TCNICO SUPERIOR UNIVERSITARIO EN INHALOTERAPIA.

ESCUELA DE FORMACIN TCNICA.

ESCALAS DE VALORACIN.
GLASGOW. RASS. SAS.

LIC. ENF. VCTOR DAVID ACOSTA HERNNDEZ.

INER

VALORACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.

LOS

ESTADOS

DE

ALTERACIN

DE

CONCIENCIA

REPRESENTAN SITUACIONES MDICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN SEVERO DAO ESTRUCTURAL O METABLICO SOBRE EL S.N.C. MUCHOS DE LOS PROCESOS QUE LO GENERAN PONEN EN PELIGRO LA VIDA, Y, SU REVERSIBILIDAD DEPENDEN DE LA CELERIDAD CON LA QUE SE ESTABLECE UN RPIDO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

STEVENS RD ET AL: APPROACH TO THE COMATOSE PATIENT. CRIT CARE MED 2006; 34: 31-44.

CONCIENCIA.
CAPACIDAD DE ESTAR DESPIERTO Y EN RELACIN
CONSIGO MISMO Y CON EL MEDIO AMBIENTE.

EL CONTENIDO.
HEMISFERIOS CEREBRALES

LA SUMA DE LAS FUNCIONES MENTALES.

SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE (SARA) ESTIMULACIN.

LIGADA AL ESTADO DE ALERTA.

STEVENS RD ET AL: APPROACH TO THE COMATOSE PATIENT. CRIT CARE MED 2006; 34: 31-44. J I TEMBL FERRAIR. I BOSC BLASCO. JJ VILCHEZ PADILLA. PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COMA. MEDICINE 2003; 08:5574-7.

CONCIENCIA CAMBIOS PATOLOGICOS.

ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO DE OXIGENO. ALTERACIONES VASCULARES. ALTERACIONES INTRINSECAS AL S.N. ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS. ALTERACIONES METABOLICAS.

SUSTANCIAS QUIMICAS.
AGENTES FISICOS.

STEVENS RD ET AL: APPROACH TO THE COMATOSE PATIENT. CRIT CARE MED 2006; 34: 31-44. J I TEMBL FERRAIR. I BOSC BLASCO. JJ VILCHEZ PADILLA. PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COMA. MEDICINE 2003; 08:5574-7.

VALORACIN CUALITATIVA E.C.

SOMNOLENCIA.
TENDENCIA AL SUEO CON RESPUESTA LENTA PERO ADECUADA A RDENES VERBALES, SIMPLES Y COMPLEJAS.

OBNUBILACIN.
RESPUESTAS A RDENES VERBALES SIMPLES Y A ESTMULOS DOLOROSOS, PERO SIN RESPUESTA A RDENES VERBALES COMPLEJAS.

ESTUPOR.
PRDIDA DEL ALERTA CON FALTA DE RESPUESTA A TODO TIPO DE RDENES VERBALES, PERO PRESENTA UNA REACCIN ADECUADA A LOS ESTMULOS DOLOROSOS.
FESKE, STEVEN, COMA Y ESTADOS CONFUSIONALES, CLNICAS NEUROLGICAS DE NORTE AMRICA, 1999:251-273. SNCHEZ E. ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA. REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGA, 1995;4:229-231.

VALORACIN CUALITATIVA E.C.

COMA.
ES LA AUSENCIA DE RESPUESTA A CUALQUIER ESTMULO

COMA SUPERFICIAL.
RESPUESTA A ESTMULOS DOLOROSOS PROFUNDOS CON MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES.

COMA PROFUNDO.
NO HAY RESPUESTA A ESTMULOS DOLOROSOS, NI PRESENCIA DE NINGN TIPO DE REFLEJOS.

FESKE, STEVEN, COMA Y ESTADOS CONFUSIONALES, CLNICAS NEUROLGICAS DE NORTE AMRICA, 1999:251-273. SNCHEZ E. ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA. REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGA, 1995;4:229-231.

VALORACIN CUANTITATIVA E.C.

USANDO UNA ESCALA COMO LA DE GLASGOW
MENOS SUBJETIVA, UNIFORMIDAD EN LA COMUNICACIN MDICA.

SNCHEZ E. ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA. REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGA, 1995;4:229-231.

ESTUDIOS DE VALIDACION DE LA ESCALA DE GLASGOW.

QUIZS, LA LIMITACIN MS IMPORTANTE ES LA INCAPACIDAD PARA OBTENER

DATOS COMPLETOS Y PRECISOS DE FORMA UNIVERSAL, ESPECIALMENTE, EN EL CONTEXTO DE PACIENTES INTUBADOS, SEDADOS, AFSICOS O CON TRAUMATISMO FACIAL

ALGUNOS

AUTORES, HAN SUGERIDO INCLUSO, ELIMINAR LA SUBESCALA VERBAL Y UTILIZAR UNA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA CON 8 NIVELES.

OTRA

LIMITACIN IMPORTANTE ES LA FIABILIDAD INTEROBSERVADOR. UN ESTUDIO RECIENTE SLO ENCONTR UN GRADO DE ACUERDO MODERADO, TANTO PARA EL VALOR TOTAL DE LA SUMA COMO PARA SUS COMPONENTES , LO QUE PARECE INSUFICIENTE PARA JUSTIFICAR SU AMPLIO USO.

Kameshwar Prasad. The Glasgow Coma Scale: A Critical Appraisal of Its Clinimetric Properties. J. Clin. Epidemiol. Vol. 49, N 7, pp. 755-763, 1996. Lynne Moore, Andr Lavoie, Stphanie Camden. Stadistical Validation of the Glasgow Coma Score. J Trauma 2006;60:1238-1244. Michelle R. Gill, David G. Reiley, Steven M. Green. Interrater Reliability of Glasgow Coma Scale Scores in the Emergency Department. Ann. Emerg. Med. 2004; 43:215- 223..

VALORACION DE ANALGESIA Y SEDACION.

LA ANALGESIA Y SEDACIN CORRECTAS FORMAN PARTE
DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y CONTRIBUYEN A DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DEL MISMO. EL OBJETIVO FINAL SER LOGRAR LA ANSIOLISIS, PRODUCIR AMNESIA, EVITAR EL DOLOR Y FACILITAR LAS MANIOBRAS DIAGNSTICOTERAPUTICAS.

STEVENS RD ET AL: APPROACH TO THE COMATOSE PATIENT. CRIT CARE MED 2006; 34: 31-44.

VALORACION DE ANALGESIA Y SEDACION.

DOLOR:
EXPERIENCIA EMOCIONAL Y SENSORIAL.

ANALGESIA:
ABOLICIN DE LA PERCEPCIN DEL DOLOR.

ANSIEDAD:
DISTORSIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. AUMENTO DE LA PERCEPCIN DEL ENTORNO.

SEDACIN CONSCIENTE O ANSIOLISIS:

DEPRESIN MNIMA DE LA CONCIENCIA MDICAMENTE CONTROLADA.

SEDACIN PROFUNDA O HIPNOSIS:

DEPRESIN DE LA CONCIENCIA MDICAMENTE CONTROLADA.

STEVENS RD ET AL: APPROACH TO THE COMATOSE PATIENT. CRIT CARE MED 2006; 34: 31-44.

ESCALAS DE SEDACION.

PACIENTES NO SEDADOS Y/O RELAJADOS.

BASADAS EN PARMETROS CONDUCTUALES, SIENDO EL PRINCIPAL DE ELLOS LA CAPACIDAD DE MANTENER O NO LA CONCIENCIA.

PACIENTES BAJO EFECTOS DE SEDACIN.

INDICAN EL GRADO DE SEDACIN, DELIRIO Y LA AGITACIN QUE TIENE EL PACIENTE.
EN UN PACIENTE CRITICO, LA ANSIEDAD PUEDE OBEDECER A HIPOXIA E HIPOTENSIN

STEVENS RD ET AL: APPROACH TO THE COMATOSE PATIENT. CRIT CARE MED 2006; 34: 31-44.

SEDACIN ANALGESIA - BLOQUEO.

SEDACIN ANALGESIA - BLOQUEO.

A. CONCHA TORRE, C. REY GALN, S. SUREZ SAAVEDRA. SEDACIN Y ANALGESIA EN EL POLITRAUMATISMO PEDITRICO. BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77

SEDACIN ANALGESIA - BLOQUEO.

A. CONCHA TORRE, C. REY GALN, S. SUREZ SAAVEDRA. SEDACIN Y ANALGESIA EN EL POLITRAUMATISMO PEDITRICO. BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77

JUSTIFICACION USO DE ESCALAS DE SEDACION.

EL USO DE SEDANTES Y ANALGSICOS EN PERFUSIN CONTINUA PUEDE PROVOCAR UN MAYOR TIEMPO DE VENTILACIN MECNICA, UNA MAYOR ESTANCIA EN LA UCI Y EN EL HOSPITAL Y UN MAYOR NMERO DE REINTUBACIONES. EL CONTROL DE LA PROFUNDIDAD DE LA SEDACIN Y CON FRMACOS MS APROPIADOS, SE REDUCE EL TIEMPO DE VENTILACIN MECNICA DE 117 A 56 HORAS, LA ESTANCIA EN UCI DE 7,5 A 5,7 DAS, EL NMERO DE TRAQUEOTOMAS DEL 13% AL 6% Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE 20 A 14 DAS LA MONITORIZACIN DEL GRADO DE SEDACIN ES FUNDAMENTAL PARA DETERMINAR, ASEGURAR Y REEVALUAR LOS OBJETIVOS DE SEDOANALGESIA E IMPEDIR QUE ESTAS PAUTAS EVITEN O RETRASEN EL INICIO DE LAS DESCONEXIONES O LA EXTUBACIN CUANDO EL PACIENTE TERICAMENTE EST EN SITUACIN CLNICA DE SER EXTUBADO
Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-548 Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27: 2609-2615. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477.

ESCALAS DE SEDACION.

RAMSAY-MILLER
SENCILLA Y RPIDA, NOS INDICA EL GRADO DE SEDACIN QUE TIENE EL PACIENTE.

ESCALAS DE SEDACION.
RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE) SAS (SEDACIN-AGITACIN RIKER)
FCIL APLICACIN Y TIENE LA VENTAJA DE QUE INCLUYE TRASTORNOS NO CONTEMPLADOS POR OTRAS ESCALAS COMO EL DELIRIO Y LA AGITACIN.

ESCALA SAS DE SEDACIN-AGITACIN (RIKER)

[7] [6] [5] [4] [3] [2] [1]

AGITACIN PELIGROSA, PELIGRO DE RETIRADA DE CATTERES, TUBOS, ETC. MUY AGITADO, MUERDE EL TUBO, REQUIERE SUJECIN MECNICA

AGITADO, SE CALMA CON INSTRUCCIONES VERBALES

TRANQUILO Y COLABORADOR SEDADO, DESPIERTA AL ESTMULO AUDITIVO INTENSO MUY SEDADO, DESPIERTA ANTE ESTMULOS FSICOS, NO RESPONDE A INSTRUCCIONES VERBALES EXCESIVAMENTE SEDADO, SIN RESPUESTA A ESTMULOS INTENSOS

ESCALAS DE SEDACION.
RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE)

ESCALAS DE SEDACION.
EVANS O PRST (INICIALES EN INGLS DE LOS PARMETROS VALORADOS)
INTEGRA PARMETROS FISIOLGICOS RELACIONADOS CON LA RESPUESTA AUTONMICA A LA ANSIEDAD Y EL DOLOR AUNQUE SU INTERPRETACIN PUEDE SER DIFCIL.

APLICACIN. ESCALA DE GLASGOW

CASO 1.

APLICACIN DE ESCALA DE GLASGOW.

PACIENTE MASCULINO, 33 AOS DE EDAD, INVOLUCRADO EN ACCIDENTE

AUTOMOVILSTICO, POLI CONTUNDIDO. AL INTERROGATORIO, CONTESTA CON SONIDOS INCOMPRENSIBLES BALBUCEANTE, NO ARTICULA PALABRAS, APERTURA OCULAR LENTA SOLO AL ESTIMULO VERBAL. SE PROCEDE A CANALIZAR VA VENOSA PERIFRICA PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS, SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ESTIRE Y EMPUE LA MANO, ORDEN A LA CUAL NO RESPONDE, SOLO RETIRA Y HACE EXPRESIN FACIAL DE DOLOR AL INTRODUCIR EL CATTER.

VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA GLASGOW.

APLICACIN.

APERTURA OCULAR LENTA SOLO AL

ESTIMULO VERBAL.
SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ESTIRE Y EMPUE LA MANO, ORDEN A LA CUAL NO RESPONDE, SOLO RETIRA Y HACE

EXPRESIN FACIAL DE DOLOR AL INTRODUCIR EL CATTER.

AL INTERROGATORIO, CONTESTA CON

SONIDOS INCOMPRENSIBLES BALBUCEANTE.

PUNTUACION 9 - 11

APLICACIN.
CASO 1.

APLICACIN DE ESCALAS DE SEDOANALGESIA Y AGITACIN.

PACIENTE FEMENINA 21 AOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE NEUMONA DE

FOCOS MLTIPLES, CON COT PARA APOYO VENTILATORIO MECNICO ASISTO/CONTROL. CON INFUSIN CONTINUA DE MIDAZOLAM 15MG/HORA, MORFINA 2MG/HR. PACIENTE CON SIGNOS VITALES T/A: 140/90MMHG. FC: 120LPM. FR. FV: 16 FT: 23RPM TEMP. 37.6C. PIEL HUMEDA POR SUDORACION, APERTURA OCULAR A ESTMULOS VERBALES Y FSICOS INTENSOS, PRESENTANDO OJOS HUMEDOS, CON CIERRE CASI INMEDIATO. MOVIMIENTOS DBILES, NO VIOLENTOS, TRANQUILIZNDOSE AL HABLARLE, Y RESPONDIENDO OCASIONALMENTE A ORDENES VERBALES, ACOPLADA A LA VENTILACIN MECNICA, TENIENDO ESFUERZOS VENTILATORIOS AUTNOMOS, TOS DBIL DURANTE LA ASPIRACIN DE SECRECIONES,

VALORACION DEL ESTADO SEDACIN ANALGESIA DOLOR AGITACION.

APLICACIN.
INFUSIN CONTINUA DE MIDAZOLAM 15MG/HORA, MORFINA 2MG/HR.
APERTURA OCULAR A ESTMULOS VERBALES Y FSICOS INTENSOS, CON

CIERRE CASI INMEDIATO.

MOVIMIENTOS DBILES, NO VIOLENTOS, RESPONDIENDO OCASIONALMENTE ACOPLADA A LA VENTILACIN MECNICA.

NIVEL 3-4.

APLICACIN.
INFUSIN CONTINUA DE MIDAZOLAM 15MG/HORA, MORFINA 2MG/HR.
APERTURA OCULAR A ESTMULOS VERBALES Y FSICOS INTENSOS, CON

CIERRE CASI INMEDIATO.

MOVIMIENTOS DBILES, NO VIOLENTOS, RESPONDIENDO OCASIONALMENTE ACOPLADA A LA VENTILACIN MECNICA.

NIVEL -2.

APLICACIN.
INFUSIN CONTINUA DE MIDAZOLAM 15MG/HORA, MORFINA 2MG/HR.

PACIENTE CON SIGNOS VITALES T/A: 140/90MMHG. FC: 120LPM. FR. FV: 16 FT: 23RPM TEMP. 37.6C. PIEL HUMEDA POR SUDORACION, PRESENTANDO OJOS HUMEDOS,

NIVEL 4.

DUDAS???
LIC. ENF. VCTOR DAVID ACOSTA HERNNDEZ.