Dra.

Eulalia Fernndez-Valln Crdenas

ANTAGONISTAS DEL FOLATO

Se requieren coenzimas de cido flico para la sntesis de purinas y pirimidinas (precursores de DNA y RNA) y otros compuestos necesarios para el crecimiento y la replicacin de las clulas En ausencia de cido flico las clulas no pueden crecer ni reproducirse Hoy en da todava se utilizan en el tratamiento de enfermedades infecciosas de vas urinarias y el tracoma, por su bajo costo y eficacia, fundamentalmente en pases en desarrollo.

ANTAGONISTAS DEL FOLATO

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE FOLATO: Mafenida, sulfadiacina argntica, succinilsulfatiazol, sulfacetamida, sulfadiacina, sulfametoxazol, sulfisoxazol INHBIDORES DE LA REDUCCIN DE FOLATO: trimetoprim, pirimetamina INHIBIDORES DE LA SNTESIS Y LA REDUCCIN DE FOLATO: Cotrimoxazol

SULFONAMIDAS
TODAS LAS QUE SE UTILIZAN EN LA CLNICA SON ANLOGOS ESTRUCTURALES DEL PABA DIFIEREN ENTRE SI, FUNDAMENTALMENTE POR SU FARMACOCINTICA

SULFONAMIDAS (Clasificacin)
FRMACOS ABSORBIBLES POR VA ORAL: Rpida: Sulfacitina, sulfisoxazol, sulfametizol Lenta: Sulfadiacina, sulfametoxazol, sulfapiridina Intermedia: Sulfadoxina

SULFONAMIDAS (Clasificacin)
FRMACOS ORALES NO ABSORBIBLES: Sulfasalacina Ftalilsulfatiazol
FRMACOS TPICOS: Sulfacetamida Mafenida Sulfadiacina de plata

ESPECTRO
Nocardia asteroides Chlamydia trachomatis Chlamydia lymfogranuloms venereum E. coli Proteus mirabilis

RESISTENCIA MICROBIANA

1. 2. 3.

Slo los microorganismos que sintetizan su propio folato son sensibles a las sulfonamidas. Los mecanismos son los siguientes: Alteracin enzimtica Menor captacin Incremento en la sntesis de PABA

MECANISMO DE ACCIN
PABA
PRECURSOR DE PTERIDINA

SULFAMIDAS

SINTASA DE DIHIDROPTEROATO

microorganismos

CIDO FLICO

FARMACOCINTICA

Absorcin: Ver la clasificacin Distribucin: Buena distribucin, llegan al LCR, an sin estar las mennges inflamadas, tambin atraviesan la barrera placentaria y la leche materna, la capacidad de unin a pp, depende del preparado en cuestin Metabolismo: Heptico, el producto resultante carece de actividad antimicrobiana, sin embargo conserva el potencial txico para presipitarse en un pH neutro o cido, causar cristaluria y de ese modo daar el rin Excrecin: Renal por filtracin glomerular

EFECTOS ADVERSOS
CRISTALURIA: La hidratacin adecuada y la alcalinizacin de la orina evitan el problema al reducir la concentracin del frmaco y la ionizacin del mismo. HIPERSENSIBILIDAD Anemia hemoltica en individuos con deficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

EFECTOS ADVERSOS
Agranulocitosis Anemia aplsica Trombocitopenia Kerncterus Necrolisis epidrmica Fiebre medicamentosa

INTERACCIONES
RELACIONADAS CON EL DESPLAZAMIENTO DE FRMACOS UNIDOS A LA ALBMINA CON BAJA AFINIDAD VITAMINA C CLORURO DE AMONIO MANDELATO DE METENAMINA

CONTRAINDICACIONES
Neonatos y lactantes menores de 2 meses de edad Embarazo a trmino Lactancia

TRIMETOPRIM
Potente inhibidor de la reductasa de dihidrofolato Posee un espectro similar al de las sulfonamidas A menudo se combina con sulfametoxazol Es un base dbil Es de 20 a 50 veces ms potente que el sulfatoxazol

MECANISMO DE ACCIN
cido flico

TRIMETOPRIM

Dihidrofolato reductasa
cido tetrahidroflico

Biosntesis de aa

Sntesis de pirimidinas

Sntesis de purinas

HUMANOS Y MICROORGANISMOS

MECANISMOS DE RESISTENCIA

En bacterias gramnegativas la resistencia de debe a la presencia de una reductasa de dihidrofolato alterada con menor afinidad por el frmaco

TRIMETOPRIM
Con la administracin del frmaco se logran elevadas concentraciones en el lquido vaginal y prosttico Metabolismo heptico Entre los efectos adversos est la anemia por deficit de folato, leucopenia y granulocitopenia

COTRIMOXAZOL

ES EL RESULTADO DE LA COMBINACIN DEL TRIMETOPRIM MAS EL SULFAMETOXAZOL MUESTRA MAYOR ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA QUE CADA UNO DE ESTOS COMPUESTOS POR SEPARADO LA COMBINACIN DE DOS BACTERIOSTTICOS DA LUGAR A UN B ACTERICIDA

COTRIMOXAZOL
Espectro antibacteriano:

E. coli Proteus mirabilis Salmonella typhi Shigella N. gonorrhoeae N. meningitidis Legionella H. influenzae Pneumocystis carinii Chlamydia Nocardia Brucella

RESISTENCIA MICROBIANA

La resistencia a esta combinacin es menos frecuente que la resistencia a cualquiera de los dos frmacos por separado, puesto que se necesita resistencia simultnea a ambos frmacos

MECANISMO DE ACCIN

La actividad antimicrobiana sinrgica del COTRIMOXAZOL, es el resultado de la inhibicin de dos pasos secuenciales en la sntesis de cido tetrahidroflico-

MECANISMO DE ACCIN
PABA
PRECURSOR DE PTERIDINA

SULFAMIDAS

SINTASA DE DIHIDROPTEROATO

microorganismos

CIDO FLICO

MECANISMO DE ACCIN

MECANISMO DE ACCIN
cido flico

TRIMETOPRIM

Dihidrofolato reductasa
cido tetrahidroflico

Biosntesis de aa

Sntesis de pirimidinas

Sntesis de purinas

HUMANOS Y MICROORGANISMOS

COTRIMOXAZOL

El trimetoprim es ms soluble que el sulfametoxazol y tiene mayor volumen de distribucin. La administracin de 1 parte de trimetoprim con 5 partes de la sulfa produce una relacin en plasma de ambos frmacos de 20 de sulfametoxazol/1 de trimetoprim. Se administra por va oral, tambin por va IV

COTRIMOXAZOL
Ambos agentes tienen una buena distribucin Se concentra en el medio cido de la vagina y la prstata Excrecin renal

COTRIMOXAZOL (Efectos adversos)

Dermatolgicos Gastrointestinales Hematolgicos: anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, agranulocitosis Cristaluria En pacientes con VIH afectados por Pneumocystis jiroveci experimentan fiebre inducida por el frmaco, erupcin, diarrea, pancitopenia, sndrome de Sweet (dermatosis neutroflica febril agusa), Sndrome de Steven-Jonhson. Dermatitis exfoliativa, sndrome de Steven-Johnson y necrlisis epidrmica txica (Sndrome de Lyell)

COTRIMOXAZOL (Interacciones)
Prolongacin del tiempo de protrombina a pacientes a quienes se les administra warfarina Inhibicin del metabolismo de la fenitona Aumenta las concentraciones de metotrexato por ser desplazado de su unin a protenas plasmticas

PREGUNTAS

a. b.

c. d. e.

Los siguientes enunciados son correctos sobre las sulfonamidas, excepto: Son bacteriostticos Causan anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6P-deshidrogenasa Inhiben la enzima dihidrofolato reductasa A pH cido producen cristaluria Son antimetabolitos del PABA

PREGUNTAS
La siguiente es una indicacin para el uso de sulfisoxazol: a. Enteritis estafiloccica b. Septicemia por pseudomonas c. Infecciones no complicadas de vas urinarias en jvenes d. Prostatitis crnicas e. Tuberculosis

PREGUNTAS
Son efectos adversos producidos por las sulfonamidas los siguientes, excepto: a. Sndrome de Stevens-Johnson b. Reacciones de fotosensibilidad c. Anemia melaloblstica d. Necrolisis epidrmica e. Aumento del efecto de la warfarina

PREGUNTAS
El aumento del efecto de la warfarina por las sulfas est relacionado con lo siguiente. a. Disminucin de la absorcin oral de la warfarina b. Desplazamiento de la warfarina de su unin a protenas plasmticas c. Inhibicin de su metabolismo heptico d. Aumento de su excrecin renal

PREGUNTAS
El siguiente es el principal mecanismo de resistencia al trimetoprim. a. Produccin de betalactamasas b. Cambio de sensibilidad de la enzima blanco c. Aumento de la sntesis de PABA d. Inhibicin del transporte activo del frmaco

PREGUNTAS
Son indicaciones para el uso de cotrimoxazol las siguientes, excepto: a. Neumonas por Pneumocystis jirovecii. b. Infecciones por Salmonella resistente a ampicilina c. Sepsis causadas por Serratia marcescens d. Osteomielitis estafiloccica adquirida en el hospital

PREGUNTAS
Las siguientes afirmaciones sobre las sulfonamidas son correctas: (ms de una)
a. b.

c.

d.

Sus metabolitos acetilados son poco sulubles en agua. Est contraindicado el uso de sulfas + acidificantes urinarios Desplazan a la bilirrubina de su unin a protenas plasmticas La vida media del sulfametoxazol es semejante a la del trimetoprim

PREGUNTAS
El desplazamiento de la bilirrubina de su unin a protenas plasmticas por las sulfonamidas da lugar a lo siguiente: a. Sndrome de Stevens-Johnson b. Necrolisis epidrmica c. Cristaluria d. Kernctero

PREGUNTAS

a. b. c. d.

e.
f. g.

Sulfisoxazol Trimetoprim Sulfadoxina Sulfasalacina Ptalilsulfatiazol Cotrimoxazol Usado en la colitis ulcerativa idioptica No penetra con facilidad al tejido prosttico El cido folnico revierte sus efectos farmacolgicos til en la diarrea del viajero. No se absorbe a nivel intestinal Se combina con la pirimetamina Inhibe pasos continuos en la sntesis de cido tetrahidroflico til en las infecciones por toxoplasma gondii

PREGUNTAS

a. b. c. d.

Hombre de 87 aos es hospitalizado despus de haber sufrido una fractura de cadera secundaria a una cada. Despus de seis das en el hospital hay signos de disuria. El anlisis de orina muestra leucocitos y muchos cocos grampositivos. El paciente recibe tratamiento con cotrimoxazol 5 das pero persiste la fiebre. Dos das despus presenta fiebre de bajo grado y un soplo diastlico que se irradia a la axila. Con estos datos, cul debe ser el germen responsable de las manifestaciones?. S. aureus Enterococcus E. coli Pseudomona

Cul de los siguientes frmacos debe sustituir al cotrimoxazol en infecciones sensibles?. a. Ampicilina b. Gentamicina c. Piperacilina d. Vancomicina

a.
b. c. d.

Cul de los siguientes frmacos debe sustituir al cotrimoxazol en aquellas cepas resistentes?. Ampicilina Gentamicina Piperacilina Vancomicina

Pregunta

Mujer de 37 aos con el antecedente de llevar tratamiento con cotrimoxazol por presentar sepsis urinaria, despus de 3 das de tratamiento presenta fiebre de 38C, ataque al estado general. Refiere que ayer la piel se encontraba enrojecida, pero hoy la piel comienza a caerse del cuerpo y se despegarse en grandes franjas. La boca se observa llena de ampollas erosionadas, lo que hace difcil comer. Los
ojos se ven hinchados, ulcerados e impiden la visin.

Pregunta:
Con los datos anteriores cul es el diagnstico? ___________________________________

Questions
Which one of the following adverse effects is most likely to occur with sulfonamides? a. Neurologic effects b. Hematuria c. Kernicterus in the newborn d. Skin reactions