VMITO, UAEM AMECAMECA Dr.

Camilo Romero Nez

El vmito es uno de los sntomas ms frecuentes en la clnica de pequeos animales. Son muchas las patologas que pueden cursar con vmito, suponiendo en ocasiones este signo clnico un autntico reto diagnstico para el clnico. Nunca debemos perder de vista que muy a menudo la causa de un signo digestivo tiene un origen extradigestivo. En cualquier caso, siempre se debe realizar una anamnesis y una exploracin fsica completa. En funcin de lo encontrado, son muchas las tcnicas de diagnstico complementario que podemos realizar: hematologa y bioqumica sangunea, urianlisis, anlisis coprolgico, radiografa simple o de contraste, ecografa, endoscopia y laparotoma exploratoria. A continuacin, expondremos algunas generalidades sobre anamnesis y exploracin en animales que vomitan; posteriormente, nos centraremos en los protocolos de trabajo concreto que llevaremos a cabo en cuadros de vmito agudo y de vmito crnico.

ANAMNESIS

El primer paso en la clnica es la anamnesis. En ella debemos preguntar acerca de los siguientes temas:

1) Contenido del vmito:

Alimento: preguntar grado de digestin y tiempo que ha pasado desde la ingesta.

Moco: puede proceder de saliva o de estmago. Hierba: suele deberse a patologas gstricas o duodenales. Bilis: es habitual en enteropatas inflamatorias, hipomotilidad gstrica, pancreatitis y obstrucciones intestinales. La probabilidad de que un animal con vmitos biliosos tenga una estenosis pilrica es mnima.

Sangre: si es fresca, muchas veces es poco significativo, pues sta procede de esfago o de faringe. La presencia de sangre digerida
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(posos de caf) nos indica lesin de la mucosa gstrica con lceras y/o erosiones por diferentes causas (cuerpos extraos, insuficiencia renal o heptica, gastritis hemorrgica, frmacos, neoplasias gstricas, etc). Olor fecal o heces en el vmito (vmito fecaloideo): es indicativo de obstruccin intestinal o leo paraltico.

2) Relacin con la alimentacin:

Vmitos inmediatamente despus de comer o 30 minutos despus. Suele deberse a gastritis aguda o crnica.

Vmito con alimentos ms de 7 horas despus de la ingesta: indica obstruccin en antro pilrico o cualquier causa de hipomotilidad gstrica.

Vmito por la maana temprano con el estmago vaco. Cuando se presenta, especialmente en perros de raza pequea, suele deberse a reflujo biliar en periodos de ayuno prolongado.

3) Forma de vomitar. Hay algunos modos de vomitar que pueden sugerir la existencia de algunas enfermedades concretas:

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Vmito no productivo. Puede presentarse en cualquier cuadro que curse con vmitos muy frecuentes o bien en dilatacin-torsin gstrica.

Vmito en proyectil. Suele ir sin arcadas ni nauseas y se debe a obstruccin pilrica o entrica proximal.

4) Duracin de los vmitos. Cuando el cuadro dura menos de 4 das, se considera agudo. En casos de mayor duracin o bien ms breves pero que se repiten peridicamente en el tiempo, hablamos de vmito crnico. Esta diferenciacin es muy importante puesto que el enfoque de un caso agudo o crnico en la prctica es diferente.

5) Dieta del animal. Debemos preguntar acerca de la frecuencia y cantidad de alimento ingerido y cambios de dieta recientes. Tambin, debemos ser conscientes de que muchos de los animales que llegan a una clnica veterinaria cometen errores dietticos con relativa frecuencia. Por ello debemos saber si se trata de animales que comen basura o cualquier cuerpo extrao que encuentren, si comen hierba, restos de comida de sus dueos, huesos, etc. Tambin es interesante saber si hay alguna relacin entre alimentacin y estrs. Ocasionalmente, podemos ver algn perro que se alimente con comida de gato.

6) Protocolos de vacunacin y desparasitacin empleados, de especial importancia en animales jvenes.

7) Otros signos clnicos. Lgicamente debe realizarse una anamnesis completa, que incluya preguntas no slo con respecto a signos digestivos (diarrea, estreimiento, prdida de peso, etc) sino a sntomas relacionados con cualquier otro aparato o sistema (poliuria, polidipsia, tos, etc).

EXPLORACIN FSICA

Se debe realizar una exploracin general del paciente, con especial referencia a la temperatura y al grado de hidratacin. Puesto que en ocasiones la causa del
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vmito no es digestiva, deber evaluarse el color de mucosas, el sistema cardiovascular, los ganglios linfticos y la glndula tiroides. Adems, debe llevarse a cabo una exploracin oftalmolgica y neurolgica.

En relacin con el aparato digestivo, debe incluirse una palpacin abdominal y un tacto rectal. El objetivo de la palpacin abdominal es encontrar dolor (local o generalizado), cuerpos extraos, masas, invaginaciones, contenidos (gases y/o lquidos en asas intestinales), asas dilatadas, heces duras, organomegalias, etc. En casos de dilatacin-torsin gstrica, tambin est indicada la percusin. En animales con ascitis, est indicada la tcnica combinada de palpacin-percusin en busca de la onda asctica.

VMITO AGUDO: PROTOCOLO DE ACTUACIN

Por desgracia, en muchos animales con vmito agudo es difcil llegar a realizar un diagnstico etiolgico. Frecuentemente no somos capaces de llegar a conocer la causa exacta que ha desencadenado el problema. Muchos animales con vmitos presentan gastroenteritis agudas inespecficas (que habitualmente tambin provocan diarrea), causadas por errores dietticos. Esta realidad hace que el modo de actuar ante un cuadro de vmito agudo sea diferente del que adoptamos ante un caso con vmito crnico. En este ltimo caso, el objetivo es realizar un completo protocolo de diagnsticos diferenciales encaminados a conocer exactamente la causa y poner un tratamiento especfico. En casos agudos, el objetivo sera ms bien descartar algunas causas especialmente graves, tras lo cual se instaurara un tratamiento sintomtico frente al que responden la amplia mayora de casos. Debemos tener en cuenta que un gran nmero de patologas con vmito agudo tienen un carcter autolimitante.

Estadsticamente, las causas ms frecuentes de vmito agudo son las siguientes:

Causas dietticas: por ingesta de restos de la mesa, basura, cuerpos extraos, etc., por cambios bruscos de alimentacin o por intolerancia a alguna dieta.
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Frmacos, en especial, AINES pero tambin otros muchos frmacos (antibiticos, quimioterpicos, etc.)

Enfermedades metablicas: insuficiencia renal, heptica, desequilibrios electrolticos.

En

animales

jvenes

sin

un

protocolo

correcto

de

vacunacin/desparasitacin: enfermedades infecciosas (especialmente, moquillo y parvovirosis en perros y leucemia e inmunodeficiencia en gatos) o parasitarias.

Por ello, el protocolo de trabajo que habitualmente se lleva a cabo en animales con un cuadro agudo es el siguiente:

1) Anamnesis, especialmente til para conocer la existencia de problemas relacionados con la dieta, ingesta de cuerpos extraos, tratamientos en curso y signos clnicos que pueden aparecer en enfermedades metablicas. Es tambin til conocer si el paciente tiene heces normales, diarrea o estreimiento. No debemos olvidar que los vmitos pueden presentarse tanto en perros con diarrea (normalmente debido a procesos inflamatorios que afectan a todo el aparato digestivo) como con estreimiento (por hipomotilidad). Como se acaba de sealar, la edad del animal y los protocolos de vacunacin y desparasitacin tambin son importantes para orientar el caso.

2) Exploracin fsica. En la palpacin abdominal se pueden detectar cuerpos extraos, masas, dolor, lquidos y gases en asas intestinales y distensin abdominal. Tambin se debe prestar atencin a la posible existencia de secrecin vulvar o de signos neurolgicos.

3) Diagnstico por imagen. Tanto la radiologa (simple o de contraste) como la ecografa son tcnicas habituales en el diagnstico de muchas enfermedades que cursan con cuadro de vmito agudo. En cualquier caso, estn especialmente indicadas cuando la palpacin abdominal no es normal. Con estas tcnicas podremos diagnosticar numerosas

enfermedades como torsin o invaginacin intestinal, obstruccin gstrica

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o intestinal, dilatacin-torsin gstrica, cuerpos extraos, piometra, procesos prostticos, patologas hepatobiliares, megacolon

(especialmente, en gatos) y algunas enfermedades pancreticas.

4) Analtica de sangre y/o de orina. Siempre resultar til, no slo para descartar algunas causas de emesis, sino para conocer la posible existencia de alteraciones fisiopatolgicas producidas como consecuencia del vmito (por ejemplo, hipopotasemia). Con las analticas podemos orientar el diagnstico en casos de diabetes mellitus, insuficiencia renal o heptica, sndrome de Addison, sepsis, desequilibrios electrolticos, patologas del tracto urinario bajo, pancreatitis, etc.

En aquellos casos en los que tanto las analticas realizadas como el diagnstico por imagen no muestren alteraciones significativas, habitualmente la opcin es instaurar un tratamiento mdico sintomtico a base de antiemticos como la clorpromacina (0,2-0,4 mg/kg/8h IM o SC en perros y 0,5 en gatos) o la metoclopramida (0,1-0,5 mg/kg/8h). Cuando existan dudas con respecto a la posible existencia de un cuadro obstructivo, ste ltimo frmaco no se debe emplear debido a sus efectos procinticos.

Adems del tratamiento primario del vmito, tambin se pueden emplear antisecretores cidos gstricos como la cimetidina (5-10 mg/kg/6-8h), ranitidina (0,5-2 mg/kg/8-12 horas) o famotidina (0,5-1 mg/kg/12-24 h). Si hay desequilibrios electrolticos importantes o bien si los vmitos impiden la administracin de frmacos va oral, se debe instaurar una fluidoterapia de mantenimiento, suplementando especialmente las posibles prdidas de potasio.

La instauracin de un ayuno absoluto como teraputica del vmito es un punto controvertido, si bien cada vez son ms los autores que lo creen innecesario, dado que se ha comprobado que con periodos de ayunas no demasiado prolongados se pueden presentar atrofias de las vellosidades intestinales. Por ello, siempre que el animal tolere inicialmente la dieta, se considerar sta como parte del tratamiento. El objetivo es administrar pequeas tomas de alimento
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muchas veces al da de una dieta baja en grasa, baja en fibra y con protenas fcilmente digestibles. El empleo de dietas comerciales con estas propiedades o de arroz o pasta con pollo o pavo est especialmente recomendado en estos casos.

VMITO CRNICO: PROTOCOLO DE ACTUACIN

El protocolo de actuacin cuando se presenta un animal con vmitos crnicos es diferente del comentado para casos con cuadro agudo. El objetivo ser llegar a un diagnstico etiolgico para as poder alcanzar un mayor xito teraputico. Desgraciadamente, el tratamiento sintomtico en estos casos no suele ser capaz de resolver la sintomatologa. Por ello, comenzaremos este apartado, considerando las causas de vmito crnico en perros y gatos para, a partir de esa base, justificar el protocolo de diagnsticos diferenciales que emplearemos.

Un cuadro de vmito crnico puede deberse a las siguientes causas:

1) Causas dietticas. Entre ellas estn todos los errores dietticos, los cambios bruscos de dieta, la alimentacin excesivamente rpida, las intolerancias alimentarias y las alergias alimentarias. En los gatos, una de las causas ms frecuentes de vmitos es la ingesta de pelo que se suele acompaar de estreimiento.

2) Frmacos. Entre ellos se incluyen especialmente los AINES, frmacos quimioterpicos, antibiticos (especialmente, eritromicina y tetraciclinas), glucsidos cardiacos, etc. Tambin puede provocar vmitos cualquier medicacin a dosis elevada; incluso con dosis normales son muchos los medicamentos que potencialmente pueden causar problemas digestivos.

3) Txicos. Los ms frecuentes son plomo, zinc, polietilenglicol y sustancias cidas o bsicas (como muchos agentes de limpieza). Tambin son txicas muchas plantas y setas as como diferentes insectos. Aunque los vmitos debidos a frmacos y txicos suelen ser agudos, en ocasiones pueden dar lugar a un cuadro crnico.
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4) Enfermedades metablicas o sistmicas. Son muchas las enfermedades metablicas que pueden cursar con vmitos. Entre ellas se incluyen: insuficiencia renal crnica (especialmente en animales viejos),

hepatopatas, insuficiencia cardiaca congestiva, patologas que cursen con septicemia o acidosis, desequilibrios electrolticos (especialmente,

hipercalcemia) y mltiples endocrinopatas como la diabetes mellitus, el sndrome de Addison o el hipertiroidismo y, en menor medida, el hipotiroidismo. Aquellos tumores no digestivos que cursan con

hipercalcemia pueden causar vmitos. Tambin debemos tener en cuenta que los mastocitomas pueden dar lugar a vmitos por aumento en la secrecin de histamina que dar lugar a una hipersecrecin cida gstrica.

5) Enfermedades neurolgicas: patologas vestibulares, neoplasias, etc.

6) Enfermedades infecciosas. En la especie felina, tanto la leucemia como la inmunodeficiencia y la peritonitis infecciosa felina pueden ser causantes de vmitos crnicos. Las enfermedades infecciosas que cursan con sintomatologa digestiva en el perro (especialmente, moquillo y

parvovirosis canina) suelen tener un curso agudo, si bien, algunos casos de moquillo, en especial, en perros adultos pueden presentarse de forma subaguda.

7) Patologas abdominales. Pueden presentarse vmitos crnicos en animales con pancreatitis crnica, gastrinomas, prostatitis, etc. En cualquier caso, muchas de estas enfermedades suelen cursar de un modo agudo.

8) Causas bacterianas. Son muchos los agentes que pueden causar sintomatologa digestiva en pequeos animales, destacando entre ellos Campylobacter, Clostridium, Yersinia, E.coli, etc.

9) Causas parasitarias. Son igualmente muchos los parsitos (coccidios, Giardia, Entamoeba, Toxocara canis, Strongyloides canis, Diphylidium
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caninum, etc) que pueden provocar una enteritis y, con frecuencia, dar lugar a vmitos.

10) Patologas gstricas, diferenciando entre ellas dos grupos:

a. Primarias: gastritis crnicas (superficial, atrfica e hipertrfica) y patologas pilricas (estenosis pilrica y espasmo de ploro). b. Secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis

linfoplasmocitaria, enteritis eosinoflica, enteritis granulomatosa), linfangiectasia intestinal o sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado.

11) Neoplasias digestivas, tanto a nivel gstrico como intestinal. Las ms frecuentes a nivel gstrico son el adenocarcinoma (especialmente, en perros) y el linfosarcoma (ms frecuente en gatos).

A la vista de todas estas causas, ante un perro con vmito crnico debemos en primer lugar realizar una anamnesis detallada, con el fin de analizar si los sntomas son debidos a causas dietticas, frmacos o txicos.

Junto con la anamnesis, debemos realizar una exploracin fsica completa que, acompaada de una analtica sangunea y, en algunos casos, de un urianlisis, nos ayudar a descartar enfemedades metablicas o sistmicas, enfermedades neurolgicas o infecciosas.

El diagnstico por imagen basado en la radiologa y la ecografa es a menudo poco especfico. Sin embargo, en ocasiones es til para el diagnstico de algunas patologas abdominales. En animales con obstruccin intestinal parcial o con cuerpos extraos en estmago, el curso de la enfermedad suele ser agudo. No obstante, en ocasiones los sntomas se cronifican, siendo en estos casos til la realizacin de una radiografa de abdomen o de una ecografa.

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A continuacin, solemos realizar un cultivo bacteriolgico de las heces en busca de patgenos y un anlisis coprolgico seriado (de 3 das consecutivos) para diagnosticar causas bacterianas y parasitarias.

La mayora de las patologas gstricas primarias o secundarias a enfermedades intestinales as como las neoplasias digestivas se diagnostican mediante endoscopia digestiva o por laparotoma exploratoria.

En resumen, el protocolo de diagnsticos diferenciales que llevamos a cabo ante un paciente con vmito crnico es el siguiente:

PERRO CON VMITO CRNICO

Anamnesis

Causas dietticas Frmacos Txicos

Exploracin, analtica de sangre y orina

Enfermedades metablicas Enfermedades neurolgicas Enfermedades infecciosas

Diagnstico por imagen (Rx, Eco) abdominales

Algunas

enfermedades

Cultivo de heces

Causas bacterianas

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Anlisis coprolgico seriado

Causas parasitarias

Endoscopia digestiva / Laparotoma exploratoria Patologas/neoplasias gastrointestinales

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Inicio del vmito: El vmito es un acto reflejo iniciado por la estimulacin del centro de vmito en la mdula. El centro de vmito puede ser estimulado directa o indirectamente por la va de la zona quimiorreceptora gatillo (CRTZ), que est situada en el rea postrema. La barrera hematoenceflica puede ser limitada en este punto, permitiendo que sustancias transportadas por la sangre, como toxinas o drogas estimulen la CRTZ. Impulsos neurolgicos provenientes del ncleo vestibular tambin pueden estimular la CRTZ (perro) o el centro de vmito. La enfermedad o irritacin del tracto gastrointestinal, los rganos abdominales o peritoneo y las enfermedades cerebrales, pueden estimular directamente el centro de vmito va los receptores viscerales o las fibras vagales aferentes. Una vez que el centro de vmito es estimulado adecuadamente, se inicia una serie de eventos viscerales que incluyen la inhibicin secuencial de la motilidad gastrointestinal proximal, una poderosa contraccin retrgrada en el intestino delgado y una relajacin antral que permite la transferencia del contenido intestinal al estmago. Estos eventos son seguidos por contracciones de amplitud moderada en el antro e intestino, y acortamiento del esfago intra-abdominal. La dilatacin del cardias y del esfnter esofgico inferior permiten la transferencia del contenido gstrico al esfago durante la arcada y el vmito. La arcada, a menudo precede al vmito y est caracterizada por movimientos inspiratorios rtmicos a glotis cerrada. La presin intratorcica negativa durante las arcadas, previene la expulsin del contenido esofgico. Durante el vmito, los msculos abdominales se contraen y las presiones intratorcica e intra-abdominal son positivas, lo que resulta en la expulsin violenta del contenido gstrico por la boca.

Evaluacin del paciente y aproximacin diagnstica El plan inicial para animales con vmitos es separar aquellos que tienen problemas agudos y autolimitantes de los que requieren una investigacin y tratamiento ms minuciosos. Si el vmito es agudo y el animal est sistmicamente bien, el hematocrito y las protenas totales pueden ser medidos para evaluar el estado de hidratacin y se realiza un examen fecal para detectar endoparsitos. En estos pacientes, pruebas diagnsticas adicionales usualmente

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no son una garanta ya que el vmito a menudo se resuelve solo o luego de una terapia sintomtica de corto plazo. Si el animal no est bien sistmicamente, ha estado vomitando por ms de una semana, o tiene vmito asociado con hematemesis, diarrea con sangre o dolor abdominal, se hace necesaria una investigacin ms intensa para definir la naturaleza del problema. La mayora de las causas de vmito no-gastrointestinales, y las causas gastrointestinales como un cuerpo extrao o intususcepcin, usualmente se detectan o descartan registrando una anamnesis detallada, practicando un examen fsico minucioso, con anlisis de laboratorio rutinarios (CBC, perfil, UA, fecal y amilasa/lipasa/TLI- T4, FelV, FIV, estimulacin con ACTH cuando est indicado) y radiografas abdominales. La ecografa abdominal es til para detectar lesiones pancreticas y confirmar engrosamiento gastrointestinal y mostrar masas y anormalidades del parnquima. Si estos estudios son negativos o muestran anormalidades compatibles con enfermedades gstricas o intestinales primarias, las principales opciones de diagnstico son un examen endoscpico del estmago y del duodeno superior o una radiografa de contraste. La endoscopa permite el examen detallado y el muestreo de la mucosa gstrica y duodenal con molestias mnimas para el paciente y generalmente se lo acepta como el mejor mtodo para evaluar las anormalidades de la mucosa. Los estudios radiogrficos contrastados ( fluoroscopa) son una buena forma de examinar desrdenes funcionales (vaciamiento) del estmago, y la anatoma y patencia del tracto intestinal distal al duodeno. Algunos pacientes requieren ambas, endoscopa y radiografa, para evaluar adecuadamente sus desrdenes. Terapia para el vmito: El manejo del paciente debe estar dirigido a detectar y tratar las causas y consecuencias del vmito. La fluidoterapia parenteral (usualmente IV) debe adaptarse para corregir la deshidratacin y las anormalidades electrolticas y cido-base. Las alteraciones dietarias en pacientes con vmito persistente deben restringir la ingestin por 24-48hrs cuando el vmito es agudo y severo, seguido de una transicin gradual a una dieta blanda cuando el vmito disminuye. Los pacientes con vmitos crnicos intermitentes se pueden beneficiar con una dieta alta en carbohidratos, restringida en grasas y moderada en protenas ya que esto
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facilita el vaciamiento gstrico y la digestin. Las dietas limitadas en antgenos se pueden emplear en pacientes con vmito crnico intermitente que se piensa puede deberse a intolerancia al alimento. Los protectores gstricos (ej. sucralfato) pueden ser usados para ligar toxinas y proteger la mucosa GI, cuando el vmito est asociado con gastritis o ulceracin gstrica. Los inhibidores de la secrecin cida gstrica (usualmente antagonistas H2) se usan para limitar la erosin / ulceracin gstrica en pacientes con vmitos con gastritis / ulceracin y en aquellos considerados con riesgo de desarrollar ulceracin GI (ej. shock) o esofagitis. La inhibicin del cido gstrico tambin puede limitar la hipocloremia y la alcalosis que est asociada con la obstruccin del flujo gstrico. La citoproteccin mucosa con anlogos de PGE pueden ser benficos en aquellos en que se asocia el vmito persistente con la administracin de antiinflamatorios no esteroides. Los antiemticos estn indicados en pacientes con vmito que comprometa el estado de hidratacin, afecte el balance de electrolitos y cidobase, y en aquellos con alto riesgo de esofagitis o de neumona por aspiracin, y aquellos que estn agotados por vmitos reiterados. Se indica la ciruga para remover grandes cuerpos extraos, tratar algunas causas de obstruccin del flujo pilrico y para obtener biopsias gastrointestinales de espesor completo. Control farmacolgico del vmito El control farmacolgico del vmito comprende antagonizar los receptores centrales y perifricos que causan la emesis y estimular los receptores que promueven la motilidad gastrointestinal ordenada. Ms abajo se resumen los subtipos de receptores comprometidos en el vmito y ejemplos de drogas que comnmente se emplean en el manejo del mismo. Las drogas que actan sobre estos receptores pueden limitar o causar efecto en la emesis. Algunas drogas tienen ms de un mecanismo de accin por ejemplo las Fenotiazinas (ej. clorpromazina) son antagonistas de los receptores adrenrgicos a1 y a2, histaminrgicos H1 y H2 y dopaminrgicos D2; la Metoclopramida antagoniza receptores dopaminrgico D2 y serotonrgico 5HT3 y tiene efectos colinrgicos sobre el msculo liso. Los antiemticos estn contraindicados en pacientes con infeccin o toxicidad gastrointestinal donde pueden limitar la expulsin del agente infeccioso o txico. Los efectos colaterales de algunas drogas tambin pueden limitar su aplicacin: las fenotiazinas pueden causar hipotensin y sedacin y disminuir el umbral convulsivo en animales con epilepsia. Los antagonistas de
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receptores colinrgicos no-selectivos (otros que no sean la pirenzipina antagonista especfico M1 no disponible) ej. atropina, escopolamina,

aminopentamida, isopropamida, pueden causar leo, vaciamiento gstrico retrasado y sequedad de la boca. Los agentes proquinticos ej. metoclopramida, cisaprida, eritromicina, estn contraindicados cuando se sospecha de obstruccin intestinal. Ciertos antiemticos no se recomiendan / requieren precaucin / son ineficaces cuando se los usa en gatos ej. ondansetrn, metoclopramida, escopolamina, eritromicina, pirenzipina. Se debe notar que ninguno de estos antiemticos excepto la yohimbina, estn aprobados para ser usados en perros o gatos. Estrategias para manejar el vmito persistente Uremia El vmito en la uremia est mediado por los efectos de las toxinas urmicas sobre la CRTZ y en los extremos aferentes del estmago inflamado. El control del vmito est centrado en torno al mejoramiento de la uremia con fluidoterapia, la oposicin de los efectos de toxinas urmicas sobre la CRTZ y la limitacin de los extremos aferentes del intestino inflamado. En los perros, la estimulacin de la CRTZ se reduce administrando un antagonista dopaminrgico D2 como la metoclopramida (0,2-0,4 mg/kg SC, IM, PO cuatro veces al da o 1mg/kg/24 hs IV en infusin continua). Los efectos perifricos se controlan con un antagonista H2 (ej. famotidina 0,5-1,0mg/kg una o dos veces por da) y con protectores de la mucosa (sucralfato 0,25-1g PO tres veces por da). La metoclopramida no se debera administrar en pacientes que reciben dopamina para promover la diuresis, y puede no tener una accin antiemtica central muy efectiva en los gatos. Los gatos, o perros, con vmito refractario a la terapia para gastritis urmica, se pueden beneficiar con un antagonista adrenrgico a2 como la clorpromazina (0,2-0,4mg/kg SC, tres veces por da ) o proclorperazina (0,5mg/kg SC, IM tres veces por da) -asegurar una hidratacin adecuada. Gastritis / ulceracin gstrica El vmito en pacientes con gastritis aguda o ulceracin gstrica se maneja administrando una fluidoterapia adecuada, restringiendo la ingesta oral y limitando los aferentes del intestino inflamado con la disminucin de la secrecin cida gstrica (ej. antagonistas H2) y la provisin de proteccin mucosa (ej. sucralfato). Un anlogo de PGE (misoprostol 3-5 g/kg PO tres veces por da),
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puede ser beneficioso cuando el vmito persistente est asociado con la administracin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Cuando la ulceracin es severa y el vmito no est adecuadamente controlado, se pueden usar la metoclopramida (perros) o la clorpromazina / proclorperazina como un adyuvante en el corto plazo. En pacientes con ulceracin severa o persistente se puede alcanzar una ms completa inhibicin de la secrecin cida gstrica con el inhibidor de la H+/K+ ATPasa - omeprazol(0,2-0,7 mg/kg PO, una vez por da). Esta droga puede ser particularmente efectiva en pacientes con secrecin cida gstrica excesiva ej. gastrinoma. La combinacin del omeprazol y de un anlogo de larga accin de la somatostatina, Octreotide (el cual disminuye la liberacin gstrica e inhibe la secrecin cida gstrica) redujo efectivamente el vmito en un perro con gastrinoma. Los tumores de clulas cebadas pueden causar vmitos en perros por va de los efectos centrales de la histamina en la CRTZ y los efectos perifricos de la histamina sobre la secrecin cida gstrica (con la resultante hiperacidez y ulceracin). El tratamiento con antagonistas de la histamina H1 y H2 (ej. difenhidramina y famotidina) debera reducir los efectos centrales y perifricos de la histamina. Los corticosteroides se usan para reducir el tamao del tumor y la liberacin de histamina. Cuando el vmito recurrente crnico se asocia con gastritis, una dieta alta en carbohidratos, restringida en grasas y moderada en protenas puede facilitar el vaciamiento gstrico y la digestin. Las dietas limitadas en antgenos tambin se pueden usar en pacientes donde se piensa que la gastritis y el vmito se deben a intolerancia alimentaria. Cuando el vmito recurrente crnico y la gastritis se asocian con la presencia de Helicobacter spp., la combinacin de antibiticos (tetraciclina o amoxicilina, y metronidazol) y un antagonista H2 (ej. famotidina) bismuto puede ser efectiva en la eliminacin de esas bacterias y en la mejora del vmito. El manejo de la gastritis asociada con el vaciamiento gstrico retardado se centra alrededor de una dieta y de agentes proquinticos (ver ms abajo). Vaciamiento gstrico retardado El vaciamiento gstrico retardado est causado por obstruccin del flujo o por propulsin defectuosa y se sospecha usualmente por el vmito de comida >12-16
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hs despus de la ingestin. Otros signos incluyen malestar abdominal, distensin, hinchazn y anorexia recurrente. La obstruccin del flujo puede ser causada por plipos, cuerpos extraos, tumores, hipertrofia o estenosis pilrica, granuloma y masas extraluminales como tumores pancreticos. La propulsin defectuosa puede ser el resultado de enfermedades gstricas primarias como gastritis, ulceracin, neoplasia, y parasitismo o desrdenes no-gstricos como estrs, traumas, peritonitis, pancreatitis, enteritis infecciosa, trastornos electrolticos y metablicos, drogas y ciruga. La motilidad desordenada puede estar implicada en la iniciacin de dilatacin vlvulo gstrica. El hallazgo de hipocloremia, hipocaliemia y alcalosis metablica, aciduria, debera levantar sospechas de una obstruccin gastrointestinal superior o tal vez gastrinoma. La radiografa se usa para investigar los vmitos y confirmar el vaciamiento gstrico retardado (retencin de comida o lquidos >16-17 hs despus de una comida, o vaciamiento gstrico retardado de: bario lquido (30% p/v, 12-16 ml/kg va un tubo estomacal) -el estmago debera vaciarse cada 15-60 min en gatos y 1-2 hs en perros), comida con bario(normal < 10-15 hs) o esferas de bario (perros normales, 10 esferas de 5 mm y 30 de 1,5 mm: 50% de vaciamiento en 7,5 hs, 75% en 13,1 hs, 90% en 22,5 hs). La endoscopa es extremadamente til para confirmar una obstruccin del flujo gstrico y causas gstricas y duodenales de propulsin disminuida (ej. lceras, gastritis). La medicin del pH gstrico y de la gastrina srica puede ayudar a determinar la causa de la ulceracin gstrica o anormalidades mucosas. El tratamiento de los desrdenes de vaciamiento gstricos estn dirigidos a la causa subyacente -ej. ciruga para estenosis pilrica o gastropata hipertrfica, anticidos, protectores de la mucosa y/o antibiticos para la gastritis. En situaciones no-obstructivas se puede aumentar el vaciamiento gstrico con una modificacin en la dieta para facilitar el mismo (pequeas cantidades de semilquidos, dietas restringidas en grasas y protenas dadas a intervalos frecuentes, ej. dietas intestinales mezcladas con agua y con un volumen igual de arroz hervido tambin pueden ser beneficiosas) y con agentes proquinticos como la metoclopramida (0,2-0,5 mg/kg PO SC, tres veces por da ), cisaprida (0,1-0,5 mg/kg PO, tres veces por da) o eritromicina (perros 0,5-1,0 mg/kg PO, tres veces por da). Pancreatitis
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El vmito en perros con pancreatitis probablemente se debe a aferentes directas al centro del vmito y al leo secundario a la inflamacin intestinal. El antiemtico ms comnmente usado en perros con pancreatitis aguda es la metoclopramida (0,2-0,4 mg/kg SC. IM, PO cuatro veces por da o 1mg/kg/24hs. en infusin IV continua) que puede tener efectos centrales y perifricos beneficiosos. El uso de analgesia tambin puede tener efectos beneficiosos al disminuir la estimulacin aferente del centro del vmito. La clorpromazina o la proclorperazina pueden ser tiles en gatos con vmitos persistentes y pancreatitis y en perros que no responden a la metoclopramida. Los antagonistas de receptores 5HT3 como el ondansetrn tambin pueden tener un rol en la limitacin del vmito debido a estimulacin pancretica o visceral y requieren evaluacin. Enfermedad motriz Se piensa que los estmulos del sistema vestibular son la causa de enfermedad motriz. La enfermedad motriz en perros es bloqueada por la administracin de antagonistas de los receptores histaminrgicos H1 (difenhidramina 2-4 mg/kg POIM, tres veces por da) y colinrgicos M1 (escopolamina 0,03 mg/kg SC- IM,cuatro veces por da). La enfermedad motriz en gatos no parece controlarse con los antagonistas de histamina y se pueden controlar con clorpromazina. Quimioterapia para el cncer Los efectos emticos del agente quimioterpico cisplatino se bloquean al administrar antagonistas serotonrgicos-5HT3 (perros: ondansetrn 0,5-1,0 mg/kg PO -30 y 90 minutos despus de comenzar el cisplatino. El NB cisplatino est contraindicado en gatos). Estos receptores 5HT3 estn presentes en la CRTZ en los gatos y en el tracto gastrointestinal de los perros. Se cree que el bloqueo de los receptores perifricos explica el efecto antiemtico. La metoclopramida tiene algunos efectos antagnicos sobre estos receptores pero pueden necesitarse dosis altas potencialmente txicas. Estrategias para controlar el vmito recurrente de etiologa no determinada Se indican fluidoterapia sintomtica, restriccin de la dieta y antiemticos para controlar el vmito cuando ste es frecuente o lo suficientemente severo como para causar trastornos de fluidos, de electrolitos y del balance de cido-base. No se deberan dar antiemticos si se sospecha de obstruccin intestinal o ingestin de sustancias txicas. La seleccin de antiemticos en pacientes con causas de vmitos desconocidas se basa en la mejor conjetura y en la propuesta menos
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daina. Como primera y segunda opcin se sugieren los antagonistas adrenrgicos Alfa-2 (proclorperazina, clorpromazina) y los antagonistas D2dopaminrgicos (metoclopramida).

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