SISTEMUL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE DIN ROMNIA- SASS Conf. Dr .

Odetta Duma OBIECTIVE EDUCAIONALE: Cunoaterea principalelor caracteristici ale SASS din Romnia sub aspect organizatoric i legislativ Prezentarea instituiilor de baz implicate n furnizarea de servicii de sntate BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT Odetta Duma Management n Sntate, Ed. PIM, Iai, 2011 Legea Privind Reforma n Domeniul Sntii 95/2006 Din 1990 i pn n prezent sistemul de sntate romnesc a parcurs o perioad marcat de modificri de substan prin trecerea de la un sistem centralizat bazat pe bugetul de stat, la unul descentralizat bazat pe asigurrile sociale de sntate. Introducerea noului sistem de asigurri sociale de sntate s-a fcut ncepnd cu 1 ianuarie 1999 prin intrarea n vigoare a Legii Asigurarilor Sociale de Sntate. n 2006 a fost adoptat Legea Privind Reforma n Domeniul Sntii 95/2006 care reglementeaz asigurrile sociale de sntate din Romnia. Principiile asigurrilor sociale de sntate din Romnia - obligativitatea asigurrii tuturor cetenilor; - acoperirea universal a populaiei cu bunuri i servicii de ngrijire a sntii, total sau parial finanate de casele de asigurri; - accesul la ngrijiri de sntate este echitabil, determinat numai de nevoile de sntate, fr bariere economice, culturale sau geografice; - solidaritatea n finanarea serviciilor medicale, contribuiile pentru asigurrile de sntate bazndu-se pe o cot din venit (5,5% angajatul, 5,2% angajatorul), aceeai pentru toi cei care realizeaz venituri, independent de mrimea acestora, vrst sau starea de sntate a asiguratului; - alegerea libera a casei de asigurri de sntate, a medicului i a unitii sanitare, prin dispariia arondrii teritoriale a pacienilor; Principalele categorii de asigurai Calitatea de asigurat bazat pe plata contribuiei o au persoanele care: realizeaz venituri i care ncheie contract cu o unitate de stat sau privat; nu sunt angajate pe baz de contract dar realizeaz venituri (liber profesionitii) i i achit contribuia la casele de asigurri pensionarii cu venituri mai mari de 740 lei. Calitatea de asigurat, dar fr plata contribuiei o au: toi copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrsta de 26 de ani, dac sunt elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n grija familiei, unul din prini avnd pensie de nsoitor; bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii Publice, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri soul, soia, prinii fr venituri proprii aflai n ntreinerea unei persoane asigurate; veteranii de rzboi, persoane persecutate politic, rniii din timpul Revoluiei i urmaii acestora, dac nu realizeaz alte venituri; femeile nsrcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar; Sunt asigurate i alte categorii de persoane, cu plata contribuiei din alte surse: persoanele cu ajutor social; persoanele care execut o pedeaps privativ de libertate sau sunt n arest preventiv; persoane n concediu medical, concediu pentru sarcin i lehuzie sau concediu medical pent ru ngrijirea copilului bolnav mai mic de 7 ani; pensionarii cu venituri mai mici de 740 lei. omerii.

Drepturile asigurailor Asiguraii beneficiaz de pachetul de servicii de baz n caz de boal sau de accident servicii preventive, curative i recuperatorii, ambulatorii i spitaliceti asistena medical pre, intra i postnatal medicamente, materiale sanitare, proteze sa aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale Asiguraii care au peste 30 de ani, au dreptul la un control anual pentru depistarea bolilor grave i evaluarea strii de sntate. Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii medicale (pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru) numai n urmtoarele situaii: urgene medico-chirurgicale; boli cu potenial endemo-epidemic; boli prevzute n unele programe naionale de sntate; monitorizarea evoluiei sarcinii i a lehuziei. Coplata in unitatile medicale De la 1 aprilie 2013 coplata nu va fi platita pe zi de spitalizare, ci o singura data, la iesirea din spital, intre 5 si 10 lei, indiferent de perioada spitalizarii. Persoane scutite de la coplata: Pensionari cu venituri numai din pensii de pana la 740 lei/luna; Copiii pana la varsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani fara venituri, daca sunt elevi, absolventi de liceu, pana la inceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studentii daca nu realizeaza venituri din munca; Bolnavii cu afectiuni incluse in programele nationale de sanatate, pentru serviciile medicale aferente bolii de baza respectivei afectiuni, daca nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse; Femeile insarcinate si lauzele pentru serviciile medicale legate de evolutia sarcinii Asigurrile private n SASS Romania Asigurarea voluntar complementar sau suplimentar de sntate poate acoperi riscurile individuale n situaii speciale. Asigurrile voluntare de sntate de tip complementar suport diferena serviciilor parial acoperite din pachetul de baz, (coplata). Asigurrile voluntare de sntate de tip suplimentar suport total sau parial plata pentru orice tip de servicii care nu sunt cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, condiii hoteliere deosebite. Asigurarea voluntar de sntate nu exclude obligaia de a plti contribuia pentru asigurarea social de sntate. Principalele instituii implicate n sistemul de servicii de sntate Ministerul Sntii (MS) i Direciile de Sntate Public judeene (DSP); Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), casele de asigurri de sntate judeene i dou case de asigurri ale ministerelor cu reea proprie de uniti medicale - transporturi i, respectiv, armat, ordine public, siguran naional i justiie; Colegiul Medicilor din Romnia (CMR) i alte organizaii profesionale principalii furnizori de servicii de sntate - cabinete medicale, spitale, centre medicale, de diagnostic i tratament, laboratoare medicale i farmacii

MS este autoritatea central din domeniul asistenei de sntate public i n acelai timp organul de specialitate din administraia public central, respectiv din Guvern. Ca urmare a aplicrii SASS, MSP i-a restrns treptat rolurile, pstrnd doar funcia de a stabili politica naional de sntate, formarea de personal, particip la elaborarea i finanarea programelor naionale de sntate, asigur, coordoneaz i controleaz organizarea serviciilor de sntate. De asemenea, analizeaz i evalueaz periodic indicatorii strii de sntate a populaiei i criteriile de performan unitilor sanitare, prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea de sntate a populaiei. Autoritile de sntate public (DSP) sunt subordonate MS i reprezint autoritatea de sntate public la nivel local. Au obligaia s realizeze n teritoriu politica i programele naionale de sntate, activitatea de medicin preventiv (de exemplu, imunizrile), monitorizarea strii de sntate a

populaiei. Sistemul informatizat de sntate Sistemul informatic unitar integrat (SIUI), n care s-au investit n ultimii zece ani circa 45 de milioane de euro, fia electronica a pacientului, prescripia sau reeta electronic (e-prescribing) i cardul naional de sntate sunt principalele componente ale unui sistem informatizat de sntate,. Conform declaraiilor Ministrului Sntii, implementarea acestor proiecte va permite o mai bun decontare a serviciilor medicale, ca i reducerea birocraiei din sistem. Cardul naional de asigurri sociale de sntate este un document electronic prin care pacientul face dovada c este asigurat n sistemul de sntate. Acest card va fi eliberat de casa de asigurri de sntate unde figureaz ca asigurat titularul acestuia si va conine: date de identificare a persoanei, codul numeric personal, dovada contribuiei asigurrilor de sntate la zi, numrul solicitrilor de servicii medicale n codul furnizorului, bolile cronice, diagnosticele medicale cu risc vital (alergii, h emofilie), analize, imagistica, dar i antecedentele, istoricul bolilor i al tratamentelor urmate. Se preconizeaz ca toate unitile medicale, inclusiv spitalele, s fie dotate, n scurt timp, cu cititoare de carduri, cu ajutorul crora se vor putea accesa informaiile referitoare la pacieni. O alt component a sistemului informatic unitar integrat este prescripia sau reeta electronic. Aceasta, odat ce a fost emis de medic, intr n sistemul electronic i nu mai poate fi modificat. Avnd n vedere conectarea viitoare a tuturor farmaciilor n sistemul electronic, nu vor fi posibile abuzuri. Fia electronic a pacientului va permite n momentul externrii lui din spital, un inventar complet al diagnosticului i al tratamentului, iar n caz de transfer la un alt spital, se vor transfera, n format electronic, toate informaiile necesare, fr a se pierde sau modifica. Organizarea asistenei medicale are form de piramid, la baz fiind asistena primar MG/MF, urmat de asistena de specialitate din ambulatoriu i apoi de spitale. MG constituie punctul de prim contact n cadrul sistemului de sntate, oferind acces nediscriminatoriu pacienilor si ocupndu-se de toate problemele de sntate ale acestora. Cel mai frecvent tip de organizare la acest nivel este cabinetul medical individual. Programul de activitate al fiecrui medic de familie, organizat n funcie de condiiile specifice din zon, trebuie s asigure n medie pe zi, de luni pn vineri, cinci ore la cabinetul medical medical i dou ore la domiciliul asigurailor, conform graficului de vizite la domiciliu. n localitile urbane numrul minim de asigurai i persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale nscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se ncheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000. Pentru asigurarea calitii asistenei medicale, numrul maxim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale nscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Medicii din cabinetele de asisten medical primar, au obligaia s acorde servicii medicale pe baza unei programari prealabile. n acest sens, cabinetele medicale trebuie s afieze la loc vizibil numrul de telefon la care se pot efectua programrile. Toate programrile ef ectuate, indiferent de mijloacele prin care au fost realizate (telefon, prezentare direct la cabinet), se consemneaz, obligatoriu, ntr-un registru existent la nivelul cabinetului medical. n vederea creterii calitii actului medical din asistena medical primar, la programarea serviciilor medicale se va lua n considerare: programul zilnic de activitate al medicului, aa cum este prevzut n contractul ncheiat cu casa de asigurri de sntate, i faptul c timpul mediu/consultaie este evaluat la 15 minute (ceea ce nseamn c un medic de familie nu va avea mai mult de 20 de consultaii pe zi, decontate de Casa de Asigurri). Modul de plat MG-MF Capitaia. Suma realizat prin plata "per capita" se calculeaz prin nmulirea numrului de puncte rezultat n raport cu numrul i structura pe grupe de vrsta a asigurailor nscrii cu valoarea stabilit pentru un punct. Plata pe serviciu. Numrul de puncte acordate pentru serviciile medicale realizate de medicul de familie este stabilit de Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate (de exemplu, consultaia la domiciliu -15 puncte; consultaia la cabinet - 5 puncte).