongaciones o cuernos. Los cuernos superiores se articulan con la parte posterior del hueso hioides, mientras que los cuernos inferiores se articulan con el cartlago cricoides. En el centro de cada lmina tiroidea hay un relieve que describe una trayectoria en diagonal: la cresta tiroidea oblicua. El cartlago cricoides est cerrado completamente, tiene una forma de anillo de sello y es la estructura ms estrecha de toda la va area. Lateralmente tiene una forma de L, con una porcin horizontal y otra vertical. La horizontal presenta un oricio (si se observa desde una punto de vista superior) de un dimetro de entre 11 y 13 mm. En la parte inferior de la porcin vertical est la carilla articular para los cuernos inferiores del cartlago tiroides. En una visin posterior vemos la cresta cricoidea, en la parte superior estn las caras articulares del aritenoides y en la parte inferior hay dos oricios por donde pasan los nervios recurrentes o laringos caudales. El cartlago epigltico se encuentra en la lnea media y tiene forma de raqueta de tenis. La parte ms estrecha es la que se inicia en el cartlago tiroides, al que se articula por medio del ligamento tiroepigltico. Este cartlago tiene una cara posterior o farngea y una cara anterior u oral, la cual tiene una serie de poros. El cartlago epigltico le da consistencia a la epiglotis, la estructura que cierra la laringe cuando comemos.
Cartlagos pares

Los cartlagos aritenoides son pequeos y tienen una forma piramidal. Se articulan en sus caras articulares del cartlago cricoides. Tienen tres caras: (a) interna o parasagital (mira hacia la l-

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nea media); (b) anteroexterna y (c) posteroexterna. Adems, los aritenoides tienen dos apsis: (1) muscular (vrtice externo) y (2) vocal (vrtice anterior). Los cartlagos corniculados se encuentran en la parte ms alta de los aritenoides y son accesorios. No son excesivamente importantes.
Musculatura de la laringe

Encontramos un total de ocho grupos musculares a nivel de la laringe.

Musculatura de la laringe M. tirohioideo M. esternotiroideo M. cricoaritenoideo posterior (porticus) M. cricoaritenoideo lateral M. interaritenoideo (ariaritenoideo) M. tiroaritenoideo medial Va desde la cresta oblicua hasta el hioides. Va desde la cresta oblicua hasta el esternn. Va desde la apsis muscular del aritenoides hasta unirse al cricoides (se introduce en su cara interna). Describe un trayecto muy similar al cricoaritenoideo anterior. Va desde un aritenoides al otro (entre caras parasagitales). Va desde la apsis vocal hasta el extremo anterior del cartlago tiroides (internamente). Para verlo desde el lateral tendramos que hacer una ventana en el c. tiroides. Va desde la cara anteroexterna hasta el mismo sitio al que va el tiroaritenoideo. Va desde la cara anterior del tiroides hasta la cara anterior del cartlago cricoides.

M. tiroaritenoideo lateral M. cricotiroideo (x2)

Musculatura de la laringe. (Netter L. 78). Los msculos que no aparecen se pueden observar en la lmina 78 y para ver los tirohioideos y los esternohioideos podemos ir a la lmina 29.

Entre el hioides y el cartlago tiroide est la membrana tirohioidea. Entre los cartlagos tiroides y cricoides est la membrana cricotiroidea o conus. La membrana tirohioidea tiene un oricio en los laterales por el que pasan las arterias y venas larngeas superiores y el nervio larngeo superior. Este nervio da una rama externa (rama externa del larngeo superior) y otra interna (que se introduce por el oricio).
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Articulaciones de la laringe

Las articulaciones tirohioideas (una a cada lado) realizan un movimiento similar a una trclea: subir y bajar. La cricotiroidea permite lo mismo y la cricoaritenoidea permite realizar rotaciones externas e internas.
Cuerdas vocales verdaderas e inervacin de la faringe

Las cuerdas vocales verdaderas se encuentran a nivel de los cartlagos aritenoides. La musculatura de la laringe puede clasicarse en dilatadora, tensora o constrictora de las cuerdas vocales. La musculatura dilatadora de las cuerdas vocales est formada por un nico msculo, el cricoaritenoideo posterior, ya que permite una rotacin externa de los cartlagos aritenoides. A modo de tensores encontramos el tiroaritenoideo medial (y tambin el lateral, que hay libros que ni lo citan) y los cricotiroideos (aunque indirectamente). El resto de la musculatura larngea es constrictora. Por lo que respecta la inervacin de la musculatura larngea (menos el cricotiroideo), corre a cargo del nervio recurrente o larngeo inferior (anatmicamente forma parte del X pero lleva bras del XI). El nervio larngeo superior inervar al cricotiroideo con su rama externa (la interna da sensibilidad a la laringe). La musculatura tensora de las cuerdas vocales, por tanto, depende de dos nervios. Junto al laringeo superior vemos como la arteria laringea superior (que parte de la tiroidea superior) se introduce por la membrana tirohioidea (Netter L 76). Trayecto del nervio recurrente derecho e izquierdo El nervio vago derecho (X) baja por el paquete vasculonervioso (cartida interna + yugular interna). Al llegar a la subclavia derecha va a dar dos ramas: una que sigue bajando y otra que rodear la parte ms distal del tronco braquioceflico (se ve perfecto en Netter L 75) para irse en direccin a la laringe. Es esta rama ascendente la que se denomina nervio recurrente derecho. Por lo que respecta al recurrente izquierdo, el vago izquierdo desciende hasta el cayado artico, lugar en el que se divide en dos ramas: una que sigue descendiendo y otra que lo rodea Por tanto, de la parte posterior del cayado artico veremos como emerger el nervio recurrente izquierdo para ir a buscar la laringe (yendo entre trquea y esfago). Ambos nervios, para inervar a toda la musculatura de la laringe menos al cricotiroideo, entrarn en la laringe a travs de los oricios del cricoides.
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Corte coronal de la laringe

Si efectuamos un corte frontal o coronal de la laringe y la observamos desde la parte posterior (es decir, con la parte anterior al fondo) veramos una serie de protusiones. Las dos primeras (las ms craneales) corresponden a las bandas o cuerdas vocales falsas, formadas por tejido adiposo y broso. Justo por debajo de stas encontramos las cuerdas vocales verdaderas o glotis. La zona que se encuentra por encima de las cuedas vocales falsas es lo que se conoce como vestbulo larngico. La parte entre las dos cuerdas vocales (falsas y verdaderas) es el ventrculo larngico. Finalmente, por debajo de las cuerdas vocales verdaderas encontramos la regin subgltica.
TRQUEA

La trquea es una estructura muscular y cartilaginosa que encontramos en las regiones cervical y torcica. Se extiende desde el cricoides (C6) hasta la bifurcacin bronquial (T4-T5). Ocupa parte del mediastino medio y tiene un trayecto craneocaudal en direccin posterior (a medida que desciende se va haciendo ms profunda). La trquea dispone de tres puntos de jacin: (a) la glndula tiroides (a nivel del 2 anillo traqueal), (b) el cartlago cricoides (el punto de unin ms fuerte) y (c) el cayado artico (que la rodea en su parte inferior). Est inervada en un 90% por el vago (X).
Esqueleto de la trquea

La trquea tiene dos tnicas o capas: la interna es la que se estudia en organografa (mucosa traqueal) y la externa es la que explicaremos a continuacin. La tnica externa puede dividirse en tres estructuras: - (1) Adventicia: es la capa ms externa (cubre los cartlagos). - (2) Tejido brocartilaginoso: conforma el esqueleto de la trquea y est multiperforado. - (3) Cartlagos traqueales: un total de veinte cartlagos traqueales rodean parcialmente al tejido brocartilaginoso. Se extienden desde el cricoides hasta la bifurcacin bronquial. Como estos anillos no rodean completamente la trquea, existe un msculo traqueal (o membranosa, que es como en clnica se le llama) que cierra el crculo. Esta membranosa tiene unas bras largas (que van de un anillo a otro) y cortas (que van del extremo de un anillo al otro extremo del mismo). Esta musculatura no podr cerrar la luz.
Irrigacin de la traquea

A diferencia de la mayora de rganos, que tienen una arteria y una vena principales, la trquea dispone de una irrigacin segmentaria, lo cual es una desventaja frente al primer modelo. A los lados la trquea dispone de dos arterias paratraqueales que van a ir dando un ramas microscpicas. La paratraqueal derecha est formada por dos elementos que se anastomosan: por un lado la rama traqueal de la subclavia derecha y por el otro la rama traqueal de la
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arteria traqueobroncoesofgica 34. A nivel izquierdo la arteria paratraqueal izquierda se forma a

partir de la propia aorta y se anastomosar con una rama de la subclavia izquierda. Un fallo en la irrigacin puede dar lugar a una estenosis traqueal (que la luz disminuya).
Relaciones de la trquea cervical (Netter L. 35) [corte coronal]

Anteriormente la relacin ms ntima que tiene la trquea es con la glndula tiroides, la cual se une a ella a nivel del segundo cartlago emitiendo el ligamento tirotraqueal (o de Grubber) para ello. Trquea, esfago (que es posterior a la trquea) y tiroides estn recubiertos por la fascia pretraqueal formando el compartimento visceral del cuello. Por delante de la tiroides est la musculatura infrahioidea35, la cual est aislada por una fascia, y anterior a esta musculatura estn las venas yugulares anteriores. La fascia supercial del cuello es la encargada de rodear a estas venas junto a los trapecios y a los esternocleidomastoideos. Todas estas fascias que encontramos son para evitar la diseminacin de las infecciones (adems de otras funciones). La aponeurosis cervical media ser la que rodee a la apomeurosis cervical media. Posteriormente a la trquea encontramos el esfago y entre medio de estas dos estructuras hallamos los nervios recurrentes o larngeos inferiores. Pegado a la columna vertebral est la musculatura prevertebral rodeada por la aponeurosis cervical profunda y enganchada a esta aponeurosis est la cadena simptica cervical. Finalmente, a los laterales de la trquea est el paquete vasculonervioso del cuello (cartida interna + nervio vago + vena yugular interna).
Relaciones de la trquea torcica

En la parte anterior de la trquea torcica vemos como el tronco de la arteria pulmonar (que sale del ventrculo derecho) se dividir en las dos arterias pulmonares (izquierda y derecha). Por encima de este tronco est el cayado artico, que se relaciona directamente con la parte izquierda de la trquea. Las tres ramas principales que parten del cayado artico (tronco arterial braquioceflico, cartida izquierda y subclavia izquierda) estarn en contacto con la parte anterior de la trquea torcica. Por delante de las arterias estran las venas (como ocurre normalmente). La vena yugular derecha con la vena subclavia derecha formarn un tronco venoso braquioceflico derecho. Por el lado izquierdo, yugular izquierda junto a la vena subclavia izquierda dan el tronco innominado. Estos dos troncos se fusionarn para dar la vena cava superior, que desemboca en el atrio derecho. Anteriormente a estas venas y posterior al esternn est el timo. En la parte posterior de la traquea ya encontraremos el esfago junto a los dos vagos y tambin entre esfago y trquea pero nicamente por el lado izquierdo encontraremos el nervio recurrente izquierdo.

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Esta arteria da tres ramas: (a) esofgica (va hacia el esfago), (b) bronquial (va hacia el bronquio principal derecho) y (c) traqueal (irriga la parte caudal de la traquea).
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Recordemos que los esternohioideos y los esternotiroideos conformaban el tringulo de traqueotoma. 89

Tambin posteriormente est la columna vertebral con la aponeurosis prevertebral, la cadena simptica y el conducto torcico.

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13. PULMONES

La trquea acaba en la bifurcacin traqueobronquial, a nivel de T4 aproximadamente (aqu encontraremos la carina). Como bifurcacin que es, la trquea se va a dividir en los dos bronquios principales, uno izquierdo y otro derecho. El derecho es ms vertical, ms corto (20 mm) y ms ancho que el izquierdo, que presenta una trayectora ms horizontal, ms larga (50 mm) y con un calibre menor. Los dos bronquios principales forman un ngulo de entre 40 y 50. La (acusada) verticalidad del bronquio principal derecho hace que si se introduce algn slido por la va area, probablemente acabe en el pulmn derecho.
Arbol bronquial

Del bronquio principal derecho partir el bronquio lobular superior. El resto de bronquio principal derecho que sigue descendiendo pasar a denominarse bronquio intermedio. Desde el bronquio intermedio, la siguiente rama en salir es el bronquio lobular medio, que parte del intermedio en un ngulo de 70. Finalmente, saldr el bronquio lobular inferior. La estructura de todos estos bronquios mencionados es la misma que la trquea. En el recuadro inferior se observa la divisin de estos bronquios lobulares derechos en los diez bronquios segmentarios. Cada uno de los bronquios segmentarios se dividir en dos subsegmentarios y as sucesivamente durante 24 veces. La parte nal ser el alveolo pulmonar, el cual debe tener una membrana na (membrana alveolocapilar) que permita el intercambio de gases. El objetivo de las sucesivas divisiones es el aumento de la supercie de intercambio. Respecto al rbol bronquial izquierdo, ser bastante similar al derecho, aunque con la peculiaridad de que el pulmn izquierdo nicamente dispone de dos lbulos. Por tanto, el bronquio principal izquierdo dar directamente los dos bronquios lobulares (superior e inferior). La divisin en los diez bronquios segmentarios aparece en el recuadro inferior.
Arbol bronquial derecho Brq. lobular superior Arbol bronquial izquierdo Brq. lobular superior Apicoposterior: que dar lel segmentario apical (1) y el posterior (2) Anterior (3) Lingular: que dar el segmentario superior (4) e inferior (5) Brq. lobular inferior Apical (6) Paracardaco (7) Anterior (8) Lateral (9) Posterior (10)

Apical (1)

Posterior (2) Anterior (3) Brq. lobular medio

Medial (4) Lateral (5) Brq. lobular inferior Apical del inferior [Nelson] (6) Paracardaco (7) Anterior (8) Lateral (9) Posterior (10) Los bronquios segmentarios marcados con verde son aquellos que darn tres bronquios subsegmentarios en lugar de dos. El lbulo superior izquierdo es ms o menos la suma del superior y del medio del derecho. Recomiendo Netter L. 202-3 para visualizar las diferentes divisiones.

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Pulmones

El pulmn derecho es ms grande y pesa ms que el izquierdo (700 g vs 600 g). Externamente presentan una supercie lisa, aunque en ocasiones podemos notar unas reticulaciones producto de los vasos linfticos subpleurales. Cada pulmn tiene tres caras: (a) externa o costal (en contacto con las costillas y completamente convexa), (b) inferior o diafragmtica (cncava) y (c) medial o mediastnica (tiende a ser cncava, pero no tanto como la diafragmtica). El pulmn derecho presenta dos suras o cisuras: (1) la cisura menor u horizontal y (2) la mayor u oblicua. La cisura menor nos separa el lbulo superior del medio, y la mayor nos separa el lbulo medio del inferior. Si giramos el pulmn derecho 90, ponindonos de frente la cara costal, nicamente veremos la cisura oblicua o mayor, que en este caso nos separar el lbulo superior del inferior. Estas cisuras pueden estar completas o incompletas. El pulmn izquierdo tiene una nica cisura mayor u oblicua que nos separa el lbulo superior del inferior. Todo el lbulo superior es anterior y el inferior es posterior. A veces el pulmn izquierdo presenta una cisura que divide el lbulo superior en un clmen y en una lngula.
Caras de los pulmones

La cara costal o externa del pulmn se relaciona con las costillas. En el cadver podemos ver las improntas costales, por la presin que ejercen las costillas sobre el pulmn inerte. La cara diafragmtica derecha se relaciona con el hgado y la izquierda con el bazo. Aunque ya ser discutido ms adelante, la presin intraabdominal es positiva, la de los pulmones tambin y la de la pleura es negativa. Esto hace que los pulmones sean presionados por las vsceras. En la cara mediastnica encontramos el mesoneumo, que es el lugar de entrada de los diferentes vasos, nervios y de los bronquios al interior del pulmn. El mesoneumo se divide en dos regiones: la ms superior es el hilio y la ms inferior es el ligamento triangular. Los mesoneumos de los dos pulmones son diferentes entre s. Mesoneumo derecho (Netter L. 199) En la parte ms craneal del mesoneumo derecho encontramos el bronquio principal derecho, y anterior al mismo hallamos las arterias pulmonares derechas. Anterior a stas (y un poco por debajo) estn las venas pulmonares derechas (superior e inferior). Posterior al bronquio principal derecho encontramos entre una y dos arterias bronquiales. Desperdigados por todo el hilio tambin hay ganglios linfticos y ramas nerviosas vagales (X). En el ligamento pulmonar tambin hay ganglios linfticos. En el costado derecho, a un nivel anterior e inferior, est la impronta del atrio derecho. En la parte superior estn las improntas de la vena cava superior y de la vena cigos (sta ltima discurre superior y posteriormente al hilio y al ligamento triangular). En el vrtice superior de esta visin tambin se ve la impronta de la arteria subclavia derecha. Finalmente, en la parte posterior veramos la impronta de las vrtebras.

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Mesoneumo izquierdo (Netter L. 199) En este caso, la estructura ms craneal de su hilio es la arteria pulmonar izquierda y no el bronquio principal izquierdo, que en este caso se encuentra posterior e inferior a esta arteria. Anteriormente al bronquio principal izquierdo estn las venas pulmonares izquierdas (superior e inferior). Generalmente slo hay una arteria bronquial por detrs del bronquio principal izquierdo. Al igual que en el mesoneumo derecho, aqu tambin encontramos ganglios linfticos y ramas nerviosas vagales. Para poder diferenciar entre pulmn derecho e izquierdo, es muy til ver la posicin del bronquio principal en el mesoneumo. En cuanto a las improntas, posteriormente al mesoneumo est la impronta que forma el cayado artico y la aorta torcica. En la parte anterior y basal al mesoneumo est la del ventrculo izquierdo. En la parte posterior la de las vrtebras y en la parte apical la de la arteria subclavia.
Aqu hay contradicciones, revisar la nomenclatura de los bronquios segmentarios y el nmero de arterias bronquiales.

Mesoneumo del pulmn izquierdo. (Netter L. 199). El del pulmn derecho se muestra en la misma lmina.

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14. CIRCULACIN PULMONAR Y PLEURA Introduccin

La circulacin pulmonar tiene tres componentes: (a) uno pulmonar, que enva sangre hacia el pulmn para que se oxigene; (b) otro sistmico, que se encarga de aportar nutrientes a los pulmones; y (c) otro linftico, que limpia los pulmones.
Circulacin pulmonar

Del ventrculo derecho parte el tronco pulmonar, que despus de un trayecto de unos tres o cuatro centmetros se bifurcar, por debajo del cayado artico 36, en las dos arterias pulmonares: la izquierda y la derecha. La arteria pulmonar derecha abordar el mediastino por debajo del bronquio principal derecho, mientras que la pulmonar izquierda lo har por el vrtice superior (por encima del bronquio principal izquierdo). A nivel del mediastino, la arteria pulmonar derecha se bifurca en dos ramas: (a) arteria mediastnica, que irriga al lbulo superior derecho (S1-S3); y (b) arteria interlobar, que irriga a los lbulos medio e inferior derechos. Las dos ramas de la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar izquierda en s darn diez arterias segmentarias. Cada divisin bronquial tendr su correspondiente divisin arterial. Por lo que respecta al retorno venoso, ste se realizar por medio de las venas pulmonares, dos izquierdas y dos derechas, que desembocarn (las cuatro) al atrio izquierdo. La vena pulmonar superior izquierda recoge la sangre del lbulo superior izquierdo, la vena pulmonar inferior izquierda recoge la sangre del lbulo inferior izquierdo, la vena Tronco pulmonar. pulmonar superior derecha recoge la sangre de los lbulos superior y medio derechos, y nalmente la vena pulmonar inferior derecha recoge la sangre del lbulo inferior derecho (*). La unidad funcional del pulmn es el segmento broncopulmonar. En este segmento encontramos: (1) bronquio segmentario, (2) arteria segmentaria, (3) ganglios linfticos. Estos tres elementos son intrasegmentarios. Por contra, las venas pulmonares son intersegmentarias (entre dos segmentos).
Circulacin sistmica

La sangre que nutre a los pulmones le llega gracias a las arterias bronquiales. La arteria bronquial derecha procede de la arteria traqueo-bronco-esofgica, que ya vimos en el apartado de
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La art. pulmonar izquierda y el cayado artico estn unidos por un resto embrionario: el conducto arterioso. 94

irrigacin de la trquea. Esta arteria se divide en tres ramas, una que va hacia la trquea, otra para el esfago y otra para el bronquio. Muchas veces, esta rama bronquial se divide en dos ramas, dando dos arterias bronquiales que se enganchan a la membranosa del bronquio principal derecho. Esta arteria bronquial se ir dividiendo conforme el bronquio lo vaya haciendo hasta que llegue a la tercera o cuarta divisin. Por lo que respecta al lado izquierdo, la(s) arteria(s) bronquial(es) izquierda(s) proceden directamente de la aorta (en forma de rama/s directa/s). Harn el mismo recorrido que las bronquiales derechas slo que en el lado izquierdo. Por medio de este sistema logramos irrigar el parnquima pulmonar. El retorno venoso depende de las venas bronquiales, las cuales son bastante difciles de ver en diseccin. stas van a buscar la cigos y la hemicigos.

Arterias bronquiales. (Netter L. 207). Tanto en el Netter como en el Gray (pg. 148), se dice que la arteria bronquial derecha en realidad procede de la arteria intercostal posterior tercera derecha.

Circulacin linftica (Netter L. 208)

Debido a que los pulmones estn (indirectamente) en contacto con el exterior, precisan de un buen sistema linftico. En primer lugar, y a nivel subpleural, encontramos el sistema reticular subpleural, que est formado por unos ganglios linfticos sin cpsula e [intrasegmentarios, [sin capsula] que drenan a los ganglios interlobares. Estos ganglios interlobares ya tienen cpsula y estn entre el lbulo superior y medio derechos (estamos jndonos en el pulmn derecho). Drenarn en los ganglios hiliares, que estn en el hilio.
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Algunas estaciones linfticas que ya estn fuera del pulmn y que deben tenerse presentes son las siguientes: (1) Cadena paratraqueal. Tanto a la izquierda como a la derecha de la traquea hay una cadena paratraqueal. (2) Ganglios subcarinales. Por debajo de la bifurcacin bronquial (carina).
(3) Ganglios del ligamento pulmonar. (4) Ganglios paraesofgicos. Ubicados a nivel del esfago. (5) Estacin de la ventana aortopulmonar. Por encima de la arteria pulmonar izquierda y

bajo el cayado artico. (6) Grupo paraartico. Ganglios jados en la adventicia del cayado artico. Los lbulos superior derecho y medio drenan a la cadena paratraqueal derecha y a nivel subcarinal. El lbulo inferior derecho va al grupo subcarinal. El lbulo superior izquierdo va tambin al subcarinal y el lbulo inferior izquierdo va a la cadena paratraqueal izquierda, la ventana aortopulmonar, el grupo paraartico e infrecuentemente al subcarinal. Los lbulos inferiores izquierdo y derecho pueden llevar linfa al grupo paraesofgico y a los ganglios del ligamento pulmonar (y de ah esta linfa drenar al grupo subcarinal). Toda la linfa que llega al grupo subcarinal ir a parar a la cadena paratraqueal derecha, de ah a la paratraqueal izquierda y de ah al conducto torcico. El conducto torcico drena en la parte posterior de la conuencia ygulo-subclavia izquierda. El cncer de pulmn tiene una mortalidad elevada debido a su facilidad para hacer metstasis a travs de esta red linftica.
Pleura

Cada cavidad pleural est recubierta de una sola capa de clulas aplanadas, el mesotelio y una capa asociada de tejido conjuntivo, que sumadas forman la pleura. La pleura est dividida en dos tipos principales segn su localizacin: (1) pleura parietal, asociada con las paredes de la cavidad pleural; y (2) pleura visceral, que se reeja desde la pared medial y sobre la supercie del pulmn (se adhiere y recubre el pulmn). La pleura visceral dispone de inervacin parasimptica pero no sensitiva y la pleura visceral est inervada sensitivamente; sta se puede dividir en tres regiones en funcin de su localizacin: pleura (parietal) costal, diafragmtica y mediastnica. La pleura costal est adherida a la parrilla costal a travs de la fascia endotorcica. Gracias a esta fascia podemos separar la pleura de las costillas. La pleu96

Cavidades pleurales. (Gray pg. 136)

ra costal se reeja al llegar al diafragma y cambia de direccin, pasando a ser la pleura diafragmtica. Esta pleura, al no disponer de fascia que se interponga entre diafragma y pleura, no puede desengacharse del diafragma (en la zona de la porcin tendinosa la unin es muy ntima). Finalmente, a nivel del pericardio la pleura diafragmtica se volver a reejar y da la pleura mediastnica, que se reejar a nivel del hilio. La pleura parietal costal est inervada por los nervios intercostales, la diafragmtica por el frnico y la mediastnica tambin por el frnico. Entre la pleura visceral y la parietal hay un espacio virtual con una presin negativa de - 10 mmHg. Durante una inspiracin profunda esta presin puede llegar a -15 o -20 mmHg, mientras que en una espiracin profunda se pueden alcanzar valores de -5 mmHg. No obstante, la presin jams se volvera positiva, si as ocurriera las dos pleuras se separaran y dara patologa. Hay una pequea cantidad de lquido pleural (seroso; 20 - 30 cm3) entre las dos pleuras. Un exceso de produccin de este lquido provoca un derrame pleural. Si estamos en pie, el exceso de lquido se acumular en uno de los senos que encontramos a nivel de las transiciones entre las regiones de la pleura parietal. Existe un seno costofrnico lateral derecho y otro izquierdo (reexin de la pleura costal a diafragmtica), un seno cardiofrnico (o costofrnico anterior; reexin de la pleura diafragmtica a mediastnica a nivel del esternn) y el seno costofrnico posterior (reexin de la pleura mediastnica a nivel de la columna vertebral).
Mediastino

El mediastino es el compartimento anatmico que encontramos entre las dos cavidades pleurales. En este espacio encontramos rganos y estructuras de diferente origen embriolgico. Podramos armar que el mediastino es una especie de pasillo entre el cuello y la cavidad abdominal. Tiene una forma de pirmide truncada cuya base es el diafragma, su cara anterior es el peto condroesternal (cartlagos costales + esternn), su cara posterior es la columna vertebral y las caras laterales son las caras mediastnicas de los dos pulmones. El extremo ms superior del mediastino coincide con C7 (aproximadamente). El mediastino puede dividirse en tres porciones: (a) mediastino anterior, (b) mediastino medio y (c) mediastino posterior. La trquea ser un elemento de referencia; por delante de sta trazamos la lnea pretraqueal, y por detrs est la lnea retrotraqueal. Desde la bifurcacin traqueal hasta el apsis xifoides podemos trazar una lnea imaginaria (lnea retropericrdica).
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Divisin del mediastino. (Gray pg. 154)

Entre linea pre- y retrotraqueal est el mediastino medio. Anterior a la lnea pretraqueal y superior a la lnea retropericrdica est el mediastino anterior. Posterior a la lnea retrotraqueal es el mediastino posterior. El mediastino anterior puede dividirse en (1) mediastino timo-vascular (o antero-superior) y (2) mediastino cardaco (o antero-inferior). El punto en el que se efecta la divisin es el ngulo de Louis del esternn.
Estructuras que encontramos en los diferentes mediastinos Mediastino anterior Timo, troncos supraarticos (tronco braquioceflico + cartida primitiva izquierda + (timovascular) subclavia izquierda), troncos venosos braquioceflicos (izq + der), vena cava superior, nervio frnico, ganglios linfticos de la torcica interna. Mediastino anterior Corazn, pericardio, aorta ascendente, tronco pulmonar, vena cava inferior, venas (cardaco) pulmonares, nervio frnico. Mediastino medio Trquea, bifurcacin bronquial, cayado artico1, ganglios linfticos paratraqueales y subcarinales. Mediastino posterior Aorta descendente, esfago, nervio recurrente izquierdo2, nervio vago (X), vena cigos, vena hemicigos, conducto torcico, cadena simptica torcica. (1) El cayado artico es la estructura que empalma el mediastino anterior con el posterior. (2) El nervio recurrente derecho no es mediastnico.

Tiroides (Netter L. 74)

La tiroides es una glndula endocrina localizada en la zona cervical y que tiene forma de croissant. Se adhiere a la trquea a nivel del segundo/tercer anillo traqueal gracias al ligamento tirotraqueal. Es una glndula de aspecto rojizo-marrn gracias a su elevada irrigacin. Tiene de 7 a 10 cm de alto y 10 cm de ancho. Puede ser dividida en dos lbulos principales (lbulos tiroideos derecho e izquierdo) unidos en la lnea media por el istmo tiroideo. Desde este istmo se emite un tercer lbulo de longitud variable: el lbulo piramidal (pirmide de Louet). Cuando la tiroides se agranda hablamos de bocio. Si este agrandamiento es muy grave, la tiroides puede llegar a invadir el mediastino. En la parte posterior de la tiroides encontramos las glndulas paratiroideas (hay que tener cuidado con ellas durante una intervencin) 37. Por lo que respecta a la irrigacin, veremos como algunas arterias entran por su polo superior y otras por su polo inferior, anastomosndose en el interior de la glndula (no es visible). (a) Polo superior: vemos como la arteria tiroidea superior, que viene de la cartida externa, se divide en dos o tres ramas a nivel del polo suerior. Las arterias tiroideas superiores se relacionan con la rama externa del nervio larngeo superior (la que iba a inervar al cricotiroideo). (b) Polo inferior: se observa la arteria tiroidea inferior, que es rama de la subclavia, que se dividir en varias ramas a nivel del polo inferior. Hay una relacin muy importante entre las arterias tiroideas inferiores y los nervios recurrentes. El circuito venoso es similar: unas venas tiroideas superiores y medias (que desembocan en la yugular), y unas venas tiroideas inferiores (que desembocan en el tronco innominado38).
37 38

Una sla glndula paratiroidea es suciente para regular la concentracin de calcio sangunea.

El Dr. Ramos dice mucho tronco innominado. En la nmina anatmica actual en realidad se dice tronco venoso braquioceflico izquierdo. 98

15. CORAZN Introduccin

El corazn es una bomba muscular formada por msculo estriado que, a diferencia del resto de msculo estriado del cuerpo (esqueltico), est inervado por el sistema nervioso vegetativo y no por el perifrico. Su tamao aproximado es el de un puo, tiene un aspecto rosado y un peso de unos 275 g (que aumenta con la edad). A menudo se dice que tiene forma de un cono aplanado, con una base en la parte superior (que mira hacia la derecha y hacia atrs) y un vrtice en la parte inferior (y anterior). Est ubicado en la cavidad torcica, entre los dos pulmones y el diafragma, y ligeramente inclinado hacia la izquierda. Anteriormente se encuentra con el esternn y las costillas, y posteriormente con grandes vasos. La mitad derecha es la que se encarga de recibir la sangre no oxigenada y enviarla a los pulmones, mientras que la mitad izquierda recibe sangre oxigenada y la manda al resto del cuerpo. Hay un total de cuatro cavidades cardacas: dos ventrculos y dos atrios (antao: aurculas). Estas cavidades se generan gracias a unos tabiques, cuyo cometido es evitar que la sangre se mezcle. Estos tabiques son el tabique interatrial y el interventricular. A continuacin describiremos la anatoma supercial de las tres caras que conforman el corazn: la cara esternocostal o anterior, la cara izquierda o pulmonar y la cara diafragmtica o inferior.
Cara esternocostal o anterior (Netter L. 212)

A pesar de que en esta cara podamos ver ms de una cavidad cardaca, esta cara se asocia con el ventrculo derecho (es decir, si abrimos el corazn por aqu, accedemos al ventrculo derecho). Se deja entrever tambin el ventrculo izquierdo. Entre los dos ventrculos est el surco interventricular anterior, la representacin externa de la divisin entre los dos ventrculos. Por este surco discurren la arteria interventricular anterior y la vena interventricular anterior, las cuales vascularizan los dos ventrculos. En la parte superior, por encima del surco interventricular anterior, se halla el surco atrioventricular anterior, la representacin externa de la divisin entre atrios y ventrculos. Superior a este surco, a la izquierda y anterior, se encuentra la arteria pulmonar y un poco ms posterior a sta y ms centrada vemos la arteria aorta aorta. En la parte inferior y en los laterales de estas dos arterias se observan unos repliegues que las cubren parcialmente: las aurculas de los atrios u orejuelas. En esta visin encontramos tambin el vrtice del corazn, que est a la altura del quinto espacio intercostal (recordemos que est orientado hacia la izquierda). El vrtice es la parte ms inferior del surco interventricular anterior y sirve como punto de unin entre las arterias y venas interventriculares anteriores con las posteriores.

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Cara izquierda o pulmonar

La cara izquierda o pulmonar es la que est orientada hacia el pulmn izquierdo. La cavidad cardaca que se asocia con esta cara es el ventrculo izquierdo.
Cara diafragmtica o inferior

Esta cara es la que se apoya directamente sobre el diafragma. Corresponde al ventrculo derecho y al izquierdo. Al igual que en la cara anterior, aqu tambin hay un surco interventricular posterior por el que discurren la arteria y la vena interventriculares posteriores. En la parte superior tambin hay un surco atrioventricular posterior, la representacin externa y posterior de la divisin entre ventrculos y atrios. A la derecha de este surco est la arteria coronaria derecha y a la izquierda est el seno coronario. Todos los surcos del corazn estarn ocupados por arterias y venas.

Cara diafragmtica o inferior. (Netter L. 214) Para obtener esta visin in situ tendramos que elevar un poco el corazn. Ntese que aqu la derecha es la nuestra y la izquierda tambin (es una visin posteroinferior). La relacin inmediata que tiene el corazn con el estmago y el pncreas puede hacer que una patologa de estos dos elementos pueda afectar tambin al corazn (p. ej., tumor pancretico asociado con dolor de pecho).

Base del corazn

La base del corazn es la parte superior del mismo. Esta visin se asocia con los dos atrios. Al atrio derecho le llega la vena cava superior, la inferior y la desembocadura del seno coronario. Al atrio izquierdo le llegan las venas pulmonares (dos izquierdas y dos derechas). Se puede ver tambin el surco atrioventricular posterior y los interatriales (anterior y posterior, aunque con bastante dicultad).
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Morfologa interna del corazn

Entre atrio y ventrculo derechos, y entre atrio y ventrculo izquierdos, existe una comunicacin a travs de unos oricios. Desde el punto de vista del atrio, hablaremos de oricios y desde el punto de vista de los ventrculos estamos hablando de vlvulas. Los atrios sern el punto de entrada de diferentes venas, el ventrculo derecho el lugar de partida de la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo el lugar del que sale la arteria aorta. Atrio derecho El atrio derecho tiene una pared anterior con unas bras musculares denominadas msculos pectinados, los cuales se proyectan anteriormente para formar las ya mencionadas orejuelas o aurculas de los atrios. En este caso, la orejuela cubre el origen de la aorta. La pared posterior dispone de toda una serie de oricios: (a) posterosuperior, donde desemboca la vena cava superior; (b) posteroinferior, donde desemboca la vena cava inferior; y (c) un oricio en la regin inferoizquierda donde entra el seno coronario. Atencin, la entrada de la vena cava inferior y la del seno coronario forman una especie de repliegue (vlvula). El atrio derecho se comunica con el ventrculo derecho a travs del oricio atrioventricular derecho, y queda separado del atrio izquierdo gracias a un tabique interatrial que, durante el desarrollo embrionario, dispona de un agujero oval que comunicaba los dos atrios. El vestigio de este agujero oval es la fosa oval. Ventrculo derecho El ventrculo derecho corresponde a la cara anterior o esternocostal del corazn. De l parte la arteria pulmonar. El ventrculo derecho genera un pliegue cuando se contina con la arteria pulmonar; este pliegue es el cono arterial o pulmonar. Todo el ventrculo derecho est formado por un msculo. Algunos libros lo denen (al msculo) como trabculas carnosas. Estas trabculas pueden hacer tres cosas: (1) formar puentes entre ellas, (2) formar las paredes del corazn, y (3) continuarse con las cuerdas tendinosas. En el caso que se continen con las cuerdas tendinosas, estas trabculas carnosas pasan a denominarse msculos papilares. En el caso del ventrculo derecho, los msculos papilares pueden ser anteriores, posteriores o septales (en funcin de su posicin). Por tanto, ahora tenemos un msculo papilar que se contina con una cuerda tendinosa. Esta cuerda se continuar con las valvas (que tambin pueden ser anteriores, posteriores o septales) 39, que quedarn unidas entre s por medio de un manguito broso (las valvas son una especie de pestaas). La suma de las valvas con el manguito cerrar bien el oricio atrioventricular derecho: formar la vlvula tricspide (tambin consideramos como componentes de esta vlvula a los msculos papilares y a las cuerdas tendinosas). Atencin, el oricio atrioventricular derecho queda por encima de la vlvula.

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La ms importante de las tres es la anterior (de mayor tamao). La septal es la ms pequea. 101

Esta vlvula (y en general todas las vlvulas) pueden verse afectadas por una infeccin. Si se diera el caso, pueden suceder dos cosas: (a) que el cmulo de bacterias en una de las valvas de la vlvula empiece a distribuir bacterias por el torrente sanguneo y de ah a la periferia; (b) que la valva se destruya. Si una valva se destruye, la vlvula no ser completamente efectiva, por lo que habr un paso continuo de sangre (y se escucharn los famosos soplos). En el ventrculo derecho existe otra vlvula, la vlvula pulmonar (en el origen de la arteria pulmonar). Esta vlvula est formada por tres valvas (derecha, anterior e izquierda) con una disposicin distinta a la vlvula tricspide. Las valvas que forman la vlvula pulmonar tienen la peculiaridad de presentar unos senos pulmonares (repliegues internos), que cogen parte de la sangre que pasa por la arteria pulmonar y que, gracias al peso de la misma, permiten el cierre de la vlvula. Esta vlvula no tiene msculo.
Nota 1. Los repliegues son una especie de pequeas bolsas en las que se aloja un poco de sangre. La arteria pulmonar saldr por la parte superior y medial del ventrculo derecho. Nota 2. Los ndulos pulmonares son unas pequeas protuberancias que hay en los senos pulmonares.

Visin anterior del ventrculo derecho abierto. (Netter L. 220) Se observa con claridad las estructuras que forman la vlvula tricspide: msculos papilares, cuerdas tendinosas, valvas y el manguito broso (se intuye).

Atrio izquierdo El atrio izquierdo tiene una disposicin bastante similar al derecho. Dispone tambin de unos msculos pectinados en la parte anterior que forman la oruejela que, en este caso, cubre la arteria pulmonar. Por la parte posterior hay una pared lisa donde desembocan las cuatro venas pulmonares. La comunicacin con el ventrculo izquierdo es a travs del oricio atrioventricular izquierdo.
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Ventrculo izquierdo El ventrculo izquierdo tambin presenta una disposicin similar al derecho. Sus paredes son mucho ms gruesas y se hipertroan ms que las del ventrculo derecho. En este caso, las trabculas carnosas forman unos msculos papilares que se continan con dos cuerdas tendinosas (anterior y posterior). Las cuerdas tendinosas siguen a dos valvas, unidas por el manguito broso. En este caso, el conjunto de estructuras forma una vlvula denominada bicspide (o mitral, aunque est en desuso). En la salida del aorta observamos una vlvula (vlvula artica) con unas bolsas (repliegues, senos articos), muy similar a lo visto con la arteria pulmonar. En los senos articos encontramos el origen de las arterias coronarias izquierda y derecha.

Vlvula artica. (Netter L. 223) Los senos articos, al llenarse, permiten que la vlvula se cierre (por peso). Se observa tambin la vlvula bicspide o mitral (un poco).

Sistema de conduccin cardaco

El sistema de conduccin cardaco es el que ordena a las bras musculares estriadas cardacas que se contraigan y que se relajen. Existen dos centros que gobiernan el conjunto de bras: (a) el ndulo sinoatrial, al que le llegan las bras del sistema nervioso vegetativo, ubicado en la desembocadura de la vena cava superior (por tanto, en la parte posterior); y (b) el ndulo atrioventricular, por debajo de la fosa oval, en la desembocadura del seno coronario. Si el ndulo sinoatrial fallara, el atrioventricular podra seguir mandando rdenes. Despus del ndulo atrioventricular encontramos el fascculo atrioventricular (o de His). Este fascculo se introduce en el tabique interventricular y dar lugar a dos ramas (una izquierda y otra derecha). De estas dos ramas partirn las bras de Purkinje. Todo esto se ver con ms detalle en Fisiologa (recomiendo Netter 225 para ver todos los elementos del sistema de conduccin cardaco).

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Vascularizacin del corazn

La vascularizacin del corazn depende de las dos arterias coronarias que parten de la base de la aorta (senos articos). La arteria coronaria derecha va hacia el surco atrioventricular anterior y derecho, cubrindose ligeramente con la oruejuela derecha. Esta arteria dar dos ramas en la parte posterior del corazn: (a) rama marginal derecha (que discurre por el borde derecho del corazn) y (b) la arteria interventricular posterior (o descendente posterior), que discurre por el surco interventricular posterior. En la parte anterior, antes de dar estas ramas ahora mencionadas, la arteria coronaria derecha nos dar una rama atrial que se convertir en la rama del ndulo sinoatrial (SA).

Arterias coronarias. (Netter L. 216). La arteria coronaria derecha nos va a dar una rama atrial antes de irse a la parte posterior del corazn y dar la rama marginal y la descendente posterior. En Netter L. 217 se observa una imagen de la cara posterior del corazn (con sus arterias y venas coronarias).

La arteria coronaria izquierda se coloca en el surco atrioventricular anterior e izquierdo. A esta altura dar la arteria interventricular anterior (o descendente anterior), que discurrir por el surco interventricular anterior. Esta arteria se anastomosar en el vrtice del corazn con la interventricular posterior. La coronaria izquierda dar la rama circuneja, que discurre por el borde izquierdo del corazn. En ocasiones tambin da otra rama: la rama marginal (tambin por el borde izquierdo) [vase Netter L. 216]. La arteria coronaria izquierda tiene, en principio, una mayor importancia que la derecha, puesto que irriga al ventrculo izquierdo (el ms importante). En cuanto a las venas coronarias, hay dos principales: la interventricular anterior y la interventricular posterior. Las dos desembocan en el seno coronario, que si recordamos se encuentra en el surco atrioventricular posterior izquierdo (y ste desemboca en el atrio derecho).
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Pericardio

El corazn y la salida de los grandes vasos estn rodeados por una bolsa denominada pericardio. Este pericardio puede dividirse en uno externo (broso) y otro interno (seroso). El pericardio broso se adhiere ntimamente a la porcin tendinosa del diafragma. El pericardio seroso consta de dos capas: (a) capa parietal (en contacto con el broso), y (b) capa visceral (en ntimo contacto con el corazn). El espacio entre las dos capas del pericardio seroso es virtual, nicamente hay un poco de lquido.
Timo

El timo es un rgano del sistema inmune localizado en el mediastino anterior (timo-vascular). Est delante de los troncos supraaorticos y de los dos troncos venosos. Tiene forma de H, con dos cuernos superiores y otros dos inferiores. Embriolgicamente procede del mismo sitio que la tiroides. Su relacin posterior ms directa es con el tronco venoso braquioceflico izquierdo (o innominado). En el timo es ms llamativa la irrigacin venosa que la arterial: le llegan las venas tmicas a travs del tronco innominado y arterias tmicas procedentes de los tres troncos supraaorticos. Los cuernos superiores del timo pueden hacerse extratorcicos y relacionarse con la parte inferior de los lbulos tiroideos. El timo suele estar presente hasta los 15 aos, a partir de ese momento va involucionando40.

Patologa del timo: la miastenia gravis es una enfermedad neurolgica en la que se forman anticuerpos contra nuestra propia placa motora. Al parecer estas inmunoglobulinas se forman en el timo. En una TC se obsevara un timo de gran tamao. 105
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16. CAVIDAD ABDOMINAL Introduccin

Los rganos y estructuras de la cavidad abdominal pertenecen a los sistemas digestivo, reproductor y urinario, y stos quedan separados de los que estn en la cavidad torcica gracias al diafragma. Por lo que respecta a las limitaciones musculares y seas de la cavidad abdominal, veamos en primer lugar las seas y despus las musculares. Por lo que respecta a los lmite seos, nicamente encontramos posteriormente a la columna vertebral. En cuanto a los lmites musculares, aqu ya hay ms: musculatura abdominal anterior y posterior (oblicuos, cuadrado lumbar, ileopsoas, etc). Consideraremos como regin plvica a la zona que hay desde las dos crestas ilacas hacia abajo. En esta regin plvica hallamos la vejiga, el recto, la parte distal del intestino, los ovarios y las trompas.
Divisiones del abdomen

rganos de la cavidad abdominal. Se han marcado en lnea discontinua los ejes que delimitan las nueve regiones en que se puede dividir la cavidad abdominal. Las vsceras estn envueltas por el peritoneo.

El abdomen puede ser dividido en nueve regiones, en las que podremos localizar e identicar toda una serie de estructuras (o asociar esa regin con un rgano determinado). Estas nueve regiones se forman gracias a dos lneas verticales y dos horizontales. La lnea horizontal ms superior va un poco por debajo del reborde de las costillas, y la horizontal inferior va de cresta a cresta ilaca. Las lneas verticales van desde la mitad de la clavcula hasta el ligamento inguinal. Se pueden numerar, del 1 al 9, empezando por la regin superior derecha y acabando por la inferior izquierda.
Regiones de la cavidad abdominal 1 Es el hipocondrio derecho. Est ocupado principalmente por el hgado. 2 Es el epigastrio, aqu encontramos el estmago y su boca. 3 Es el hipocondrio izquierdo. Encontramos el bazo. 4 Es la regin lateral derecha o anco derecho (o vaco). Est el colon ascendente con (quiz) algn asa intestinal. 5 Es el mesogastrio, aunque tambin se puede llamar regin umbilical. Est el colon transverso y asas intestinales 6 Es la regin lateral izquierda o anco izquierdo (o vaco). Est el colon descendente 7 Es la fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha. Encontramos el apndice, el ovario y las trompas. 8 Es el hipogastrio o regin pbica. Encntramos asas intestinales y la vejiga. 9 Es la fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda. Encontramos el sigma, el ovario y las trompas. Achtung! Se dijo que el apndice vermiforme poda estar en el lado izquierdo. 106

Esfago (Netter L. 232-8)

El esfago es un conducto msculomembranoso que se extiende desde la faringe hasta el cardias (boca del estmago). A diferencia de la faringe, el msculo que hay en el esfago es liso41 . Se encuentra en la parte posterior del mediastino y se relaciona con la columna vertebral. Mide 25 cm(42); su punto ms superior es C7 (en exin, en extensin es C5) y su punto ms inferior es T10-T11. Distinguimos cuatro porciones: (a) porcin superior o cervical, desde la cricoides hasta la horquilla esternal (escotadura yugular?); (b) porcin media o torcica, desde el esternn hasta el diafragma; (c) porcin diafragmtica, el punto por el que atraviesa el diafragma; y (c) porcin inferior o abdominal, desde el diafragma hasta el estomago. El esfago se ja superiormente a la faringe e inferiormente al estmago. Adems, dispone de una especie de malla de tejido conectivo laxo que le permite conectarse a estructuras cercanas. El esfago se estrecha en tres puntos: (1) por la cricoides, (2) aorta y (c) diafragma.
Relaciones del esfago Porcin cervical Anteriores: trquea + nervio larngeo recurrente izquierdo; posteriores: columna vertebral + musculatura + cadena simptica cervical; laterales: paquete vasculonervioso + conducto torcico (lado izquierdo). Porcin torcica Anteriores: trquea + bronquios principales + pericardio; posteriores: columna vertebral + vena hemicigos + vena cigos; lateral (izquierda): cayado artico + aorta torcica + nervio vago (izquierdo); lateral (derecha): nervio vago (derecho).

Todo el tubo digestivo tiene cuatro capas. La ms externa, que en algunos casos coincide con el peritoneo, es una capa brosa que le da cierta rigidez.43 Despus encontramos una capa muscular, que a su vez tiene dos capas: una ms externa formada por bras dispuestas de forma longitudinal y otra ms interna con bras circulares. Finalmente, encontramos las capas de la submucosa y la mucosa (aqu hallamos las glndulas esofgicas). Volviendo a la capa o tnica muscular, las bras longitudinales se continan con las bras que forman la faringe. Existe una regin, si se observa posteriormente el esfago, que queda debilitada o que se queda sin bras musculares: la unin entre la faringe y el esfago. En esta zona pueden formarse los denominados divertculos de Zenker, una especie de protusiones que se emiten desde el esfago a causa de la debilidad de su propia pared. El peligro de estos divertculos es que se pueden meter hacia adentro, y cerrar la luz del esfago. Irrigacin del esfago El esfago es irrigado por diversas arterias, que proceden de orgenes distintos. Hablaremos de arterias esofgicas superiores, medias e inferiores. La arteria esofgica superior (que en realiA lo largo del tubo digestivo encontramos una serie de esfnteres. No obstante, stos no son compuertas como tal, son estrechamientos de la pared producidos gracias a unas bras musculares que disponen de una mayor capacidad contrctil (pueden llegar a cerrar la luz).
41 42 43

Igual que el duodeno y el urter.

Decimos que en algunos casos es el peritoneo y no siempre ya que el tubo digestivo tambin contempla el esfago que, al pasar por el trax, es imposible que se encuentre rodeado por el peritoneo. 107

dad son varias) proviene de la tiroidea inferior, que a su vez viene de la subclavia. En la zona torcica vemos como de la aorta torcica parten las intercostales, las bronquiales y otras ramas (sin nombre): de stas se formar la arteria esofgica media. Finalmente, la arteria esofgica inferior proviene directamente de la aorta abdominal (cuando sta ya atraviesa el diafragma). Recordemos: el esfago est a la derecha y la aorta siempre a la izquierda. La vascularizacin venosa tambin depende de tres venas principales: las venas esofgicas superiores, medias e inferiores. La esofgica superior drenar en la cigos y hemicigos, la media en la subclavia y las diafragmticas (que drenan en la cava inferior). Finalmente, la esofgica inferior drena en la vena coronaria estomtica (que drena en la vena porta y de ah a la vena cava inferior). Inervacin y drenaje linftico La inervacin del estmago corre a cargo del sistema nervioso vegetativo. El vago (X) es el que inerva parasimpticamente y los segmentos medulares T2-T6 son los responsables de la inervacin simptica. Atencin, las preganglionares simpticas de estos segmentos (y que inervan al esfago) no hacen el relevo en la cadena simptica, lo hacen en en un ganglio simptico cercano al esfago (en la parte superior se mencion al estrellado/ganglio cervical inferior). Por lo que respecta al drenaje linftico, la linfa ir a los ganglios linfticos paratraqueales e interbronquiales. El conocimiento del sistema linftico es importante por las metstasis de los tumores.
ESTMAGO

El estmago es un rgano supramesoclico44; se encuentra en el epigastrio y en el hipocondrio izquierdo. Se dice que tiene forma de J, aunque vara en funcin de la constitucin de cada uno. Su capacidad oscila entre 1 y 1,5 L. Distinguimos cuatro partes en el estmago: (a) cardias, que es la frontera entre el esfago y el estmago; (b) fondo; la parte superior en la que se forma una burbuja de aire45; (c) cuerpo; la regin ms grande; y (d) antro pilrico; la porcin inferior que se contina con el ploro. Existen dos extremos (cardias y ploro) y dos bordes (curvatura mayor a la izquierda y curvatura menor a la derecha). En la curvatura mayor existe una incisura cardaca (cardial) o ngulo de His (en la

Regiones del estmago. (Gray pg. 272)

El colon transverso puede dividirnos las vsceras abdominales en dos regiones: una regin supramesoclica y otra inframesoclica (por encima y por debajo).
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Esto hace que el fondo se observe negro intenso en las radiografas. 108

parte superior), y en la curvatura menor encontramos la incisura angular (en la parte inferior). Las relaciones que tiene el estmago con otras vsceras son muy importantes en patologa. Superiormente el estmago se enfrenta con el diafragma (y con el corazn; relacin entre patologas estomacales y cardacas). A la derecha tiene el hgado, a la izquierda el bazo, inferiormente el duodeno y el colon transverso, anteriormente parte del hgado y el diafragma, y posteriormente el pncreas. Inciso: peritoneo La capa ms externa del estmago es el peritoneo. El peritoneo es similar a la pleura y al pericardio, una bolsa que alberga a todas las vsceras abdominales en su interior. En funcin de su posicin respecto al peritoneo, hablaremos de vsceras intra-, extra- o retroperitoneales (p. ej., el estmago es una vscera intraperitoneal y los riones son dos rganos extra- y retroperitoneales). Existen dos peritoneos: (a) peritoneo visceral, en contacto con las vsceras intraperitoneales; (b) peritoneo parietal, en contacto con las paredes abdominales e inervado sensitivicamente. El peritoneo, adems, formar dos delantales u omentos: uno mayor y otro menor. El omento mayor se relaciona con el colon transverso y el menor con el estmago. El peritoneo forma una serie de ligamentos que interconectan los rganos: el estmago con el hgado (ligamento hepatogstrico) y el estmago con el bazo (ligamento gastroesplnico).

Omento mayor. (Netter L. 269) En el Netter tambin se reeren al omento como epipln. nicamente aparece el omento mayor, que cubre el colon transverso y el intestino delgado (el omento menor no aparece).

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Capas del estmago

Como ya dijimos en el aparato del esfago, el tubo digestivo (y por tanto el estmago, que es una dilatacin del mismo) va a tener toda una serie de capas. Nos centraremos en las que cambian: la capa muscular y la interna. La capa muscular del estmago va a a tener tres planos de bras: uno supercial con bras dispuestas longitudinalmente, otro medio con bras circulares y otro interno con bras oblicuas. Existe una mayor concentracin de bras oblicuas en la parte superior del estmago (en la zona del cardias), generndose el esfnter cardial. En la parte inferior hay ms bras circulares que del resto, por lo que se genera el esfnter pilrico. Respecto a la capa interna, recordemos que habr una mucosa y una submucosa. La mucosa tiene toda una serie de pliegues gstricos que se observan muy bien cuando el estmago est vaco (forma de panal de abeja). En los diferentes pliegues gstricos estn las criptas gstricas, donde se encuentran las clulas que formarn las secreciones gstricas.

Visin interna del estmago (Netter L. 276) Aqu se observan muy bien los pliegues gstricos, que se forman principalmente cuando el estmago est vaco. Si nos jramos en la estructura de cada una de estos pliegues gstricos, veramos las diferentes criptas gstricas, tapizadas por clulas secretoras (vase organografa).

Vascularizacin del estmago

De la aorta abdominal saldrn tres grandes arterias: el tronco celaco, la arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior. Nosotros nos centraremos en el tronco celaco, el principal responsable de la vascularizacin arterial del estmago. El tronco celaco nos va a dar varias ramas: (a) arteria heptica comn (a la derecha), (b) arteria gstrica izquierda (en el centro), y (c) arteria esplnica (a la izquierda). La primera va al hgado, la segunda al borde dere110

cho o curvatura menor del estmago y la tercera ir hacia el bazo. La arteria heptica comn se dividir para dar otras dos arterias: (a1) arteria heptica propia y (a2) arteria gastroduodenal. La gastroduodenal da dos ramas: (a21) arteria pancretica duodenal y la (a22) arteria gastroomental derecha. Respecto a la heptica propia, nos da la (a11) arteria gstrica derecha, que se ir a buscar a la gstrica izquierda (b) para anastomosarse con ella y as formar una arcada vascular a lo largo de la curvatura menor del estmago y proyectar ramas hacia todo el lado derecho del estmago. La arteria esplnica (c), en su trayecto hacia el bazo, dar la (c1) arteria gastroomental izquierda, que va a buscar la curvatura mayor del estmago y se anastomosar con la gastroomental derecha (a22).

Vascularizacin arterial del estmago (Netter L. 305) Se detallan muy bien las ramas del tronco celaco. Recomiendo tambin Netter L. 300)

Respecto a la vascularizacin venosa, sta no es tan compleja como la arterial. En gran medida depende de los vasos venosos que discurren junto a las arterias antes mencionadas. No obstante, nos interesa a qu grandes vasos venosos van a desembocar estas venas. Las venas gstricas izquierda y derecha desembocan en la vena porta (la tienen cerca). Las venas gastroomentales derecha e izquierda desembocarn en la vena mesentrica superior que despus ir a la vena porta. A la porta tambin desembocarn la vena esplnica y la mesentrica inferior (tronco esplenomesentrico).
Linfa e inervacin del estmago

Los ganglios linfticos que recogen la linfa del estmago se reparten en cuatro cuadrantes (Maribel lo pas muy rpido y no le dio importancia; por no decir no dijo ni nombres de los
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ganglios). La inervacin corre a cargo del sistema nervioso vegetativo: parasimptico (vago) y simptico (nervios esplcnicos mayores).
INTESTINO DELGADO

El intestino delgado tiene una longitud que oscila entre los cuatro y los seis metros. Se repliega formando unas asas intestinales y se encuentra englobado por el peritoneo. En la parte ms posterior el peritoneo forma una estructura denominada mesenterio, el punto de entrada y salida de los vasos que irrigan a los intestinos. Estos vasos, al menos las arterias, vendrn mayormente de las dos arterias mesentricas (superior e inferior). El intestino delgado se divide en tres regiones que, de proximal a distal, son: (a) duodeno, (b) yeyuno e (c) leon. El leon se comunicar con el intestino grueso a travs de la vlvula ileocecal.
Duodeno (Netter L. 278-9)

El duodeno es la porcin del intestino delgado ms cercana al estmago. Se rige por la regla de los 25; es decir, que mide 25 cm (igual que el urter y el esfago). El duodeno presenta toda una serie de porciones, con unas orientaciones distintas. En primer lugar encontramos la porcin superior o craneal del duodeno, prxima al esfnter pilrico. Esta porcin tiene un trayecto transversal a nivel de L1, de izquierda a derecha (medial a lateral) y de anterior a posterior. El hecho que sea de anterior a posterior hace que la siguiente porcin sea retroperitoneal. Segn los libros, esta primera porcin se relaciona con la vescula biliar. La primera porcin sufrir, al terminar su recorrido, una exin que se denomina ngulo superior o primera exura duodenal. Aqu el duodeno gira 90 y da lugar a la segunda porcin o porcin descendente. Es retroperitoneal, es completamente vertical y dispone de dos esfnteres que veremos ms adelante. Est en contacto con la cabeza del pncreas y la parte inferior de esta porcin descendente est a la altura de L3. La segunda porcin sufrir un cambio de direccin, lo que se conoce como segunda exura duodenal o ngulo inferior. A partir de este momento ya hablaremos de tercera porcin (a veces denominada horizontal). Su trayecto es de lateral a medial (de derecha a izquierda). Consideraremos que esta porcin acabar cuando los vasos mesentricos la crucen anteriormente, producindose una leve exura (tercera exura duodenal), para hablar ya de la cuarta porcin duodenal. La cuarta porcin sufrir una exura (ngulo de Treiz/ngulo duodenoyeyunal) para as dar lugar al yeyuno.
En prcticas aparece el ligamento de Treitz: no es ms que una extensin del hiato esofgico que se encarga de mantener suspendido el duodeno (Netter L. 270).

Hay toda una serie de estructuras que atraviesan perpendicular y posteriormente la tercera porcin. En la zona medial vemos la vena cava inferior y la derecha vemos los vasos gonadales (arteria y vena espermticas/ovricas) y el urter. La aorta tambin atraviesa perpendicularmente la tercera porcin y justo antes de pasar posterior a la misma va a dar los vasos mesentricos superiores, formando la horquilla aortomesentrica (sirve de sujecin para el duodeno).
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PNCREAS

El pncreas es un rgano vscera que no forma parte como tal del tubo digestivo. Tiene una secrecin exocrina y otra endocrina. Es retroperitoneal porque todo el peritoneo le va a quedar por delante (en ningn momento lo engloba). Tiene diferentes lbulos y presenta un aspecto amarillento. Tiene tres grandes partes: (a) cabeza, (b) cuerpo y (c) cola. La cola es la que est en contacto con el bazo, el cuerpo es la porcin media y la cabeza es la parte que queda abrazada por el duodeno (por las tres primeras porciones del mismo). Conductos del pncreas. (Netter L. 298) El pncreas dispone de varios conductos. Uno de ellos es el conducto principal o de Wirsung. Este conducto se une al conducto coldoco (que viene del hgado) y al llegar a la desembocadura (en el duodeno) se forma una dilatacin, la ampolla de Vter. El punto de desembocadura est tapado por el esfnter principal (de Odi) y el oricio en s se denomina carncula o papila mayor. Otro conducto es el conducto accesorio o de Santorini. ste desemboca directamente en la segunda porcin del duodeno y el oricio es la papila o carncula menor, que est un poco por encima de la mayor. Por lo que respecta a las relaciones del pncreas, anteriormente tiene el duodeno y el colon transverso (este ltimo es anterior tambin a la segunda porcin del duodeno). Posteriormente tiene la vena cava inferior y la aorta abdominal. Vascularizacin e inervacin del pncreas (Netter L. 301) La vascularizacin proviene de distintos puntos: del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior. Si recordamos, el tronco celaco daba tres arterias importantes: la heptica comn, la gstrica izquierda y la esplnica. De la (a) heptica comn, tenamos (entre otras), la (a2) arteria gastroduodenal. sta daba la arteria pancreticoduodenal superoanterior (a21) y la arteria pancreticoduodenal superoposterior (a23)*. Una ir anterior y otra posterior al pncreas.
(*) Atencin, cuando se explic la irrigacin del estmago no se detall que haban estas dos ramas de la arteria gastroduodenal (nicamente se dijo que haba una arteria pancreticoduodenal, no se detall de que sea superoanterior y superoposterior).

La (c) arteria esplnica, a parte de dar la (c1) arteria gastroomental izquierda, dar la arteria pancretica magna (c2) y la arteria pancretica inferior (c3), que irn por encima y por debajo del pncreas, respectivamente. Finalmente, de la arteria mesentrica superior (que proviene directamente de la aorta abdominal), tendremos la pancreaticoduodenal inferior que ir hacia las dos pancreticoduo113

denales mencionadas (a21 y a22). As formamos un circuito arterial que irriga pncreas y duodeno. La inervacin corre a cargo del sistema nervioso vegetativo. El parasimptico es dominio del vago y el simptico es dominio de los nervios esplcnicos.
INTESTINO DELGADO (continuacin)

En el apartado anterior del intestino delgado hablamos de la primera porcin del mismo: el duodeno. Ahora hablaremos de las dos porciones siguientes: el yeyuno y el leon. El primero mide unos dos metros y medio y el segundo unos tres metros y medio. El nal del leon comunica con el intestino grueso a travs de la vlvula ileocecal (de Bahuin). El yeyuno ocupa, para hacernos una idea, una posicin izquierda y superior, mientras que el leon se encuentra en la parte derecha e inferior. Debido a su gran longitud, el intestino delgado forma unas asas intestinales, que quedan enmarcadas por el intestino grueso (marco clico). Las asas intestinales ocupan tanto la cavidad abdominal como la plvica, tienen una gran movilidad y es donde se produce la absorcin de los alimentos. Las asas intestinales estn rodeadas por el peritoneo, que las mantiene jas a la parte posterior gracias al mesenterio (recordemos que tambin es el punto de entrada y salida de los vasos). El trayecto que discurre el peritoneo (aunque esto es discutible, veremos que las arcadas vasculares son las que en realidad describen una determinada trayectoria) es desde el ngulo de Treiz hasta la vlvula ileocecal. Al igual que el resto del tubo digestivo, aqu seguiremos encontrando una capa muscular (bras longitudinales externas y circulares internas), una submucosa y una mucosa rica en pliegues y criptas cuyo cometido es aumentar la supercie til. Habr un componente linftico considerable debido a que ser la linfa la que recoger la mayor parte de nutrientes que se absorben a nivel de los enterocitos (cls. que forman el epitelio de la mucosa). Vascularizacin e inervacin del intestino delgado (Netter L. 306) Unos dos centmetros por debajo del tronco celaco, en la lnea media, parte de la aorta la arteria mesentrica superior. Una primera rama que dar esta arteria ser la arteria pancreaticoduodenal inferior, que ya vimos que irrigar el pncreas. Ya centrados en la irrigacin del intestino delgado, la mesentrica superior dar la arteria clica media, que se dirige hacia la parte superior y derecha para anastomosarse con ramas de la mesentrica inferior y as irrigar tanto el intestino delgado como el grueso. Por debajo del punto de partida de la clica media encontramos la arteria clica derecha y despus (ms abajo), la arteria ileoclica. sta ltima se divide en dos ramas: rama clica y rama ileal. La rama clica se anastomosa con la clica derecha y tambin se anastomosar con la ileal (se formar una especie de tringulo. Despus de esta anastomosis, la rama ileal pasar a llamarse arteria marginal y se anastomosar con la mesentrica superior (que ha ido descendiendo). De esta anastomosis saldrn: (a) arteria apendicular, (b) arteria cecal anterior y
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(c) arteria cecal posterior. Estas tres arterias irn a irrigar la porcin inicial del intestino grueso

(a pesar de ser ramas que provienen de la mesentrica superior). Todas estas arterias, si nos jamos en la ilustracin de Netter L. 306, vascularizan mayormente la parte derecha del intestino delgado (y parte del grueso). La parte izquierda queda irrigada por diferentes ramas (sin nombre) que salen por la parte izquierda de la mesentrica superior y que se irn anastomosando para formar las arterias yeyunales e ileales (se forman una especie de asas intestinales vasculares). Atencin, existe una porcin del intestino delgado que no est especialmente bien irrigada: el espacio avascular de Treves. Finalmente, respecto a la vascularizacin venosa, sta es bastante similar a la arterial. Encontramos unas venas yeyunales, unas ileales y otras clicas que desembocan en la vena mesentrica superior. La inervacin del intestino delgado depende del parasimptico y del simptico. La inervacin parasimptica la realiza el vago en la porcin superior del intestino delgado y los plexos parasimpticos de la columna sacra en la porcin inferior. El componente simptico queda representado por los nervios esplcnicos que vienen a partir de T5 hasta T12.

Vascularizacin arterial del intestino delgado (Gray pg. 300)

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INTESTINO GRUESO

El intestino grueso es la porcin ms distal del tubo digestivo. Se extiende desde la vlvula ileocecal hasta la ampolla rectal. Mide entre uno y dos metros, su dimetro es mayor que el del intestino delgado (aunque va disminuyendo conforme avanza), y genera el marco clico en el que se encuentra incluido el intestino delgado. Ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal (y parte de la plvica); de hecho, lo podemos encontrar tanto en los hipocondrios, como en los ancos y en las regiones inguinales. A diferencia del intestino delgado, ni presenta vellosidades, ni vlvulas (?), ni asas intestinales. Tiene una gran ora intestinal. Supercialmente podemos ver unas tenias, que son unas estras longitudinales que pueden ser (en funcin a su relacin con otros elementos): (a) libres, (b) omentales (en relacin con el omento), y (c) mesoclicas. Estas tenias actan como refuerzos de la capa muscular que se encuentran en todo el intestino grueso a excepcin del recto. La musculatura circular del intestino grueso genera una especie de sculos muy caractersticos. Estas constricciones peridicas se denominan haustras. Tambin supercialmente encontramos unas bolsas adiposas desperdigadas: los apndices epiploicos u omentales.
Partes del intestino grueso

El intestino grueso consta de (a) ciego, (b) apndice vermiforme, (c) colon ascendente, (d) colon transverso, (e) colon descendente, (f) colon sigmoideo y (e) recto. El colon ascendente es retroperitoneal (el peritoneo le queda por delante). Las relaciones que mantiene sern bastante similares a las que mantiene el colon descendente: la musculatura lumbar (ilaco, cuadrado lumbar, transverso del abdomen), el diafragma, parte del plexo lumbar (nervios ileohipogstrico, ileoinguinal, cutneo femoral lateral y femoral) y con el rin derecho. Lo de las ramas del plexo lumbar es importante porque en ocasiones un dolor en el intestino grueso puede derivarse a la pierna (precisamente por estos nervios). El ngulo que se forma entre el colon ascendente y el transverso es el ngulo heptico. El colon transverso, como su nombre indica, tiene una disposicin completamente transversal. El omento mayor lo rodea completamente y, por debajo del mismo, se emite el delantal mayor. Recordemos que el colon transverso sirve para dividir las vsceras abdominales en supra- o inframesoclicas. Por encima del colon transverso est el estmago, por debajo estn las asas intestinales, posteriormente est el duodeno, y anteriormente el peritoneo y la pared abdominal. El colon descendente se origina a partir del ngulo esplnico, el punto en que el colon transverso efecta un giro de unos 90 para evitar el bazo. Las relaciones que mantiene con otras estructuras son similares a las del colon ascendente (slo que se relaciona con el rin izquierdo en vez de con el derecho). La continuacin del colon descendente es el colon sigmoideo (a partir de la fosa ilaca aproximadamente; altura de L3-S1). El colon sigmoideo, al hacerse un poco anterior, queda completamente rodeado por el peritoneo (intraperitoneal). Las relaciones posteriores del sigmoide son los vasos ilacos, el piriforme, la porcin inicial del plexo sacro y tronco lumbosacro, y el urter izquierdo.
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En cuanto a las longitudes de cada una de estas porciones, el colon ascendente mide unos 15 cm, el transverso 30 cm, el descendente de 20 a 25 cm y el sigmoideo unos 40 cm. Un aumento de la longitud del colon sigmoideo puede provocar un estreimiento crnico. Recto (Netter L. 393) Lo que le sigue al colon sigmoideo es el recto, que es la porcin ms distal del intestino grueso. El punto de unin entre el colon sigmoideo y el recto es la unin rectosigmoidea. El recto mide unos 12 cm de longitud, no dispone de mesocolon 46, no tiene tenias, ni haustras (saculaciones) ni apndices epiploicos. Una de las principales relaciones que tiene el recto (por la parte posterior) es el hueso sacro, que har que adquiera una cierta curvatura (exura sacra) 47. En la zona ms inferior del recto, ste sufrir otra exin por la musculatura del suelo plvico: la exura anal. La exura sacra nos sirve para dividir el recto en una porcin abdominal y otra plvica. Veamos con un poco ms de detalle la estructura del recto. En primer lugar encontramos una capa externa, que corresponde al peritoneo, nicamente en el tercio superior. En los dos tercios inferiores encontramos una capa de tejido conectivo, el paraproctio. La capa muscular, como en otras porciones del tubo digestivo (aunque ms gruesa), dispone de una capa externa de bras dispuestas longitudinalmente, y otra interna dispuesta circularmente. La capa mucosa tiene la peculiaridad de presentar tres pliegues transversales (vlvulas de Houston), palpables si se efecta un tacto rectal lateral. Estos tres pliegues se disponen de la siguiente manera: dos a la izquierda y uno a la derecha. Estas vlvulas son importantes porque nos sirven como puntos de referencia durante el tacto rectal. El primer pliegue se encuentra a la izquierda, a unos 4 cm de la unin rectosigmoidea; el segundo pliegue est a la derecha a unos 7-8 cm de la unin; nalmente el tercer pliegue est a la izquierda a unos 10-11 cm de la unin y a unos 2-3 cm de la lnea pectinada. La lnea pectinada es una franja ondulada que recuerda a una sierra (al tacto). Por encima de esta lnea hay unas columnas longitudinales (de seis a diez): las columnas anales de Morgagni. Entre stas estn los senos anales. Toda esta regin tiene una rica vascularizacin venosa. A los lados de la lnea pectinada hay unas vlvulas y por debajo ya encontramos el conducto anal. El conducto anal dispone de dos esfnteres: (a) esfnter interno y (b) esfnter externo. El interno est formado por las bras musculares lisas de la pared del recto (por tanto, control vegetativo e involuntario) y tambin por bras que provienen del msculo elevador del ano (que forma parte de la musculatura del suelo plvico, inervada por el nervio pudendo) 48. El esfnter externo, en cambio, est formado por una musculatura circular que permite ocluir el tubo digestivo y que est inervada por el nervio pudendo (controlable).

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El mesocolon es el mesenterio del intestino grueso. La exura sacra no es la curvatura en s, es el punto en que se inicial a curvatura. Por tanto, entrenando la musculatura del suelo plvico podramos llegar a controlar este esfnter. 117

Relaciones del recto A continuacin vamos a dividir el recto en tres porciones y hablaremos de las relaciones que mantiene cada una de sus partes. El primer tercio es intraperitoneal, el segundo tercio es retroperitoneal (tiene peritoneo por delante) y el tercer tercio es extraperitoneal (no se relaciona en absoluto con el peritoneo). El tercio superior est completamente rodeado por el peritoneo y anteriormente se relaciona con las asas intestinales y la vejiga (o tero). Del peritoneo se emitirn unos fondos de saco que se dedicarn a cubrir anteriormente el tercio superior del recto. En el caso del hombre, este fondo de saco se llama fondo de saco rectovesical y separa la vejiga del recto. En el caso de la mujer, se denomina fondo de saco rectouterino y separa el tero del recto. Estos fondos de saco, no obstante, cubren nicamente la parte anterior del tercio superior, los laterales estn cubiertos por los fondos de saco pararrectales. Todos estos fondos de saco se deben tener en cuenta dado que son puntos en los que se pueden acumular residuos o pus de una infeccin en el peritoneo. Las relaciones posteriores del tercio superior son el sacro y el nal de la arteria mesentrica inferior.

Seccin sagital de la zona plvica (Netter L. 361) Si se mira con detalle podemos ver el fondo de saco rectovesical desde la cual se emite la fascia de Denonvilliers.

El tercio medio se relaciona posteriormente con las ramas terminales del plexo sacro49 y anteriormente con la fascia de Denonvilliers, una prolongacin del fondo de saco rectovesical/uterino que va hasta el suelo de la pelvis (sigue haciendo de tabique entre recto y vejiga/tero). El tercio inferior del recto se relaciona anteriormente con la ya mencionada fascia de Denonvilliers. Lateralmente se relaciona con el msculo obturador interno y con el piriforme.
El recto queda aislado del plexo sacro, las ramas de la cadena simptica y el piriforme por medio de la fascia presacra. 118
49

Del obturador interno partir el msculo elevador del ano, que es el que forma todo el suelo de la pelvis y el que da bras al esfnter interno del ano. En el espacio que hay entre el suelo plvico, el obturador interno y el elevador del ano encontramos el conducto de Alcock o pudendo. Por este conducto pasan el nervio pudendo, la arteria pudenda interna y la vena pudenda interna. Como ya sabemos, el nervio pudendo inerva a toda la musculatura del suelo de la pelvis y es importante saber que pasa por el conducto de Alcock ya que la propia fascia que forma el conducto puede llegar a presionarlo (se ve en Netter L. 392).
Vascularizacin del colon

Hasta ahora hemos visto como de la arteria mesentrica superior van a haber unas ramas que irrigan al intestino grueso: el ciego, el colon ascendente y la porcin derecha del colon transverso. Por debajo del colon transverso vemos como la aorta da la arteria mesentrica inferior50. De sta, la primera rama que saldr es la arteria clica izquierda, que se ir hacia la izquierda para vascularizar la parte superior del colon descendente. Esta arteria buscar la arteria clica media para as tambin irrigar la parte izquierda del colon transverso. La anastomosis entre la clica izquierda y la media se da en la parte posterior del colon transverso y forma la arcada de Riolano. A parte de esta clica izquierda, la mesentrica inferior dar las arterias sigDetalle de la vascularizacin arterial del colon descenmoideas, que acabarn anastomosndose dente, sigmoideo y recto. (Gray pg. 301). Vemos como para formar unas arcadas vasculares que la arteria mesentrica inferior no irriga los dos tercios disirriguen el colon sigmoideo. La mesent- tales del recto. rica inferior acabar a nivel del tercio superior del recto (arteria rectal superior), dejando los dos tercios restantes sin irrigar. La vascularizacin de estos dos tercios corre a cargo de la arteria rectal media (que proviene de la ilaca interna) y de la arteria rectal inferior (que viene de la arteria pudenda interna)51.

A modo de parntesis, se dijo que a esta altura tambin podamos ver como la aorta da las arterias renales y las arterias espermticas u ovricas (en funcin del sexo). Recordemos que a lo largo de todo su trayecto, la aorta dar unas arterias segmentarias que irrigan la mdula espinal
50 51

Huelga decir que la arteria rectal media irriga al tercio medio del recto y la rectal inferior vasculariza al tercio inferior del recto. 119

Repaso del circuito venoso corporal

Las yugulares y las venas subclavias desembocan en los troncos venosos braquioceflicos izquierdo y derecho, que a su vez desembocan en la vena cava superior para drenar en el atrio derecho. A la cava superior le vendr tambin la vena cigos, que recoge la sangre de todas las arterias segmentarias que van en busca de la columna vertebral. Esta vena es posterior a la vena cava inferior y est a la derecha de la aorta52 . A la cigos, que se origina entre L2 y L4, le llega (a nivel de T4-T6) la vena hemicigos, que va junto a la aorta. La vena cava inferior recoge la sangre de las venas hepticas, las venas renales, y de las ilacas comunes. Atencin, la sangre que procede del sistema digestivo jams drenar directamente a la vena cava inferior, antes pasar por el hgado. Por tanto, a la vena porta, que es la vena principal que entra por el hilio heptico, le llega la vena mesentrica superior y el tronco esplenomesentrico (vena esplnica + mesentrica inferior).

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Aprovecha el hiato artico del diafragma para as ascender a la cavidad torcica. 120

17. BAZO

El bazo es un pequeo rgano con forma de juda que se encuentra en el hipocondrio izquierdo. En el cadver tiene un color azul y en el vivo tiene un color rojo. Observamos una cara hiliar y una cara supercial o diafragmtica. El hilio del bazo se caracteriza porque entra la arteria esplnica (rama del tronco celaco) y sale la vena esplnica (que junto a la mesentrica inferior da el tronco espleno-mesentrico). Repecto al hilio, hablamos de una zona prehiliar o gstrica y una zona retrohiliar o renal. El polo superior del bazo es medial y el inferior es un poco ms lateral. El bazo no es un rgano que se encuentre libre. Est jado gracias a toda una serie de ligamentos: (a) ligamento gastroesplnico (al estmago), (b) ligamento esplenofrnico (al diafragma; precaucin con las fracturas costales izquierdas; dcima costilla), (c) ligamento Bazo. (Gray pg. 291). esplenoclico (al ngulo esplnico del colon), (d) ligamento pancretico-esplnico (en realidad se trata de un refuerzo del peritoneo parietal posterior que contacta con el pncreas).
HGADO

El hgado es la vscera ms grande del cuerpo. Pesa 1,5 kg. Es una glndula asociada al sistema digestivo que se localiza a nivel del hipocondrio derecho (la quinta costilla es su lmite superior). Podemos considerar al hgado como un rgano infradiafragmtico, intraperitoneal y supramesoclico. Macroscpicamente podemos diferenciar una cara diafragmtica (superior) y una cara visceral (inferior). La cara diafragmtica se divide en una parte anterior, otra posterior y otra superior completamente. La parte anterior de esta cara diafragmatica se relaciona con la cavidad pleural y las costillas; la parte superior con el lbulo inferior del pulmn derecho y el pericardio; y la parte posterior se relaciona con el ligamento coronario. Este ligamento coronario se extiende a los dos ancos y forma dos ligamentos triangulares (derecho e izquierdo). En la parte posterior del hgado observamos una zona desperitonizada (rea desnuda) que se relaciona con el rin derecho y su glndula suprarrenal. En la cara visceral del hgado se observan tres surcos que forman una especie de H: (a) surco sagital derecho, (b) surco sagital izquierdo y (c) surco medio. En la parte anterior del surco sagital derecho est la vescula biliar y en la parte posterior (aproximadamente) est la vena cava inferior. Del surco sagital izquierdo parte el ligamento redondo, que va hacia el ombligo. En ocasiones podemos ver una prolongacin del ligamento redondo que va en direccin a la vena cava inferior: el ligamento arancio. El surco medio es donde est el hilio o pedculo heptico.
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Los tres surcos nos limitan cuatro lbulos hepticos: (1) lbulo cuadrado, entre la vescula y el ligamento redondo; (2) lbulo caudado, entre la cava y el surco sagital izquierdo; (3) lbulo heptico derecho, a nivel del ngulo heptico del colon53 y el rin derecho con su glndula adrenal; y (4) lbulo heptico izquierdo, que se relaciona con el estmago y con el esfago abdominal. En una visin anterior vemos como el hgado es completamente liso. El ligamento falciforme nos tapa el lbulo heptico izquierdo, ya que va hasta la apsis xifoides del esternn y por la parte inferior se transforma en el ya mencionado ligamento redondo. El ligamento coronario no lo podemos ver, para ello tenemos que retirar prcticamente el hgado de la cavidad abdominal. Recordemos que este ligamento emite dos ligamentos triangulares, el derecho y el izquierdo (este ltimo va a buscar el diafragma). Por la parte superior y posterior del hgado vemos como salen unas venas suprahepticas (derecha, izquierda y media) que drenan a la vena cava inferior. Pedculo o hilio heptico Los elementos que forman parte de este hilio heptico son: (a) vena porta54, (b) arteria heptica propia, (c) conducto heptico comn, (d) plexo nervioso heptico (plexo celaco). La arteria heptica propia, que proceda de la comn, se divide en arteria heptica izquierda y derecha. Posterior a esta arteria encontraremos la vena porta. Las ocho ramas en que se divide la porta da la segmentacin al hgado (en ocho segmentos). El primer segmento coincide con el lbulo caudado, el cuarto con el cuadrado, el segundo y el tercero con el lbulo heptico izquierdo y el quinto, sexto, sptimo y octavo con el lbulo heptico derecho. Del hilio parte el conducto heptico comn, de unos tres centmetros de longitud, que viene de la convergencia del conducto heptico derecho (a la derecha de la arteria heptica derecha) y del conducto heptico izquierdo. El heptico comn dar el conducto cstico, que comunica con la vescula biliar. La fusin del conducto cstico con el heptico comn da lugar a un conducto de unos 12 cm de longitud llamado coldoco. Este coldoco pasa por detrs del duodeno, por dentro del pncreas y desemboca en la segunda porcin del duodeno (formando antes la ampolla de Vter). El conducto coldoco, antes de desembocar en el duodeno, recibir una aferencia: el conducto pancretico principal. Podemos considerar que el coldoco tiene una porcin supraduodenal, otra retroduodenal, una porcin intrapancretica y una intramural (la pared duodenal en la que desemboca). Vescula biliar La vescula biliar es una pequea bolsa (10-12 cm de longitud) que se encuentra en la cara visceral del hgado (y en la parte anterior), y que se comunica con el conducto heptico comn a travs del conducto cstico. Diferenciamos un fundus, un cuello y el conducto cstico en
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El peritoneo del ngulo heptico del colon y el del hgado pueden relacionarse. El hgado y la hipsis son las dos nicas estructuras corporales que les entra y sale una vena. 122

s. Antes del conducto cstico la vesicula biliar dispone de la vlvula de Heister, que es un mecanismo para dejar pasar o no la bilis. Tanto el cuerpo como el cuello de la vescula bilar estn adheridos al hgado gracias a que el peritoneo del propio hgado los rodea. La parte que crecer por patologa ser el fundus (ya que las otras partes estn ahogadas por el peritoneo heptico. La unin entre cuello e hgado es tan ntima que incluso hay unos poros de comunicacin que permiten el paso directo de bilis. La arteria cstica, que normalmente procede de la arteria heptica derecha, es la que se encarga de irrigar a la vescula biliar.

Hgado in situ (y reejado). (Netter L. 288). El estmago tiene un peritoneo visceral tanto por la parte anterior como por la parte posterior. Estos dos peritoneos convergen a nivel de la curvatura menor del estmago y forman el ligamento gastroheptico (omento/epipln menor). Este ligamento va a buscar el pedculo heptico y lo rodea completamente. Vemos tambin como el ligamento gastroclico forma el omento mayor.

Nota sobre el peritoneo: la fascia de coalescencia o de Told es la que se encarga de unir las dos partes del peritoneo parietal posterior que se reejan a nivel del colon ascendente y el descendente. Por detrs del peritoneo parietal posterior encontramos duodeno y pncreas.

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18. APARATO URINARIO Introduccin

El aparato urinario est formado por dos riones, dos urteres, una vejiga urinaria y una uretra. Se encarga principalmente del ltrado de la sangre y de la produccin de orina. Los riones, los urtres y la vejiga son iguales entre hombre y mujer; la nica divergencia la encontramos en la uretra.
Riones

Los riones son dos rganos retroperitoneales con forma de habichuela y de un color marrn/ rojo oscuro. Para hacernos una idea, mide 11 cm de alto, 5 cm de ancho y 3 cm de grosor. Cada rin tiene dos extremos o polos, uno superior y otro inferior. Tambin hablaremos de dos bordes: uno interno (cncavo, donde encontramos el hilio renal) y otro externo (convexo). El extremo superior se relaciona con la glndula suprarrenal, el extremo inferior es libre55 . El borde externo se relaciona con estructuras diferentes en funcion del rin del que hablemos. En los dos riones la cara posterior se relaciona con la musculatura lumbar (parte del iliopsoas, el cuadrado lumbar) y con algunos nervios del plexo lumbar (ilehipogstrico e ileoinguinal). La relacin que mantienen los riones con estos dos nervios es bastante importante dado que una piedra en los riones o un tumor pueden presionar estos nervios dando un dolor irradiado ubicado en las regiones que inervan estos nervios.
Relaciones que cambian entre los dos riones Rin derecho Borde externo Colon ascendente Cara anterior Hgado, duodeno y colon ascendente Rin izquierdo Borde externo Colon descendente Cara anterior Estmago, pncreas, bazo y colon descendente

El hilio renal, que se encuentra en el borde interno del rion, es el punto de entrada de la arteria renal 56 y de salida de la vena renal y del urter. La estructura ms anterior de este hilio es la vena, despus est la arteria y nalmente est el urter (la estructura ms posterior). La continuacin interna de este hilio, que para verla tendramos que hacer un corte coronal del rin, es el seno renal, en el que conuyen los diferentes clices mayores que conforman la pelvis renal. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, mientras que la arteria renal izquierda es ms corta que la derecha (que debe pasar por detrs de la vena cava inferior). El rin izquierdo es ms alto que el derecho (el derecho tiene el hgado encima). Ms o menos los encontramos desde T10 a L3 y el hilio renal est a la altura de L1. Ambos
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Por libre nos referimos a que no est relacionado directamente con alguna estructura de la cavidad abdominal.
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La arteria renal parte de la aorta (y la vena renal desemboca a la vena cava inferior). Recordemos que de la aorta salen una serie de ramas (arterias) segmentarias que van a irrigar a la mdula espinal. 124

riones tienen una fascia renal que los rodea. Esta fascia no es ms que una reexin de la fascia transversalis. Entre rin y fascia renal hay una masa de tejido conectivo denominada grasa perirrenal, y por fuera de esta fascia hay otro cmulo de grasa llamado grasa pararrenal. Para hacernos una idea, entre el extremo inferior del rin y la cresta ilaca hay 2,5 cm. Como ya hemos dicho, la rama arterial principal que entra al rin para que su sangre sea ltrada es la arteria renal. sta, al introducirse en el rin, se divide inicialmente en una arteria renal anterior y otra posterior, para despus dividirse en las arterias interlobulares, que van entre los diferentes lbulos renales. Las interlobulares, al llegar a la zona de unin entre la corteza y la mdula renal, se exionan y pasan a llamarse arterias arcifomes, que dan diferentes ramas que van hacia la corteza y la mdula. El circuito venoso es bastante similar, con todas las venas desembocando en la vena renal, que va a la vena cava inferior. La inervacin corre a cargo del sistema nervioso vegetativo: parasimptico (nervio vago)
y simptico (nervios esplcnicos mayores).

Aparato urinario. (Netter L. 329). Recomiendo otras lminas para ver con detalle la vascularizacin y el interior del rin (p. ej., lminas 330, 332 y 335.

Glndula suprarrenal

Las glndulas suprarrenales estn ubicadas en el extremo superior del rin y estn aisladas del mismo por medio de una cpsula brosa. La fascia renal tambin cubre esta cpsula brosa. La glndula suprarrenal derecha tiene forma de pirmide y la izquierda de semiluna. Su funcin principal es la secrecin de hormonas. Al igual que el rin, y si no lo dije en el tema de rin aprovecho ahora para decirlo, la glndula suprarrenal tiene una mdula y una
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corteza. La mdula secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) 57 y la corteza secreta hormonas esteroideas.

La vascularizacin arterial de la glndula suprarrenal corre a cargo de: (a) ramas directas de la aorta, (b) ramas de las frnicas inferiores y (c) ramas de la arteria renal. El circuito venoso de la suprarrenal derecha desemboca en la vena cava inferior y el de la izquierda desemboca en la vena renal izquierda. La inervacin es la misma que la de los riones: parasimptico (vago) y simptico (nervios esplcnicos mayores).
Urter

Los urteres son unos tubos musculares y membranosos de unos 25 cm de longitud (igual que el esfago y el duodeno). Conectan los riones con la vejiga, llevando la orina que se forma en los primeros hacia la vejiga. Como esta orina no bajar nicamente por efecto de la gravedad, la musculatura de los urteres favorecer el transporte de dicha orina. Lo ms importante que debemos saber del urter son sus relaciones. Aproximadamente parte desde T12-L1 y distinguimos una porcin abdominal y una porcin plvica, de unos 12,5 cm cada una. Consideramos que la porcin plvica empieza como tal a partir de las crestas ilacas. La porcin abdominal del urter cruza anteriormente los nervios ileohipogstrico e ileoinguinal y el msculo psoas mayor. Posteriormente, la porcin abdominal del urter cruza la arteria y la vena espermticas/testiculares (hombres) u ovricas (mujeres). Al llegar a la cavidad plvica (y por tanto ya hablamos de porcin plvica del urter), Urteres. (Gray pg. 332). Se observan parte de sus el urter discurre anteriormente a los vasos ila- relaciones. Recomiendo Netter L. 329 cos comunes y al nervio obturador. En su parte anterior se relaciona con el conducto deferente (hombre) o con la arteria uterina (mujer). El urter buscar la vejiga por la parte posterior, atravesar todas sus capas musculares y sta le formar una especie de repliegue que evita que cuando la vejiga est llena se aboque ms orina hacia la misma58.
57 58

Por lo que es una glndula muy relacionada con el estrs.

En los nios pequeos, por debilidad de la capa muscular de la vejiga (y por tanto que el pliegue no est lo sucientemente desarrollado), es relativamente habitual que se den reujos vesicouretrales, producindose infecciones urinarias. 126

Por lo que respecta a su estructura en s, el urter est formado por una capa externa, una capa media (bras musculares lisas) y una capa mucosa. Esta capa mucosa no contiene glndulas, por lo que la orina que sale del rin no sufre ninguna modicacin en su camino hacia la vejiga. El urter es una estructura, al igual que el rin, retroperitoneal. La vascularizacin arterial corre a cargo de diferentes arterias en funcin del segmento del urter en el que nos jemos. La parte superior est irrigada por la arteria renal, la parte media por ramas directas de la arteria abdominal y de las arterias ovricas/testiculares, y la parte inferior por parte de ramas de la arteria ilaca interna. La vascularizacin venosa es similar; las venas drenarn en las venas testiculares/ovricas y en las venas renales. La inervacin es vegetativa: plexo hipogstrico superior e inferior y plexo renal.
Vejiga urinaria

La vejiga es un rgano hueco muscular y membranoso ubicado en la parte inferior de la pelvis menor, por detrs de la snsis pbica. Tiene tres funciones principales: (a) recibir la orina, (b) almacenarla y (c) expulsarla a travs de la uretra. Tiene una capacidad que oscila entre los 250 y 300 cm3. Puede llegar a alcanzar, no obstante, los dos o tres litros de capacidad. Si esto se produce, podra suceder que la pared muscular no pueda responder debido a la elevada dilatacin (globo vesical) y, por tanto, para evacuar la orina se tenga que recurrir a una sonda (porque es incapaz de contraerse). En ocasiones puede suceder que con volmenes de orina de unos 50 cm3 ya tengamos la sensacin de vejiga llena; esto es tpico de las cistitis. Como ya hemos dicho, la vejiga est en la parte inferior de la pelvis menor. Se trata de un rgano infraperitoneal, el peritoneo cubre a la vejiga y forma una de sus capas. Las relaciones que mantiene la vejiga con otras estructuras son diferentes en el hombre y en la mujer.
Relaciones de la vejiga Superiores Asas intestinales (aisladas por el peritoneo) Inferiores Musculatura del suelo plvico. En el caso del hombre tambin con la prstata. Anteriores Snsis pbica Posteriores Recto (hombre), tero (mujer)

La vejiga tiene una forma que depende mucho de si est llena o vaca (depende de su estado de repleccin). Si est llena tiene forma esfrica y si est vaca adopta una forma piramidal. Hablaremos59 de una cara Vejiga. (Gray pg. 400). posteroinferior (base de la vejiga), la inferolateral y la superior. El punto de convergencia de la cara posteroinferior con la inferolateral es el cuello vesical, el lugar en que la vejiga se contina con la uretra. La convergencia entre la

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Los libros no se aclaran con el nombre de las diferentes caras. 127

cara superior con la cara inferolateral es el vrtice la vejiga, que es siempre anterior y superior y donde encontramos el uraco. Los medios de jacin de la vejiga son distintos en hombres y en mujeres. Sobre todo se encuentran a nivel del cuello vesical. En hombres est el ligamento puboprosttico, que son bras tendinosas que van desde el msculo elevador del ano hasta la prstata. Estas bras tienen bras musculares asociadas que forman el msculo puboprosttico. En mujeres encontramos el ligamento pubovesical, que va desde la snsis pbica hasta la vejiga (y al igual que ocurra con el ligamento puboprosttico, se formar un msculo pubovesical por las bras Visin posterior de la vejiga. (Netter L. 384). Se aprecia perfectamente como el urter, que es una estructura retroperitomusculares asociadas con este liga- neal, pasa posteriormente a los conductos deferentes. Recordemos que la vejiga es infraperitoneal. mento). La parte superior de la vejiga est cubierta, como hemos dicho, por el peritoneo. Este peritoneo recibe el nombre de pericistio y forma unos fondos de saco: el fondo de sacro rectovesical o de Douglas60 (hombres) y el fondo de saco uterovesical (mujeres). Recordemos que desde la parte inferior del fondo de saco de Douglas se emite la lmina prostatoperitoneal 61 o fascia de Denonvilliers. El pericistio aisla la vejiga de las asas intestinales que tienen por encima. En el hombre 62, los urteres pasan posteriores a los conductos deferentes, que se dirigen hacia la prstata. En la parte inferior y posterior de la vejiga observamos las vesculas seminales. Lateralmente a la vejiga nos encontramos con el msculo ilaco, el obturador interno y el elevador del ano. Adems, encontramos los fondos de saco paravesicales (formados a partir de la parte inferior del peritoneo). Recordemos la importancia quirrgca de estos fondos de saco (foco de infecciones porque se acumulen restos). Anterior a la vejiga nos encontramos con la musculatura abdominal, por detrs de la cual est la fascia transversalis, e interna a esta la fascia umbilicovesical (aqu est el uraco). Posterior a este uraco est el peritoneo que por esta zona adopta el nombre de pericistio. Entre la fascia transversalis y la umbilicovesical queda un espacio: el espacio prevesical o de Ret60 61 62

El fondo de saco de Douglas en la mujer es el fondo de saco rectouterino. La misma denominacin para hombres y para mujeres.

En el caso de la mujer, la Dra. Miguel nicamente dijo que la vejiga se relaciona posteriormente con el tero y con la parte superior de la vagina. 128

zius. En este espacio encontramos una gran vascularizacin venosa que debe ser tomada en

cuenta en el caso de que hagamos una intervencin quirrgica en la zona (plexo venoso de Santorini). Para verlo recomiendo Netter L. 365. Estructura de la vejiga. Vascularizacin La pared de la vejiga consta de cuatro capas: el pericistio, una capa muscular, la submucosa y la mucosa. La capa muscular63 est formada a su vez por varias capas: (a) capa longitudinal externa, formada por el msculo pubovesical/puboprosttico; (b) capa media circular, cuyas bras se condensan en la parte inferior de la vejiga para formar el esfnter interno de la vejiga; (c) capa interna longitudinal, con unas bras muy delgadas. De la submucosa no hay nada que decir y de la mucosa comentar que tiene una serie de repliegues (pliegues vesicales) a excepcin de una zona, que se mantiene tensa: el trgono. Este trgono es el tringulo que se forma entre la convergencia de los urteres y el punto de salida de la uretra. Tanto el trgono como el esfnter interno de la vejiga estn inervados por el sistema nervioso simptico, por lo que impiden la miccin. El resto de la vejiga est inervada por el parasimptico. La vascularizacin de la vejiga (arterial) corre a cargo de la arteria vesical superior (proviene de la arteria umbilical y sta a su vez de la ilaca interna) y de la arteria vesical inferior (que viene de la ilaca interna). Las venas vesicales superior e inferior drenan a la vena ilaca interna. Finalmente, por lo que respecta al sistema linftico, la linfa drenar a los gan-

Visin frontal de una vejiga de mujer. (Netter L. 366). Se observa que el trgono presenta una supercie lisa. Esta imagen tambin es interesante para comprender las diferentes porciones de la uretra que se describen en el siguiente apartado.
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Esta capa es la responsable de que en ocasiones nos reramos a la vejiga como msculo detrusor. 129

glios linfticos perivesicales y a los ganglios asociados a las ilacas internas y externas. Estos ganglios son importantes en el carcinoma de vejiga.
Uretra

La uretra masculina diere de la femenina principalmente por su longitud y por sus relaciones. La uretra masculina mide entre 15 y 20 cm y la femenina nicamente 3 o 4 cm. Debemos pensar que la uretra masculina debe atravesar todo el pene. La uretra femenina 64 tiene cuatro porciones: (a) porcin intramural, la continuacin del esfnter uretral interno; (b) porcin plvica, en relacin con la vagina; (c) porcin membranosa, en relacin con el diafragma urogenital (parte anterior del suelo de la pelvis); (d) porcin perineal, que desemboca en la vulva (anteriormente a la vagina). Est vascularizada por ramas de la arteria vesical inferior, ramas de las arterias vaginales y de la arteria pudenda interna. La inervacin corre a cargo del parasimptico y del simptico. Podemos controlar el diafragma urogenital (la porcin membranosa) pero no la uretra en s.

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Se dice que su reducido tamao es el motivo por el cual las mujeres son ms proclives a las cistitis. 130

19. APARATO GENITAL FEMENINO Introduccin

El aparato genital femenino consta de unos rganos genitales internos (ovarios, trompas uterinas, tero y vagina) y de unos rganos genitales externos (labios menores, labios mayores, vestbulo de la vagina, glndulas vestibulares y el cltoris).
Ovario

Los ovarios son unas estructuras redondeadas u ovaladas de unos tres centmetros de longitud. Se ubica en la parte inferior de la cavidad plvica, entre las arterias ilacas externa e interna: la fosa ovrica. El ovario mantiene relaciones importantes con el nervio obturador (relacin posterior) y con las asas intestinales. Los ovarios en un origen, y al igual que los testculos, eran unas estructuras ubicadas en la parte ms superior y posterior del abdomen, para ir descendiendo durante el desarrollo embrionario hasta alcanzar la fosa ovrica. Los ovarios se encargan de: (a) gametognesis y (b) produccin de hormonas sexuales (p. ej., estrgenos). El color de los ovarios es blanco-azulado. Su textura ir variando con la edad: las niLigamentos del ovario. (Netter L 371). as los tienen lisos, una mujer madura los tiene rugosos (debido a las cicatrices que forman las ovulaciones), y nalmente en la senectud los encontramos muy cicatrizados. El ovario tiene un extremo superior o extremo tubrico y un extremo inferior o extremo uterino. El extremo tubrico se relaciona con la trompa uterina a travs del ligamento tuberoovrico. El extremo uterino est relacionado con el tero a travs del ligamento tero-ovrico (o ligamento propio del ovario). Por su extremo tubrico tambin observamos el ligamento suspensorio del ovario, por el que se introducen la arteria y vena ovricas. El ovario es una estructura intraperitoneal. El peritoneo rodea tanto por delante como por detrs del tero, formando el ligamento ancho (el ligamento suspensorio forma parte de este ligamento ancho). Si efectuamos un corte frontal de un ovario, veremos que se distingue una corteza y una mdula. En la corteza es donde encontramos la mayor parte de los gametos. La vascularizacin del ovario corre a cargo de la arteria ovrica, que viene directamente de la aorta abdominal. La vena ovrica derecha drena a la vena cava inferior y la vena ovrica izquierda drena a la vena renal izquierda. El hipotlamo es el que regula el desarrollo del ovario.

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Trompas uterinas

Las trompas uterinas o de Falopio son los dos conductos que llevan los ovocitos desde el ovario hasta el tero. En el tercio ms externo de estas trompas es donde se puede producir la fertilizacin del ovocito (fecundacin) 65. Anatmicamente podemos distinguir tres porciones: (a) infundbulo, (b) ampolla y (c) istmo. El infundbulo dispone de unas franjas tubricas o fmbrias, una de las cuales (la ms larga) es el ya mencionado ligamento tbero-ovrico. La ampolla es la parte ms superior y mide unos 3 cm. El istmo es la parte que atravesar la pared muscular del tero para acabar en la cavidad uterina, mide unos 2 cm. Podemos distinguir una porcin extra- y otra intrauterina.

Peritoneo en la pelvis fememina. (Gray pg. 418). Ntese el fondo de saco rectouterino (de Douglas) y el vesicouterino.

Histolgicamente, podemos ver como la pared de la trompa de Falopio consta de una mucosa con cilios, una submucosa, una capa muscular cuyas contracciones favorecen el movimiento del ovocito66, y una serosa. La serosa no es ms que el peritoneo que rodea a las trompas, que en este punto se denomina mesoslpix. Las trompas uterinas estn irrigadas por ramas de las arterias ovricas y ramas de las arterias uterinas.
65 66

Precaucin, aqu pueden darse los embarazos ectpicos tubricos. Como ya va siendo costumbre, una capa externa de bras lisas longitudinales y otra interna circular. 132

tero

El tero es un rgano muscular liso ubicado en la cavidad plvica cuya funcin principal es la recepcin del ovocito fecundado y la anidacin del mismo en su interior. Como relacin anterior tiene la vejiga (fondo de saco vesicouterino), como posterior tiene el recto (a travs del fondo de saco rectouterino o de Douglas), como inferior la vagina, como superior las asas intestinales y lateralmente encontramos el ligamento ancho. Anatmicamente distinguimos tres porciones en el tero: un fondo, que est por encima de la desembocadura de las dos trompas; un cuerpo uterino (zona media); y un crvix o cuello uterino67 (parte inferior). Este cuello uterino est encajonado en la vagina. El ligamento redondo va desde el tero hasta los labios mayores pasando por el interior del conducto inguinal. De este modo ja externamente el tero. Desde una perspectiva histolgica podemos dividir la pared uterina en tres capas: una capa externa (permetrio, que es peritoneo), una capa media (miometrio; capa muscular) y una capa interna (endometrio). La capa mucosa o endometrio no presenta pliegues (como s ocurra, por ejemplo, en la vejiga); en todo caso hay unos pliegues palmeados a nivel del cuello del tero. La vascularizacin del cuello del tero depende de la arteria uterina, la cual proviene de la arteria ilaca interna. Esta arteria uterina se anastomosar con la arteria ovrica (rama directa de la aorta), para formar una arcada vascular por la parte lateral del tero, irrigando a ste y a la parte superior de la vagina. Las venas uterinas desembocan en la vena ilaca interna. En las paredes del tero se observan ganglios linfticos relacionados con los vasos sanguneos y con el grupo especco que encontramos en la ilaca interna. La inervacin corre a cargo del plexo hipogstrico inferior (parasimptico + simptico?).
Vagina (Netter L. 370)

La vagina es la porcin ms distal de los genitales internos femeninos. Se trata de un conducto muscular y membranoso elstico de aproximadamente 10 cm de longitud que comunica el tero con el exterior. Su principal cometido (a parte de ser el canal del coito) es permitir el paso del feto desde el tero hacia el exterior. En condiciones normales, las paredes de la vagina estn en contacto, a excepcin de su porcin ms superior, en la que est encajonado el cuello del tero. Por lo que respecta a sus relaciones, anteriormente se relaciona con la vejiga y el inicio de la uretra; posteriormente con el recto (fascia de Denonvilliers); y superiormente con el cuello uterino (se forman unos repliegues). Inferiormente la vagina se abre a los labios mayores y menores. En mujeres vrgenes la vagina, en su porcin inferior, dispone de una especie de membrana semilunar o anular, el himen. Esta membrana, al romperse, forma unas cicatrices (carnculas himeneales).

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El cuello uterino se contina con la vagina. En el punto de unin entre los dos hay un cambio de epitelio en el que se puede producir un cncer (cncer de cuello de tero). 133

La pared de la vagina consta de una adventicia, de una capa muscular y nalmente de una mucosa. La mucosa tiene una serie de pliegues, unos transversales (pliegues vaginales; en medio estn los surcos infundbulo-himeneales), y otros longitudinales (columnas de la vagina). Tomando como criterio su vascularizacin, la vagina puede ser dividida en tres partes: (a) parte superior (irrigada por ramas de la arteria uterina); (b) parte media e inferior (irrigadas por las arterias vaginales). Las arterias vaginales que irrigan al tercio medio provienen de la arteria vesical inferior y las arterias vaginales que irrigan al tercio inferior provienen de la arteria pudenda interna (ilaca interna) y de ramas de la arteria ilaca interna. La inervacin corre a cargo de los nervios sacros (parasimptico) y del plexo hipogstrico inferior (simptico). Atencin, el tero y la vagina forman un ngulo de 90. Cuando la vejiga se va llenando este ngulo va aumentando sus grados.
Genitales externos

Los genitales externos de la mujer son: (a) labios mayores, (b) labios menores, (c) cltoris, (d) glndulas vestibulares, y (e) vestbulo. La suma de todas estas estructuras es lo que comnmente llamamos vulva. (a) Labios mayores. Son dos repliegues msculo-cutneos que equivalen al escroto del hombre. En la parte superior los dos labios mayores forman la hendidura pudenda. Los labios mayores se continan superiormente con el monte de Venus y tanto este ltimo como los primeros estn recubiertos por folculos pilosos. El punto anterior de convergencia de los dos labios es la comisura anterior, y el punto posterior es la comisura posterior. En los labios mayores se inserta el ligamento redondo. La vascularizacin corre a cargo de ramas de la arteria pudenda externa e interna. Los labios mayores estn inervados por nervios del sistema nervioso perifrico: ileoinguinal, ileohipogstrico, pudendo, cutneo femoral posterior. (b) Labios menores. Se trata de dos repligues cutneos ms pequeos que los labios mayores y que se encuentran profundos respecto a stos. Estn separados entre ellos por el surco interlabial. Por el extremo posterior los dos labios coinciden en la comisura posterior. Por la parte anterior los labios menores forman el prepucio del cltoris o capuchn. Este prepucio se une al cltoris a travs del frenillo del cltoris. Los labios mayores y los menores tienen la misma capa interna, la misma irrigacin y la misma inervacin. (c) Cltoris. Es el equivalente del pene en el hombre. Est formado por dos cuerpos cavernosos muy bien vascularizados que se originan en las ramas isquiopubianas. En la parte ms anterior del cuerpo del cltoris encontramos el glande del cltoris. Misma vascularizacin y misma irrigacin que con los labios. (d) Vestbulo de la vagina. Es la zona que se encuentra entre los labios menores. Aqu hallamos la desembocadura de la uretra (anterior) y de la vagina (posterior). Ms all de los genitales externos (ms posteriormente) encontramos el ano. Entre ano y genitales externos est el centro tendinoso del perin. (e) Glndulas vestibulares. Se abren a la zona que hay entre la desembocadura de la uretra y de la vagina y la lubrican.
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Glndula mamaria

Las glndulas mamarias son unos rganos accesorios del sistema reproductor, sobre todo en el de las fminas (aunque tambin est presente en los varones). Se encuentran en unas elevaciones que hallamos entre la segunda y la sexta costilla. Estrictamente, una glndula mamaria es una glndula sudorpara modicada, de secrecin exocrina y apocrina. Las glndulas mamarias se encuentran en las mamas, no son las mamas en s. Son superciales a la fascia profunda de la musculatura del trax, por lo que si un carcinoma invade esta fascia, probablemente tendr un mal pronstico. Est envuelta por tejido conectivo y soportada por los ligamentos suspensorios (de Cooper). Con el tiempo este ligamento pierde elasticidad. Morfolgicamente la glndula mamaria tiene una forma cnica: una base en contacto con la fascia profunda y un vrtice que conforma el pezn. En el pezn estn los poros galactforos, que permiten la salida de la leche al exterior. Los poros galactforos no son ms que el segmento nal de unos tubos que empiezan en la parte ms profunda de la mama (y que es lo que conocemos como glndula mamaria). En primer lugar, encontramos unos conductos interlobulillares que estn incluidos en el tejido conectivo interlobulillar, lugar donde se forma la leche materna durante el periodo de lactancia. Los conductos interlobulillares convergen en el conducto lobulillar, que al acercarse al pezn se dilatar y formar el seno galactforo. Finalmente, desde los senos parten los conductos galactforos (hay unos 15 o 20), que desembocan en los poros galactforos del pezn. La mastitis es la obturacin de uno de estos conductos. Alrededor del pezn est la areola de la mama, una capa de tejido en el que encontramos los tubrculos glandulares o de Montgomery. En estos tubrculos se forma una sustancia que lubrica el pezn durante periodos de lactancia. Tanto el pezn como la areola estn formados por tejido muscular liso que permite la contraccin de la zona. Ambos tambin presentan un tono de piel ms oscuro. La inervacin corre a cargo de los nervios intercostales (del cuarto al sexto) y del sistema nervioso vegetativo. La irrigacin arterial depende de la arteria torcica lateral, una rama de la axilar, las arterias intercostales, y la arteria torcica interna (rama de la subclavia). El retorno venoso es similar. Finalmente, los ganglios en esta zona son bastante importantes68: encontramos algunos que desembocan en la cadena linftica de la axila y otros que lo hacen en la cadena linftica de la zona paraesternal.

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El ganglio centinela est ubicado en la zona axilar. 135

20. APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Uretra

La uretra masculina, al igual que la femenina, consta de varias partes. En primer lugar nos encontramos con la uretra intramural, que es la que atraviesa la pared vesical. A continuacin est la uretra prosttica, englobada por la prstata, y a esta le sigue el diafragma urogenital (porcin membranosa). Finalmente encontramos la porcin ms larga, la peneana (tambin llamada esponjosa). A lo largo de su trayecto, vemos que tiene una serie de estenosis. Si efectuamos una serie de cortes transversales, veremos como la luz de la uretra va cambiando. En el meatro uretral tiene una forma vertical, en la porcin esponjosa tiene forma de T invertida, la porcin membranosa es horizontal y nalmente la prosttica es como una semiluna. Si efectuamos un corte coronal a nivel de la prstata veremos el veru muntanum. En ste vemos un oricio central (utrculo) y dos agujeros que lo anquean (conductos eyaculadores). El utrculo es un oricio ciego, un vestigio del conducto de Muller (embriologa).

Veru muntanum. (Netter L. 385). En esta visin podemos ver el veru muntanum. Se observa que la parte posterior de la prstata est bastante agujereado, permitiendo el paso de su secrecin hacia la uretra prosttica.

Testculos

Los testculos son dos estructuras con forma ovoidea que se localizan en la bolsa escrotal, por debajo del pene. Tiene una longitud de unos 4 o 5 cm y distinguimos una cara lateral y medial, un borde anterior y posterior, y un polo superior e inferior. Tienen una cierta inclinacin: el polo anterior es ligeramente ms anterior que el inferior. El borde anterior es libre, mientras que el borde posterior est recubierto por el epiddimo. El polo inferior tiene la consistencia de un globo ocular y es ms duro que el polo superior, que contiene el epiddimo. Como ya se vio en organografa, recordemos que la tnica albugnea emite unos tabiques desde el mediastino que dividen el parnquima testicular. La va espermtica empieza a nivel de los conos eferentes (hay unos 12). Estos conos conectan con el epiddimo, un largo conducto que consta de una cabeza, un cuerpo y una cola. La cola del epiddimo conecta con el conducto deferente ( = 3 mm y luz de 0,5 mm). En la parte inferior del testculo se encuentra el ligamento escrotal, que conecta con el escroto. Debemos tener cuidado con las torsiones testiculares, ya que dejan sin irrigacin al testculo y ste puede llegar a necrosarse.
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La irrigacin va a cargo de tres arterias que le van a llegar al testculo a travs del cordn espermtico, el cual es palpable. Estas tres arterias son: (a) arteria testicular (rama de la aorta abdominal), (b) arteria deferencial (rama de la vesical inferior), y (c) arteria funicular (rama de la epigstrica supercial. En el cordn espermtico, a parte de ver estas tres arterias, encontramos el conducto deferente y el plexo venoso pampiniforme. Este plexo da lugar a la vena testicular: la testicular izquierda drena en la vena renal izquierda y la derecha en la vena cava inferior. Conducto deferente y vescula seminal El conducto deferente tiene aproximadamente unos 40 cm. En un principio es una estructura extraabdominal que despus pasar a ser intraabdominal. A nivel de la vejiga, en su parte posterior, el conducto deferente pasa anteriormente al urter. Antes de llegar a la vescula seminal, el conducto deferente tiene una dilatacin, la ampolla deferencial. Este conducto tiene cuatro porciones: (1) funicular (ascendente), (2) inguinal (cuando se introduce en la porcin inguinal), (3) ilaca (a nivel de los vasos ilacos), y (4) plvica (la que est ya en la cavidad plvica). Las vesculas seminales son unos rganos de unos dos centmetros cuya funcin es formar la gran parte del volumen del semen. Se encuentran en la parte posterior de la vejiga y son laterales a los conductos deferentes. Su conducto excretor es el conducto eyaculador, que se introducir por la prstata (que est debajo) para acabar en la uretra prosttica. Escroto El escroto est formado por la fusin de diferentes capas. En primer lugar nos encontramos con la piel, la capa ms externa. Interna a la piel est el dartos, que va en busca del pene y tabica el escroto en dos compartimentos para as separar los dos testculos. A continuacun est la fascia espermtica externa, despus el msculo cremster (oblicuo interno), la fascias espermtica interna y nalmente la albugnea. Esta albugnea tiene dos capas, una capa parietal (periorpio) y una visceral (epiorpio). La sangre puede llegar a acumularse entre estas dos capas dando patologa.

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Prstata

La prstata es un rgano plvico atravesado por la uretra y por las vas espermticas que acaban en la misma. Anteriormente encontramos la snsis pbica, posteriormente el recto, inferior a la misma est el diafragma urogenital, y lateral a la misma est el msculo elevador del ano. Morfolgicamente es pequea, con un tamao de 3x3x4 cm y un peso de unos 25 gramos. Distinguimos una cara o lbulo anterior de otro posterior (separados por la uretra), cada uno con un origen embrionario independiente. Del lbulo anterior parte el esfnter voluntario de la uretra. El lbulo posterior se divide (tomando como referencia el conducto eyaculador) en una parte craneal y una caudal 69, y la caudal se puede dividir en una parte lateral izquierda y otra derecha. Como mecanismos de jacin, la prstata dispone de tres fascias o adventicias que la jan hacia estructuras que hay alrededor. La lmina preprosttica va desde la snsis pbica70 hasta la prstata. La lmina prostatoperitoneal (de Denonvilliers), va hacia el fondo de saco de Douglas (rectovesical). Finalmente, la lmina sacro-recto-perineal(prostato)-pubica es lateral a la prstata. Aunque parezca obvio, remarcar tambin que la prstata se engancha por encima a la vejiga urinaria y por debajo al diafragma urogenital. La irrigacin de la prstata depende ramas de la hipogstrica, de la vesical superior y del a inferior. La sangre venosa retornar por el plexo prosttico en direccin al espacio de Retzius.
Pene

El pene es el rgano erectil masculino. Se localiza por encima de la bolsa escrotal y por debajo de la snsis pbica. La snsis nos delimita una porcin perineal (interna) y una porcin libre. En posicin no erectil, el ngulo que forma el pene con la snsis es de 90 y su longitud va de 8 a 12 cm. En posicin erectil el pene tiene una longitud de 15 a 20 cm y una circunferencia de 8 a 12 cm. El pene consta de dos cuerpos cavernosos y de un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos en estado no erctil tienen forma cilndrica y al estar erectos tienen una forma triangular. A modo de soporte, el pene dispone de: - Un ligamento suspensorio del pene, que baja desde la snsis pbica y lo rodea completamente por su base. - Un ligamento isquiocavernoso, que ja el cuerpo cavernoso a nivel del isquion. - Un ligamento bulboesponjoso, que va desde un cuerpo cavernoso a otro, cerca de la base.

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La hiperplasia benigna de prstata (HBP) suele afectar a esta porcin, mientras que el adenocarcinoma afecta a la porcin caudal.
70

Recordemos que por detrs de la snsis pbica est el plexo venoso de Santorini. 138

En la parte ms anterior el cuerpo (esponjoso) sufre una modicacin: el glande. El surco que se forma entre el cuerpo del pene y el glande es el surco balanoprepucial, aqu encontramos las glndulas de Tysan (lubrican el glande). Todo el glande est recubierto por una piel de un tono ms oscuro, el prepucio. En la parte inferior del glande encontramos la fosa navicular, en la cual hallamos el frenillo que se une al prepucio. SI efectuamos un corte frontal del pene veremos como los cuerpos cavernosos tienen unas trabculas cavernosas y unas arterias cavernosas (con sus ramas, las helicinas); en suma esto hace que los cuerpos cavernosos estn adaptados para la ereccin. Si nos jamos en las capas que forman el pene, veremos que son: (a) piel, (b) fascia supercial del pene, (c) celulosa, y (d) fascia profunda del pene. Por debajo de la fascia supercial encontramos la vena supercial del pene (vena dorsal supercial) y por debajo de la fascia profunda est la vena profunda del pene (vena dorsal profunda) junto a las arterias dorsales del pene (rama de la pudenda interna).

Corte coronal del pene (Netter L. 381).

Respecto a su irrigacin, el pene dispone de una doble irrigacin: una sistmica y otra para la ereccin. De la sistmica se encarga la arteria dorsal del pene y de la ereccin se encargan las ramas de la arteria cavernosa (hipogstrica). Para acabar, la inervacin tambin es doble: una somtica (genitrocrural, ileohipogstrico) y otra vegetativa (plexo hipogstrico [sp] y plexo sacro [ps]). El parasimptico se encarga de la ereccin y el simptico de la eyaculacin (Dr. Ramos: el orgasmo es simptico y agradable).

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21. SISTEMA LINFTICO Introduccin y funciones

El sistema linftico recoge todos los elementos que se pierden en el momento en que hay un intercambio entre arterias y venas. Todo el lquido recogido ser devuelto a la circulacin sangunea. El sistema linftico consta de: (a) plexos linfticos (vasos + capilares linfticos71), (b) ganglios linfticos, y (c) conglomerados de tejido linftico (en el sistema digestivo72, bazo, timo, etc). El sistema linftico permite el drenaje de lquidos, de protenas, de iones... y devolverlos hacia la circulacin sangunea (a la venosa). Permite la absorcin de lpidos en las vellosidades intestinales y es un mecanismo de defensa que tiene el organismo debido a la cantidad de clulas del sistema inmunitario que hay en este sistema (ganglios u rganos accesorios como el bazo).
Estructuracin

En primer lugar tenemos unos capilares linfticos ciegos que pasarn a ser vasos linfticos y despus unos vasos linfticos de mayor calibre que tendrn unas discontinuaciones en su trayecto: los ganglios linfticos. Los ganglios pueden ser divididos en (1) superciales y (2) profundos. Los superciales son palpables y los encontramos en la regin cervical, axilar e inguinal. Los profundos no son palpables y encontramos los siguientes grupos: ilacos (en la regin inguinal profunda), lumbares (relacionados con las vrtebras), torcicos (trquea, bronquios), mesentricos (tubo digestivo), y portales (hgado). Todos los vasos linfticos van hacia la cavidad torcica. No obstante, la manera en que lo hacen vara en funcin de si es el lado izquierdo o derecho. En el lado izquierdo los vasos conuyen en el conducto torcico y en el lado derecho van hacia el conducto linftico derecho. El conducto linftico derecho se origina en el cuello y a ste le drenan los vasos linfticos que recogen la linfa del hgado, pulmn derecho, pleura derecha, corazn y brazo derecho. Este conducto drenar en la vena subclavia derecha. Por el otro lado, el conducto torcico est entre la vena cigos y la aorta, y es el vaso linftico ms grande por excelencia. Se considera que el origen de este conducto est a nivel de L2, la cisterna de Peckel, lugar en el que desembocan los vasos linfticos lumbares (derecho e izquierdo). Los vasos linfticos lumbares recogen la linfa de la extremidad inferior, la pelvis, la pared abdominal, las glndulas adrenales, parte de la columna lumbar, los riones y la pelvis. Adems, a la cisterna de Peckel le llegan vasos linfticos procedentes del estmago, el bazo y el intestino delgado. La cisterna de Peckel se contina en el ya mencionado conducto torcico, el cual desembocar en la conuencia ygulo-subclavia izquierda (para ello atraviesa el diafragma por el hiato artico y se ubica detrs del estmago).

71 72

Difciles de ver en el cadver. Como el anillo de Waldeyer (faringe) o las placas de Peyer (intestino). 140

22. MUSCULATURA DEL SUELO PLVICO Introduccin

La musculatura del suelo plvico es la que se encarga de cerrar el abdomen por su parte inferior. Se trata de musculatura estriada y por tanto inervada por el sistema nervioso perifrico (voluntaria) 73. Consideramos que las paredes laterales de la pelvis son el coxal, el piriforme y el obturador interno; la pared posterior es el sacro y el coccix; la pared anterior es el pubis y la snsis pbica; la pared inferior es la musculatura del suelo plvico. Distinguimos dos planos musculares dentro de la musculatura del suelo plvico: un plano profundo (diafragma pelviano) y otro supercial (diafragma urogenital). (1) Diafragma pelviano: formado por el msculo elevador del ano, el coccgeo y el esfnter externo del ano. (2) Diafragma urogenital: formado por una musculatura profunda (msculo transverso profundo del perin + msculo esfnter de la uretra) y por una musculatura supercial (msculo transverso supercial del perin + bulboesponjoso + isquiocavernoso). A diferencia del diafragma pelviano, el diafragma urogenital nicamente abarca desde el centro tendinoso del perin hasta la snsis pbica.
Msculo elevador del ano

El msculo elevador del ano est formado por un conglomerado de bras o msculos. (a) Las bras ms anteriores dan lugar al msculo elevador de la prstata (puboprosttico) o al msculo pubovaginal. Como hemos dicho en los laterales de la cavidad plvica encontramos el msculo obturador interno. Este msculo forma un arco tendinoso a partir del cual saldrn algunos de los msculos que describiremos a continuacin. (b) Msculo puborrectal: va desde la snsis pbica hasta la parte posterior del recto, formando una especie de U alrededor suyo, reforzndolo en su parte posterior. (c) Msculo pubococcgeo: se origina en el cuerpo y las ramas del pubis y parte del arco tendinoso para insertarse en las vrtebras coccgeas. Tanto el msculo puborrectal como ste estn formados por las bras intermedias del msculo elevador del ano. (d) Ligamento ano-coccgeo: desde las vrtebras coccgeas hasta el oricio anal encontramos este ligamento. (e) Msculo ileococcgeo: va desde el arco tendinoso hasta el cccix. Est formado por las bras posteriores del elevador del ano. En este plano tambin nos es posible encontrar el msculo isquiococcgeo y el piriforme. El isquiococcgeo, que ya no pertenece al elevador del ano, va desde la espina citica (o isquitica) hasta la parte ms inferior del sacro. El piriforme ocupa una posicin bastante posterior. El msculo esfnter externo del ano no son ms que unas bras que rodean al oricio anal, reforzando su salida. La inervacin de toda esta musculatura depende del nervio pudendo (SNP).
73

Parte de las incontinencias pueden resolverse si entrenamos esta musculatura. 141

Diafragma pelviano. (Gray pg. 392). El msculo coccgeo es el isquiococcgeo. Ntese tambin el arco tendinoso del msculo obturador interno.

Musculatura urogenital

La musculatura urogenital (diafragma urogenital) ocupa el plano ms supercial dentro de la musculatura plvica. Est limitada a la parte ms anterior del suelo de la pelvis. El centro tendinoso del perin, que se encuentra entre vagina y recto, servir como punto de partida de esta musculatura. Recordemos que esta musculatura se divide en un grupo profundo (gp) y un grupo supercial (gs). (a) Msculo transverso profundo del perin (gp): es el equivalente al elevador del ano, va desde la parte ms anterior (pubis y ramas del pubis) hasta el centro tendinoso del perin, tapando toda la parte anterior. (b) Msculo esfnter de la uretra (gp): rodea al oricio ms externo de la uretra. (c) Msculo transverso supercial del perin (gs): va desde las espinas citicas hasta el centro tendinoso del perin. Refuerza la zona medial. (d) Msculo bulboesponjoso (gs): se origina en las snsis pbicas y sus bras convergen en el centro tendinoso del perin. Ayudan a reforzar el pene (o el clitoris) posteriormente. Este msculo es ms extenso en el aparato genital masculino. (e) Msculo isquicavernoso (gs): se origina en las tuberosidades isquiticas y convergen para cubrir los cuerpos cavernosos del pene o el cltoris. La inervacin corre a cargo del nervio pudendo. La musculatura del suelo plvico tendr sus propias fascias, en parte para aislarse de las vsceras internas (el elevador del ano es el que est ms en contacto con sta).

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Espacio perineal profundo. (Gray pg. 396). (A) Mujeres y (B) hombres.

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PRCTICAS 1 y 2 ANATOMA: LBULOS CEREBRALES

Estructura histolgica de la corteza cerebral (Crossman pg. 136)

La corteza cerebral forma la supercie externa del hemisferio cerebral. Consta de una capa de varios milmetros de espesor, compuesta por cuerpos de clulas nerviosas, arborizaciones dendrticas e interconexiones sinpticas. A principios del s. XX, el anatomista sueco Brodmann realizacin un mapa citoarquitectnico numrico de la corteza cerebral, basndose en sus caractersticas histolgicas regionales. Aunque ampliamente reemplazado por el esclarecimiento de la funcin, en algunos casos hay una buena correspondencia entre las reas de Brodmann y las regiones denidas funcionalmente de la corteza. En esos casos, es comn mantener la numeracin de Brodmann con propsitos descriptivos. En un momento lejano de la historia evolutiva, la corteza cerebral se desarroll originalmente en relacin con la funcin olfatoria. Las partes logenticamente ms antiguas de la corteza (conocidas como arquicrtex y paleocrtex), como el hipocampo y otras partes del lbulo temporal, han mantenido a lo largo de la evolucin una asociacin con els sistema olfatorio y presentan una citoarquitectura primitiva, de tres capas. Estas regiones tienen importantes funciones en los aspectos emocionales de la conducta y en la memoria. Junto con otras porciones de la corteza y algunos ncleos suborticales constituyen el sistema lmbico. Sin embargo, la mayor parte de la corteza cerebral es una adquisicin ms reciente en trminos logenticos y se la conoce como neocrtex. Aunque su estructura citolgica detallada vara de una regin a otra, generalmente se considera formada por seis capas.
Capas del neocrtex Capa I La capa ms supercial, contiene algunos cuerpos de clulas nerviosas pero muchas prolongaciones dendrticas y axonales en interaccin sinptica. [capa molecular] Capa II Capa III Capa IV Capa V Capa VI Contiene muchas neuronas pequeas (cls. granulares), que establecen conexiones intracorticales. Recibe aferencias de la capa III. [capa granular externa]. Encontramos cls. piramidales pequeas. Aqu hay bras eferentes (hacia la capa II). [capa piramidal externa] Hay clulas granulares internas de mayor tamao. Le llegan aferencias del tlamo [capa granular interna] Encontramos cls. piramidales con bras eferentes hacia el cerebelo y mdula espinal [capa piramidal interna] Multiforme, hay todos los tipos celulares.

Nota: la corteza de un lbulo ser distinta a otros. Por ejemplo: el lb. frontal, de funcin ms motora, tendr una capa predominante de clulas con bras eferentes. Por el contrario, el lb. parietal, de funcin ms sensitiva, tendr una capa predominante de clulas con bras aferentes. Nota: al parecer, consideramos neocrtex si estn las seis capas, paleocrtex si hay de tres a cinco y archicrtex si hay menos de tres. Este archicrtex se puede encontrar en la corteza olfatoria.
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Organizacin funcional (Crossman pgs. 136-8)

La corteza cerebral es necesaria para la nocin de la conciencia y el pensamiento, la memoria y la inteligencia. Es la regin a la que ascienden nalmente todas las modalidades sensitivas (la mayora por va del tlamo) y donde se perciben conscientemente e interpretan en relacin con experiencias previas. La corteza cerebral es el nivel ms elevado en el que est representado el sistema motor. Es aqu donde se generan e inician las acciones. Lbulo frontal El lbulo frontal se sita anterior al surco central. Inmediatamente anterior el surco central, y corriendo paralelo a l, se encuentra el giro o circunvolucin precentral. Funcionalmente, se le conoce como corteza motora primaria. Corresponde al rea 4 de Brodmann. En el interior de la corteza del giro precentral, la mitad contralateral del cuerpo se encuentra representada en una forma somatotpica precisa, a menudo representada pictricamente como un homnculo motor. La representacin del cuerpo est invertida, con el rea de la cabeza localizada en la parte inferior del giro precentral, justo encima del surco lateral. Progresando superiormente, las reas sucesivas de la corteza representan los de- Homnculo motor (de Peneld) que muestra la dos de la mano, la mano, el miembro superior, organizacin somatotpica de la corteza motora el hombro, y el tronco. El miembro inferior est primaria. (Crossman pg. 137). representado en la cara medial del hemisferio, por encima del cuerpo calloso (lbulo paracentral). El rea de corteza destinada a una determinada parte corporal es proporcional, no a su tamao, sino al grado de precisin con que pueden ejecutarse los movimientos. Por tanto, la laringe, la lengua, la cara y los dedos de la mano estn representados por regiones relativamente grandes. La estimulacin de la corteza motora primaria produce la contraccin de grupos musculares aislados en el lado opuesto del cuerpo. La funcin de esta regin es el control de movimientos voluntarios y especializados, a veces descritos como movimientos fraccionados; el 30% de las bras corticoespinales (tracto piramidal) y corticonucleares bulbares, se origina en neuronas de la corteza motora primaria. La regin inmediatamente anterior a la corteza motora primaria se conoce como corteza premotora (rea 6 de Brodmann). sta incluye, en la cara lateral del hemisferio, las porciones posteriores de los giros frontales superior, medio e inferior. En la cara medial del hemisferior, la corteza premotora incluye una regin referida como corteza motora suplementaria. En ella, igual que en la corteza motora primaria, hay una representacin somatotpica
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del cuerpo aunque, a diferencia de la corteza motora primaria, la representacin parece ser bilateral en ambos hemisferios. La estimulacin de las reas corticales premotoras induce movimientos que estn menos focalizados que aquellos que se producen en la corteza motora primaria y afectan a grupos de msculos relacionados funcionalmente. Los movimientos evocados desde la corteza motora suplementaria tienden a ser de naturaleza postural, e implican a la musculatura axial y a la proximal de los miembros. Las reas corticales premotoras se cree que actan en la programacin y preparacin del cuerpo y en el control de la postura. Se la relaciona con los movimientos aprendidos o ya automatizados. La corteza premotora ejerce sus acciones en parte a travs de la corteza motora primaria, con la que est conectada mediante bras de asociacin cortas, y en parte mediante bras corticoespinales y corticonucleares bulbares. Alrededor del 30% de estas ltimas se originan en la corteza premotora74.

Visin lateral del hemisferio cerebral que muestra las principales reas funcionales. (Crossman pg. 135). Si se observa una seccin sagital medial se vera como algunas de estas reas siguen por esa zona.

En la porcin opercular (por encima de la rama ascendente de la cisura de Silvio) encontramos el rea de Broca (reas 44 y 45 de Brodmann). Reside en el hemisferio predominante (normalmente el izquierdo, no importa que seas zurdo o diestro). Este rea est relacionada con el lenguaje: se piensa aquello que se quiere decir pero no se ejecuta la orden, se enva al rea 475. Inmediatamente por delante de la corteza premotora, en la cara lateral del hemisferio, se localizan otras dos regiones importantes. En el giro frontal medio se sita el campo ocular frontal (rea 8 de Brodmann). Esta regin controla la desviacin conjugada voluntaria de la mirada, como ocurre cuando exploramos el campo visual.

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As pues, cuando queremos realizar un movimiento, lo pensamos y la orden es mandada a los msculos desde el rea 4. Cuando el movimiento ha sido automatizado, la orden va desde la 6 a la 4 y de esta ltima a los msculos (generalizando mucho).
75

Aqu se habl del rea de Wernike, la responsable de enviar las rdenes al rea 44 (entre otras). 146

Las extensas regiones de la corteza del lbulo frontal que se sitan anteriores a las reas premotoras se describen como la corteza prefrontal. La corteza prefrontal tienen numerosas conexiones con las cortezas parietal, temporal y occipital a travs de largas bras de asociacin que discurren por la sustancia blanca subcortical. Las bras aferentes subcorticales se originan principalmente en el tlamo (ncleos mediodorsal y anterior). La corteza prefrontal tiene funciones cognitivas muy superiores, que incluyen facultades intelectuales, de discernimiento y predictivas y la planicacin de la conducta (nuestra esencia, la personalidad). [Puede mandar rdenes directas al rea 44] Lbulo parietal El lbulo parietal se sita por detrs del lbulo frontal y est rodeado posterior e inferiormente por los lbulos occipital y temporal, respectivamente. La parte ms anterior del lbulo parietal es el giro postcentral, que discurre paralelo a la cisura central o de Rolando. Funcionalmente, esta regin es la corteza somatosensorial primaria (somestsica primaria o reas 3, 1 y 2 de Brodman), donde terminan las neuronas talamocorticales; aquellas que constituyen el tercero o el ltimo recambio de la cadena de receptores perifricos de la sensibilidad general hacia un nivel consciente. Dentro de la corteza somatosensorial est representada la mitad contralateral del cuerpo en un patrn somatotpico invertido Homnculo sensitivo que muestra la organizaque recuerda al de la corteza motora primaria en cin somatotpica de la corteza somatosensorial el lbulo frontal (se incorporan las vsceras y los primaria. (Crossman pg. 139). genitales).
Una lesin en este rea nos va dar lugar a parestesias [sensacin extraa o adormecimiento que se experimenta en la piel], hormigueos y pinchazos.

De nuevo, el rea de corteza dedicada a una parte determinada del cuerpo se encuentra desproporcionada con el tamao de esta ltima; en el caso de la corteza sensitiva sta reeja mejor la riqueza de la inervacin sensitiva. Por tanto, la faringe, la lengua, los labios y la supercie palmar de las manos y los dedos estn especialmente bien representadas. Adyacente al rea de la boca se encuentra una regin donde se percibe el gusto. La supercie del lbulo parietal posterior a la corteza somatosensorial primaria constituye la corteza de asociacin parietal (reas 5 y 7 de Brodman). El lobulillo parietal superior es responsable de la interpretacin de la informacin sensitiva general y de la nocin consciente de la mitad contralateral del cuerpo. Aqu las lesiones deterioran la interpretacin y comprensin de las informaciones sensitivas y pueden causar el olvido del lado opuesto del cuerpo. El lobulillo parietal inferior (rea 39 y 40) hace de conexin entre la corteza somato147

sensorial y las cortezas de asociacin visual y auditiva de los lbulos occipital y temporal, respectivamente, y contribuye a las funciones del lenguaje en el hemisferio dominante.
La profesora aqu habl de las reas 39 y 40 de Brodman, las cuales son las responsables de almacenar lo que asociamos con una determinada sensacin. Es decir, una cosa es notar calor (rea 3, 1 y 2), despus distinguir el tipo de calor (5 y 7) y despus asociar ese calor con, p. ej., un radiador (rea 39 y 40). El rea 30 y 40 pueden reconocer los objetos por medio del tacto (esterognosia), la capacidad de leer (lexia) y la de calcular (calculia). Cuando no se pueden realizar estas acciones hablamos de asterognosia, alexia y acalculia, respectivamente.

Lbulo temporal La cara lateral del lbulo temporal est dividida en giros o circunvoluciones temporales superior, media e inferior, que discurren paralelas al surco lateral. Dentro del giro temporal superior se localiza la corteza auditiva primaria (reas 41 Brodman). Ms exactamente, la mayor parte de esta zona funcional se sita por debajo de la cisura lateral (o de Silvio). La corteza auditiva primaria es responsable de la percepcin consciente del sonido, y dentro de ella se encuentra la denominada representacin tonotpica del conducto coclear. La corteza auditiva primaria recibe informacin desde los ncleos del cuerpo geniculado medial del tlamo. La representacin es bilateral, por lo que la lesin en un hemisferio provoca sordera parcial en ambos odos. Posteriormente a la corteza auditiva primaria encontramos la corteza auditiva secundaria (reas 42, 20 y 21 de Brodman). Se encarga de interpretar el sonido. Finalmente, ser en las reas 39 y 40 de Brodman (antes mencionadas) las que sern las encargadas de almacenar aquello que escuchamos con algo.
Es decir, con la corteza auditiva primaria detectamos una voz. Con la corteza auditiva secundaria interpreto que es una voz humana y de hombre. Finalmente, en las reas 39 y 40 relaciono esa voz con la de un artista.

Finalmente, en el rea ms posterior encontramos el rea de Wernike [segn el Crossman (pg.

139), el rea de Wernike es en realidad la corteza de asociacin auditiva y se encuentra ubicada en la parte posterior del giro temporal superior, adyacente a la corteza auditiva primaria].

En este rea se elabora aquello que queremos decir. Una vez pensamos lo que queremos decir, pasar al rea de Broca (reas 44 y 45) por medio del fascculo de asociacin longitudinal superior, para despus pasar al rea 4 (corteza motora primaria). Cuando hay problemas en este rea, y por tanto en el lenguaje, hablamos de afasias. Distinguimos dos grandes clases de afasias. - Afasia no conuente o no uida: aquella que afecta al rea de Broca. - Afasia conuente o uida: aquella que afecta al rea de Wernike. El rea de Wernike (el centro del lenguaje) nicamente se encontrar en el hemisferio dominante (que en un 90% de los casos es el izquierdo, seas zurdo o diestro). En el hemisferio derecho no hay rea del lenguaje.

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Lbulo occipital El lbulo occipital se sita por detrs de los lbulos parietal y temporal. En la cara medial del hemisferio, el lmite del lbulo parietal est marcado por el profundo surco parietooccipital. Tambin en la cara medial, el surco calcarino indica la localizacin de la corteza visual primaria (rea 17 de Brodman), que es responsable de la percepcin visual. Ocupa los giros inmediatamente por encima y por debajo del surco calcarino. Esta regin recibe bras desde el ncleo dorsal del cuerpo geniculado lateral del tlamo por medio de la radiacin ptica de la cpsula interna. Cada mitad lateral del campo visual est representada en la corteza visual primaria del hemisferio contralateral. La mitad superior del campo visual est representada por debajo del surco calcarino y la mitad inferior est representada por encima del surco. El resto del lbulo occipital constituye la corteza de asociacin visual (corteza visual secundaria - reas 18 y 19). Esta regin est implicada en la interpretacin de las imgenes visuales. Las lesiones de la corteza visual primaria provocan ceguera en la parte correspondiente del campo visual, mientras que la lesin de la corteza visual secundaria provoca deciencias en la interpretacin y reconocimiento visuales.
Igual que ocurra con las cortezas auditivas: nosostros vemos algo gracias al rea 17, despus vemos que ese algo son letras (reas 18 y 19) y despus ir al rea 40 si reconocemos que esas letras forman una palabra que conocemos (en nuestro idioma). La agnosia es la incapacidad de reconocer lo que se ve.

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PRCTICA 3 ANATOMA: ORIFICIOS DEL CRNEO

Introduccin

En esta prctica vamos a ver qu es lo que entra o sale de algunos de los agujeros de la base del crneo que estudiamos el ao pasado.
Tabla de oricios

Se han descrito los oricios desde una visin superior, nicamente teniendo en cuenta aquellos que atraviesan completamente la base del crneo (a excepcin del conducto auditivo interno). Mirar las lminas del Netter 10 y 11.
Oricio Agujero ciego Elemento que entra o sale La duramadre se ja aqu y a la apsis crista galli, la cual es anterior a este oricio. Lmina cribosa Filetes olfatorios (partes del nervio olfatorio [I]). Agujeros etmoidales Nervios etmoidales anterior y posterior; ramas del nervio trigmino. Conducto ptico Nervio ptico (II) Fisura orbitaria superior Nervio oculomotor (III), troclear (IV), abducens (VI), rama oftlmica del trigmino. Agujero redondo Nervio maxilar (sensibilidad, parte del trigmino). Agujero oval Nervio mandibular (rama del trigmino) Agujero espinoso Agujero rasgado Absolutamente nada Conducto carotdeo Arteria cartida interna Conducto auditivo interno Nervio vestibulococlear (VIII) y nervio facial (VII) Agujero yugular Vena yugular interna, nervio glosofarngeo (IX), vago (X) y accesorio (XI) Conducto condleo Conducto del hipogloso Nervio hipogloso (XII) Agujero magno Arterias vertebrales, mdula espinal Fosita del ganglio trigmino Se apoya el nervio trigmino (V) Tabla de elementos que entran o salen por los diferentes oricios de la base del crneo. En verde claro aparecen los oricios que estn en la fosa craneal anterior, en naranja los que estn en la fosa craneal media y en blanco los que estn en la fosa craneal posterior.

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PRCTICA 5 ANATOMA: VASCULARIZACIN CEREBRAL

Introduccin

En esta prctica vamos a hablar de la vascularizacin del sistema nervioso central. El SNC tiene dos fuentes principales de vascularizavin: (a) arteria cartida interna y (b) arteria vertebral. Veremos cada uno de estos elementos por separado.
Arteria cartida interna (Netter 138-43)

La arteria cartida interna proviene de la arteria cartida comn, que a su vez viene de la aorta. Hay cinco ramos de la cartida interna que nos interesan: (a) arteria oftlmica, (b) arteria coroidea anterior, (c) arteria cerebral anterior, (d) arteria cerebral media y (e) arteria comunicante posterior. (a) Arteria oftlmica: sale por el conducto ptico junto al nervio ptico. Da unas ramas que van a buscar a la coroides. Vasculariza el ojo, los senos frontales y el etmoides. (b) Arteria coroidea anterior: vasculariza parte de los ventrculos, el tracto ptico, el hipocampo, la cpsula interna y parte de los ncleos basales. (c) Arteria cerebral anterior: va en busca de la sura longitudinal superior para colocarse en la parte medial de los dos hemisferios cerebrales. Vasculariza la parte anterior y medial de los dos hemisferios (y lateralmente la parte superior de los hemisferios). Es importante para la vascularizacin del rea motora responsable de la extremidad inferior (lobulillo marginal). Cuando va en busca de la sura longitudinal superior emite la arteria comunicante anterior. (d) Arteria cerebral media: se emite hacia el lbulo de la nsula y por ah se distribuye. Vasculariza al ncleo claustro, la lenticular, los ganglios basales (otros) y las cpsulas interna, externa y extrema. En general vasculariza la gran totalidad de la cara lateral del hemisferio y una pequea porcin de la medial. (e) Arteria comunicante posterior: comunica la yugular con la arteria cerebral posterior.
Arteria vertebral

La arteria vertebral parte de la subclavia y discurre por los agujeros tranversos de las apsis transversas de las vrtebras cervicales. Las dos arterias vertebrales se introducen en el agujero magno y se juntan a nivel del surco bulbpontino, para ir por el surco basilar como una nueva arteria: la arteria basilar. En su trayecto, la arteria basilar se divide en diferentes ramas. (a) Arteria cerebral posterior: son las ramas que aparecen al nal de la arteria basilar, ms o menos en el surco pontopeduncular. Se encarga de irrigar la parte posterior de los hemisferios, tanto la parte externa como la interna. La arteria cerebral posterior acaba de formar una estructura denominada polgono de Willis. Este polgono est formado por la arteria cerebral posterior, la comunicante posterior, la cerebral anterior y la comunicante anterior. Ni la arteria cerebral media ni la cartida interna partici151

pan en este polgono. El polgono de Willis sirve para que la sangre siga irrigando el resto del cerebro en el caso que se forme un trombo. (b) Arterias cerebelosas: tenemos tres; la cerebelosa superior, la cerebelosa inferoanterior y la cerebelosa inferoposterior. (c) Arteria laberntica: se introduce en el conducto auditivo interno para vascularizar el laberinto membranoso.

Visin inferior del Polgono de Willis. (Netter L. 140)

Mdula espinal (Netter L. 171-2) La mdula espinal estar irrigada por ramas de la arteria vertebral, de la aorta torcica y de la aorta abdominal. Las arterias vertebrales, antes de unirse y dar la basilar, dan unas ramas que se unen en la lnea media y descienden: la arteria espinal anterior. Por la parte posterior ocurre algo similar, slo que las ramas no se unen en la lnea media y dan dos arterias espinales posteriores76. Como las arterias a medida que se alejan van disminuyendo su calibre, la mdula espinal va a necesitar un aporte de sangre que venga de otro sitio, de ah que las arterias vertebrales den arterias segmentarias que se introducen por el agujero intervertebral. La aorta torcica y la abdominal darn ramas para irrigar la mdula espinal en aquellos segmentos en que las vertebrales ya no puedan proporcionar sangre.

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Entre las arterias espinales anteriores y posteriores se dan unas uniones transversales (en forma de anillo). 152

SEMINARIO 1 ANATOMA LA VISIN Introduccin

El rgano responsable de la visin es el ojo, el cual viene de la vescula prosencfalica (diencfalo). El globo ocular est alojado dentro de la fosa orbitaria, limitado por los huesos frontal y maxilar (generalizando mucho). Consta de tres capas o tnicas: la externa, la media y la interna. Cada una de las tres sern explicadas con detalle en los siguientes apartados.
Capa externa

La capa externa est formada por la crnea y la esclertica (o esclera). La crnea es la parte ms anterior y central del globo ocular. Es esfrica, transparente y avascular. Que sea avascular es lgico: una estructura con irrigacin sangunea difcilmente ser transparente. A pesar de su avascularizacin, la crnea presenta una inervacin muy acusada (ramas del nervio trigmino), por lo que lesiones77 en la misma son muy dolorosas. La funcin principal de la crnea es ser una barrera mecnica para impedir que entren cuerpos extraos a la vez que permite el paso de la luz. La esclertica es la continuacin de la crnea, hacia el interior de la fosa orbitaria. Tiene un aspecto blanquecino. Presenta una consistencia dura, pero sin ser rgida, con una mayor fortaleza que la crnea. La esclertica se encarga de mantener la forma del globo ocular (junto con el humor vtreo) y permite la insercin de la musculatura extrnseca del ojo.
Capa media

Esta tnica est formada por tres capas: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. El iris est justo detrs de la crnea y consiste en tejido conectivo y melanocitos, los cuales le dan el color al ojo. El iris tambin presenta musculatura lisa, para as contraer o dilatar el agujero que presenta en su centro: la pupila. Por tanto, el iris es el diafragma que regula la cantidad de luz que entra en el globo ocular.
La musculatura lisa del iris se puede resumir en dos grupos musculares: el msculo dilatador y el msculo constrictor de la pupila. Como musculatura lisa que es, est inervada por el SNV. Cuando estamos nerviosos la pupila se dilata, as que la accin del msculo dilatador corre a cargo del componente simptico del SNV.

El cuerpo ciliar es una estructura ubicada detrs del iris, y est formado por el msculo cilar y el proceso ciliar. El msculo cilar se encuentra en la parte ms posterior y presenta unas cuerdas tendinosas (ligamento suspensorio del cristalino) que se anclan en el cristalino, una lente biconvexa transparente. Al contraer o relajar los msculos ciliares, modicamos la cur-

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Estas lesiones pueden derivar en pequeas cicatrices que hagan que se pierda parte de la transparencia. 153

vatura del cristalino78 y as podemos acomodar los objetos que estamos viendo. Por otro lado, el proceso ciliar se encarga de formar el humor acuoso, el cual se va acumulando en la cmara posterior (regin entre el iris y el cristalino). A travs de la pupila, el humor acuoso va desde la cmara posterior hasta la cmara anterior (regin entre la crnea y el iris). El drenado del humor acuoso se realiza a travs del seno venoso escleral o canal de Schlemm, en sentido posteroanterior (de la cmara posterior a la anterior). El humor acuoso evacuado va a parar al sistema venoso general. Finalmente, la coroides es la capa vascular.

Fig. 1. Seccin horizontal de un ojo. (Netter L. 87) Aqu se pueden ver todos los elementos descritos hasta ahora. Especial mencin de las dos cmaras (anterior y posterior), el ligamento suspenso del cristalino y el seno venoso escleral (conducto de Schlemm).

Capa interna

La tnica interna est constituida por la retina. Se trata de la capa nerviosa del globo ocular, puesto que est formada por una gran cantidad de clulas nerviosas (conos y bastones79). Existe un punto de la retina donde hay una gran acumulacin de conos: la fvea central. Este punto es el de mayor agudeza visual. Todas las clulas nerviosas presenten en la retina van a acumular sus axones a nivel de la mcula ptica para as formar el nervio ptico (II). Esta mcula es el punto de menor agudeza visual. Justo detrs del cristalino encontramos una cmara que contiene el humor vtreo. Este humor, a diferencia del acuoso, tiene una consistencia gelatinosa (mucopolisacridos). Este humor evita que el globo ocular se colapse y es el causante de que en ocasiones veamos puntos negros cuando vemos algo (debido a pequeas condensaciones).

78 79

Con el tiempo el cristalino puede perder la transparencia. Es lo que conocemos como cataratas.

Recordemos que los conos se encargan de captar los colores y los bastones de captar el blanco y el negro. En otras palabras: los conos son responsables de la visin en color mientros que los bastones lo son de la de B/N. 154

Visin posterior del ojo (polo posterior)

El globo ocular tiene unos 25 mm de dimetro80 con una presin intraocular de 15 mmHg, pudiendo oscilar 5 mmHg hacia arriba o hacia abajo. Un exceso de presin intraocular es lo que se conoce como glaucoma, y un descenso como hipotensin ocular (podra deberse a un pinchazo). Si observamos la parte posterior del ojo nos encontramos con cuatro estructuras venosas: una por cada uno de los cuadrantes imaginarios en los que dividimos el ojo. Se encargan de recoger la sangre venosa del ojo y se denominan venas vorticosas. Tambin podemos observar alrededor del nervio ptico como hay toda una serie de perforaciones: es lo que conocemos como zona cribosa de la esclertica.
Visin anterior del ojo (polo anterior)

A parte del iris y la pupila, observamos las arterias ciliares anteriores, las cuales van por el eje lateromedial del ojo, completamente horizontales, hasta que alcanzan el iris y se unen al arco arterial que lo rodea: la arteria central del iris. Externamente vemos toda una serie de masas musculares. La musculatura extrnseca del ojo consiste en los siguientes msculos: recto superior, recto inferior, recto interno y recto externo 81. A parte de estos, que por as decirlo cubren los frentes superior, inferior, lateral y medial, tenemos dos que se relacionan con el recto superior y el recto inferior: el oblicuo inferior y el oblicuo superior (este se inserta en la esclertica pasando por una trclea).

Fig. 2. Seccin frontal de un ojo. (Netter L. 83) Aqu se pueden ver toda la musculatura extrnseca del ojo. Cada uno de los msculos est rodeado por su fascia.

El msculo oblicuo superior es medial al recto superior mientras que el msculo oblicuo inferior est por debajo del recto inferior.
80

El profesor coment que el ojo sigue la regla de los 25. Al parecer van a haber diferentes estructuras en el cuerpo que tienen un calibre de 25 mm. A modo de curiosidad, el globo ocular tiene la misma textura que un testculo.
81

En el Netter hablan de recto medial y recto lateral (p. ej. en la lmina 83). 155

Irrigacin del ojo

Como la gran mayora de los rganos, la irrigacin va a correr a cargo (principalmente) de una arteria y de una vena. La arteria oftlmica sale de la cartida interna82 . De la arteria oftlmica parten las arterias ciliares cortas, las cuales atraviesan la esclertica a travs de la zona cribosa que rodeaba el nervio ptico y llegaran hasta la parte ms anterior de la coroides (lo que denominamos como ora serrata). Las arterias ciliares largas no atraviesan la esclertica por el punto en que lo hacen las ciliares cortas, si no que recorren toda la curvatura del globo ocular y a nivel del iris se dividir en dos porciones: una ascendente y otra descendente. Estas dos porciones darn lugar a la arcada arterial que rodeaba el iris: la arteria central del iris. Las arterias ciliares anteriores (aquellas que dijimos que recorren el eje lateromedial del ojo) no parten de la arteria oftlmica, si no que viene de la cartida externa. Para que nos hagamos una idea, el 90% de la irrigacin del ojo viene de la cartida interna (via arteria oftlmica).

Fig. 3. Irrigacin arterial del ojo. (Netter L. 85) Aqu se puede ver claramente como la cartida interna da lugar a la arteria oftlmica. A partir de sta los nombres de las diferentes arterias van variando.

Respecto al sistema venoso, la gran mayora de la sangre ser evacuada por medio de las venas vorticosas (en el polo posterior), las cuales van a la yugular interna. Una pequea parte de la sangre va hacia las venas epiesclerales, las cuales estn en la parte anterior del ojo.

82

Repaso: de la arteria aorta sala el tronco braquioceflico, del que deriva la subclavia derecha y la cartida primitiva. Esta cartida primitva se dividir en la externa (irriga cuello y cara) y la interna (irriga encfalo). 156

Anexos del ojo

A continuacin vamos a describir dos estructuras importantes para el correcto funcionamiento del ojo pero que no forman parte estrictamente del mismo. Estos anexos son los prpados y la glndula lagrimal. Prpados Los prpados son unas estructuras musculotendinosas, de consistencia blanda. Su funcin es la de tapar u obliterar la porcin anterior de la rbita. Estructuralmente y desde fuera decimos que tienen un borde, una cara anterior y una cara posterior. (a) Borde: es donde se encuentran las pestaas. En el prpado inferior hay tres de pelos y en el prpado inferior hay dos. (b) Cara anterior: presenta piel. (c) Cara posterior: presenta la conjuntiva, un mesotelio que recubre la cara interna del prpado y que se exiona para as adherirse a la esclertica hasta llegar a la crnea Fig. 4. Detalle del prpado superior. (Gray pg. 834) Se observa como el septo orbitario (que no la cubre). Esta exin que realiza del prpado superior es una extensin del pela conjuntiva es lo que se conoce como riostio del hueso frontal. frnix palpebral y hay uno superior y otro inferior en funcin del prpado del que hablemos. Podemos hablar de dos clases de conjuntiva: (1) palpebral (en contacto con el prpado) y (2) bulbar (en contacto con la esclertica).
El limbo entre la crnea y la esclertica cubierta con la conjuntiva bulbar es lo que se conoce como limbo esclerocorneal.

Interiormente el prpado tiene toda una serie de estructuras: (1) Tabique orbitario: se trata de una extensin del periostio del hueso frontal (en el caso del prpado superior) y del hueso maxilar (en el caso del prpado inferior). (2) Tarso palpebral: se trata de una estructura cartilaginosa que le da consistencia al prpado y que es un punto de unin de msculos. Hay uno superior y otro inferior. (3) Msculo elevador del prpado superior: nicamente est presente en el prpado superior. (4) Msculo tarsal (o de Mller): est inervado por el SNV simptico. Slo est en el prpado inferior. (5) Msculo orbicular: rodea completamente el ojo y est presente en ambos prpados. Dentro del prpado podemos encontrar algunas glndulas: sudoriparas, ciliares y tarsales. Las glndulas tarsales son glndulas sebceas modicadas que secretan una sistancia oleagi157

nosa que aumenta la viscosidad de las lgrimas y contribuye a reducir la tasa de evaporacin de las lgrimas en la supercie del globo ocular. Su secrecin se drena en el borde libre de cada prpado. La obstruccin y la inamacin de una glndula tarsal resultan en la formacin de un chalazin, localizado en la supercie palpebral interna. Como hemos dicho, las glndulas tarsales no son las nicas glndulas asociadas con los prpados. La obstruccin y la inamacin de cualquiera de estas glndulas (sudorpara/ sebcea) resultan en la formaccin de un orzuelo sobre el borde libre palpebral. Aparato lagrimal El aparato lagrimal es el responsable de la produccin, la circulacin y el drenaje de la secrecin lagrimal de la supercie del globo ocular83 . Est compuesto por la glndula lagrimal y sus conductos, los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. Las lgrimas se encargan de alimentar la crnea, la cual no est irrigada. La glndula lagrimal est en la parte anterior de la regin orbitaria superolateral y est dividida en dos porciones por el msculo elevador del prpado superior. En primer lugar tenemos la porcin orbitaria, de mayor tamao y que se localiza en la fosa frontal, una depresin del hueso frontal. En segundo lugar tenemos la Fig. 5. Saco lagrimal. (Gray pg. 835) Se observa porcin palpebral, inferior al msculo elevador claramente como los dos canalculos lagrimales se juntan para formar el saco lagrimal. del prpado superior. Las secreciones glandulares se drenan a travs de numerosos conductos. La glndula lagrimal produce su secrecin de modo continuo y es repartida por la supercie del globo ocular por medio del parpadeo (en sentido inferior y medial). La secrecin lagrimal se acumula medialmente en el lago lagrimal y se drena de dicho lago por medio de cada uno de los conductillos lagrimales existentes en cada prpado. El punto lagrimal es la abertura a travs de la cual penetra la secrecin lagrimal en los conductillos lagrimales84. Los conductillos lagrimales se dirigen medialmente y se unen antes de desembocar en el saco lagrimal. La contraccin del msculo orbicular del ojo durante el parpadeo hace que la pequea porcin lagrimal de dicho msculo dilate el saco lagrimal, lo que se acompaa de la entrada al mismo de la secrecin lagrimal a travs de los conductillos lagrimales. Des-

83 84

Cuando el cuerpo no produce estas secreciones hablamos de esclerodermia. El profesor coment que esa zona, donde estn los puntos lagrimales, es la carncula palpebral. 158

de el saco lagrimal, la secrecin ir por el conducto nasolagrimal y de ah al meato inferior de las fosas nasales.

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SEMINARIO 2 ANATOMA EL ODO Introduccin

El oido est formado por tres porciones muy marcadas: el odeo externo, el odo medio y el odo interno. El externo consiste en el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. El medio est formado por la caja timpnica, los huesecillos y las articulaciones que los unen. Finalmente, el oido interno est formado por un entramado que permite transformar las vibraciones sonoras en impulsos nerviosos.
Odo externo

Es la parte visible del sentido de la audicin. Consiste en un (a) pabelln auricular, (b) el conducto auditivo externo y (c) la membrana timpnica. Est inervado por el nervio facial y por el trigmino (V3). (a) Pabelln auricular: es la parte ms visible del odo externo. Su funcin principal es recoger y concentrar las ondas sonoras para canalizarlas al interior del conducto auditivo. Se trata de cartlago (en su mayor parte) recubierto con una piel que presenta folculos pilosos (piel na). Alrededor del pabelln hay una serie de msculos (auricular anterior, superior y posterior), pero pocas personas son capaces de mover el pabelln por medio de los mismos.

Fig 6. Pabelln auditivo de la oreja derecha. (Netter L. 93). El pabelln auditivo presenta diferentes regiones que reciben un nombre especco. El borde exterior y superior del pabelln es la hlix, que cubre la fosa navicular. El surco de la hlix es justo lo que hay debajo. La protuberancia que hay paralela a la hlix y que est por debajo es la antihlix. El lbulo de la oreja (o auricular) constituye el borde inferior y no est formado por cartlago, se trata de tejido conectivo recubierto de piel. El trago es un repliegue cutneo, ubicado en la parte medial, que limita la entrada al conducto auditivo externo. El antitrago se encuentra cerca del trago.

(b) Conducto auditivo externo (CAE): se divide en tres partes. El primer tercio es cartilaginoso y los dos ltimos tercios estn labrados en el temporal. Hay un punto concre160

to en estos dos ltimos tercios que es muy importante, puesto que est muy prximo a la base del crneo y, en el caso de un traumatismo craneal, puede indicarnos una fractura de crneo si el sangrado (relacin con la cartida interna) se evacua por el conducto auditivo externo. El CAE no es un cilindro recto, presenta ciertas angulaciones y mide unos 2 o 3 cm. Su oricio externo es el meato auditivo externo y si oricio interno es el meato auditivo interno, cubierto por la membrana timpnica.
Las otitis pueden ser externas o medias en funcin de la zona del odo al que afecten. Podemos discernir una de otra moviendo el trago o alzando la oreja. Si el paciente con dolores en el odo se queja, nos encontramos ante una otitis externa. Si fuera una otitis media, el paciente no notara nada.

(c) Membrana timpnica: es una membrana de unos 9 o 10 mm de dimetro que podemos observar por medio del otoscopio. El relieve ms evidente que presenta es el del mango del partillo, el cual divide la membrana en dos porciones: una parte inferior y tensa (pars/porcin tensa), y otra superior o cida (pars/porcin cida). En la parte inferior aparece un cono de luz, que no es ms que el reejo de la luz Fig 7. Membrana timpnica (Netter L. 93). que entra a travs del CAE. Como se ver ms adelante, la membrana timpnica comunica con los huesecillos del odo medio, por lo que les podr transmitir las vibraciones que sufre al recibir las ondas sonoras.
En el caso de las otitis medias, debemos tener cuidado si hay supuracin, ya que sta debe drenarse correctamente. No hay ningn oricio que haga contactar el odo medio con el externo (aunque se puede generar articialmente para as drenar el contenido del odo medio).

Para acabar, comentemos las relaciones del odo externo. Superiormente est la base del crneo (temporal). Inferiormente se relaciona con la apsis mastoides (temporal). Anteriormente encontramos la articulacin temporomandibular.
Odo medio

El odo medio podra considerarse como una caja en el interior de la cual hay tres huesos pequeos: el martillo, el yunque y el estribo. (a) Martillo: es el hueso ms prximo a la membrana timpnica (est en contacto con ella). En su cabeza est la cara articular para el yunque. Por debajo de la cabeza est el cuello e inferior al mismo hay dos apsis: la lateral (en contacto con la membrana timpnica) y la anterior (en contacto con el yunque). (b) Yunque: tiene un cuerpo con una cara articular para articularse con el martillo. De este cuerpo salen dos apsis: una larga (o lenticular y otra corta). La primera presenta una supercie articular para el estribo.
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(c) Estribo: presenta una cabeza con una supercie articular para el yunque. Tiene dos ramas que acaban en la base del estribo, sobre la ventana oval (la cierra). El martillo dispone de un msculo que es importante para la descompresin. Las articulaciones que unen los tres huesos son de tipo sinovial. La inervacin corre a cargo del nervio facial y del glosofarngeo. Por lo que respecta a las relaciones, la caja que representa el oido medio tiene seis caras: - Cara lateral: membrana timpnica. Fig 8. Huesecillos del odo (Gray pg. 862). - Cara medial: ventana oval. - Cara anterior: trompa auditiva o de Eustaquio (comunica el odo medio con la faringe). - Cara posterior: celdas mastoideas. - Cara superior: base del crneo (temporal) - Cara inferor: vena yugular interna. La cara inferior sirve como salida para el nervio timpnico de Jacobson.
Odo interno

El odo interno est formado por una serie de cavidades seas, el laberinto seo, as como por los conductos membranosos y los sacos, el laberinto membranoso, presentes en su interior. El odo interno est inervado por el nervio vestibulococlear (VIII), la porcin coclear del cual transmite sonidos y la parte vestibular transmite informacin posicional. El laberinto seo se compone de un vestbulo, tres conductos semicirculares y de la cclea. Estas cavidades seas estn recubiertas de periostio y contienen un lquido transparente, la perilinfa. El laberinto membranoso se encuentra suspendido en la perilinfa y se compone de los conductos semicirculares, el conducto coclear y dos sacos. Estas estructuras membranosas estn ocupadas por la endolinfa. El conducto coclear transmite informacin auditiva mientras que los conductos semicirculares y los dos sacos transmite informacin del equilibrio.

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SEMINARIO 3 ANATOMA MOVIMIENTOS OCULARES Y REFLEJOS

Movimientos oculares

La musculatura extrnseca del ojo parte de un anillo tendinoso comn que rodea el conducto ptico: el anillo de Zinn. Si recordamos, los msculos extrnsecos del ojo son: el recto superior, el recto inferior, el recto medial, el recto lateral, el oblicuo superior, el oblicuo inferior y el msculo elevador del prpado superior.
Movimientos del ojo producidos por los msculos extrnsecos del ojo. (Crossman pg. 104). El recto superior eleva el globo ocular; el recto inferior lo baja; el recto lateral lo lleva hacia el lateral y el recto medial hacia el campo nasal (medial). El msculo oblicuo superior lleva el globo ocular hacia la parte ms inferior del campo nasal. El oblicuo inferior lo lleva hacia la parte ms superior del campo nasal.

Debemos tener cuidado con el movimiento que realizan los dos msculos oblicuos. El superior lleva el globo ocular hacia la parte inferior del campo nasal y el inferior hacia la parte superior del campo nasal. Esto tiene lgica si nos jamos en el punto de insercin de estos msculos.

Visin lateral derecha del ojo. (Netter L. 84). Se observa muy bien donde se insertan los msculos extrnsecos del ojo (especial atencin en los dos oblicuos). Se observa tambin el anillo tendinoso comn.

Por lo que respecta a la inervacin, el nervio oculomotor (III) inerva a la gran mayora de la musculatura extrnseca: el elevador del prpado superior, el oblicuo inferior y los rectos superior, medial e inferior. El nervio troclear (IV) inerva al oblicuo superior y, nalmente, el ab163

ducens (VI) controla el recto lateral. Una lesin del IV par va a provocar la mirada pattica: el msculos oblicuo inferior domina y el globo se va hacia la parte superior y lateral. Atencin, los msculos que usamos en un ojo para orientarlo hacia una direccin determinada no sern los mismos que usemos en el otro ojo para orientarlo en la misma direccin. Por ejemplo, si queremos mirar hacia arriba y la derecha, nuestro ojo derecho usara el recto superior y el lateral, mientras que el ojo izquierdo hara uso del oblicuo inferior. Si se diera un estrabismo por la parlisis de un nervio, sera difcil que este estrabismo fuera bilateral.
Vas pticas reejas

Por vas pticas reejas entendemos aquellas que tienen como haz aferente al nervio ptico y como vas eferentes al sistema nervioso vegetativo. Antes de hablar de estas vas, sera conveniente tener claros un par de conceptos.
Miosis Midriasis Es la contraccin de la pupila. La realiza el msculo constrictor del iris. Es la dilatacin de la pupila (por tanto, es una accin antagnica a la miosis). La realiza el msculo dilatador de la pupila.

La miosis se produce cuando hay mucha luz o cuando detectamos un objeto cerca (o que est aproximndose). La midriasis se da cuando estamos viendo un objeto lejano, hay poca luz, o cuando estamos nerviosos. Distinguiremos entre reejos pupilares, corneales y corporales visuales.
Reejos pupilares

Reejo luminoso directo La cantidad de luz que penetra en el ojo est regulada por el tamao de la pupila. La iluminacin de la retina provoca la constriccin de la pupila mediante la contraccin del msculo esfnter de la pupila en el iris, reduciendo as la cantidad de luz que alcanza la retina. Esto se conoce como reejo luminoso directo. Incluso si slo una retina es iluminada (p. ej., durante una exploracin fsica), las pupilas de ambos ojos se contraen. La constriccin de la pupila del ojo no iluminado se denomina reejo luminoso consensual. La va aferente del reejo pupilar consta de un pequeo contingente de bras del tracto ptico que pasan directamente desde el ojo hacia el rea pretectal, justo rostral al colculo superior, antes que al ncleo dorsal del cuerpo geniculado lateral del tlamo. Neuronas del rea pretectal se proyectan bilateralmente a ambos ncleos accesorios del nervio oculomotor (de Edinger-Westphal), desde los que bras eferentes parten con el nervio oculomotor (en busca del msculo constrictor de la pupila).
La profesora nos habl del ganglio ciliar, el cual no se describi en la clase de pares craneales que dedicamos al nervio oculomotor. Al parecer, el ganglio ciliar es el lugar donde se produce la sinapsis entre la neurona preganglionar, cuyo soma se encuentra en el ncleo de Edinger-Westphal, y la neurona posganglionar parasimptica que va a inervar al msculo esfnter de la pupila/constrictor de la pupila. 164

Centro dilatador del iris El centro dilatador del iris pertenece al sistema simptico, por lo que se encuentra en la mdula espinal (asta lateral, de C8 a T1). Desde este centro dilatador parten bras simpticas que salen con la raz motora de los nervios espinales C8-T1. Estas bras simpticas suben anteriores a la columna vertebral hasta llegar a los ganglios simpticos cervicales, donde hacen sinapsis con las neuronas posganglionares simpticas. Las prolongaciones de esta segunda neurona se introducen por el crneo enrollndose con la cartida interna (por tanto, entra a travs del conducto carotideo). Si va con la cartida, entra en el seno cavernoso y llegar hasta el msculo dilatador del iris (msculos ciliares) va arteria oftlmica. Estos msculos ciliares estn inervados por los nervios ciliares largos (V1), por lo que las neuroInervacin autnoma del ojo. (Guyton pg. nas posganglionares simpticas tendrn que parasi- 631). Se detalla como se consigue la miosis y la midriasis. tar esta rama del trigmino. Reejo de la acomodacin Este reejo nos sirve para enfocar la mirada variando la curvatura del cristalino (gracias al msculo ciliar). La ruta que se sigue es la siguiente:
Objeto (captado por la retina) Nervio ptico (II) Quiasma/tracto ptico Cuerpo geniculado lateral (tlamo) Lbulo occipital Ncleo de acomodacin (accesorio de los ncleos del III par) Msculo ciliar (haciendo relevo en el ganglio cilar) Campo culomotor (rea 8 de Brodman)

Reejo corneal

En respuesta a un objeto que se est aproximando rpidamente al ojo, cerramos el prpado (y si te tocan la crnea tambin). El par craneal responsable de la sensibilidad facial es el trigmino mientras que el responsable de las acciones de los msculos de la cara es el facial. Por tanto, tendr que haber una interneurona que conecta el V par con el VII. Por lo que respecta a la sensibilidad, el responsable es el nervio oftlmico (V1). Esta informacin sensitiva llegar a los ncleos del V ubicados en la mdula oblongada y del puente (al mesencfalo no llega puesto que ah nicamente llega la informacin de los husos
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musculares de nervios masticatorios). Desde esos ncleos hay una interneurona que se conecta con el ncleo motor del VII par (especial/mmico) y as poder cerrar el prpado (msculo orbicular de los ojos).
Reejos corporales visuales

Son aquellos que incluyen la cabeza y las extremidades superiores en respuesta a algo que vemos. En este caso, el estmulo visual viaja por el nervio ptico (quiasma y tracto ptico inclusive) hasta diferentes puntos: - Llega a los ncleos del III y IV par. - A los colculos superiores y stos a los nervios espinales/plexo braquial (para mover cuello, cabeza y extremidad superior). - Al ncleo del VII par para cerrar los ojos.

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