FRMACOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAMES)

El tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) persigue el triple objetivo de disminuir los sntomas de dolor y tumefaccin articular, mejorar la discapacidad y la calidad de vida del paciente y frenar la progresin de la enfermedad, tratando de conseguir la remisin o en su defecto mantener la mnima actividad clnica posible. En la actualidad, aunque la terapia fsica o la ciruga en casos seleccionados pueden ser tiles en los enfermos con AR, no cabe ninguna duda que el tratamiento principal de la AR recae en los medicamentos. Los medicamentos indicados en el tratamiento de la AR se pueden clasificar de la siguiente manera (figura 1).

En la actualidad los FAMEs constituyen el grupo de medicamentos ms importante en el tratamiento de la AR. Deben su nombre a que no slo mejoran los sntomas de la artritis, sino que frenan la enfermedad y ralentizan la destruccin y deformidad de las articulaciones. Entre ellos se pueden diferenciar: a) FAMEs Clsicos, no Biolgicos Actan interfiriendo sobre la produccin de sustancias o funciones de clulas que estn implicadas en la inflamacin de la membrana sinovial, aunque el mecanismo de accin de algunos de ellos no se conoce con exactitud. Se incluyen en este grupo medicamentos como el metotrexato (MTX), leflunomida, salazopirina, las sales de oro intramusculares, los antimalricos y la ciclosporina. Su mecanismo de accin en ocasiones est mal definido o no actan contra una diana teraputica especfica implicada en el proceso patognico de la respuesta inmunitaria. Metotrexate(MTX) Antineoplsico e inmunosupresor antagonista del c. Flico. Interfiere en procesos de sntesis de ADN, reparacin y replicacin celular; puede disminuir el desarrollo de los tejidos malignos sin dao irreversible en tejidos normales.

b) Terapias Biolgicas En los ltimos 20 aos se han desarrollado terapias biolgicas. Las primeras terapias biolgicas que se establecieron en la AR fueron los antagonistas de las citoquinas inflamatorias del factor de necrosis tumoral. Actualmente disponemos de siete agentes biolgicos para la AR: Tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF) La protena de fusin con el receptor soluble: Etanercept(ETN) Dos anticuerpos monoclonales, infliximab (IFX) y adalimumab (ADA) Un inhibidor de la interleucina (IL)1: Anakinra Un anticuerpo monoclonal contra linfocitosB. Rituximab (RTX) Una protena de fusin moduladora de la activacin de ce lulas T: Abatacept (ABA) Un anticuerpo monoclonal contra el receptor delaIL-6: Tocilizumab (TCZ).

Estas terapias han sido diseadas de manera que actan especficamente contra una diana teraputica considerada importante en el proceso patognico de la enfermedad. Rituximab(RTX) RTX es un anticuerpo monoclonal quimrico especfico contra el CD20, molcula expresada selectivamente en la superficie de las clulas B; este frmaco produce una deplecin selectiva y prolongada de este tipo de linfocitos.

Tal y como muestra en la figura 2, considera que son candidatos a la terapia biolgica aquellos pacientes que no hayan conseguido el objetivo teraputico con al menos un FAME en monoterapia o en combinacin, y siempre que uno de ellos haya sido MTXo que estos medicamentos se hayan suspendido por toxicidad o intolerancia. Si no existe contraindicacin para su uso se recomienda como primera opcin los antagonistas del TNF.

COMPARACION ENTRE METOTREXATO Y RITUXIMAB METROTEXATO

Dosis: 7,525mg Va: Oral o parenteral Posologa y forma de administracin

RITUXIMAB
Dosis:1.000mg Va: Perfusin iv. Se recomienda administrar 100mg iv de metilprednisolona (o Equivalente) 30 min antes Frecuencia: Otra infusin a las 2 semanas. Se puede repetir ciclo a los 612meses

Indicaciones

Contraindicaciones

Eventos adversos

Frecuencia: Semanal. Iniciar 7,510 mg/ semana durante 4 semanas y 2,55 mg cada 26 semanas Administrar cido flico 510 mg/semana Ajustar dosis si insuficiencia renal Si ineficacia va oral, se puede considerar la misma dosis por va parenteral AR activa AR activa grave en combinacin con MTX(salvo contraindicacin) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a FAME, incluyendo uno ms antiTNFa No hay evidencia suficiente para recomendar la administracin conjunta con anti-TNFa, abatacept, tozilizumab Alergia al principio activo o excipientes Alergia al principio activo o excipientes Hepatopata crnica, alcoholismo, insuficiencia heptica, Infecciones graves y activas insuficiencia renal grave, discrasia sangunea, Insuficiencia cardiaca grave (NYHA clase IV) o enfermedades inmunodeficiencia cardiacas graves no controladas Embarazo y lactancia Muy frecuentes: Estomatitis, nauseas, transaminasas Muy frecuentes: Reaccin infusional leve, infeccin respiratoria superior Frecuentes: ulceras orales, cefalea, anemia, leucocitopenia, Frecuentes: Infeccin urinaria, hipercolesterolemia, migraa, trombocitopenia, neumonitis parestesias Poco frecuentes: Linfoma, ndulos reumticos, cirrosis, Poco frecuentes: reaccin infusional grave, infecciones graves fibrosis heptica Raros: sepsis, neoplasias, insuficiencia renal, fibrosis pulmonar Raros: enfermedad cardiaca grave

Costo

Eficacia Varios estudios han descrito que los pacientes que no son tratados con FAMEs tienen un peor pronstico que los que, a lo largo de la evolucin de la Artritis Reumatoide, han tenido una mayor exposicin a estos medicamentos. Por lo que su uso es imprescindible ante todo paciente que haya sido diagnosticado de Artritis Reumatoide. Las terapias biolgicas han mostrado una mayor eficacia que los medicamentos FAMEs conocidos hasta el momento, consiguiendo en un mayor nmero de pacientes la remisin de la enfermedad. Una de las caractersticas ms destacadas de las terapias biolgicas es su rapidez de accin en comparacin con los FAMEs tradicionales. Un estudio multicntrico, randomizado, controlado, doble ciego, con una duracin de 54 semanas, confirm la seguridad y eficacia de rituximab en pacientes con AR. En total, 161 pacientes fueron incluidos; todos tenan una enfermedad activa a pesar del uso de metotrexato, y todos los pacientes tenan factor reumatoide positivo. Los pacientes tenan una respuesta insuficiente entre uno y cinco FARME, excluido el metotrexato. El objetivo primario era el nmero de pacientes con respuesta ACR 50 a seis meses. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 4 grupos de tratamiento. Metotrexato en monoterapia (10-25 mg/semanal); rituximab en monoterapia (1 gramo en los das 1 y 15); rituximab asociado a ciclofosfamida (750 mg en los das 3 y 17), y rituximab asociado a metotrexato.

*ACR 20: Teniendo en cuenta los siguientes tems, se defien como la mejora en el 20% de los dos primeros tems ms una mejora de una 20% en los tres de los cinco restantes: Nmero de articulaciones dolorosas(a la palpacin) Nmero de articulaciones inflamadas Evaluacin global de actividad de la enfermedad efectuada por el medico Evaluacin global de actividad de la enfermedad efectuada por el paciente Evaluacin del dolor efectuada por el paciente Evaluacin de la capacidad funcional (como el Health Asssasment Questionnaire) Reactantes de fase aguda (PCR o VSG) *ACR50 ACR70: Elevan e requisito anterior al 50% o al 70%

En este sentido, mltiples estudios han revelado que el uso de estos agentes en combinacin con MTX conlleva una ms rpida reduccin de la actividad de la inflamacin, mejora la calidad de vida y muestra una significante reduccin de la tasa de progresin radiogrfica en comparacin con MTX slo. Sin embargo, en opinin de los expertos consultados, a pesar de la eficacia demostrada de los medicamentos biolgicos en el tratamiento de la Artritis Reumatoide, el hecho de que no existan todava suficiente nmero de estudios relativos al coste efectividad de estos medicamentos, junto con el elevado coste de los mismos, as como la limitacin de la informacin sobre sus posibles efectos secundarios a largo plazo, genera una utilizacin controlada de los mismos.