Resmenes de Conferencias

Dra. D. Patricia Gatn Hernndez

Marzo 2008

7 de febrero de 2008

Extraccin o pulpectoma en dientes temporales.

Fundamentos para la decisin teraputica y procedimientos clnicos.

La denticin temporal juega un papel determinante en el desarrollo y crecimiento de los nios, en aspectos como la fonacin, masticacin, apariencia, prevencin de malos hbitos y gua de la erupcin.1 Debido a la importancia actual de la esttica, los nios son cada da ms conscientes de las repercusiones de la apariencia. As, la prdida de dientes temporales en sector anterior puede afectar la confianza y el desarrollo normal de su personalidad.2 El mantenedor de espacio ideal, adems de cumplir esa funcin principal, debe, a ser posible, reponer la esttica, evitar la aparicin de malos hbitos y permitir la funcin masticatoria, impidiendo la sobreerupcin del antagonista.3 Por lo tanto, siempre y cuando sea posible mantener los dientes temporales, estos son los mejores mantenedores de espacio. El tratamiento endodntico en dientes temporales se ha preconizado desde 19324, utilizndose una amplia variedad de materiales y tcnicas. Si bien es

cierto que la pulpotoma es un tratamiento rutinario en la consulta de los odontopediatras, la pulpectoma (eliminacin completa del tejido pulpar de la corona y la raz), a pesar de estar indicada en muchos casos, y quizs, por ser considerado un tratamiento ms complejo, no se realiza con tanta frecuencia y, en muchas ocasiones, se opta por la extraccin a pesar de disponer de piezas dentarias que pueden ser restauradas en pacientes en los que no existe contraindicacin sistmica o local.

Indicaciones de la pulpectoma:
1. Hemorragia excesiva en el mun pulpar, al intentar hacer pulpotoma. 2. Necrosis pulpar. 3. Afectacin sea interradicular sin prdida de sostn. 4. Reabsorcin interna que no perfore la raz. 5. Fracaso de la tcnica de pulpotoma.

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dades de los dientes temporales que debemos tener en cuenta, como son: Existe un menor grosor de esmalte y dentina y una mayor amplitud de la cmara pulpar, lo que implica que la apertura coronaria de estos dientes ha de ser ms amplia. La ausencia de grandes curvaturas radiculares permite que el desgaste anticurvatura no tenga que ser muy acentuado. El lmite apical de neutralizacin bacteriana del conducto necrtico, as como el lmite apical de la instrumentacin, deben respetar los lmites de la reabsorcin. El material de obturacin de los dientes temporales debe ser reabsorbible. Procedimiento clnico en pulpectomas: Radiografa de diagnstico. Enjuague con clorhexidina al 0,12%. Anestesia. Aislamiento. Eliminacin de la caries y desinfeccin de la cavidad. Apertura y acceso a los conductos. Irrigacin/aspiracin. Desgaste compensatorio. Instrumentacin manual o mcanica. Irrigacin/aspiracin. Obturacin de los canales con materiales antibacterianos y reabsorbibles.

Contraindicaciones de la pulpectoma:
1. Corona no restaurable. 2. Afeccin periapical extensa o movilidad. 3. Reabsorcin radicular extensa del diente temporal. 4. Reabsorcin interna avanzada y que perfora la bifurcacin. 5. Pacientes con infecciones recurrentes. 6. Dificultad en el control de la conducta. 7. Poca experiencia en endodoncia. Conceptualmente, un diente con lesin periapical se caracteriza, en general, por sufrir un proceso de larga duracin en el que se da un desequilibrio entre la resistencia orgnica y el nmero y/o la virulencia de los microorganismos.5 A diferencia de las lesiones en dientes permanentes, cuya localizacin mayoritaria es en el pice, en molares temporales la localizacin de las lesiones es inter-radicular, y esto se debe a la presencia de canales accesorios entre la cmara y el rea inter-radicular.6 (Figura 1).

Figura 2.

Figura 1. Figura 3.

Actualmente se considera que el xito del tratamiento endodntico depende de mltiples factores, siendo el ms importante la reduccin o eliminacin de la infeccin bacteriana. La microbiota de los canales radiculares de dientes temporales est compuesta predominantemente por microorganismos anaerbicos, particularmente gran negativos, siendo similar a la de los dientes permanentes, por lo cual la tcnica endodntica a grandes rasgos no difiere. De todas formas, existen ciertas particulari-

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La evidencia de la eficacia de los tratamientos pulpares puede evitar la extraccin temprana de muchos molares temporales eliminando algunas de las complicaciones y costes asociados. Sin embargo, a pesar de no haber estudios clnicos que renan los requisitos para permitir evaluar esa evidencia, las pulpectomas realizadas en condiciones adecuadas por profesionales competentes en los casos en los que estn indicadas tienen un alto porcentaje de xito. La toma de la decisin teraputica en Odontologa, como en otras reas del campo de la salud, implica un conocimiento profundo de la patologa a tratar, una actualizacin y entrenamiento constantes en nuevas tcnicas y tambin ser conscientes en todo momento de nuestras habilidades y limitaciones a la hora de realizar los tratamientos. Debemos tener en cuenta que en odontopediatra son muchos los factores que influyen a la hora de valorar la posibilidad de extraccin o de realizar un tratamiento pulpar complejo, como es la pulpectoma.

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Bibliografa
1 Barberia L E; Lucavechi T; Crdenas D; Maroto M. Free-end Space Maintainers: Design, Utilization and Advantages. J Clin Pediatr Dent 31(1):5-8, 2006 2 Kapur A., Chawla HS., Goyal A., GUaba K.An esthetic point of view in very young children. J Clin Pediatr Dent 30(2): 99-104, 2005. 3 Gonzlez M, Garca I, Mndez M. Descripcin y aplicacin del mantenedor de espacio de Mayne. Odontostomatologa & Implantoprotesi. 1993; 3: 132-40 4 Gerlach E. Root canal therapeutics in deciduos teeth. Dent surv, 1932;8:68-74 5 Becerra Da Silva. LE; Leornardo MR.; Nelson Fhilo P . Tratamento endodontico de dentes deciduos portadores de necrose pulpar e leson periapical crnica. Cap. 19 6 Wrbas KT. Keilbassa AM. Hellwig E. Microscopic studies of accessory canals in primary molar furcations. J Dent. Child 1997 9:118-22

Para q ue Ud pagan . no siga Y no p do ms ierda calida d

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Dr. D. Gary M. Heir
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Neuralgias post-implantes
Los implantes dentales reemplazan las races de las piezas dentarias ausentes. Fabricados con titanio, se colocan en el maxilar superior e inferior inmediatamente despus de la extraccin dentaria o tras un perodo de cicatrizacin. En el plazo de unos meses el implante se integra en el hueso y sirve de anclaje para una restauracin protsica. La complicacin ms frecuente tras la colocacin de los implantes es el dao a estructuras nerviosas adyacentes. El dao puede ser por lesin traumtica directa o por una respuesta inflamatoria de los tejidos periimplantarios. La limitacin anatmica para la colocacin de los implantes es muy importante para prevenir la lesin del nervio mentoniano o el nervio dentario inferior, de la fosa nasal o del seno Maxilar, inervados por la segunda rama del trigmino. Es por ello muy importante hacer un correcto plan de tratamiento previo a la colocacin de los implantes, asegurndose de que existe una cierta distancia de seguridad entre el pice del implante y el techo del conducto dentario inferior o el suelo del seno maxilar. La lesin nerviosa puede provocar cambios en la percepcin sensorial. La invasin del seno maxilar puede a su vez causar una comunicacin orosinusal e inflamacin crnica. Los implantes colocados excesivamente cerca del seno pueden servir de va de diseminacin de infecciones de la cavidad oral en situaciones de mala higiene oral. Cuando se infecta un implante en el maxilar superior es muy fcil que la infeccin llegue a provocar una sinusitis. Los nervios o la transmisin nerviosa sensorial se pueden ver afectados por procesos inflamatorios de vecindad, no necesariamente por lesin nerviosa directa. Por lo tanto, aunque la reaccin inflamatoria es un paso esencial para la curacin, la inflamacin en la zona cercana a los implantes puede causar efectos negativos en los nervios adyacentes. La inflamacin provoca la aparicin de dolor agudo y adems puede ser el desencadenante de mecanismos fisiopatolgicos que provoquen situaciones de percepcin sensorial alterada y estados de dolor crnico. La inflamacin perineural a lo largo del tronco nervioso sin dao axonal objetivable es suficiente para causar dolor en el rgano o estructura inervada por dicho nervio. El conocimiento de las entidades que pueden provoca dolor y la comprensin de los mecanismos del dolor es la llave para el desarrollo de estrategias teraputicas especficamente orientadas a la causa del dolor en lugar de al sntoma nicamente. El primer paso para comprender los mecanismos consiste en entender la queja del paciente. Una breve lista de los trminos descritos por los pacientes con neuralgia postimplante incluye: Alodinia: Dolor debido a un estmulo que normalmente no es doloroso. Hiperalgesia: Respuesta dolorosa exagerada ante un estmulo normalmente doloroso.

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Parestesia: Sensacin anormal, bien sea espontnea o provocada. Disestesia: Sensacin anormal desagradable, espontnea o provocada. El dolor puede originarse en un punto (source of pain, origen del dolor) y sentirse en otro (site of pain, localizacin del dolor), puede producirse por un estmulo tctil, asociarse a limitaciones del movimiento as como presentarse como sensacin dolorosa sin que haya una evidencia clara de un estmulo nociceptivo y con frecuencia no responde a las medidas farmacolgicas.

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Inflamacin: Aunque la reaccin inflamatoria es un paso fundamental en la regeneracin tisular, la inflamacin en la vecindad del implante puede afectar a ste y a los nervios adyacentes. La inflamacin provoca la aparicin de dolor agudo y puede dar lugar a fenmenos de alteracin sensorial persistente y cuadros de dolor crnico. Lesin nerviosa: Las alteraciones neurales postoperatorias pueden deberse a trauma directo, hemorragia, inflamacin, infeccin y formacin de tejido fibroso cicatricial. Si el paciente presenta sntomas o signos de lesin postimplante, es importante evaluar la situacin lo antes posible. El pronstico es mejor cuanto ms precoz sea la actuacin. Prevencin: La prevencin comienza comentando con el paciente los posibles riesgos del tratamiento con implantes de forma que pueda decidir si opta por este tipo de restauracin protsica o por alguna otra alternativa. Entre las medidas preventivas ms tiles est un correcto estudio radiogrfico. Qu es lo que va mal? El sistema del dolor. Todos los tejidos del organismo estn inervados por unas clulas nerviosas especializadas llamadas nociceptores que responden de forma selectiva al dao tisular y a los estmulos nociceptivos dolorosos. La inflamacin que sigue al dao tisular sensibiliza a los nociceptores dando lugar a una sensibilizacin de la regin afectada (sensibilizacin perifrica). Los cambios en la sensibilidad de los receptores despus de la lesin nerviosa pueden hacerse persistentes si hay lesin nerviosa directa o respuesta inflamatoria que afecte a dicho nervio. Las alteraciones sensoriales pueden dar lugar a fenmenos de neuroplasticidad o a cambios en el SNC (sensibilizacin central) que se manifiesten como dolor de tipo central persistente. El "recableado" de las astas dorsales de la mdula espinal, las alteraciones desinhibitorias del control de la puerta de entrada y la hiperexcitacin de las segundas neuronas, entre otros cambios, son los responsables del dolor crnico y estn implicados en la hiperalgesia, alodinia, diseminacin del dolor y efectos centrales.

IMPLANTES
El plan de tratamiento es esencial para determinar de forma lo ms precisa posible la ubicacin del implante en relacin con el resto de estructuras anatmicas. La mayora de los autores aconsejan mantener una distancia de 2 mm entre el pice del implante y el techo del conducto dentario. La colocacin de implantes osteointegrados tiene limitaciones anatmicas que deben ser respetadas para prevenir el dao neuronal. Los nervios y estructuras que con ms frecuencia se lesionan son: N. dentario inferior y mentoniano. N. dentario superior y sus ramas. Seno maxilar y fosa nasal. Con cierta frecuencia la compresin o lesin directa de estas estructuras produce una irritacin o excitacin de los nervios RESUMEN adyacentes por agresin mecnica directa o reacLa clave para controlar el dolor cin inflamatoria en los subsiguiente a la colocacin de imtejidos de vecindad, afecplantes es la comprensin de los tando a la funcin neuromecanismos del dolor y los lugares nal. en que la terapia puede ser efectiva. No todos los implantes que duelen deben ser retirados. De hecho, en ocasiones, la retirada del implante puede dar lugar a un aumento de los sntomas. Las opciones teraputicas orientadas a modular la actividad nerviosa dolorosa deben conocerse y emplearse adecuadamente. El dao al tejido nervioso da lugar a: Cambios en la percepcin sensorial. Perforacin del seno maxilar que provoca una comunicacin orosinusal y una reaccin inflamatoria crnica. La afectacin neuronal no requiere lesin nerviosa directa necesariamente sino que puede originarse por reaccin inflamatoria de vecindad.

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