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-XII-DIRTEPOL-PUNO/DEPINCRI
Origen de la Denuncia
1.
Ministerio Pblico
Tipo de documento: Oficio
Otro
Detallar:______________________________________
N____________Fecha de Recepcin_______________
Emitido por____________________________________
2.
Partida de Nacimiento
Carnet de extranjera
Nmero: ________________
Otros
3.
De Oficio
Nombre
completo
del
Polica
que
constata
los
hechos:_______________________________________
Apellido paterno________________________________
Apellido materno________________________________
Grado Policial__________________________________
Dependencia
donde
presta
servicios________________
Relacin con la victima __________________________
Documento de identidad
DNI
CIP
Otros
Nmero: ________________
I.
MOTIVO DE LA DENUNCIA
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Fecha de los Hechos
Ao________Mes_________ Da___________Hora_____________
Lugar de los Hechos Denunciados
Pas____________Depart._______________Provinc.____________
Distrito____________________Direccin_____________________
Medios para la comisin del Delito
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Tipo de arma se ser el caso ________________________________
________________________________________________________
III.
1.
Nombre_______________________________________(a)_______
Direccin________________________Telf/Correo____________
2.
Nombre_______________________________(a)_____________
Direccin________________________Telf/Correo____________
3.
Nombre______________________________(a)______________
Direccin________________________Telf/Correo__________
IV.
PARTES INVOLUCRADAS
Presuntos Agraviados
1.
Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________
2.
Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________
3.
Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________
Condicin de la vctima
Adulto(a)
Menor
Fallecido
Desaparecido
Objeto contundente
Otros
Detalle
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______
Testigos
1.
Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________
2.
Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________
3.
Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________
V.
VI.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
VII.
ACTAS LEVANTADAS
Acta de Vigilancia y proteccin del lugar de los hechos a fin de que no
sean borrados los vestigios y huellas del delito.
Acta de Registro de personas.
Acta de recojo y conservacin de los objetos e instrumentos
relacionados con el delito, as como todo elemento material que pueda
servir a la investigacin.
Acta de allanamiento de locales de uso pblico o abierto al pblico.
Acta de inmovilizacin e incautaciones
Otros. Especificar: __________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
VIII.
PERICIAS REALIZADAS
A.
B.
C.
IX.
X.
Cuando?_________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
B.
Donde?__________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
C.
Quien?___________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
IX.
D.
Que? ____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
E.
A quien?_________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
F.
G.
Conducta (resultado)_______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
H.
X.
ANEXOS
TIPO DOCUMENTO
FECHA DOCUMENTO
A FOLIOS
Fecha______________________________
El Instructor
___________________________
Es Conforme
__________________________
A.
LM
Carnet de Extranjera
Pasaporte
otros
N _________________
Sexo:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos autores
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos: _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Condicin de la vctima
Adulto (a)
Menor
Fallecido
Contundentes
Desaparecido
Incapaz
Otros
Detalle: _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No
Si
Precise: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE FORMULAR
DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE, CONVIVIENTE, PARIENTES
DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD,
PARIENTES POR ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL CONFORME A LOS
ARTICULOS IX.2 Y 165.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME
A LA VERDAD Y SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS NORMAS LEGALES EN
CASO INCURRA EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)
Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: ___________________________________________
Firma_____________________________Impresin digital
LM
Carnet de Extranjera
Pasaporte
otros
N _________________
Sexo:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos: _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No
Si
Precise: ________________________________________________________
C.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Que puede hacer valer por si mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que
se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de
detencin girada en su contra, cuando corresponda;
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y
que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
Ser asistido desde los actos inciales de investigacin por un Abogado
Defensor.
Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est
presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia.
Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a
su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de
la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.
EL IMPUTADO
Firma de Abogado.
EL DETENIDO
EL INSTRUCTOR
PERSONAL PNP
EL
R. M. P.
DETENIDO
SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE LE ASISTE:
LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 95,96, 98 y 104 del NCPP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
a)
b)
c)
Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________________________________
Firmas (s)_______________________________________ I. D.
SE INFORMA A_
IDENTIFICADO CON
SIENDO LAS-------------DEL _____________
EN CUMPLIMIENTO DEL (Art. 168 del NCPP)TIENE LAS SIGUIENTES
OBLIGACIONES
9.
10.
Toda persona citada como testigo tiene el deber de concurrir, salvo las
exepciones legales correspondientes y de responder a la verdad a las
preguntas que se le hagan , la comparecencia del testigo constituir suficiente
justificacin cuando su presencia fuera requerida simultneamente para dar
cumplimiento a las obligaciones laborales educativas o de otra naturaleza y
no le ocasionara consecuentemente jurdicas adversa bajo circunstancia
alguna, a ser informado de los resultados de la actuacin en que haya
intervenido, as como del resultado del procedimiento, aun cuando no haya
intervenido en el siempre que lo solicite..
El testigo no puede ser obligado a declarar sobre hechos los cuales podr
surgir su responsabilidad penal, el testigo tendr el mismo derecho cuando
por su declaracin pudiera incriminar a alguna de las personas mencionadas
en el numeral 1 del ART 165.
Firmas (s)______________________________________ I. D.
SE INFORMA A______________________________________________________
F.
G.
H.
I.
J.
K.
Lugar/ Ao / Da y Hora:________________________________________________
B.
C.
D.
MOTIVO DE LA INTERVENCION
Prevencin
E.
Investigacin
Registro de Vestimenta
Registro de Equipaje
Registro de Vehculo
F.
G.
Huellas
Requisitorias
XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FORMATO I
FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FECHA
HORA
INICIO
NOMBRE DEL
POLICIA QUE
INTERVIENE
MOTIVO
DILIGENCIAS DE
IDENTIFICACION
HORA
FIN
XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FORMATO J
FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL POLICIAL PBLICO XII-DIRTEPOL-P.
FECHA
HORA
INICIO
PNP QUE
COMANDA
EL
OPERATIVO
MOTIVO
DILIGENCIAS
EFECTUADAS
RESULTADOS
XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FORMATO K
FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE PRUEBAS DE ACOHOLEMIA XII-DIRTEPOL-P.
FECHA
HORA INICIO DE
LA
INTERVENCION
NOMBRE DEL
INTERVENIDO
NOMBRE DEL
POLICIA QUE
INTERVIENE
RESULTADO
DE LA
PRUEBA
OFICIO AL CENTRO
DE CONTROL
SANITARIO
HORA FIN DE
LA DILIGENCIA
LM
Carnet de Extranjera
Pasaporte
otros
N _________________
Sexo:
LM
Carnet de Extranjera
Pasaporte
otros
N _________________
Sexo:
B.
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Direccin domiciliaria______________________________________________
Telfono de contacto______________________________________________
Correo electrnico________________________________________________
DATOS DEL DETENIDO
Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relacin con su aprehensor(es)______________________________________
Documento de Identidad: DNI
LM
Carnet de Extranjera
Pasaporte
otros
N _________________
Sexo:
DATOS DE LA DETENCION
Fecha de la detencin: _______________Hora_________Lugar____________
Motivo de la detencin _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido ____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos: ____________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos: _________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No
Si
Precise: ________________________________________________________
CONSTATACION DE LESIONES:
D.
E.
B.
D.
2.
2.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_
En el registro personal se encontr las siguientes especies: (Enumere y describa los
artculos encontrados en los bolsillos y/o sobre la persona y su posicin con relacin
al cadver.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Enumere y describa, segn su relevancia criminalstica, lo siguiente:
Detalle (Tipo, encontrado en,caracterstica, ubicacin en la
escena y en relacin al occiso)
Vestigios
Huellas
Objetos
Instrumentos
(cortantes,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, ttulos
valores,
tarjetas
de
crdito)
Otros
Otras observaciones relevantes:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________
E.
F.
En cumplimiento del Articulo 196 del NCPP se ordena el Levantamiento del Cadver
y se dispone su traslado por_______________________ a la ______________________
Para la Necropsia / Identificacin o ambas (Art. 196 del NCPP). Con lo que concluye la
presente diligencia firmando los intervinientes:
Zepita,
____________________________
____________________________
_____________________________
de
2011
Hora:
XII-DIRTEPOL-PUNO.
ACTA DE REGISTRO PERSONAL
En el Distrito de Zepita, siendo las ------------------- ---- horas del da ----------------- del mes
de ----------------- del ao ------------ presentes en -----------------------------------ante el
instructor ------------------------------------------------------ se procede a levantar la presente acta
de registro personal respecto de la persona de ------------------------------------------------------------ identificada con DNI No. ----------------------------- (SDPV), con ____ aos de edad, quien
refiere domiciliar en
----------------------------------------------------------------------, de
ocupacin--------------------------, a quien previamente a efectursele el registro personal,
conforme lo dispone el Art. 210 de Cdigo Procesal Penal, se le invito a que exhiba y
entregue los bienes que lleve consigo y se le explico las razones de su ejecucin, indicndole
que tiene derecho de ser asistido, en este acto, por una persona de su confianza; siempre que
este se pueda ubicar rpidamente y sea mayor de edad; y al no contarse con persona de su
confianza ubicable rpidamente, se procedi a realizar el registro personal a cargo del
personal policial que suscribe con el siguiente resultado:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Siendo las _________ horas de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia, firmando
a continuacin y dejando su impresin digital en seal de conformidad el intervenido,
personal interviniente y representante del Ministerio Pblico,
PERSONAL PNP
INTERVENIDO
RMP
Unidad Policial
Apellidos/Nombres
Funcionario Policial
MANO DERECHA
Pulgar
derecho
ndice
derecho
Medio
derecho
Anular
derecho
Meiqu
derecho
Pulgar
Izq.
ndice
Izq.
Medio
Izq.
Anular
Izq.
Meique
MANO IZQUIERDA
Izq.
FRMULA DACTILOSCPICA
XII-DIRTEPOL-PNP-P.
ACTA / FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
I .-DATOS GENERALES.Unidad PNP Interviniente________________________________________XII-DTP-PNP-P.
Equipo PNP a cargo de la diligencia:__________________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Nombre y apellidos del Fiscal interviniente:____________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Hora de Inicio de la Diligencia __________________________
Lugar: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Av. __________________________ Calle _____________________________Mz._______ Lote____
Urb. ___________________________AAHH _____________________PPJ ____________________
Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________
II.- INFORMACIN DE LAS AUTORIDADES INTERVINIENTES (*)
Nombre, apellido y cargo del Jefe del equipo Policial Interviniente
_________________________________________________________________________________
Peritos presentes: (Indicar nombre y apellido)
1.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
2.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
3.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
Primer polica que lleg a la escena: (Nombre y apellidos)
1.- ______________________________________________________C.I.P. ___________________
Divisin, Comisara, Puesto Policial de procedencia ___________________________ Telf. ________
Nombre y direccin de la persona que notifica a la Polica:___________________________________
_________________________________________________________________________________
III.- SITUACIN DE LA ESCENA: (*)
Escena protegida Si
No
Caracterstica: Primaria
Secundaria
LUGAR ABIERTO
Playa
Arenal
Basural
Acequia
Chacra/granja/hacienda
Va pblica
Ro
Acantilado
Falda de cerro
Otro Detalle_________________________
LUGAR CERRADO
Vivienda
Albergues / asilos
Centro laboral
Escuelas / inst. educativas
reas de deporte
rea de recreacin
Hospedaje
SE ENCUENTRA EN LA ESCENA:
Cadver
Restos seos
Feto
Completo
Incompleto
Reciente
Momificado
Putrefacto
Quemado
Otro Detalle______________________
Rest. Humano
Presencia de indicios
Huellas dactilares
Huellas de pisadas
Huellas de neumticos
Sangre
Semen
Saliva
Pelos
Vellos
Otros fluidos corporales
Medicamentos
Sustancia txicas
Drogas
Notas suicidas
Armas de fuego
Armas blanca
Instrumentos
(cortante,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, ttulos
valores, tarjetas de
crdito)
Otros
NO
Levantamiento Frustro SI
Detalle: ___________________________________________
Detalle:__________________________________ ________
____________________________________________________________________________
Dependencia en la que labora la persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital /
Morgue
____________________________________________________________________________
V. INFORMACIN DEL PRESUNTO AUTOR O PARTICIPE.
Nombre y apellidos o apodo del presunto autor o partcipe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Direccin del presunto autor o partcipe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nombre y apellidos de la persona que identifica:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Direccin de la persona que identifica
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Descripcin del presunto autor o partcipe:
Aspecto fsico, seas particulares, cicatrices, tatuajes, descripcin de prendas de vestir ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Indicacin de signos de violencia en el presunto autor y / o partcipe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Indicar posible mvil de los hechos:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI. VEHCULOS.
Descripcin de vehculos involucrados (ao, modelo, color, N de Placa, etc.)
N Placa _______________AO___________ Color_______________
SEAS
PARTICULARES__________________________________________________________
VII. TESTIGOS. (Anote al dorso de este formulario u en hoja aparte las versiones de los
testigos.)
Indicar sus nombres, direccin domiciliaria, telfono y actividad laboral:
1.____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
XII-DIRTEPOL-PNP-P.
ACTA DE RECOJO DE INDICIOS.
---En ., siendo las horas del da .
del mes de ., ao 2011, presentes en el inmueble sito en:
.........................
Urb., Distrito de:,
el encargado de la ITP-Personal PNP.
Nombre:
...
RMP..Autoridad
las personas de...
a merito de:..
.
y previa coordinacin con el MP , se procedi a efectuar el recojo de indicios y traslado
de los mismos cuyas caractersticas se detallan, a la Oficina de Criminalstica, sito en
.
, para su anlisis respectivo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
...
...
...
ENCARGADO DE LA ITP/PNP.
AGRAVIADO (A)
XII-DIRTEPOL-P.
UNIDAD PNP.____________________________
ROTULO DE ACTA DE LEVANTAMIENTO DE INDICIOS / EVIDENCIAS /
ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA)
EN CADENA DE CUSTODIA
NMERO DE HALLAZGO:______________________________________________________
CANTIDAD _____________________________ UNIDAD DE MEDIDA___________________
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIN, QUE INTERVIENE:
____________________________________________________________________________
XII-DIRTEPOL-PNP-P.
UNIDAD POLICIAL: _____________________________________________________________________
FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA
EVIDENCIA LEVANTADA :
ESPECIES CONSISTENTES : (Detalle especies) :
FECHA DE LEVANTAMIENTO:
OFICIO N
TIPO DE DELITO:
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
UNIDAD POLICIAL: XII-DIRTEPOL-P-DIVPOL-ILAVE-COMIS-ZEPITA
DOMICILIO : AV. Panamericana sur S/N. Zepita
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO
Personal PNP. a cargo
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION
ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA
________________________
FIRMA DE RECEPCION.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
02.
..
PREGUNTAD0 DIGA: Narre usted pormenorizadamente las formas y
circunstancias de cmo se han suscitado los hechos.? Dijo:-----------------
.
PREGUNTADO DIGA: ..?
03.
04.
10.
., y
no teniendo ms que agregar ,ni modificar a mi presente declaracin la
-----------------------------------------
EL R.M.P.
________________________
EL INSTRUCTOR
________________________
LA ABOGADA
:
:
:
:
:
:
:
02
03
05.
EL INSTRUCTOR
EL DECLARANTE
_________________________
:
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
02.
03.
04
05.-
06.
EL IMPUTADO
ABOGADO
-------------------------------------------
EL INSTRUCTOR
----------------------------------------
R M P.
------------------------
:
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
02.
03.
04.
EL DECLARANTE
-------------------------------------------
EL INSTRUCTOR
----------------------------------------
ABOGADO