Programa Apoyo a los Productores del Campo y la Ciudad

(Crdito Agrcola y Pecuario)

Programa Apoyo a los Productores del Campo y la Ciudad

(Crdito a la Industria, Comercio, Turismo y Servicios)

Programa Apoyo a los Poderes Creadores del Tchira

Programa Madres e Hijos del Tchira

Monto Solicitado (Bs.): ____________________________

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos:

C.I.:

Nacionalidad:
(E) N pasaporte

Direccin de Habitacin:
Estado
Civil:
Soltero (a):
Casado (a):
Otro:

Edad:
Correo Electrnico

Telfono:

Municipio:

Nombre y Apellidos del Cnyuge:

C.I.:

N de Hijos:

DATOS DE LA MICROEMPRESA
Nombre:
Telfono:

Direccin:
R.I.F.
Correo Electrnico:

Datos del Registro Mercantil (Si posee):

Representante Legal:

Municipio:
Microempresa
A iniciarse:
Operativa
Paralizada:

Nmero de Empleos:
Directos:
Indirectos:

C.I.

Local:
Propio:
Alquilado:
Otro:

Telfono:

Objeto de la Empresa:

Nombres y Apellidos:

Accionistas:
C.I.

Telfono:

Puntos de Referencia. (Croquis referencial).

Productos o Servicios Generados:
Describa Maquinaria y/o Equipos
Nombre:
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Puntos de Venta
Local
Regional
Nacional
Internacional

propiedad del Solicitante:

Marca:
___________________
___________________
___________________
___________________

Serial:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Fecha de compra:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

OBJETO DEL CREDITO

Destino del Crdito:
G.P.D.

Monto Solicitado (Bs.)

Plan de Inversin:
Partida
Maquinaria y/o Equipos:

Aporte FUNDESTA

Aporte Propio

Capital de Trabajo (Materiales

e Insumos)
Gastos (Mano de Obra, Luz,
Alquiler, otros).
Referencias (Nombres Completos, telfono de habitacin, telfono celular, correo electrnico):
Nombre:
Telfono de habitacin
Telfono Celular
Correo Electrnico:
______________________________________ ____________________ __________________ ___________________
______________________________________ ____________________ __________________ ___________________

TIPO DE GARANTIA
(Seleccionar)

FIANZA PERSONAL
Nombres y Apellidos del fiador:
C.I.:

HIPOTECA
Descripcin del Bien / Inmueble:

Ocupacin:

Casa:

Local:

Terreno:

Galpn:

Estado Civil:

Direccin de Habitacin:
Apartamento:
Telfono de
habitacin:

Telfono Celular:

Correo Electrnico:

Finca:

Ubicacin:

Direccin de Trabajo:
DATOS DE REGISTRO:
Telfono de Trabajo:

Correo Electrnico:

Oficina de Registro donde se protocoliz el documento:

Nmero:

Folios:

N del Tomo:

Estado Civil:
Nombres y Apellidos del Cnyuge:
C.I.

Ocupacin:

Telfono:

Protocolo:

Fecha:

Valor del Inmueble s/avalu:

Fecha de Avalu:

Firma del Solicitante: ________________________________________ Fecha: __________________________________

Recibido por: __________________________________________

G.P.D.

DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

(Persona Natural Solicitante)

Yo,

____________________________________________________,

de

nacionalidad

______________, mayor de edad, titular de la cdula de identidad N V (E): ____________,

con

profesin

oficio

_______________________,

domiciliado

(a)

en

__________________________________________________, con R.I.F. N _____________

bajo fe de juramento y de conformidad con lo establecido en el artculo 9 del Decreto con
Rango y Fuerza de Ley Sobre Simplificacin de Trmites Administrativos, declaro y manifiesto
que mis bienes y crditos a favor o en contra a la fecha son:
Monto Bs.
Activos (Bienes)
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
Total Activos:

__________

Pasivos (Deudas )
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
Total Pasivos:

__________

Patrimonio (Total Activos Total Pasivos)

__________

En ______________________________, a los ________ das del mes de _____________________

De 20_________

______________________
Firma
G.P.D.

Huella
Dactilar

DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

(Persona Natural Cnyuge del Solicitante)

Yo,

____________________________________________________,

de

nacionalidad

______________, mayor de edad, titular de la cdula de identidad N V (E): ____________,

con

profesin

oficio

_______________________,

domiciliado

(a)

en

__________________________________________________, con R.I.F. N _____________

bajo fe de juramento y de conformidad con lo establecido en el artculo 9 del Decreto con
Rango y Fuerza de Ley Sobre Simplificacin de Trmites Administrativos, declaro y manifiesto
que mis bienes y crditos a favor o en contra a la fecha son:
Monto Bs.
Activos (Bienes)
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
Total Activos:

__________

Pasivos (Deudas )
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ ______________
Total Pasivos:

__________

Patrimonio (Total Activos Total Pasivos)

__________

En ______________________________, a los ________ das del mes de _____________________

De 20_________
______________________
Firma

G.P.D.

Huella
Dactilar

EXPOSICIN DE MOTIVOS
I.
Introduccin
1.1. Nombre o Razn Social: ________________________________________________________________________
1.2. Direccin: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________

Municipio: _____________________________________

1.3. Objetivo de la solicitud: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

II.

Plan de Inversin

2.1. Maquinaria y equipos: TOTAL: Bs. _______________________________________

______________________________________ Bs.
______________________________________ Bs.
______________________________________ Bs.
2.2. Capital de Trabajo: .TOTAL: Bs. ______________________________________
Materia Prima: _______________________ Bs. __________________________
Mano de Obra: _______________________ Bs. __________________________
Gastos Generales: _____________________Bs. __________________________
Remodelacin del Local: ________________Bs. __________________________

III.

Actividad

3.1 Tipo de Actividad que realiza: ____________________________________________________________________

3.2. Tiempo de experiencia en la misma: ______________________________________________________________
3.3. Productos que se elaboran: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

IV. Aspectos de Mercado

4.1. A quienes y dnde puedo vender mi producto: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

V. Produccin Mensual (Promedio)

5.1. Productos que elaborar:

5.2. Unidad de Medida:

5.3. Cantidad

____________________________________

___________________________

_________________

____________________________________

___________________________

_________________

____________________________________

___________________________

_________________

G.P.D.

____________________________________

___________________________

_________________

VI. Ventas Mensuales (Promedio)

6.1. Productos que
elaborar:

6.2 Cantidad

6.3. Precio Unitario (Bs.)

6.4. Total Monto Bs.

TOTAL GENERAL:

VII. Gastos Mensuales

7.2. Monto Bs.
Mano de Obra (Obreros, Tcnicos, Secretaria,): _________________
Materia Prima (Insumos y materiales que utiliz): _________________
Gastos Generales: (Electricidad, Alquiler, otros): __________________
_________________________________________________________
TOTAL GENERAL Bs: ...

VIII. Garantas
8.1 Tipo garanta (Especifique Fianza o Hipoteca): __________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
FECHA: ________________ DE _________________ DE 20____

_______________________
FIRMA

G.P.D.

CARTA DE COMPROMISO
Yo,___________________________________________________________________mayor

de

edad, titular de la cdula de identidad N (V) (E) _________________ domiciliado en

________________________________________Municipio _____________________ del Estado
Tchira, Telfono Fijo __________________, Telfono Celular ____________________,
direccin de trabajo _____________________________________________________________,
Telfono de trabajo _______________________, para avalar el crdito que est solicitando ante
este organismo para: _____________________________________________.

En San Cristbal, a los ______________ das del mes de ___________________ de 20_____.

_______________________________________
Firma

___________________________
C.I. N

G.P.D.