EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MINERALES OSEOS EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Dr. Martn Gmez Lujan Especialista en Nefrologa HNERM / C.M.Corpac

AGENDA:
Epidemiologa la Enfermedad Renal Crnica (ERC) Importancia de las alteraciones Oseas y metablicas (AOM) en ERC Evaluacin de las AOM en el Paciente Renal Implicancias del tratamiento

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ESTADIO 5 ESTADIO 4 ESTADIO 3

INSUFICIENCIA RENAL MODERADA INSUFICIENCIA RENAL SEVERA FALLO RENAL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL.

0.2%

0.1%

ESTADIO 2
LEVE DISMINUCIN de la FUNCIN RENAL

4.3%

ESTADIO 1
LESIN RENAL con FUNCIN NORMAL

3.0%

3.3%

EPIDEMIOLOGIA

Hospitalizacin
Incremento en la tasa de eventos
150

Eventos CV
40 15

Muerte
Rates per 100 person years

Tasa por 100 personas aos

Rates per 100 person years

100

30

10

20

50

10

30-44

15-29

45-59

60

<15

45-59

30-44

15-29

45-59

30-44

15-29

<15

GFR (mL/min/1.73m2)

60

60

GFR (mL/min/1.73m2)

GFR (mL/min/1.73m2)

GFR: Tasa de filtracion glomerular

Go et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305

<15

Proyeccin de Pacientes en Dilisis en Per (EsSalud) al 2015

12000
PREVALENCIA PREV. ANUAL PREV. ANUAL superior 9180 8707 8235 8456 8045 8866 7764 7294 6828 6816 6407 7225 10127 9653 9277 11076

10601

10000

PREV. superior PREV. inferior

8000

7635

6000

5594

6000

4000

2000

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Registro Nacional de Dilisis Centro de Hemodilisis-EsSalud

Incremento excrecin Ca Inhibe excrecin P Incremento excrecin P

Vit D 1,25 (OH)2D3 (Calcitriol)

Bajo Alto

HIPERPARATIROIDISMO Ca alto PTH

Incrementa absorcin Ca y P

PTH

Ca Bajo o P alto

GLANDULA PARATIROIDES

Alteraciones Minerales Oseas Reserva de calcio Incrementa reabsorcin Ca (desmineralizacin) Inhibe reabsorcin Ca (permite mineralizacin)

Relaciones en el Metabolismo Calcio - Fsforo

Calcio

Fosforo

Hueso Intestino Rin

PTH

Vit D

Prevalencia Hiperfosfatemia
100%

90%
80% % de IRC Pacientes

70%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GFR >60
ESTADIO 1,2
Fsforo Alto Estadio3 y 4: >4.6 mg/dL Estadio 5: >5.5 mg/dL PTHi Anormal

Fsforo Alto
PTHi Anormal

GFR 50 - 59

GFR 40 - 49
ESTADIO 3

GFR 30 - 39

GFR 20 - 29

GFR 15 - 19

GFR <14
ESTADIO 5

Estadio 3: >70 pg/mL Estadio 4: >110 pg/mL Estadio 5: >300 pg/ml

ESTADIO 4

Meta-analysis of published data: St. John, Nephron 1992; Fajtova, CTI 1995; Kates AJKD 1997; Marinez AJKD 1997; Smith ASN Abstract 2002; Winkelmayer KI 2003

TFG

FGF-23
Fosforo

Calcio

PTH ESTADIOS ERC - TIEMPO

J ASN 15: 22082218, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 22082218, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 22082218, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 22082218, 2004

DEFINICIONES
Antes definida como Osteodistrofia Renal Enfermedad Renal Crnica con Desorden Mineral seo (CKD-MBD).
Trastorno Sistmico de mineralizacin y metabolismo seo debido a la ERC.

Manifestado por alguna de las siguientes combinaciones: Anormalidad Ca, P, PTHi, Metabolismo Vit D. Anormalidad Recambio seo, Mineralizacin, Volumen, Lneas de Crecimiento. Calcificaciones Extravasculares o de Partes Blandas

Kidney International (2006) 69, 19451953

EVALUACION
Histomorfometra: La Biopsia sea, herramienta til, no debe ser realizada sistemticamente. Se recomienda en:
Discrepancias en los parametros bioquimicos que impiden

una interpretacion definitiva Fracturas esqueletica o dolor oseo sin causa evidente Calcificacion vascular progresiva grave inexplicable Sospecha de toxicidad por aluminio

Evaluacin sea : Histomorfometra

Clasificacin TMV:

Turnover Mineralizacin (recambio seo) Bajo Normal Normal Anormal Alto

Volumen Bajo

Normal
Alto
Kidney International (2006) 69, 19451953

A: Clasificacin clsica de ODR. B: Nueva clasificacin propuesta por el grupo KDIGO, y un solapamiento de ambas clasificaciones
A
Alto remodelado Bajo remodelado

Leve Ostetis fibrosa

Dficit de mineralizacin Osteomalacia

Mineralizacin normal Enfermedad sea adinmica

Mixtas

Masa sea variable

B
Bajo Remodelado

Osteosclerosis

Osteoporosis Osteoporosis

Osteomalacia Mineralizacin anormal

Volumen seo bajo

Remodelado normal Leves Alto Remodelado Ostetis fibrosa Mixtas Mineralizacin normal

Volumen seo normal

Volumen seo alto Osteosclerosis

EVALUACION
BIOMARCADORES:
Calcio Srico Fosfatasa Alcalina Fsforo srico Vit D PTHi Producto Ca x P FGF-23

Vit D: < 30 Insuficiencia < 15 Deficiencia

RECORDAR EN LA EVALUACION

Estadio
1 2 3

Filtrado glome.
>90 ml/min 60 a 89 ml/min 30 a 59 ml/min

Ca
N N N

P
N N N

PTH-i
N N

Vit D
N N

4
5

15 a 29 ml/min
<15 ml/min

Levin A et al. AJKD 1999;34:125-134 Levin A at al. AJJD 1996;27:347-354 Kovesdy CP et al. KI 2006;69:560-567

EVALUACION
IMGENES:
Radiografia de Torax frente y oblicua Rx abdomen simple frente y perfil Radiografia de columna, cadera, radio Tomografa de emisin de electrones (EBCT), TAC helicoidal Multicorte Densidad sea, Adsortiometria de energa dual RX (DEXA) Resistencia y calidad sea (experimental, tcnica no uso clnico) Calcificaciones Vlvulas Cardiacas. EBCT, TAC Helicoidal, Eco cardiografa

Calcificaciones extravascular
Calcificaciones Extra seas
Partes Blandas Calcifilaxis.

Si Producto Ca x P > 55, existe riesgo de:

Calcificacin Vascular Mortalidad Incrementada

Si Ca x P es > 70 es casi seguro que exista Calcificacin Vascular y/o valvular.

Calcificaciones extraseas

Am J Roentgenol. 1998;170:903-905.

Calcificationes Arteriales

Calcificacin Valvular en Dilisis

Calcificacin
Asociada con P, PTH, anormal factores tisulares Altamente asociado con Edad, Ca x P Prom Ca x P = 70 mg2/dL2 Calcificacin Vlvula Mitral asociada con ritmo y defectos de conduccin
Vlvul a Mitral Artica

% HD
44.5 52.0

% Control
10.0 4.3

Ribeiro S et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040.

Tratamiento de las alteraciones minerales seas en la ERC

Manejo diettico, baja ingesta de fsforo. Agentes quelantes de fsforo. Hidrxido Aluminio Carbonato Calcio Clorhidrato Sevelamer (Renagel) Carbonato de Sevelamer (Renvela) Lanthanum carbonate (Fosrenol) Vitamina D metabolitos y anlogos Calcitriol (1a,25-diOHD3) (Calcijex) Paracalcitol (19-nor-1a,25-diOHD2) (Zemplar) Doxercalciferol (1a-OHD2) (Hectorol) Calcimimticos

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CKD Estadio 3 2.7 4.6 CKD Estadio 4 2.7 4.6 Normal Normal 70 110

MARCADOR

Fsforo (mg/dL) Calcio (mg/dL) PTH Intacta (pg/mL) Producto CaxP

CKD Estadio 5 3.5 5.5 8.4 9.5

(Hipercalcemia >10.2)

30 70

150 - 300
< 55

Normal

Normal

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

Gua DOQI/KDIGO
ESTADIO 3 4 5 Mediciones PTH Ca y P Cada 6-12 m Cada 6-12 m Cada 3 m Cada 3 m Cda 3 m Cada 1 m

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

Eleccin del Quelante de Fsforo

Todos reducen la absorcin de fsforo, Pero no son iguales:
Contienen Calcio:
ms hipercalcemia ms progresin de calcificaciones vasculares

Metales:
Aluminio-toxicidad Poca experiencia con lanthanum

Servelamer
Enlentece la progresin de calcificaciones vasculares Efectos benficos en perfil del lpido y parmetros inflamatorios Acidosis metablica

Alcances a Considerar:
Administracin del Quelante es despus D.A.C. En caso de Hiperfosfatemia sin hipercalcemia iniciar con quelantes calcicos Evitar uso Quelantes clcicos con Ca x P > 55 En caso de Quelantes no Clcicos Titular dosis de acuerdo a valores de P srico Control Diettico es Importante para evitar fracaso del tratamiento P < 800 mg (No lcteos, menestras, pescado, mariscos, soya, man, etc.)

Indicaciones para Paratiroidectomia

(Hiperparatiroidismo Terciario):
Niveles altos persistentes de PTH a pesar del tto.

Calcificaciones extraesquelticas Calcifilaxis. Ostetis Fibrosa Progresiva.

Relaciones de Adaptacion Vital

AMO

ERC

E N D O T E L I O

G E N O M I C A

A M B I E N T E

ECV
AMO: Alteraciones del metabolismo seo, ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica

ADAPTACION