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UNIVERSIDAD VERITAS

FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLOGICAS

POSTGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES

Curso:
MALA OCLUSIN

Tema
PREPARACIN Y EVALUACIN DE SETUP ORTODNTICO

Docente: Dra. Carolina Bastardo

Alumna: Dra. Ana Cristina Rivas Tinoco

Abril 2013

PREPARACIN Y EVALUACIN DE SETUP ORTODNTICO

INTRODUCCIN Los modelos de yeso de los arcos dentales juegan un papel muy importante en el diagnstico ortodntico ya que, adems de representar las condiciones oclusales del paciente en los tres planos del espacio, permiten el desarrollo de varios anlisis que ayudan a planificar e tratamiento ortodntico. Ellos incluyen anlisis de la discrepancia de espacios en denticin mixta y permanente, simetra de arco dental, discrepancia de Bolton y procedimientos de set-up ortodntico. En 1953, Kesling, despus de desarrollar un posicionador como ayuda en la finalizacin de tratamientos ortodnticos, sugiri que cortando y reposicionando los dientes en modelos de estudio duplicados permitir la simulacin de los resultados antes de iniciar el tratamiento ortodntico. El Set-up ortodntico es un procedimiento de laboratorio que involucra el corte y montaje de dientes en modelos de yeso, para evaluar un posible plan de tratamiento basado en el diagnstico, con el cual se logran obtener los mejores resultados posibles. A la vez que puede ser muy laborioso, representa muchas ventajas, especialmente en casos limtrofes con retos clnicos. Utilizando un setup, el plan de tratamiento se vuelve menos especulativo, se asemeja a un tratamiento real y provee al ortodoncista de informacin confiable. Investigaciones que compararon los set-ups ortodnticos de 30 pacientes usando modelos post-tratamiento, mostraron que el set-up es un recurso diagnstico confiable que puede servir de ayuda en el tratamiento ortodntico. Este artculo provee una descripcin detallada del procedimiento de set-up as como el mtodo para evaluar el set-up, lo que permite al profesional extraer importante informacin para implementar el tratamiento propuesto.

PROCEDIMIENTO PARA EL SET-UP Los modelos deben ser fabricados apropiadamente para reproducir con fidelidad la maloclusin del paciente. Luego se duplican y se pulen. Para efectos de una descripcin tcnica, se utiliz una paciente de 14 aos de edad, con maloclusin Clase I de Angle. Se propuso un plan de tratamiento luego de revisar datos recolectados en el examen clnico, historia del paciente, imgenes intra y extraorales, exmenes complementarios, trazados cefalomtricos y modelos ortodnticos.

El anlisis facial revel incompetencia facial, perfil convexo, ngulo nasolabial disminuido y deficiencia malar y paranasal. El tratamiento planificado para corregir esta maloclusin incluy la extraccin de los primeros premolares superiores e inferiores para eliminar la discrepancia entre los dientes y el hueso basal, y retraer los dientes anteriores para balancear el perfil facial. El procedimiento de set-up comprende los pasos explicados a continuacin.

Registro de Lnea Media Las lneas medias dentales superior e inferior coincidentes es uno de los objetivos del tratamiento. Por esta razn, la posicin inicial de las lneas medias debe ser evaluada. Para hacer esto, se debe analizar al paciente desde un punto de vista frontal en reposo y con los labios levemente abiertos, e imaginar una lnea pasando a travs del surco del filtrum labial superior. Una vez hecho esto, se mide la distancia de esta lnea hacia las lneas medias dentales superior e inferior. Las desviaciones de las lneas medias se trasladan a los modelos de yeso, utilizando un lpiz y una regla. En el caso de esta paciente, la lnea media dental superior est desviada 2 mm a la derecha, mientras que la lnea media inferior se encuentra centrada con la lnea media facial. Adems, surcos con una profundidad y un ancho de 1 mm se hacen en los sitios marcados utilizando una regla y un marcador.

Los surcos correspondientes a las marcas de las lneas medias iniciales se deben llenar con cera azul, y los surcos de las lneas medias corregidas se rellenan con cera roja. Esta informacin guiar el correcto establecimiento de las lneas medias cuando se montan los dientes.

Registro del primer molar Tambin debe registrarse la inclinacin axial mesiodistal de los dientes posteriores superiores e inferiores. Para verificar la inclinacin axial de esos dientes, asumiendo que las coronas estn intactas, se puede evaluar la relacin entre los bordes marginales y los dientes adyacentes, y analizar la relacin de las

races dentales en radiografias panormicas y periapicales. Una vez que se han definido estas referencias, se hacen surcos de 0.5 mm de ancho y de profundidad en los dientes y en las bases. En el molar maxilar los surcos de los dientes deben ser marcados en el centro de la cspide mesiovestibular, y en los molares inferiores la marca debe realizarse entre la cspide mesiovestibular y la cspide central. Ambos debe extenderse a las bases con el uso de una regla. En caso de que el primer molar se haya perdido, se utiliza el segundo o tercer molar como referencia. Esos surcos deben ser llenados con cera azul.

Al registrar la posicin de los molares superiores e inferiores en las bases de los modelos es importante revisar cambios de esos dientes en el sentido anteroposterior, como prdida de anclaje, distalizaciones o correccin de inclinaciones dentales.

Registro de la forma del arco dental inferior Para evitar recidivas, los estudios recomiendan que la forma original de arco se mantenga, para una mayor estabilidad de la oclusin adquirida con el tratamiento ortodntico. Para registrar la forma original, se utiliza un arco gua grueso de 0.021x0.025 o redondo 0.32, para prevenir deformaciones durante la realizacin del set-up. Este arco debe pasar a travs de los bordes incisivos, csides de caninos, premolares y molares. Al montar los dientes deben hacerse algunas modificaciones, ya que la meta es registrar la forma del hueso basal. As, si los dientes posteriores estn vestibularizados, el arco debe contraerse. Por el contrario, si los dientes posteriores estn lingualizados, el arco se debe expandir.

Registro de incisivos inferiores La posicin de los incisivos al finalizar el tratamiento indica claramente que se ha obtenido una oclusin exitosa y satisfactoria, y un perfil balanceado.

Primero, con la ayuda de un lpiz, se debe transferir la lnea media dental inferior inicial al rea lingual del reborde alveolar. El registro de la posicin anteroposterior de los incisivos se lleva a cabo por medio de silicona. Para planear el movimiento de esos dientes, la silicona debe extenderse 6 mm anterior y 6 mm posterior, empezando por la superficie vestibular de los incisivos.

Una vez que a silicona est lista, se debe transferir el registro de la lnea media que est en el reborde alveolar, a la silicona. Esta lnea servir de referencia para poder cortar por la mitad esta gua.

Despus se coloca con adhesivo una pieza de papel cuadriculado que se extiende vertical y horizontalmente en la silicona. Este papel sirve para cuantificar la extensin a la cual la simulacin del movimiento dental est en concordancia con el plan de tratamiento, sea este intrusin, extrusin, proinclinacin o retroinclinacin.

Se debe tomar otro registro con silicona en el sector posterior, para asegurar que la dimensin vertical en ese sector es precisa entre los modelos

superior e inferior. Es particularmente til cuando hay inestabilidad oclusal, como en el caso de una mordida abierta, o cuando se han perdido dientes posteriores.

Identificacin y corte de los dientes Antes de remover los dientes de sus bases, se debe numerar cada uno con un lpiz en su superficie lingual, para prevenir confusiones durante el montaje del set-up.

Para remover los dientes superiores e inferiores, se dibuja una lnea que limita la regin de los bordes alveolares, aproximadamente a 5 mm del rea cervical dental.

Hay algunas excepciones, como ectopia vestibular y recesiones gingivales. Es esencial asegurarse que la pieza dental que se corta, tenga el largo suficiente para poder ser insertado despus en la cera del set-up. Los modelos deben ser perforados en direccin buco-lingual, con la ayuda de una broca redonda #6, en la lnea horizontal que se traz anteriormente. El dimetro completo debe ser de 2 mm, lo suficiente para que quepa una delgada cierra de espiral. Se debe empezar a cortar el modelo por el cuadrante opuesto al lado al que est desviado la lnea media.

La sierra de espiral debe ser insertada dentro del orificio en la base del modelo y colocada en un marco para sierra para permitir el corte horizontal de los dientes hasta llegar al penltimo diente. Se recomienda que el segundo molar no se remueva inicialmente, para matener la dimensin vertical. Una vez que se ha hecho el corte horizontal a lo largo de la lnea marcada, se deben hacer nuevas secciones verticales utilizando la cierra e iniciando el corte desde la zona del reborde, teniendo cuidado en no romper los puntos de contacto, para evitar fracturas dentales y comprometer la dimensin mesio-distal.

Despus de realizar los cortes vertical y horizontal, se utiliza un explorador #5 para demarcar muy bien los lmites interdentales, proveyendo una gua para la lnea de fractura. Una vez hecho esto, slo es necesaria una leve presin con los dedos para debilitar las uniones y separar los dientes.

Una vez hecho esto, se contornea cada diente sin remover los lmites dentogingivales, y respetando los anchos mesiodistales. Despus de este paso, se procede a realizar retenciones en las bases.

Una vez que se ha preparado el diente, se miden las dimensiones mesiodistales con un calibrador y se comparan con los anchos del modelo inicial del paciente en estudio.

El rea del reborde alveolar del modelo se debe aplanar con una broca de tungsteno o acero para evitar interferencias al montar los dientes. Se debe hacer un surco central en el reborde para preservar los lmites bucolinguales de la regin alveolar, y ser til para la retencin de la cera, al igual que pequeas cavidades que tambin se perforarn acompaando este surco central. Se debe limpiar muy bien con la jeringa de aire cualquier suciedad que quede en esta superficie, para que la cera tenga buena adhesin. Esta secuencia entera debe repetirse en el mismo lado del modelo superior.

Montaje de los dientes Para montar los dientes se debe seguir la siguiente secuencia: Se llena por completo el surco central con cera roja derretida #7, colocando una tira de cera utility con una altura aproximada de 6 mm.

Utilizando un registro de mordida de silicona, el incisivo central inferior se posiciona en la cera utility de acuerdo a los cambios propuestos en el plan de

tratamiento, considerando la proinclinacin, retraccin, intrusin o extrusin. A continuacin, los dems dientes se posicionan utilizando como referencia el arco de acero que mejor representa la forma original del arco dental.

En este caso, para los incisivos, se plane una retraccin de 3 mm. Despus de determinar la posicin de los dientes, se remueve el exceso de cera y los espacios entre los dientes se rellenan con cera caliente #7.

Al montar los dientes, se deben seguir las guas establecidas, y adems se deben utilizar las 6 llaves de la oclusin normal, introducidas por Robert Strang y Lawrence Andrews, mientras que la forma de arco y la distancia intercanina deben ser preservadas. Una vez que se ha hecho el montaje de uno de los cuadrantes inferiores, se debe repetir el procedimiento en el cuadrante superior del mismo lado, asegurndose de obtener muy buena intercuspidacin, mientras se mantienen las dimensiones verticales y transversales.

Una vez que el montaje est completo en uno de os lados, se repiten todos los pasos para el otro lado del arco dental.

Una vez que la oclusin ha sido preservada con el montaje de los premolares y los molares, se remueven y se montan los segundos molares. El corte debe ser hecho con precisin en la superficie distal del segundo molar, ya que as se puede cuantificar la cantidad de movimiento que ocurre en el segmento posterior de cada cuadrante.

Encerado, tallado y finalizacin Se debe colocar cera roja #7 alrededor de las piezas dentales, desde el reborde hasta la zona cervical. Se utiliza este tipo de cera por su gran resistencia y capacidad de conservacin del set-up. Se le da forma a los mrgenes gingivales tomando en cuenta la altura, la forma de las coronas y el cenit original de cada diente. Para el finalizado, los modelos tienen que pasar por un segundo proceso que se llama perlado. Para esto, el set-up se sumerge durante dos horas en un contenedor con agua jabonosa. Despus de dos horas, se sacan y se lavan con abundante agua y se pulen con una tela de algodn embebida en la misma solucin. Finalmente, se dejan secar durante 24 horas en un rea ventilada y libre de polvo, sobre un papel absorbente y con los dientes colocados hacia abajo. Luego se les da un pulido final con un trozo de seda en los dientes y los modelos.

A continuacin se muestran imgenes de los modelos finalizados.

ANLISIS DEL SET-UP Para lograr obtener la valiosa informacin que un set-up puede brindar, se evalan 10 items, los cuales se detallan a continuacin. 1. Extracciones: Se debe registrar las extracciones necesarias para tratar la maloclusin. Adicionalmente, se debe registrar el espacio que se obtuvo debido a las extracciones. En esta paciente, se ganaron 16.8 mm en el arco superior, y 17 mm en el arco inferior debido a las extracciones de primeros molares superiores e inferiores. 2. Huesos basales: Se debe registrar la cantidad de crecimiento que se espera durante el perodo de tratamiento, y la extensin del retroceso/ avance maxilar/mandibular en el caso de planeacin de pacientes quirrgicos. Esto ltimo puede ser medido por la extensin de cera que se observa en el borde posterior de los modelos. 3. Incisivos inferiores: Se debe registrar el tipo y la cantidad de movimiento que experimentan estas piezas (extrusin, intrusin, vestibularizacin, lingualizacin). En este ejemplo hubo 3 mm de retraccin de los incisivos inferiores para disminuir la protrusin dental. 4. Nivelacin: Se debe determinar la cantidad de sobremordida vertical y curva de Spee que hay en los modelos iniciales y compararlos con las medidas en el set-up. En esta paciente, la relacin borde a borde presentada al inicio del tratamiento, fue corregida extruyendo los incisivos superiores.

5. Lneas medias: Se debe registrar el cambio en las lneas medias dentales superior e inferior y analizar cmo fue que se obtuvo este cambio (extracciones, distalizacin o stripping). En el set-up descrito en este estudio, la lnea media fue corregida desvindola 2 mm a la izquierda, gracias a un espacio que se gan con extraccin.

6. Arcos dentales: Se debe evaluar la forma de los arcos dentales. En el caso de esta paciente, la forma del arco se mantuvo en la medida de lo posible. Tambin se deben analizar la distancia intercanina y la distancia intermolar que presenta el set-up, con las medidas que presentaba el modelo inicial con la maloclusin.

7. Molares y caninos: Se debe registrar, adems de la relacin inicial de esos dientes, la posicin que ellos ocupan despus de simular el movimiento, y reportar si estn en posicin normal, en maloclusin Clase II o Clase III. Tambin debe ser evaluada la intercuspidacin, y se debe notar cualquier dificultad al montar el modelo. Este paso es importante porque ayuda a la predictibilidad del tratamiento, ya que es posible que los mismos problemas puedan ocurrir en el tratamiento ortodntico. En este caso se mantuvieron las clases canina y molar, aunque mejor la intercuspidacin debido a la realizacin de extracciones.

8. Anclaje: Se debe registrar cualquier movimiento antero-posterior de los molares. Para esto, se coloca una regla en la base del modelo y se extiende una lnea de registro desde la posicin inicial de los molares, para evaluar el movimiento mesiodistal. En el caso descrito en este artculo, se perdieron 3.5 mm de anclaje en el arco superior derecho, 3 mm en el cuadrante superior izquierdo, 4 mm en el cuadrante inferior derecho y 3.5 mm en el cuadrante inferior izquierdo.

9. Stripping Interproximal: Siempre que el stripping sea necesario, se debe registrar la dimensin mesiodistal de los dientes involucrados, antes y despus del stripping. Es importante tener en cuenta que el stripping solo se debe realizar cuando hay una discrepancia de Bolton, o

cuando se planea crear discrepancia de Bolton en el arco contrario. En el caso presentado como ejemplo, haba una discrepancia con un exceso de 2.8 mm en el sextante inferior, haciendo imposible cerrar completamente el espacio en la parte anterior del arco maxilar. Debido a esto, se realiz stripping en la superficie mesial de 43 y 33 y en las superficies mesial y distal de 32 y 42. 10. Finalizacin cosmtica: En este punto, se deben registrar los detalles que sean necesarios para lograr una adecuada finalizacin del tratamiento ortodntico, como lo son el stripping de los rebordes marginales palatinos de los incisivos superiores para obtener una adecuada sobremordida, o desgastes de cspides altas o accesorias que interfieren con una apropiada intercuspidacin posterior. Otros factores son la presencia de cspides excntricas o con desgastes, restauraciones con forma o tamao inapropiados, as como tambin dientes con tamaos disminuidos.

A continuacin se muestran las imgenes de finalizacin de la paciente de este estudio.

CONSIDERACIONES FINALES Con el desarrollo y la reduccin de los costos de las tecnologas tridimensionales, los modelos virtuales de los arcos dentales han ganado popularidad en las clnicas ortodnticas. Los softwares diseados para llenar esta demanda en el mercado, se han vuelto muy efectivos. Hoy, es posible analizar rpida y fcilmente las asimetras, discrepancias de espacio, tamao de dientes, y otras caractersticas. Por ejemplo, el software OrthoAnalizer incluye una herramienta para construir setups digitales, como se observa a continuacin.

Despus de escanear el modelo, la simulacin del tratamiento se desarrolla similarmente al montaje convencional. Se separan los dientes, se pueden hacer extracciones y se pueden mover los dientes en todas direcciones. El montaje se inicia reposicionando los incisivos inferiores. Se debe montar un lado a la vez y se debe mantener la forma de arco. Sin embargo, para asegurarse que el setup digital es confiable, el operador debe ser hbil para conocer la secuencia y ser

muy cuidadoso cuando se simulan los movimientos dentales de acuerdo a los pasos del setup manual descrito en este artculo. Finalmente, se recomienda leer el setup, ya sea este manual o digital, con el fin de registrar la informacin obtenida de este intrumento diagnstico, de manera que no se pierda ninguna informacin y puedan obtenerse los mayores beneficios. Como resultado, el plan de tratamiento ser ms confiable y el pronstico ser ms claro, especialmente en los casos complejos o con extracciones atpicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Martins T, Martins L. Preparation and Evaluation of Orthodontic Setup. Dental Press Journal of Orthodontics. Mayo-junio 17(3):146-65. 2012.

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