Peritonitis Perforasi Tifoid

Tabrani
Pembimbing Dr Harun Al-Rasyid Sp-B(K)BD

Pendahuluan
Penyakit endemik dengan angka kejadian masih tinggi Penatalaksanaannya belum optimal. - kerentanan individu, - luasnya variasi manifestasi klinik, - lambatnya menegakkan diagnosis, - terapi yang kurang adekuat, - malnutrisi - Multidrug Resistant (MDR)

Pendahuluan
Peritonitis

generalista merupakan komplikasi dari demam tifoid karena perforasi ileum minggu ketiga Insidensi perforasi intestinal pada demam tifoid sekitar 2-3%.

Definisi
Demam

tifoid adalah penyakit sistemik disebabkan oleh infeksi S. typhi dengan karakteristik demam, sakit kepala, gangguan sal cerna 3 minggu.

Epidemiologi

PENCEGAHAN
Pengawasan hiegene dan sanitasi lingkungan Pengawasan hiegene makanan dan minuman Pemberian vaksinasi; Acetone inactivated vaccine Pencegahan pada penderita berupa, Tirah baring absolute. Precaution: air seni, tinja, dan bahan muntahan penderita.

ETIOLOGI
Demam

tifoid timbul karena infeksi oleh bakteri golongan S.typhi Masuk ke tubuh penderita melalui saluran pencernaan. 5% penderita demam tifoid menjadi karier sementara, 2 % akan menjadi karier yang menahun.

PATOFISIOLOGI
HCl

Bakterimia

GIT

Feses

GAMBARAN KLINIS
Masa

inkubasi 7-21 hari, umumnya 10-12 hari. Pada awal penyakit keluhan dan gejala tidak khas, berupa : Anoreksia, rasa malas, sakit kepala, nyeri otot, lidah kotor, gangguan perut

10

 KLINIS
Minggu

Pertama

Demam tinggi 39-40oc, sakit kepala, pusing, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi cepat lemah, napas cepat, perut kembung, diare dan sembelit silih berganti. Suhu berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari meningkat pada sore atau malam hari

11

Klinis

Khas lidah penderita: kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor

Episteksis dapat dialami, Tenggorokan terasa kering dan meradang

12

 KLINIS
Ruam

kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang.

13

GAMBARAN KLINIS
Minggu

kedua

Suhu terus-menerus tinggi. Nadi relatif lambat dibanding peningkatan suhu. Gejala toksemia semakin berat; delirium. Tensi menurun. Diare sering; kadang berwarna gelap akibat perdarahan. Pembesaran hati dan limpa, Gangguan kesadaran.
14

GAMBARAN KLINIS
Minggu

ketiga

Suhu tubuh mulai turun sampai normal Berhasil diobati Tanpa komplikasi Komplikasi perdarahan dan perforasi.

15

GAMBARAN KLINIS
Minggu

keempat

Stadium penyembuhan. Dapat dijumpai pneumonia

16

KOMPLIKASI
Komplikasi

intestinal

Perdarahan intestinal Perforasi intestinal

17

KOMPLIKASI
Komplikasi

ekstra intestinal

Komplikasi kardiovaskuler, darah, paru, hepar dan kandung empedu, ginjal, tulang, dan neuropsikiatrik.

18

LABORATORIUM
Urine

albuminuria , Biakan kuman paling mgg II/III dx pasti Tinja Biakan kuman paling mgg II/III dx pasti Darah - Leukopenia - Biakan paling tinggi minggu I dx pasti
19

Lab
Serologi

Tes widal, Titer O tinggi Tes Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) IgM, IgG

20

Lab
Deteksi

DNA PCR mendeteksi strain S.typhi Sumsum tulang Biakan kuman dx pasti.

21

DIAGNOSIS
Diagnosa demam tifoid berdasarkan : Temuan klinis Laboratorium.

22

Diagnosis
Diagnosa

dari peritonitis perforasi tifoid

Gambaran klinis, Pemeriksaan laboratorium X-Ray.

23

PROGNOSIS
Prognosis

penyakit ini tergantung pada

geografi dan demografi daerah tersebut, saat mulainya pengobatan, keadaan sosio-ekonomi gizi penderita.

24

Peritonitis Berdasarkan Etiologi

1.

2.

3.

Primer (peritonitis spontan, peritonitis pada pasien CAPD, peritonitis TB) Sekunder (proses patologis organ visceral; pelviperitonitis, peritonitis post operasi, peritonitis post traumatic) Tersier ( peritonitis unknown, peritonitis karena fungi)

25

Gambaran klinis perforasi tifoid

Adanya

riwayat klinis demam tifoid Biasanya terjadi pada minggu ketiga penyakit

26

 klinis perforasi tifoid

nyeri

perut hebat ;dikuadran kanan bawah Tekanan sistolik menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik,dapat terjadi syok Perut distensi Bising usus- hilang Pekak hati hilang Defans muskuler
27

Penunjang
Foto

polos abdomen; udara bebas pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan definit diagnostik perforasi usus

28

29

TERAPI
Multidrug

Resistant (MDR) S.Typhi Sarma dan Durairaj (1991) Kuinolon Islam dkk (1993) Ceftriakson Gasem (2001) Kuinolon lebih efektif dari kloramfenikol

30

TERAPI
Siprofloksasin

dan sefalosporin generasi ke III, dilaporkan mulai resisten Dianjurkan Levofloksasin

Sumber: The Diagnosis, Treatment and Management of Typhoid Fever. Dalam Simposium Nasional Penyakit Tropik-Infeksi, surabaya. 23 Maret 2008.

31

Terapi Bedah
Indikasi

operasi pasien demam tifoid adalah - perforasi usus ( 1-3%) - perdarahan intestinal yang tidak dapat diatasi dengan tindakan konservatif (2%) ( 5 cc/kgBB/jam)

32

Terapi Bedah
usus yang terbanyak ditemukan perforasi adalah di ileum distal, ante mesentrial Perforasi umumnya satu, dapat juga lebih dari satu, bentuk ulkus bulat atau lonjong dengan panjang ulkus sejajar dengan sumbu usus usus disekitar perforasi rapuh

33


1917,

Webb-Johnson melaporkan demam tifoid dengan komplikasi perforasi mortalitas 100%,. 1958 (10 tahun setelah digunakannya kloramfenikol), mortalitas 80%. Setelah adanya intervensi bedah Mortalitas 11,7%

34

 Terapi Bedah
Tindakan operasi pada perforasi tifoid dapat berupa: Penutupan primer Reseksi, end to end anastomose, Reseksi ileostomi, Hemikolektomi kanan.

35

Penutupan primer Pasien stabil Perforasi tunggal Kontaminasi feses cavum abdomen yang minimal

36

Reseksi, end to end anastomose Pasien stabil Perforasi multiple Kontaminasi feses cavum abdomen yang minimal

37

Reseksi dan ileostomi. multipel perforasi kontaminasi feses massif pada kavum peritoneum pasien yang kritis

38

Hemikolektomi Kanan Perforasi pada ileum terminal sejauh 5 cm dari ileocaecal junction dan perforasi multiple perforasi di caecum

39

11,69% (61) meninggal sepsis . perforasi

0,39% (2) leakage.

0,39% (2) re-

Retrospektif studi di Ghana (20012005)

40

42

The ideal treatment of the typhoid enteric perforation - resection anastomosis

Penelitian terhadap 81 pasien dengan perforasi tifoid Dibandingkan antara: Penjahitan primer Freshning + jahit primer Reseksi + anastomosis Ileostomi Hasil: Angka komplikasi dan mortalitas pada reseksi + anastomosis adalah 37,5% dan 21,47% : paling rendah dibandingkan ketiga kelompok lain

Shah AA; Wani KA; Wazir BS Department of Surgery, Sher-i-Kashmir Institute of Medical Sciences, Srinagar (J&K), India. The ideal treatment of the typhoid enteric perforation - resection anastomosis Int Surg 1999 Jan-Mar; 84(1): 35-8

Comparison of three operations for typhoid perforation

Penelitian terhadap 64 pasien dengan perforasi tifoid Dibandingkan antara: Penjahitan primer Wedge resection + anastomosis Reseksi segmental + anastomosis Hasil: Angka resiko reperforasi dan mortalitas tertinggi pada wedge resection, paling rendah pada reseksi segmental + anastomosis

Ameh EA; Dogo PM; Attah MM; Nmadu PT Department of Surgery, Ahmadu Bello University Teaching Hospital, Zaria, Nigeria Comparison of three operations for typhoid perforation Br J Surg - 01-Apr-1997; 84(4): 558-9