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NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PROGRAMA ACADMICO: CORREO ELECTRNICO: NO. CELULAR: DIRECCIN RESIDENCIA: MUNICIPIO: BARRIO: TELFONO FIJO: EXPEDIDA EN:
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PARA RECLAMAR EL CERTIFICADO O REALIZAR ALGUN RECLAMO ES INDISPENSABLE QUE PRESENTE ESTE DESPRENDIBLE ACOMPAADO DEL CARN QUE LO ACREDITA COMO ESTUDIANTE