Resumen del curso

PARASITOLOGA PRCTICA
DIRECTOR: DR. RAL SIXTO COSTAMAGNA

2012

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BREVE CV DEL DIRECTOR Y EL EQUIPO DOCENTE DEL CURSO

Dr. Sixto Ral Costamagna
Bioqumico. Master Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales: Universidad de Valencia (Espaa). Doctor en Bioqumica. Especialista consultor en Microbiologa, orientacin Parasitologa: Certificacin otorgada por la Asociacin Bioqumica Argentina (ABA). Profesor asociado ordinario, a cargo de la Ctedra de Parasitologa Clnica del Departamento de Biologa, Bioqumica y Farmacia, Universidad Nacional del Sur. Director de la carrera de posgrado: Especialista en Bioqumica Clnica, rea Parasitologa, UNS. Presidente de la Asociacin Parasitolgica Argentina (APA) (2009 y hasta octubre 2012). Director de la Revista Argentina de Parasitologa.

Dr. Juan Carlos Abuin

Mdico infectlogo del Hospital Francisco J. Muiz. Docente de la Carrera de Mdicos Especialista en Enfermedades Infecciosas, UBA. Unidad acadmica Hospital Muiz. Profesor adjunto de la Ctedra de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador (USAL). Profesor adjunto de la Carrera de Especialista de Microbiologa Clnica, Universidad Catlica Argentina (UCA).dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd

Dr. Jaime Altcheh

Mdico pediatra, jefe del Servicio de Parasitologa-Chagas, Hospital de Nios R. Gutirrez, Buenos Aires. Miembro de la Carrera de Investigador, Consejo de Investigacin en Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Presidente de la Subcomisin de Investigacin de la Sociedad Argentina de Pediatra

Prof. Luis Alfredo Azula

Mdico especialista en Pediatra. Director mdico del Hospital Dr. Jaime M. Dvila, Empedrado, Corrientes. Mdico del Servicio de Pediatra del Hospital Dr. Jaime M. Dvila, Empedrado, Corrientes. Docente e investigador de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste. Instructor del Internado Rotatorio de Pediatra de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste.

Dr. Facundo Garca Bournissen

Mdico especialista en Pediatra, UBA. Farmaclogo, clnico pediatra y PhD (Universidad de Toronto). Investigador adjunto del CONICET. Servicio de Parasitologa y Chagas, Hospital de Nios R. Gutirrez, Buenos Aires.ddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd

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Dra. Mara Soledad Prez Nieva

Mdica egresada de la Universidad Nacional de Tucumn. Exsecretaria de la Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina de Tucumn (S.C.M.E.T.). Exeditora de la revista SCEMTfica. Especialista en Medicina General con orientacin en atencin primaria de la salud. Exjefa de residentes de Medicina General con orientacin en atencin primaria de la salud. Asistente con evaluacin final aprobada del Curso de Especializacin en Medicina Tropical, en Brasilia. Mdica asistente en el Hospital Abraham Fernndez.

Dr. Marcelo Alfredo Riera

Especialista en Parasitologa. Especialista en Medicina Familiar y General. Docente efectivo de la Universidad Nacional de San Luis (UNSL), Facultad de Qumica, Bioqumica y Farmacia (FQByF). Coordinador del curso de posgrado Enfermedades Parasitarias Zoonticas, UNSL. FQByF. Exvicepresidente y actual vocal de la filial argentina de la Asociacin Internacional de Hidatidologa. Miembro de la Asociacin Parasitolgica Argentina (APA). Miembro de la Sociedad Argentina de Protozoologa (SAP). Presidente de la Delegacin de Hidatidologa de la Provincia de San Luis. Excoordinador del Programa Provincial de Enfermedades Parasitarias, MSAL, Provincia de San Luis. Jefe del departamento de Enfermedades Parasitarias, Clnica Privada Italia, Provincia de San Luis. Exdirector de la Especialidad de Enfermedades Parasitarias, UCCSL.

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- ASPECTOS MS IMPORTANTES DEL CURSO -

INTRODUCCIN
Las enfermedades parasitarias se conocen desde la antigedad por las caractersticas macroscpicas de algunos parsitos, y antiguos libros de medicina las describen en forma brillante (Tratado de pediatra, West, 1887). La definicin de parsito tomada de Kouri en 1948 explica: es todo ser vivo animal o vegetal, que pasa una parte o la totalidad de su existencia en el interior o en el exterior de otro ser vivo ms importante que l, a expensas del cual se nutre, causndole o no daos aparentes o inaparentes. En la actualidad, algunas parasitosis se mencionan como enfermedades reemergentes, aunque, en realidad, muchas veces se utiliza este trmino para no reconocer que se trata de enfermedades olvidadas u ocultas. Las enfermedades desatendidas son un grupo de enfermedades parasitarias y otras enfermedades infecciosas que generalmente se caracterizan por la baja inversin histrica por parte del sector farmacutico y por afectar principalmente a los grupos menos privilegiados de la sociedad. Entre estas enfermedades desatendidas se incluyen la filariosis linftica, la oncocercosis, la helmintiosis intestinal, la esquistosomiasis, la leishmaniosis y la enfermedad de Chagas. La frase del Dr. Ramn Carrillo resume la impronta del aspecto social sobre este grupo de patologas: Los microorganismos, como agentes productores de enfermedades, frente a la miseria y la pobreza, el hambre, la perversidad del poder, son unas pobres causas.

CLASIFICACIN DE LOS PARSITOS INTESTINALES

Protozoarios (unicelulares, trofozotos o quistes) tamao microscpico. Los ms difundidos son: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Blastocystis hominis y los Coccidios. Helmintos (pluricelulares, metazoarios, huevos, larvas, adultos). Microscpicos, macroscpicos. Gusanos chatos: Cestodos, Trematodos, Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobothrium sp. Gusanos cilndricos: Nematodos, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis.

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Mecanismos de transmisin: Infeccin por fecalismo. Infeccin por hbito carnvoro. Infeccin por ciclo ano-mano-boca. Infeccin por la piel. Infeccin por vectores.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de parasitosis intestinales refleja, en general, la posicin socioeconmica de una comunidad y es un indicador de la contaminacin fecal del agua y del ambiente, que afecta con mayor prevalencia a las zonas marginales en comparacin con las zonas rurales. Situacin en la Repblica Argentina: Segn comunicaciones y publicaciones nacionales referentes a la prevalencia de parasitosis intestinales en poblaciones de Argentina, sobre un total de 1505 nios menores de 14 aos, de reas urbanas, suburbanas, rurales e isleas de 11 provincias, los porcentajes de positividad variaron entre el 35% y el 92%, con mayor frecuencia de Blastocystis hominis y Enterobius vermicularis. Los estudios descriptivos han informado prevalencia de parasitosis superior al 80% en algunas localidades del norte y el sur del pas, mientras que en la zona central se registran porcentajes cercanos al 45%. (Revista Panamericana de Salud Pblica. 2009; 26(6):4717)

Las reas urbanas presentan mayor predominio de protozoarios y helmintos, como Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Blastocystis hominis y Giardia lamblia. No es infrecuente la poliparasitacin. En las zonas rurales, prevalecen patologas parasitarias regionales, debido a las caractersticas propias de estos sitios. Entre ellas se encuentran distintas causas ambientales, climticas, relacionadas con la fauna, culturales, etc. En las zonas con climas tropicales y subtropicales (Mesopotamia), predomina la presencia de geohelmintos y Giardia. Es muy frecuente la poliparasitacin debida a la falta de fuentes de agua segura en reas rurales. La zona patagnica presenta factores climticos y biolgicos que permiten el desarrollo de parasitosis cticas. Las reas urbanas no presentan diferencia con otros centros del resto del pas.

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SINTOMATOLOGA DE LAS PARASITOSIS INTESTINALES

Sntomas generales: la mayora de las infecciones son de baja carga y asintomticas Alteracin y aberracin del apetito. Prdida de peso corporal. Otros: cefalea, astenia, adinamia, fiebre. Sntomas digestivos Alteracin del trnsito intestinal. Dolor abdominal. Meteorismo. Obstruccin intestinal. Sndrome gastrointestinal Diarrea acuosa (Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, Isospora belli, Cryptosporidium sp., Cyclospora cayetanensis) Diarrea mucosanguinolenta (Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Trichuris trichiura) Sndrome de malabsorcin (Giardia lamblia, Isospora belli, Cryptosporidium sp., Strongyloides stercoralis, D. latum) adems de diarrea acuosa Sndrome de colon irritable (G. lamblia, E. histolytica, Blastocystis hominis, Trichuris trichiura) Sndrome hepatobiliar Masa qustica heptica (Echinococcus granulosus, E. histolytica) Colangitis supurada recurrente (Fasciola hepatica, A. lumbricoides) Hipertensin portal y vrices por fibrosis heptica (Schistosoma mansoni) Sndrome pulmonar Infiltrado pulmonar con eosinofilia (A. lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, S. Stercoralis, Toxocara sp., Schistosoma sp.) Disnea con neumonitis bilateral intersticial (Cryptosporidium sp.) Sndrome dermatolgico Prurito anal (Enterobius vermicularis) Prurito del nadador (Schistosoma sp.) Reaccin eruptiva (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, S. stercoralis)

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Sndrome neurolgico Masa cerebral (E. histolytica, S. stercoralis, Cisticercosis) Encefalitis y meningoencefalitis (E. histolytica, S. stercoralis) Otros sndromes Sndrome febril (raro) (Giardia lamblia, Enterobius vermicularis, Blastocystis sp., etc.) Sndrome anmico (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, S. stercoralis, ms raramente, Giardia lamblia, E. histolytica, Diphyllobotrhium sp.)

Factores que inciden en la gravedad de la infeccin (WHO, 1987; WHO, 1988) Especie de parsito (carga parasitaria y virulencia de la cepa involucrada) Intensidad de la infeccin Evolucin Interaccin de parsitos involucrados con infecciones corrientes Estado inmunolgico de la poblacin afectada Estado nutricional Condiciones socioeconmicas

DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha: Pacientes que presentan dficit en medidas higinico-dietticas sanitarias. Nios y adolescentes que presentan sintomatologa compatible con parasitosis intestinales. Pacientes que presentan cuadro de eosinofilia. Pacientes que presentan cuadros alrgicos reiterados. Pacientes que presentan cuadros de inmunodepresin o deben someterse a inmunosupresin y provienen de zonas de alta prevalencia de parasitosis intestinales (ameritan realizar estudios ante la sospecha).

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Diagnstico de certeza Aislamiento de elementos parasitarios en el examen coproparasitolgico/escobillado anal y en el examen macroscpico parasitolgico. Hallazgo de elementos compatibles con parsitos en el estudio histolgico (biopsia). Identificacin de elementos parasitarios por utilizacin de anticuerpos monoclonales marcados con sustancia fluorescente (no utilizado comnmente en nuestro medio). Diagnstico de laboratorio Laboratorio general Hemograma (anemia, eosinofilia) Hepatograma (aumento de enzimas hepticas y bilirrubina) Examen micro y macroscpico parasitolgico

DESCRIPCIN DE LAS CARACTERSTICAS GENERALES DE ALGUNOS PARSITOS PREVALENTES

Nematodos:

Son gusanos alargados de forma cilndrica, simtricos y con extremos de menor dimetro. Con sistema digestivo completo, aparato reproductor muy desarrollado y sexos separados. Se reproducen por medio de huevos que dan origen a larvas. Un grupo de esta especie se denomina geohelmintos, dado que cumplen una etapa biolgica en la tierra.

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Los ms prevalentes en Argentina son: Ascaris lumbricoides, Tricocefalosis o Trichuris trichiura, Uncinarias, Strongyloides stercoralis, Oxiurus o Enterobius vermicularis. Intensidad del parasitismo por Nematodos intestinales de acuerdo con el nmero de huevos por gramo de materia fecal (h.p.g.). Lineamientos para evaluacin de la geohelmintiasis y la esquistosomiasis a nivel de la
comunidad. A. Montresor, D.W.T., et al. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, 1998.

Leve h.p.g Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Uncinarias Oxiurus strongyloides < 5.000 < 1.000 < 2.000 No se hace recuento de huevos

Mediano h.p.g 5.000 - 50.000 1.000 - 10.000 2.000 - 4.000

Intenso h.p.g > 50.000 > 10.000 > 4.000

Protozoarios Giardia intestinalis es un protozoo flagelado: Es una parasitosis que afecta principalmente al intestino delgado proximal. La mayora de las infecciones son asintomticas. Distribucin mundial, mayor prevalencia en climas clidos y en nios. En Latinoamrica, la prevalencia es > al 50% en poblacin atendida en centros de salud. Afecta a diversos mamferos, reptiles y aves. Los animales domsticos representan reservorios importantes.

Clnica Desde el portador asintomtico hasta cuadros de diarrea grave y sndrome malabsortivo. La infeccin aguda se produce luego de un periodo de 5 a 6 das y puede durar de 1 a 3 semanas. Sntomas: diarrea, dolor abdominal, distensin abdominal, nuseas y vmitos. Infeccin crnica: sndrome malabsortivo recurrente.

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Tratamiento Nitazoxanida: 15 mg/kg/da en 2 dosis por 3 das. Metronidazol: 15 mg/kg/da en 3 dosis por 5-7 das. Furazolidona: 5-10 mg/kg/da en 2 dosis por 5-7 das. Tinidazol: 50 mg/kg/da en dosis nica.

En algunos casos, se sugiere repetir ms de un ciclo de tratamiento. Otros protozoarios: Amebiosis (poco frecuente en Argentina), isosporas (nico protozoario que genera eosinofilia), Blastocystis hominis y Cryptosporidium (asintomtico en inmunocompetentes y muy agresivo en inmunodeprimidos con diarrea).

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS INTESTINALES

Objetivo principal de los programas de control de parasitosis intestinales Reducir la morbilidad mediante: atencin mdica individual, educacin sanitaria, quimioterapia. De forma general, podramos afirmar que: la mayora de los frmacos para protozoarios afectan al metabolismo biosinttico, mientras que los antihelmnticos afectan al metabolismo energtico o la funcin neuromuscular. Tratamiento emprico*. Indicaciones: Poblaciones con dficit de medidas sanitarias bsicas y presencia de signosintomatologa compatible con parasitosis intestinal. Tratamiento antiparasitario dirigido a poblaciones vulnerables (tratamiento masivo). Pacientes que presentan eosinofilia marcada con presencia de signosintomatologa compatible con parasitosis intestinales. Pacientes inmunodeprimidos con antecedentes de parasitosis intestinal reciente, que residan en una zona endmica con dficit de medidas higinicodietticas. * Comentario importante: Siempre es preferible hacer un diagnstico, o intento de diagnstico, antes de indicar cualquier frmaco, puesto que ninguno es potencialmente atxico.

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Tratamientos especficos:

FRMACOS ANTIPARASITARIOS

Antihelmnticos Frmacos disponibles: Benzimidazlicos (albendazol, mebendazol, tiabendazol) Ivermectina Nitazoxanida Pamoato de pirantel Pamoato de pirvinio

Benzimidazlicos Presentan una alta efectividad y seguridad contra helmintos. Mecanismo de accin: se unen a la -tubulina. Inhiben su polimerizacin. (Especificidad: mucha mayor afinidad por tubulina del parsito que por la tubulina humana). Otros: reducen el transporte de glucosa. Alteran la funcin mitocondrial del parsito. En este grupo, se describen los ms utilizados, el mebendazol y el albendazol:DDDDDDDDDDDDDD

Mebendazol Actividad contra Ascaris, Uncinarias, Enterobius y Trichuris. Actividad predominantemente luminal. Farmacocintica: - Poca biodisponibilidad (< 25%) por baja absorcin y alta eliminacin presistmica (primer paso). - Alta unin a protenas plasmticas (~ 95%). - Vida media: 3 a 8 h. - Principalmente eliminado en heces.

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Eventos adversos: - Infrecuentes: malestar gastrointestinal, vmitos, cefalea, mareos. - Raros (y casi siempre transitorios): rash, prurito, alopecia, leucopenia, anemia, aumento de enzimas hepticas. Interacciones (en general, poco relevantes): - Cimetidina (e inhibidores CYP450) pueden aumentar las concentraciones plasmticas. Precauciones: - Primer trimestre de embarazo. - Lactancia: < 10% de la dosis cruza a la leche materna, albendazol (benzimidazlicos).

ALBENDAZOL Actividad de amplio espectro: Ascaris, Uncinarias, Enterobius y Trichuris; larvas de Cestodos; actividad contra formas tisulares (p. ej., hidatidosis, Toxocara, etc.). Farmacocintica: - Biodisponibilidad errtica (baja absorcin, aunque aumenta con la comida), alta eliminacin presistmica. (Primer paso por cimedina; por carbamazepina, GC, FB). - Metabolito activo (albendazol sulfxido). - Vida media: 4 a 15 h. - Buena distribucin a tejidos, incluido el SNC. - Eliminacin principalmente biliar, en heces. Eventos adversos: - Infrecuentes: malestar gastrointestinal, vmitos, cefalea, mareos, fatiga. - Raros (y casi siempre transitorios): rash, prurito, alopecia, leucopenia, plaquetopenia, enzimas hepticas (16%; no requiere discontinuar, excepto tratamiento prolongado), SJS. Interacciones (en general, poco relevantes): - Cimetidina (e inhibidores CYP450) aumentan las concentraciones.

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Precauciones: - Depresin mdula sea (< 1%; realizar hemogramas peridicos en tratamiento prolongado). - Primer trimestre embarazo. - Lactancia: mnima excrecin a leche materna.

PAMOATO DE PIRANTEL Actividad contra Ascaris, Enterobius, Uncinarias. No es activo contra T. trichiura. Mecanismo de accin: derivado pirimidnico con actividad colinrgica despolarizante neuromuscular parlisis espstica del parsito (antagoniza la accin de la piperazina). Farmacocintica: - Muy baja biodisponibilidad (accin intraluminal). - Eliminacin en heces (< 15% en orina). Eventos adversos: - Molestias gastrointestinales, nuseas, vmitos. - Cefalea, mareos, fiebre. Interacciones: - Antagoniza la piperazina. Precauciones: - Muy escasa informacin en embarazo y en menores de 2 aos.

Ivermectina Lactona macrocclica derivada de la avermectina producida por Streptomyces avermectinius. Mecanismo de accin: evita el cierre de canales de cloro sensibles a glutamato hiperpolarizacin de clulas nerviosas y musculares parlisis (humanos protegidos por la barrera hematoenceflica). Actividad: amplio espectro contra Nematodos, filariosis, ectoparsitos.

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Farmacocintica: - Buena biodisponibilidad. - Vida media: ~ 60 h. - Metabolismo heptico (CYP3A4). Eventos adversos: - Escasos: somnolencia, mareo, molestias abdominales, rash, prurito. - Raros: convulsiones, hipotensin, aumento de enzimas hepticas, crisis asmticas, leucopenia, SJS. Precauciones: - Escasa informacin en embarazo y lactancia. - Nios menores de 2 aos (barrera hematoenceflica incompletamente desarrollada). - Uso concomitante de medicamentos depresores del SNC (benzodiacepinas, alcohol, antihistamnicos, barbitricos, etc.).

PAMOATO DE PIRVINIO

Colorante sinttico, bloquea el metabolismo parasitario de la glucosa. No se absorbe, colorea las heces de rojo. Indicacin: oxiuriosis. Eventos adversos: - Nuseas, vmitos, dolor abdominal, hipersensibilidad, fotosensibilidad.

PRAZIQUANTEL

Isoquinolina; R-ismero activo. Muy amargo (L-ismero). Actividad: Cestodos (T. saginata, T. solium, H. nana, D. latum). Mecanismo de accin: aumento del influjo de calcio parlisis. Farmacocintica: - Moderada biodisponibilidad (alta absorcin, pero alta eliminacin presistmica por primer paso). - Vida media: 1 a 3 h. - Buena distribucin a tejidos, incluido el SNC.

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- Inhibidores CYP3A4 (claritromicina, fluconazol, ritonavir, etc.) aumentan las concentraciones plasmticas. - Inductores CYP3A4 (corticoides, fenitona, carbamazepina, etc.) disminuyen las concentraciones plasmticas. Eventos adversos: - Somnolencia; cefalea, mareos, nuseas, vmitos, diarrea; fiebre, prurito, urticaria, mialgia; toxicidad heptica. Precauciones: - Uso de medicamentos depresores del SNC (benzodiacepinas, alcohol, antihistamnicos, etc.). - Enfermedad heptica o epilepsia. - Compatible con embarazo. - Muy bajas concentraciones en la leche materna.

NITAZOXANIDA Actividad: Protozoos (Giardia, Cryptosporidium, Blastocystis, Microsporidia), Cestodos (T. saginata, H. nana, etc.) y Nematodos (Ascaris, T. trichiura, Uncinarias, Oxiurus, Strongyloides). Mecanismo de accin: inhibe la piruvato ferredoxin oxidorreductasa, modificando el metabolismo celular anaerobio. En los helmintos, parecera alterar enzimas de transporte anaerbico de electrones. Farmacocintica: - Buena absorcin oral ( con alimentos). - Metabolito activo: tizoxanida que, a su vez, es glucuronizada. - Excrecin en orina (32%) y bilis heces (66%). - Tizoxanida: alta unin a protenas (99%); vida media: 7 h. Eventos adversos: - En general, bien tolerada. Molestias gastrointestinales (diarrea, vmitos), cefalea, mialgias, coloracin de la orina (amarilla), prurito, rash, aumento de las enzimas hepticas. Precauciones: - No hay estudios en embarazadas, aunque no es embriotxica en animales. - No hay estudios sobre lactancia. - Administrar con comida para disminuir la irritacin gstrica.

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Eficacia comparativa en el tratamiento de Nematodos:

Ascaris Uncinarias Trichuris Enterobious Trichinellosis Toxocara

ABZ: albendazol MBZ: mebendazol TBZ: tiabendazol

ABZ ++ ++ + ++ + +

MBZ ++ + ++ ++ + +/-

TBZ + +

IVM ++ +/+/+/-

PIRT ++ +/++ -

PIRV ++ +/++ -

NTZ ++ ++ ++ ++ _ _

IVM: ivermectina PIRT: P.pirantel PIRV: P.Pirvinio

- : ineficaz +: efectivo +/-: mnimo ++: muy efectivo efecto

Eficacia comparativa en el tratamiento de Cestodos y Trematodos:

Tenias H. nana Cisticercosis Hidatidosis Fasciola S. mansoni

ABZ: albendazol MBZ: mebendazol TBZ: tiabendazol PRZQ: praziquantel NTZ: nitazoxanida

ABZ + ++ ++ -

MBZ +/+/+ +/-

TBZ -

PRZQ ++ ++ + + +/++

NTZ ++ ++ ? ? + ?

- : ineficaz +/-: mnimo efecto +: efectivo ++: muy efectivo

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Geohelmintiasis: tratamiento en situaciones especiales de obstruccin intestinal por Ascaris lumbricoides

Primera etapa: - Pamoato de piperazina (ascariosttico): dosis de 75 mg/kg/da, sin exceder los 3,5 g en cualquier edad y peso. En una toma diaria por 2 das. O - Furazolidona (ascariosttico): adultos 100 mg, en nios 10 mg/kg/dosis y peso. En 1 toma diaria por 5 das.

Segunda etapa: cuando el cuadro obstructivo est resuelto. - Mebendazol: 100 mg en cualquier edad y peso, en 2 tomas por 5 das, repitiendo a la semana. O - Nitazoxanida: 7,5 mg/kg/da en dos tomas diarias por 3 das, repitiendo a la semana. - Aceite mineral o vaselina: dosis diaria: en adultos 60 ml, en nios 20 ml. En 4 tomas por 2 das, para ayudar a la eliminacin de los vermes.

ANTIPROTOZOARIOS
Frmacos disponibles: Metronidazol, tinidazol, nitazoxanida, furazolidona

Nitroimidazoles

Metronidazol, tinidazol, ornidazol. Mecanismo de accin: dao e inhibicin en sntesis de ADN por formacin de radicales redox. Actividad contra protozoos intestinales (Giardia, Entamoeba, Balantidium).

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Metronidazol Actividad contra protozoos intestinales (Giardia, Entamoeba, Balantidium). Bacterias anaerobias, Trichomonas. Mecanismo de accin: dao e inhibicin en sntesis de ADN por formacin de radicales redox. Farmacocintica: - Amplia absorcin oral y distribucin tisular (incluido el SNC). - Metabolismo heptico. - Vida media: 6 a 12 h. - Excrecin renal (metabolitos y 20% droga madre) Eventos adversos: - Rash, prurito, cefalea, reaccin disulfirmica, molestias gastrointestinales, coloracin oscura de la orina, fiebre. - Raros: neutropenia, neuropata perifrica, hepatotoxicidad, SJS, depresin, convulsiones. Precauciones: - No consumir alcohol (efecto disulfirmico: rubefaccin, diarrea, hipotensin, taquipnea, cefalea severa, confusin). - Lactancia: no se aconseja. - Embarazo: no hay evidencia clara de riesgo (evitar en el primer trimestre). - Reduce la eliminacin de warfarina, litio, ciclosporina, tacrolimo.

Tinidazol Similar al metronidazol. Farmacocintica: - Amplia absorcin oral y distribucin tisular (incluido el SNC). - Metabolismo heptico. - Vida media: 12 a 14 h. - Excrecin renal (metabolitos y 20% droga madre).

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Furazolidona Nitrofurano. Mecanismo de accin: mutgeno. Se une al ADN. Actividad contra Giardia, anaerobios, Staph., E. Coli, Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, etc. Farmacocintica: - Absorcin mnima por metabolismo extenso en el tubo digestivo. Excrecin en heces y mnima en orina (puede oscurecer la orina). Eventos adversos: - Malestar gastrointestinal, cefalea, neuritis perifrica, alteracin de la espermatognesis, hipersensibilidad.

convulsiones,

Precauciones: - Embarazo, alcohol (efecto disulfirmico), antidepresivos (inhibicin de MAO), menores de 1 mes.

Paromomicina Aminoglucsido de uso oral. Actividad contra Entamoeba, Cryptosporidium, Dientamoeba, T. saginata y T. solium, H. nana, D latum. Mecanismo de accin: bloquea la sntesis de protenas. Farmacocintica: - Absorcin muy limitada. Actividad restringida al tubo digestivo cuando se administra por va oral. Eventos adversos: - Molestias gastrointestinales, diarrea. - Raros: ototoxicidad, toxicidad renal (solo si absorcin). Precauciones: - leo, hipomotilidad del TD, lesiones ulcerativas del TD.

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Nitazoxanida La resistencia a los antiparasitarios es un problema creciente, cuya caracterstica ms grave consiste en la irreversibilidad. En este marco, surge un medicamento cuyo amplio espectro permite ser eficaz contra diversos agentes etiolgicos de las enteroparasitosis. Derivado del 5-nitrotiazol. El anillo nitroimidazol (presente en el metronidazol) fue reemplazado por una estructura nitrotiazlica. La actividad antiprotozoaria de la nitazoxanida sera consecuencia de la interferencia con la enzima piruvato: ferredoxin oxidorreductasa (PFOR), dependiente de la reaccin de transferencia de electrones, esencial en el metabolismo energtico anaerbico. La actividad antihelmntica se bas en la similitud de la estructura con los compuestos nitrobenzamida, en tanto que el anillo nitrobenceno fue reemplazado por un anillo nitrotiazol, conocido por su actividad antibacteriana y antiprotozoaria. La nitazoxanida debe ingerirse con las comidas para optimizar la absorcin y la biodisponibilidad (que vara entre el 50% y 70%). La nitazoxanida se convierte rpidamente a su metabolito activo, la tizoxanida. El pico plasmtico de tizoxanida y de tizoxanida glucurnido se alcanza entre 1 y 4 horas luego de la ingestin. El metabolito activo (tizoxanida) presenta 99% de unin a protenas plasmticas y no parece tener interaccin con las vas enzimticas del sistema citocromo P450. Metabolismo y eliminacin Hidrlisis a metabolito activo: tizoxanida (desacetilnitazoxanida), que luego sufre glucuronidacin en el hgado a tizoxanida glucurnido. Las vas de eliminacin son fecal (66%) y renal (33%): la tizoxanida se excreta en orina, bilis y heces, mientras que la tizoxanida glucurnido se excreta en orina y bilis.

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Efectos adversos Bien tolerado con un perfil de efectos adversos leve. Efectos adversos ms frecuentes (incidencia 1% al 10%): gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, nuseas), SNC (cefaleas). Efectos adversos raros (incidencia < 1%): fiebre, escalofros, diaforesis, hipoestesia, mareos, taquicardia, sncope, anorexia, disuria, dispepsia, aumento de creatinina, mialgias, artralgias, anemia y leucocitosis. Grandes dosis de nitazoxanida (4000 mg) en voluntarios adultos sanos no presentaron efectos adversos significativos. Embarazo: sobre la base de los estudios en animales, la nitazoxanida se clasific dentro de la categora B para el riesgo teratognico durante el embarazo. Lactancia: no hay estudios sobre la excrecin de nitazoxanida o sus metabolitos a la leche materna, por lo que se debe administrar con precaucin durante la lactancia. Fertilidad, mutagnesis: la nitazoxanida no tuvo efectos significativos sobre la fertilidad o la mutagnesis en trabajos con animales o in vitro; an no se realizaron estudios clnicos en seres humanos. No se conocen interacciones con otras drogas. No se han realizado estudios en pacientes con alteraciones de las funciones renal o heptica. Debido a su elevada unin a protenas plasmticas se debe tener precaucin al administrar concomitantemente con frmacos con alta unin a protenas, para evitar la competencia entre ellos. Indicaciones Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana, Fasciola hepatica, Isospora belli, Cryptosporidium parvum, Blastocystis hominis, Trichomona vaginalis. La nitazoxanida demostr ser segura y efectiva en el tratamiento de los nios con giardiosis, criptosporidiosis y blastocistosis. Los estudios mostraron altas tasas de eficacia (> 80%) de la nitazoxanida en comparacin con placebo: 86% para C. parvum y 85% para G. lamblia. La nitazoxanida tambin es segura y efectiva contra otros parsitos que pueden causar diarrea persistente, como E. histolytica, y bacterias anaerobias, como C. difficile.

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Un estudio en el Reino Unido concluy que la nitazoxanida es eficaz para el tratamiento de la criptosporidiosis y efectiva y segura en nios. Otro estudio en EE.UU. confirm la eficacia de la nitazoxanida contra Cryptosporidium en nios de 1 a 11 aos y para Giardia lamblia en nios mayores de 1 ao. Ensayos de sensibilidad indican que la nitazoxanida es ms efectiva que el metronidazol y el albendazol en la alteracin ultraestructural de quistes de G. lamblia. La nitazoxanida es importante como agente luminal en la amebiasis y provee una alternativa teraputica para la ascaridiasis, la fasciolosis y las infecciones intestinales por Taenia. Tambin es una alternativa en el tratamiento para Cyclospora e Isospora. La nitazoxanida es la primera droga que ha mostrado eficacia en el tratamiento de la criptosporidiosis. El amplio espectro frente a los protozoos intestinales causantes de diarrea sugiere que la nitazoxanida puede ser un agente til en el tratamiento emprico de la diarrea crnica y persistente. La actividad de la nitazoxanida contra protozoos resistentes a nitroimidazol podra ser de gran valor a medida que la resistencia se vuelve cada vez ms frecuente. Esquema de tratamiento de protozoarios: Giardia Entamoeba Tinidazol, Nitazoxanida Balantidium Cryptosporidium Blastocystis Microsporidia Dientamoeba Paromomicina, Metronidazol Nitazoxanida Metronidazol,

Tratamiento masivo de parasitosis intestinales. Estudio: Efectividad y tolerancia de nitazoxanida comparada con mebendazol en una dosis nica para el tratamiento de las parasitosis intestinales. Corrientes Argentina.
Altcheh J*, Arra W, Gmez M, Gutirrez J, Azula L. Efficacy and Security of Single Dose Nitazoxanide vs Mebendazole in Children Infested with Multiple Enteroparasites. Presentacin oral pster. Congreso de Infectologa 2012. Salnica, Grecia.

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Mebendazol + (%curacin)

Nitazoxanida + (%curacin)

Da 0

1 dosis

2 dosis*

Da 0

1 dosis

2 dosis*

Protozoos Giardia Duodenalis Blastocistis Hominis Entamoeba coli

36 14 16 6

35 (2.8) 14 (0) 13 (18.7) 6 (0)

28 (22.2) 11 (21.4) 11 (31.2) 6 (0)

50 26 14 10

11 (78) 6 (76.9) 4 (71.4) 1 (90)

6 (88) 3 (78.5) 3 (78.5) 0 (100)

<0,0001

Helmintos Enterobius vermicularis Ascaris lumbricoides Uncinarias spp Strongiloides stercoralis Hymenolepis nana Trichuris trichuria Tenia saginata

64 34 2 8 4 8 8 0

13 (79.7) 2 (94.1) 0 (100) 4 (50) 2 (50) 2 (75) 3 (62.2) --

3 (95.3) 0 (100) -1 (87.5) 0 (100) 1 (87.5) 1 (87.5) --

59 32 3 6 6 7 4 1

6(89.8) 2 (93.7) 0 (100) 0 (100) 3 (50) 0 (100) 1 (75) 0 (100)

3(94.9) 2 (93.7) --0 (100) -1 (75) --

ns

* La 2 dosis se daba en el caso del fracaso de la primera dosis, evidenciado con coproparasitolgico positivo a los 7 das.

Conclusiones sobre el tratamiento de las parasitosis intestinales El control de las enteroparasitosis no es simple, sobre todo, si se considera que despus del tratamiento se encuentra una reincidencia de casi el 40% de los casos, atribuida a la contaminacin del medio ambiente.

Prevencin de las parasitosis intestinales Lavarse frecuentemente las manos, en especial, antes de las comidas y despus de ir al bao. No comer carne cruda o poco cocida. Consumir frutas y verduras bien lavadas.

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Consumir agua segura (hervir el agua por lo menos 5 minutos). Controlar vectores transmisores (moscas, cucarachas). Evitar el contacto con sustancias que puedan estar contaminadas con materia fecal humana o de otros animales (tierra, arena, etc.). Control veterinario de mascotas. Educacin sanitaria a la poblacin.

PARASITOSIS EN INMUNODEPRIMIDOS
Caractersticas de las patologas parasitarias entricas en pacientes inmunodeprimidos: Presentan un elevado nmero de elementos parasitarios. Curso clnico ms prolongado con eventuales remisiones peridicas y frecuentes fracasos teraputicos. Los pacientes inmunocomprometidos que habitan en zonas endmicas deben evitar el contacto de zonas expuestas de piel con el suelo contaminado. Medidas higinico-dietticas: lavado de frutas y verduras crudas. Las prcticas de relaciones oro-anales pueden facilitar la adquisicin de esta parasitosis. Prevencin de recurrencias: Se recomienda la profilaxis secundaria con tiabendazol durante 2 o 3 das de cada mes, o ivermectina 2 das consecutivos en pacientes que viven en zonas endmicas, dada la frecuencia de las recurrencias. Conclusiones sobre las enteroparasitosis en pacientes inmunocomprometidos: El mdico, frente a un paciente inmunocomprometido con un cuadro de diarrea asociado o no a un compromiso respiratorio o compromiso neurolgico, debe pensar en una estrongiloidosis. Controlar al paciente tratado por estrongiloidosis por las posibles recurrencias. Optimizar el diagnstico de laboratorio aumentando la sensibilidad y la especificidad de las tcnicas. Educar sanitariamente al enfermo y a su familia para evitar futuras parasitaciones.

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PARASITOSIS SISTMICAS

Enfermedad de Chagas Diagnstico: Mtodos parasitolgicos en fase aguda Directos - Microhematocrito y mtodo de Strout - PCR Mtodos serolgicos en fase crnica - HAI - ELISA - IFI - AP Criterios diagnsticos en menores de 8 meses:

- Prueba parasitolgica positiva.

Tcnica: Microhematocrito en mayores de 8 meses: Dos tcnicas serolgicas reactivas. - ELISA - Hemaglutinacin indirecta - IFI - Aglutinacin de partculas

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Esquema diagnstico y teraputico del Chagas congnito

Madre con serologa positiva

Estudio del Recin Nacido por Microhematocrito

Nio mayor 8 meses serologa por 2 tcnicas

Parasitemia negativa

Parasitemia Positiva

Serologa negativa

Serologa Positiva

Serologa a partir de los 8 meses

Infectado. Tratamiento

No infectado

Tratamiento: Benznidazol: 5-10 mg/kg/da en 2 dosis. Presentacin: comprimidos de 12, 5, 50 y 100 mg. Nifurtimox: 10-15 mg/kg/da en 3 dosis. Presentacin: comprimidos de 120 mg. Duracin: 60 das. Fase aguda. Fase crnica reciente. Se encuentra en estudio su utilidad en adultos con patologa cardiaca (Estudio BENEFIT). Efectividad del tratamiento. El criterio de curacin es la negativizacin de la serologa convencional. El criterio de falla teraputica es el hallazgo postratamiento del parsito.

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Seguimiento postratamiento:

En menores de 6 meses: MH semanal hasta su negativizacin. Durante el primer ao: control serolgico cada 3 meses. Despus del primer ao: control serolgico cada 6 meses. Control cardiolgico anual.

Criterio de curacin: Serologa convencional persistentemente negativa postratamiento. Conclusiones: Se recomienda la bsqueda activa de la infeccin por T. cruzi a todo hijo nacido de madre serolgicamente reactiva, ya que ms del 80% de los nios infectados son asintomticos. El esquema teraputico es bien tolerado. La eficacia teraputica est relacionada con la edad al inicio del tratamiento. El tiempo de seguimiento debe ser ms prolongado cuanto mayor sea la edad al inicio del tratamiento.

PARASITOSIS TISULARES

HIDATIDOSIS ZOONOSIS: Son enfermedades transmisibles de animales vertebrados al ser humano bajo condiciones naturales. Quiste hidatdico, crecimiento lento, un centmetro por ao. 6 a 7 cm de dimetro hasta 20 cm. La hidtide es unilocular esfrica. Capa externa fibrosa, formada por reaccin del hospedador. Las capas de la hidtide son germinativa y cuticular. Masa ocupante de crecimiento lento. Ubicacin anatmica. El 80% es de localizacin heptica. La sintomatologa inicia, en general, a los 10 a 30 aos de la infeccin. Quiste con tamao de 5 a 10 cm. Complicaciones. Ruptura del quiste con diseminacin sistmica de los esclices. Choque anafilctico. Infeccin secundaria del quiste.

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Diagnstico. Imgenes Radiologa digital. Ecografa hepatobiliar, pancretica y renal. Tomografa computada. Resonancia magntica. Centellografa. Laboratorio HAI ELISA IFI WB Directo Biometra hematolgica Tratamiento mdico Albendazol, o Nitazoxanida Medidas preventivas Desparasitacin de perros. Control de perros. Lavado correcto de verduras de consumo en fresco. Lavado correcto de manos. No alimentar a perros con vsceras crudas. Vacunacin del ganado V-EG95

CURSO DE PARASITOSIS PRCTICA DEL 8 DE OCTUBRE AL 10 DE DICIEMBRE DE 2012 CANTIDAD DE MDULOS: 8

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