BST Preceptor : dr.Winarni,Sp.

Identitas Pasien Nama: Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki Umur Pekerjaan Alamat No RM : 43tahun : Swasta : Takan Lor 2/4. Ds. Pabelan. Kec. Pabelan.dt. Semarang : 11-12-204608

I.

Problem
A. Anamnesis 1. Keluhan Utama: Penglihatan terasa kabur, silau bila terkena sinar matahari, dan tampak bercak putih pada mata. 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan pandangan mata sebelah kiri sedikit kabur. Mata kiri tidak terasa nyeri, tapi penglihatan pasien agak silau. Mata kiri sering berair dan tidak terdapat kotoran pada mata. Riwayat demam, pusing, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Akan tetapi 10 bulan sebelum pasien datang ke Poli Mata, mata kiri pasien tampak merah, terasa perih, dan sering berair, tapi tidak terdapat kotoran pada mata setelah terkena lumpur saat bekerja di sawah. Pasien sering menggosok-gosok matanya. Keluarga pasien menyadari ada

bercak putih pada mata kiri pasien. Pasien sempat berobat ke Puskesmas dan mendapat obat tetes mata namun tidak membaik. Pasien menggunakan obat tetes mata tersebut hanya 2 hari dan tidak teratur. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah mengalami sakit seperti ini Pasien memiliki riwayat Hipertensi Riwayat DM disangkal
1

Riwayat penyakit jantung, ginjal disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak orang di tempat tinggalnya yang mengalami penyakit serupa.

5. Riwayat Personal: Ada riwayat trauma

B. Pemeriksaan Fisik 1. Kesan Umum: Compos Mentis,tidak tampak kesakitan.

2. Pemeriksaan Fisik

Kanan

Kiri

NO 1 2 3 4

Pemeriksaaan Visus Jauh Visus Dekat Persepsi Sinar Persepsi Warna

OD + + + +

OS + + +

VOD 6/6 VOS 6/9

NO

Pemeriksaan

OD

OS
2

Sekitar Mata Supercilia o Rontok Cilia o Rontok o Pertumbuhan rambutnya o Trikiasis Tidak ada Normal (tidak mengarah ke dalam) Tidak ada Tidak ada Normal (tidak mengarah ke dalam) Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kelopak mata (palpebra superior & inferior) Benjolan Udem Hiperemis Cobbelstone Gerakan kulit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Normal Tidak ada Tidak Ada Tidak ada Tidak ada Normal Normal

Konjungtiva (palpebra,bulbi,fornik) Injeksi siliar Injeksi konjungtiva Hiperemis Udem Folikel (konjungtiva palpebra superior dan inferior) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

4.

Sclera Ikterik Tidak ada Tidak ada

5.

Kornea warna sikatrik infiltrat udem Bening,transparan,mengkilat Bening,transparan,mengkilat Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada ada Tidak ada

 Neovaskularisasi arcus senilis 6. 7. COA Iris Warna Sinekia Bentuk 8. Pupil Isokor Reflek pupil (direct & Indirect

Tidak ada Tidak ada Jernih

Tidak ada Tidak ada Jernih

Kecoklatan (normal) Tidak ada Normal Isokor 3mm +

Kecaoklatan(normal) Tidak ada Normal Isokor 3mm +

Lensa Ada/Tidak Warna Ada Jernih Tidak ada 6/6 Ada Jernih Tidak Ada 6/9

10 11

Sekret Visus

II.

Hypothesis
Keratitis Nummularis Okuli Sinistra Konjungtivitis Uveitis anterior

A. Diagnosis Banding:

B. Diagnosis : Keratitis Numularis Okuli Sinistra

III.

Mechanisme Agent infeksibadan kornea, wandering cells bekerja sebagai makrofag

dilatasi pembuluh darah (limbus) injeksi perikornea infiltrasi (sel mononuklear, sel plasma dan sel polimorfonuklear)Infiltratkerusakan epitel kornea ( sikatrik, nebula, nebula, macula, dan leukoma). Lesi superfisialis gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea serabut nyeriRasa sakit.
4

Iritasi pada ujung saraf kornea kontraksi iris dilatasi pembuluh iris pembiasan cahaya terganggu Fotofobia kadang mata berair juga menjadi penanda.

IV.

More Info Pada kasus sebaiknya dilakukan test fluorensi untuk melihat adanya defek
pada epitel kornea

V.

Dont Know
A. Apakah factor resiko dan manifestasi klinis pada keratitis ? B. Bagaimana pathogenesis dari keratitis ? C. Bentuk klinis keratitis ? D. Bagaimana cara penegakakan diagnosis pada keratitis ? E. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?

VI.

Learning Issues :
Keratitis adalah radang pada kornea atau infiltrasi sel radang pada kornea. Infeksi pada kornea ini bisa mengenai lapisan superficial yaitu pada lapisan epitel atau membrane bowman dan keratitis profunda jika sudah mengenai lapisan stroma.

A. Faktor resiko dan manifestasi klinis Faktor faktor resiko yang memicu terjadinya keratitis termasuk segala lesi yang mengenai permukaan epitel dari kornea. Penggunaan dari kontak lensa meningkatkan resiko terjadinya keratitis, terutama jika cara penggunaannya tidak baik. Selain itu, penurunan kualitas dan atau kuantitas dari air mata juga dapat memicu timbulnya keratitis. Gangguan fungsi imun seperti pada penyakit AIDS atau penggunaan kortikosteroid dan kemoterapi juga dapat meningkatkan perkembangan munculnya keratitis. Selain itu Herpes genital atau infeksi virus lain serta higienis dan nutrisi yang tidak baik juga dapat memicu terjadinya keratitis. Manifestasi yang dapat muncul pada pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan, adanya sensasi benda asing, mata berair, penglihatan yang sedikit kabur, dan silau (fotofobia). Keratitis ditandai dgn adanya infiltrasi pada kornea berupa bercak putih dengan batas tak jelas baik pada epitel atau sub epitel kornea. Penderita mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, sehingga amat sensitif. Hasil yang menyebabkan rasa nyeri menjadi lebih hebat terutama bila penderita terkena rangsangan cahaya (fotofobia). Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris yang meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang
5

disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Akibatnya penderita takut kena sinar dan berusaha menutup mata dengan palpebra sehingga menimbulkan spasme palpebra (bleropharospasme). Rangsangan nyeri menyebabkan rangsangan keluarnya air mata yg berlebihan (epiphora). B. Patogenesis Kornea adalah struktur yang avaskuler oleh sebab itu pertahanan pada waktu peradangan, tidak dapat segera ditangani seperti pada jaringan lainnya yang banyak mengandung vaskularisasi. Sel sel di stroma kornea pertama tama akan bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang ada di limbus dan tampak sebagai injeksi pada kornea. Sesudah itu terjadilah infiltrasi dari sel sel lekosit, sel sel polimorfonuklear, sel plasma yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak kelabu, keruh dan permukaan kornea menjadi tidak licin. Kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbul ulkus kornea yang dapat menyebar ke permukaan dalam stroma. Adanya ulkus ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan fluoresin sebagai daerah yang berwarna kehijauan pada kornea. Pada perdangan yang hebat, toksin dari kornea dapat menyebar ke iris dan badan siliar dengan melalui membran descement dan endotel kornea. Dengan demikian iris dan badan siliar meradang dan timbulah kekeruhan di cairan COA, disusul dengan terbentuknya hipopion. Pada peradangan yang superfisial, penyembuhan dapat berlangsung tanpa pembentukan jaringan parut. Sedangkan, peradangan yang profunda penyembuhannya berakhir dengan terbentuknya jaringan parut yang dapat berupa nebula (jaringan sikatrik tipis, tampak dengan pemeriksaan lampu celah), makula (sikatrik lebih tebal, tampak dengan pemeriksaan lampu senter), atau leukoma (jaringan sikatrik tebal dan terlihat dengan mata biasa). Bila ulkusnya lebih mendalam lagi dapat timbul perforasi yang dapat mengakibatkan endophtalmitis, panophtalmitis, dan berakhir dengan ptisis bulbi C. Bentuk klinis keratitis Klinik keratitis superfisialis antara lain adalah: a). Keratitis punctata superfisialis Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh sindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmus, keracunan obat topical, sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak. b). Keratitis flikten Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi mempunyai kecenderungan untuk menyerang kornea. c). Keratitis sika
6

Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimale atau sel goblet yang berada di konjungtiva. d). Keratitis lepra Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut juga keratitis neuroparalitik. e). Keratitis nummularis Bercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multiple dan banyak didapatkan pada petani. Klinik keratitis profunda antara lain adalah : a). Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital b). Keratitis sklerotikans.

D. Penegakan diagnosis Anamnesis : Pasien biasanya dating dengan keluhan penurunan tajam penglihatan, silau, mata merah, merasa kelilipan, nyeri terkecuali pada keratitis neuroparalitika, fotofobia, lakrimasi, blefarospasme, lakrimasi. Pemeriksaan fisik : Injeksi siliar lebih terlihat disbanding glaucoma akut dan uveitis akut, Terdapat injeksi konjungtiva, terdapat kekeruhan kornea, pupil miosis, kedalaman bilik mata depan normal, tekanan intraocular normal, sekret (-). Pemeriksaan penunjang : a). Tes Placido Penderita membelakangi jendela atau sumber cahaya pemeriksa menghadap ke penderitadengan jarak pendek, sambil memgang alat placid. Alat placid dipasang didepn mata penderita dan pemeriksa melihat bayangan placido pada kornea penderit, melalui lubang yang terdapat ditengah-tengah alat tersebut, sedang penderita melihatkearah lubang tersebut. Yang diperhatikan gambaran sirkuler yang direfleksi pada permukaa kornea penderita. Bila bayangan dikornea gambarannya sirkuler dan teratur, disebut placid (-), pertanda permukaan kornea baik.jika gambaran sirkulernya tidak teratur, placid (+), berarti permukaa kornea tidak baik, mungkin ada infiltrate, ulkus, sikatrik, astigmatisme.6 b). Uji fluoresensi Ditetesi dengan fluoresens warna kuning kemudian dibilas dengan NaCl akan berubah menjadi hijau. Untuk lebih jelas diamati dengan slitlampmemakai warna biru. Atau digunakan kertas fluoresen yang diletakkan di sakus lakrimal dan pasien disuruh berkedip-kedip kemudian diamati. c). Tes fistel Setelah pemberian fluoresens bola mata harus ditekan sedikit, untuk melepaskan fibrin dari fistel, sehingga cairan COA dapat
7

mengalir keluar melalui fistel, seperti air manur pada tempat ulkus dengan fistel tersebut.6 d). Bakteriologi Dilakukan pemeriksaanhapusan langsung, pembiakan, tes resistensi. Dari pemeriksaan hapusan langsung dapat diketahui macam kuman penyebab. Bila tidak terdapat kumannya, dari macam-macam sel yang ditemukan, dapat diketahui kira-kira penyebab terjadinya keratitis. Bila terdapat banyak monosit maka diduga akibat virus, leukosit PMN kemungkinan bakteri, Eosinofil menunjukkan radang akibat alergi, limfosit terdapat pada radang yang kronis.6 e). Sensibilitas kornea. Pemeriksaan sensibilitas kornea dilakukan pada mata kanan dan kiri yaitu pada bagian parasentral meridian horizontal temporal, menggunakan dua macam alat yaitu: 1. Menggunakan Kapas Pilin 2. Menggunakan Estesiometer E. Penatalaksanaan Pemberian antibiotik, air mata buatan. Pada keratitis bakterial diberikan gentacimin 15 mg/ml, tobramisin 15 mg/ml, seturoksim 50 mg/ml. Untuk hari-hari pertama diberikan setiap 30 menit kemudian diturunkan menjadi 1 jam dan selanjutnya 2 jam bila keadaan mulai membaik. Ganti obatnya bila resisten atau keadaan tidak membaik. Perlu diberikan sikloplegik untuk menghindari terbentuknya sinekia posterior dan mengurangi nyeri akibat spasme siliar. Pada terapi jamur sebaikna diberikan ekanazol 1 % yang berspektum luas. Antivirus,anti inflamasi dan analgesic. *penatalaksanaan dipertimbangkan sesuai kausa penyebabnya. VII.

Problem Solving
Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur, silau, dan tampak bercak putih pada mata. Post terkena lumpr 10bulan yang lalu. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya infiltrat berbentuk nummular pada mata kiri. Gejala dan tanda yang timbul tersebut mendukung diagnosis keratitis. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 6/6, VOS = 6/9, pemeriksaan mata sebelah kiri ditemukan adanya infiltrat multipel berbentuk nummular, tidak ditemukan lagi hiperemi pada perikorneal. Dari hasil pemeriksaan

A. Decision Making

status lokalis ini menunjukkan bahwa infeksi kornea yang mengakibatkan penurunan visus pada mata sebelah kanan. B. Diagnosis Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis Keratitis Numularis Okuli Sinistra C. Treatment Cendo LFX GD gtt 2/2jam OS Dianjurkan menggunakan pelindung mata (kaca mata hitam) untuk melindungi dari paparan dari luar seperti debu dan sinar ultraviolet. Untuk mengistirahatkan iris dapat diberikan obat siklopegik.