REVISIONES

Evidencia cientfica en medicina: nica alternativa?

Juan Jos Sarrado / Xavier Clries / Marta Ferrer / Eduardo Kronfly Institut dEstudis de la Salut. Barcelona. Espaa. Correspondencia: Xavier Clries. IES. Balmes, 132-136. 08008 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: xcleries@ies.scs.es Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aceptado: 2 de marzo de 2004. (Scientific evidence in medicine: the only alternative?)

Resumen El presente artculo pretende reflexionar acerca del momento actual de las ciencias mdicas, incorporando una discusin crtica respecto de la atomizacin del conocimiento que el pragmatismo de la evidencia cientfica puede comportar. Propone integrar las aportaciones de las metodologas cuantitativa y cualitativa de las ciencias de la salud, recurriendo a diseos cualicuantitativos que aborden la complejidad del ser humano y de sus referentes axiolgicos y socioculturales. Los autores defienden y argumentan la necesidad de que la investigacin en salud contemple 5 dimensiones tiles para la toma de decisiones, abordando el objeto de estudio sin prescindir del sujeto y de sus circunstancias polidricas y complejas. La medicina ha de considerar ineludiblemente el conocimiento tecnolgico y tcnico, pero dicha capacitacin no debe eludir las necesarias competencias relacionales y comunicacionales. La actualizacin cientificomdica implica un constante maridaje entre rigor tcnico y mejora de vnculos entre las personas implicadas (profesionales de la salud y ciudadana), con una actitud cuidadosa y afable. La animacin comunitaria y el establecimiento paulatino de complicidades se erigen en la base de un modelo sanitario integrador, de raigambre biopsicosocial, tanto terico como prctico. Palabras clave: Investigacin. Salud. Medicina. Metodologa cualitativa.

Abstract The present article aims to reflect on the current situation of medical sciences by incorporating a critical discussion of knowledge atomization, which can be a consequence of the pragmatism of scientific evidence. The article proposes to integrate the contributions of quantitative and qualitative methodologies in health sciences, paying attention to qualitative and quantitative designs that take into account the complexity of human beings and their axiological, social, and cultural referents. The authors defend and argue for the need for health research to contemplate five useful dimensions for decision-making, approaching the object of the study and without eliminating the subject and his/her polyhedral and complex circumstances. Medicine must unavoidably consider technological and technical knowledge, but this training must not elude the necessary relational and communicative competences. Scientific and medical updating implies a constant close association between technical rigor and improved links among the individuals involved (health professionals and the public), with a careful and respectful attitude. Community activity and the gradual establishment of complicities are put forward as the basis for an integrative health model, with biopsychosocial roots, both at a theoretical and a practical level. Key words: Research. Health. Medicine. Qualitative methodology.

Introduccin

os pases ms desarrollados han logrando establecer su influencia en prcticamente la totalidad de las culturas del mundo, de la mano de los avances cientfico-tcnicos y de la organizacin econmica y social, de forma que muchos acontecimientos que antes tenan una repercusin social local ahora adquieren un mbito de accin planetario. No hay ninguna disciplina que escape a este fenmeno. En este contexto, la ciencia se ha constituido en una de las herramientas ms relevantes en la ampliacin del conocimiento humano, y su desarrollo se ha basado en la necesidad de conocer racionalmente el mundo.

La medicina, desde sus orgenes helnicos, se ha venido debatiendo entre diferentes modelos que han incidido en su puesta en prctica. Mientras Hipcrates abogaba por la tradicin higeica (higinica) y una asistencia mdica de carcter colectivo, siglos ms tarde Galeno marc la pauta con la adscripcin a Panacea (diosa de la cura individual), el estudio de las partes del cuerpo humano y la prescripcin de numerosos frmacos1,2. Dando un salto en el tiempo, en los siglos XVII y XVIII se instaura la cuantificacin de las enfermedades como componente metodolgico que confiere rigor cientfico a las ciencias mdicas. Progresivamente, la estadstica emerge como pilar y baluarte de la ciencia epide-

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miolgica3. Esta adscripcin metodolgica coincide cronolgicamente con la decisin del Estado de intervenir y controlar la salud de los ciudadanos, especialmente en Alemania, Reino Unido y Francia4. A principios del siglo XX se produce un acontecimiento que probablemente marca el desarrollo y explica el momento actual de la medicina. En 1914, la Fundacin Rockefeller decide crear instituciones educativas para formar profesionales y, para ello, planea un proceso de seleccin entre varias propuestas. Entre ellas, compitieron 3 modelos antagnicos: un modelo de cariz ambientalista presentado por la Universidad de Harvard, uno de corte sociopoltico defendido por la Universidad de Columbia en Nueva York y una propuesta biomdica presentada por la Universidad Johns Hopkins de Baltimore5. La Fundacin Rockefeller terci a favor de la Universidad Johns Hopkins, que inspir su modelo biomdico en el informe Medical Education in the United States and Canada de Abraham Flexner, que realzaba el conocimiento experimental basado en la investigacin realizada generalmente sobre enfermedades infecciosas, estableciendo una separacin entre lo individual y lo colectivo, lo privado y lo pblico, lo biolgico y lo social, lo curativo y lo preventivo2,6. Actualmente, habida cuenta de que la estadstica convencional resulta impropia para tomar decisiones clnicas al constatarse una tendencia masiva orientada hacia la dicotomizacin de los resultados de las investigaciones cientficas7, surge la necesidad de profundizar en los modelos probabilsticos a la hora de evaluar las investigaciones mdicas. Se destacan los mtodos basados en la teora de Bayes, que se aproximan a conocer la probabilidad de que los sucesos sean de una manera determinada en funcin de lo que se observa en la realidad, lo que facilita la toma de decisiones clnicas8. Esta corriente basada en los modelos probabilsticos entronca con la prctica de la medicina basada en la evidencia (MBE), al utilizar de manera consciente, explcita y juiciosa la mejor evidencia cientfica disponible a la hora de tomar decisiones sobre la atencin a los pacientes9,10. Paralelamente, otras disciplinas han contribuido a generar nuevos modelos cientficos en medicina. En la dcada de los setenta surgen en diversas universidades norteamericanas movimientos tericos y aplicados alrededor de la antropologa mdica, con la finalidad de abordar las problemticas de salud pblica, las medicinas tradicionales y la interculturalidad en salud11, centrndose en las prcticas curativas, la comparacin y la eficacia de los sistemas sanitarios y los modelos explicativos de la salud y la enfermedad. Se pretende aplicar la teora y los mtodos antropolgicos para resolver los problemas sanitarios, los casos clnicos,

la asistencia sanitaria, el seguimiento de los tratamientos, etc.12. A pesar del intento de complementar el modelo conceptual antropolgico-sociomdico con el modelo biomdico para alcanzar una mayor eficiencia en la respuesta social que exigen los problemas, esta complementariedad se da en condiciones muy asimtricas, puesto que el modelo biomdico se encuentra altamente desarrollado en detrimento del modelo sociomdico, de base antropolgica13. Ante este panorama, y para hacer frente a las nuevas circunstancias sociales y cientficas, los profesionales de la medicina se han basado en la evidencia cientfica haciendo uso de la metodologa cuantitativa como principal procedimiento para resolver los problemas clnicos planteados. Aunque el pragmatismo de lo evidente ha conseguido incuestionables xitos, urge que la ciencia mdica actual admita una discusin crtica acerca de la fragmentacin y la desintegracin del conocimiento que genera. Si cuestionar el sentido del mtodo cientfico conduce a reconocer otras formas de acceder a la interpretacin de la realidad, lo que posibilita la oportunidad de integrar el conocimiento (complejo e incierto), vale la pena implicarse en un nuevo reto: abogar tambin por la metodologa cualitativa en los diseos de investigacin en ciencias de la salud. En este sentido, los apartados que siguen pretenden resaltar la necesaria toma de decisiones que implica un proceso de investigacin, la importancia de contemplar otros referentes, adems de los descritos hasta ahora, en la investigacin mdica, as como sugerir algunas aportaciones para construir un modelo sanitario integrador.

Dimensiones ineludibles de la investigacin cientfica Sin demrito de la concepcin de la medicina basada en la evidencia mencionada anteriormente9,10, es pertinente un anlisis que incursione en una renovada conceptualizacin de la ciencia. Ante el reduccionismo histricamente heredado y pese a la tmida aparicin de otros modelos, cabe contemplar otras alternativas que generen construcciones y lecturas intersubjetivas de los fenmenos que ataen al ser humano, sin ignorar su complejidad14. Las nuevas actitudes que han de dirigir la investigacin en ciencias sociales (entre ellas, la medicina) deben considerar una serie secuencial de decisiones que, dicho sea de paso, se contempla con claridad en escasas publicaciones: dimensiones ontolgica, epistemolgica, metodolgica, metdica y estratgica o tcnica.

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Dimensin ontolgica Indaga respecto de la naturaleza de la realidad15. Aspira a dilucidar si existe una nica realidad ajena a los sujetos que la piensan, optando por un realismo crtico (pospositivismo), o bien si la realidad es plural, construida social y experiencialmente (constructivismo relativista). En definitiva, trata diversas visiones del mundo, del papel de las personas en el mundo, as como del tipo de relaciones que se establecen entre ambos. Colateralmente, tambin se ocupa de analizar si la verdad cientfica es nica y neutral, as como de priorizar la opcin por el sujeto o por el objeto de estudio. Se entiende que la medicina ha de priorizar una opcin por los sujetos, dado que slo desde ellos se accede al objeto de estudio: la enfermedad o la patologa. La verdad mdica no aparece como algo preexistente a los sujetos, arquetpica y estereotipada, sino que emerge del escenario de encuentro comunicativo en el que las personas implicadas lideran y acuerdan el proceso de vivencias, sentimientos y significados que les ataen. Como seala Watzlawick16, la ms peligrosa manera de engaarse a s mismo es creer que slo existe una realidad. Las circunstancias humanas, polidricas y complejas con frecuencia escapan al control experimental.

Dimensin epistemolgica Intenta dar respuesta a los interrogantes que plantea el conocimiento, acotando cul es la naturaleza de la relacin entre quien pretende conocer y aquello conocido: entre el conocimiento y el investigador. En este nivel del diseo es donde el investigador debe precisar su opcin paradigmtica (lectura del mundo, de la ciencia y de los fenmenos): pospositivista, interpretativa/constructivista o sociocrtica/poltica (tabla 1)17-23. De este modo, el pospositivismo adopta una epistemologa objetivista, mientras que los paradigmas crtico y constructivista acogen modelos interactivistas y subjetivistas24, con una proyeccin intersubjetiva entre investigador e investigado. Desde este breve anlisis se debe abordar el significante ciencia en la actualidad, advirtiendo que no existen criterios absolutos de demarcacin del concepto de ciencia, como tampoco hay conocimientos cientficos seguros. Todo es provisional. La ciencia no puede ser definida de manera unvoca. Su significado depende de los referentes epistemolgicos que la fundamentan. As pues, para la investigacin pospositivista, la ciencia se desarrolla si, haciendo uso del mtodo cientfico, describe, explica y establece leyes generales; para la investigacin interpretativa, la ciencia se desarrolla cuando el fenmeno es comprendido desde los significados coconstruidos por los sujetos; en la investigacin crti-

Tabla 1. Caractersticas de las distintas posiciones paradigmticas

Paradigma pospositivista (pretende explicar, controlar y predecir) Realismo. Existe un mundo real independiente de los sujetos Determinismo nomottico. El mundo se rige por leyes universales que vinculan los fenmenos. Por ello, la investigacin pretende obtener generalizaciones abstractas Empirismo y verificabilidad. Los datos empricos son criterio de verdad. Las proposiciones se fundamentan en datos medibles y demostrables Provisionalidad. Todo conocimiento cientfico es probabilstico y provisional Parsimonia. Las proposiciones complejas requieren la resolucin previa de las ms simples o atomizadas Acumulacin. El conocimiento cientfico ulterior comporta la revisin del precedente, a fin de aprovecharlo y ampliarlo Objetividad. El conocimiento es independiente de las caractersticas subjetivas del investigador Reproducibilidad. Los resultados obtenidos en circunstancias de investigacin similares han de ser necesariamente los mismos

Paradigma interpretativo o constructivista (pretende describir y comprender) Concepcin mltiple de la realidad. No hay una nica realidad, sino mltiples, ya que se construyen y consensan intersubjetivamente Idiogrfica. La investigacin pretende el conocimiento de casos individuales. Cada problema investigado es peculiar y nico Comprensin contextualizada. Comprender cmo los sujetos experimentan, conceptualizan e interpretan su propia cotidianidad. Los fenmenos slo se pueden aprehender en el escenario natural donde se realizan y cobran significacin Subjetividad. El investigador y lo investigado no son elementos independientes. Todo conocimiento es siempre subjetivo y refleja, aunque sea implcitamente, los valores, las creencias y las actitudes del investigador Induccin. No se parte de hiptesis previas. El conocimiento se construye a partir del anlisis de situaciones particulares Holstica. Estudio de la realidad en su totalidad y complejidad, evitando su fragmentacin en variables

Paradigma sociocrtico o poltico (pretende describir y comprender para transformar) Se basa en las aportaciones del paradigma interpretativo o constructivista y asume adems: Liberacin y emancipacin. Investigar para mejorar, emancipar y transformar la vida cotidiana desde una axiologa compartida y consensuada Reflexin crtica y potencial de cambio. Determinar los sistemas ideolgicos subyacentes en la vida de los grupos humanos, considerando sus posibilidades de tolerancia al cambio Comprensin transformadora. La investigacin no es slo la descripcin de unos hechos, es un proceso interactivo de comprensin en y desde la accin Constructivismo democrtico. El conocimiento no se acumula, sino que crece y cambia en un proceso dialctico de revisin histrica Investigacin participativa. El investigador crtico forma parte de la comunidad estudiada y los sujetos investigados comparten responsabilidades en la toma de decisiones, dirigiendo constantemente la accin

Sntesis de los autores a partir de diferentes propuestas17-23.

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ca, se habla de conocimiento cientfico cuando se comprende y, pretendidamente, se transforma el fenmeno desde la perspectiva de los sujetos implicados. La ciencia biomdica, como atestigua Medina25, es capaz de identificar la disfuncin biolgica u orgnica, determinando la secuencia de acciones profesionales necesarias (pospositivismo); pero ello no es lo mismo que precisar de manera idnea qu debera hacerse para garantizar el bienestar de cada persona (constructivismo). En palabras del autor, la buena decisin (adems de tcnicamente correcta) debe encajar con la visin que la persona particular tiene acerca de lo correcto y con la manera en que ella decide vivir su vida.

(tabla 2a)19,20,27,31,32 y el mtodo cientfico, maximizando la manipulacin de las variables asignadas. Pretende establecer relaciones de causa-efecto. Los paradigmas hermenutico y crtico suelen usar, en cambio, metodologas preferentemente cualitativas, dialgicas, coconstructivas y dialcticas (tabla 2b)19-23,27,31,32,37. En ciencias humanas o sociales y, por tanto, tambin en el mbito disciplinario de la ciencia mdica, cabe defender la complementariedad metodolgica33,34 (tabla 3)32,35,36.

Dimensin metdica Indaga respecto de qu mtodo resulta pertinente a la investigacin. Se trata de decidir, de manera cohesionada y coherente con las dimensiones prece-

Dimensin metodolgica Reflexiona sobre cmo obtener conocimiento y contiene el diseo del resto de la secuencia de investigacin, manteniendo una escrupulosa coherencia con las dimensiones precedentes. Se trata de un esquema lgico que contiene decisiones metdicas, las correspondientes a las tcnicas adecuadas de recogida de datos, pero sin olvidar las posibilidades y los lmites de la investigacin en funcin de las decisiones adoptadas. Cuando se habla de metodologa, se hace referencia a la lgica de los mtodos, al modo procesual de desarrollar la investigacin en su conjunto. El paradigma pospositivista en ciencias humanas utiliza predominantemente la metodologa cuantitativa

Tabla 2b. Rasgos definitorios de la metodologa cualitativa

Tabla 2a. Principales caractersticas de la metodologa cuantitativa

Bsqueda de productos. Aplica los referentes metodolgicos de las ciencias fsico-naturales a las ciencias sociales, priorizando la obtencin de resultados Generalizacin. Pretende acotar las leyes o reglas universales que regulan los fenmenos Reproducibilidad. Exige que los procedimientos y los resultados de la investigacin sean repetibles y ratificables en condiciones idnticas o similares Cuantificacin. Analiza los datos mediante parmetros estadsticos para garantizar la validez y la fiabilidad de los instrumentos de medida y de los resultados obtenidos Fragmentacin. Contempla la realidad de manera atomizada, centrndose en sus fenmenos observables y medibles Experimentacin y manipulacin de variables. Pretende de manera exclusiva predecir, controlar, describir, confirmar y comprobar hiptesis Representatividad. Utiliza diversas estrategias de muestreo probabilstico causal para garantizar la aleatoriedad Objetividad. Considera el objeto de estudio o fenmeno como externo a un investigador neutral Operacionalizacin deductiva de las variables. Se nutre de un marco terico previo, a partir del cual se adecuan los procesos de observacin y de experimentacin Sntesis de los autores a partir de diferentes propuestas19,20,27,31,32.

Carcter inductivo. Los conceptos y las explicaciones se elaboran a partir de los datos recogidos y nunca con la idea de contrastar una teora previa. El objetivo es comprender la realidad desde la construccin que realizan los sujetos implicados Carcter holstico. Los escenarios de investigacin se contemplan desde la globalidad de sus circunstancias. El investigador estudia las personas y las organizaciones sin necesidad de atomizar los fenmenos o los sujetos en variables Confirmabilidad intersubjetiva. El investigador debe contrastar su interpretacin de los datos con los sujetos estudiados, puesto que no est exento de valores Naturalidad. Se procura que no se manipule el escenario y los acontecimientos Contextualizacin. Persigue la comprensin de los fenmenos y los sujetos desde sus propios marcos de referencia: esquema de valores, idiosincrasia y lenguaje Pluralidad de perpectivas. Cabe considerar todas las situaciones, puntos de vista y acontecimientos. Todos ellos aportan informacin valiosa Humanismo. Otorga un papel activo a los sujetos estudiados, reconociendo sus potencialidades y su capacidad de contribuir a la generacin de conocimiento Componente artstico. Dado que el diseo es flexible o no preestablecido, la investigacin ha de incorporar ciertas dosis de permeabilidad, flexibilidad y creatividad para garantizar el acceso adecuado al escenario y el mantenimiento de relaciones de calidad entre investigadores y sujetos estudiados Triangulacin. El rigor y la credibilidad de la investigacin se consiguen mediante la contrastacin de informaciones entre los sujetos estudiados, los observadores y las tcnicas empleadas Interdependencia. Investigador y objeto de estudio estn interrelacionados, se influyen mutuamente No generalizacin. Cada fenmeno de estudio es nico e irrepetible. Por esta razn, se pretende la descripcin y la comprensin de los casos individuales a travs de un muestreo intencional Construccin de conocimiento. El anlisis de los datos es emergente, a partir de categoras que se construyen ad hoc para cada situacin y desde cada una de ellas Sntesis de los autores a partir de diferentes propuestas19-23,27,31,32,37.

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Tabla 3. Argumentos a favor de la complementariedad metodolgica

Tabla 4b. Decisiones metdicas en metodologa cualitativa

Ambas metodologas, cualitativa y cuantitativa, debidamente entrelazadas, proporcionan una visin ms amplia de los fenmenos humanos Ninguna metodologa est libre de limitaciones La opcin cualicuantitativa slo tiene sentido en el contexto metodolgico y tcnico Resulta errneo identificar, de manera exclusiva, la subjetividad con la metodologa cualitativa y la objetividad con la metodologa cuantitativa La investigacin en ciencias sociales ha de interesarse tanto por el proceso como por los resultados La investigacin ha de combinar el rigor formal de la metodologa cuantitativa y la creatividad y plasticidad de la metodologa cualitativa Sntesis de los autores a partir de diferentes propuestas32-36.

Tabla 4a. Decisiones metdicas en la metodologa cuantitativa

Mtodo experimental. Se provoca el fenmeno, maximizando el control del efecto de las variables extraas ms significativas. El investigador determina a priori los valores de la variable independiente segn su vinculacin terica. Sigue las fases del mtodo cientfico: delimitacin del problema y de la poblacin, formulacin de hiptesis, diseo y comprobacin emprica, anlisis de los datos y comparacin con las hiptesis, discusin de los resultados y comunicacin de stos a la comunidad cientfica Mtodo casi experimental. No es ms que la aplicacin del mtodo experimental en ciencias sociales. Se manipula el fenmeno y el investigador determina los valores de la variable independiente segn su filiacin terica, si bien no todas las variables extraas significativas son susceptibles de control Mtodo ex-post-factum. No se modifica la situacin o el fenmeno motivo de estudio, ya que la relacin entre las variables se ha producido con anterioridad y el investigador slo registra las medidas de dicha relacin

dentes, qu camino estructurado debe seguirse para obtener conocimiento. El mtodo ejemplifica la metodologa, ya que supone otro nivel de mayor concrecin del investigador, con frecuencia vinculado a una secuencia de acciones que permiten acotar conocimiento novedoso en un sector del saber. El mtodo se vincula al desarrollo de un conjunto de acciones segn un plan preestablecido o, dicho de otra manera, supone un procedimiento especfico que facilita el despliegue de los objetivos de la investigacin26,37-39. Optar por la metodologa cuantitativa o por la metodologa cualitativa comporta acceder a diferentes posibilidades metdicas (tabla 4)26-30,39-44. Estos mtodos, cualitativos y cuantitativos, pueden dar lugar a investigaciones diferentes con el mismo objeto, o bien combinarse en un mismo estudio. As, por ejemplo, los mtodos de investigacin cuantitativa son pertinentes para complementar ensayos clnicos que estudian la eficacia de microbicidas vaginales que se elaboran para la prevencin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), a partir de ndices de pro-

Mtodo fenomenolgico. Otorga entidad a la experiencia subjetiva inmediata como base del conocimiento. Estudia los fenmenos desde la perspectiva de los sujetos, preservando su marco referencial, y mantiene inters por conocer cmo las personas experimentan e interpretan el mundo social, que construyen en interaccin a travs del lenguaje (interpretacin subjetiva del mundo) Mtodo etnometodolgico. Sita el nfasis en el anlisis detallado de las pautas de interaccin social, en cmo la gente crea y construye sus formas de vida, el orden y las reglas sociales (construccin de reglas sociales) Mtodo etnogrfico. Plantea que la nica manera efectiva de comprender la forma de vida de las personas en el marco de las organizaciones comporta vivir con ellas durante un perodo temporal, de forma que el mismo investigador devenga un miembro ms de la comunidad o del escenario (accesibilidad y aceptacin) Interaccionismo simblico. Parte de 3 premisas bsicas: a) el ser humano orienta sus actos hacia las cosas en funcin de lo que stas significan para l; b) el significado de las cosas surge como consecuencia de la interaccin social que cada cual mantiene con la alteridad, y c) los significados se manipulan y modifican mediante un proceso interpretativo desarrollado por la persona cuando sta intenta conocer las cosas que va encontrando a su paso (significado social de los actos) Grounded Theory Metodology o metodologa de la teora fundamentada. Consiste en generar teoras a partir del anlisis sistemtico de los datos. Para establecer las relaciones lgico-matemticas entre las categoras se utiliza el programa informtico QSR-NUD.IST, que resulta adecuado para almacenar, codificar, recuperar y analizar textos con soporte computarizado Estudio de caso. Se orienta a la comprensin profunda de una realidad singular o situacin (individuo, familia, grupo, equipo profesional, institucin social o comunidad). Afronta la realidad mediante un anlisis detallado de sus elementos y la interaccin que se produce entre ellos y su contexto para llegar, mediante un proceso de sntesis, a la bsqueda del significado y a la toma de decisiones sobre el caso (microetnografa) Investigacin-accin. Indagacin autorreflexiva de los participantes en sus situaciones sociales. Se dirige a mejorar la racionalidad, la equidad y la pertinencia de las propias prcticas sociales y profesionales, comprenderlas, y el conocimiento de las instituciones o coyunturas en las que dichas prcticas se realizan. Pretende la mejora intencional de las praxis por parte de los mismos sujetos implicados, quienes, previa intersubjetividad argumentativa, conducen su accin Investigacin evaluativa. Se dirige a valorar una situacin concreta (p. ej., un programa de prevencin sanitaria, para adoptar las decisiones alternativas necesarias). Supone determinar el valor de un programa en accin, tratando de responder a preguntas vinculadas al grado de consecucin de los objetivos, o bien al nivel de funcionamiento conseguido Sntesis de los autores a partir de diferentes propuestas26-30,39-44.

babilidad. A su vez, los mtodos cualitativos son muy adecuados para el diseo de programas de microbicidas que prevengan la infeccin por el VIH, ya que para disear programas tiles se requiere una informacin directa referida a las decisiones que las personas adoptan en materia sexual, recurriendo a entrevistas no estructuradas o semiestructuradas en profundidad y a focus-group, entre otras tcnicas de recogida de datos.

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Dimensin estratgica o tcnica A partir de las decisiones metdicas, se escogen las tcnicas o estrategias de recogida de datos que mejor se adecuan a las pretensiones del investigador, esto es, las pertinentes a los objetivos de la investigacin y coherentes con las opciones metodolgicas y las decisiones metdicas adoptadas (figs. 1 y 2). Hay una gran variedad de tcnicas y procedimientos de anlisis de datos que no se pueden considerar exclusivos de una metodologa o de otra. Cada tcnica configura un recurso operativo o un instrumento que posibilita el acceso a la organizacin de los datos. En sntesis, es factible defender que tanto el enfoque clsico pospositivista (cuantitativo) como el constructivista y sociocrtico (cualitativo) tienen cabida en el mbito de las ciencias mdicas, gozando del rigor necesario para aportar un conocimiento cientfico vlido, siempre que se apliquen coherentemente con los objetivos de la investigacin. Para favorecer el avance de las ciencias de la salud resulta imprescindible conocer a fondo los planteamientos de ambas perspectivas.

Figura 1. Secuencia pospositivista-cuantitativa generadora de conocimiento cientfico.

Ontologa Objeto Paradigma Positivista Metodologa Cuantitativa

Mtodo Experimental

Mtodo Casi experimental

Mtodo Ex-post-facto

Tests Escalas Cuestionarios Observacin sistemtica

Pruebas objetivas Inventario de recursos Listados Indicadores sociales

Otros referentes para el desarrollo de la investigacin mdica El desarrollo de la profesin mdica se nutre de las aportaciones de las ciencias, cuando no las genera, circunscribindose no slo a la biologa, qumica o fsica, sino tambin a la pedagoga, la psicologa y la sociologa. Junto a la patologa o a la enfermedad, el diagnstico clnico y el tratamiento pertinente y contrastado, emerge un circuito complejo de relaciones humanas. La percepcin de salud o de enfermedad del paciente no depende nicamente de la capacitacin tcnica del facultativo o equipo mdico-sanitario, sino tambin de la red y el estilo de vnculos, los tipos de relaciones interpersonales, la capacidad de escucha, la calidad discursiva, la sensibilidad, la paciencia y la receptividad. En este sentido, no es lo mismo considerar, por ejemplo, la patologa que presenta Pedro, que Pedro manifestando determinada enfermedad. En el primer caso, decididamente se prescinde del sujeto, optando por el objeto de estudio. En el segundo, se aborda la patologa (objeto de estudio: aquello que se pretende sanar) desde el sujeto (cmo Pedro elabora la realidad situacional, incorporando variables pedaggicas, psicolgicas, biolgicas y sociolgicas). En este punto radica el reto de la investigacin mdica: afrontar el objeto desde el sujeto. Los usuarios deben apropiarse de sus vivencias cobrando un papel activo en la secuencia investigadora, puesto que sta requiere la coparticipacin de todos, ciudadana y profesionales. El carcter hegemnico de la visin emprico-analtica (medicina basada en la evidencia cientfica) se ha erigido en referente constante del modelo biomdico, que reduce la biopsicosociografa del cuerpo humano a patologa, de tal forma que la subjetividad del enfermo se diluye en la pretendida objetividad de signos y cuadros clnicos. El mismo modelo tambin ha generado marcos categoriales que entienden al usuario del sistema sanitario como enfermo y consumidor pasivo de servicios. Por consiguiente, probablemente conviene superar la visin incapacitadora, improductiva, limitadora y dependiente (slo en algunos casos) de las personas cuando se hallan en situacin de desarreglo biofisiolgico25. Otra de las repercusiones del modelo tecnolgico es la diferenciacin significativa entre profesionales de la salud, que confiere potestad y poder exclusivo al facultativo y pleitesa a los dems. Las relaciones de poder monolticas entre mdicos (especialidades diferentes) y entre stos y profesionales de la enfermera o la fisioterapia se imponen por doquier25, generando discursos prefijados de preservacin de ncleos de intereses45. Se ha incidido tanto en las sesiones clnicas, el diagnstico y el tratamiento que se ha olvidado el cuidado a la persona25. Las organizaciones sanitarias, por su parte, aspiran a responder a los nuevos retos, pero sin haber incorporado un cambio de paradigma, una renovada visin de la peripecia humana. El esfuerzo ha

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Figura 2. Secuencia constructivista cualitativa y cualicuantitativa generadora de concocimiento cientfico.

Ontologa Sujeto Paradigma Interpretativo Paradigma Sociocrtico

Metodologa Cualitativa

Metodologa Cuali-cuantitativa

Mtodo Fenomenologa

Mtodo Etnometodologa

Mtodo Etnografa

Mtodo Interaccionismo simblico

Mtodo Grounded theory

Mtodo Estudio de caso

Mtodo Investigacinaccin

Mtodo Investigacin evaluativa

Cuestionarios

Tests

Anlisis documental

Triangulacin

Campo de fuerzas Matriz de decisiones Registros magnetofnicos

Escalas

Inventarios

Autobiografa

Focusgroup Sondeo de problemas

Listados

Observacin sistemtica

Historia de vida

Pruebas objetivas Indicadores sociales

Entrevista

Notas de campo Diario de campo

Tcnica Delphi Sistema de ideas clave

Registros videogrficos Registros fotogrficos y diapositivas

Observacin participante

de ir dirigido a tratar de generar nuevos modelos, que garanticen la ineludible intersubjetividad. Dentro del sector profesional de la salud, la enfermera es el grupo profesional ms implicado en el desarrollo de estudios cualitativos, en su difusin y en la capacitacin de investigadores46, probablemente por el hecho de experimentar a diario el cuidado y el sufrimiento humano y haber reflexionado acerca de nuevos modelos y paradigmas que consideran y priorizan el componente humano, relacional y social de la salud y de la enfermedad. Un ejemplo muy significativo es el trabajo desarrollado por la enfermera y antroploga Janice Morse, quien ha impulsado y liderado el primer Instituto Internacional de Metodologa Cualitativa en Canad47, destinado a la formacin y la difusin de investigaciones en salud. La medicina no debe circunscribirse nicamente al conocimiento tcnico. Tambin debe incorporar seales de raigambre humana. En el sentido que aduce Prez-Tamayo31, sta es una de las escasas profesio-

nes dedicadas a conseguir que las personas vivan y mueran sanas. El mdico, segn este autor, se ocupa de 3 tareas complementarias: a) preservar y conservar la salud; b) curar enfermedades, y c) evitar las muertes prematuras. En el primer grupo, se asiste a las medidas profilcticas (ejercicio fsico, dieta, vacunas, reduccin de la polucin ambiental, control de la hipertensin, entre otras posibilidades). En el segundo, se contempla la teraputica o el manejo medicoquirrgico de las enfermedades. Finalmente, en el tercero, se aspira a mantener cierta coherencia entre el combate contra la muerte evitable y la aceptacin del thnatos como fenmeno inevitable de la condicin de los seres vivos. Junto a estos componentes surgen otros de enorme significacin. Se trata de las convicciones y del estilo de hacer de los mdicos: unos se centran en el conocimiento riguroso de las reglas cientficas, aplicndolas a las circunstancias particulares; otros priorizan el soporte emocional a las personas enfermas en un entorno relacional personalizado; un tercer grupo as-

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pira a vincular los dos precedentes; mientras que un cuarto grupo opta por la deficiente actualizacin cientfica y el desapego emocional de las personas. Es deseable la tercera posibilidad, ya que se entiende que el ejercicio profesional de la medicina comporta el maridaje entre la actualizacin cientfica rigurosa, que se expresa en capacitacin tcnica, y el establecimiento de vnculos entre las personas con actitud cuidadosa y afable. Aseverar y promover este repertorio de competencias remite a unos referentes ontolgicos subjetivos, a un paradigma interpretativo (o constructivista) y a la necesaria complementariedad entre la metodologa de investigacin cualitativa y cuantitativa. La prctica de la medicina presenta problemas epistemolgicos, dado que la influencia de otras ciencias fundamentadoras y afines (biologa, psicologa, sociologa, pedagoga) convierte a la ciencia mdica en tcnica y arte, si bien con soporte tecnolgico48. El modelo biomdico, que asume un enfoque infeccioso y anatomopatolgico del proceso de enfermar, contiene limitaciones severas respecto al diagnstico, la etiologa, el pronstico y la accin teraputica. Como contrapartida, urge complementar esta visin con una perspectiva biopsicosocial de enfermar, que se construye en cada escenario comunicativo entre los profesionales de la salud y los pacientes. La medicina, en definitiva, mantiene una doble adscripcin: a las ciencias de la naturaleza, pero tambin a las ciencias sociales. Ambos correlatos epistemolgicos deben adquirir concrecin profesional. La realidad, por ahora, es otra. Basta con revisar ms de 2.500 ttulos de investigaciones recientes en el mbito sanitario para detectar que tan slo 193 se refieren a aspectos no estrictamente biomdicos. De stos, nicamente 16 contemplan alguna tcnica cualitativa49. Asimismo, si se consulta el legendario estudio de Lalonde50, se advierte que los fenmenos humanos (hbitos de vida), que son los que contribuyen de manera ms decisiva a la potencial reduccin de la mortalidad, disponen de estudios minoritarios.

Apuntes para un modelo sanitario integrador La salud humana depende de factores diversos, entre los que destacan la educacin, la concepcin de salud, la calidad de vida, el clima de trabajo, la formacin y el reciclaje continuo, entre otros vectores. Hasta hace relativamente poco tiempo, se haca hincapi en la curacin, descuidando la prevencin. Hoy, por el contrario, diferentes son los agentes y las instituciones que coparticipan en la conformacin de las diversas ideas de salud. La escuela, la familia, las redes socioeducativas y los medios de comunicacin generan sus discursos en funcin de sus caractersticas y necesidades

contextuales, de tal manera que se procura la generacin de servicios que salvaguarden un marco compartido de vida saludable, estrechamente vinculada a los estilos de vida de los grupos humanos de referencia51. En el sentido aducido por el filsofo griego Epicteto, cabe sealar que los acontecimientos humanos afectan no por lo que son en s, sino por la valoracin que de ellos se hace. Como consecuencia de ello, lo que parece claro es que en la actualidad se impone la concurrencia de distintas profesiones y de la ciudadana para construir conjuntamente las implicaciones sociales e individuales de la salud. Los mbitos concurrentes son el de la sanidad (mdicos, enfermeras, psiclogos clnicos, farmacuticos, etc.), la educacin (pedagogos, psicopedagogos, educadores, maestros, profesionales de la animacin sociocultural, mediadores, etc.) y otras profesiones sociales (psiclogos de las organizaciones, socilogos, abogados, juristas, periodistas, etc.) que junto con asociaciones, barrios, centrales sindicales y partidos polticos, habrn de liderar la necesaria reconceptualizacin contextualizada de la salud y la atencin sanitaria (tanto respecto a los servicios de atencin primaria como al nivel especializado u hospitalario), donde se debe priorizar el cuidado. Cabe sealar que el acto de cuidar remite mucho ms a una actitud socioantropolgica de ayuda que a un repertorio de tcnicas, comporta una atencin especfica a la dimensin psicolgica, emocional y moral de la salud y la enfermedad. Esta visin antropolgica, comprensiva y profunda, percibe el cuidado y la enfermedad como un kairs existencial, como una oportunidad nica para profundizar en el alcance y las races de la dignidad humana. La riqueza humana de la vivencia de la enfermedad se manifiesta cuando el dolor y la crisis del cuerpo nos hacen tocar las esencias de ese ser atravesado de grandezas y miserias que cada uno de nosotros somos25. Se impone, pues, una revalorizacin de lo local, que no es otra cosa que priorizar lo cercano a la vida de las personas que conforman la colectividad, promoviendo incesantemente la animacin comunitaria y la revitalizacin de relaciones y compromisos desde la pluralidad de lecturas y prcticas52. De este modo, siguiendo las aportaciones de algunos autores17-22,31,32,37,53,54, abogamos por la necesidad de gestar procesos discursivos discrepantes de determinadas inercias estereotipadas que, en el mbito sanitario, se concretan en los siguientes aspectos: La propuesta incansable de nuevos esquemas de pensamiento que orienten las dinmicas interpretativas de la complejidad que suele caracterizar las prcticas mdicas. Acceder al encuentro de subjetividades y a la consiguiente ambigedad para construir expectativas profesionales compartidas en funcin de las necesidades

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que la comunidad misma identifica, argumenta y prioriza. Estimular los estudios contextualizados, con elevado gradiente de toma de decisiones en la misma comunidad. Favorecer las prcticas reflexivas y dialgicas de los profesionales y la ciudadana que estimulen nuevos aprendizajes y competencias en y desde la accin. Adentrarse en nuevas dinmicas de pensamiento y de accin, lejos de ser una mera ilusin, resulta viable y necesario. Transitar por senderos alternativos en la gestacin de conocimiento promueve rigor y precisin cientfica.

Aceptar el cariz social de la medicina no debe implicar el olvido de su componente biolgico. Se impone, pues, un enfoque que integre lo biopsicosocial en la teora y en la prctica de la medicina. Con conviccin, voluntad de cambio y perseverancia, incluso las pretensiones ms utpicas son posibles.

Agradecimientos Los autores agradecen los comentarios crticos y el apoyo del Profesor Albert Oriol, director del IES, en el desarrollo del presente artculo.

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