ACTUALIZACIONES TEMTICAS

ENFERMEDADES ALRGICAS EN EL EMBARAZO

Editor Invitado: Dr. Daniel F. Colodenco Coordinadora: Dra. Gabriela Rosenberg

Frmacos aceptados para el tratamiento de la rinitis alrgica en la embarazada

Accepted medicines for the treatment of rhinitis allergic during pregnancy
Lidia Velzquez
Docente de la Ctedra de Patologa Mdica II. rea Neumonologa Alergia e Inmunologa. Correspondencia: Dra. Lidia Velsquez. E-mail: velazquezlidia@hotmail.com

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGIA CLINICA 2006;37(2):74-79

Resumen
Los riesgos potenciales de teratogenia de acuerdo con las categoras establecidas por la Food and Drug Administratition (FDA) y el Managing Asthma During Pregnancy (2004), avalados por los ltimos trabajos significativos para la teraputica de la rinitis alrgica (RA) en el embarazo, permiten establecer recomendaciones para el uso de cromoglicatos, corticoides, antihistamnicos y descongestivos. Palabras clave: rinitis alrgica; embarazo; teratogenia; cromoglicato; corticoides; antihistamnicos; descongestivos.

Abstract
According to the categories established by Food Drug Adminstration (FDA) and Managing Asthma During Pregnancy (2004) for the Rhinitis Allergic Therapeuties during pregnancy, guarantees for the last few works, the potential risks of teratogenia at the already mentioned stage caution about the use of the following medicines. Recommendations: cromones, coticosteroids, antihistamines and descongestants. Key words: rhinitis allergic pregnancy; teratogens; cromones; corticosteroids; antihistamines; descongestants.

Introduccin
Durante el embarazo se produce una serie de modificaciones fisiolgicas, anatmicas y psicolgicas. Conviene tener presente que los cambios fisiolgicos en la mujer embarazada pueden variar el comportamiento y los resultados de los tratamientos farmacolgicos. Durante este perodo coexisten dos vidas, por lo que habr que tener siempre presente que los frmacos utilizados no perjudiquen a ninguna de las

dos. El feto en formacin es especialmente vulnerable a los posibles efectos de cualquier medicamento que ingiera la madre. Estos efectos sobre el feto pueden causar desde alteraciones leves, pasajeras o reversibles, hasta malformaciones o situaciones que pueden poner en peligro el embarazo. La valoracin del riesgo potencial de un medicamento utilizado durante el embarazo no es fcil de realizar, pues debe tenerse en cuenta no slo su capacidad intrnseca para originar malformaciones o problemas durante la gestacin y el parto, sino tam-

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bin la fase del embarazo en que se utiliza, la dosis y duracin del tratamiento y la propia enfermedad materna.1 La informacin de que se dispone en la mayora de las ocasiones es escasa, por lo que es difcil establecer recomendaciones de uso. Es conveniente realizar una valoracin individual sobre la necesidad del tratamiento y evaluar la relacin riesgo-beneficio. La exposicin a frmacos durante el embarazo es muy frecuente. Los medicamentos pueden daar el feto en cualquier momento del embarazo, aunque el perodo de mayor riesgo es el primer trimestre.2 Esto se debe a que durante la fase embrionaria (desde el da 20 al 55) se forman la mayora de los rganos, por lo que es ms probable que un medicamento induzca anomalas estructurales en el feto, que son las malformaciones ms importantes.3 En la etapa fetal, desde la octava semana hasta el parto, los frmacos pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalas morfolgicas de menor gravedad e inducir a complicaciones en el parto.4 Slo se deben indicar medicamentos durante el embarazo cuando exista una indicacin mdica seria que lo justifique. Se desconoce con exactitud cul es el riesgo potencial para el feto de la mayora de los frmacos. Tambin es importante evitar en lo posible el uso de frmacos en la lactancia por parte de las pacientes alrgicas, ya que prcticamente todos se excretan en la leche materna, aunque la mayora en cantidades muy pequeas. Ms del 20% de mujeres embarazadas presenta sntomas de rinitis. Las variedades ms frecuentes durante el embarazo son las siguientes: Rinitis alrgica (RA) Rinitis vasomotora (RVM) Rinitis por medicamentos Rinitis infecciosas La RVM y la rinitis por medicamentos son las ms comunes.

Congestin nasal: Aumenta en el segundo trimestre. Se resuelve una semana despus del parto. La oximetazolina en forma intermitente para evitar el efecto rebote es la droga indicada.

Rinitis alrgica (RA)

La frecuencia de rinitis alrgica durante el embarazo oscila entre el 15 y 20%. La tercera parte empeora durante el embarazo. Los efectos del embarazo sobre la RA tienden a ser similares en sucesivos embarazos. Altera la calidad de vida. No implica riesgo de vida, pero empeora el asma bronquial e incrementa la posibilidad de sinusitis. El tratamiento debe ser optimizado durante el embarazo. Los puntos clave para el diagnstico, incluyen: Una historia clnica minuciosa. Recordar que las pruebas cutneas no se indican durante el embarazo porque existe la posibilidad de reaccin sistmica. Laboratorio clnico general e inmunolgico (IgE total y especfica). El manejo de la RA durante el embarazo incluye Evitar desencadenantes. Reducir la exposicin ambiental y los irritantes ambientales. Educacin para la salud. Farmacoterapia apropiada. Optimizar tratamientos no farmacolgicos. Evitar drogas introducidas recientemente cuya seguridad de uso en el embarazo no ha sido establecida. Uso de mnimas dosis necesarias para el control de sntomas. Uso de dosis adecuada para controlar los sntomas. Si es posible realizar cambios en el tratamiento previo a la concepcin. Tratar de alcanzar mnimos niveles sanguneos de drogas a travs de vas de administracin adecuadas. Qu medidas no farmacolgicas se deben tener en cuenta? Evitar desencadenantes. Medidas de drenaje postural.
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Rinitis vasomotora (RVM) del embarazo

Su incidencia es mayor durante el primer mes de embarazo, ya que: Hay incremento del flujo sanguneo a la va area. Hay aumento de la secrecin de las glndulas. El msculo liso est ms relajado, por aumento de estrgeno y progesterona.

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Evitar el tabaco. Control ambiental. Ejercicios: regulares. Controlar las infecciones en la va area superior (VAS). Cul es el rol de la inmunoterapia (IT) en el embarazo? No se iniciar IT durante la gestacin. Las pacientes que comenzaron IT previo al embarazo continuarn con las mismas dosis sin aumentarlas o bien las reducirn. Esta limitacin est dada por el riesgo que implica una posible crisis anafilctica durante el embarazo. Cmo nos plantearamos entonces el tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica en el embarazo? La American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) junto con la American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) realizaron un posicionamiento, estableciendo las mejores prcticas para el tratamiento de las pacien-

tes asmticas embarazadas, incluyendo recomendaciones especficas en el uso de nuevas medicaciones. Segn la clasificacin de la FDA, ninguna droga que se utiliza en la RA de la embarazada est incluida en el grupo A (estudios en animales y datos en humanos negativos), por lo que este sistema carece de utilidad en la actualidad.1,2 Se utilizaron como referencia los lineamientos dados por la National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group, y las Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment-2004 Update. Qu medicamentos se deben interrumpir en el embarazo? Tetraciclinas. Yoduros (contenidos en jarabes de la tos). AINE en pacientes susceptibles. Beta-bloqueantes. Prostaglandinas (que puedan producir abortos). Descongestivos orales en el primer trimestre .

Tabla 1

Categorizacin de las drogas segn la FDA.

Categora A

Estudio en animales Negativo (teratogenicidad no demostrada)

Datos en humanos Estudios negativos (estudios en mujeres embarazadas bien controlados y adecuados) Estudios no realizados Estudios negativos

Beneficios ms que riesgos S

B B

Negativo Positivo (teratogenicidad demostrada) Positivo No realizado

S S

C C

Estudios no realizados Estudios o reportes positivos Estudios o reportes positivos Estudios o reportes positivos

S S

Positivo o negativo

Positivo o negativo (contraindicadas en embarazo)

No

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Teraputica farmacolgica en RA en el embarazo

Del 1 al 5% de malformaciones congnitas son causadas por medicamentos. Cromoglicato Es de primera lnea para usar en el embarazo, ya sea en aerosol o como nebulizaciones, porque: No tiene absorcin sistmica. No tiene efectos adversos significativos demostrados a travs de muchos aos de uso. Debe ser administrado 4 veces al da para obtener buenos efectos teraputicos. Antihistamnicos (AH) de primera generacin Un metaanlisis de 24 estudios controlados sobre AH de primera generacin, que incluy a ms de 200.000 mujeres embarazadas, no encontr relacin entre la administracin AH en el primer trimestre y el aumento del ndice de malformaciones congnitas (Michael Blaiss. A. of Allergy Asthma e Immunology 2003). La seguridad de los antihistamnicos no est determinada totalmente. Los ms estudiados son: clorfeniramina, tripelenamina.5 Antihistamnicos de segunda generacin Tienen menor sedacin y menos efectos anticolinrgicos.6 Loratadina Schatz y cols. (1997): Realizaron estudios en animales que avalan su uso. Moretti, Caprara y cols. (2003): Presentaron un estudio multicntrico significativo (Canad, Jerusaln, Italia, Brasil) que incluy 161 embarazadas tratadas con Loratadina y un grupo control. Las embarazadas incluidas tenian: Igual edad. Igual historia de embarazo. Igual consumo de tabaco y alcohol. Resultados: Igual porcentaje de nacidos vivos. Igual edad gestacional al nacer. Igual peso y talla. Malformaciones congnitas: 5 en grupo de embarazadas tratadas con Loratadina. 6 embarazadas de grupo control. Cetirizina Hay menor experiencia clnica y pocos estudios evaluados y estadsticamente significativos.7

Antihistamnicos de tercera generacin Se indican slo en casos especiales ya que no hay estudios evaluados significativamente. Corticoides inhalatorios Son de primera lnea por su uso clnico.8-11 1995-1998. E Norjavaara y Gerhardsson (Suecia) J Allergy C Immunol (2003). Evaluaron 99% de las maternidades de Suecia. Total de recin nacidos 293.948. Recin nacidos tratados con budesonida: 2.968 (primer trimestre). Igual edad gestacional. Igual peso y estatura. Igual nmero de recin nacidos muertos. Resultados: No se asoci a aumento de malformaciones congnitas. No se asoci a aumento de recin nacidos prematuros. No se asoci a bajo peso al nacer. No se asoci a disminucin de la estatura. Se observ aumento del porcentaje de cesreas. Fluticasona Ellegard y Col. (2003). Realizaron estudios en 53 embarazadas durante 8 semanas de administracin. No se obtuvo diferencias significativas con el grupo control. Estudios anteriores no son significativamente evaluados. Azelastina No existen estudios evaluados que demuestren efectos adversos a pesar de que se absorbe significativamente al torrente sanguneo. Corticoides sistmicos Los resultados se obtuvieron en 9 estudios en animales y 8 estudios en humanos No se detect disminucin del crecimiento fetal. Se asocia con aumento del % de paladar hendido (0,1% en la poblacin general y 0,3% en embarazadas con corticoides sistmicos). Los resultados son controvertidos porque no se incluyeron datos suficientes en relacin a la dosis de exposicin y no hay estudios significativos en pacientes con rinitis alrgica y corticoides sistmicos.12 Pseudoefedrina Se detectaron malformaciones congnitas relacionadas con reflujo gastroesofgico en recin nacidos
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Tabla 2

Categorizacin de las drogas usadas para la rinitis segn el riesgo en el embarazo, de acuerdo con la FDA.

particular, para cada trimestre del embarazo y teniendo en cuenta las posibles patologas subyacentes: antecedentes de hipertensin arterial, diabetes, patologas tiroideas y otras. Debern ser evaluadas las condiciones fisiolgicas y/o patolgicas del feto. Pero en cualquier caso el eje para la eleccin de los frmacos debe basarse en estudios slidamente aprobados que sugieren las siguientes normas: 1- Usar cromoglicato o corticoides inhalatorios y/o solucin salina normal o hipertnica como primera lnea.13 2- Usar clorfeniramina o tripelenamina. Loratadina6 o cetirizina7 se reservan para pacientes en que la sedacin deba minimizarse. 3- Evitar utilizar antihistamnicos orales durante el primer trimestre, a menos que existan problemas sustanciales de calidad de vida. 4- Los datos disponibles son muy limitados con las nuevas drogas AH y por tanto el anlisis riesgo-beneficio se reserva para las circunstancias especiales.

Bibliografia
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Discusin
La teraputica se plantea para cada paciente en

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cohort study [abstract]. Teratology 2001;63:260. 7. Einarson A, Bailey B, Jung G, Spizzirri D, Baillie M, Koren G. Prospective controlled study of hydroxyzine and cetirizine in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:183-6. 8. Klln B, Rydhstroem H, berg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Ginaecol 1999;93:392-5. 9. Norjavaara E, de Verdier MG. Normal pregnancy outcomes in a population - based study including 2,968 pregnant women exponed to budesonide. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42. 10. Park - Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, et al. Birth defects after maternal exposure to cor-

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